FARMACEUTISCHE ZORG BIJ URINEWEGINFECTIES

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar FARMACEUTISCHE ZORG BIJ URINEWEGINFECTIES Jolien DE VLAMINCK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Prof. Dr. Apr. Leen De Bolle Prof. Dr. Apr. Johan Van de Voorde

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar FARMACEUTISCHE ZORG BIJ URINEWEGINFECTIES Jolien DE VLAMINCK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Prof. Dr. Apr. Leen De Bolle Prof. Dr. Apr. Johan Van de Voorde

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 7 mei 2015 Promotor Prof. dr. apr. Koen Boussery Auteur Jolien De Vlaminck

5 SAMENVATTING Cystitis is een van de meest voorkomende bacteriële infecties bij vrouwen. Daarnaast zijn urineweginfecties de op een na meest voorkomende infecties bij de mens. Cystitis is een frequent voorkomend probleem in de eerste lijn, waardoor apothekers hier vaak mee in contact komen. Het doel van deze masterproef is om een apotheekrichtlijn i.v.m. urineweginfecties op te stellen. Wanneer patiënten zich in de apotheek melden met symptomen van een urineweginfectie, kan de apotheker zich op deze richtlijn baseren voor het verstrekken van advies of het afleveren van geneesmiddelen of voedingssupplementen. Om deze richtlijn op te stellen wordt een literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij gezocht wordt naar de bestaande richtlijnen voor urineweginfecties, zowel voor preventie, medicamenteus als niet-medicamenteus advies. Daarnaast worden de geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis die verkrijgbaar zijn in Belgische apotheken opgezocht. Vervolgens worden willekeurig 30 apotheken geselecteerd om aan de hand van drie casussen na te gaan welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen de apotheker aan patiënten geeft met betrekking tot cystitis. Uit de bekomen resultaten kan afgeleid worden dat bepaalde richtlijnen aan herziening toe zijn. De vraag stelt zich om als apotheker een antibioticum zonder voorschrift te kunnen afleveren aan vrouwelijke patiënten met duidelijk herkenbare symptomen van ongecompliceerde cystitis. Omwille van de discretie en de vele informatie is het wellicht ideaal om bij cystitis een patiëntenfolder mee te geven. Eveneens blijkt dat apothekers de materie omtrent de pathologie, doorverwijscriteria, niet-medicamenteuze adviezen en beschikbare middelen bij cystitis nog onvoldoende beheersen. Daarom is het belangrijk een vlotte informatieoverdracht te verzekeren tussen onderzoekers en apothekers in het werkveld, om de patiënt bij cystitis correct te kunnen informeren en adviseren. Onafhankelijke bijscholingen kunnen de kennis van deze pathologie verruimen. Apothekers kunnen met behulp van de opgestelde apotheekrichtlijn voor cystitis correcte adviezen geven omtrent preventie, behandeling en niet-medicamenteuze maatregelen bij cystitis en de patiënten doorverwijzen indien nodig.

6 DANKWOORD Graag wil ik hierbij enkele mensen bedanken. Dankzij hun hulp en expertise heb ik deze masterproef tot een goed einde kunnen brengen. Dankzij hen heb ik extra kennis verworven, die voor het latere beroepsleven zeker nuttig zal zijn. Allereerst wil ik professor Boussery bedanken voor de nuttige tips en opmerkingen, alsook voor het nalezen van de masterproef en de goede begeleiding gedurende het hele semester. Ook dank aan mijn begeleidster, Leen Claes, voor de wekelijkse opvolging, het vele naleeswerk en de gegeven adviezen. Mijn dank gaat ook uit naar prof. dr. Karel Everaert en dhr. Ronny Pieters voor hun extra bijdrage aan deze masterproef. Verder wil ik de apothekers danken voor hun vriendelijke ontvangst en hun deelname aan het onderzoek. Daarnaast wil ik mijn tante, Kenny, Lisa en Glenn bedanken voor het nalezen van de masterproef. Als laatste gaat mijn dank uit naar mijn ouders, mijn zus en mijn familie. Zij zijn diegene die het mogelijk hebben gemaakt om deze opleiding te volgen en te komen tot waar ik nu sta. Bedankt voor de vele steun en motivatie tijdens de voorbije vier jaar.

7 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ANATOMIE EN FUNCTIE VAN DE URINEWEGEN URINEWEGINFECTIE Definitie Urethritis Pathogenen Anamnese Doorverwijzing naar een arts Cystitis Voorkomen Pathogenen Bevorderende factoren Differentiaaldiagnose Anamnese Klinisch onderzoek Technische onderzoeken Pyelonefritis Pathogenen Anamnese Bevorderende factoren Doorverwijzing naar een arts ROL VAN DE APOTHEKER OBJECTIEVEN METHODEN LITERATUURSTUDIE Richtlijnen bij urineweginfecties Geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken TERREINONDERZOEK Casussen Apotheekbezoeken OPSTELLEN APOTHEEKRICHTLIJN RESULTATEN RICHTLIJNEN BIJ URINEWEGINFECTIES... 20

8 4.1.1 Doorverwijscriteria Behandelingsadvies bij cystitis Profylaxe van cystitis Medicamenteuze behandeling van cystitis Niet-medicamenteuze behandeling van cystitis Resistentie GENEESMIDDELEN EN VOEDINGSSUPPLEMENTEN BIJ CYSTITIS TE VERKRIJGEN IN BELGISCHE APOTHEKEN Geneesmiddelen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken TERREINONDERZOEK Casus WHAM-vragen Niet-medicamenteus advies Voedingssupplementen Onderzoek urinestaal Casus Intake Indicatie Werking Gebruiksinstructies Bijwerkingen Extra informatie Feedback Casus Niet-medicamenteus advies Voedingssupplementen ter preventie van cystitis Geneesmiddelen ter preventie van cystitis Onderzoek urinestaal Inschatting van eigen competenties Vraag 1: Hoe competent voelt u zich voor het afleveren van geneesmiddelen op voorschrift bij cystitis? Vraag 2: Hoe competent voelt u zich voor het geven van advies i.v.m. voedingssupplementen bij cystitis? Vraag 3: Hoe competent voelt u zich voor het geven van niet-medicamenteus advies bij cystitis?... 43

9 Vraag 4: Vind u het een taak voor de apotheker om niet-medicamenteus advies te geven i.v.m. cystitis en om uitleg te geven over de beschikbare voedingssupplementen en geneesmiddelen ter profylaxe van cystitis? APOTHEEKRICHTLIJN CYSTITIS DISCUSSIE CONCLUSIES... 50

