Heerenstraat / Henck Arronstraat P.O.Box Paramaribo - Suriname fel: ( / /

Transcriptie

1 verzekertngen \-/ N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat / Henck Arronstraat P.O.Box Paramaribo - Suriname fel: ( / / Fax: (597) self-reliance@sr.net. Website: Aa nsp ra kel ij kheidsve rzeke ri n g voor Bed riive n 2.Bedryf I verzekerde Naam Oprichtingsdatum Rechtsvorm Plaats(en) van vestiging Aad van de bedrij6activiteiten (s.v.p. KKF uittrcksel biivoegen) Tot welke categorie behoort uw bedrijf? I overheid tr handel E industrie E ambachtsbedrijven Ehorecabedrijven Lbouwnijverheid fl dienstuerlening E anders, Zi$n er bedrijfspanden in eigendom van de ondememing? tr ja Zo ja, a.u.b. vermelden: gebruik bedrijfspand(en) totale herbouwwaarde Wat is de onderhoudsstaat van het bedriifspand waarin de bedrijfsactiviteiten van de ondememing plaatsvinden? D goed [l matig f]slecht ls het onderhoud in eigen beheer? D ja VAR-FORM VERSIE 140M1 Filiaal: Nw Nickerie. L.H. Wixstraat 34 Telefoon: Faxi lelefoon / Fax

2 N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat / Henck Arronstraat P.O.Box Paramaribo - Suriname lel: ( I / Fax: (597) E-ma il: self-reliance@sr.net. Website: http// 3. Personeel Firmanten/eigenaren Directieleden... Administratiefpersoneel waarvanindebuitendienst: Technisch personeel Niet in loondienst..., waarvan in de buitendienst:..., waarvan in de buitendienst:...(aantal) (aantal) 4. Werkzaamheden door derden Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd? Zo ja, a.u.b. de aald van dewerkzaamheden vermelden: tr ja fl nee 5. Activiteiten buiten het eigen bedrijf Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.? tr ja fl nee [] binnenland n buitenland Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, z.a. installatie, montage e.d.? tr ja tr Zo ja, hoe vaak? Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? [ ja fl nee Zo ja, a.u.b. de aard van deze werkzaamheden vermelden en eventueelde landen waar deze werkzaamheden plaatsvinden. 6. Producten Welke producten worden in eigen bedrijf gefabriceerd? ls in de afgelopen drie jaar een nieuw product aan het assortiment toegevoegd? E ja Zo ja, welke? Worden er producten van derden verhandeld? tl ja D nee VAR.FORM O1.OO3 VERS]E 14IH)1 Filiaal: Nw. Nickerie. L.H. Wxstraat 34 Telefoon: Fax: Filiaal:Wanica.Vier Kinderenweg 2 hoek lndira Ghandiweg Teletoon: / Fax:

3 verzekeringen \-/ N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappii l gecertificeerd Heerenstraat / Henck Arronstraat I P.O.Box 2472 ' Paramaribo - Suriname rel$97) I / ' Fax (597) self-reliance@sr.net' Website: 7. Aard gebnrik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten Levering geschiedt aan (a.u.b. percentages vermelden) 8. Export Worden producten of andere zaken ge6xporteerd naar Caricom Europa trjatrnee D ja tr nee USA / Canada tr ja fl nee Anders, Zo ja, a.u.b. soort artikel(en) vermelden 9.lmport Worden er producten geiimporteerd door het bedrijp tr ja D nee Zoia, a.u.b. nadere toelichting onrtrent de soort goederen en het land van herkomst I 0. Leveringsvoorwaalden Maakt u gebruik van leveringsvoonaraarden (Za iu exemplaar biisluitcn) fl nee VAR.FORM O1.OO3 VERSIE 1, {E-01 Filiaal: Nw. Nickerie. L.H. Wixstraat 34 Telefoon: 021 G7tl4. Fa)/c 'felefoon: I Fax: 1t80937

4 VERZEKERINGEN N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij Heerenstraat / Henck Arronstraat P.O.Box Paramaribo - Suriname fel: (597) / / Fax (597) self-reliance@sr.net. Website: http// 11. Gevaarlijke stoffen Worden er door het bedrijf 66n of meer gevaarlijke stoffen qebruikt. verwerkt. vervoerd of opqeslaqen*? [ ja *Zo ja, omcirkelen wat van toepassing is. Zoia,walzijn de eigenschappen van deze stoffen? n brandgevaarlijk E explosief E radioactief tr giftig flanders, Hoe worden deze stoffen vervoerd of 12. Alval Worden door het bedrijf afoalstoffen geproduceerd? : Opgeslagen tr ja Geloosd tl ia Vervoerd tr ja n nee fl nee Zo ja,in welke vorm? Geef een specificatie van de soort, hoev@lheid E vast n vbeibaar flgasvormig en de wijze waarop wordt geproduceerd,... opgeslagen, geloosd of vervoerd { 3, Gewenste verzekering Vezekerd bedrag per vezekeringsiaar SRD/USD/EUR VAR-FORM VERSIE 1, Filiaal: Nw Nickerie. L.H. Wixstraat 34 Telefoon: Fax: Telefoon: I Fax:

5 N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij lso900l gecertificeerd Heerenstraat / Henck Arronstraat P.O.Box Paramaribo - suriname 'lel: (597) / / Fax: (597) self-reliance@sr.net. Website: lngangsdatum {4. Schade ls er in de afgelopen vijf jaar een schade voorgevallen of een vordering ingesteld, waartegen de aangevraagde vezekering dekking zalgeven? tr ja D nee ls het bedrijf momenteel verwikkeld in eenschadevergoedingsprocedure? Dja [Jnee.Zo ja, a.u.b. deze volledig met data, aard en omvang van de schade vermelden { 5. Verklaringen aanvrager/verzekerde ls in de laatste vijf jaar een soortgelijke verzekering van u opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld? n ja n nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden vermelden 16. Slotverklaring Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich eryan bewust dat onvolledige- en onjuiste op,gaven, alsmede vezwijging van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maken. Dit aanvraagformulier dient als basis van de vezekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondergetekende zegft hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogtete stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu v66r of na de afsluiting van de verzekeringsover@nkomst plaatsvindt. (handtekening vezekering nemer) VAR.FORM O1{D3 VERSIE 1/m6-01 Filiaal: Nw. Nickerle. L.H. Wixstraat 34 Telefoon: Fax: Telefoo i / Fax:480937