PROTOCOL. Stemmingsstoornissen bij ouderen

Transcriptie

1 PROTOCOL Stemmingsstoornissen bij ouderen

2 Titel : Stemmingsstoornissen bij ouderen Datum : 23 maart 2008 Versienummer : 1 Status : Protocol Introductie : Refereer avond KGCOM 1 november 2007 in samenwerking met o.a. Rob Kok, gebaseerd op Regionaal Zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij Ouderen GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht mei 2006 Vastgesteld : 10 april 2008 Auteur / verantwoordelijk : Dr. P.L.J.Dautzenberg Gebruikers : Medisch specialisten en arts-assistenten cluster KGCOM Doel : Uniformeren van herkenning en behandeling van stemmingsstoornis bij ouderen binnen cluster KGCOM KGCOM 2008 Pagina 2 van 15

3 INHOUDSOPGAVE Samenvatting: depressie flowchart 4 Presentatie 5 2. Oorzaak 5 Diagnostiek 6 Screening Diagnostiek Complexe diagnostiek 4. Behandeling unipolaire depressie 7 medicamenteuze behandeling 7 Bijlage 1 Geriatric Depression Scale Bijlage 2 Cornell Schaal voor depressie bij dementie 11 Bijlage 3 MADRS 12 Literatuur 15 KGCOM 2008 Pagina 3 van 15

4 SAMENVATTING Anamnese/observatie Signalering depressieve klachten 25-40% bij chronische aandoeningen Interesse verlies Slecht slapen/moeheid/vitale kenmerken Erfelijke factoren Omgevingsfactoren/Live-events Arts Psychiatrisch diagnostiek vlgs. DSM-IV Bij dementie: Cornell Standaard Geriatric Assessment Somatiek GDS-15 (screening) Psycholoog Verpleging Observatie Depressie? Nee - Ja Verwijzing psychiater / psychiater icc: -Complexe diagnostiek -Bipolair -Therapie resistentie -Suicide Begeleiding thuis situatie Unipolaire depressie Opgeleide van MADRS Medicamenteuze behandeling unipolaire depressie 1 x daags 1e keus mg citalopram mg mirtazepine 3e keus mg Venlafaxine XR Nortriptyline (Als keuze TCA) Cave contra-indicaties mg 75 mg spiegel bepalen Venlafaxine alternatief Lithium additie (bi-polair) Spiegel mmol/l Niet-medicamenteuze Behandeling Individualiseren Evt psycholoog KGCOM 2008 Pagina 4 van 15

5 PRESENTATIE Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. DSM-IV criteria gelden ook voor ouderen. Alhoewel blijkt dat 2 van de 3 ouderen met een ernstige depressie niet voldoen aan de criteria voor een ernstige depressie (1). Voor de DSM-IV criteria depressie verwijzen we naar de leerboeken. Met name de laat-ontstane vormen d.w.z. stemmingsstoornissen die na het 50 e tot 60 e levensjaar zijn ontstaan, onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen bij volwassenen. Op de eerste plaats kunnen ouderen mogelijk vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1 e lijn, presenteren. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Op de tweede plaats kunnen bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) aan ontwikkeling van depressie bijdragen. Het risico voor depressie stijgt aanzienlijk bij aanwezigheid van chronische aandoeningen (2,3). Bij diverse chronische aandoeningen worden incidentiecijfers voor een depressie van 25-40% genoemd.>> literatuur ( bij hartfalen, coronair lijden) Op de derde plaats wordt een depressie op oudere leeftijd soms als passend bij de leeftijd en omstandigheden wordt geduid. Door deze drie factoren wordt een depressies bij ouderen minder vaak herkend en behandeld 2. OORZAAK Stemmingsstoornissen worden multifactoriëel bepaald, onder andere spelen erfelijke en omgevingsfactoren een rol. Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. In schema 1 is eea uitgewerkt. schema 1 kwetsbaarheid stressoren bij ontstaan stressoren bij beloop kracht/steun Biologische erfelijke factoren ziekte (o.a. M. depressogene antidepressiva eerdere Parkinson, CVA medicatie depressies depressogene medicatie chronische ziekte Psychologische vroeg verlies psychotrauma beperkte uitgebreide moeder chronische copingstrategie copingstrategie persoonlijkheid conflicten Sociaal sociale isolatie recente te veel steun adequate sociale armoede levensgebeurtenis te weinig steun steun verlies van het Nederlands als 2 e taal (bij allochtonen) sen (verlies dierbaren, verhuizing e.d.) analfabetisme heimwee KGCOM 2008 Pagina 5 van 15