10 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee CEBAM: Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine CFU: Colony forming units; kolonievormende eenheden CYP: Cytochroom P450 E. coli: Escherichia coli EAU: European Association of Urology EBM: Evidence-based medicine GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers LE: Leukocytenesterase MC: Macrocrystals NNT: Number needed to treat OPC: Oligomere proanthocyanidinen PAC: Proanthocyanidinen RIZIV: Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering soa: Seksueel overdraagbare aandoening spp.: Species pluralis; meerdere soorten SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid Urobel: Belgische nationale vereniging voor urologische verpleegkundigen en aanverwanten UZ: Universitair Ziekenhuis VAS-schaal: Visueel analoge schaal

11 1. INLEIDING 1.1 ANATOMIE EN FUNCTIE VAN DE URINEWEGEN De urinewegen staan in voor het transport van urine vanuit de nieren naar de buitenwereld (figuur 1.1). In het menselijk lichaam bevinden zich twee nieren. Ze zijn als boonvormige organen achteraan in de buikholte gelegen, buiten het peritoneum. De productie van urine is één van de functies van de nieren. De nieren zorgen voor excretie van water, elektrolyten en wateroplosbare afvalstoffen uit het bloed (1, 2). Figuur 1.1: De urinewegen (1). Figuur 1.2: Structuur van een nefron (1). Figuur 1.3: Processen van de renale functie: glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en tubulaire reabsorptie (1). De nefronen zijn de functionele eenheden van de nieren (figuur 1.2). Elke nier bestaat uit ongeveer één miljoen nefronen. Het bloed wordt eerst glomerulair gefiltreerd, waardoor afvalstoffen uit het lichaam in de primaire urine terechtkomen ter hoogte van het kapsel van Bowman (figuur 1.3). Hiervoor wordt bloed naar de glomerulus aangevoerd via een afferente arteriole. De glomerulus is een capillair netwerk waarin het bloed wordt gefiltreerd. Samen met het kapsel van Bowman vormt de glomerulus de filtratiebarrière. Deze barrière bestaat uit drie lagen. De endotheelcellen van het capillair netwerk bezitten grote poriën. Daar tegenaan bevindt zich de basale membraan met heel kleine poriën. Daarnaast bevindt zich de laatste laag. Deze bestaat uit epitheelcellen van het kapsel van Bowman en bevat grote poriën. De grootte van de poriën van deze filtratiemembraan zijn bepalend voor de grootte van de 1

12 moleculen die via glomerulaire filtratie in de primaire urine terechtkomen. De meest kenmerkende stoffen die in de primaire urine voorkomen zijn: water, elektrolyten (Na +, K +, Cl -, HCO3 - ), aminozuren, glucose en metabolieten zoals ureum, urinezuur en creatinine die schade aanrichten bij hoge concentraties in het lichaam. Na de filtratie worden nuttige stoffen, waaronder water, glucose, aminozuren en elektrolyten, in de tubulus gereabsorbeerd (figuur 1.3). Ook ureum, creatinine en urinezuur worden gereabsorbeerd. Dit gebeurt echter in variabele en kleine hoeveelheden, zodat het grootste deel van deze stoffen via de urine worden uitgescheiden. De tubulus is volledig omgeven door arteriolen zodat deze stoffen snel weer in het bloed terecht komen. In de tubulus vindt ook extra secretie van bepaalde stoffen in de urine plaats (figuur 1.3). Voorbeelden hiervan zijn urinezuur en creatinine. In tegenstelling tot het passief proces van glomerulaire filtratie zijn tubulaire reabsorptie en tubulaire secretie actieve processen die energie vereisen. Als laatste gebeurt de fijnregeling van de water- en elektrolytenexcretie in de verzamelbuisjes van de nieren (1-4). Hierna stroomt de uiteindelijke urine via de verzamelbuisjes in de nierkelk en daarna via het nierbekken naar de urineleider of ureter (figuur 1.4). Beide urineleiders brengen de urine naar de blaas (1). Dit gebeurt zowel via peristaltische contracties van de spieren in de wand van de urineleiders als door de zwaartekracht (2). Figuur 1.4: Lengtedoorsnede van de nier. De urine stroomt vanuit de verzamelbuisjes in de nierkelk (calyx) en daarna via het nierbekken (pelvis) naar de urineleider (ureter) (1). Terugvloei van urine uit de blaas in de urineleiders wordt verhinderd door een klepmechanisme. De blaas is een holle spier waarin de spiervezels niet georganiseerd door elkaar lopen en elkaar kruisen zodat ze één samenwerkend geheel vormen. Bij de opening naar de urethra zijn de spiervezels zo georganiseerd dat ze een onwillekeurige, inwendige sfincter vormen. Een tweede afsluiting, de willekeurige externe sfincter, sluit de opening van 2

13 de urethra naar de buitenwereld af. Wanneer de blaas sterk gevuld raakt, zal de druk in de blaas snel stijgen. Er ontstaat een reflex waardoor de inwendige sfincter opent. Mictie kan optreden wanneer ook de uitwendige sfincter opent en de blaasspier contraheert. Op deze manier wordt de urine vanuit de blaas in de urinebuis of urethra geduwd, waarna de urine naar buiten wordt gebracht (1-4). Er is een anatomisch verschil tussen de urinebuis bij mannen en bij vrouwen. Bij de man is de urinebuis lang en mondt ze uit in de penis. Bij de vrouw is de urinebuis kort en mondt ze uit tussen de vagina en de clitoris (figuur 1.5) (2-4). Figuur 1.5: Het mannelijke (links) en vrouwelijke (rechts) urinewegstelsel. De urinebuis (urethra) die de urine van de blaas naar de buitenwereld leidt, is korter bij de vrouw dan bij de man (5). 1.2 URINEWEGINFECTIE Definitie Een urineweginfectie wordt gedefinieerd als een symptomatische infectie en inflammatie van de urinewegen. De micro-organismen die de infectie veroorzaken, vestigen zich in de mucosa van de urinewegen en kunnen zich in de urinebuis, blaas, urineleiders en nier bevinden (6-8). Op basis van de plaats van voorkomen wordt een onderverdeling gemaakt voor de verschillende pathologieën (9, 10) Urethritis Indien de micro-organismen een infectie in de urethra veroorzaken, wordt dit een urethritis genoemd. Er ontstaat een inflammatie van de urethra (10, 11). 3

