Onderzoeken. Trefwoorden Vroeggeborenen, follow-up, handicap

Transcriptie

1 Onderzoeken Veranderingen in perinatale behandeling en de ontwikkeling van zeer preterm geboren kinderen op de leeftijd van vijf jaar; een vergelijking tussen 1983 en 1993 Auteurs dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog, dr. A. L. den Ouden*, prof.dr. L.A.A. Kollée**, kinderartsen, prof.dr. A.L. van Baar, psycholoog***, dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, fysiotherapeut**, dr. A. Ilsen, kinderarts****, dr. R. Brand, statisticus*****, prof.dr. S. P. Verloove-Vanhorick, kinderarts******. Samenvatting De perinatale sterfte van zeer preterm geboren kinderen is in de laatste decennia met ongeveer 50% gedaald. Studies van de ontwikkeling van deze kinderen op latere leeftijd laten een divers beeld zien. Wij bestudeerden de visuele, auditieve, neuromotorische en cognitieve ontwikkeling en het gedrag op de leeftijd van vijf jaar van twee geografisch vastomlijnde populaties van zeer preterm geboren kinderen, geboren in 1983 en 1993, en analyseerden het verband tussen perinatale risicofactoren en de latere ontwikkeling. De incidentie van spasticiteit steeg van 6,0% naar 11,1% (oddsratio 2,45 [95% betrouwbaarheidsintervallen 1,11 en 5,38]). De incidenties van visusproblemen en scheelzien daalden, waarschijnlijk door continue monitoring van zuurstofspanning en zuurstofsaturatie. De incidenties van hoorproblemen, de behoefte aan speciaal onderwijs en de incidentie van gedragsproblemen veranderden niet. De incidentie van kinderen die optimaal presteerden in elk domein nam toe van 29,5% in 1983 tot 43,2% in De perinatale behandeling is intensiever geworden en heeft geleid tot het in leven blijven van veel meer gezonde kinderen, maar ten koste van meer kinderen met cerebrale schade. Moderne perinatale zorg wordt niet langer beperkt door de desastreuze effecten van longproblemen uit het verleden, maar waarborgt ook nog niet dat alle zeer preterm geboren kinderen cerebraal onbeschadigd blijven. Trefwoorden Vroeggeborenen, follow-up, handicap Inleiding De perinatale sterfte van zeer preterm geboren kinderen (zwangerschapsduur <32 weken) en kinderen met een erg laag geboortegewicht (<1500 gram) is in de laatste decades met 50% gedaald. Een groot deel van deze verbetering is te danken aan het gebruik van steroïden voorafgaande aan vroeggeboorte en het gebruik van kunstmatig surfactant 1-3. In Nederland heeft ook de regionalisatie van de neonatale intensive care een belangrijke rol gespeeld 4. Het is mogelijk dat deze nieuwe behandelingen ook een rol hebben gespeeld bij de veranderingen in incidentie van cerebrale schade. De prevalentie van spasticiteit bij op tijd geboren kinderen is volgens de meeste Correspondentie: * TNO Kwaliteit van Leven, Leiden en Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van VWS, Den Haag ** Afdeling Kindergeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. *** Afdeling Paediatrisch Psychologie, Universiteit van Tilburg, Tilburg. **** Afdeling Neonatologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam ***** Afdeling Medische Statistiek, Universitair Medisch Centrum Leiden. ****** TNO Kwaliteit van Leven, Leiden en Preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen Universitair Medisch Centrum Leiden. studies in de afgelopen tientallen jaren gelijk gebleven met een incidentie van ongeveer 1½ tot 2½ per levendgeborenen 5-7. Hagberg vond bij à terme geborenen in West-Zweden een daling in de jaren 50 en 60, gevolgd door een stijging