Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 1. Toelichting op dit onderwijsmateriaal Dit onderwijsmateriaal is gebaseerd op de NHG-Standaard M02 van december In dit programmaonderdeel worden veelvoorkomende vragen over behandeld die de huisarts in de spreekkamer tegenkomt. Dit zijn vooral kennisvragen over bijwerkingen en over vergeten pillen. Om de spreekkamersituatie zoveel mogelijk na te bootsen is gekozen voor een carrousel, waarbij huisarts en patiënt steeds tegenover elkaar zitten en de huisarts een vraag van de patiënt probeert te beantwoorden. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan veelvoorkomende vragen van vrouwen en hun partners over de werking en de bijwerkingen van beantwoorden. Doelgroep: WDH, Hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: Maximaal 20. Tijdsduur: 90 minuten. 3. Uitvoering Leid het programmaonderdeel in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting (1 min.). Zet de stoelen in een cirkel met een binnenste rij en een buitenste rij. Leg op elke zitting van de binnenste rij een genummerde patiëntenvraag (Werkblad 1a) en op de zitting van de bijbehorende stoel van de buitenste rij liggen de antwoorden op de casusvragen (Werkblad 1b). Lees de antwoorden niet vooruit! De hoeveelheid vragen is groot. U kunt bijvoorbeeld tien vragen uitkiezen. Laat steeds twee deelnemers tegenover elkaar plaatsnemen. De deelnemer in de binnenste rij heeft de patiëntenrol. De deelnemer in de buitenste cirkel is de huisarts. Na beantwoording van de vraag door de huisarts vergelijkt deze het antwoord met dat op het antwoordblad. Het antwoordblad Werkblad 1b bevat in het kader het antwoord van de huisarts op de vraag van de patiënt. Soms wordt het antwoord gevolgd door extra achtergrondinformatie die belangrijk is voor de huisarts, maar die meestal niet in het consult wordt besproken. Bespreek dit met z n tweeën na (in totaal 7 min. per casus). De huisartsen schuiven allen een plaats naar rechts en de patiënten ook. Halverwege het programma (bijvoorbeeld na vijf vragen) veranderen huisartsen en patiënten van rol. Laat de deelnemers tot slot het belangrijkste leerpunt in een plenaire ronde benoemen en schrijf dit op de flap-over (15 min.). 1

2 4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de (herziene) NHG- Standaard Anticonceptie en de inhoud van Werkblad 1b. Kopieer en knip de door u uitgekozen vragen uit Werkblad 1a, kopieer de antwoorden (Werkblad 1b) voor elk koppel of elke deelnemer. Vul ter voorbereiding zelf Werkblad 1a in en lees de antwoorden van Werkblad 1b. Zorg voor een flap-over. 2

3 Werkblad 1a In tegenstelling tot hetgeen gebruikelijk is in de NHG-Producten, namelijk het uitsluitend vermelden van generieke namen van geneesmiddelen, zijn hier wel de merknamen vermeld, omdat het combinatiepreparaten betreft die anders nauwelijks zijn te herkennen De pil voor een meisje van 14 jaar Godelieve van 14 jaar vraagt voor het eerst om de pil omdat ze een vriend heeft. Ze is onlangs verhuisd. Haar vorige arts uit België honoreerde haar verzoek niet. Hij vertelde haar dat de pil een ongunstige invloed op haar lengtegroei zou hebben; ook vond hij de pil gecontra-indiceerd, omdat haar cycli nog onregelmatig zijn. 1a. Schrijft u een anticonceptiepil voor? Waarom wel, waarom niet? 1b. Zo ja, welke pil schrijft u voor?

4 Werkblad 1a 4 2. De morning-afterpil (1) Mevrouw Van Santen, 34 jaar, belt naar de praktijk de dag nadat ze onbeschermd gevrijd heeft. Ze is in de vruchtbare periode van haar cyclus en vraagt of zij in aanmerking komt voor de morning-afterpil. 2a. Handelt de praktijkassistente dit consult af of verwijst zij naar de huisarts? 2b. Handelt u of uw assistente het consult telefonisch af of laat u patiënte naar de praktijk komen? 2c. Welke vragen die niet over de morning-afterprocedure zelf gaan, mogen in een morning-afterconsult niet ontbreken?

5 Werkblad 1a 5 3. De morning-afterpil (2) Mevrouw Van Santen, 34 jaar, belt naar de praktijk de dag nadat ze onbeschermd gevrijd heeft. Ze is in de vruchtbare periode van haar cyclus en vraagt of zij in aanmerking komt voor de morning-afterpil. De praktijkassistente verwijst haar naar uw telefonisch spreekuur. 3a. Welke vragen stelt u om te besluiten of een morning-afterprocedure nodig is? 3b. Wanneer u een morning-afterprocedure nodig vindt, welke methode stelt u voor en wat bepaalt uw keuze? 3c. Welke voorlichting geeft u mevrouw Van Santen over gebruik, bijwerkingen en faalkans?

6 Werkblad 1a 6 4. De pil voor een vrouw met essentiële hypertensie Mevrouw Ubachs is 36 jaar. Een jaar geleden is bij haar essentiële hypertensie geconstateerd. Deze is goed gereguleerd met atenolol 50 mg 1 dd. Ze heeft twee kinderen. Ze wil nu graag de pil ter voorkoming van zwangerschap. 4a. Welke vragen stelt u aan patiënte? Wat gaat u na in de medische gegevens die u van haar heeft? 4b. Schrijft u een pil voor? Zo ja, welke? Zo nee, wat is uw advies? 4c. Welke controles spreekt u af?

7 Werkblad 1a 7 5. De pil bij epilepsie Neeltje Scholten is een 19-jarige vrouw met epilepsie, waarvoor zij carbamazepine 400 mg 3 dd 1 gebruikt. Ze consulteert u omdat ze de pil wil gaan gebruiken. Zij vraagt u, of deze twee middelen goed te combineren zijn. Haar zuster gebruikt Microgynon 30 (0,15 mg levonorgestrel + 30 mcg EE). Patiënte zou deze pil ook wel voorgeschreven willen krijgen. 5. Wat legt u patiënte uit? 6. De pil voor een vrouw met trombose in de voorgeschiedenis Mevrouw Van de Logt, 26 jaar, is moeder van drie kinderen. Ze heeft nooit orale anticonceptiva gebruikt. In het kraambed van haar tweede kind heeft ze een trombosebeen gehad. Ze vraagt u haar de pil voor te schrijven. Ze wil zich in elk geval niet laten steriliseren. 6. Wat antwoordt u en welke mogelijkheden biedt u haar aan?

8 Werkblad 1a 8 7. De pil en braken en diarree U wordt telefonisch geraadpleegd door Mevrouw Brouwers, 24 jaar. Ze slikt Marvelon ( 0,15 mg desogestrel + 30 mcg ethinyloestradiol). Drie uur na het innemen van de tweede pil van de strip heeft ze s nachts gebraakt en ook de dag daarna enkele keren; ook heeft ze diarree. Het braken is inmiddels over. Ze vraagt u of het verstandig is vanavond twee pillen tegelijk te slikken. De laatste drie dagen heeft geen coïtus plaatsgevonden. 7a. Is het inderdaad verstandig om twee pillen tegelijk te slikken of geeft u een ander advies? 7b. Welk advies geeft u als mevrouw Brouwers in deze periode wel coïtus heeft gehad? 7c. Hoe zou uw advies luiden als Mevrouw Brouwers niet braakte maar alleen diarree had?