14 Pathogenen De verwekkers van urethritis zijn vaak verwekkers van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s), waarbij Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae de meest voorkomende zijn (2, 10, 12, 13). Urethritis kan ook veroorzaakt worden door micro-organismen die cystitis veroorzaken ( ). Andere belangrijke verwekkers zijn Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Adenovirus, Candida, darmbacteriën of chemische irritatie (10, 11) Anamnese Vaak voorkomende symptomen bij urethritis zijn een branderig gevoel tijdens de mictie, dysurie en pyurie (2). Dysurie duidt op een pijnlijke urinedrang en bemoeilijkte mictie. Pyurie betekent dat er een etter (en dus witte bloedcellen) in de urine wordt aangetroffen (13). Een ander vaak voorkomend symptoom is witachtige afscheiding uit de penis of ongewone vaginale afscheiding. Daarnaast kan ook roodheid en jeuk rondom de meatus of hematurie voorkomen. Bij sommige patiënten kan urethritis asymptomatisch zijn (10, 11) Doorverwijzing naar een arts Wanneer de klachten geleidelijk zijn ontstaan en de patiënt verschillende of een nieuwe seksuele partner heeft, moet zeker gedacht worden aan urethritis (13, 14). Indien de typische symptomen van cystitis voorkomen zonder bacteriurie met uropathogenen of indien er geen respons is op de gegeven antibioticumtherapie ter behandeling van cystitis, moet de diagnose van urethritis verder onderzocht worden (2, 13). Bij patiënten met symptomen van urethritis of een vermoeden van urethritis moet de apotheker de patiënt altijd doorverwijzen naar een arts. Dit is nodig omdat de patiënt grondig onderzocht moet worden, aangezien hij ook andere soa s kan hebben opgelopen en de besmetting zou kunnen doorgeven (10, 12). Daarnaast is het nodig de patiënt goed te informeren over de mogelijke risico s van soa s en hoe besmetting en verspreiding voorkomen kunnen worden (11). Om deze redenen wordt urethritis verder buiten beschouwing gehouden in deze masterproef Cystitis Cystitis is een lage urineweginfectie. Het is een symptomatische infectie en inflammatie van de mucosa van de blaas en de proximale urethra (6). Cystitis is een frequent voorkomend probleem, voornamelijk bij vrouwen (3, 15). Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en recidiverende cystitis (16). 4

15 Bij acute cystitis ontstaan plots hevige klachten. Indien cystitis voorkomt bij volwassen niet zwangere vrouwen waarbij soa s kunnen worden uitgesloten, wordt gesproken van een ongecompliceerde cystitis. Symptomen hierbij zijn dysurie; strangurie, pijnlijke urinelozing ten gevolge van kramp van de blaas en de urethra; pollakisurie, frequent en in kleine stukjes moeten plassen; en urgency, dringende mictie (3, 13, 15-18). Indien cystitis voorkomt bij mannen, kinderen onder twaalf jaar, ouderen, zwangere vrouwen, patiënten met een urinaire katheter, diabetici of patiënten met urinaire problemen zoals functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen, problemen bij de mictie, nierfalen, urolithiasis, polycystische nieren of een vroegere chirurgische ingreep aan de urinewegen, wordt dit een gecompliceerde cystitis genoemd. De reden hiervoor is dat er bij deze patiënten een verhoogd risico is op uitbreiding van de infectie tot de nier (8, 9, 13, 16, 19). Om deze reden moet een apotheker patiënten met kans op een gecompliceerde cystitis altijd doorverwijzen naar een arts. Sommige bronnen definiëren een ongecompliceerde en gecompliceerde cystitis op een andere manier. Dit is bijvoorbeeld het geval in de richtlijn voor antimicrobiële therapie bij gecompliceerde urineweginfecties, opgesteld door SWAB, de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid in Nederland. Hier wordt een ongecompliceerde urineweginfectie gedefinieerd als cystitis bij een niet-zwangere vrouw die niet immuungecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. Alle urineweginfecties welke niet ongecompliceerd zijn worden beschouwd als gecompliceerde urineweginfecties (20). In Groot-Brittannië wordt het onderscheid tussen een gecompliceerde en ongecompliceerde cystitis gemaakt op basis van de patiëntenkarakteristieken. Gecompliceerde cystitis wordt gedefinieerd als cystitis bij mannen, zwangere vrouwen, patiënten met een urinaire katheter, patiënten met recidiverende cystitis, patiënten met structurele of functionele afwijkingen aan de blaas, patiënten die recent chirurgie ondergingen, patiënten met een voorgeschiedenis van infecties met therapieresistente bacteriën, patiënten waarbij de behandeling voor ongecompliceerde cystitis faalde, patiënten die lijden aan diabetes mellitus of immuungedeprimeerde patiënten. Patiënten die aan geen enkele van deze criteria voldoen, worden als ongecompliceerd geclassificeerd (21). 5

16 Een recidiverende cystitis is een infectie van de blaas die minstens driemaal per jaar voorkomt bij een gezonde vrouw. Hierbij is het niet zo dat de primo-infectie blijft bestaan en telkens weer opflakkert. Meestal is het zo dat er telkens een nieuwe infectie optreedt (13, 16) Voorkomen Cystitis komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hiervoor kunnen enkele verklaringen gegeven worden. Als eerste ligt de opening van de urethra bij vrouwen veel dichter bij de anus, waardoor bacteriën een kortere afstand moeten afleggen om de urinebuis te bereiken. Ook de vagina ligt dicht bij de opening van de urethra. Vaginale micro-organismen kunnen dus ook snel de urethra bereiken. Daarnaast is de urinebuis bij vrouwen veel korter dan bij mannen, waardoor micro-organismen sneller de blaas bereiken. Bij mannen zullen deze uit de urethra weggevoerd worden tijdens het urineren, alvorens ze de tijd hebben gekregen om de blaas te bereiken. Een derde verklaring kan gevonden worden bij de seksuele activiteit. De kans op contact met micro-organismen ter hoogte van de opening van de urinebuis is daarbij hoog (15). Als laatste kunnen hormonale invloeden, voornamelijk tijdens de menopauze, veranderingen in de mucosa van de urinebuis veroorzaken, waardoor de vatbaarheid voor infectie stijgt (3, 13) Pathogenen De meest voorkomende verwekker van ongecompliceerde cystitis bij vrouwen is Escherichia coli, een bacterie die zich in de dikke darm bevindt. E. coli is verantwoordelijk voor 75 tot 90 % van de gevallen van cystitis in de huisartsenpopulatie. Staphylococcus saprophyticus zorgt voor ongeveer 10 % van de infecties, voornamelijk bij jonge vrouwen (7, 8, 13, 22-24). Voor de resterende 10 % zijn bacteriën als Klebsiella spp. (species pluralis; meerdere soorten), Proteus spp., Enterobacter spp. en Enterococcen verantwoordelijk (7, 13, 22-24). Schimmels zoals Candida albicans komen enkel voor bij gecompliceerde urineweginfecties (13, 25) Bevorderende factoren De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van acute cystitis bij jonge vrouwen zijn een eerder doorgemaakte cystitis en seksuele activiteit. Ook het gebruik van spermiciden verhoogt de kans op cystitis (6, 8, 10, 13, 19, 21, 22, 24, 26-29). Spermiciden veranderen mogelijk de vaginale omgeving, waardoor kolonisatie met uropathogenen gemakkelijker plaatsvindt (27). De inname van antibiotica twee tot vier weken voordien doet de kans op 6

