CenteringPregnancy 1 biedt zwangere centrale rol in Nederlandse verloskundige zorg

Transcriptie

1 Praktijk Praktijk CenteringPregnancy 1 biedt zwangere centrale rol in Nederlandse verloskundige zorg Tell me and I forget, teach me and I remember, involve me and I learn Marlies Rijnders, 1 Karin van der Pal, 1 Inger Aalhuizen 2 De Peristat-onderzoeken, uitgevoerd in 2003 en 2008, laten zien dat Nederland een ongunstige plaats inneemt wat betreft babysterfte. 1,2 Maar ook ziekte en gebrekkige gezondheid van pasgeboren baby s heeft aandacht nodig in de Nederlandse verloskundige zorg. Er is veel winst te behalen door bijvoorbeeld vroeggeboorte en een laag geboortegewicht te verlagen door de leefstijl of leefomstandigheden van zwangere vrouwen aan te pakken. 3 Zo rookt naar schatting 10% van de zwangeren dagelijks in de zwangerschap, 4 ondanks het antirookbeleid van de overheid. Ongeveer 50% van de zwangeren drinkt regelmatig alcoholhoudende dranken en een onbekend aantal gebruikt drugs. Ook zijn slechte voedingsgewoonten en te weinig bewegen aan de orde bij de zwangere bevolking. Een deel van hen kampt met ernstig overgewicht. Geschat wordt dat ongeveer 5% van de zwangeren te maken heeft met relationeel geweld in de zwangerschap. 5 Een deel van de ongunstige zwangerschapsuitkomsten heeft te maken met de ongezondere leefstijl van vrouwen met een lage sociaaleconomische positie. Een lage sociaaleconomische status gaat gepaard met verhoogde risico s voor moeder en kind. Bij deze 1 TNO Child Health, Leiden 2 Koninklijk Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen, Utrecht vrouwen stapelen sociale en individuele problemen zich op, zoals het onvoldoende beheersen van de Nederlands taal, huisvestingsproblemen en psychische klachten, die invloed kunnen hebben op zwangerschapsuitkomsten. Ook is bekend dat vrouwen met een lage sociaaleconomische positie vaak minder goed in staat zijn om hun gezondheid te bewakenentebevorderen.ditvereist meer zorg-op-maat en meer intensieve zorg, met specifieke aandacht voor sociale factoren, leefstijl, aanpak van ziekten en voorbereiding op de bevalling. Behalve het bereiken van deze groepen is het belangrijk dat informatie over zwangerschap, baring en kraambed op zo n wijze wordt aangeboden dat deze wordt begrepen en eigen wordt gemaakt. Dat verhoogt de kans op opvolgen van gegeven gezondheidsadviezen en voorlichting, verhoogt het kennisniveau van de zwangere en daarmee haar zelfredzaamheid. Uit de Deliver studie blijkt dat in Nederland 17% van de zwangere vrouwen denkt dat ze hun gezondheid nauwelijks of niet kunnen beïnvloeden met hun eigen gedrag. Vooral lager opgeleide vrouwen en vrouwen met een niet westerse achtergrond hebben weinig kennis over zwangerschap en geboorte. Bovendien ervaren vrouwen uit risicogroepen dat er weinig mogelijkheden zijn tot het stellen van vragen. Het huidige Nederlandse verloskundig begeleidingsmodel, met tien tot vijftien korte individuele consulten, is niet toegesneden op vrouwen met een lage sociaaleconomische positie, terwijl juist deze vrouwen extra uitleg, extra achtergrondinformatie en extra tijd voor vragen nodig hebben. Een andere vorm van begeleiding voor deze groep zwangeren is daarom gewenst. CenteringPregnancy 1 : een andere manier van verloskundige zorg Een mogelijke oplossing biedt de aanpak van CenteringPregnancy 1. In plaats van de individuele controles tijdens de zwangerschap wordt de zorg daarbij in tien sessies aangeboden aan een groep vrouwen die ongeveer even lang zwanger zijn. Tijdens een sessie worden zwangerschapscontroles van bijvoorbeeld de bloeddruk en de groei van de baby gecombineerd met voorlichting, interactieve leermethoden en gesprekken over wat vrouwen bezig houdt tijdens hun zwangerschap. Acht tot twaalf vrouwen met dezelfde zwangerschapsduur ontmoeten elkaar, krijgen een grotere rol in hun eigen zorgproces zoals zelf bloeddruk meten, wegen en hun eigen dossier bijhouden. Elke groep zwangeren komt tien keer bij elkaar volgens een vastgesteld schema onder begeleiding van een medisch verantwoordelijk zorgverlener zoals een verloskundige of arts en een assistent (dit kan een praktijkassistente zijn, doula of verloskundige of arts in opleiding et cetera). De groepsbijeenkomsten duren veel langer (120 minuten) tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 praktijk - pagina 513 /

2 Praktijk dan het gangbare individueel consult van minuten. Doordat de interactietijd tussen de zorgverlener en de zwangere groter is, wordt het beter mogelijk zowel klinische-, psychische-, sociale- en gedragsfactoren te bespreken die van invloed kunnen zijn op de zwangerschap. Het unieke aan CenteringPregnancy 18 is de groepsdynamiek: alle aanwezigen, ook de zorgverlener, hebben hun eigen inbreng, ondersteunen elkaar en vullen elkaar aan. Het bespreekbaar maken van zorgen, ervaringen en vragen van zwangeren in groepsverband stimuleert vrouwen tot het stellen van vragen die hen bezig houden. Daarnaast creëert het de mogelijkheid tot het vormen van vriendschappen, netwerken en ondersteuningsstructuren die juist zwangeren in achterstandssituaties het meest ontberen. Door de koppeling van de vereiste medische zorg aan deze vorm van voorlichting, educatie en ervaringen uitwisselen worden juist die zwangeren bereikt die dit normaal niet krijgen omdat zij veel minder vaak deelnemen aan zwangerschapseducatie en andere cursussen ter voorbereiding van bevalling en kraambed. Net als bij het Gezamenlijk Medisch Consult (GMC), in 2005 door het CBO geïntroduceerd in Nederland, is het doel bij CenteringPregnancy 1 de verloskundig-medische zorg te integreren met drie belangrijke componenten voor gezondheid: zelfmanagement, ontwikkeling van kennis en groepsondersteuning. 8 Anders dan bij het GMC wordt dit bij Centering- Pregnancy 1 vorm gegeven door te werken met interactieve leermethoden, themasessies, een handboek waarin zwangeren worden gestimuleerd zichzelf doelen te stellen en hierop te reflecteren en het actief betrekken van cliënten bij de uitvoer van medische handelingen. Door deze betrokkenheid met het zorgproces wordt het geheel inzichtelijker gemaakt, wordt kennis opgedaan en kan er makkelijker een link worden gelegd met bijvoorbeeld de effecten van leefstijl veranderingen. Door de toename in gezondheidsvaardigheden en het creëren van een ondersteunend netwerk zijn ook effecten te verwachten in de eerste opvoedingsjaren. Goede ervaring met groepszorg in de zwangerschap kan deelname van ouders aan groepszorg bij het consultatiebureau verhogen. In de USA is daardoor ook CenteringParenting 1 ontstaan voor de begeleiding van moeder en kind in de eerste levensjaren. Onderzoeksresultaten CenteringPregnancy 1 is in de VS met name gericht op autochtone als allochtone vrouwen met een lage sociaal economische status. Onderzoek in deze populatie toont aan dat dit type zorg een positief effect heeft op gezondheidsvaardigheden, zoals betere prenatale kennis 10, beter voorbereid zijn op de bevalling 10 en vaker borstvoeding geven 11,12 Hiernaast ervaren vrouwen meer ondersteuning, 13 zijn zij meer tevreden met deze vorm van zorg, 14 en met name vrouwen met verhoogde psychosociale stress bij de start vertoonden significante toename van de eigenwaarde (selfesteem), significant minder gevoel van stress, en een jaar postpartum significant minder sociale problematiek en minder vaak depressie dan de vrouwen die individuele zorg ontvingen. 14 In de CenteringPregnancy 1 groep zijn ook de uitkomsten van perinatale morbiditeit beter in vergelijking met de uitkomsten van vrouwen die individuele zorg ontvingen: het aantal vroeggeboorte in een hoog risico groep is significant verminderd met 33%, het geboortegewicht is hoger en het aantal vrouwen dat sub standaard zorg ontving is gereduceerd. 12 Onderzoeksresultaten lijken positieve bevindingen te laten zien, maar een meer systematische aanpak om het effect van CenteringPregnancy 1 te onderbouwen is nodig 15,16 Haalbaarheidsstudie in Nederland In 2011 heeft TNO, in een mede door het Looscofonds gefinancierd project, drie verloskundigenpraktijken benaderd om mee te werken aan een haalbaarheidsstudie naar CenteringPregnancy 1 in de Nederlandse verloskundige praktijk. Twee van de drie deelnemende praktijken hebben een populatie met veel zwangeren met laag sociaal economische status en/of van allochtone afkomst. Verloskundige praktijk Aan het IJ in Amsterdam Noord heeft vooral Marokkaanse, Turkse en Nederlandse zwangeren met een lage SES. Praktijk VIDA uit Amsterdam zuidoost (Bijlmermeer) heeft vooral zwangeren van Afrikaanse afkomst en veel tienermoeders. De derde praktijk, verloskundige praktijk de Bakermat uit Wageningen, heeft vooral een plattelandspopulatie, zwangeren afkomstig uit een asielzoekerscentrum en hoog opgeleide ex-pats. Hoewel uit de literatuur bekend is dat CenteringPregnancy 1 geïmplementeerd kan worden in verschillende landen en culturen kan door de deelname van drie praktijken met geheel verschillende populaties zwangeren inzicht gekregen worden in de haalbaarheid in verschillende settings in Nederland en een eerste indruk verkregen worden van de ervaringen onder verloskundigen met zwangeren met verschillende achtergronden. De implementatie van CenteringPregnancy 1 in de praktijk is vorm gegeven door met elke praktijk afzonderlijk twee keer uitgebreid overleg te voeren op locatie om de verloskundigen kennis te laten maken met het concept Centering- Pregnancy 1, mogelijke belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie te identificeren en oplossingen te bedenken c.q. faciliteren. Daarnaast zijn onder leiding van een Amerikaanse trainster van CenteringHealthcare de verloskundigen en praktijk assistenten getraind evenals een beleidsmedewerker van de KNOV, docent van de Verloskunde Academie Amsterdam en de onderzoeker van TNO. De docent verloskunde en onderzoeker van TNO hebben november 2012 in de USA een train-de-trainer cursus CenteringPregnancy 1 gevolgd. Vlak voor het begin van de eerste groep is een intervisie traject gestart voor de verloskundigen en assistenten Doel van de intervisie was de verloskundigen in staat te stellen onderdelen van Centering voor de komende groepsbijeenkomst eerst in een veilige omgeving uit te proberen c.q. te oefenen, ervaringen te delen, problemen uit de praktijk te bespreken en eventueel oplossingen met elkaar te zoeken. De beschikbare Engelstalige materialen zoals handboek voor de verloskundige en het handboek voor de moeder, evaluatieformulieren en interactieve leervormen zijn vertaald, aangepast en verder ontwikkeld in nauwe samenwerking met de verloskundigen van de drie deelnemende praktijken, een beleidsmedewerker van de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV) en een docent van de Verloskunde Academie Amsterdam. De ervarintsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 praktijk - pagina 514 /