9 Werkblad 1a 9 8. Hoofdpijn in de stopweek Drie maanden geleden schreef u Vanessa Janssen, 19 jaar, voor het eerst de pil voor: 0,15 mg levonorgestrel + 30 mcg EE (Microgynon 30). Ze komt voor pilcontrole en klaagt over hoofdpijn in de stopweek. Ze vraagt of ze niet beter een lichtere pil zou kunnen gebruiken of een ander merk. 8a. Waarop duidt het klachtenpatroon van patiënte? 8b. Wat kunt u haar adviseren?

10 Werkblad 1a De pil en antibiotica U schrijft mevrouw Evers, 37 jaar, in verband met een bronchitis gedurende vijf dagen amoxicilline 500 mg 3 dd 1 voor. Ze is vandaag aan de tweede pil van haar strip toe. Van de apotheker heeft ze gehoord dat ze de dosis van de pil moet verdubbelen. Nu belt ze u om advies. 9a. Welk advies geeft u haar? 9b. Welk advies geven de apothekers in uw werkgebied? 10. De pil tijdens borstvoeding Mevrouw Cornelissen, 33 jaar, geeft volledige borstvoeding; de baby is vijf weken oud. Vóór haar zwangerschap slikte ze 0,75 mg lynestrenol + 37,5 mcg EE (Mini Pregnon, Ministat ). Ze wil weer beginnen met de pil, maar heeft gehoord dat de borstvoeding vermindert door pilgebruik en dat de hormonen in de moedermelk terechtkomen; zou ze een andere pil moeten slikken? 10a. Welk advies geeft u haar?

11 Werkblad 1a De pil vergeten Mevrouw Derksen, 29 jaar, belt u met het volgende probleem: zij slikt de pil en is de negentiende pil van de strip (0,075 mg gestodeen + 30 mcg ethinyloestradiol (Femodeen, Minulet ) vergeten; zij heeft daarop de twintigste en de eenentwintigste weer op tijd genomen. Vandaag begint haar stopweek. In de bewuste periode heeft ze enkele keren coïtus gehad. Ze is er niet helemaal gerust op dat ze voldoende beschermd is tegen zwangerschap; moet ze nog bijzondere maatregelen nemen? 11a. Stelt u haar gerust of raadt u haar aanvullende maatregelen aan? 11b. Hoe luidt uw antwoord op dezelfde vraag als patiënte niet de negentiende pil was vergeten, maar de tiende? 11c. En als ze de tweede pil was vergeten?

12 Werkblad 1a Voorlichting aan allochtonen over pilgebruik Mevrouw Tucla, een Turkse van 30 jaar en moeder van drie kinderen, bezoekt verontrust uw spreekuur en vertelt dat ze zwanger is. Het valt haar tegen dat de pil alweer niet goed heeft gewerkt. Mevrouw woont sinds vijf jaar in Nederland en kan zich net redden in het Nederlands. Het derde kind, van wie zij ook zwanger is geraakt bij pilgebruik, is gelukkig goed gezond. 12a. Welke hulpvraag kunt u verwachten? 12b. Hoe zou het kunnen komen dat mevrouw ondanks pilgebruik zwanger is geworden?

13 Werkblad 1a Doorbraakbloeding bij pilgebruik Suze Robertson, 18 jaar, klaagt over een beetje bloedverlies tijdens de eerste helft van de pilstrip 0,15 mg levonorgestrel + 30 mcg EE (Microgynon 30). Ze vraagt u, of dit betekent dat ze onvoldoende is beschermd tegen zwangerschap en vraagt of een zwaardere pil, eventueel een driefasenpil, dit probleem kan oplossen. 13a. Wat antwoordt u ten aanzien van de betrouwbaarheid van de pil bij doorbraakbloedingen? 13b. Wat vindt u van haar voorstel voor verandering van pil? Heeft u een betere oplossing? 13c. Welk bestanddeel van de pil veroorzaakt het anticonceptieve effect?

14 Werkblad 1a Doorbraakbloeding na langdurig pilgebruik Mevrouw Van der Griffen, 35 jaar, slikt sinds haar 21e jaar de pil met tweemaal een onderbreking in verband met zwangerschap. Ze was tot nu toe heel tevreden over dit voorbehoedsmiddel, maar sinds enkele maanden heeft ze steeds tussentijds bloedverlies, dat begint in de tweede week van de pilstrip. Ze vraagt zich af of deze pil nog voldoende betrouwbaar is, of ze iets onder de leden heeft omdat ze dit nooit eerder heeft gehad en of ze op een ander voorbehoedsmiddel moet overgaan. 14a. Wat antwoordt u op de vraag wat de oorzaak van het bloedverlies kan zijn? 14b. Wat adviseert u ten aanzien van het overstappen op een ander voorbehoedsmiddel?

15 Werkblad 1a Pijnlijke menstruatie Mevrouw Van Zanten, 27 jaar, had last van een forse dysmenorroe. Haar pijnklachten zijn aanzienlijk verminderd sinds ze 0,15 mg levonorgestrel + 30 mcg ethinyloestradiol (Microgynon 30) slikt. Toch heeft ze nog veel last van haar menstruatie en nu vraagt ze u of het verantwoord is om geen stopweek meer te houden. 15a. Wat vindt u van dit voorstel? 15b. Biedt u nog farmacologische alternatieven voor de pijnklachten?

16 Werkblad 1a Voor het eerst aan de pil Vera Van Laar, 19 jaar, vraagt voor de eerste keer de pil. De huisarts adviseert haar de eerste tablet te slikken op een van de eerste dagen van de menstruatie. Ze vraagt of de pil vanaf het begin betrouwbaar is. 16a. Wat vindt u van het advies om op een van de eerste dagen van de menstruatie met de pil te starten ten aanzien van de betrouwbaarheid? 16b. Wat antwoordt u op haar vraag of de pil vanaf het begin betrouwbaar is? 16c. Hoeveel strips schrijft u voor bij een eerste recept? 16d. Welke voorlichting geeft u verder?

17 Werkblad 1a De menstruatie uitstellen Mevrouw Frederiks gebruikt de volgende pil: 100 mcg levonorgestrel + 20 mcg ethinyloestradiol (Lovette /Microgynon 20). In april vraagt ze u tijdens een consult hoe ze, als ze in augustus in Italië met vakantie gaat, het eenvoudigst haar menstruatie drie weken kan uitstellen. 17a. Wat vindt u de eenvoudigste manier? Ze vraagt of voor haar vriendin, die een driefasenpil slikt, hetzelfde advies geldt. 17b. Wat is voor haar vriendin de eenvoudigste methode? 17c. En voor haar dochter die geen pil slikt?