17 cystitis stijgen, mogelijk omwille van veranderingen in de urogenitale flora (8, 30). Als laatste speelt ook de kwaliteit van het urogenitaal slijmvlies een rol. Na de menopauze daalt het oestrogeengehalte in het lichaam, waardoor atrofie van het urogenitaal slijmvlies optreedt. Ook hierdoor stijgt de kans op cystitis (8, 10, 13, 24) Differentiaaldiagnose Het uitsluiten van andere aandoeningen met gelijkaardige symptomen is nodig om de diagnose van cystitis te kunnen stellen. Bij vrouwen kan gedacht worden aan een vaginale infectie. Symptomen hierbij kunnen gelijkaardig zijn aan deze van cystitis. Om het onderscheid te maken, wordt gevraagd naar witverlies of afscheiding uit de vagina, eventueel gepaard met onaangename geur, irritatie en jeuk ter hoogte van de vagina, uitwendige dysurie en dyspareunie of pijn bij de geslachtsgemeenschap (13, 14, 21, 31). Ook andere vaginale aandoeningen zoals atrofische vaginitis en diverse huidaandoeningen kunnen voorkomen met symptomen als branderigheid, irritatie en jeuk ter hoogte van de vagina (13). Een diagnose die zeker niet gemist mag worden is een acute pyelonefritis ( ). Ook urethritis is een diagnose die zeker niet over het hoofd mag gezien worden (1.2.2). Asymptomatische bacteriurie is geen infectie. Hierbij koloniseren bacteriën de blaas. Bij patiënten zonder risicofactoren is screening en behandeling niet noodzakelijk (10, 13). Als laatste kan het urethraal syndroom vermeld worden. Hierbij komen symptomen van cystitis voor, zonder bacteriurie en zonder duidelijke oorzaak. Hoe deze aandoening ontstaat is onbekend (2, 8, 13) Anamnese Typische symptomen bij cystitis zijn dysurie, pijnlijke urinedrang en bemoeilijkte mictie; strangurie, pijnlijke urinelozing ten gevolge van kramp van de blaas en de urethra; pollakisurie, frequent en in kleine stukjes moeten plassen; en urgency, dringende mictie (3, 10, 13, 15-18). Kenmerkend voor acute cystitis is dat de klachten snel ontstaan, in tegenstelling tot urethritis, waarbij de klachten geleidelijk aan ontstaan en langer dan vijf dagen duren (13, 14). Bij de consultatie vraagt de arts best naar symptomen of tekenen van urethritis, pyelonefritis of gynaecologische aandoeningen, om deze diagnoses te kunnen uitsluiten. Vaak herkennen patiënten de symptomen van cystitis, indien ze dit al eerder hebben gehad. Toch kan de arts nooit zeker zijn van de diagnose van cystitis op basis van de symptomen alleen (8, 13, 14, 19, 32, 33). 7

18 Klinisch onderzoek Om een gecompliceerde urineweginfectie of andere diagnoses uit te sluiten, moet een klinisch onderzoek verricht worden. Allereerst worden hierbij de symptomen van de patiënt beoordeeld. De arts kan daarnaast de temperatuur en bloeddruk van de patiënt meten en kan druk- en kloppijn in de flank nagaan. De arts kan ook een buikonderzoek uitvoeren om te weten ter hoogte van welke organen het probleem zich voordoet. Daarnaast kunnen artsen een gynaecologisch onderzoek uitvoeren, wanneer een gynaecologische aandoening vermoed wordt (13, 19) Technische onderzoeken De diagnose van cystitis kan pas gesteld worden wanneer naast het hebben van de symptomen ook een positief urineonderzoek wordt bekomen (16, 32, 34). De Nederlandse richtlijn daarentegen verklaart dat bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een sterk vermoeden van urineweginfectie en die de symptomen herkennen van een eerdere periode van cystitis, de diagnose kan gesteld worden zonder urineonderzoek (19). Een sterk vermoeden van urineweginfectie wordt hierbij gedefinieerd als: pijn bij het plassen als op de voorgrond staande klacht én klachten korter durend dan een week én geen verhoogd risico op een soa én geen vaginale irritatie of fluorklachten (19). Voor dit urineonderzoek moet volgens de richtlijn in België en Groot-Brittannië gebruik gemaakt worden van midstream urine. Hiervoor wordt de urine opgevangen in een steriel urinepotje, waarbij het eerste en het laatste deel van de urine niet worden opgevangen. Om contaminatie met bacteriën te voorkomen, worden de schaamlippen tijdens het urineren open gehouden. Zo komen er geen bacteriën uit de urogenitale streek in het staal terecht en wordt een vals positief resultaat vermeden (13). De Nederlandse richtlijn en verschillende reviews vermelden dat bij een eerste urineonderzoek geen speciale maatregelen nodig zijn. Hier wordt het nemen van midstream urine pas geadviseerd wanneer er geen overeenstemming is tussen het klinisch beeld en de resultaten van het urineonderzoek 34). Belangrijk bij een urineonderzoek is dat het staal zo vers mogelijk moet worden onderzocht. Indien het staal bewaard moet worden, kan dit voor maximaal 24 uur in een koelkast met een maximale temperatuur van 10 C (13, 19). De urine kan op verschillende manieren onderzocht worden. Allereerst is microscopisch onderzoek mogelijk. In het sediment van gecentrifugeerde urine wordt het 8 (8, 19,