3 gen van zwangeren en verloskundigen in de praktijk wordt nu gebruikt voor de definitieve inhoud en vorm. In januari 2012 zijn de praktijken gestart met het draaien van de groepen. Zwangeren worden actief geworven maar kunnen kiezen tussen groeps,- of individuele zorg. September 2012 hebben ongeveer 160 vrouwen zorg ontvangen binnen CenteringPregnancy 1 en is de eerste Centering baby geboren in Wageningen. Voorlopige resultaten laten zien dat van de zwangeren die Centering hebben ontvangen 35% van niet-nederlandse afkomst is, 10% geen of alleen lager onderwijs heeft genoten, 25% van de vrouwen en 13% van de partners geen betaald werk heeft en 19% alleen woont. Zowel zwangeren als verloskundigen zijn zeer enthousiast over deze vorm van zorg. Uit de evaluatie rond 30 weken zwangerschap komt naar voren dat de zwangeren de verloskundige groepszorg scoren met een 8,4 (range 7-10). Ter illustratie enkele opmerkingen van vrouwen op de vraag bij 30 weken: wat vindt je het prettigste aan de groepszorg? :. dat je met andere vrouwen gevoelens kunt delen en leert wanneer het wel/ niet belangrijk is om te bellen.. dat je niet alleen bent, je in de groep toch je aandacht krijgt.. de gezelligheid en dat er veel tijd kan worden besteed aan onderwerpen die anders niet in zo veel diepte worden besproken.. de leuke mensen, ik kan leren van anderen, betrokkenheid bij elkaar, ik kan verhaal kwijt, er wordt naar me geluisterd, ik kan anderen steunen.. dat ik mijn vragen kan stellen als het onduidelijk is. De ervaringen van de verloskundigen zijn zonder uitzondering zeer positief. Een van de verloskundige uit de pilot verwoordt haar ervaringen als volgt: Je bent niet meer de alwetende professional, die telkens antwoord geeft op gestelde vragen. In tegendeel, de meeste verklaringen en oplossingen komen uit de groep zelf. Als zorgverlener sta je minder op een voetstuk, in die zin dat zwangeren minder afhankelijk van je zijn. Na enkele sessies merk je dat je daardoor over dingen praat die je als verloskundige niet, of moeilijk aan de orde stelt bij de individuele consulten. Een voorbeeld is dat een zwangere in de groep zelf verteld dat ze alcohol gebruikt in de zwangerschap, ze legt zelf uit wat de effecten van alcohol in de zwangerschap kunnen zijn. Een ander voorbeeld is het bespreken van het Structureel Echoscopisch Onderzoek, in de groep wordt veel meer gesproken hoe de zwangeren zich zelf voelt bij dit onderzoek, wat een kind voor hen betekent en hoe het zou zijn als het kind een afwijking zou krijgen (uit: Tijdschrift voor Verloskunde februari 2012) Wel is duidelijk dat implementatie van deze nieuwe vorm van zorg in eerste instantie aardig wat tijd en energie kost. Er moeten logistieke aanpassingen gedaan worden zoals planning van de roosters van de zorgverleners op het draaien van hun groep en soms het reserveren van een goede ruimte. Daarnaast vergt het tijd om zwangeren te werven, de sessies voor te bereiden en te evalueren. Ten slotte blijken sommige onderdelen lastiger uitvoerbaar dan gedacht: met name tijdens de eerste bijeenkomst blijft het moeilijk om een goede balans in tijd te vinden tussen de noodzakelijke medische handelingen, het bespreken van lab uitslagen en het behandelen van onderwerpen die ter discussie zouden moeten komen zoals leefstijl en counseling structureel echoscopisch onderzoek. Ook is er sprake van meerkosten die zorgverleners hebben zoals het gebruik van materialen en soms ruimte, inzet assistent en kosten voor training en intervisie. In de pilot was dit voor een groot deel gefinancierd, maar bij landelijke implementatie is hiervoor een structurele oplossing noodzakelijk. Ondanks bovengenoemde factoren is het enthousiasme in de drie de praktijken echter zo groot dat er nu al initiatieven worden genomen om CenteringPregnancy 1 verder uit te breiden binnen de eigen praktijk of met buurt praktijken en een samenwerkend ziekenhuis. Tevens wordt actief gezocht naar mogelijkheden om de overgang naar CenteringParenting 1 te ontwikkelen met de samenwerkende consultatiebureau s. Hoe nu verder De KNOV en TNO Child Health gaan de pilot met zes verloskundigenpraktijken uitbreiden om bijgestelde materialen te testen, een handreiking te ontwikkelen voor de inrichting van de praktijk, meer inzicht te krijgen in de kosten en tot aanbevelingen te komen voor landelijke implementatie. In samenwerking met de KNOV en het LUMC Verloskunde en Public Health wordt CenteringPregnancy 1 en CenteringParenting 1 verder ontwikkeld en geëvalueerd. ZonMw heeft subsidie toegekend om binnen het consortium Noordelijk Zuid-Holland een effectstudie uit te voeren. Een deel van dit onderzoek zal ook plaatsvinden binnen het consortium Amsterdam-AMC. In de effectstudie wordt de Nederlandse versie van het CenteringPregnancy 1 zorgmodel versterkt en verder onderbouwd door 1) naast de eerste lijn verloskundigen de ketenpartners uit de nulde, eerste, tweede en derdelijnszorg (met hun zwangeren populatie) te betrekken bij de verloskundige groepsconsulten, 2) het vormgeven van de aanvullende begeleiding van zwangeren met complexere behoeftes, 3) het effect van de groepsconsulten te evalueren op medische en psychosociale uitkomsten. De effectstudie zal gaan plaatsvinden in tenminste negen verloskundige praktijken en drie ziekenhuizen maar een veelvoud van praktijken en ziekenhuizen hebben aangegeven te willen participeren. Ook landelijk is er veel interesse voor Centering. Het lijkt erop dat zorgverleners zich realiseren dat CenteringPregnancy 1 een concept van zorg is dat van grote meerwaarde kan zijn voor de cliënt maar ook voor de eigen werkbeleving. Binnen de in oprichting zijnde organisatie CenteringHealthcare Nederland zal dan ook de verdere implementatie, training, kwaliteitsborging, evaluatie en ontwikkeling van CenteringPregnancy 1 en CenteringParenting 1 vorm worden gegeven en uitgevoerd. Praktijk Abstract CenteringPregnancy 1 offers pregnant women a central position in Dutch prenatal care In the Netherlands, perinatal outcomes are worse for babies of women of low social background and of immigrant women. In the USA, CenteringPregnancy 1 (CP) has been proven to be effective in reducing adverse pregnancy outcomes in these two groups. CP replaces individual prenatalcarevisitswithagroupmodel pregnant women. This model provides substantially more health protsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 praktijk - pagina 515 /

4 Praktijk motion content than the traditional one-on-one prenatal care model. Elements unique to group care include group peer support and self-management training and activities. In three midwifery practices we aimed to assess the feasibility of CP in the Netherlands. Enhancing and prohibiting factors were be determined and the concept was adjusted to the Dutch situation. Midwives and their clients expressed great enthusiasm for this model of group care. New research project in the Netherlands are funded looking at the effects of CP on perinatal-, and maternal psychosocial outcomes in the Netherlands, costs and factors that enhance implementation. Keywords: CenteringPregnancy, pregnancy, prenatal care, group care, feasibility study, Dutch Literatuur 1. Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148: Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CW et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: Bonsel GJ, Birnie E, Denktas, S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte Rotterdam: Erasmus MC, Caren I, Lanting JP, Wouwe K van et al. Roken in de zwangerschap : Zwangeren roken steeds minder, maar verschillen tussen laag en hoogopgeleiden blijven groot. Ned Tijdschr Geneeskd (in druk). 5. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin: veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakly L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database System Rev 2004;3:CD www. deliver.nl Rising SS. Centering pregnancy. An interdisciplinary model of empowerment. J Nurse Midwifery 1998;43: Baldwin KA. Comparison of selected outcomes of CenteringPregnancy versus traditional prenatal care. J Midwifery Womens Health 2006;51: Grady MA et al. Pregnancy outcomes of adolescents enrolled in a CenteringPregnancy program. J Midwifery Womens Health 2004 Sep;49(5): Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C et al. Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: Wedin K, Molin J, Crang Svalenius EL. Group antenatal care: new pedagogic method for antenatal care a pilot study. Midwifery 2010;26: Ickovics JR, Reed E, Magriples U et al. Effects of group prenatal care on psychosocial risk in pregnancy: results from a randomised controlled trial. Psychol Health 2011;26: Manant A, Dodgson JE. Centering- Pregnancy: an integrative literature review. J Midwifery Womens Health 2011;56: Ruiz-Mirazo et al. Group prenatal care versus individual prenatal care: a systematic review and meta-analyses. J Obstet Gynaecol Can 2012;34: Teate A, Leap N, Rising SS, Homer CS. Women s experiences of group antenatal care in Australia-the Centering- Pregnancy Pilot Study. Midwifery 2011;27: Kennedy HP, Farrell T, Paden R et al. A randomized clinical trial of group prenatal care in two military settings. Mil Med 2011;176: GaudionA,BickD,MenkaYetal. Adapting the CenteringPregnancy model for a UK feasibility study. Br J Midwifery 2011;19: Klima C, Norr K, Vonderheid S, Handler A. Introduction of Centering- Pregnancy in a public health clinic. J Midwifery Womens Health 2009;54: Correspondentieadres Marlies Rijnders, TNO Child Health, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, marlies.rijnders@tno.nl tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 praktijk - pagina 516 /

5 Participatie van Turkse en Marokkaanse vrouwen aan onderzoek Ervaringen binnen de nationale DELIVER studie Agatha Boerleider, 1 Judith Manniën, 2 Janneke Gitsels, 2,3 Trudy Klomp, 2 Trees Wiegers, 1 Walter Devillé 1, 4 Vragenlijstonderzoek onder etnische minderheden wordt vaak als uitdagender ervaren dan onderzoek onder autochtonen vanwege hun lage respons. Deze lagere respons komt onder andere doordat allochtonen dikwijls moeilijker bereikbaar zijn door het relatief hoge aantal verhuizingen, het ontbreken van een vaste telefoonaansluiting of het gebruik van een geheim telefoonnummer. Daarnaast kunnen ze minder vaak deelnemen vanwege een taalbarrière. 1 Daar staat tegenover dat groepen van allochtone herkomst minder geneigd zijn participatie te weigeren ten opzichte van autochtonen. 2 Het is erg belangrijk dat ook etnische minderheden participeren in onderzoek naar de gezondheidszorg, omdat alleen dan de onderzoeksresultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de totale bevolking. Tevens kan de zorg dan beter afgestemd worden op specifieke etnische groepen met een aangepaste zorgbehoefte. Doelstelling Binnen de DELIVER studie, een recent landelijk onderzoek naar de kwaliteit, organisatie en toegankelijkheid van de eerstelijns verloskundige zorg in Nederland, werd gestreefd naar optimale participatie van etnische minderheden. Des te meer omdat in eerder onderzoek is 1 NIVEL, Utrecht 2 Afdeling Midwifery Science, AVAG en EMGO Instituut, VUmc, Amsterdam 3 Verloskundigen Praktijk Lavita, Zaandam 4 Faculteit Maatschappij en Geesteswetenschappen, Medische Antropologie, UvA, Amsterdam vastgesteld dat niet-westerse allochtone vrouwen in Nederland een hogere perinatale sterfte hebben 3-6 en vaker inadequaat gebruik maken van de (eerstelijns) verloskundige zorg. 7-9 Om dit te bewerkstelligen werd de herkomst van participanten continu gemonitord, en werden gedurendedestudieadditionelemaatregelen genomen waarvan sommige specifiek gericht waren op Turkse en Marokkaanse cliënten. In dit artikel geven wij een rapportage van die maatregelenbinnendedeliverstudie,enhet effect daarvan op de uiteindelijke deelname van Turkse en Marokkaanse zwangeren. Wij geven tevens de ervaringen en adviezen weer van enkele cliënten, verloskundigen en het interviewbureau dat werd ingeschakeld om Turkse en Marokkaanse cliënten telefonisch te interviewen. DELIVER studie Forum biedt ondermeerplaats aan ingezonden commentaren en reacties, korte praktijkbijdragen, congresverslagen en boekbesprekingen. Aanwijzingen inzake lengte, opmaak en wijze van inzending (per ) zijn verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat. De redactie behoudt zich het recht voor om te redigeren en/of te bekorten. Forum De DELIVER studie was een prospectief cohort onderzoek onder twintig verloskundige praktijken, verspreid over het land in zowel steden als dorpen. 10 In elke deelnemende praktijk werden gedurende twaalf aaneengesloten maanden cliënten benaderd voor deelname aan de DELIVER studie (september 2009 tot december 2010). Elke cliënt vulde maximaal drie vragenlijsten online of schriftelijk in: aan het begin van de zwangerschap (voor de 35 e week), tegen het eind van de zwangerschap (na de 35 e week) en in de kraamperiode (rond zes weken postpartum). In deze vragenlijsten kwamen verschillende onderwerpen aan bod, zoals gezondheid(sgedrag), gevoelens, (culturele) zorgbehoeften en ervaringen met de zorg. Alle cliënten vulden achtergrondgegevens in waaronder het geboorteland van henzelf en hun ouders. Maatregelen ter verhoging van de respons In de pilotstudie met drie praktijken was de respons in de praktijk met relatief veel niet-westerse allochtone cliënten beduidend lager dan in de twee andere praktijken (15% versus 40% en 48%). Daarom werd per oktober 2009 een gespecialiseerd interviewbureau ingehuurd voor het telefonisch afnemen van vragenlijsten bij Turkse en Marokkaanse cliënten die het Nederlands onvoldoende beheersten. De interviewers waren vrouwen van dezelfde herkomst als de cliënt en spraken Turks, Arabisch of Berbers. In eerste instantie benaderde het interviewbureau alleen cliënten waarvan de verloskundige had aangegeven dat ze moeite hadden met de Nederlandse taal of die om andere redenen aan de verloskundige hadden laten weten de online vragenlijst niet te kunnen invullen. Vanaf december 2009 werd besloten om ook cliënten van Turkse en Marokkaanse herkomst die de online vragenlijst niet binnen twee weken na uitnodiging hadden ingevuld (non-responders), te laten benaderen door het interviewbureau. Veel Turkse en Marokkaanse cliënten bleken slecht telefonisch bereikbaar te zijn. Omdat we vermoedden dat zij de tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 517 /