18 Werkblad 1a Hoofdpijn en gespannen borsten Mevrouw Declair, 31 jaar, slikt sinds een half jaar 0,5 mg norethisteron + 35 mcg ethiny-loestradiol (Modicon ) als anticonceptivum. Ze klaagt over hoofdpijn, die vermindert in de stopweek, en gespannen borsten. Zij vraagt of zij beter een lichtere pil kan slikken. 18. Is het zinvol om op een lichtere pil over te gaan of heeft u een betere oplossing?

19 Werkblad 1a Gewichtstoename door de pil Helene Van Trier, 23 jaar, gebruikt sinds anderhalf jaar 750 mcg lynestrenol + 37,5 mcg ethinyloestradiol (Ministat ). Het afgelopen half jaar is ze vier kilogram zwaarder geworden; bovendien heeft ze sinds drie maanden een licht chloasma. Ze wijt dit aan de pil. Zij wil graag overgaan op de prikpil, want ze heeft gehoord dat deze minder bijwerkingen heeft. 19a. Bent u het met haar eens dat de gewichtstoename door de pil kan komen? Verwacht u deze bijwerking niet bij de prikpil? 19b. Bent u het met haar eens dat het chloasma door de pil veroorzaakt kan worden? Verwacht u deze bijwerking niet bij de prikpil? 19c. Als patiënte in plaats van over de gewichtstoename geklaagd had over stemmingswisselingen, zou dan de prikpil een goed alternatief zijn?

20 Werkblad 1a De pil en roken Mevrouw Radelaar, 37 jaar, komt bij u met sinusitisklachten. Bij doorvragen blijkt ze een pakje sigaretten per dag te roken. U ziet in het journaal dat ze de pil gebruikt. 20. Wat doet u met dit gegeven? 21. Mammacarcinoom in de familie Mevrouw Van Dongen, 26 jaar, is op 15-jarige leeftijd begonnen met de pil. Bij haar moeder is kort geleden een mammacarcinoom ontdekt en twee jaar geleden eveneens bij haar tante, de zuster van haar moeder. Haar tante moest indertijd stoppen met de pil. Mevrouw Van Dongen vraagt u of zijzelf ook maar beter kan stoppen. 21. Wat antwoordt u?

21 Werkblad 1b Dit Werkblad bevat de antwoorden op de vragen van patiënten van Werkblad 1a. In de kaders staat het antwoord beschreven dat de huisarts geeft aan de patiënt. Bij een aantal antwoorden volgt daarna extra achtergrondinformatie die van belang is voor de huisarts, maar die meestal niet in het consult wordt besproken De pil voor een meisje van 14 jaar 1a. Schrijft u een anticonceptiepil voor? Waarom wel, waarom niet? De pil kan direct na de menarche worden voorgeschreven; het is niet nodig om te wachten tot de cyclus van het meisje regelmatig (ovulatoir) is. Orale anticonceptie heeft geen invloed op de skeletgroei. De risico s van pilgebruik met betrekking tot veneuze trombo-embolieën, hart- en vaatziekten en mammacarcinoom zijn zeer klein en staan niet in verhouding tot de nadelen en de risico s van een ongewenste zwangerschap. Omdat Godelieve nog geen 16 jaar is, bent u verplicht na te gaan of haar ouders toestemming hebben gegeven voor het pilgebruik. Als Godelieve hiertegen bezwaren heeft, kunt u hierop weloverwogen een uitzondering maken. In de brochure Arts en patiëntenrechten staat met betrekking tot minderjarigen van 12 tot 16 jaar: De behandeling kan evenwel zonder toestemming van de ouders of voogd worden uitgevoerd, indien deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de minderjarige te voorkomen of indien de minderjarige na de weigering van toestemming door de ouders of voogd de behandeling weloverwogen blijft wensen. Bij deze uitzonderingen kan gedacht worden aan een behandeling voor een geslachtsziekte of een andere spoedeisende ingreep, het voorschrijven van anticonceptie, een poliovaccinatie of abortus. Of de arts op de eerste dan wel de tweede uitzondering een beroep zal doen, hangt mede af van de vraag of het kind de ouders of voogd bewust buiten de besluitvorming wenst te houden en dat deze dus ook niet geïnformeerd worden en of het kind daarvoor ook goede redenen heeft. 1 Volgens de WGBO gelden de informatieplicht en de uitzonderingen daarop onverkort voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar. Daarnaast heeft de 12- tot 16-jarige een zelfstandig recht op informatie (passend bij het bevattingsvermogen ) en op geheimhouding van zijn/haar gegevens tegenover anderen. Geheimhouding kan ook bestaan tegenover de ouders of voogd als de arts, op grond van het belang van het kind, het niet verantwoord vindt hen te informeren. 1 Brochure Arts en patiëntenrechten, Utrecht: KNMG, Zie ook de website:

22 Werkblad 1b 1b. Zo ja, welke pil schrijft u voor? 22 De eerste keus is een tweedegeneratie-sub-50-pil. Met deze pillen is de meeste ervaring opgedaan. De derdegeneratiepillen zouden voordelen hebben op cardiovasculair gebied ten opzichte van de tweede-generatiepillen. Deze voordelen zijn niet overtuigend aangetoond. Wel is gebleken dat de derdegeneratiepillen een vergrote kans geven op veneuze tromboembolie hetgeen de voorkeur voor tweedegeneratie-pillen onderstreept. Van pillen die minder dan 30 microgram oestrogenen bevatten, sub-30- pillen, is niet aangetoond dat ze klinisch relevante voordelen hebben boven de sub-50-pillen. Toelichting Het tromboserisico van derdegeneratiepillen is niettemin in absolute zin erg klein: bij niet-pilgebruiksters is het risico 5 per vrouwen per jaar, bij gebruiksters van tweedegeneratiepillen vijftien per en bij gebruiksters van de derdegeneratiepil 30 per Tijdens de zwangerschap is het risico 60 per

23 Werkblad 1b De morning-afterpil (1) 2a. Handelt de praktijkassistente dit consult af of verwijst zij naar de huisarts? Dit is een oriënterende vraag op uw eigen handelen en geen kennisvraag. De praktijkassistente kan zo n consult afhandelen, maar moet dan goed geïnstrueerd zijn over het onderwerp. Ook moeten de afspraken schriftelijk zijn vastgelegd. U kunt hierbij gebruikmaken van de advieskaart Pil/ Menstruatie uit de NHG-TriageWijzer. 2b. Handelt u of uw assistente het consult telefonisch af of laat u patiënte naar de praktijk komen? Dit consult kan in principe telefonisch gevoerd worden. Het vraagt wel even tijd om alle belangrijke items de revue te laten passeren. In gecompliceerde gevallen heeft een bezoek van de vrouw aan de praktijk de voorkeur. In het onderwijsmateriaal voor toetsgroepen Het delegeren van taken aan de praktijkassistente bij worden de aspecten besproken die belangrijk zijn bij het delegeren van taken aan de praktijkassistente in het algemeen en bij het delegeren van de taak het consult bij de vergeten combinatiepil in het bijzonder. 2c. Welke vragen die niet over de morning-afterprocedure zelf gaan, mogen in een morning-afterconsult niet ontbreken? Was de coïtus gewenst? Betrof het een contact met een bekende partner? Ongewenst seksueel contact wordt namelijk vaak niet spontaan gemeld. Vraag naar (angst voor) het risico van een soa. Nog overrompeld door de gebeurtenissen vergeet men dit vaak te noemen.