in de jaren 70 en 80, een stabilisatie eind jaren 80 op een niveau van 1,4 per levendgeborenen en mogelijk een lichte daling in de jaren In Nederland steeg tussen 1977 en 1988 de prevalentie van spasticiteit van 0,77 tot 2,44 per levend geborenen, gebaseerd op een registratie van à terme geborenen en te vroeg geboren kinderen met spasticiteit. In de literatuur wordt zowel een toename als een afname van de incidentie van spasticiteit bij te vroeg geboren kinderen gemeld 7,8,10,11. De beschrijvingen van drie populaties, gebaseerd op registraties in West- Australië, West-Zweden en de Mersey-regio in Engeland, laten een geleidelijke stijging van de incidentie van spasticiteit zien, mogelijk omdat de incidentie bij kinderen geboren na een zeer korte zwangerschapsduur zo hoog is en het aantal van dergelijke kinderen dat in leven blijft sterk is toegenomen 7,8,10. Gegevens over veranderingen in andere ontwikkelingsdomeinen zijn schaars en laten uiteenlopende resultaten zien Het is mogelijk dat de daling van de mortaliteit van te vroeg geboren kinderen gepaard gaat met afname van het aantal kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Dit 143

2 zou het geval zijn wanneer de factoren die verantwoordelijk zijn voor de daling van de sterfte ook een gunstige invloed hebben op de uitkomst. Maar het zou ook zo kunnen zijn dat de daling van de sterfte leidt tot een toename van het aantal kinderen met handicaps, omdat steeds jongere en steeds kwetsbaardere kinderen in leven blijven. Daarom hebben wij de uitkomst op langere termijn bestudeerd van twee geografisch bepaalde populaties kinderen die respectievelijk in 1983 en in zeer preterm waren geboren. In deze twee cohorten hebben wij de visuele, auditieve, neuromotore en cognitieve ontwikkeling en de ontwikkeling van het gedrag bestudeerd en hebben wij het verband tussen perinatale risicofactoren en de uitkomst op de leeftijd van vijf jaar geanalyseerd. Methoden Studiepopulatie Het 1983 cohort bevatte 94% van alle zeer preterm geboren kinderen (zwangerschapsduur <32 weken) en/ of kinderen met een erg laag geboortegewicht (<1500 gram) die in dat jaar in Nederland werden geboren. Deze kinderen namen destijds deel aan het nationale POPS onderzoek (Project On Preterm and Small for gestational age infants) Het cohort bestond uit zeer preterm geboren kinderen en kinderen met een veel te laag geboortegewicht, geboren tussen oktober 1992 en december 1994 in de regio s van drie perinatale intensive care centra. Deze drie centra bedienen ongeveer een derde van de totale neonatale intensive care. Vanwege lo gistieke redenen verschilden de inclusieperioden enigszins tussen de regio s. Om selectiebias door nietverwezen kinderen te vermijden, werden de gegevens van zeer preterm geboren kinderen die niet waren verwezen naar een tertiair centrum verkregen uit de Nederlandse Perinatale Registratie en werden deze kinderen opgenomen in de studie 4. Uit beide cohorten selecteerden wij levendgeboren kinderen met een zwangerschapsduur van 25 tot 31 (tot en met 31 6 /7) weken en met een geboortegewicht 500 gram die in leven waren gebleven tot een leeftijd van vijf jaar. Omdat meerlingen een natuurlijk cluster vormen en daarom de statistische aanname van onafhankelijkheid van observaties aantasten, werden alleen de eenlingen geanalyseerd. In 1983 voerden slechts zes van de acht centra routinegewijs en systematisch echografie van het cerebrum uit 18. De incidentie van intraventriculaire bloedingen in deze centra was tweemaal die van de andere centra. Daarom