6 DIAGNOSTIEK Vanuit de opleiding tot geriater kan de verdenking depressie ontstaan bij; - ambulante patiënten - tijdens consultschap - bij patiënten opgenomen in het algemeen ziekenhuis, verpleeghuis of psychiatrisch ziekenhuis - patiënten op een Geriatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis. Screening Omdat depressieve stoornissen dermate veel voorkomen, vormt een screenings instrument hiernaar een vast onderdeel van het Standaard Geriatric Assessment. Dit dient zeker te worden afgenomen bij de patiënt die: klinisch onvoldoende opknapt of bij wie een terugval optreedt, bv. tijdens de revalidatie. ADL extreem afhankelijk blijft en weinig initiatief vertoont zonder dat zijn somatische aandoening daar een afdoende verklaring voor geeft. in tegenstelling tot wat men van hem/haar gewend is, een verwarde indruk maakt. Daarbij kan er sprake zijn van wanen, hallucinaties, geprikkeldheid, vergeetachtigheid, initiatiefloosheid. veel lichamelijke klachten blijft uiten die onvoldoende lijken te passen bij de gevonden somatische problemen. Algemeen wordt aangeraden de Geriatric Depression Scale-15 te gebruiken, met een cut-off waarde van 5 (zie bijlage 1). Boven de 5 wordt de diagnose depressie meer waarschijnlijk met een sensitiviteit en specificiteit van ongeveer 80%. Deze GDS is zowel door artsen als door niet-artsen af te nemen, mits een adequate training hier aan vooraf is gegaan. Bij een MMSE < 15 (CST<10) wordt als screening de Cornel Schaal voor depressie gebruikt (zie bijlage 2). Diagnostiek De benodigde gegevens voor de diagnose stemmingsstoornis wordt verkregen via een psychiatrisch onderzoek, bestaande uit auto-anamnese en hetero-anamnese, met aandacht voor ziektegeschiedenis, behandelgeschiedenis, biografie en systeem (o.a. draagkracht). In het kader van dit protocol wordt voor meer details verwezen naar de psychiatrische handboeken. Voor ouderen geldt dat het soms moeilijk is om somberheid te onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie. Het is raadzaam bij de anamnese de vragen dusdanig te stellen dat na afloop de ernst van de stemmingsstoornis of van de cognitieve stoornissen met een meetinstrument kan worden vastgelegd. Eén van dergelijke instrumenten kan de MADRS zijn (zie bijlage 3). Complexe diagnostiek Bij verdenking bipolaire stoornis, verdenking suïcide of therapie resistentie wordt de patiënt verwezen naar de psychiater. KGCOM 2008 Pagina 6 van 15