24 Werkblad 1b De morning-afterpil (2) 3a. Welke vragen stelt u om te besluiten of een morning-afterprocedure nodig is? U vraagt: naar de eerste dag van de laatste menstruatie, de (normale) cyclusduur en -regelmaat om de vruchtbare periode te kunnen berekenen; naar anticonceptiegebruik, eventueel vergeten pil; of een zaadlozing in de vagina heeft plaatsgevonden; naar de wensen van de vrouw: in hoeverre is een gering risico op falen van de morning-aftermethode nog acceptabel? Niet alle vrouwen bedoelen hetzelfde met onbeschermd vrijen (onbeschermd tegen zwangerschap of onbeschermd tegen soa?) en niet allen zijn precies bekend met de feiten over de vruchtbare periode en de kans op zwangerschap. Vraag daarom of er een coïtus, intravaginaal of ante portam, heeft plaatsgevonden of dat er sprake was van voorvocht in of buiten de vagina. Leg deze termen zo nodig uit. De meest voorkomende vorm van pil vergeten is het te laat starten met de nieuwe strip. De attitude van de vrouw ten aanzien van het mislukken van morning-afteranticonceptie (levonorgestrel-map versus MA-spiraaltje tweeënhalve dag na het risicocontact) is belangrijk, omdat een ongewenste zwangerschap voor de ene vrouw een andere betekenis heeft dan voor de andere. Hier volgen enkele mogelijkheden: zwangerschap is niet gewenst, maar abortus stuit ook op bezwaren: dus als de morning-afteranticonceptie faalt, is het kind welkom; zwangerschap is zeer ongewenst om sociaal-economische en emotionele redenen en de vrouw is uit levensovertuiging tegen abortus provocatus; ongewenste zwangerschap is een schande voor de familie. 3b. Wanneer u een morning-afterprocedure nodig vindt, welke methode stelt u voor en wat bepaalt uw keuze? De keus bestaat uit het gebruik van levonorgestrel (1dd 2 à 0,75 mg) (Norlevo ), en het koperhoudend morning-afterspiraaltje. Bij de keuze voor morning-afterpil of morning-afterspiraaltje spelen onder andere een rol: de kans op zwangerschap (groter bij pil vergeten in eerste week, bij vergeten van meer pillen, bij coïtus dichter bij ovulatie in nonpilcyclus); (morele) bezwaren tegen interceptie door een spiraaltje; de attitude van de vrouw ten aanzien van mislukken van morningaftercontraceptie. De kans dat er na het toepassen van de Yuzpe-methode een zwangerschap ontstaat, is ongeveer 3 procent tegen 1 procent bij de levonorgestrel-methode. Na een eenmalige coïtus wordt met levonorgestrel 85 procent van

25 Werkblad 1 25 de zwangerschappen voorkomen en met de Yuzpe-methode 57 procent. De werkzaamheid van beide morning-aftermethodes neemt sterk af naarmate de vrouw later (binnen de periode van drie etmalen postcoïtum) start met de pillen. De levonorgestrel-methode is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen. Een morning-afterspiraaltje wordt binnen 5 dagen na de onbeschermde coïtus geplaatst. Zwangerschap wordt dan bijna altijd voorkomen. Het levonorgestrel afgevende spiraaltje (Mirena ) wordt niet geadviseerd als postcoïtaal anticonceptivum. Wanneer er bij mevrouw Van Santen sprake blijkt te zijn van een onbeschermde, intravaginale coïtus tijdens de vruchtbare periode is de zwangerschapskans zonder morning-aftermethode 10 tot 20 procent. Nadat u het bovenstaande over betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van de beide methodes heeft uitgelegd, ondersteunt u patiënte bij het maken van haar keuze. 3c. Welke voorlichting geeft u mevrouw Van Santen over gebruik, bijwerkingen en faalkans? De levonorgestrel-methode (Norlevo ) betekent het slikken van twee tabletten van 0,75 mg levonorgestrel tegelijk. De belangrijkste bijwerkingen die kunnen optreden zijn misselijkheid en cyclusstoornissen. De menstruatie treedt meestal op de normaal te verwachten dag op of eerder. Wanneer de menstruatie een week na die datum nog steeds uitblijft, verzoekt de huisarts de vrouw om een zwangerschapstest te doen of een afspraak te maken op het spreekuur. De faalkans van de morning-afterpil is ongeveer 2 procent, als de vrouw snel na de onbeschermde coïtus met de morning-afterpil start. Een morning-afterspiraaltje is een koperhoudend spiraaltje dat binnen 5 dagen na de onbeschermde coïtus geplaatst wordt. Zwangerschap wordt hiermee vrijwel altijd voorkomen. Een progesteron bevattend spiraal wordt niet aangeraden als morning-afterspiraal. De menstruatie zal meestal op de normaal te verwachten dag plaatsvinden en wat heviger zijn dan de menstruatie zonder spiraaltje. Voor het overige gelden dezelfde regels en bijwerkingen als bij een gewoon spiraaltje.

26 Werkblad 1b De pil voor een vrouw met essentiële hypertensie 4a. Welke vragen stelt u aan patiënte? Wat gaat u na in de medische gegevens die u van haar heeft? U vraagt of patiënte verder gezond is en of ze rookt. Vervolgens stelt u de vragen die passen bij een anticonceptieverzoek (alternatieve anticonceptiva, absolute en relatieve contra-indicaties). U gaat in het medisch dossier het verloop van de bloeddruk na. U maakt een schatting van het absolute risico van hart- en vaatziekten aan de hand van de risicotabellen van de cholesterol- of de diabetesstandaard en bespreekt dit met de vrouw. 4b. Schrijft u een pil voor? Zo ja, welke? Zo nee, wat is uw advies? Ja, het is mogelijk om mevrouw Ubachs een sub-50-pil voor te schrijven. Een adequaat behandelde hypertensie is geen contra-indicatie voor. Dit geldt ook voor hyper-cholesterolemie en diabetes mellitus. Bij een of meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient de huisarts samen met de vrouw een afweging te maken van de voor- en nadelen van. Pilgebruik blijkt uitsluitend in combinatie met andere factoren tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten te leiden. Meer dan vijftien sigaretten per dag roken is bij vrouwen ouder dan 35 jaar een meer dan additionele risicofactor. De pil kan de tensie door inductie van renine-achtige stoffen en vochtretentie doen stijgen. Daarnaast is er een vergrote kans op trombose en longembolie. Uit grote onderzoeken is gebleken dat het risico van hart- en vaatziekten door de pil iets hoger wordt. Gezien de lage incidentie van myocardinfarcten op jonge leeftijd gaat het hierbij om verwaarloosbare aantallen, maar is het risico bij vrouwen boven de 35 jaar die roken, substantieel. Uit een WHO-onderzoek bleek dat het verhoogde risico van trombose bij de sub-50-pil niet samenhangt met hypertensie. 4c. Welke controles spreekt u af? U spreekt een controle af na drie maanden, overeenkomstig het beleid bij Hypertensie. Voor de pil zijn, na de eerste controle na drie maanden, in principe geen controles nodig.