werden de analyses voor de kinderen geboren in 1983 alleen uitgevoerd voor deze zes neonatale intensive care units (tabel 1). Perinatale data De perinatale gegevens werden verzameld tijdens opname. Antenatale factoren bevatten de leeftijd van de moeder, geslacht van het kind, aangeboren af wij kingen (zowel structureel als niet-structureel en zowel kleinere als grotere), meerlinggeboorten, zwangerschaps duur en geboortegewicht. De zwangerschapsduur werd berekend op grond van de best mogelijke klinische schatting, die was gebaseerd op de eerste dag van de laatste menstruatie, zwangerschapstesten en prenatale echografie. Echografie werd meer gebruikt in 1993 dan in 1983, maar ook in 1983 was de betrouwbaarheid al uitstekend in 78% van de zwangerschappen 15. De perinatale factoren die werden gebruikt waren de toediening van antenatale steroïden, de wijze van bevalling (vaginaal versus keizersnede), Apgarscores 5 minuten post partum en al of niet transport na geboorte. Postnatale factoren die werden gebruikt waren ademhalingsproblemen in de zin van beademing, gebruik van surfactant en de diagnose bronchopulmonale dysplasie (BPD), cerebrale problemen (intraventriculaire bloeding graad I tot IV en convulsies) en infecties (sepsis en necrotiserende enterocolitis). Voor intraventriculaire bloedingen werd het graderingsysteem van Papile et al. gebruikt: graad I subependymale bloeding, graad II intraventriculaire bloeding, graad III intraventriculaire bloeding met ventrikelverwijding en graad IV bloeding in het parenchym 19. Echografie werd uitgevoerd op de eerste dag na opname, ten minste twee keer in de eerste levensweek en vervolgens een keer per week. Voor BPD werd de definitie van Bancalari gebruikt: extra zuurstof gedurende meer dan 28 dagen. Gebruik van deze definitie was nodig omdat de definitie van Shannon (zuurstof of ondersteuning van de ademhaling op de gecorrigeerde leeftijd van 36 weken) in 1983 nog niet gebruikelijk was 20. Gegevensverzameling op de leeftijd van vijf jaar In het 1983 cohort onderzochten drie kinderartsen de uitkomst op de leeftijd van vijf jaar tijdens een huisbezoek bij 96% van de overlevenden 16. In het 1993 cohort werd de meerderheid van de kinderen (n=262; 66,8%) door vier andere kinderartsen onderzocht vol- Tabel 1. Levendgeboren kinderen (totaal aantal en aantal zeer preterme (zwangerschapsduur <32 weken)) kinderen in Nederland in 1983 en 1995 en de samenstelling van de twee studiegroepen. * De data van 1995 zijn van Anthony et al. 35 Jaar Totaal aantal levendgeboren kinderen in Nederland * Levendgeboren kinderen met zwangerschapsduur <32 wk * 1068 (0,63%) 1633 (0,86%) Pops Validatie studie studie Jaar Totaal cohort N = 1007 N = 724 <25 weken 24 4 <500 gram 4 In leven gebleven 678 (69,0%) 591 (82,5%) Meerling kinderen Eenlingen Geen routine echografie 276 Geanalyseerd

3 De Kleine et al. gens een protocol dat gelijk was aan dat van De uitkomst van 77 kinderen (19,6%) was gebaseerd op een routineonderzoek door de eigen kinderarts in het locale ziekenhuis. Een betrouwbare uitkomst was dus beschikbaar voor 339 van de 392 kinderen (86%). Om de invloed van de non-responders op de uitkomst te schatten, werden voor het 1993 cohort de perinatale factoren van de responders en de non-responders vergeleken. Het gezichtsvermogen werd vastgesteld door lichamelijk onderzoek van de oogbewegingen, de afdektest en met behulp van de anamnese over gezichtsvermogen met en zonder bril, strabismus in het verleden en oogheelkundig onderzoek en behandelingen in het