7 4. BEHANDELING UNIPOLAIRE DEPRESSIE Het omgaan met (oudere) patiënten met een depressie is niet eenvoudig. Depressieve patiënten kunnen gevoelens van machteloosheid, teleurstelling of boosheid oproepen bij hun omgeving. Dit kan zowel bij de diagnostiek als tijdens de behandeling een rol spelen. Een juiste bejegening is van groot belang om niet de depressieve klachten te doen verergeren. Centrale begrippen in een juiste bejegening zijn acceptatie, steunend en begripvol, (met mate) stimulerend en hoop uitend. Regionaal bestaan diverse samenwerkingsverbanden en zorgprogramma s voor de behandeling van ernstig depressieve oudere patiënten, variërend van poliklinische behandeling, deeltijd behandeling en opname. In dit protocol wordt naar deze verschillende samenwerkingsverbanden verwezen. Samengevat kan worden dat vooral voor psychotische depressie bij ouderen en suïcidaliteit de hulp ingeroepen dient te worden van de psychiater voor een veelal klinische opname op een gespecialiseerde afdeling, zoals deze aanwezig zijn op de psychiatrische ziekenhuizen binnen de KGCOM, bijvoorbeeld Den Eik in Altrecht te Zeist en de GAPZ van de Reinier van Arkel Groep te Den Bosch. Psycho-educatie en pyscho therapie Psycho-educatie in de strikte zin van het woord is het geven van uitleg over psychische mechanismen of psychiatrische ziektebeelden. In de bredere zin hoort er ook bij het aanleren van manieren van omgaan met de psychische klachten (de coping of management ) waardoor deze verdwijnen, in intensiteit verminderen of beter te hanteren zijn. Ouderen zijn echter minder dan jongeren vertrouwd met psychologische begrippen en is men meer geneigd het aan dokters en aan medicijnen over te laten om hun psychische gezondheidsproblemen op te lossen. Men verwacht eerder "raad" van hulpverleners dan te kijken naar wat men zelf aan de klachten kan doen. Crisissituatie Bij ouderen is de aan/afwezigheid van het sociale netwerk van wezensbelang voor de mogelijkheden een oplossing te vinden uit de crisissituatie. Veel ouderen hebben weinig sociale contacten en daardoor extra crisissituatie. Medicamenteuze behandeling Grofweg 3 fases: Acute fase, voortgezette behandeling en preventieve onderhoudsbehandeling. Acute fase: Start: Medicamenteuze behandeling kan gestart worden bij het stellen van de diagnose depressie volgens de DSM-IV criteria, dus al na meer dan 2 weken symptomen. Medicamenteuze behandeling moet gestart worden bij een lichte tot matige depressieve stoornis die langer dan 2 maanden duurt, of bij een ernstige of een psychotische depressie, of bij een recidief depressie. Effectiviteit voor alle antidepressiva bedraagt 40-65%, ook bij ouderen (4). Het bijwerkingsprofiel en eerdere behandelingen bepalen voornamelijk de keuze. Daarbij is het grote voordeel van de SSRI s is dat ze vaker in adequate dagdosering worden voorgeschreven in de 1 e lijn terwijl TCA s meestal in subtherapeutische doseringen worden voorgeschreven. Tot 50% prematuur staken van antidepressiva binnen 4 weken na initiatie is KGCOM 2008 Pagina 7 van 15

8 beschreven (4). Vervolg: Geadviseerd wordt om de patiënt minimaal 1 maal per 2 weken te vervolgen (in lifecontact of telefonisch) om de compliance te verbeteren. Een eenmaal gestart medicament dient lang genoeg hoog genoeg doorgegeven te worden. Minimaal 6 weken continueren, gerekend vanaf het moment van de laatste dosisverhoging, en vervolgens middels een meetinstrument het effect te beoordelen. Bij een duidelijke respons (minimaal 50% daling op een meetinstrument) wordt de behandeling voortgezet, bij minder dan 25% reductie lijkt een volgende behandelstap de beste keus. Bij een partiele respons (25-50% daling) zou het effect nog 2-3 weken kunnen worden afgewacht waarna opnieuw een beoordeling plaats vindt. Medicatiekeuzen. 1 e keus: 20-60mg citalopram 8.00 uur (tenzij psychotische depressie, depressie waarvoor opname binnen de psychiatrie noodzakelijk is of depressie met forse slaapstoornis) Opbouwdosering SSRI is niet noodzakelijk, maar vanwege het mogelijk optreden van bijwerkingen zoals misselijkheid en braken starten veel voorschrijvers 4 dagen met een halve dosis. Gelet op profiel citalopram 20 mg 1 e keus. 1 e keus: 30-45mg mirtazepine uur vooral bij slaapstoornis en afvallen. Let op, bij 15 mg meer histaminerge bijwerking dus meer sedatie. Advies: starten met 30 mg. 3 e keus: venlafaxine XR mg daags 8.00 uur vooral bij hypotensie. Trycyclische antidepressiva: Geen eerste lijns behandeling (4). Contra-indicatie: hart-ritme problemen, acuut (2 weken oud) myocard infarct, orthostatische hypotensie, urine retentie, glaucoom en cognitieve beperkingen. Indien sprake is van een duidelijke contra-indicatie dan is hooggedoseerde venlafaxine ( mg, evt.375 mg) het beste alternatief. 1 e keus nortriptyline mg uur. Nortriptyline kan worden gestart met 25 mg a.n., bij hoogbejaarden / ernstige somatische comorbiditeit is starten met 10 mg a.n. te adviseren. Elke 3-4 dagen kan de dosis a.n. worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg a.n. adviseren wij een bloedspiegel te bepalen. Lithium. De toevoeging van lithium aan een tot dan toe niet succesvolle behandeling met een antidepressivum (TCA of SSRI) is effectief bij zo'n 50% van de patiënten, zeker als een manische component een rol meespeelt. Welke lithiumspiegels gehanteerd moeten worden is niet goed bekend, op basis van literatuur en ervaring adviseren wij een spiegel boven de 0.6 mmol/l, zo mogelijk boven de 0.8 mmol/l. Deze spiegel moet minimaal 4 weken worden gehandhaafd. Hoe vaak controle? Aanvankelijk maandelijks, na een 3 maanden om de 3 maanden. Nb Een spiegel van boven de 0,8 vraagt om goede klinische beoordeling van bijwerkingen, bij de frailty oudere met bv co-medicatie voor hypertensie, moet men niet boven de 0,8 mmol.l gaan. ( zie site van Lithiumplus werkgroep) KGCOM 2008 Pagina 8 van 15