27 Werkblad De pil bij epilepsie 5. Wat legt u patiënte uit? U legt uit dat carbamazepine de hormoonspiegel van de pil verlaagt, waardoor de anticonceptieve werking ervan afneemt. Adviseer een hormoonspiraal, koperspiraal of prikpil. 6. De pil voor een vrouw met trombose in de voorgeschiedenis 6. Wat antwoordt u en welke mogelijkheden biedt u haar aan? Er bestaat bij deze vrouw een contra-indicatie voor de pil vanwege een episode van trombose in het kraambed. U kunt haar andere vormen van anticonceptie aanbieden dan orale: het koperhoudend spiraaltje, het pessarium of condooms. U kunt ook de reden waarom patiënte tegen sterilisatie is ter sprake brengen en vragen of ze daarbij onderscheid maakt tussen sterilisatie van haar partner of van haarzelf. Anticonceptiemethoden met alleen progestagenen zijn alleen bij een actuele veneuze thrombo-embolitische aandoening gecontra-indiceerd.

28 Werkblad 1b De pil en braken en diarree 7a. Is het inderdaad verstandig om twee pillen tegelijk te slikken of geeft u een ander advies? Het is een onvoldoende en onduidelijk advies om maar twee pillen tegelijk te slikken. Bij braken binnen vier uur na inname of hevige diarree is er een kans op onvolledige resorptie. Mevrouw Brouwers mist dus een tot twee pillen in de eerste week van de strip. Bij haar zijn dus de adviezen van toepassing die ook worden gegeven bij het vergeten van de pil: de huisarts adviseert de laatst vergeten pil alsnog in te nemen (uit een reservestrip), door te gaan met de normale strip en nadat het braken en de diarree zijn gestopt zeven dagen aanvullende anticonceptie te gebruiken, bijvoorbeeld condooms. Tot slot kunt u (in het dossier) nagaan of er een speciale reden is waarom mevrouw Brouwers een derdegeneratiepil slikt en haar bij de aanvraag van een herhalingsrecept wijzen op de voorkeur voor een tweedegeneratiepil in verband met het hogere tromboserisico bij gebruik van derdegeneratiepillen. 7b. Welk advies geeft u als mevrouw Brouwers in deze periode wel coïtus heeft gehad? Als mevrouw Brouwers de pil in de eerste week van de pilstrip vergeet (of binnen vier uur na inname heeft gebraakt) en er onbeschermde coïtus heeft plaatsgevonden tussen 48 uur vóór en 48 uur na het moment dat de vergeten pil had moeten worden ingenomen, bestaat er kans op een zwangerschap. De huisarts wijst dan op de mogelijkheid van een morning-aftermiddel (levonorgestrel of morning-afterspiraaltje). Ook bij het gebruik van de morning-afterpil moet zij de laatst vergeten pil alsnog innemen en de strip afmaken. 7c. Hoe zou uw advies luiden als mevrouw Brouwers niet braakte maar alleen diarree had? Voor hevige diarree gelden dezelfde adviezen als voor braken. Alleen heftige waterdunne diarree is klinisch van belang.

29 Werkblad 1b Hoofdpijn in de stopweek 8a. Waarop duidt het klachtenpatroon van patiënte? Hoofdpijn in de stopweek kan op een progestageen- of op een oestrogeen-onttrekkingseffect berusten. 8b. Wat kunt u haar adviseren? Vanessa kan Microgynon 30 blijven slikken, maar dan continu, en een stopweek houden na elke drie maanden of zodra een doorbraakbloeding optreedt.

30 Werkblad 1b De pil en antibiotica 9a. Welk advies geeft u haar? U kunt het advies geven dat geen maatregelen nodig zijn, tenzij er sprake is van hevige diarree of braken binnen vier uur na het innemen van de pil of bij een doorbraakbloeding. De interactie tussen antibiotica en de pil niet is vastgesteld in prospectieve studies en berust op casuïstische mededelingen in de literatuur. Het gaat hierbij vooral om breedspectrumantibiotica en tetracyclinen. Diverse factoren zouden een rol kunnen spelen: verstoring van de enterohepatische kringloop, resorptiestoornis door maag-darmstoornissen en een variabele inter-individuele biologische beschikbaarheid van oestrogenen en progestagenen. Dit is echter nooit bevestigd door klinisch-farmacologisch onderzoek. Veiligheidshalve wordt vaak het advies gegeven de pildosering tijdens antibioticagebruik en de zeven dagen erna te verdubbelen of aanvullende maatregelen te treffen. Er zijn redenen om aan te nemen dat dit advies in de praktijk vaak wordt vergeten of niet goed wordt opgevolgd. Als er werkelijk een klinisch relevante interactie zou bestaan, dan zou het aantal ongewenste zwangerschappen het niveau van de casuïstiek hebben overstegen. Het risico van een zwangerschap tijdens korte antibioticakuren in combinatie met de pil lijkt derhalve gering. Alleen bij hevig braken of waterdunne diarree als bijwerking van de antibiotica staat de veiligheid ter discussie. Een doorbraakbloeding wijst in dat geval op een verminderde betrouwbaarheid. 9b. Welk advies geven de apothekers in uw werkgebied? Om verwarring bij de vrouw te voorkomen is het van belang dat huisartsen en samenwerkende apothekers afspreken welk advies zij geven. In het algemeen waarschuwt de apotheker vrouwen die de pil slikken bij aflevering van een antibioticumrecept voor een eventuele interactie tussen beide. Het advies dat de apotheker meestal meegeeft om aanvullende maatregelen te treffen, heeft voornamelijk tot doel om elke aansprakelijkheid te vermijden. Derhalve kan men beter van een medisch-juridische dan van een farmacologische bijwerking spreken.