verleden. Een normale visus zonder bril werd beschouwd als optimaal; alle andere condities werden beschouwd als niet optimaal. Strabismus werd gecategoriseerd in ja of nee ; strabismus in het verleden werd gecategoriseerd als ja. Permanente gehoorproblemen werden vastgesteld met behulp van anamnese, met bijzondere aandacht voor gehooronderzoek, KNO-onderzoek en het gebruik van gehoorapparaten. Het neurologisch functioneren werd onderzocht met behulp van het onderzoek volgens Touwen. Dit onderzoek bestaat uit 40 items met betrekking tot tonus, reflexen, spierkracht, onwillekeurige bewegingen, houding, balans, coördinatie en grove motorische vaardigheden 21. De kinderen werden ingedeeld in drie categorieën: normaal (geen neurologische afwijkingen), neurologische dysfunctie (neurologische afwijkingen zonder invloed op de normale houding of beweging) en spasticiteit (neurologische afwijkingen met stoornis in houding, zitten, staan, lopen of het gebruik van de handen). De schoolresultaten werden vastgelegd met behulp van anamnese en gecategoriseerd in onderwijs passend bij de leeftijd of speciaal onderwijs. Gedragsproblemen werden vastgesteld met behulp van een verkorte Child Behavior CheckList (CBCL). Deze verkorte CBCL bestaat uit die vijftien onderdelen uit de totale CBCL die het beste het onderscheid bepalen tussen normale kinderen en kinderen die verwezen moesten worden naar een psychologische hulpdienst 22. Tabel 2. Perinatale data van twee geanalyseerde cohorten (1983 and 1993 ) van levendgeboren, eenling kinderen geboren na een zwangerschapsduur van weken. a Inborn vs outborn. b Mann-Whitney test, P=0, OR (95% C.I.) N Zwangerschapsduur (gemiddelde ± s.d.) 29,5 ± 1,6 29,7 ± 1,6 1,08 (0,98-1,19) Geboortegewicht (gemiddelde ± s.d.) 1286 ± ± 339 1,00 (1,00-1,00) Percentage dysmatuur (<P10) 19,9% 23,0% 1,20 (0,81-1,77) Jongens 50,0% 53,8% 1,17 (0,85-1,60) Congenitale afwijkingen 11,0% 9,2% 0,82 (0,48-1,39) Antenatale toediening van steroïden 16,3% 43,8% 4,02 (2,71-5,96) Sectio Caesarea 44,7% 49,5% 1,21 (0,88-1,67) Apgarscore 5 min < 7 16,2% 14,5% 0,88 (0,56-1,38) Inborn 56,9% 76,8% 2,50 (1,77-3,53) a Transport naar NICU na de geboorte 42,7% 19,1% Niet verwezen 0,4% 4,3% Beademd 65,3% 51,5% 0,56 (0,41-0,79) Beademingsduur (gemiddelde en range) in dagen b 6 (1-78) 4 (1-49) Surfactant (alleen beademde kinderen) - 36,6% Pneumothorax 11,8% 3,6% 0,28 (0,14-0,54) BPD 14,6% 16,6% 1,16 (0,74-1,81) Postnatale steroïden voor BPD -- 3,6% Intraventriculaire bloeding Geen bloeding 68,3% 73,2% Graad 1 13,8% 18,4% Graad 2 9,3% 2,8% Graad 3 6,1% 5,4% Graad 4 2,4% 0,3% Convulsies 4,1% 2,6% Sepsis 10,6% 17,6% 1,81 (1,12-2,93) NEC 5,7% 2,3% 0,39 (0,17-0,91) 145

4 Statistische analyses Univariabele analyses van de verschillen in perinatale risicofactoren werden verricht met de Student t-test, chikwadraattest, Mann-Whitney test voor non-paramedische gegevens en logistische regressie. Veranderingen tussen 1983 en 1993 worden weergegeven als oddsratio s (odds van 1993 gedeeld door odds van 1983) en 95% betrouwbaarheidsintervallen. Met behulp van logistische regressie werden oddsratio s en 95% betrouwbaarheidsintervallen verkregen voor de invloed van perinatale risicofactoren op de frequentie van spasticiteit. Gecorrigeerde oddsratio s werden berekend in een anterograde tijdframeprocedure. De significantie van de oddsratio s werd binnen elk tijdframe bepaald met behulp van een backwards stepwise procedure. Factoren uit een eerdere chronologische periode werden meegenomen wanneer deze in een eerder tijdframe