6 Forum Tabel 1. Vergelijking van de vertegenwoordiging van verschillende herkomstgroepen binnen de DELIVER studie en binnen alle moeders van levendgeborenen in Nederland in ,12 Herkomst Respondenten DELIVER studie N(%) Moeders van levend-geborenen in 2009 N(%) Totaal Autochtoon 6382 (83,0%) (73,3%) Turks 152 (2,0%) 5890 (3,2%) 0,62 Marokkaans 181 (2,4%) 7847 (4,2%) 0,56 Surinaams 82 (1,1%) 4886 (2,6%) 0,40 Antilliaans/Arubaans 39 (0,5%) 2214 (1,2%) 0,42 Indonesië/voormalig Nederlands-Indië 157 (2,0%) Overige 692 (3,3%) Verhouding respondenten DELIVER en moeders van levendgeborenen Tabel 2. Verdeling van de drie vragenlijsten voor de gehele DELIVER populatie en voor de Turkse en Marokkaanse cliënten Vragenlijst Gehele populatie DELIVER studie N=13718 Turken/Marokkanen Online of schriftelijk N=336 1(<35 weken zwangerschap) 45% 59% 34% 2(35 weken zwangerschap) 25% 21% 27% 3 (6 weken postpartum) 30% 21% 39% Turken/Marokkanen Telefonische interviews N=146 telefoon niet beantwoordden omdat er met een onherkenbaar nummer werd gebeld, werd vanaf mei 2010 met een herkenbaar nummer gebeld. Tevens werd het aantal belpogingen verhoogd van drie naar zes en werd er op verschillende dagdelen gebeld om de kans op het bereiken van de cliënten te verhogen. De laatste wijziging die plaatsvond gedurende de studie was het telefonisch afnemen van de derde vragenlijst in de kraamperiode in twee etappes. Het telefonisch afnemen van deze vragenlijst duurde ongeveer 45 tot 60 minuten en sommige cliënten gaven aan dat ze onvoldoende tijd hiervoor hadden vanwege de zorg voor hun pasgeboren baby. Vanaf oktober 2010 werd aangeboden om het interview in twee etappes af te nemen. Effect van de maatregelen Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal respondenten in de DELIVER studie naar land van herkomst. Van de 7685 respondenten zijn 152 (2,0%) van Turkse herkomst en 181 (2,4%) van Marokkaanse herkomst. Voor alle allochtone herkomstgroepen is het procentueel aandeel in de DELIVER studie lager dan die in het aantal levendgeborenen over 2009 (CBS). Bij de Turkse en Marokkaanse herkomstgroep is het verschil kleiner dan bij de Surinamers en Antillianen/Arubanen. De overall netto respons van de DELI- VER studie was 62%. De respons kan helaas niet per herkomstgroep bepaald worden aangezien informatie over het land van herkomst ontbreekt van de nonresponders. Het interviewbureau heeft totaal 554 cliënten benaderd voor het afnemen van telefonische vragenlijsten, maar kon 77 cliënten geheel niet bereiken. Bij 50 Turkse en 59 Marokkaanse vrouwen zijn totaal 146 vragenlijsten telefonisch afgenomen, wat een bruto respons van 19,7% (109/554) en een netto respons van 22,9% (109/477) oplevert. Naast de interviews zijn er ook nog 336 vragenlijsten online of schriftelijk ingevuld door Turkse of Marokkaanse cliënten. Tabel 2 laat zien dat telefonisch relatief vaker de postpartum vragenlijst was afgenomen dan de vragenlijsten gedurende de zwangerschap, wat mogelijk een direct gevolg is van het aanbieden van afname van de postpartum vragenlijst in twee etappes. Ervaringen van cliënten Voor deze evaluatie zijn vier deelnemers geïnterviewd: twee Marokkaanse en twee Turkse vrouwen. Eén van hen had de vragenlijst schriftelijk ingevuld en zij gaf aan dat het invullen lastig was omdat ze beperkt Nederlands kon lezen en schrijven. De cliënten vonden tevens dat er soms moeilijke woorden in de vragenlijst voorkwamen. Geen van de cliënten had de website van de DELIVER studie bezocht voor aanvullende informatie. De cliënten adviseerden om vrouwen in hun moedertaal te benaderen, bijvoorbeeld door een informatiefolder over het onderzoek in hun eigen taal. Daarnaast dachten de geïnterviewde cliënten dat het online invullen van vragenlijsten waarschijnlijk een grote drempel is voor veel allochtone vrouwen. Ervaringen van verloskundigen De twee geïnterviewde verloskundigen zeiden dat het werven van Turkse en Marokkaanse cliënten voor de DELIVER studie niet gemakkelijk was. Één verloskundige gaf aan dat zij de indruk had dat de Turkse en Marokkaanse cliënten het onderzoek begrepen hadden, maar dat het haar wel opviel dat de vrouwen weinig vragen over het onderzoek stelden. Verder werd opgemerkt dat de vrouwen mogelijk veel andere zorgen aan het hoofd hadden, waardoor zij niet toekwamen aan het onderzoek. De verloskundigen adviseerden om bij het informeren van Turkse en Marokkaanse cliënten veel nadruk te leggen op het belang van het onderzoek. Gedurende het onderzoek gaven sommige cliënten te laat aan de verloskundige door dat het online invullen van de vragenlijsten niet gelukt was, zodat de vragenlijst niet meer schriftelijk of telefonisch afgenomen kon worden. Ervaringen van het interviewbureau Het interviewbureau ervoer een aantal struikelblokken bij het telefonisch benaderen van de cliënten. De telefoonnummers bleken niet altijd de persoonlijke nummers van de cliënten te zijn, maar soms het nummer van het werk, Asielzoekers Centrum, de partner, of een on- tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 518 /

7 bekende. In deze gevallen kon het mobiel nummer van de cliënt zelf vaak niet achterhaald worden. Soms gaf de partner aan dat hij niet wilde dat zijn vrouw aan het onderzoek meedeed. Daarnaast bleken sommige cliënten verhuisd, op vakantie, niet van Turkse of Marokkaanse herkomst te zijn of gaven ze aan geen toestemming aan hun verloskundige verleend te hebben voor participatie aan dit onderzoek. Cliënten gaven ook aan geen tijd te hebben voor een interview omdat ze voor hun baby en andere kinderen moesten zorgen, uitgeput waren na de bevalling, bezoek hadden, of andere zorgen aan het hoofd hadden. Sommige cliënten braken het interview af omdat zij het te lang vonden duren; dit betrof met name de postpartum vragenlijst. Tot slot gaven enkele cliënten aan dat ze de vragen te moeilijk vonden, of de vragen omtrent hun financiële situatie niet wilden beantwoorden. De interviewers adviseerden de Turkse en Marokkaanse cliënten in de toekomst goed te informeren over het onderzoek en kortere vragenlijsten met eenvoudigere vragen te gebruiken. Daarnaast opperden de interviewers om zelf respondenten te werven omdat ze allemaal wel een aantal zwangeren kenden die bereid waren om geïnterviewd te worden. Discussie De verdeling van verschillende allochtone herkomstgroepen in de DELIVER studie bleek, ondanks alle inspanningen, niet representatief voor alle levendgeborenen in De maatregelen die genomen waren om de deelname van Turkse en Marokkaanse cliënten te vergroten, leek wel enigszins effect te hebben gehad aangezien de Turkse en Marokkaanse herkomstgroep beter vertegenwoordigd was dan de Surinaamse en Antilliaanse/Arubaanse herkomstgroep. Het is jammer dat de maatregelen pas tijdens de DELIVER studie zijn ingevoerd. Het was waarschijnlijk effectiever geweest als voor aanvang van de studie reeds gerichte maatregelen waren getroffen. De respons van de Turkse en Marokkaanse telefonische interviews (22,9%) was veel lager dan de overall respons binnen de DELIVER studie (62%), maar heeft toch een aanzienlijke bijdrage geleverd aan het aantal vragenlijsten dat is afgenomen onder Turkse en Marokkaanse cliënten, namelijk 30% (146/ 482). Ook het aanbieden van het afnemen van de postpartum vragenlijst in twee etappes leek positief te hebben gewerkt aangezien die vragenlijsten relatief vaker waren afgenomen dan de vragenlijsten tijdens de zwangerschap. Gebruikmaking van face-to-face interviews had de deelname van allochtonen aan de DELIVER studie kunnen vergroten, aangezien daarvan bekend is dat de respons vaak beter is dan bij postenquêtes of telefonische interviews. 13 Tevens zouden respondenten bij face-toface interviews coöperatiever zijn, minder moeite hebben met de lengte van vragenlijsten en minder geneigd zijn zich sociaal wenselijk op te stellen ten opzichte van telefonische interviewers. 14 Deze methode van interviewen kost echter meer tijd en geld en was financieel niet haalbaar binnen de DELIVER studie. Zowel het bellen met een herkenbaar nummer als het verhogen van het aantal belpogingen van drie naar zes heeft tegen de verwachting in geen duidelijke positieve uitwerking gehad op de respons. Het bleek belangrijk om te zorgen voor correcte telefoonnummers van potentiële deelnemers. Uit de interviews met betrokkenen over hun ervaringen met de DELIVER studie kwam naar voren dat de beschikbaarheid van vragenlijsten in de moedertaal van participanten de deelname kan vergroten en kan leiden tot betrouwbaardere antwoorden. Naast de taal dienen ook het taalgebruik, de moeilijkheidsgraad van vragen en antwoorden en de lengte van de vragenlijsten goed in overweging genomen worden. Dat enkele partners deelname van hun vrouw hebben geweigerd, roept de vraag op of partners ook geïnformeerd moeten worden over het onderzoek, en of dit tot een betere respons zou leiden. Conclusie en aanbevelingen Monitoring van de participatie van Turkse en Marokkaanse zwangeren en kraamvrouwen in de DELIVER studie leidde tot verscheidene maatregelen om de participatie te verbeteren, waaronder telefonische afname van vragenlijsten in de eigen taal. Hierdoor is de participatie van deze twee groepen wel toegenomen, maar was de studiepopulatie nog niet landelijk representatief. Het is belangrijk vanaf de opzet gerichte maatregelen te treffen om participatie van allochtone groepen te bewerkstelligen, en niet pas gedurende de studie hiermee aan te vangen. Hierbij moet zeker ook gedacht worden aan duidelijk informatiemateriaal over de studie in verschillende talen, de methode van bevragen (bijvoorbeeld face-to-face interviews), en de inhoud en taalgebruik van de vragenlijsten. Continue monitoring van de participatie van allochtone groepen gedurende de studie is van belang om tijdig in te kunnen grijpen. Abstract Participation of Turkish and Moroccan women in research: experiences from the national DELIVER study To be able to generalise research results, a study population should reflect the national population regarding relevant characteristics such as ethnicity. The recent Dutch DELIVER study among pregnant women strived for optimal participation of ethnic minorities, particularly Turkish and Moroccan women. The main measures were: continuously monitoring the origin of participants, contacting all non-responders by telephone, availability of written questionnaires in Dutch and English, and availability to complete the survey by telephone in Dutch, English, Turkish or Moroccan. The measures seemed worthwhile but did not result in a fully representative study population regarding ethnic origin. Keywords: primary care, participation in research, migrants Literatuur 1. Schmeets H. Slecht bereikbare allochtonen, autochtone weigeraars. In: Enquêteonderzoek onder allochtonen: Problemen en oplossingen. Voorburg/Heerlen: CBS, Forum tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 519 /

8 Forum 2. Feskens R, Hox J, Lensvelt-Mulders G, Schmeets H. Collecting data among ethnic minorities in an international perspective. Field Methods 2006;18: Enk A van, Buitendijk SE, Pal KM van der, Enk WJ van, Schulpen TW. Perinatal death in ethnic minorities in the Netherlands. J Epidemiol Commun Health 1998;52: Garssen J, Meulen A van der. Perinatal mortality in the Netherlands. Backgrounds of a worsening international ranking. Demographic Res 2004;11: Alderliesten ME, Stronks K, Lith JM van et al. Ethnic differences in perinatal mortality. A perinatal audit on the role of substandard care. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138: Ravelli AC, Tromp M, Eskes M et al. Ethnic differences in stillbirth and early neonatal mortality in The Netherlands. J Epidemiol Commun Health 2011;65: Alderliesten ME, Vrijkotte TG, Wal MF van der, Bonsel GJ. Late start of antenatal care among ethnic minorities in a large cohort of pregnant women. BJOG 2007;114: Choté AA, Groot CJ de, Bruijnzeels MA et al. Ethnic differences in antenatal care use in a large multi-ethnic urban population in the Netherlands. Midwifery 2011;27: Feijen-de Jong EI, Jansen DEMC, Baarveld Fetal. Determinants of late and/or inadequate use of prenatal healthcare in high-income countries: a systematic review. Eur J Public Health 2011; doi: /eurpub/ckr Manniën J, Klomp G, Wiegers T et al. Evaluation of primary care midwifery in the Netherlands: design and rationale of a dynamic cohort study (DELIVER). BMC Health Services Res 2012;12: CBS Begrippen. menu/methoden/begrippen/ default.htm?conceptid=37 (geraadpleegd: 14 oktober 2011). 12. CBS StatLine StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=37884&D1=a&D2=0,36-42&D3=0-3,l&D4=10-13&HDR=T&STB=G2,G1,G3&VW=T (geraadpleegd: 17 november 2011). 13. Buren L van, Beune E, Kamperman A et al. Dataverzameling onder allochtone bevolkingsgroepen. In: Foets M, Schuster J, Stronks K (red). Gezondheids(zorg)onderzoek onder allochtone bevolkingsgroepen. Een praktische introductie. Amsterdam: Aksant, Holbrook AL, Green MC, Krosnick JA. Telephone versus face-to-face interviewing of national probability samples with long questionnaires: comparisons of respondent satisfaction and social desirability response bias. Public Opinion Quart 2003; 67: Feskens R. Het benaderen van allochtonen in internationaal perspectief. In: Enquêteonderzoek onder allochtonen: Problemen en oplossingen. Voorburg/Heerlen: CBS, Correspondentieadres Judith Manniën, afdeling Midwifery Science (D4.44), VUmc / EMGO, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, j.mannien@vumc.nl De PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study Marleen M.H.J. van Gelder, 1 Nel Roeleveld 1 Om de gezondheid van zwangere vrouwen en hun (ongeboren) kinderen te bevorderen door middel van primaire en secundaire preventie is meer wetenschappelijke kennis nodig. Veel voorgaande studies op het gebied van zwangerschap en geboorte hebben gebruik gemaakt van een retrospectief design. Om de methodologische beperkingen die samenhangen met dit onderzoeksontwerp te ondervangen en hypotheses te toetsen die niet bestudeerd kunnen worden in de bestaande geboortecohorten, is vanuit het UMC St Radboud in Nijmegen gestart met een groot prospectief cohortonderzoek, de PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study. De PRIDE Study onderscheidt zich van de 1 namens het PRIDE Study team; Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA, UMC St Radboud, Nijmegen bestaande Nederlandse geboortecohorten door een veel grotere omvang en zeer frequente en gedetailleerde gegevensverzameling vanaf vroeg in de zwangerschap. Doelen van de PRIDE Study In de PRIDE Study zullen minstens Nederlandse vrouwen vroeg tijdens de zwangerschap geïncludeerd worden om een scala aan onderzoeksvragen omtrent gezondheid van moeder en kind te beantwoorden. Het primaire doel van de PRIDE Study is het identificeren van factoren waaraan vrouwen tijdens de zwangerschap kunnen worden blootgesteld, die de gezondheid van moeder en kind op enig moment tijdens het leven kunnen beïnvloeden. Het evalueren van specifieke aspecten van preconceptionele, prenatale en perinatale zorg is het secundaire doel van de PRIDE Study. De belangrijkste determinanten en uitkomstmaten zijn weergegeven in Tabel 1. Onderzoeksontwerp In principe worden zwangere vrouwen door hun verloskundige of gynaecoloog uitgenodigd voor deelname aan de PRIDE Study. Vlak voor of tijdens het eerste prenatale consult ontvangen zij hiertoe een of brief. Aan de vrouwen wordt gevraagd om op verschillende momenten vragenlijsten in te vullen via internet: zo vroeg mogelijk in de zwangerschap (meestal zwangerschapsweek tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 520 /