9 Methylfenidaat. Er is onvoldoende evidence dat methylfenidaat effectief is als adjuvans bij de behandeling van een depressie. Depressie is volgens de 1B tekst, zelfs een contra-indicatie om methylfenidaat voor te schrijven. Methylfenidaat stimuleert het centraal zenuwstelsel ondermeer door heropname remming van dopamine en noradrenaline. Selectief bestaat er een indicatie voor het voorschrijven van methylfenidaat bij apathie. Klassieke MAO remmer ECT vervolg behandelingen in samenspraak met de afdeling psychiatrie. ECT dient overwogen te worden bij elke ernstige depressie, waarbij er achteruitgang is van de somatische toestand door bv slechte vocht/voeding inname. Het is een veilige en snel effectieve behandelwijze die ons inziens nog te weinig wordt toegepast. Bij een depressie met psychotische kenmerken is het zelfs de voorkeursbehandeling. Maw stap 1 in het behandelaanbod! Het zij nog eens nadrukkelijk vermeld dat cognitieve problemen, ook dementie, geen contraindicatie zijn voor ECT Negentig procent van de depressieve patienten verbetert na ECT en 50% van de therapieresistente gevallen. Bij suicicaliteit, melancholie etc is het vaak wenselijk dat stappen in het protocol worden overgeslagen Voortgezette behandeling De medicamenteuze behandeling dient minimaal 6 tot 12 maanden te worden gecontinueerd na het bereiken van een remissie. Eerder stoppen levert een recurrence van de depressie op tot 70% (4). Preventieve onderhoudsbehandeling Bij een tweede depressie op oudere leeftijd wordt geadviseerd de medicamenteuze behandeling levenslang voort te zetten. Mogelijk kan wel de dosering van deze onderhoudsbehandeling gehalveerd worden. KGCOM 2008 Pagina 9 van 15

10 Geriatric Depression Scale-15 N.B. zet een kringetje om het antwoord dat op U van toepassing is. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? Ja nee 2. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? Ja nee Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? Ja nee 4. Verveelt u zich vaak? Ja nee Hebt u meestal een goed humeur? Ja nee 6. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? Ja nee 7. Voelt u zich meestal wel gelukkig? Ja nee 8. Voelt u zich vaak hulpeloos? Ja nee 9. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? Ja nee 10. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? Ja nee 1 Vindt u het fijn om te leven? Ja nee 12. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? Ja nee 1 Voelt u zich energiek? Ja nee 14. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? Ja nee 1 Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? Ja nee Ieder antwoord met een depressieve lading levert 1 punt op. KGCOM 2008 Pagina 10 van 15

