NHG-Behandelrichtlijn Menstruatie-uitstel

Transcriptie

1 NHG-Behandelrichtlijn Menstruatie-uitstel I.M. Wichers, M. Bouma, M.M. Verduijn Kernboodschappen Vrouwen die hormonale anticonceptie met combinatiepreparaten gebruiken, kunnen de stopweek overslaan om de menstruatie uit te stellen. Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, kunnen de menstruatie 1 tot 14 dagen uitstellen door tijdelijk een progestageen te gebruiken. Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, maar de menstruatie meer dan 14 dagen willen uitstellen, worden verwezen naar de NHG-Standaard Anticonceptie. Inleiding Deze behandelrichtlijn geeft handvatten voor gebruik van medicatie om de menstruatie (tijdelijk) uit te stellen. Achtergronden Begrippen Hormonale combinatiepreparaten zijn anticonceptiemiddelen met de combinatie oestrogenen en progestagenen (pil, vaginale ring of pleister). Hormonale anticonceptie bestaat uit combinatiepreparaten en methoden met alleen progestagenen (pil, prikpil, implantatiestaafje, hormoonspiraal). Epidemiologie Huisartsen worden 26,4 maal per 1000 persoonsjaren per jaar geconsulteerd door jonge vrouwen (12 tot 18 jaar) om de menstruatie uit te stellen (ICPC X10). De incidentie neemt hierna af tot respectievelijk 8,2, 8,7 en 4,0 per 1000 persoonsjaren per jaar in de leeftijd 19 tot 24, 25 tot 44 en 45 tot 64 jaar. 1 Een reden voor verzoek om uitstel kan medisch zijn, zoals een geplande operatie, hevig menstrueel bloedverlies (zie NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies) of een andere aan de menstruatie gerelateerde klacht, maar waarschijnlijk is de reden vaker niet-medisch, bijvoorbeeld een vakantie, een speciale gelegenheid of een sportevenement. 2 Etiologie Bij vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken dalen de oestrogeen- en progestageenspiegels rond dag 26 van de cyclus door degeneratie van het corpus luteum. Hierdoor wordt het in de luteale fase opgebouwd endometrium afgestoten. Bij uitstel van de menstruatie met een progestageen, voorkomt het progestageen een daling van de progesteronspiegel en daarmee afstoting van het endometrium zoals dit normaal gesproken plaatsvindt rond dag 26 van de cyclus. 1

2 Bij vrouwen die combinatiepreparaten gebruiken, vindt er geen ovulatie plaats en wordt bloedverlies in de stopweek veroorzaakt door het plotseling dalen van de oestrogeen- en progestageenspiegels, waardoor afstoting van (gering) opgebouwd endometrium plaatsvindt. Het doorslikken van combinatiepreparaten tijdens de stopweek voorkomt deze onttrekkingsbloeding. Diagnostiek Anamnese Vraag naar: gebruik van hormonale anticonceptie; contra-indicaties voor hormonale anticonceptie (of heroverweeg deze bij vrouwen die al hormonale anticonceptie gebruiken): een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, veneuze trombo-embolie of trombofilie 3, ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens de zwangerschap, hormoonafhankelijke tumoren; migraine met aura; veneuze trombo-embolie bij familieleden; medicatiegebruik: Sint-Janskruid, rifampicine, rifabutine, anti-epileptica; roken; gewenste duur en reden van het uitstel; borstvoeding en sluit een zwangerschap uit. Wanneer nog geen hormonale anticonceptie gebruikt wordt, vraag dan ook naar: laatste menstruatie; cyclusduur en regelmaat. Evaluatie Bij de wens tot uitstel van de menstruatie worden twee groepen onderscheiden: - Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (de pil, vaginale ring of pleister). - Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken. Voor het beleid bij contra-indicaties, migraine met aura, veneuze trombo-embolie bij familieleden, medicatiegebruik, roken en borstvoeding zie de NHG-Standaard Anticonceptie. Ontraad een progestageen bij: een actuele veneuze trombo-embolie; onverklaard vaginaal bloedverlies; progestageen afhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom; ernstige leverfunctiestoornissen. Beleid Voorlichting Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaatgebruiken (de pil, vaginale ring of pleister) Leg uit dat: het mogelijk is de stopweek over te slaan en direct aansluitend met een nieuwe pilstrip, vaginale ring of pleister te starten; 4 gebruik van een tweedegeneratiepreparaat de voorkeur heeft (zie ook NHG-Standaard Anticonceptie); continu gebruik van deze vormen van anticonceptie veilig is bevonden voor de periode van 1 jaar (langere termijn is niet onderzocht); er theoretisch geen gronden zijn om aan te nemen dat continu gebruik meer risico s met zich meebrengt dan cyclisch gebruik; bij continu gebruik van anticonceptie de kans op doorbraakbloedingen toeneemt met de duur van het gebruik, en dan geadviseerd wordt 4 stopdagen in te lassen. 2