31 Werkblad 1b De pil tijdens borstvoeding 10. Welk advies geeft u haar? Mevrouw Cornelissen kan uit verschillende mogelijkheden kiezen. Wanneer zij volledige borstvoeding geeft, die voldoet aan de voorwaarden van de LAM (lactational amenorroe method), hoeft zij pas vanaf de eerste bijvoeding of het eerste bloedverlies met anticonceptie te beginnen; dit is meestal drie tot vier maanden na de bevalling. De LAM houdt in dat de vrouw volledige borstvoeding geeft met tussenpozen van niet meer dan zes uur, ook s nachts, zonder bijvoeding en zonder vaginaal bloedverlies vanaf zes weken postpartum. Bij nauwkeurige opvolging van de adviezen is de LAM tot zes maanden postpartum een relatief veilig anticonceptivum: de zwangerschapskans is kleiner dan 2 procent. Geeft zij volledige borstvoeding maar niet volgens de maatstaven van de LAM (bijvoorbeeld als het kind de hele nacht zonder voeding doorslaapt), dan adviseert u vanaf zes weken postpartum een anticonceptivum en bestaat de keus uit een spiraaltje, koperhoudend of hormoonhoudend, of de pil. Gebruik van met oestrogenen tijdens de borstvoeding kan de hoeveelheid borstvoeding enigszins verminderen. De hormonen van de pil bereiken via de moedermelk het kind, maar hebben geen aantoonbare nadelige gevolgen. Progestagenen, zoals in de minipil (75 microgram desogestrel, Cerazette ) en de hormonen van het levonorgestrel-bevattende spiraaltje (Mirena ), bereiken ook de moedermelk, maar hebben minder invloed op de hoeveelheid ervan. Als alternatief voor het gebruik van de LAM, het spiraaltje of de pil tijdens het geven van borstvoeding kan de (derdegeneratie-) minipil of POP (progesteron only pill) worden voorgeschreven: 500 microgram lynestrenol, Cerazette ; progestagenen hebben mogelijk minder invloed op de hoeveelheid moedermelk. Bij starten met de minipil op de eenentwintigste tot achtentwintigste dag postpartum is hij direct betrouwbaar. Continu gebruik (zonder stopweek) en inname op dezelfde tijd van de dag (plus of min drie uur) zijn van belang om een goede betrouwbaarheid te verkrijgen.

32 Werkblad 1b De pil vergeten 11a. Stelt u haar gerust of raadt u haar aanvullende maatregelen aan? Mevrouw Derksen is de pil vergeten in de derde week van de strip, dus kort voor de stopweek. Er bestaat nu een kans dat er tijdens de stopweek een ovulatie optreedt door onvoldoende onderdrukking van de ovulatie bij een relatief lange stopweek. U adviseert haar om zonder stopweek door te gaan met de nieuwe strip (bij een strip van 28 pillen: zonder de laatste zes pillen te slikken). In het algemeen geldt dat wanneer de pil zeven dagen achtereen is ingenomen, er geen ovulatie meer optreedt. Wordt de pil langer dan zeven dagen niet ingenomen, dan ontstaat er weer een kans op ovulatie. Het risico van ovulatie is dus afhankelijk van de periode waarin de pil wordt vergeten. In de tabel uit de NHG-Standaard worden de volgende adviezen en maatregelen gegeven bij het vergeten van de pil: Periode Aantal Nvt 1 (>12 uur te laat) Pil alsnog innemen, geen aanvullende adviezen Week 1 2-7* Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken Morningafterpil** of koperspiraal Aanvullende anticonceptie tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen Week 2 2 of 3 Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken In principe geen extra maatregelen (mits continuïteit is gewaarborgd) 4-7 Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken Aanvullende anticonceptie tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen Week Laatst vergeten pil alsnog innemen en doorgaan met volgende strip zonder stopweek Of: begin van stopweek vanaf eerste vergeten pil * Dit geldt pas als de vrouw ook met de tweede vergeten pil meer dan 12 uur te laat is. ** levonorgestrel 1,5mg oraal, bij voorkeur binnen 12 uur, niet later dan 72 uur na onbeschermde coïtus. Bij overgeven binnen 3 uur na inname tablet opnieuw innemen. In alle gevallen (ook bij het gebruik van de morning-afterpil) moet de laatstvergeten pil alsnog worden ingenomen en de strip worden afgemaakt behalve als vervroegd met de stopweek wordt gestart! Raadpleeg bij vragen over het vergeten van de pil zo nodig het samenvattingkaartje bij de NHG-Standaard of de advieskaart Pil/Menstruatie in de NHG-TriageWijzer.

33 Werkblad 1b 11b. Hoe luidt uw antwoord op dezelfde vraag als patiënte niet de negentiende pil was vergeten, maar de tiende? 33 Als mevrouw Derksen de tiende pil was vergeten, zou er geen kans op zwangerschap zijn. Er zijn dan geen speciale maatregelen nodig. Zie ook de tabel bij het antwoord op vraag 11a. 11c. En als ze de tweede pil was vergeten? Als mevrouw Derksen de tweede pil vergeet, is dit riskant omdat zij nog geen zeven dagen achtereen de pil heeft geslikt. U adviseert een morning-afterpil zo snel mogelijk, maar binnen 72 uur na de (eerste) onbeschermde coïtus; u raadt haar bovendien aan de vergeten pil alsnog in te nemen, de strip af te maken en zeven dagen aanvullende anticonceptie te gebruiken. U kunt haar tot slot de NHG-Patiëntenbrief Morning-afterpil meegeven, waarin zij de gegeven informatie nog eens kan doorlezen. Als alternatief voor de morning-afterpil kan mevrouw Derksen kiezen voor plaatsing van een koperhoudend spiraaltje binnen 5 dagen na de onbeschermde coïtus. Zie ook de tabel bij het antwoord op vraag 11a.

34 Werkblad Voorlichting aan allochtonen over pilgebruik 12a. Welke hulpvraag kunt u verwachten? Het gaat hier om een ongewenste zwangerschap. U kunt nagaan wat dat voor mevrouw Tucla betekent. Mogelijk is het voor haar vanzelfsprekend dat zij de zwangerschap uitdraagt, maar vraagt zij zich af of het kind schade kan hebben ondervonden van het pilgebruik. Maakt zij zich zorgen over de sociaal-economische aspecten van het hebben van een vierde kind (drukte, financiën) of over de medische kant van een nieuwe zwangerschap (zware zwangerschappen of bevallingen in het verleden)? Misschien is zij bang dat u haar wilt overtuigen dat een abortus nodig is, want zo denken Nederlanders toch? Zelfs is het mogelijk dat zij denkt aan zwangerschapsafbreking, maar dit niet aan de orde durft te stellen. Een pasklaar antwoord op deze vraag is niet te geven, maar het is duidelijk dat tijd en aan - dacht voor de belevingsaspecten nodig zijn. 12b. Hoe zou het kunnen komen dat mevrouw ondanks pilgebruik zwanger is geworden? De twee meest gemaakte fouten in het gebruik van bij Marokkaanse en Turkse vrouwen zijn het hanteren van een te lange stopweek en het alleen bij geslachtsgemeenschap slikken van de pil. Eerstgenoemde fout is vaak het gevolg van het gegeven dat de vrouw na zeven dagen nog vloeit en onrein is en daarom pas weer met de pil begint als zij weer rein is en geslachtsgemeenschap kan hebben. 2 Ook kunt u vragen of mevrouw Tucla de pil weleens vergeet en wat zij daar dan aan doet. 2 Mouthaan I. Geboorteregeling bij Marokkanen en Turken in Nederland: praktische gids voor hulpverlening en voorlichting. Utrecht: NISSO, 1993.