19 aantal bacteriën en/of het aantal witte bloedcellen, als teken van infectie, geteld met behulp van een telkamer. Aangezien zich hierbij veel problemen voordoen, zoals variatie tussen verschillende artsen, variatie in het volume dat onder de microscoop wordt onderzocht en variabele centrifugatietijd, wordt dit zeker niet als eerste test gebruikt in de huisartsenpraktijk (13, 19, 34). In ongecentrifugeerde urine kan microscopisch het aantal leukocyten per mm 3 geteld worden (8, 13). Ook deze techniek is geen eerste keuze in de huisartsenpraktijk (8). Naast microscopie kan een urinestick gebruikt worden. Hierbij worden drie testen gecombineerd: nitriet, leukocystenesterase (LE) en rode bloedcellen. Sommige bacteriën die urineweginfecties veroorzaken, bijvoorbeeld E. coli en Enterobacteriaceae, kunnen het nitraat in de urine omzetten tot nitriet. Indien nitriet aanwezig is in de urine, levert dit een kleuromslag op de urinestick op. Indien een nitriettest positief is bij onderzoek van verse urine, kan de diagnose van een urineweginfectie bijna verzekerd worden. Indien deze test negatief is, kan niet veel besloten worden. De reden hiervoor is dat deze test altijd negatief is bij de uropathogenen die geen nitriet kunnen vormen uit nitraat (13, 21). De LE-test gaat na of leukocytenesterase, een enzym uit witte bloedcellen, aanwezig is in de urine. Een positieve LE-test duidt niet met zekerheid een urineweginfectie aan. Indien beide testen positief zijn, wordt de vooropgestelde diagnose van een urineweginfectie bevestigd. Een negatieve LE-test gecombineerd met een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie bijna zeker uit. De nitriettest is zeer specifiek, terwijl de LE-test gevoeliger is (13, 16, 19). Een urinestick wordt als eerste test toegepast bij een ongecompliceerde urineweginfectie (13). Om een exacte diagnose te bekomen, kan in het laboratorium een kweek afgenomen worden. Er werd een criterium opgesteld waarbij gezegd wordt dat pas kan gesproken worden van een urineweginfectie vanaf 10 5 kolonievormende eenheden (CFU) per ml urine (13, 19). Indien het aantal bacteriën tussen 10 2 en 10 5 CFU/ml ligt, wordt gesproken van low grade bacteriurie. Dit kan het beginstadium zijn van de eigenlijke infectie. Om deze reden wordt in sommige bronnen het criterium om van een urineweginfectie te kunnen spreken, verlaagd naar 10 2 CFU/ml (8, 13). Aangezien dit laatste moeilijk meetbaar is, wordt dit veelal aangepast naar 10 3 of 10 4 CFU/ml (13, 21, 34). De richtlijnen van EAU, European Association of Urology, vermelden 10 3 CFU/ml als criterium (10). 9

20 In het laboratorium bestaat ook de mogelijkheid om de bacterie die de infectie veroorzaakt te identificeren en de susceptibiliteit van deze bacterie aan bepaalde antibiotica te bepalen. Aangezien dit veel tijd in beslag neemt en een hogere kostprijs met zich meebrengt, wordt dit niet aangeraden bij acute ongecompliceerde cystitis (13, 19). Als laatste is een dipslide beschikbaar. Hiermee kan de arts in zijn praktijk een kweek afnemen met een semikwantitatief resultaat. Aan de dop van de dipslide zijn twee kweekbodems bevestigd. Deze worden ondergedompeld in de urine, waarna de dop wordt vastgeschroefd op een plastieken recipiënt. Na 24 tot 48 uur bij kamertemperatuur kan het aantal CFU/ml worden afgelezen (13, 19). De diagnostische eigenschappen van de dipslide zijn minder goed dan oorspronkelijk gedacht, waardoor deze niet als ideale test voor de huisartsenpraktijk mag beschouwd worden (33). Hoewel de diagnose van cystitis niet kan gesteld worden op basis van de symptomen alleen, wordt in de huisartsenpraktijk toch vaak een behandeling opgestart zonder een onderzoek uit te voeren. Dit blijkt het meest kosteneffectief te zijn, maar in verschillende studies wordt de aandacht gevestigd op de stijgende resistentie (8, 32, 34) Pyelonefritis Indien de infectie vanuit de blaas verder opstijgt via de urineleiders naar de nieren, kunnen de micro-organismen in het nierweefsel inflammatie veroorzaken. In dit geval wordt gesproken van een pyelonefritis. In zeldzame gevallen bereiken de micro-organismen het nierweefsel via het bloed of de lymfe (10, 16-18) Pathogenen De pathogenen zijn dezelfde als deze die cystitis veroorzaken. Bij gecompliceerde infecties worden meer antibioticaresistente micro-organismen aangetroffen (10) Anamnese Symptomen bij pyelonefritis zijn koorts, rillingen, flankpijn, een algemeen ziektegevoel, dysurie, strangurie, pollakisurie en urgency. Ook braken en misselijkheid kunnen voorkomen (10, 13, 15, 16, 18) Bevorderende factoren Bepaalde factoren bevorderen het ontstaan van een hogere urineweginfectie. Een eerste factor is een belemmerde afvloei van de urine. Hierdoor blijft er urine in de blaas na de 10

21 mictie. Micro-organismen blijven in het lichaam en kunnen verder vermenigvuldigen in de blaas. Dit probleem doet zich onder ander voor bij prostaathypertrofie, structurele afwijkingen van de urinewegen en zwangerschap. Een tweede bevorderende factor is het bestaan van een onderliggende pathologie. Hierbij moet vooral gedacht worden aan aandoeningen waarbij het normale afweermechanisme van het lichaam verstoord wordt. Dit is het geval bij diabetespatiënten en patiënten die met chemotherapie of immunosuppressiva behandeld worden. Ook ondervoeding wordt als onderliggende pathologie gezien. Een derde factor is de aanwezigheid van vreemde lichamen. In dit geval, namelijk in de nieren, kan dit duiden op nierstenen of tumorweefsel. Deze twee worden als vreemd gezien voor het lichaam en vormen een goede plaats voor micro-organismen om zich te kunnen vestigen en zich te vermenigvuldigen (10, 13, 16, 17) Doorverwijzing naar een arts Patiënten waarbij een pyelonefritis vermoed wordt, moeten zo snel mogelijk doorverwezen worden naar een arts omwille van de mogelijk ernstige complicaties (35). Bij een pyelonefritis kan papillaire necrose optreden waarbij acuut nierfalen kan voorkomen (3, 17). Acuut nierfalen wordt gedefinieerd als een plotse daling van de nierfunctie. Het resulteert in een stijging van de concentratie ureumstikstof in het bloed, een stijging in serumcreatinine en vaak ook een daling van het volume aan urine (36, 37). In een vroeg stadium of bij een milde vorm kan dit volledig asymptomatisch zijn. Toch moet gedacht worden aan de ernstige gevolgen van acuut nierfalen. Er kan uremie optreden door een te hoge concentratie stikstofhoudende afvalproducten. Symptomen hierbij zijn veranderingen van de mentale status en bloedingen. Ook hyperkaliëmie kan optreden met spierzwakte en hartproblemen tot gevolg. Geleidingsproblemen in het hart kunnen leiden tot fatale aritmieën. Daarnaast kan metabole acidose bijdragen tot een ernstig gestoord zuur-base-evenwicht. Hypervolemie leidt soms tot gewichtstoename, oedemen en een verhoogde druk in de halsader. In een ver gevorderd stadium kan de immuniteit verstoord worden, waardoor infecties kunnen optreden (37). Er is ook kans op het ontstaan van chronische pyelonefritis of de vorming van abcessen (3, 17, 18). Daarnaast kan de infectie zich verder verspreiden via het bloed, wat leidt tot een sepsis met mogelijk de dood tot gevolg (9, 16, 18). 11