11 Bijlage 2 Cornell Schaal voor depressie bij dementie Naam patiënt: Datum afname: In een gesprek met de verzorger (ongeveer 20 minuten) en later de patiënt (ongeveer 10 minuten) evalueert u de stemming van patiënt van de afgelopen week (tenzij anders aangegeven) op onderstaande items. U scoort daarna op een drie punts schaal Komt afgelopen week voor afwezig (0) soms (1) altijd(2) A Stemmingsgerelateerde symptomen Angst (expressie/zorgen) Droefheid (uiterlijk/stem/tranen) Niet reageren op plezierige dingen Geïrriteerd (kortaf, makkelijk ontstemd) B Gedragstoornissen Agitatie (onrust/plukken/handwringen) Traagheid (langzame reactie/bewegingen) Veelheid aan lichamelijke klachten (score 0 als alleen tract dig klachten) 8. Verlies interesse/activiteiten laatste maand C Lichamelijke symptomen 9. Afname eetlust (eet minder dan normaal) Gewichtverlies (score 2 >2,5 kg laatste maand) Afname energie laatste maand (normale activiteiten niet volhouden) D Cyclische functies 12. Dagschommeling, ochtend erger Inslaap stoornis Veelvuldig doorslaapstoornis Te vroeg ontwaken ochtend E Ideatie stoornissen 16. Suïcidaliteit (gedachten/pogingen) Beschadigd zelfbeeld (schuldgevoelens, gevoelens gefaald te hebben) 18. Pessimisme (voorbereid op het ergste) Stemmingsafhankelijke wanen (armoede/ziekte/verlies) KGCOM 2008 Pagina 11 van 15

12 MADRS Montgomery Asberg Depression Rating Scale Zich direct tonende somberheid Hieronder wordt verstaan: moedeloosheid, droefgeestigheid en wanhoop (meer dan alleen maar voorbijgaande minder goede buien), zoals tot uitdrukking komt in de spraak, gezichtsuitdrukking en houding. Beoordeel naar diepte en onvermogen om op te klaren 0. geen somberheid 2. Ziet er ontmoedigd uit, maar klaart zonder enige moeite op. 4. Lijkt de meeste tijd somber en ongelukkig te zijn. 6. Ziet er voordurend ellendig uit. 2. Vermelde somberheid Hieronder wordt verstaan: vermelding van depressieve stemming, onafhankelijk van het al of niet anderszins tot uitdrukking komen daarvan. Het gaat om weinig levenslust, neerslachtigheid, moedeloosheid, of the gevoel niet meer geholpen kunnen worden en dat er geen hoop meer is. 0. in daartoe aanleiding gevende omstandigheden soms somber. 2. Somber of neerslachtig maar klaart zonder moeite op. 4. Een alles bepalend en alles overheersend gevoel van somber of droefgeestigheid. De stemming kan nog door uitwendige omstandigheden beïnvloed worden. 6. Voortdurend onveranderlijke somberheid, ellende en moedeloosheid. Innerlijke gespannenheid Hieronder wordt verstaan; gevoelens van slecht omschrijfbaar onbehagen, zich geprikkeld voelen, een gevoel van innerlijk onrust of spanning oplopend tot paniek, een dreiging of een kwelling. 0. Rustig. Alleen vluchtige beweging van spanning. 2. Zo nu en dan een geprikkeld gevoel of een niet zo goed omschrijfbaar onbehagen. 4. Voordurende gevoelens van innerlijke spanning of een keer op keer terugkomende paniek, die de patiënt niet zonder enige moeite de baas is. 6. Een onverbiddelijke dreiging of kwelling. Overweldigende paniek. 4. Verminderde slaap Hieronder wordt verstaan: de beleving van verminderde duur of diepte in vergelijking tot het normale patroon van de patiënt, wanneer hij gezond is. 0. Slaapt net zo als anders 2. Enige moeite met in slaap vallen of enigszins verminderde, onregelmatige slaa. 4. De slaap is minstens twee uur korter of onderbroken gedurende twee uur. 6. Minder dan twee of drie uur slaap. KGCOM 2008 Pagina 12 van 15