3 Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken Maak een onderscheid tussen vrouwen die korter dan 14 dagen of langer dan 14 dagen de menstruatie willen uitstellen. Leg uit dat bij de wens tot uitstel van de menstruatie korter dan 14 dagen: het mogelijk is te starten met een progestageen (behalve desogestrel); 5 2 tot 3 dagen na het stoppen met het progestageen een (forse) onttrekkingsbloeding optreedt; het progestageen in deze periode niet beschermt tegen zwangerschap; onthouding of aanvullende barrièremiddelen noodzakelijk zijn om zwangerschap te voorkomen (zie NHG-Standaard Anticonceptie). Leg uit dat bij de wens tot uitstel van de menstruatie langer dan 14 dagen: het mogelijk is te starten met een combinatiepreparaat (zie de NHG-Standaard Anticonceptie voor de overwegingen in overleg met de patiënt). Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over menstruatie-uitstel op De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. Medicamenteuze behandeling Vrouwen die een hormonaal combinatiepreparaat gebruiken (de pil, vaginale ring of pleister). Adviseer bij gebruik van een éénfasepreparaat: in de stopweek (of zolang het wenselijk is) door te gaan met gebruiken van een nieuwe pilstrip, ring of pleister (off label); na de uitgestelde periode een stopweek in te lassen of de pil, ring of pleister te continueren indien het bevalt. Let op de orale éénfasepreparaten met placebopillen in de strip (ethinylestradiol/drosperinon en ethinylestradiol/nomegestrol). Adviseer deze placebopillen niet te slikken, maar laat aansluitend aan de laatste werkzame tablet beginnen met een nieuwe strip. Adviseer bij gebruik van een driefasenpreparaat: in de stopweek door te gaan met gebruiken van de laatste 7 tabletten van een nieuwe pilstrip gedurende maximaal 7 dagen; na de uitgestelde periode een stopweek in te lassen; overweeg bij een wens tot langer uitstellen een éénfasepreparaat te gaan gebruiken. Let op bij gebruik van estradiol/dienogest. Deze pil is nooit onderzocht op effectiviteit en veiligheid voor gebruik zonder stopweek. Vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken De onderstaande progestagenen worden als gelijkwaardig beschouwd. 4 Overweeg een hogere dosering (3 dd in plaats van 2 dd) als de vrouw hevige menstruaties heeft om doorbraakbloedingen te voorkomen. Adviseer 1 dd 1 tablet lynestrenol 5 mg. Start 2 weken (minimaal 1 week) voor de verwachte menstruatie en stel niet langer dan 14 dagen uit. Of adviseer 2-3 dd 1 tablet lynestrenol 5 mg. Start 1 week (minimaal 3 dagen) voor de verwachte menstruatie en stel de menstruatie niet langer dan 7 dagen uit. Of adviseer 2-3 dd 1 tablet norethisteron 5 mg. Start 3 dagen voor de verwachte menstruatie en stel niet langer dan 7 tot 11 dagen uit. Totstandkoming Download het deel Totstandkoming en methoden (pdf). Bekijk de Disclaimer. 3

4 2016 Nederlands Huisartsen Genootschap 4

5 Literatuur Bij verwijzing naar NHG-producten: zie Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev Jul 29;7:CD Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ Aug 13;339:b2890. NIVEL. Incidentie- en prevalentiecijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in Shakespeare J, Neve E, Hodder K. Is norethisterone a lifestyle drug? Results of database analysis. BMJ Jan 29;320(7230):291. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ May 26;350:h