9 Tabel 1 Belangrijkste determinanten en uitkomstmaten van de PRIDE Study Determinanten Preconceptiezorg Maternaal genotype Maternale antropometrie en bloeddruk Medicijngebruik, inclusief vaccinaties Maternale chronische ziekten en aandoeningen Maternale depressie en depressieve symptomen Maternale fysieke en emotionele stress Hormoonverstorende stoffen Beroepsblootstellingen Voeding en voedingssupplementen Leefstijlfactoren, waaronder roken, alcoholconsumptie en gebruik mobiele telefoon Woonomstandigheden en woonomgeving Sociale determinanten Borstvoeding Uitkomstmaten Zwangerschapscomplicaties Late miskramen Vroeggeboorte Laag geboortegewicht en macrosomie Aangeboren afwijkingen Apgar score Ontwikkelingsachterstand Astma en andere luchtwegaandoeningen Autisme ADHD Infectieziekten tijdens kinderjaren Overgewicht (moeder en kind) Diabetes (moeder en kind) Hypertensie (moeder) 8-10), in zwangerschapsweek 17 en 34, en halfjaarlijks na de zwangerschap, te beginnen met twee en zes maanden na de uitgerekende datum. Op basis van literatuuronderzoek 1 is gebleken dat deze relatief nieuwe methode van dataverzameling geschikt is voor vrouwen in de reproductieve leeftijd, mits er ook papieren vragenlijsten beschikbaar zijn voor vrouwen die geen toegang tot het internet hebben. De vragenlijsten zijn samengesteld in overleg met wetenschappers uit verschillende medische disciplines en door middel van voorbeeldvragenlijsten uit voorgaande onderzoeken. De vragenlijsten bevatten gedetailleerde vragen over allerlei factoren, waaronder medische voorgeschiedenis, zorg tijdens de zwangerschap, leefstijl en beroepsblootstellingen. Iedere vragenlijst heeft zijn eigen thema (bijvoorbeeld Woon- en werkomgeving en Zorg en welzijn ), maar in elke prenatale vragenlijst worden vragen gesteld over de fysieke en psychische gezondheid van de (aanstaande) moeder, medicijngebruik, leefstijlfactoren, het verloop van de zwangerschap en eventuele complicaties sinds het invullen van de vorige vragenlijst. Daarnaast kunnen de vrouwen optioneel een voedingsvragenlijst invullen in het begin van de zwangerschap en kunnen zij de aanstaande vader uitnodigen om ook een vragenlijst in te vullen die gericht is op blootstellingen in de drie maanden voor de zwangerschap. In de postnatale vragenlijsten ligt de nadruk meer op de omgeving en de gezondheid van het kind. Naast dataverzameling door middel van vragenlijsten wordt er ook op andere manieren informatie verzameld over zowel determinanten als uitkomsten. Er wordt aan de deelneemsters toestemming gevraagd voor het koppelen met medische gegevens, apotheekgegevens en bestaande registraties om zo de PRIDE Study database te verrijken met gedetailleerde klinische data. De vragenlijsten zijn echter de primaire methode van dataverzameling, omdat hiermee - zeker voor data over bijvoorbeeld blootstellingen en psychosociale factoren - meer gedetailleerde informatie verzameld kan worden dan uit bestaande registraties. Daarnaast wordt aan subgroepen - gebaseerd op regio en op bepaalde blootstellingen zoals het gebruik van specifieke medicijnen - gevraagd om bloed af te staan voor biochemische en genetische analyses. Ook wordt in de tweede vragenlijst gevraagd om een speekselmonster voor de bepaling van cortisol. Het biologisch materiaal wordt ingevroren voor toekomstige analyses in nested case-control designs. In de pilotfase (juli 2011 tot en met april 2012) zijn in de regio Nijmegen 976 vrouwen uitgenodigd voor deelname aan de PRIDE Study, waarvan 459 vrouwen (47,0%) zich hebben aangemeld voor deelname. De animo om deel te nemen aan de additionele componenten van de dataverzameling was groot: 88,9% voor de vragenlijst voor de vader, 81,9% voor de voedingsvragenlijst, 88,2% voor koppeling met de Perinatale Registratie Nederland, 74,4% voor opvragen van medische dossiers, 80,2% voor het opvragen van apotheekgegevens en 76,5% voor speekselverzameling. En inmiddels zijn van 266 vrouwen bloedmonsters opgeslagen. Op dit moment wordt de PRIDE Study uitgerold over heel Nederland, waardoor een landelijke dekking gerealiseerd wordt. De PRIDE Study is goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden Onderzoek Regio Arnhem-Nijmegen. Perspectieven Met minstens zwangerschappen wordt de PRIDE Study wereldwijd het grootste longitudinale geboortecohort tot nu toe. Het prospectieve onderzoeksontwerp in combinatie met de digitale vragenlijsten, koppelingen met medische gegevens en biologische monsters maakt het mogelijk om gedetailleerde en betrouwbare informatie te verzamelen over een groot aantal determinanten in de etiologisch relevante tijdsperiodes. Deze studie kan nieuwe en nuttige inzichten verschaffen in de potentiële rol van vele blootstellingen tijdens de zwangerschap en in de kinderjaren bij het ontstaan van een groot aantal aandoeningen, bijvoorbeeld voor medicijngebruik tijdens de zwangerschap, koorts en infecties, stress, zwangerschapscomplicaties, voeding, genetische factoren en beroepsblootstellingen. Uiteindelijk kunnen deze inzichten gebruikt worden om de gezondheid van moeder en kind te verbeteren door het ontwikkelen en implementeren van preventieve maatregelen in de prenatale zorg en tijdens de kinderjaren. Meer informatie over de PRIDE Study is beschikbaar op de website Dit onderzoek wordt gefinancierd door een investeringssubsidie van het UMC St Radboud en diverse projectsubsidies van onder andere ZonMw en het Astma Fonds. De PRIDE Study staat open voor samenwerking; onderzoeksvoorstellen kunnen gestuurd worden naar project@pridestudy.nl. Abstract The PRegnancy and Infant DEvelopment (PRIDE) Study The PRIDE Study is a prospective cohort study that aims at including a minimum of 150,000 women in early pregnancy to study a broad range of research questions pertaining to maternal and child health. Women are invited to participate by their prenatal care provider before or at their first prenatal care visit and are asked to complete web-based questionnaires in gestational weeks 8-10, 17, and 34, and biannually throughout child- Forum tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 521 /

10 Forum hood. Furthermore, a food frequency questionnaire and a paternal questionnaire are administered, medical records are consulted, and for subgroups of women, blood and saliva samples are collected for genetic and biochemical analyses. Keywords: pregnancy, life-course, epidemiology, PRIDE Study, children Literatuur 1. Gelder MMHJ van, Bretveld RW, Roeleveld N. Web-based questionnaires: the future in epidemiology? Am J Epidemiol 2010; 172: Correspondentieadres Dr. M.M.H.J. van Gelder, Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA (HP 133), UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: , project@pridestudy.nl Verbeelding als bron van begrip Caroline de Pater, 1 Arko Oderwald 2 In dit artikel pleiten de auteurs voor aandacht voor romans en films: zij zijn belangrijk voor de vorming van een goede hulpverlenersattitude. Romans en films zijn een betekenisvolle aanvulling op evidence-based richtlijnen. Evidence-based is het credo van de moderne gezondheidszorg. Evidence-based richtlijnen, effectmaten, kwaliteitsindicatoren: de taal van de wetenschap overspoelt de zorg met in haar kielzog de mores. Als we niet oppassen vaagt deze tsunami andere bronnen van kennis en begrip meedogenloos weg. Wetenschap - hoe rijk en belangrijk ook voor de huidige zorg - beperkt namelijk ons zicht op de werkelijkheid omdat alle uitzonderingen op de regel in het statistische gemiddelde verdwijnen. Literatuur, kunst, films verruimen juist onze kijk. Zij bieden ons inzicht in het denken en doen van mensen, hun drijfveren, angst en kracht; zij helpen om de uitzonderingen, nuances en schakeringen van het menselijk leven te blijven zien. Deze ruimere blik helpt hulpverleners (en niet alleen hen!) om een begripvolle en vriendelijke attitude te ontwikkelen en blijvend te oefenen. Hulpverleners zijn hier zelf verantwoordelijk voor. Lezen van literatuur kan hierbij helpen: het voorkomt dat de tsunami van de wetenschap je meesleurt en je blik in de hectiek van de dagelijkse werkelijkheid vernauwt. In dit artikel geven wij een voorbeeld van hoe dit werkt. 1 zelfstandig adviseur, Rotterdam 2 afdeling Metamedica, VU medisch centrum, Amsterdam Zwangerschap en geboorte in literatuur Grote romans fungeren volgens Ricoeur 1 als bloeiende laboratoria waar met de beleefde existensie - die per definitie de beleefde tijd betekent - wordt geëxperimenteerd. Romans zijn de werkplaats van de verbeelding omdat in deze verhaalde vorm allerlei mogelijkheden van de menselijke bestaanswijze worden geëxploreerd en uitgedacht en miljoenen mensen zich in deze verhalen spiegelen. Gebaseerd op deze gedachte worden in de reeks Literatuur en Geneeskunde elk jaar romans in verband gebracht met medische thema s, zoals verslaving, besmetting en kanker. Dit jaar is het thema zwangerschap en geboorte. Wij laten aan de hand van een novelle en een roman zien hoe de werkplaats van de verbeelding er uit ziet en waarom zij belangrijk is voor de zorg. We hebben gekozen voor twee ervaringen: een onbegrepen zwangerschap en een mannelijke zwangerschap. Dit zijn zeldzame gebeurtenissen, maar ze bestaan wel! De onbegrepen zwangerschap is het hoofdthema van de novelle van Heinrich von Kleist uit 1809, De markiezin van O. 2 De mannelijke zwangerschap wordt beschreven in De Graf Zeppelin of De lijdensweg van Émile van René deobaldia uit De markiezin van O. Tijdens de eerste Napoleontische oorlog ( ) voerden landen oorlog om de uitdijende invloed van het Napoleontische Frankrijk een halt toe te roepen. Een van de strijdtonelen was Noord Italië en daar speelt zich de novelle van Von Kleist af. De vader van een markiezin is kolonel en heeft als taak het verdedigen van de citadel van de stad M. Hij faalt daarin jammerlijk, de citadel wordt bestormd en overmeesterd door de Russische troepen. Soldaten belagen de markiezin, maar een Russische officier, Graaf F., ontzet haar net op tijd. De graaf vertrekt weer en dezelfde dag nog krijgen zij het bericht dat de graaf is doodgeschoten. Er is ontsteltenis, maar het leven gaat snel weer zijn oude gang. Wel is de markiezin plotseling misselijk en duizelig, alsof ze zwanger is, maar dat trekt weer weg. Maanden zijn voorbij gegaan en op een dag wordt de graaf aangekondigd. Zijn overlijdensbericht was onjuist. Hij komt om de hand van de markiezin vragen. De graaf kan slechts een dag blijven en hoopt per ommegaande op een jawoord. Dit gaat de markiezin en haar ouders veel te snel. Zij vragen bedenktijd. De weken gaan voorbij en men wint naarstig informatie in over de graaf. Die is niet ongunstig, hij is een goede partij. Maar dan wordt de markiezin weer bevangen door flauwtes. Het doet haar denken aan een eerdere zwangerschap, maar omdat ze zich geen samenzijn met een man herinnert, begrijpt zij er niets van. Een arts en een vroedvrouw bevestigen dat ze zwanger is. Zij heeft haar ouders te schande gemaakt en haar ouders zetten haar het huis uit. Als de graaf terugkeert, hoort hij dat zij een bericht in de krant heeft gezet tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 522 /