significant waren gebleken. Risico factoren uit hetzelfde tijdframe - dezelfde chronologische periode - werden verwijderd als zij niet statistisch significant waren. Deze procedure werd eerst uitgevoerd voor elke populatie afzonderlijk om oddsratio s voor de risicofactoren in elk cohort te verkrijgen. De risicofactoren werden vervolgens ingebracht in een model dat ook een interactie term voor het jaar van geboorte (1983 of 1993) inhield. Hiermee konden wij mogelijke veranderingen in het effect van risicofactoren tussen 1983 en 1993 berekenen. Resultaten Perinatale gegevens De vijfjaarsoverleving verbeterde tussen 1983 en 1993 van 69,0% tot 82,5% (tabel 1). De perinatale gegevens van de patiënten die zijn geanalyseerd, worden gepresenteerd in tabel 2. De belangrijkste veranderingen tussen 1983 en 1993 waren een betere antenatale verwijzing, betere antenatale toediening van steroïden en het gebruik van surfactant vanaf De noodzaak van beademing daalde enigszins; door het gebruik van surfactant daalde de incidentie van pneumothorax, maar niet de incidentie van BPD. De incidentie van intraventriculaire bloeding was gelijk in beide cohorten, hoewel de verdeling van de graden enigszins verschilde. Onderzoek op de leeftijd van vijf jaar De incidentie van spasticiteit verdubbelde bijna van 6% tot 11,1% van de onderzochte kinderen; de incidentie van minder ernstige motorische problemen daalde mogelijk iets (tabel 3). De incidentie van strabismus daalde significant. De gehoorproblemen, de behoefte aan speciaal onderwijs en de incidentie van gedragsproblemen veranderden niet tussen 1983 en De incidentie van kinderen die optimaal presteerden in elk domein steeg van 29,5% in 1983 tot 43,2% in 1993 (tabel 3). Spasticiteit was geassocieerd met mannelijk geslacht in 1983, met een lage Apgarscore en intraventriculaire bloeding in 1993 en met convulsies zowel in 1983 als in De verandering van de oddsratio van mannelijk versus vrouwelijk geslacht voor de spasticiteit was statistisch significant. De incidentie van spasticiteit was niet gecorreleerd aan de zwangerschapsduur (figuur 1). Tabel 3. Ontwikkeling op vijfjarige leeftijd van twee cohorten (1983 en 1993) levendgeboren, eenling kinderen geboren na een zwangerschapsduur van weken OR (95% C.I.) Allen Ontwikkeling Allen Ontwikkeling Overlevend Aantal onderzochte kinderen ,3% ,5% 0,39 [0,21-0,71) Neuromotorische ontwikkeling (volgens Touwen) Normaal ,4% ,9% 0,78 (0,51-1,19) Problemen met grove motoriek, MND of geringe spasticiteit 71 30,6% 71 22,0% 0,57 (0,35-0,91) Spasticiteit 14 6,0% 36 11,1% 2,45 (1,11-5,38) Visueel domein Strabisme ,1% ,2% 0,25 (0,14-0,44) Verminderde visie ,5% ,7% 1,08 (0,59-1,97) Auditief domein Gehoorsproblemen ,9% ,2% 1,66 (0,71-3,84) School Speciaal onderwijs ,0% ,3% 0,81 (0,40-1,68) Gedrag Niet-optimaal ,5% ,3% 1,52 (0,87-2,68) Alle domeinen optimaal ,5% ,2% 1,70 (1,05-2,75) 146

5 De Kleine et al. Discussie In twee vergelijkbare cohorten van zeer preterm geboren kinderen, tien jaar na elkaar, steeg de incidentie van spasticiteit op de leeftijd van vijf jaar en daalde het aantal kinderen met verminderde gezichtsscherpte of strabismus. Gehoorproblemen, schoolproblemen en gedragsproblemen bleven in frequentie hetzelfde. Het percentage kinderen zonder een enkel probleem steeg. Omdat het onderzoek twee geografisch bepaalde cohorten betrof zijn er enkele verschillen aanwezig. Het 1983 cohort was nationaal, terwijl het 1993 cohort ongeveer 1/3 van de Nederlandse kinderen betrof. Toch is selectiebias onwaarschijnlijk, omdat