22 Een pyelonefritis is een ernstige aandoening waarbij de apotheker de patiënt onmiddellijk moet doorverwijzen. Er is geen zelfzorg mogelijk. Bij een pyelonefritis is het noodzakelijk om een urineonderzoek uit te voeren om de diagnose te bevestigen. Er wordt ook een kweek afgenomen met antibiogram (10, 13, 15, 16, 19). Op basis van de resultaten hiervan wordt het juiste antibioticum toegediend. In Nederland wordt onmiddellijk gestart met een antibioticum. Na de resultaten van de kweek kan een behandeling met een ander antibioticum nodig zijn (18, 19). Om deze redenen wordt pyelonefritis verder buiten beschouwing gehouden in deze masterproef. 1.3 ROL VAN DE APOTHEKER Cystitis is een vaak voorkomend probleem in de eerste lijn, waartoe apothekers behoren (6, 8, 34, 38-40). Aangezien een apotheker een laagdrempelige zorgverstrekker is die bereikbaar is zonder afspraak, stappen patiënten met klachten van urineweginfecties soms eerst naar de apotheek vooraleer een arts gecontacteerd wordt. De apotheker luistert naar het probleem, geeft advies, kiest samen met de patiënt een geschikte behandeling en verwijst door naar andere zorgverstrekkers indien nodig. De apotheker levert voorschriftplichtige geneesmiddelen af en wordt geraadpleegd om advies te verstrekken over gezondheid en zelfzorggeneesmiddelen of andere gezondheidsproducten (41). Volgens de gids voor goede officinale en farmaceutische praktijken, moeten apothekers allereerst enkele basistaken volbrengen. Hierbij worden vier stellingen geformuleerd in deze gids: De apotheker heeft als eerste bezorgdheid de gezondheid en levenskwaliteit van de patiënt die zich tot hem richt, alsook het welzijn van de bevolking in het algemeen. Het farmaceutisch beroep is gericht op de verstrekking van geneesmiddelen en andere verzorgings- en gezondheidsproducten aan de patiënt, waarbij hem gepaste informatie wordt meegegeven, en waarna de resultaten van hun gebruik worden opgevolgd. Elk aspect in de uitoefening van het farmaceutisch beroep heeft voor de patiënt een relevante doelstelling voor ogen die duidelijk omschreven is, die op doeltreffende wijze aan alle betrokken partijen wordt overgebracht en die door hen aanvaard wordt. De apotheker leest de wettelijke voorschriften na. (42) 12

23 De apotheker dient ook farmaceutische zorg te verlenen aan alle patiënten. Hierbij staan patiënt en gemeenschap centraal. Op dit ogenblik is farmaceutische zorg een van de basistaken die een apotheker moet vervullen. Het doel van farmaceutische zorg is om de gezondheid van de patiënt te bevorderen en het ontstaan van ziektes te vermijden. Daarnaast houdt het ook in dat de apotheker medicamenteuze behandelingen opstart en deze behandeling volgt en evalueert om de werkzaamheid en veiligheid te verzekeren. Als laatste moet farmaceutische zorg een optimale levenskwaliteit met betrekking tot de gezondheid nastreven. Hierbij moeten therapeutische resultaten bekomen worden tegen een realistische kostprijs (42). Toegepast op het probleem van cystitis, is het de taak van de apotheker om de patiënt informatie te verstrekken over deze aandoening, alsook over mogelijke behandelingen met geneesmiddelen of voedingssupplementen en over de niet-medicamenteuze maatregelen die bij deze aandoening getroffen kunnen worden. De apotheker dient de patiënt te verwijzen naar een arts bij een twijfelachtige diagnose of bij aandoeningen waarbij geen zelfzorg mogelijk is. Daarnaast geeft de apotheker de nodige adviezen voor het correct gebruik van de afgeleverde producten en evalueert hij het gebruik hiervan. Als laatste speelt de apotheker een rol in de opvattingen rond rationeel antibioticagebruik. Apothekers moeten patiënten informatie verstrekken omtrent deze problematiek en toelichten hoe antibiotica correct ingenomen kunnen worden om verdere problemen te voorkomen. 13

24 2. OBJECTIEVEN Het doel van deze masterproef is om een beknopte apotheekrichtlijn i.v.m. cystitis op te stellen. Wanneer patiënten zich in de apotheek melden met symptomen van cystitis, kan de apotheker zich op deze richtlijn baseren voor het verstrekken van advies of het afleveren van geneesmiddelen of voedingssupplementen. In deze richtlijn wordt ook vermeld wanneer een patiënt doorverwezen moet worden naar een arts. Om deze richtlijn op te stellen wordt eerst een literatuuronderzoek uitgevoerd. Hierbij wordt gezocht naar de bestaande richtlijnen voor urineweginfecties, zowel voor preventie, medicamenteus als niet-medicamenteus advies. Ook worden de geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis die verkrijgbaar zijn in Belgische apotheken opgezocht. Daarna worden, in overleg met een uroloog, drie casussen opgesteld die kunnen worden voorgelegd aan apothekers. Er worden willekeurig 30 apotheken geselecteerd waarbij aan de hand van de drie casussen wordt nagegaan welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze adviezen de apotheker aan patiënten geeft met betrekking tot cystitis. Hoe het probleem rond cystitis momenteel wordt aangepakt in de apotheek wordt in beeld gebracht op basis van de bekomen resultaten. Daaruit zal blijken waar er ruimte tot verbetering is. Uiteindelijk wordt deze masterproef uitgevoerd om de Vlaamse apotheken informatie te kunnen verstrekken omtrent alle belangrijke aspecten rond cystitis en in het bijzonder deze aspecten waarvan blijkt dat ze onvoldoende gekend zijn bij apothekers. 14