11 waarin zij de vader verzoekt zich bekend te maken. De graaf biedt zich wederom aan voor een huwelijk, ondanks de situatie waarin zij zich bevindt. Ouders en dochter verzoenen zich weer. Zij trouwt de graaf, krijgt een kind, maar wil de graaf het eerste jaar van het huwelijk niet zien. Ze gaat uiteindelijk toch overstag en krijgt nog vele kleine Russen, zo eindigt de novelle. Wat is hier aan de hand? De markiezin suggereert dat zij te vergelijken valt met Maria. Haar hulpverleners gaan echter niet mee in deze mystificatie. Uit een studie in Berlijn in 1996 bleek dat van de zwangerschappen gedurende één jaar, er 62 vrouwen waren die op de twintigste week zich nog onbewust waren van hun zwangerschap. Bij 37 van hen werd de zwangerschap vastgesteld voor de geboorte, bij de overigen werd pas bij de bevalling duidelijk wat er aan de hand was. Ongeveer 1 op de 500 zwangerschappen verloopt onopgemerkt! Maar daarmee zijn we er nog niet. Denial of pregnancy omvat zowel onopgemerkte zwangerschappen als verdrongen of ontkende zwangerschappen. 4,5 De psychoanalytica Melanie Klein introduceerde de term ontkende zwangerschap in Ontkenning van zwangerschap komt vooral voor bij adolescenten, alleenstaande en emotioneel onrijpe vrouwen en bij ongewenste zwangerschappen. Het kan onderdeel zijn van een psychose. Redenen om zwangerschap te ontkennen zijn: angst en schaamte; proberen een abortus of bevalling in het geheim te (laten) voltrekken of het voornemen om het kind vondeling te leggen of te doden. Ontkenning kan ook als de zwangerschap het gevolg is van verkrachting of incest. De algemeen gedeelde uitleg is dat zij onwetend is of verdrongen heeft dat zij door graaf F. verkracht is. 6 Graaf F. is echter een fatsoenlijk man die zich tot zijn schaamte heeft laten meeslepen door zijn ontvlamde zinnen. Er is ook een tweede scenario dat nog scandaleuzer is dan verkrachting: incest. De vader is duidelijk een heer des huizes, die bepaalt wat er gebeurt. Hij moet een flinke krenking dulden als zijn stad, waarvan hij de militaire commandant is, onder de voet wordt gelopen. Hij reageert daar merkwaardig genoeg rustig op, hij gebruikt zelfs geen wapens. Maar hij reageert wel erg heftig als onomstotelijk vast is komen te staan dat zijn dochter zwanger is. Hij beveelt haar per brief het huis te verlaten. Als zijn dochter hem smeekt vergiffenis te tonen, grijpt hij een pistool dat afgaat. Het schot boort zich in het plafond. Wat is dat voor een vader die zich als militair niet met zijn wapens verzet als hij wordt aangevallen, maar wel een wapen trekt als zijn dochter zwanger is? Dan volgt later nog een scene waarin vader en dochter zich nogal letterlijk met elkaar verzoenen. Von Kleist suggereert in deze novelle uit 1809 redenen waarom vrouwen een zwangerschap niet opmerken of ontkennen, waardoor dit fenomeen veel eerder in de literatuur dan in de wetenschap terecht is gekomen. Dat geldt niet voor het fenomeen van de couvade, dat al in de antropologie was beschreven toen het ook in de literatuur terecht kwam in de roman De Graf Zeppelin of De lijdensweg van Émile. De Graf Zeppelin of De lijdensweg van Émile Émile is twaalf jaar getrouwd met Angélique als zij hem meedeelt dat ze zwanger is. Hij kan haar mededeling moeilijk plaatsen. Twijfel over zijn eigen voortbestaan neemt bezit van hem. De groeiende buik van Angélique boezemt hem angst in en beperkt zijn bewegingsvrijheid in hun toch al kleine appartement: zodra hij binnen was raakte hij bekneld. Bekneld, verkleind, verminkt. Zijn angst om zelf volume of massa te verliezen door de aanstaande geboorte van zijn kind drukt hem terneer. De geboorte van Émile s zoon kondigt zich aan en het echtpaar spoedt zich naar het ziekenhuis. Angélique wordt opgenomen in een ziekenzaal met twintig bedden. Aan elk bed zit een man. Twintig echtgenoten (...) die er versteend, verstijfd, vastgenageld in dezelfde houding bij zaten. Vastgenageld in de doodkist van hun verleden. Vastgenageld. Gevangen. Als ratten in de val. Twintig mannen (...) die er neerslachtig, mismoedig, verpletterd uitzagen. Veertig handen, hand in hand, zwijgend, machteloos, met stomheid geslagen. (...) volledig uit het veld geslagen: een leger zonder kanonnen, eten zonder zout, tijgers zonder kaken. Twintig mannen (...) totaal vernietigd! Twintig, veertig handen die hun man prijsgaven. Émile ervaart zichzelf als een vernietigd man en is niet in staat om interesse op te brengen voor het verhaal van Angélique. De bevalling was verschrikkelijk geweest, vertelt zij. Er was een tang nodig geweest en daarom zat er een oogje dicht. Émile ervaart de kennismaking met zijn zoon als angstaanjagend: Het oog nagelde hem aan de grond, veroordelend, onverbiddelijk (...) verschroeide Émile, verbrandde hem levend. Thuis kruipt hij direct in bed. Hij voelt zich met het uur zwakker worden en komt zijn bed niet meer uit. Émile maakt een couvade door. Dit was vroeger een wijdverbreid gebruik, dat ook in Nederland voorkwam, zij het sporadisch. Zodra de vrouw een kind baarde, stopte de man zijn activiteiten, volgde een dieet, ging in bed liggen en bleef daar een aantal weken uitgeput in liggen. Bezoek stroomde toe, verwende de man en toonde hem zijn genegenheid. De vrouw was direct na de bevalling weer aan het werk. Antropologen hebben dit verschijnsel, het mannenkraambed, op diverse wijzen geprobeerd te verklaren. Eén verklaring is die van een crisisritueel bij ingrijpende, gevreesde veranderingen in het leven van een individu of gemeenschap. De geboorte van de zoon is eigenlijk de gevreesde wedergeboorte van de vader; het ritueel van de couvade geeft kracht om deze crisis te doorstaan. Een tweede verklaring is de couvade als ritueel om hoog oplopende ambivalente gevoelens van de man ten aanzien van de vrouw, medeleven en de wens om hun kind te doden, onder controle te houden. Dit doodwensen van de eerstgeboren zoon zou voortkomen uit de overtuiging dat de ziel van de vader verhuist naar de zoon waardoor de vader snel zal overlijden of dat de zoon zijn vader zou doodwensen zoals hij ook zijn eigen vader dood wenste. Wat maakt Émile ons duidelijk? Dat het aanstaand vaderschap een life-event is en daarom de emotionele stabiliteit van de man kan beïnvloeden. Mannen kunnen klachten krijgen tijdens de zwangerschap en bevalling van hun partner, bijvoorbeeld misselijkheid, benauwdheid of psychische klachten zoals angst, depressieve klachten en onrust. 7,8 Internet biedt een rijke schakering van wat zich zoal kan voordoen en levert tal- Forum tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 523 /

12 Forum loze bemoedigende tips: vader worden doe je niet alleen ; vader worden, jezelf blijven ; vader worden is niet niks!. Slot Waarom is het belangrijk om als hulpverlener de verhalen van de markiezin en van Émile te lezen en te overpeinzen? Het verhaal van Émile zet de schijnwerpers vol op de emotionele huishouding van mannen die vader (gaan) worden. Als aanstaande vaders en moeders in de spreekkamer komen van de hulpverlener besef dan dat drie mensen aandacht nodig hebben: de vrouw, het ongeboren kind en de man. Ook voor hem is het een life-event: vaak gaat het goed, maar soms loopt hij vreselijk uit de rails. Wil je proberen dit te voorkomen begin dan met bewustwording - lees het verhaal van Émile - en maak de emoties van de man bespreekbaar. Het verhaal van de markiezin laat zien dat zelfs een zo vanzelfsprekende ervaring als een zwangerschap uitzonderingen kent die een plaatsje verdienen in het achterhoofd van de hulpverlener. Een novelle uit 1809 leert ons begrip op te brengen voor deze nog steeds actuele uitzonderingen! Romans, als werkplaats van de verbeelding, helpen om bewust te blijven van de vele schakeringen van het menszijn en zijn daarom een betekenisvolle aanvulling op evidence-based richtlijnen. Noot Dit artikel is geschreven naar aanleiding van het boek Nieuw Leven. Geboorte in fictie, onder redactie van Arko Oderwald, Koos Neuvel, Willem van Tilburg en Ruth Bergmans, verschenen bij De Tijdstroom in Utrecht. Abstract Literature: important source of understanding for healthcare professional Modern medicine cannot function without scientific knowledge. There are, however, also other sources of knowledge to understand the meaning of illness. Art, and especially literature and films opens often new perspectives or makes the scientific perspective about illness more meaningful. Reading literature and seeing films may help the healthcare professional to keep in touch with the realities of their clients and may give a meaningful context of any evidence based practice. To demonstrate this, we discuss two novels about pregnancies which are an exception to the general rule: René de Obaldias description of a couvade and Heinrich von Kleist description of a denied pregnancy. Keywords: evidence based practice medical philosophy pregnancy Literatuur 1. Ricoeur P. Temps et récit. Paris: Seuil, Kleist H von. De markiezin van O. Utrecht: Het Spectrum, Obaldia R de. De Graf Zeppelin of De lijdensweg van Émile. Amsterdam: Coppens & Frenks, Habek D. Denied pregnancy. ActaClin Croat 2010;49: Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ 2002;324: Mann Th. Heinrich von Kleist und seine Erzählungen. In: Leiden und Größe der Meister. Frankfurt am Main: Fischer Verlag 1982, p Akker LPM van den, Treffers PhDA. Een man wordt ouder; over het begin van het vaderschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: Boer ESHM de, Dijk WK van Dijk. Psychologie en psychopathologie tijdens het aanstaande en jonge vaderschap. Tijdschr Psychiatrie 1992;34: Correspondentieadres Arko Oderwald, afdeling Metamedica, VU medisch centrum, Amsterdam, ak.oderwald@vumc.nl tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 forum - pagina 524 /

13 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten Remy M. Vink, 1 Symone Detmar 1 Psychosociale risicosignalering tijdens de zwangerschap staat vanuit twee perspectieven in de belangstelling. Enerzijds vanuit de noodzaak om de relatief hoge perinatale sterftecijfers in Nederland terug te dringen; anderzijds omdat veel risicofactoren voor kindermishandeling en verwaarlozing reeds aanwezig kunnen zijn in de zwangerschap. Inmiddels zijn er in Nederland diverse signaleringsinstrumenten, gericht op het opsporen van deze risicofactoren, in ontwikkeling. In dit artikel worden acht instrumenten beschreven en vergeleken. Er blijkt veel inhoudelijke overeenkomst tussen de instrumenten maar een groot verschil in werkwijze en aantal constructen. Voor een keuze ten behoeve van landelijke implementatie is het echter nog te vroeg omdat nog geen van de signaleringsinstrumenten in voldoende mate gevalideerd is. Duidelijk is wel dat tot samenwerking komen met andere instellingen in verband met aansluitende hulp, evenals training van instrument-gebruikers, essentieel zijn. Trefwoorden: psychosociaal, risicofactor, signaleringsinstrument, perinatale mortaliteit, perinatale morbiditeit, kindermishandeling, depressie Inleiding Resultaten van de twee Europese PERISTAT projecten in 2004 en hebben tot een discussie geleid over de wijze waarop de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland teruggedrongen kan worden. De stuurgroep Zwangerschap en Geboorte die naar aanleiding van de PERI- STAT-resultaten werd ingesteld, adviseerde om aandacht te besteden aan systematische risicoselectie tijdens de zwangerschap om beïnvloedende factoren eerder op het spoor te komen. Daarbij wijst de stuurgroep niet alleen op medische en obstetrische risico s, maar ook op het opsporen en beïnvloeden van psychosociale factoren die een gezonde zwangerschap en bevalling in de weg kunnen staan. 2 Een toenemend aantal wetenschappelijke studies tonen de (langdurige) invloed aan van psychische en psychosociale gezondheid, omgeving en leefstijl van aanstaande ouders op de zwangerschap en de verdere ontwikkeling van het kind. 3-7 Sinds een aantal ernstige incidenten staat in Nederland ook de preventie van kindermishandeling en verwaarlozing sterk in de belangstelling. De Inventgroep adviseerde in 2005 om een systematiek van vroegsignalering in te voeren waarbij ruim vóór de geboorte van het kind 1 TNO Child Health, Leiden risicofactoren voor kindermishandeling en verwaarlozing in kaart worden gebracht om tijdig te kunnen interveniëren. 8 Dit betreft factoren zoals psychopathologie, verslaving, onvoldoende sociale steun, partnergeweld, laag opleidingsniveau, kindermishandeling of verwaarlozing in de eigen jeugd Een adequaat hulpaanbod, aansluitend op signalering van risico s tijdens de zwangerschap, is mogelijk (kosten)effectief in het voorkómen van latere problemen bij opgroeien en opvoeden. 8,13 Vanuit bovengenoemde perspectieven is de afgelopen jaren aangedrongen op systematische psychosociale risicosignalering in de geboortezorg. De medische en obstetrische risicoselectie is in de verloskunde geregeld via de VIL (Verloskundige IndicatieLijst) 14 die bepaalt bij welke medische situaties de eerstelijns verloskundige een cliënt doorstuurt naar de gynaecoloog of wanneer overleg nodig is. Psychosociale risicosignalering is echter relatief nieuw onder verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen. Nieuw is daarbij ook de samenwerking met nietmedische professionals zoals die in de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, maatschappelijk werk etc. Om verloskundig zorgverleners te ondersteunen bij psychosociale risicosignalering zijn er in de afgelopen jaren diverse instrumenten ontwikkeld. In dit artikel tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 525 /