13 Verminderde eetlust Hieronder wordt verstaan: het gevoel van afname van de eetlust in vergelijking met de gezonde toestand. Beoordeel aan de hand van zin in voedsel of de noodzaak om zichzelf tot eten te dwingen. 0. Normale of vermeerderde eetlust. 2. Enigszins verminderde eetlust 4. Geen eetlust. Het voedsel smaakt nergens naar. 6. Moet er toe overgehaald worden en bepraat om een hap te eten. 6. Concentratieproblemen Hieronder wordt verstaan: moeite met het verzamelen van gedachten, oplopend tot volledig onvermogen door gebrek aan concentratie. Beoordeel naar ernst, frequentie en de maat van het resulterende onvermogen. 0. Geen last van concentratiestoornissen 2. Zo nu en dan moeite met het verzamelen van de gedachten. 4. Moeite met concentreren en het vasthouden van een gedachte, zodat het vermogen om een gesprek te volgen of te lezen vermindert. 6. Zonder zeer veel moeite niet in staat om te lezen of te praten. 7. Moeheid Hieronder wordt verstaan: moeilijkheden met het op gang komen, traagheid bij het beginnen of uitvoeren van dagelijkse activiteiten. 0. Nauwelijks enige moeite met op gang komen. Geen traagheid. 2. Moeite met het aanvangen van activiteiten. 4. Moeite met het beginnen aan eenvoudige routinematige activiteiten, die met inspanning worden volbracht. 6. Volledige moeheid. Niet in staat iets zonder hulp te doen. 8. Afwezigheid van gevoel Hieronder wordt verstaan: de subjectieve beleving van verminderde belangstelling voor de omgeving, of voor activiteiten die gewoonlijk plezierig zijn. Het vermogen om met de juiste emotie of het juiste gevoel te reageren op omstandigheden of mensen, is verminderd. 0. Normale belangstelling in omgeving en andere mensen. 2. Verminderd vermogen te genieten van de gewone interesses. 4. Verlies van belangstelling in de omgeving. Verlies van gevoel voor vrienden en kennissen. 6. De beleving emotioneel verlamd te zijn, onvermogen tot woede, verdriet of plezier en een volledig of zelfs pijnlijk gemis aan gevoelens voor nabije verwanten ten goede vrienden. KGCOM 2008 Pagina 13 van 15

14 9. Pessimistische denkbeelden Hieronder wordt verstaan: gedachten van schuld, minderwaardigheid, zelfverwijt, zondigheid, wroeging en ondergang. 0. Geen pessimistische gedachten. 2. Wisselende ideeën van falen, zelfverwijt of delfdepreciatie. 4. Aanhoudende zelfbeschuldigingen of duidelijk geformuleerde, maar nog wel zinnige ideeën over zonde en schuld. Toenemend pessimistisch ten aanzien van de toekomst. 6. Waandenkbeelden van ondergang, wroeging, niet goed te maken zonde. Absurde en onbeïnvloedbare zelfbeschuldigingen. 10. Suïcidale gedachten Hieronder wordt verstaan: het gevoel dat het leven niets waard is, dat een natuurlijke dood welkom zou zijn, gedachten over zelfmoord en voorbereiding op een zelfmoord. De zelfmoordpogingen op zich mogen geen invloed hebben op de beoordeling. 0. Geniet van het leven of neemt het zoals het valt. 2. Is het leven moe. Slechts weinig suïcidale gedachten. 4. Waarschijnlijk dood beter af. Zelfmoordgedachten komen vaak voor en zelfmoord wordt als een mogelijk oplossing overwogen, zonder specifieke plannen of voornemens. 6. Uitdrukkelijke plannen om zelfmoord te plegen wanneer er een gelegenheid voor is. Actieve voorbereiding voor zelfmoord. KGCOM 2008 Pagina 14 van 15

15 LITERATUUR Chew-Graham C, Baldwin R, Burns A. Treating depression in later life. BMJ 2004;329: Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontology 2003;58A:249-6 Polsky D, Doshi JA, Marcus S et al. Long-term risk for depressive symptoms after a medical diagnosis. Arch Intern Med 2005;165: Unützer J. Late-life depression. N Eng J Med 2007;357: KGCOM 2008 Pagina 15 van 15