de regionale verschillen in neonatale gezondheidszorg in Nederland klein zijn 23,24. Verschillende kinderartsen onderzochten de kinderen in 1983 en Maar deze kinderartsen waren allemaal op dezelfde manier getraind. Bovendien hebben Paneth et al. laten zien dat de inter-observer overeenkomst bij de diagnose spasticiteit uitstekend is, zelfs tussen observers uit verschillende continenten 25. De etiologie van spasticiteit is gecompliceerd en veel factoren zijn erbij betrokken, zoals preconceptionele factoren, schildklierhormoon, groeihormoon en andere hormoondeficiënties, perinatale infecties, hetzij door het ontstaan van hyperthermie, hetzij door de productie van cytokine, hypoxisch-ischemische perioden voor, tijdens en na de geboorte en het gebruik van steroïden na de geboorte De gegevens uit de huidige studie leiden wat dit betreft niet tot conclusies. Sommige perinatale factoren die zijn geassocieerd met een betere overlevingsfrequentie verbeterden, zoals antenatale steroïden, geboren worden in een tertiair centrum en het ontbreken van pneumothorax, of bleven gelijk, zoals zwangerschapsduur en geboortegewicht. Spasticiteit was in onze studie bij kinderen, geboren tussen 25 en 31 weken niet geassocieerd met zwangerschapsduur. Dit past niet bij de resultaten van diverse studies die laten zien dat de incidentie van spasticiteit hoger is naarmate de zwangerschapsduur korter 8,10. Het past ook niet bij de hogere frequentie van intraventriculaire bloedingen bij de kinderen met een kortere zwangerschapsduur. De incidentie van spasticiteit in de kortere zwangerschapsduurgroepen was opvallend laag, vooral in 1983 (figuur 1). Zeer preterm geboren kinderen met een hoog risico op spasticiteit hebben ook een hoog risico om dood te gaan. Wij veronderstellen dat de oversterfte van kinderen geboren na een zeer korte zwangerschapsduur en een IVH ertoe leidt dat de relatie tussen zwangerschapsduur en spasticiteit in ons materiaal niet zichtbaar wordt. De intensiviteit van de neonatale behandeling heeft geleid tot overleving van meer kinderen ten koste van meer kinderen met cerebrale schade. Deze suggestie is ook gedaan in een studie waarbij de immature kinderen uit hetzelfde 1983 cohort werden vergeleken met een hedendaags cohort immature kinderen uit New Yersey 30. Om het eenvoudiger te zeggen: kinderen die overleden in 1983, blijven in 1993 in leven met een zeer grote kans op spasticiteit. Deze ontwikkeling is al eens voorspeld door Paneth 31 en is in overeenstemming met de bevindingen van andere studies 7,8,10,32. De daling van visusproblemen en strabismus is waarschijnlijk het resultaat van dezelfde toename van de intensiviteit van de behandeling en in het bijzonder van de introductie van de continue monitoring van de transcutane zuurstofspanning en zuurstofsaturatie tussen 1983 en Omdat deze veranderde incidenties niet werden gezien bij de gehoorproblemen, gedragsproblemen en de behoefte aan speciaal onderwijs, lijkt het waarschijnlijk dat deze verbeteringen samenhangen met een betere beheersing van de toxiciteit van zuurstof telling spasticiteit ja nee telling spasticiteit ja nee Zwangerschapsduur (weken) Zwangerschapsduur (weken) Figuur 1. Relatie tussen incidentie van spasticiteit en zwangerschapsduur van twee cohorten (1983 en 1993) levendgeboren, eenling kinderen geboren na een zwangerschapsduur van weken. 147