14 wordt een beschrijving gegeven van signaleringsinstrumenten op psychosociaal gebied die momenteel in Nederland rond de zwangerschap worden gebruikt of in ontwikkeling zijn. Kernpunten Selectie van signaleringsinstrumenten Alle ontwikkelaars van signaleringsinstrumenten, voor zover bij ons bekend, zijn benaderd voor informatie. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie via Internet (uit Nederland afkomstige pagina s). Signaleringsinstrumenten zijn vervolgens op basis van de volgende criteria geïncludeerd. 1 Het instrument is bedoeld voor toepassing in de professionele praktijk van de Nederlandse zorg rond zwangerschap, bevalling en kraamtijd. 2 Het instrument richt zich (onder andere) op psychosociale factoren die bewezen geassocieerd zijn met perinatale morbiditeit en mortaliteit, depressie, problematisch opgroeien en opvoeden en kindermishandeling en verwaarlozing. 3 Het betreft een universeel in te zetten signaleringsinstrument ten behoeve van risicoselectie, verwijzing en/ of extra begeleiding (geen diagnostisch instrument of instrument voor uitsluitend wetenschappelijke doeleinden).(noot a) 4 Er is sprake van (proef)implementatie in Nederland. 5 Instrumenten zijn of worden wetenschappelijk gefundeerd. 6 Er is voldoende informatie beschikbaar over het instrument. De volgende acht signaleringsinstrumenten voldoen aan deze criteria: de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, (D)FSI, DMO-9, EPDS, GyPsy, R4U en Voorzorg-criteria. Een prenatale versie van de SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids voorheen VOBO-Z) 15 is niet geïncludeerd omdat deze nog te zeer in de fase van ideevorming verkeert. Daarnaast zijn enkele vragenlijsten vanziekenhuizenenkraamzorgorganisatiesnietgeïncludeerd omdat er onvoldoende informatie van beschikbaar was of te weinig wetenschappelijke basis aangegeven kon worden. De geselecteerde instrumenten worden hierna beschreven (in alfabetische volgorde) en zijn samengevat in tabel 1. Beschrijving signaleringsinstrumenten ALPHA-NL De ALPHA-NL is een Nederlandse vertaling van de Canadese ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment) De ALPHA-NL is ontwikkeld door TNO via. In Nederland zijn acht psychosociale signaleringsinstrumenten ten behoeve van de geboortezorg, in ontwikkeling.. Instrumenten zijn gericht op terugdringing van perinatale mortaliteit en morbiditeit, van kindermishandeling en -verwaarlozing en van depressie bij moeders.. Vanwege gemeenschappelijkheid van risicofactoren vertonen de instrumenten veel inhoudelijke overeenkomst.. Mogelijk kan volstaan worden met instrumenten gericht op het opsporen van risicofactoren voor kindermishandeling en -verwaarlozing naast aanvulling van de VIL met psychosociale factoren. focusgroepen met verloskundigen, gynaecologen en jeugdverpleegkundigen en op basis van de ervaringen binnen het project Implementatie Screenen op huiselijk geweld in de verloskundigenpraktijk ( ). Doel: prenataal signaleren van risicofactoren voor kindermishandeling en verwaarlozing, problematisch opgroeien en opvoeden, partnergeweld en relatieproblemen, depressie. Indicatie voor psychosociale hulp tijdens de zwangerschap. Gebruikers: verloskundig zorgverleners (in tweede en derde lijn eventueel verpleegkundigen). Beschrijving: de ALPHA-NL is een self-report vragenlijst met 48 vragen die vijftien gevalideerde risicofactoren betreffen 11 met overwegend 5-punts Likertschaal antwoordopties. De vragen vormen een aanvulling op de algemene, medische en obstetrische gegevens die al uit de intake bekend zijn. De WAST (Women Abuse Screening Tool) 19 en de CAGE-questionnaire (over alcohol en drugsgebruik) 20 maken deel uit van de ALPHA(-NL). Werkwijze: de ALPHA-NL wordt alle cliënten (universeel) aangeboden, zo vroeg mogelijk in de zwangerschap. Het invullen gebeurt in de wachtruimte voorafgaand aan een consult. De verloskundige bespreekt de resultaten met de zwangere/aanstaande ouders, brengt met cliënte(n) in kaart wat de hulpbehoefte is en wat nodig is voor een goede start met de baby. Training van de verloskundig zorgverleners is noodzakelijk evenals het vastleggen van samenwerkingsafspraken met instellingen en programma s, over het vervolg op signalen. De ALPHA-NL maakt deel uit van een samenhangend programma van activiteiten gericht op de perinatale preventie van kindermishandeling en verwaarlozing (Vroeg Erbij). Toepassing en onderzoek: proefimplementaties zijn uitgevoerd in Amsterdam Noord en Zaanstad in 2009 (n=355) resulterend in 13% twijfelachtige tot zorgwekkende gezinssituaties en 9% (van 355) verwijzingen naar vormen van begeleiding tijdens de zwangerschap. De acceptatie van de ALPHA-NL is zowel onder verloskundig zorgverleners als cliënten goed. 21 In 2011 is in het kader van de richtlijn Vroegsignalering en gegevensoverdracht pasgeborenen Amsterdam de ALPHA-NL in de gehele stad geïmplementeerd en is een nulmeting uitgevoerd; de evaluatie is nog niet afgerond. Proefimplementaties zijn tevens uitgevoerd in de regio Helmond, Winterswijk, Leeuwarden, Breda en Assen. Checklist Vroegsignalering De Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd is een doorontwikkeling van het signaleringsinstrument dat tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 526 /

15 Tabel 1. Schematisch overzicht instrumenten ALPHA- NL Checklist Vroegsignalering Ontwikkeling Gebruiker(s) Werkwijze Constructen Uitkomsten (Proef)implementatie Onderzoek Opmerking 2007, TNO O.b.v. Canadese ALPHA (Reid, 1998) Verloskundige 1 ste 2 de 3 de lijn, gynaecoloog (verpleegkundige verloskunde) , TNO Kraamverzorgende (D)FSI 2008, Tilburg University O.b.v Nieuw Zeelandse DFSI (Clarkson, 1988) DMO , TAn2O O.b.v. postnataal DMO-Protocol (UvA, ) EPDS Pop (1991) O.b.v. Cox (1987) & Murray (1990) GyPsy 2008, Erasmus MC, Rotterdam (Quispel, 2012) O.b.v. o.a. EPDS R4U Vanaf 2009, Erasmus MC, Rotterdam O.b.v. o.a. Verloskundig IndicatieLijst (VIL, 2003) Voorzorgcriteria 2004, Crijnen en Evean JGZ O.b.v. criteria NFP (Olds, 1986) Verloskundige 1 ste,2 de,3 de lijn, gynaecoloog 1 ste lijns verloskundige, jeugdverpleegkundige (prenataal) Verloskundige 1 ste,2 de,3 de lijn, jeugdverpleegkundige Verloskundige 1 ste 2 de 3 de lijn Verloskundige 1 ste 2 de 3 de lijn Self-report met 48 items, bij intake/voor 20 ste week voorafgaand aan consult, in combinatie met anamnese en klinisch oordeel, nabespreking met cliënt Checklist voor duiden van observaties en informatie, aanwijzingen voor vervolgacties 9 items checklist met 8 aanvullende items, vanaf 15 de zw week Gespreksprotocol in derde trimester Vragenlijst met 10 items, self-report Self-report met 33 vragen m.b.v. handheld computer in wachtkamer voorafgaand (eerste) verloskundig consult Checklist/vragenlijst met 60 items, bij intake voor te leggen door verloskundige Verloskundige Verloskundige hanteert criteria vanaf intake Sociaal netwerk, SES, relatieproblemen en partnergeweld, life-events en zorgen, emotionele gezondheid tijdens en voor zwangerschap, psychiatrie, selfesteem, eigen jeugd, hulpverlening, behoefte aan hulp, genotmiddelengebruik Sociaal netwerk, relatieproblemen en partnergeweld, zorgen, emotionele gezondheid, self-esteem, beleving baby en huilen, omgang andere kinderen, roken, alcohol- drugsgebruik Sociale steun, emotionele problemen en psychiatrie, verstandelijk vermogen, verwachtingen t.a.v. ouderschap, partnergeweld, mishandeling andere kinderen, eigen jeugd Sociaal netwerk, relatieproblemen, ingrijpende gebeurtenissen, emotionele gezondheid beleving zwangerschap, selfesteem, eigen jeugd Risicofactoren voor (postnatale) depressie Vier domeinen: sociodemografisch, obstetrische voorgeschiedenis, psychiatrische voorgeschiedenis, psychosociale situatie Sociale situatie, etniciteit, zorg, leefstijl (roken, alcohol, voeding, gewicht), algemeen medische gegevens, obstetrische voorgeschiedenis Leeftijd<25 jr, sociale situatie, SES, leefstijl Kindermishandeling en verwaarlozing, Problematisch opgroeien en opvoeden, partnergeweld en relatieproblemen, depressie Problematisch opgroeien en opvoeden, kindermishandeling en verwaarlozing, depressie moeder (Ernstige) kindermishandeling en verwaarlozing, uithuisplaatsing Ongunstige opgroei- en opvoedomstandigheden Postnatale depressie moeder Vroeggeboorte, laag geboortegewicht, therapietrouw m.b.t. gezondheidsadviezen, psychopathologie moeder Ongunstige zwangerschapsuitkomsten: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, lage APGAR-score, aangeboren afwijkingen Zwangerschapsuitkomsten, ongunstige opgroei- en opvoedomstandigheden bij hoogrisico-groep Amsterdam, Zaanstad, Helmond, Winterswijk, Leeuwarden, Assen, Breda: verloskundigen 1 ste 2 de lijns i.s.m JGZ e.a. regionale organisaties Diverse kraamzorginstellingen Eindhoven x-aantal verloskundigenpraktijken, i.s.m. JGZ/CJG Breda, Venray x-aantal verloskundigenpraktijken Vanaf 2008 Proefimplementatie (n=355) A dam/ Zaan Acceptatiegraad verloskundigen en cliënten Interne consistentie Nulmeting A dam 2008 Acceptatiegraad kraamverzorgenden , prospectief longitudinaal (n=240) ZonMw Proefimplementatie Breda (n=1000), Venray onbekend In samenhangend pakket (Vroeg Erbij) Ingebed in lokale samenwerkingsafspraken, vervolghulp, training vooraf In samenhangend pakket (Vroeg Erbij) Afspraken over vervolgacties, instructie vooraf DFSI aanbevolen in Inventrapportage (2005); afgeraden door AJN (2006) In kader van Samen Starten (JGZ) Almere 2010 Evaluatie (Internationale) discussie over waarde van prenatale toepassing Rotterdam, Breda, Apeldoorn Rotterdam Sophia Geboortecentrum en enkele verloskundigenpraktijken 2010 e.v. Rotterdam, Breda, Apeldoorn (n=1013) 2009 e.v. Rotterdam Stand van zaken niet bekend Samenhang met R4U nog niet duidelijk In het kader van Klaar voor een kind / Healthy Pregnancy 4All Diverse regio s Vanaf 2007 Casefinding t.b.v. programma Voorzorg tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 527 /