35 Werkblad Doorbraakbloeding bij pilgebruik 13a. Wat antwoordt u ten aanzien van de betrouwbaarheid van de pil bij doorbraakbloedingen? Een doorbraakbloeding, spotting of tussentijds bloedverlies is een veelvoorkomende bijwerking van de pil en komt het meeste voor gedurende de eerste drie maanden, maar kan ook ontstaan na jaren pilgebruik. Als deze bloeding niet te verklaren is door bijvoorbeeld vergeten pil(len), interactie met medicatie, diarree of braken, is de betrouwbaarheid van de pil niet afgenomen. 13b. Wat vindt u van haar voorstel voor verandering van pil? Heeft u een betere oplossing? Tussentijds bloedverlies neemt na drie maanden pilgebruik in het algemeen af. U adviseert om het pilgebruik drie maanden voort te zetten. Afhankelijk van de ernst en de duur van het tussentijds bloedverlies en van de last die de vrouw ervan heeft, adviseert u om het vervolgens aan te zien of van pil te veranderen. U zou in het geval van Suze een pil kunnen proberen met een andere orale samenstelling. Het lijkt niet raadzaam om meteen op een zwaardere pil over te gaan. U gaat na of Suze de pil ook doorslikt zonder stopweek, hetgeen doorbraakbloedingen kan geven. Ook roken vergroot de kans daarop. Intermenstrueel bloedverlies kan duiden op zowel een progestageen- als een oestrogeentekort. Bij intermenstrueel bloedverlies wordt soms de driefasenpil geadviseerd. Er is echter nooit vergelijkend onderzoek gedaan naar de effecten van de driefasenpil op intermenstrueel bloedverlies. Het advies berust op een theoretisch concept. Ook de voordelen van de ene monofasische combinatiepil boven de andere hebben geen wetenschappelijke basis. Daarom is het een kwestie van trial-and-error om te zien welke pil de minste bijwerkingen geeft. 13c. Welk bestanddeel van de pil veroorzaakt het anticonceptieve effect? Het anticonceptieve effect wordt voornamelijk veroorzaakt door het progestageen; het oestrogeen zorgt voor de cycluscontrole.

36 Werkblad 1b Doorbraakbloeding na langdurig pilgebruik 14a. Wat antwoordt u op de vraag wat de oorzaak van het bloedverlies kan zijn? Ook na langdurig gebruik van de pil kunnen doorbraakbloedingen optreden. Dit is een lastige, maar onschuldige bijwerking van de pil. Doorslikken van de pil zonder stopweek vergroot de kans op doorbraakbloedingen. Andere oorzaken zijn: vergeten van de pil, braken en diarree, medicijngebruik, cervicitis door een geslachtsziekte (Chlamydia, Trichomonasinfectie), een afwijkend uitstrijkje, bloedverlies tijdens zwangerschap, een aandoening van de baarmoeder, orale ontregeling. De differentiële diagnosen zijn: orale ontregeling/doorbraakbloeding van de pil et cetera; doorslikken van de pil zonder stopweek; een tekort aan ovulatieremming bij: - vergeten van de pil; - overgeven en diarree (onvoldoende resorptie); - gelijktijdig gebruik van andere medicatie, zoals fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine; primidon, rifampicine; corticosteroïden; (toenemend) roken; soa, met name Chlamydia-infectie(vraag naar contactbloeding), Trichomonas-infectie; cervixcarcinoom (vraag naar contactbloeding); poliep; submukeus myoom; zwangerschap of EUG. 14b. Wat adviseert u ten aanzien van het overstappen op een ander voorbehoedsmiddel? Allereerst moet natuurlijk de oorzaak worden opgespoord. Wanneer de oorzaak een bijwerking van de pil blijkt te zijn, bespreekt de huisarts of de vrouw het verloop van deze bijwerking nog drie maanden wil aanzien en daarna wil beslissen of zij de ernst van het bloedverlies acceptabel vindt. Zo niet dan kan zij een andere pil proberen, bijvoorbeeld een pil met een ander progesteron, een pil met meer oestrogeen of een driefasenpil of op een ander anticonceptivum overgaan.

37 Werkblad 1b Pijnlijke menstruatie 15a. Wat vindt u van dit voorstel? Motiveer uw antwoord. Het niet meer houden van een stopweek lijkt een goede oplossing voor de klachten van mevrouw Van Zanten. De stopweek is in feite ingevoerd om een natuurlijke cyclus na te bootsen. Het doorslikken van drie tot vier strips is volledig verantwoord, maar geeft na enkele cycli wel kans op doorbraakbloedingen. Ze hoeft pas een stopweek in te lassen als er (gering) bloedverlies optreedt of na maximaal vier strips. De relatieve voordelen van een stopweek zijn dat de oestrogeen- en gestageenbelasting 25 procent minder is, dat er controle is op zwangerschap en dat de onttrekkingsbloeding niet onverwacht komt. U bespreekt met de vrouw de voor- en nadelen van doorslikken, waarna zij een besluit kan nemen. 15b. Biedt u nog farmacologische alternatieven voor de pijnklachten? Bij pijnklachten adviseert de huisarts een NSAID (ibuprofen 3-4 dd 400 mg, diclofenac 3 dd 50 mg of naproxen 2 dd 500 mg) gedurende drie dagen, zo mogelijk te beginnen op de eerste dag van de menstruatie. Een NSAID vermindert (in tegenstelling tot paracetamol) behalve de pijn ook het bloedverlies.

38 Werkblad 1b Voor het eerst aan de pil 16a. Wat vindt u van het advies om op een van de eerste dagen van de menstruatie met de pil te starten ten aanzien van de betrouwbaarheid? Bij het starten van de pil op de eerste dag van de menstruatie is deze meteen betrouwbaar. Wanneer de vrouw een of enkele dagen later met de pil begint, is de pil pas betrouwbaar nadat ze de eerste zeven tabletten heeft geslikt. Tot die tijd zijn dus aanvullende anticonceptieve maatregelen nodig. Vera kan ook op een ander moment in de cyclus met de pil beginnen, bijvoorbeeld direct op de dag dat ze uw spreekuur bezoekt, maar ook dan is de pil pas betrouwbaar na de zevende tablet. 16b. Wat antwoordt u op haar vraag of de pil vanaf het begin betrouwbaar is? Zie het antwoord op vraag 16a. 16c. Hoeveel strips schrijft u voor bij een eerste recept? Motiveer uw antwoord. De huisarts schrijft het eerste pilrecept uit voor drie maanden en vraagt de vrouw een spreekuurafspraak te maken na het beëindigen van de derde strip als zij vragen heeft of bijwerkingen wil bespreken. Is dat niet het geval, dan kan zij de pil bij de apotheek herhalen. Bijwerkingen treden voornamelijk op in de eerste drie maanden na de start met een pil en verdwijnen doorgaans in de loop van deze drie maanden. Daarom wordt niet eerder dan na drie maanden geëvalueerd of een pil bevalt of niet. Mogelijke bijwerkingen van de pil zijn doorbraakbloedingen, het uitblijven van onttrekkingsbloedingen, depressieve stemming, hoofdpijn, gevoelige borsten en gewichtstoename door vochtretentie. Bij een spreekuurafspraak in verband met vragen en/of klachten bent u, behalve op lichamelijke bijwerkingen, ook alert op effecten op de stemming of de seksualiteit. Dergelijke klachten kunnen aan de pil worden toegeschreven, maar ook aan ambivalenties in de seksualiteitsbeleving; maak dit bespreekbaar. Informeer bij een controleafspraak ook naar juiste inname, vergeten van de pil, rookgedrag en soa-risico. Gaat Vera op een andere pil over, dan geeft u weer een recept voor drie maanden mee, waarna zonodig weer een contact volgt waarin zij de ervaringen met de nieuwe pil bespreekt. De pilevaluatie kan de praktijkassistente doen als zij goed geïnstrueerd is ten aanzien van de voorlichting, het beantwoorden van vragen en het herkennen van signalen bij het afgeven van een (herhalings)recept. Bij veel bezwaren en/of vragen, kan zij naar het spreekuur van de huisarts verwijzen.