6 Tabel 4. Multivariabele logistische regressiemodel van statistisch significante invloeden van antenatale, perinatale and postnatale risicofactoren op de frequentie van spasticiteit van twee cohorten (1983 en 1993 ) levendgeboren, eenling kinderen geboren na een zwangerschapsduur van weken. Niet-significante factoren blijven behouden in het model om vergelijking van de coëfficiënt mogelijk te maken. De daling van de oddsratio s van jongens versus meisjes voor spasticiteit van 5,61 naar 0,85 is statistisch significant OR (95% C.I.) OR (95% C.I.) Antenataal Jongens 5,61 (1,20-26,2) 0,85 (0,42-1,69) Perinataal Apgarscore 5 <7 2,28 (0,63-8,26) 2,45 (1,09-5,47) Postnataal Intraventriculaire bloeding 1,55 (0,92-2,62) 1,64 (1,17-2,30) Convulsies 7,77 (1,35-44,6) 3,34 (0,71-15,8) Het percentage kinderen in het speciaal onderwijs (13,0% en 9,3%) is substantieel hoger dan de 0,5% van vijfjarigen in de algemene populatie. In de algemene populatie bleef tussen 1983 en 1993 het percentage kinderen in het speciaal onderwijs stabiel op een percentage van 3,5%, gemeten over alle leeftijdsgroepen 33. In Nederland bevinden kinderen zich op de leeftijd van vijf jaar in groep 1 van het basisonderwijs, te vergelijken met het vroegere kleuteronderwijs en internationaal te vergelijken met Kindergarten. Hille et al. hebben eerder laten zien dat schoolproblemen in hetzelfde 1983 cohort aanzienlijk werden onderschat op de leeftijd van vijf jaar en hebben ook laten zien dat gedragsproblemen een risicofactor vormen voor latere schoolproblemen 34. De incidentie van gedragsproblemen was in 1993 nog steeds twee keer die van de controlepopulatie. Deze gedragsproblemen zullen vast en zeker de schoolresultaten van de kinderen die geboren zijn in 1993 op dezelfde manier beïnvloeden als van de kinderen geboren in Concluderend vonden wij door het vergelijken van de lange-termijnresultaten van zeer preterm geboren kinderen in 1983 en 1993, dat de indrukwekkende daling van sterfte is samengegaan met een toename van de spasticiteit. Hoewel de incidenties van leeren gedragsproblemen over de tijd heen vergelijkbaar waren, steeg het aantal kinderen met deze problemen omdat meer kinderen in leven bleven. Het gebruik van continue monitoring van transcutane meting van de zuurstofspanning en zuurstofsaturatie heeft gezorgd voor een lagere incidentie van visusstoornissen en strabismus. Moderne perinatale zorg wordt niet langer beperkt door de effecten van longproblemen zoals in het verleden, maar slaagt er ook niet in de cerebrale integriteit van alle kinderen te waarborgen. Idealiter zouden de voordelen van de moderne neonatale IC moeten opwegen tegen de nadelen. Hoewel wij vonden dat het aantal kinderen zonder problemen is toegenomen, moeten gynaecologen en neonatologen betere strategieën bedenken om de zich in de perinatale periode ontwikkelende hersenen beter te beschermen. Zolang dat niet is bereikt, moet de maatschappij garant staan voor goede voorzieningen voor gehandicapte overlevenden van moderne perinatale zorg. Dankwoord De auteurs bedanken Ina Kloosterboer-Boerrigter (TNO Preventie en Zorg, Leiden), Boudien van Kessel-Feddema, Meta Sondaar en Simone Knuijt (UMCN Sint Radboud, Nijmegen), Aleid van Wassenaer, Judy Briët, Rinske Breur-Pieterse en Karin Koldewijn (AMC, Amsterdam), Jan Buijs en Marion Wit (Máxima Medisch Centrum, Veldhoven) voor hun deelneming aan de Validation Study Group. De studie werd gesteund door het Praeventiefonds, project nummer en ZorgOnderzoek Nederland (nu ZonMw), project nummer De kinderen in het POPS cohort werden onderzocht door Sylvia Veen, Martina Ens-Dokkum en Anneke Schreuder. Literatuur Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar. 148