16 door TNO in 2006 in opdracht van het ministerie van VWS is ontwikkeld. 22 Doel: kraamverzorgenden kunnen signalen van mogelijke psychosociale problemen, duiden. Gebruikers: kraamverzorgenden. Beschrijving: de Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd bestaat uit 35 items die betrekking hebben op psychosociale zorgbehoefte en op risicofactoren voor of signalen van kindermishandeling en -verwaarlozing en depressie bij de kraamvrouw. Het betreft dezelfde gevalideerde risicofactoren als die van de ALPHA-NL. Werkwijze: de checklist wordt niet door de kraamverzorgende bij de ouders uitgevraagd maar geeft handvatten om observaties in het gezin te duiden. Dit resulteert in handelingsopties: overleg met de verloskundige onder wiens verantwoordelijkheid zij werkt, met de teamleider of de jeugdgezondheidszorg en indien mogelijk met de ouders. Training van kraamverzorgenden wordt aanbevolen. Toepassing en onderzoek: het instrument is, na training van kraamverzorgenden, toegepast in ruim 400 kraamgezinnen waarvan bij bijna 9% signalen naar de jeugdgezondheidszorg zijn gerapporteerd. De checklist wordt breed gebruikt in de kraamzorg. (D)FSI De DFSI (Dunedin Family Services Indicator) 23 is in Nieuw-Zeeland ontwikkeld en vertaald naar de Nederlandse situatie waarbij acht items aan de oorspronkelijke negen zijn toegevoegd. De DFSI werd door de Inventgroep 8 genoemd als een van de instrumenten die mogelijk in de Nederlandse geboortezorg geïmplementeerd zouden kunnen worden ter preventie van ongunstige opgroei- en opvoedomstandigheden voor kinderen. Doel: opsporen van aanstaande ouders met een (hoog) risico op toekomstige kindermishandeling en verwaarlozing. Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de Nederlandse (D)FSI is een checklist met zeventien items als leidraad in gesprek met cliënte(n). Werkwijze: de (D)FSI wordt vanaf de vijftiende zwangerschapsweek toegepast in gesprek met de zwangere/ aanstaande ouders. Verwijzing vindt onder andere plaats naar het programma Baby Extra voor zwangeren met psychische problemen of een psychiatrische achtergrond. Toepassing en onderzoek: in 2008 is het project In verwachting geïnitieerd (Tilburg University/ZonMw) waarbij in een prospectieve longitudinale studie de effectiviteit van de aangepaste versie van de DFSI wordt onderzocht. Het project wordt uitgevoerd in Eindhoven in eerstelijns verloskundigenpraktijken in samenwerking met Baby Extra en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG/JGZ). Resultaten van het onderzoek worden verwacht in De (D)FSI wordt verder niet in Nederland gebruikt. In Nieuw Zeeland is de voorspellende waarde van de DFSI bepaald in de obstetrische praktijk in Dunedin (inwoneraantal: ). Ten aanzien van de uitkomstmaten verwijzing naar social work en child protection services binnen twee jaar postpartum, is de Nieuw Zeelandse DFSI sensitief (100%, p< 0,001) en specifiek (87% resp. 81%, p< 0,001) gebleken. 23 DMO-9 De DMO-9 is ontwikkeld door Tan2O (2009) en is een afgeleide van het DMO-Protocol dat vanaf acht weken postpartum in de jeugdgezondheidszorg 0-4 wordt gebruikt in het kader van het programma Samen Starten (Tan/UvA/Gemeente Amsterdam, 2005). Doel: in kaart brengen en monitoren van de psychosociale gezinssituatie voor de geboorte, signaleren van zorgwekkende omstandigheden voor kinderen. Gebruikers: eerstelijns verloskundige of jeugdverpleegkundige prenataal. Beschrijving: het DMO-9 is een self-report vragenlijst en bestaat uit 43 items die betrekking hebben op: beleving van de zwangerschap, rol van de partner, sociale steun, omstandigheden, eigen jeugd, ingrijpende gebeurtenissen. Antwoordopties bestaan voornamelijk uit 5-punts schalen. Werkwijze: de resultaten worden in een uitgebreid consult met de aanstaande ouders nabesproken. Training van de verloskundigen/verpleegkundigen is noodzakelijk. Toepassing en onderzoek: het DMO-9 is geïmplementeerd in eerstelijns verloskundigenpraktijken in Breda en Venray. Van de ruim 1000 toegepaste protocollen DMO-9 in Breda, leidde dit in 2% van de gevallen tot verwijzing naar vormen van psychosociale hulp. 24 Wat het vervolg is in beide regio s is op het moment van schrijven onbekend. EPDS De EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale 25 is vertaald naar het Nederlands. 26 De EPDS is ontwikkeld voor postnataal gebruik maar wordt (internationaal) ook wel prenataal toegepast. Doel: signalering en preventie van (postnatale) depressie. Gebruikers: verloskundig zorgverleners / zorgverleners postpartum. Beschrijving: de EPDS is een zelf-scorelijst met tien vragen over gevoelens van angst en depressie in de voorafgaande week. De lijst is genormeerd en hanteert een afkappunt. Werkwijze: de EPDS kan op ieder moment door de zwangere of kraamvrouw ingevuld worden en nabesproken met de verloskundig zorgverlener. Toepassing en onderzoek: de Nederlandse EPDS is gevalideerd en betrouwbaar (a= 0,82) voor postnataal gebruik. 26 De EPDS wordt in Nederland prenataal toegepast in de eerste- en tweedelijns verloskunde in Almere en Rotterdam (via de GyPsy, zie hierna). De EPDS wordt ook in andere regio s gebruikt maar dan als referentie- of meetinstrument in wetenschappelijk onderzoek. GyPsy De GyPsy Screen & Advies Tool is ontwikkeld door het Erasmus MC, Rotterdam in Doel: het opsporen van psychopathologie, psychosotsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 528 /

17 ciale problemen en middelengebruik tijdens de zwangerschap. Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de GyPsy bevat 33 items, waaronder vragen van de EPDS, 26 aanvullende vragen op psychosociaal gebied en vragen over middelengebruik. Werkwijze: de GyPsy wordt ingevuld door de zwangere, voorafgaand aan een (eerste) consult, op een handheld computer en geeft via algoritmen direct uitslag of zij in aanmerking komt voor psychische begeleiding tijdens de zwangerschap. Zij laat de uitslag zien aan de verloskundig zorgverlener die haar vervolgens adviseert of verwijst. Een online-versie is in ontwikkeling (Mind2Care). Toepassing en onderzoek: de GyPsy is in 2010 onderzocht in drie, zowel eerste- als tweedelijns, verloskundigenpraktijken in Rotterdam (n=621). De interne betrouwbaarheid varieerde van 0,88 tot 0,90; test-hertest betrouwbaarheid varieerde van 0,64 tot 1,00. De positieve predictieve waarde van de GyPsy was 86% en de negatief voorspellende waarde 97%. 27 Vervolgonderzoek is tevens uitgezet in Breda, Apeldoorn, Meppel, Zwolle waarbij ook zwangerschapsuitkomsten (onder andere vroeggeboorte en laag geboortegewicht) worden vergeleken met de uitkomsten op de GyPsy. R4U De R4U (Rotterdam Reproductive Risk Reduction checklist) is vanaf 2009 in ontwikkeling bij het Erasmus MC in het kader van het tienjarige Rotterdamse programma Klaar voor een kind en het landelijke Healthy Pregnancy 4All. Doel: risicofactoren voor congenitale afwijkingen, laag geboortegewicht en vroeggeboorte opsporen om perinatale mortaliteit en morbiditeit terug te dringen. 28 Bieden van een gemeenschappelijke taal bij bespreking binnen een VSV (eerste- en tweedelijns verloskundig samenwerkingsverband). Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de R4U is een lijnoverstijgende checklist voor geprotocolleerde risicoselectie. De lijst bestaat uit 60 items betreffende: sociale-economische situatie, etniciteit, zorgsituatie, leefstijl (roken, alcohol, drugs, geneesmiddelen, BMI), medische gegevens en obstetrische voorgeschiedenis. Voor deze laatste twee domeinen wordt de VIL gebruikt. De uitkomsten resulteren in de score van geen risico, een gespecificeerd risico of een totaalrisico (risicocumulatie). Werkwijze: de R4U wordt gebruikt tijdens het eerste verloskundig consult en later in de zwangerschap. Met lokale ketenpartners worden aansluitende zorgpaden afgesproken. Toepassing en onderzoek: de R4U is in ontwikkeling en wordt momenteel getest en onderzocht in een eerstelijns verloskundigenpraktijk en in het Sophia Geboortecentrum te Rotterdam. Blauwdrukken van de zorgpaden worden momenteel in proefprojecten getest. Het instrument is nog niet gevalideerd; proefimplementaties en onderzoek zijn in uitvoering. Een trial is aangemeld bij het Nederlandse Trial Register. Voorzorg-criteria Het programma Voorzorg is een vertaling van het Amerikaanse programma Nurse-Family Partnership, 29 in 2004 door A. Crijnen in Nederland geïntroduceerd. Doel: casefinding op basis van criteria, ten behoeve van instroom in het programma Voorzorg. Dit programma beoogt: verbetering van het zwangerschaps- en geboorteproces, verbetering gezondheid en ontwikkeling van het kind, verbetering persoonlijke ontwikkeling van moeder (onder andere opleiding en werk). Gebruikers: verloskundig zorgverleners. Beschrijving: de Voorzorg-criteria zijn: de zwangere is maximaal 25 jaar; laagopgeleid; maximaal 28 weken zwanger; beheerst (enigszins) de Nederlandse taal en heeft niet eerder een levend geboren kind gehad. Met Voorzorg worden hoog-risico zwangeren vanaf de zestiende zwangerschapsweek tot twee jaar postpartum door huisbezoeken van een gespecialiseerde jeugdverpleegkundige intensief begeleid naar adequaat moederschap en terugdringen van risicofactoren met betrekking tot kindermishandeling en verwaarlozing. Werkwijze: in de regio s waar Voorzorg loopt, wordt bij iedere verloskundige intake nagegaan of de zwangere voldoet aan de criteria voor deelname aan het programma. Toepassing en onderzoek: Voorzorg wordt toegepast in ongeveer vijftien regio s. Onderzoek naar de effecten van het programma Voorzorg loopt sinds Signaleringsinstrumenten vergeleken Van de acht geïncludeerde instrumenten zijn er zeven ontwikkeld voor gebruik door de verloskundig zorgverlener in de vroege prenatale periode vanaf de intake; één instrument is ontwikkeld voor in de kraamtijd met de kraamverzorgende als gebruiker (Checklist Vroegsignalering). De meeste signaleringsinstrumenten zijn vanuit het kader van de jeugdsector en jeugdgezondheidszorg ontwikkeld; de R4U is ontwikkeld vanuit de medische sector en de EPDS en GyPsy komen voort uit respectievelijk de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en POP-poli (psychiatrie, obstetrie, pediatrie). Dientengevolge zijn er verschillen in doelstellingen: de ALPHA-NL, DMO-9 mnd, Checklist Vroegsignalering, (D)FSI en Voorzorg-criteria richten zich op de preventie van problematisch opgroeien en opvoeden en kindermishandeling en verwaarlozing. Daarbij ligt de focus van de (D)FSI en Voorzorg-criteria met name op het signaleren van hoog-risico omstandigheden voor kinderen. De R4U heeft als doel de perinatale morbiditeit en mortaliteit terug te dringen en de EPDS en GyPsy zijn vooral gericht op depressiepreventie. De instrumenten hanteren verschillende werkwijzen. Vier instrumenten (ALPHA-NL, EPDS, DMO-9, GyPsy) bestaan uit een vragenlijst die door de zwangere zelf wordt ingevuld en vervolgens besproken met de zorgverlener. Daarvan maakt één instrument gebruik van een handheld computer (GyPsY). De andere instrumenten hebben de vorm van een checklist (of lijst criteria zoals bij Voorzorg) waarbij er drie gebruikt worden in een inventariserend gesprek met de cliënt en alleen de Checklist tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 529 /