39 Werkblad 1b 16d. Welke voorlichting geeft u verder? 39 Bij de voorlichting moet op de volgende punten worden gewezen: Om vergeten te voorkomen, is het raadzaam om de pil dagelijks op hetzelfde moment van de dag in te nemen. Een vergeten pil kan binnen twaalf uur alsnog zonder consequenties worden ingenomen. Is een pil langer dan twaalf uur vergeten, dan moet de vrouw contact opnemen met de huisarts/praktijkassistente om te vernemen of aanvullende anticonceptie of een morning-afterpil nodig is. Voor braken binnen vier uur na inname en hevige diarree gelden dezelfde criteria als voor het vergeten van de pil. De pil beschermt niet tegen soa. Adviseer condoomgebruik naast pilgebruik bij mogelijk soa-risico. Bij buitenlandse vrouwen verdient het aanbeveling om duidelijk te benoemen dat de stopweek nooit langer dan zeven dagen mag duren, ook als de menstruatie langer duurt, dat de pil niet alleen rond de coïtus moet worden ingenomen en dat de strip altijd afgemaakt moet worden, ook bij verblijf van de echtgenoot in het buitenland of tijdelijke seksuele onthouding tijdens de Ramadan. De combinatie pilgebruik en roken leidt tot een verhoogd risico van hart- en vaatziekten.

40 Werkblad 1b De menstruatie uitstellen 17a. Wat vindt u de eenvoudigste manier? U adviseert mevrouw Frederiks om tijdens haar vakantie zonder stopweek door te gaan met de nieuwe strip. Zij kan ook in de maand vóór haar vakantie de stopweek overslaan en zo de stopweek laten vallen in de week voor vertrek. Dan heeft zij voor vertrek een menstruatie en de kans op een doorbraakbloeding is kleiner dan bij de eerste methode. 17b. Wat is voor haar vriendin de eenvoudigste methode? Bij gebruik van de driefasenpil kan de vriendin van mevrouw Frederiks alleen de laatste tien pillen van de strip doorslikken, anders treden hormoonschommelingen op en krijgt zij dus een onttrekkingsbloeding. Als langer uitstellen gewenst is, kan zij ook tijdelijk overgaan op Microgynon 30; deze pillen bevatten dezelfde bestanddelen als de laatste tien pillen van Trigynon en Trinordiol. 17c. En voor haar dochter die geen pil slikt? U adviseert een progestageen (bijvoorbeeld norethisteron 3 dd 5 mg of lynestrenol 3 dd 5 mg) vanaf minstens drie dagen voor de verwachte menstruatie gedurende maximaal tien tot veertien dagen. De onttrekkingsbloeding treedt twee tot drie dagen na staken op. De menstruatie is op deze manier niet onbeperkt uit te stellen, omdat de hormoonbelasting erg hoog is. Bijwerkingen als stemmingsverandering en een opgeblazen gevoel (vochtretentie) kunnen vervelend zijn. Een alternatief is tijdens de laatste menstruatie voor vertrek met de pil beginnen en deze tijdens de vakantie doorslikken.

41 Werkblad 1b Hoofdpijn en gespannen borsten 18. Is het zinvol om op een lichtere pil over te gaan of heeft u een betere oplossing? Hoofdpijn en gespannen borsten zijn veelvoorkomende bijwerkingen. Zij kan overgaan op een pil met een andere samenstelling (Microgynon 30, Trigynon/Trinordiol ) en eventueel een sub-30-tweedegeneratiepil (Lovette /Microgynon 20), hoewel een gunstig effect hiervan niet is bewezen. Als de klachten erg hinderlijk zijn, kan zij een ander anticonceptivum (de prikpil, het spiraaltje, pessarium of condoom) overwegen. 19. Gewichtstoename door de pil 19a. Bent u het met haar eens dat de gewichtstoename door de pil kan komen? Verwacht u deze bijwerking niet bij de prikpil? Gewichtstoename (vaak niet meer dan een paar kilo) kan in de eerste drie maanden van het pilgebruik optreden door vochtretentie. Na drie maanden is deze bijwerking meestal verdwenen. Omdat de gewichtstoename het laatste halfjaar is opgetreden en zij de pil al anderhalf jaar slikt, heeft de gewichtstoename mogelijk een andere oorzaak dan de pil. Ook bij de prikpil kan een lichte gewichtstoename optreden. U kunt adviseren om de situatie nog drie maanden aan te zien, eventueel daarna een pil met een andere samenstelling of een ander anticonceptivum te proberen. 19b. Bent u het met haar eens dat het chloasma door de pil veroorzaakt kan worden? Verwacht u deze bijwerking niet bij de prikpil? Het chloasma of zwangerschapsmasker is een oestrogene bijwerking. Bij verlagen of stoppen met het oestrogeen verdwijnt dit chloasma slechts zeer langzaam of niet. Omdat de prikpil alleen progesteron bevat, is deze een mogelijk alternatief. 19c. Als patiënte in plaats van over de gewichtstoename geklaagd had over stemmingswisselingen, zou dan de prikpil een goed alternatief zijn? Er is geen bewijs dat de ene (prik)pil minder stemmingsverandering geeft dan de andere. De prikpil is op voorhand geen goed alternatief.

42 Werkblad 1b De pil en roken 20. Wat doet u met dit gegeven? U adviseert te stoppen met roken en als dat niet lukt te stoppen met de pil. De combinatie pilgebruik en roken leidt tot een extra verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Meer dan vijftien sigaretten per dag roken is een meer dan additionele risicofactor. Vooral bij vrouwen boven de 35 jaar gaat het om een klinisch relevant risico. Niet het stoppen met de pil, maar stoppen met roken draagt dan het meest bij aan verlaging van dit risico. 21. Mammacarcinoom in de familie 21. Wat antwoordt u? Er is geen reden om mevrouw Van Dongen de pil te ontraden. Omdat er borstkanker in de familie voorkomt, heeft zijzelf daarmee niet een verhoogd risico van borstkanker door pilgebruik. Aan vrouwen met een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis mag de pil niet voorgeschreven worden, maar aan vrouwen met een familiair verhoogd risico wel. Bij hen leidt pilgebruik niet tot een extra toename van het risico.