6 1 Epidemiologie van uitstel menstruatie Cijfers zijn afkomstig van de zorgregistraties van het NIVEL. In 2014 leverden 433 huisartsenpraktijken gegevens, met in totaal ingeschreven patiënten, met in totaal patiëntjaren. De methodologische verantwoording voor cijfers over het gebruik van huisartsenzorg staan beschreven in Zorgregistraties eerste lijn [NIVEL 2014]. Het aantal persoonsjaren is het aantal jaren dat een patiënt is ingeschreven in de praktijk. 2 Achterliggende redenen voor uitstel menstruatie In een Engels onderzoek naar het aantal voorschriften voor 5 mg norethisteron uit de elektronische database van huisartsen in de periode werd een piek van het aantal voorschriften gezien in de zomerperiode en een kleinere piek voor kerstmis [Shakespeare 2000]. De auteurs van dit artikel concludeerden dat deze piek het best verklaard kon worden door een wens om de menstruatie uit te stellen in verband met vakantie. 3 Betekenis trombofilie Trombofilie betekent letterlijk: een verhoogde stollingsneiging. Het wordt als overkoepelende term gebruikt voor verscheidende factoren die leiden tot een verhoogde stollingsneiging en een verhoogd risico op veneuze tromboembolie. Er zijn zowel erfelijke als verworven risicofactoren van trombofilie. Erfelijke risicofactoren zijn factor- V-Leiden, de protrombine G20210A mutatie, proteïne-c-, proteine-s- of antitrombine-deficiëntie. De verworven risicofactoren zijn het antifosfolipidensyndroom (positieve lupus anticoagulans of anticardiolipine antistoffen) of verhoogde factor VIII (verhoogd bij operatie of ziekte en soms familiair). 4 Continueren van hormonale combinatiepreparaten Achtergrond Vrouwen die hormonale combinatiepreparaten gebruiken benaderen soms de huisarts om te weten of het veilig is de stopweek over te slaan en voor welke periode. Het continu gebruik van combinatiepreparaten is niet wettelijk geregistreerd. Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van het continueren van hormonale combinatiepreparaten in vergelijking met cyclisch gebruik bij vrouwen? Cruciale uitkomstmaten bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is); endometriumdikte of histologie; niet-ernstige bijwerkingen; zwangerschap; ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE). Voor het beantwoorden van deze vraag werd gebruikgemaakt van een Cochrane-review [Edelman 2014] van voldoende kwaliteit (AMSTAR-score 10/11) (zie ook NHG-Standaard Anticonceptie, waar de eerdere versie van deze review werd beschreven). Alleen de als relevant benoemde uitkomstmaten worden hieronder beschreven. In de review werden de volgende uitkomstmaten gebruikt: compliantie, tevredenheid, menstruatiegerelateerde klachten, stoppen van hormonale anticonceptie en stoppen van hormonale anticonceptie door bloedingen. Resultaat Beschrijving onderzoeken In de review waren twaalf onderzoeken met 3641 vrouwen geïncludeerd waarbij continu en verlengd versus cyclisch gebruik van hormonale combinatiepreparaten werd vergeleken. Verlengd gebruik van anticonceptie werd gedefinieerd als > 28 dagen, cyclisch gebruik als langer dan 21 en korter dan 28 dagen. Kwaliteit van bewijs De onderzoeken in deze review waren van goede kwaliteit. Echter, pooling van de resultaten was voor geen van de uitkomstmaten mogelijk door de verscheidenheid in preparaten en de wisselende duur van gebruik. Effectiviteit Bloedingen. Deze uitkomstmaat is in elf onderzoeken meegenomen. Over het algemeen waren er minder bloedingsdagen in de continue groep, maar dit ging vaak gepaard met meer spotting (zes onderzoeken). In drie onderzoeken werd er geen verschil gevonden tussen continu/verlengd en cyclisch gebruik van anticonceptie. 6