18 Vroegsignalering de observaties van de kraamverzorgende duidt. Alleen de GyPsy en EPDS zijn genormeerd. Met uitzondering van de EPDS hanteren alle instrumenten vergelijkbare maar niet evenveel constructen (sociale steun, genotmiddelengebruik, partnergeweld, life-events en dergelijke). De R4U hanteert naast psychosociale ook medische en obstetrische risico s (medicatie, chronische ziekte, voeding, BMI en dergelijke). De EPDS vraagt alleen naar psychisch welbevinden in de voorafgaande week. Geen van de zelf-invullijsten heeft een versie voor de partner/aanstaande vader; partnerfactoren worden in beperkte mate alleen via de zwangere uitgevraagd of door haar ingevuld. De vier zelf-invul vragenlijsten zijn vooralsnog alleen Nederlandstalig, niet cultuursensitief en (nog) niet geschikt voor laaggeletterden. Alle instrumenten vragen om aansluitende actie(s) van de verloskundig zorgverlener of verwijzing naar een of meerdere vormen van hulp. Bijvoorbeeld de Criteria Voorzorg selecteert een nauw omschreven hoog-risicogroep voor het gelijknamige programma en de Checklist Vroegsignalering resulteert in handelingsopties voor de kraamverzorgenden. De ALPHA-NL, R4U, GyPsy en DMO-9 resulteren in een breder scala aan acties (bij de R4U zorgpaden genoemd) al naar gelang de lokale sociale kaart. Alleen de R4U en ALPHA-NL en Checklist Vroegsignalering zijn ingebed in bredere programma s (respectievelijk Klaar voor een kind en Vroeg Erbij ). Training is ontwikkeld rond de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, DMO-9 en (D)FSI. Ten aanzien van de R4U, EPDS, GyPsy en Voorzorg-criteria is dit niet het geval of niet bekend. Alle instrumenten behalve de Checklist Vroegsignalering, zijn nog in ontwikkeling en/of in onderzoek en worden slechts op kleine schaal in proefimplementaties gebruikt. De Checklist Vroegsignalering wordt binnen een groot aantal (grote) kraamzorginstellingen gehanteerd. De ALPHA-NL, GyPsy, R4U en Checklist Vroegsignalering zijn (of worden) onderzocht op acceptatie door de professional en het gebruik in de praktijk. Ten aanzien van de andere instrumenten is dit niet het geval of niet bekend. Clientervaringen zijn onderzocht ten aanzien van de GyPsy en de ALPHA-NL. Geen van de instrumenten is op dit moment in voldoende mate gevalideerd. RCT s (Randomized Controlled Trials) zijn nog niet in Nederland uitgevoerd of in uitvoering. De DFSI, ALPHA en Voorzorg zijn wel (op onderdelen) gevalideerd via RCT s in de landen van herkomst. 23,16,17,29 Voor de R4U is een trial aangemeld bij het Nederlandse Trial Register. De EPDS is in Nederland wel gevalideerd ten aanzien van sensitiviteit en specificiteit voor postnataal gebruik 26 maar niet voor prenataal gebruik. Sommige instrumenten hebben andere gevalideerde instrumenten geïncorporeerd (de WAST en CAGE in de ALPHA-NL; de EPDS in de GyPsy). Daarnaast baseren de ALPHA-NL, R4U en GyPsy zich op systematische reviews. Ook wordt face validity gevonden in de validiteit van de postnatale instrumenten waarvan een prenatale variant ontwikkeld is (DMO-9 en EPDS). Discussie Psychosociale risicosignalering tijdens de zwangerschap, gericht op het terugdringen van ongunstige uitkomsten voor moeder en kind, staat momenteel zeer in de belangstelling. Een inventarisatie op basis van criteria, leverde acht signaleringsinstrumenten op die voor de Nederlandse geboortezorg zijn ontwikkeld. Zijn deze instrumenten alle noodzakelijk? Geen van de signaleringsinstrumenten is op dit moment in voldoende mate gevalideerd. Het is daarom te vroeg om op basis van bewezen effectiviteit en acceptatie er nu één als optimaal te beoordelen voor landelijke uitrol. Meer onderzoek is daarvoor nodig. Het merendeel van de signaleringsinstrumenten is inhoudelijk vergelijkbaar maar de instrumenten betreffen verschillende ongunstige uitkomsten (perinatale mortaliteit en morbiditeit; kindermishandeling en verwaarlozing; depressie). De instrumenten verschillen vooral in aantal constructen en in werkwijze. Er is sprake van gemeenschappelijke risicofactoren die, in eerste instantie, de zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden maar ook langduriger invloed op moeder en kind kunnen hebben. Bijvoorbeeld: partnergeweld tijdens de zwangerschap kan leiden tot vroeggeboorte 30 en tot depressie bij de moeder 31 maar is tevens een risicofactor voor kindermishandeling en verwaarlozing later in de tijd. 32 Dit betekent mogelijk dat volstaan kan worden met instrumenten die risicofactoren voor kindermishandeling en verwaarlozing signaleren, in de veronderstelling dat daarmee ook de psychosociale risicofactoren voor perinatale mortaliteit en morbiditeit gedekt zijn. In aanmerking komen: de ALPHA-NL, (D)FSI, GyPsy, DMO-9 ten behoeve van de verloskunde en de Checklist Vroegsignalering voor de kraamzorg. Daarnaast is een uitbreiding van de VIL met psychosociale risicofactoren voor perinatale sterfte, mogelijk. Bij ongunstige psychosociale situaties zijn er vervolgens twee scenario s voor de follow-up: de verloskundig zorgverlener verwijst naar en overlegt met professionals in het psychosociale domein. Voorwaarde is dat de verloskundig zorgverlener goed ingevoerd is in de lokale sociale kaart en nauwe banden heeft met relevante instellingen. Dit kost echter tijd en is niet de kernexpertise van de medisch georiënteerde verloskundig zorgverlener. In een tweede scenario neemt de jeugdverpleegkundige wiens expertise dit wél is op grond van de Wet Publieke Gezondheid (WPG), deze rol van de verloskundig zorgverlener over. In sommige (ALPHA-NL-) regio s kan de reguliere jeugdverpleegkundige, op indicatie van de verloskundig zorgverlener, al vroeg in de zwangerschap komen om aanstaande ouders, op psychosociaal vlak, te begeleiden naar een goede start met de baby. Deze werkwijze sluit aan bij de attitudeverschuiving die waargenomen kan worden in de jeugdgezondheidszorg en het psychosociale domein. Daar voltrekt zich de laatst jaren een verschuiving van een risico- en probleemgerichte benadering naar een houding van oplossingsgericht werken, 33 mét cliënten, vanuit eigen kracht en zelfmanagement. Een goede relatie opbouwen met de cliënt is des te belangrijker omdat ouders schijnbaar tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 530 /

19 steeds minder de vele vragenlijsten accepteren die hen bij het consultatiebureau worden voorgelegd. 34 Ook de bescherming van de persoonsgegevens speelt daarbij een rol. De focus op kindermishandeling en verwaarlozing kan de indruk wekken dat signaleringsinstrumenten met name de ernstige en complexe (multiproblem) cases moeten kunnen opsporen. Vanzelfsprekend moeten instrumenten daarvoor voldoende sensitief zijn. Echter, vanuit het oogpunt van preventie is het belangrijk om ook andere situaties met risico op problematische opgroeien en opvoeden te kunnen signaleren. Het professionele oordeel zal daarnaast altijd belangrijk blijven voor de interpretatie van bevindingen. Zeker zo belangrijk zijn waargenomen neveneffecten van de ALPHA-NL: de bewustwording bij aanstaande ouders, het aangaan van de dialoog, het bespreekbaar maken van taboe-onderwerpen en normaliseren dat cliënten met psychosociale vragen (ook later in de zwangerschap) bij de verloskundig zorgverlener terecht kunnen. 21 Dit bespreekbaar maken is echter niet gemakkelijk, vooral wanneer dit met het oog op het latere opgroeien en opvoeden plaatsvindt. In de communicatie met cliënten kan dan juist wel het gemeenschappelijke korte termijn doel, namelijk een gezonde zwangerschapsuitkomst, een goede ingang zijn. De voorgaande punten resulteren in twee essentiële voorwaarden bij de keuze en implementatie van een signaleringsinstrument. Ten eerste dient de implementatie gepaard te gaan met training van de verloskundig zorgverleners die het instrument gaan toepassen. Daarin moet er ruim aandacht zijn voor handelingsverlegenheid : voor het kunnen bespreken van gevoelige thema s met aanstaande ouders en het overwinnen van schroom om hen (ook bij lichtere problematiek) te verwijzen naar hulp. Ten tweede zullen de verloskundig zorgverleners en de jeugdgezondheidzorg en/of zorgverleners in het psychosociale domein elkaar moeten vinden en samenwerkingsafspraken moeten maken. Conclusie Dit artikel geeft een overzicht van de Nederlandse signaleringsinstrumenten die gericht zijn op het opsporen van psychosociale factoren tijdens de zwangerschap die van invloed kunnen zijn op perinatale morbiditeit en mortaliteit, problematische opgroeien en opvoeden, kindermishandeling en verwaarlozing en depressie. Op grond van criteria zijn acht instrumenten geïncludeerd: de ALPHA-NL, Checklist Vroegsignalering, (D)FSI, DMO- 9, EPDS, GyPsy, R4U en Voorzorg-criteria. De instrumenten vertonen inhoudelijk veel overeenkomst en variëren vooral in aantal constructen en werkwijze. Vanwege gemeenschappelijkheid van risicofactoren kan mogelijk volstaan worden met signaleringsinstrumenten die gericht zijn op de preventie van kindermishandeling en verwaarlozing en kunnen psychosociale risicofactoren die van invloed zijn op perinatale mortaliteit en morbiditeit opgenomen worden in de VIL. Het is nog te vroeg om te bepalen welke signaleringsinstrumenten het beste passen in de hedendaagse Nederlandse geboortezorg. Daarvoor is meer onderzoek nodig ten aanzien van de bruikbaarheid en validiteit van de instrumenten. Bij ieder signaleringsinstrument geldt dat training van de verloskundig zorgverleners belangrijk is om onder andere handelingsverlegenheid te overwinnen. Daarnaast is een goede samenwerking zowel tussen de lijnen als met de jeugdgezondheidszorg en/of andere instellingen die cliënten op psychosociaal vlak kunnen begeleiden, van groot belang. Dankwoord Prof. dr. H.J.A. van Bakel (Tilburg University); Prof. dr. G.J. Bonsel, C. Quispel MSc, dr. S. Denktaş (Erasmus MC), drs. I. Staal (GGD Zeeland). Noot a In de geboortezorg wordt gesproken van risicosignalering en risicoselectie. 14 In de jeugd(gezondheids)- zorg en het psychosociale domein spreekt men van vroegsignalering 8 waarbij het proces van selecteren voor een ondersteunings- of hulpaanbod, impliciet wordt verondersteld. Abstract Psychosocial risk assessment during pregnancy, an overview of Dutch tools Psychosocial health assessment during pregnancy is a novel issue in Dutch midwifery and obstetric care. Perinatal morbidity and mortality are relatively high in the Netherlands compared to other European countries and the need for prevention is stressed in the field. The issue is also relevant from the perspective of prevention of child abuse and neglect and other adverse childhood experiences which can already be recognized during pregnancy. A number of perinatal psychosocial health assessment tools have been developed in the past years. In this article we discuss eight Dutch tools. These assessment tools vary in procedure and in the number of concepts assessed. Outcomes however are very similar. None of the tools is validated yet and we therefore cannot recommend specific tools for implementation on the basis of evidence. Two conditions however are crucial: training of midwives and obstetricians and collaboration with referral agencies. Keywords: risk assessment, psychosocial, perinatal morbidity, depression, child abuse, child neglect Literatuur 1. Achterberg PW, Kramers PGN. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit een internationaal perspectief. Rapport Bilthoven: RIVM, Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Utrecht Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Doesem KTM van, Hosman CMH, Riksen-Walraven JM. A model-based intervention for depressed mothers and their infants. Infant Mental Health J 2005;26: tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 531 /

20 4. Loomans EM, Dijk AE van, Vrijkotte TG et al. Psychosocial stress during pregnancy is related to adverse birth outcomes: results from a large multi-ethnic community-based birth cohort. Eur J Public Health 2012 Jul 31. [Epub ahead of print] 5. Loomans EM, Stelt O van der, Eijsden M van, et al Antenatal maternal anxiety is associated with problematic behaviour at age five. Early Human Devel 2011;87: Weitzman M, Gortmaker S, Sobol A. Maternal smoking and behavior problems of children. Pediatrics 1992;90: Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C, Wisborg K, et al Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: Review of the current evidence. Am J Psychiatry 2003;160: Hermanns J, Öry F, Schrijvers G (Inventgroep) Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Den Haag, Ministerie van WVS, Sidebotham P, Heron J, ALSPAC Study Team. Child maltreatment in the children of the nineties : a cohort study of risk factors. Child Abuse Negl 2006;30: Tremblay RE, Japel C. Prevention during pregnancy, infancy and the preschool years. In DP Farrington, JW Coid (eds.) Early Prevention of Adult Antisocial Behaviour. Cambridge: Cambridge University Press, 2003, p Wilson LM, Reid AJ, Midmer DK, Biringer A, Carroll JC, Stewart DE. Antenatal Psychosocial Risk Factors Associated with Advers Postpartum Family Outcomes. Systematic Review. CMAJ 1996;154: Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M et al. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010 : de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM 2010). Leiden: Casimir, Carneiro P, Heckman JJ. Human Capital policy. Working Paper Cambridge MA: National Bureau of Economic Research, College voor Zorgverzekeringen. Verloskundig vademecum Eindrapport van de Commissie Verloskunde. Diemen: CVZ, Stel H van, Staal IIE, Hermanns JMA, Schrijvers AJP. Validity and reliability of a structured interview for early detection and risk assessment of parenting and developmental problems in young children: a cross-sectional study. BMC Pediatrics 2012; 12:71 doi: / Carroll JC, Reid AJ, Biringer A, et al Effectiveness of the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) form in detecting psychosocial concerns: a randomized controlled trial. CMAJ 2005;173: Blackmore ER, Carroll JC, Reid AJ et al Theuseoftheantenatal psychosocial health assessment (ALPHA) tool in the detection of psychosocial risk factors for postpartum depression: a randomized controlled trial. J Obstet Gynecol Can 2006;28: Midmer DK, Bryanton J, Brown R. Assessing antenatal psychosocial health. Randomized controlled trial of two versions of the ALPHA form. Can Fam Physician 2004;50: Weiss SJ, Ernst AA, Cham E, Nick TG. Development of a screen for ongoing intimate partner violence. Violence Vict 2003;18: Ewing JA Detecting Alcoholism: The CAGE Questionnaire. JAMA 1984;252: PMID Vink, RM, Rijnders MEB, Dommelen P van, Broerse A. Vroeg signaleren van ongunstige opgroeiomstandigheden door verloskundigen in Zaanstad en Amsterdam-Noord. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, Jonge A de, Korfker DG, Vogels AGC, Pal SM van der, Vink RM, et al Preventie en vroegsignalering van risicogezinnen in de kraamzorg, Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, Muir R, Monogan S, Gilmore R, Clarkson J, et al. Predicting child abuse and neglect in New Zealand. Austr NZ J Psychiatry 1989;23: Konings F. Evaluatie protocol DMO-9 maanden. Breda: GGD West-Brabant, Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150: Pop VJM, Komproe IH, van Son MJ. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in the Netherlands. J Affect Disorders 1992;26: Quispel C, Bonsel GJ, Schneider AJ, Lambregtse-van den Berg MP. An innovative screen-and-treat tool for psychopathology and psychosocial problems of urban pregnant women. J Psychosom Obstet Gynecol 2012;33:7: Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Steegers EAP. Signalementstudie zwangerschap en geboorte, lijnen in de perinatale sterfte. Rotterdam: Erasmus MC, Olds DL, Henderson CR. Improving the Delivery of Prenatal Care and Outcomes of Pregnancy: A Randomized Trial of Nurse Home Visitation. Pediatrics 1986;77: Rodrigues T, Rocha L, Barros H. Physical abuse during pregnancy and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198: 171. e Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999;14: Edleson JL. The overlap between child maltreatment and woman battering. Violence against Women 1999;5: De Shazer S. Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York, NY, Norton, Pardoen J, Boeke H. Code oranje (wees alert). Het kwetsbare vertrouwen van ouders in de jeugdgezondheidszorg. Ouders Online, feb Correspondentieadres Remy M. Vink, TNO Child Health, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, tel of , remy.vink@tno.nl tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Psychosociale risicosignalering in de zwangerschap, een overzicht van Nederlandse instrumenten - pagina 532 /