25 3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE Richtlijnen bij urineweginfecties De bestaande richtlijnen omtrent de preventie, het medicamenteus advies en het niet-medicamenteus advies bij urineweginfecties worden opgezocht. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het 6S model. Zo kan op een gestructureerde manier alle mogelijke wetenschappelijke informatie over urineweginfecties verkregen worden (43, 44). Het 6S model wordt voorgesteld als een piramide waarin verschillende soorten wetenschappelijke bronnen in een bepaalde hiërarchie worden geplaatst (figuur 3.1). Voor ons onderzoek wordt van de top naar de basis van de piramide gewerkt om snel samengevatte informatie te vinden. Indien meer gedetailleerde informatie over een bepaald gegeven gewenst is of indien de gewenste informatie niet te vinden is in de hogere lagen, wordt verder naar onder gewerkt in de piramide. Bij het schrijven van bijvoorbeeld een review wordt van de basis naar de top in de piramide gewerkt. Figuur 3.1: 6S model voor het gestructureerd zoeken naar wetenschappelijke informatie en de mogelijke informatiebronnen. De verschillende lagen van de piramide stellen de verschillende soorten wetenschappelijke bronnen voor (43). De top van de piramide bestaat uit systemen. Dit zijn computergestuurde beslissingssystemen die aan de hand van patiëntkenmerken helpen een juiste oplossing of behandeling te zoeken. Deze systemen baseren zich op resultaten van studies met een zo hoog mogelijke bewijskracht en worden regelmatig geüpdatet. In België zijn dergelijke 15

26 systemen nog niet in gebruik. Dit zal in de nabije toekomst veranderen. In 2012 werden systemen voor elektronische beslissingsondersteuning getest in een aantal softwarepakketten (45). In 2013 werd in het Universitair Ziekenhuis (UZ) Brussel gewerkt aan het toevoegen van beslissingsondersteuning aan hun bestaande systemen (46). CEBAM, het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine, creëerde een online kennisdatabank met medische praktijkrichtlijnen en evidence-based medicine (EBM) informatie. Deze databank, EBMPracticeNET, wordt gelinkt aan het elektronisch medisch dossier. In de toekomst zal hier een systeem voor elektronische beslissingsondersteuning bij komen (47-49). Op het tweede niveau staan samenvattingen. Hierbij wordt alle bestaande wetenschappelijke informatie omtrent urineweginfecties beoordeeld en daarna samengebracht in een richtlijn of een klinisch pad. Bij elke mogelijke interventie wordt het niveau van evidentie vermeld. Deze richtlijnen of klinische paden helpen de arts om een juiste beslissing te nemen voor een patiënt met een urineweginfectie, afhankelijk van welke klachten er zijn en hoever de aandoening gevorderd is. Aangezien er steeds nieuwe onderzoeken worden uitgevoerd, is het ook hier noodzakelijk regelmatig de bestaande richtlijnen aan te passen. Op het derde niveau staan de synopsissen van syntheses. Hierin vinden we een beknopt overzicht van de bestaande syntheses omtrent urineweginfecties. Het vierde niveau bestaat uit syntheses. Deze worden ook systematische reviews genoemd. Hierin wordt alle beschikbare wetenschappelijke informatie rond urineweginfecties samengebracht. Voornamelijk de doeltreffendheid van medische interventies en het wetenschappelijk bewijs hiervoor worden besproken. Op het voorlaatste niveau staat de synopsissen van één enkele studie. Hier wordt opnieuw een beknopt overzicht gegeven, deze keer van één enkele klinische studie. Op de basis van de piramide bevinden zich de studies. Dit zijn de primaire bronnen. Hier wordt alle gedetailleerde informatie over het opzetten, het verloop en de resultaten van de studie gegeven. Daarnaast worden de resultaten beoordeeld in een discussie. Op basis van de onderzoeksvraag en het niveau van bewijskracht kan een beslissing gemaakt worden omtrent een mogelijke behandelings- of preventiemethode bij 16

27 urineweginfecties. Het gebruik van het 6S model helpt om op een gestructureerde manier informatie omtrent interventies bij urineweginfecties te vinden. Tijdens dit onderzoek wordt de literatuurstudie beperkt tot de Nederlandstalige en Engelstalige literatuur. Omdat het terreinonderzoek in Belgische apotheken wordt gehouden, is het noodzakelijk de Belgische richtlijnen en alle informatie omtrent beschikbare geneesmiddelen en voedingssupplementen in België te kennen. Ook de Nederlandse richtlijn omtrent urineweginfecties wordt bestudeerd en vergeleken met de Belgische richtlijn. Naast deze Nederlandstalige literatuur wordt Engelstalige literatuur opgezocht via de website AccessMedicine en via artikels uit PubMed of Web of Science. Aangezien de belangrijkste wetenschappelijke tijdschriften hun uitgaven in het Engels brengen, worden artikels in andere talen achterwege gelaten Geneesmiddelen en voedingssupplementen bij cystitis te verkrijgen in Belgische apotheken Voor het zoeken naar de beschikbare geneesmiddelen bij cystitis wordt de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie geraadpleegd. Op deze website kan de maandelijkse update van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR) geraadpleegd worden (50). Hierin worden de in België vergunde (dus geregistreerde) farmaceutische specialiteiten vermeld die op dat moment op de markt zijn. Magistrale bereidingen worden enkel vermeld wanneer geen adequate specialiteit beschikbaar is. Voedingssupplementen zijn niet opgenomen in het GGR. Per actief bestanddeel of klasse van geneesmiddelen worden bepaalde rubrieken besproken: plaatsbepaling, indicaties, contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en lactatie, interacties, bijzondere voorzorgen en posologie (51). Voor het zoeken naar de beschikbare voedingssupplementen bij cystitis wordt de website van het Farmacompendium geraadpleegd. Het Farmacompendium is het handboek voor het randassortiment in de apotheek. Hierbij wordt per beschreven voedingssupplement de toepassing, toediening of indicatie, de samenstelling of inhoud en de posologie of dosering besproken (52). 17