7 Bijwerkingen Niet-ernstige bijwerkingen. Er werden geen statistische verschillen gevonden in bijwerkingen (hoofdpijn, misselijkheid en gevoeligheid van borsten) tussen de twee groepen in de verschillende onderzoeken. Endometriumdikte of histologie. Deze uitkomstmaat is in vier onderzoeken meegenomen. In geen van de onderzoeken werden endometriumdiktes > 5 mm gemeten of werd afwijkende histologie gevonden. Zwangerschappen. Het aantal zwangerschappen in de onderzoeken was zeer laag (range 0-4) en onderling niet te vergelijken door de kleine onderzoekspopulaties. Ernstige bijwerkingen. In tien onderzoeken werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. In één onderzoek waren drie ernstige bijwerkingen waaronder een VTE, cholecystitis en verergering van depressie [Anderson 2003]. In een ander onderzoek werd één VTE, een cholecystitis en een leiomyosarcoom gerapporteerd [Miller 2005]. Conclusie Er lijkt geen bezwaar te zijn tegen het continueren van anticonceptie, alhoewel langetermijneffecten (langer dan 1 jaar) niet bekend zijn. Overweging De onderzoeken die in deze review zijn opgenomen zijn van goede kwaliteit, maar gezien de wisselende samenstelling en duur van anticonceptie was een meta-analyse niet mogelijk. Daarnaast waren de populaties in de onderzoeken te klein om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de anticonceptie en ernstige bijwerkingen. Over het algemeen traden er minder bloedingsdagen op in de continue of verlengde anticonceptiegroep, alhoewel dit soms gepaard ging met meer spotting. Er zijn in de onderzoeken geen ernstige bijwerkingen gezien van continueren of verlengd gebruiken van anticonceptie (oraal/ring/pleister), alhoewel het aantal VTE s en zwangerschappen in de onderzoeken te laag was en de onderzoekspopulaties te klein om onderling te vergelijken. Het lijkt daarom veilig vrouwen te adviseren de hormonale anticonceptie aansluitend te gebruiken voor de periode van ten minste 1 jaar. Theoretisch zijn er geen gronden om aan te nemen dat continu gebruik meer risico s met zich meebrengt dan cyclisch gebruik. Aanbeveling Het gebruik van hormonale combinatiepreparaten zonder stopweek is een mogelijkheid bij vrouwen die een menstruatie willen vermijden. Ten aanzien van de duur van continueren is het veilig dit te doen voor de periode van ten minste 1 jaar. 5 Uitstel van de menstruatie met progestageen Achtergrond De huisarts wordt met enige regelmaat geconsulteerd met het verzoek om medicatie voor het uitstellen van de menstruatie. Er is veel ervaring met het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. De vraag is of dit ook is onderzocht voor deze indicatie. Uitgangsvraag Wat is de effectiviteit en wat is de veiligheid van progestagenen in vergelijking met placebo of alternatieve behandeling voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen? Cruciale uitkomstmaten bloedingen (aantal bloedingsdagen en spotting; bloedingsdag is gedefinieerd als een bloeding waarvoor verband nodig is); niet-ernstige bijwerkingen; zwangerschap; ernstige bijwerkingen zoals veneuze trombo-embolie (VTE). Er is een systematisch literatuuronderzoek verricht met de bovenstaande zoekvraag. Er werden geen gepubliceerde onderzoeken gevonden. Resultaat Effectiviteit en veiligheid van progestagenen voor uitstel van de menstruatie zijn onbekend door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek. Conclusie Geen conclusie mogelijk door het gebrek aan gepubliceerd onderzoek. Overweging 7

8 Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd naar het gebruik van progestagenen voor uitstel van de menstruatie. Lynestrenol en norethisteron zijn echter wel op basis van (niet-gepubliceerd) registratieonderzoek in Nederland geregistreerd voor het uitstellen van menstruatie. Progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies De onderzoeken die verricht zijn met een vergelijkbare dosering progestagenen voor hevig menstrueel bloedverlies beschreven de volgende bijwerkingen: hoofdpijn, gastro-intestinale klachten, gewichtstoename, huidveranderingen en gevoelige borsten [NICE 2007]. Aangezien er geen placebo vergelijkend onderzoek gepubliceerd is, kunnen deze bijwerkingen niet met zekerheid aan progestageengebruik toegeschreven worden. Er is in deze onderzoeken niet gekeken naar het risico op zwangerschap of veneuze trombo-embolie. Progestagenen als anticonceptiva De progestagenen die gebruikt worden voor anticonceptie zijn wel onderzocht, maar verschillen van de dosering voor uitstel van de menstruatie. Een lage dosering progestageen (desogestrel 75 microg, levonogestrel 30 microg, norethisteron 350 microg) geeft geen verhoogd risico op trombose (zie NHG-Standaard Anticonceptie, noot 20) [Lidegaard 2009, Vinogradova 2015], terwijl een intramusculaire toediening van een hoge dosering progestageen (medroxyprogesteron 150 mg) wel een verhoogd risico op trombose geeft (zie NHG-Standaard Anticonceptie, noot 20). Alhoewel de bovenstaande onderzoeken niet een-op-een vergelijkbaar zijn met de dosering progestageen die voor uitstel van de menstruatie wordt gegeven, zijn ze bij gebrek aan ander onderzoek wel meegenomen in de overweging. Het voorschrijven van een progestageen voor de indicatie uitstel menstruatie wordt veilig geacht op basis van de wettelijke registratie, de ervaring en de korte duur van gebruik. Aanbeveling Voor uitstel van de menstruatie bij vrouwen die geen hormonale combinatiepreparaten gebruiken kan lynestrenol of norethisteron veilig kortdurend gebruikt worden. 8