28 3.2 TERREINONDERZOEK Casussen Om na te gaan hoe apothekers te werk gaan bij patiënten met urineweginfecties, worden drie casussen opgesteld. Deze zullen aan de apothekers van de geselecteerde apotheken worden voorgelegd. Omdat het de bedoeling is per casus zoveel mogelijk informatie in te winnen, wordt eerst beslist wat er precies ondervraagd moet worden. Voor dit onderzoek wordt prioriteit gegeven aan de doorverwijscriteria, het niet-medicamenteus advies, het advies bij geneesmiddelen en het advies bij voedingssupplementen. Er worden in de casussen open vragen gesteld, aangezien dit de reële situatie in de apotheek best benadert. Per vraag worden de mogelijke antwoorden vooraf genoteerd, zodat deze aangevinkt kunnen worden tijdens het apotheekbezoek. Bij het opmaken van de casussen wordt gebruik gemaakt van verschillende extra bronnen bovenop de reeds verworven informatie, waardoor informatie bekomen wordt i.v.m. de WHAM-vraagstelling 1 (53), eerste uitgifte begeleiding (54, 55), werking, gebruiksinstructies en bijwerkingen van geneesmiddelen (56-59) en de preventie van cystitis (60). De drie opgestelde casussen zijn te vinden in bijlage 1. Bij de eerste casus worden vooraf enkele bedenkingen gemaakt. Geen enkele van de doorverwijscriteria kan worden vastgesteld. De patiënte heeft ook geen andere pathologieën en neemt geen geneesmiddelen. De gemaakte casussen worden ter controle voorgelegd aan prof. dr. Karel Everaert, staflid op de dienst urologie in het UZ Gent en dhr. Ronny Pieters, verpleegkundig specialist urologie op de dienst urologie in het UZ Gent en voorzitter van Urobel, de Belgische nationale vereniging voor urologische verpleegkundigen en aanverwanten. Dit gebeurt om er zeker van te zijn dat alle informatie die in de casussen vermeld wordt, correct is. Ook de gevonden richtlijnen worden voorgelegd aan prof. dr. Everaert. De gegeven adviezen voor aanpassing worden weergegeven in bijlage 2. De aangepaste casussen zijn te vinden in bijlage 3. 1 Werkwijze die in de apotheek wordt toegepast bij het afleveren van over the counter geneesmiddelen. W = Wie: Wie heeft de klachten? H = Hoelang en hoe: Hoelang bestaan deze klachten al? A = Acties: Welke acties heeft u zelf reeds ondernomen om de klachten te verhelpen? M = Medicatie: Welke medicatie gebruikt u momenteel al? 18

29 3.2.2 Apotheekbezoeken De doelstelling is om 30 apotheken te bezoeken. Zowel apotheken in stadscentra als landelijk gelegen apotheken worden in het onderzoek verwerkt. Voor de selectie van de apotheken worden twee vertrekpunten gekozen. Als eerste wordt Tielt gekozen, een West-Vlaamse stad, omgeven door verschillende landelijke gemeentes. Als tweede vertrekpunt wordt Gent gekozen, een provinciehoofdstad met grotere bevolkingsdichtheid. Voor de selectie van de apotheken wordt gebruik gemaakt van de website De 50 dichtstbijzijnde apotheken in de omgeving van Tielt en Gent worden opgezocht. Deze apotheken worden in Excel alfabetisch gerangschikt. Uit beide lijsten van 50 alfabetisch gerangschikte apotheken, worden alle apotheken in de oneven rijen geselecteerd. Dit resulteert in twee lijsten van 25 geselecteerde apotheken. Per lijst worden de eerste 15 apotheken gecontacteerd. De resterende 10 apotheken dienen als reserve. Wanneer een apotheek niet wenst deel te nemen aan het onderzoek, wordt de lijst verder afgelopen tot er in totaal 15 te bezoeken apotheken bekomen worden. Finaal worden 30 te bezoeken apotheken bekomen, 15 in de omgeving van Tielt en 15 in de omgeving van Gent. Bij alle apotheekbezoeken wordt op dezelfde manier te werk gegaan. Het doel van de masterproef wordt uitgelegd. Er wordt verteld dat er drie casussen worden voorgelegd die de apotheker mag behandelen alsof het zijn patiënt zou zijn. Elke casus wordt voorgelegd. Alles wat de apotheker vermeld wordt aangevinkt of genoteerd, zonder extra vragen te stellen. Indien verdere uitleg wordt gevraagd, wordt deze gegeven nadat alle casussen behandeld zijn. Als laatste worden vier bijkomende vragen gesteld met betrekking tot de eigen competenties. Na het afronden van de 30 apotheekbezoeken worden alle gegevens verzameld. De data worden in Excel verwerkt. De bekomen resultaten van de drie casussen worden geregistreerd. Ter illustratie worden er enkele grafieken in Excel opgesteld. Voor de drie vragen met score op de VAS-schaal wordt beschrijvende statistiek toegepast. Het gemiddelde en de standaarddeviatie per vraag worden berekend. 3.3 OPSTELLEN APOTHEEKRICHTLIJN Met de bekomen informatie uit het literatuur- en het terreinonderzoek wordt een beknopte apotheekrichtlijn voor cystitis opgesteld. Hierin komen alle belangrijke aspecten rond cystitis aan bod. 19

30 4. RESULTATEN 4.1 RICHTLIJNEN BIJ URINEWEGINFECTIES De meeste resultaten werden gevonden bij de samenvattingen, zoals vermeld bij het 6S model (methoden) Doorverwijscriteria Indien een patiënt zich in de apotheek meldt met symptomen van cystitis, is het belangrijk voor apothekers te weten wanneer deze patiënt doorverwezen moet worden naar een arts. In geval van pyelonefritis, soa s en gecompliceerde cystitis, is geen zelfzorg mogelijk. Het is bij deze pathologieën noodzakelijk een arts te consulteren om ernstige aandoeningen tijdig te diagnosticeren of tijdig een behandeling op te starten om complicaties te voorkomen. Patiënten met symptomen van cystitis die zich in één van volgende categorieën bevinden, moeten steeds doorverwezen worden naar een arts. Deze categorieën zijn: mannen, kinderen onder twaalf jaar, zwangere vrouwen, hoogbejaarden, diabetespatiënten, patiënten met een urinaire katheter en patiënten met gekende urinaire problemen zoals functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen, problemen bij de mictie, nierfalen, urolithiasis, polycystische nieren of een vroegere chirurgische ingreep aan de urinewegen (13, 16, 61-63). Doorverwijzing naar een arts is nodig omdat er bij deze patiënten een hogere kans is op uitbreiding van de infectie naar de nieren en er een pyelonefritis kan ontstaan (10, 16). Bij jonge kinderen bestaat de kans dat een aangeboren afwijking van de urinewegen de oorzaak is (19). Een vrouwelijke niet zwangere patiënt met symptomen van cystitis moet doorverwezen worden naar een arts indien zij koorts krijgt, ziek wordt, pijn heeft in de rug of lenden, indien de klachten langer dan een week aanhouden, er bloed in de urine te vinden is, de klachten na behandeling niet verdwenen zijn, meerdere infecties van de blaas na elkaar optreden of een soa vermoed wordt (61, 64, 65). Doorverwijzing naar een arts is nodig omdat de ziekteverschijnselen kunnen wijzen op een pyelonefritis (13, 15, 16, 18). Bij recidiverende infecties kan een aangepaste behandeling nodig zijn ter preventie van nieuwe infecties. Een soa wordt best onderzocht door een arts om eventueel andere soa s op te sporen en verspreiding van de aandoening te voorkomen (11, 12). 20