Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut

Transcriptie

1 Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut Anton Hafkenscheid * Samenvatting De gehechtheidtheorie wordt uitgewerkt aan de hand van de invloedrijke tweedimensionale indeling van Bartolomew en Horowitz (1991). Deze auteurs onderscheiden naast de veilige gehechtheidstijl drie onveilige gehechtheidstijlen. Elk van de drie onveilige gehechtheidstijlen kan de therapeut voor specifieke emotionele problemen plaatsen. Deze problemen en meer algemene emotionele implicaties van het werken met gehechtheidproblematiek worden vervolgens besproken. Trefwoorden: gehechtheidstijlen, therapeutische relatie, implicaties voor de therapeut Inleiding Psychotherapeutische scholen verschillen drastisch in hun opvattingen over wat het aangrijpingspunt voor psychotherapeutische behandeling moet zijn: vertekeningen in de waarneming en beleving van actuele sleutelfiguren op basis van ervaringen met vroegere sleutelfiguren (psychodynamische therapieën), gestagneerde emoties en belevingsprocessen (ervaringsgerichte therapieën), gedragstekorten of -excessen (gedragstherapieën), disfunctionele denkpatronen (cognitieve therapieën) of verstoorde communicatie met anderen (interpersoonlijke of systeemtherapieën). Tegelijkertijd is er tussen concurrerende therapeutische richtingen een opmerkelijke overeenstemming dat de bron van veel psychopathologie gezocht moet worden in emotionele en relationele ervaringen met ouderfiguren tijdens de kinderjaren. De gehechtheidtheorie (zie voor inleidende besprekingen: Bowlby, 1979, 1988) is tegenwoordig ongetwijfeld de meest invloedrijke ontwikkelingspsychologische theorie over de cruciale betekenis van ervaringen in de kindertijd voor de vorm en het beloop van psychopathologie op volwassen leeftijd. Uit de gehechtheidtheorie is nooit zoiets ontstaan als een heel eigen en nieuwe gehechtheidtherapie. Wel heeft de sterke theoretische en empirisch gefundeerde verklaringskracht van de gehechtheidtheorie alle bestaande psychotherapeutische scholen door de jaren heen sterk beïnvloed (Obegi & Berant, 2009). De founding father van de gehechtheidtheorie, de Engelse psychiater John Bowlby * Dr. Anton Hafkenscheid is sinds 1985 als psycholoog en psychotherapeut verbonden aan het Sinai Centrum, psychiatrisch ziekenhuis van de Joodse Geestelijke Gezondheidszorg.

2 ( ), was psychoanalytisch gevormd. Hij bleef zijn psychodynamische achtergrond zijn hele professionele leven trouw. Toch strekt zijn theorie zich ver uit boven het klassieke psychoanalytische gedachtegoed. Bowlby nam afstand van de psychoanalytische grondgedachte dat menselijk gedrag in de kern driftmatig (instinctmatig) gemotiveerd is. Niet de omgang met de eigen drifthuishouding (het spanningsveld tussen het verlangen naar driftontlading enerzijds en de angst voor negatieve repercussies van driftontlading anderzijds) was voor Bowlby het basismotief van het menselijk bestaan, maar de drang tot relationele verbondenheid, oftewel gehechtheid. Gehechtheid is selectief: in de basis verbindt een kind zich emotioneel slechts aan een zeer beperkt aantal sleutelfiguren (ouders of substituut-ouders). Ook op latere leeftijd blijven gehechtheidreacties zich richten op hooguit enkele belangrijke anderen (bijvoorbeeld op de levenspartner, op een kind of vriend). Met hen wordt een intense (niet noodzakelijk: harmonieuze) band ervaren. Het vertrouwen dat zij in tijden van stress emotioneel beschikbaar en nabij zullen zijn maakt het mogelijk om autonoom te functioneren: verbonden in autonomie, of autonoom in verbondenheid. Bowlby verwierp de regressieve betekenis die de psychoanalyse aan emotionele afhankelijkheid geeft. Gehechtheidgedrag kan wel naar vorm, intensiteit en duur disfunctioneel of pathologisch zijn, maar is in het psychologische streven naar veiligheid en geborgenheid uiteindelijk altijd functioneel. De dynamiek van normale gehechtheidreacties in de kindertijd laat zich gemakkelijk illustreren met het volgende voorbeeld. Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 237 In een goed bezochte dierentuin maakt een peuter zich ineens los van de ouders en beweegt zich alleen richting dierenverblijf, gefascineerd door het gedrag van de dieren achter glas, tralies of een scheidingsgracht. Het kind heeft de ouders even helemaal vergeten, maar niet voor lang. Het wil zich bijvoorbeeld weer tot de ouders wenden zodra de dieren iets doen dat bij het kind angst oproept, of als de dieren het kind ineens niet meer kunnen boeien. Of om de beleving met de ouders te delen. De peuter zal het op een huilen zetten als het de ouders in de drukte niet direct kan terugvinden. Als de ouders weer in beeld zijn weten zij het huilen snel te stoppen door het kind troostend in hun armen te nemen. Nadat het voldoende getroost is zal het kind (fysiek en psychologisch) normaliter weer meer afstand van de ouders durven nemen, om de omgeving verder te exploreren: totdat er weer reden is om de nabijheid van de ouders te zoeken. Volgens de gehechtheidtheorie is dit oscillerend proces van enerzijds exploreren en los maken en anderzijds het zoeken van de nabijheid van iemand die veiligheid en bescherming biedt karakteristiek voor de hele levensloop van de mens. De concrete invulling van dit proces hangt natuurlijk mede af van levens- en ontwikkelingsfase: in de puberteit, adolescentie of ouderdom ziet het proces er normaal gesproken anders uit dan in de peutertijd.

3 Anton Hafkenscheid 238 Steeds zoekt de mens het nieuwe en onbekende (een voorwaarde tot verdere ontwikkeling) zolang het leven als voldoende veilig wordt ervaren. Het gehechtheidsysteem wordt daarentegen onmiddellijk geactiveerd zodra het veiligheidsgevoel bedreigd wordt door gevaar of tegenslag (zoals ziekte, verlating of armoede). Dan wordt de nabijheid gezocht van een gehechtheidfiguur : een vertrouwd iemand die als wijzer en sterker (en dus als beschermend) wordt ervaren. Dit oscillerend proces van afstand en nabijheid is niet uniek voor de mens. Hetzelfde proces wordt waargenomen bij zoogdieren: de speelse jonge katjes thuis of de jonge dieren achter glas, tralies of de scheidingsgracht in de dierentuin durven zich steeds verder uit de buurt van hun moeder te bewegen, om weer schielijk in de veiligheid van de moederschoot terug te keren zodra er dreiging of gevaar wordt opgemerkt. Voor Bowlby is de neiging tot gehechtheid aangeboren en evolutionair bepaald: gehechtheid heeft letterlijk (fysiek) en figuurlijk (psychologisch) overlevingswaarde. De gehechtheidtheorie is niet alleen sterk geïnspireerd door de psychodynamische ontwikkelingspsychologie, maar ook door de gedragsethologie. De theorie is schooloverstijgend. Leertheoretische, cognitief psychologische, humanistische, interpersoonlijke (relationele) en systeemtheoretische inzichten zijn er probleemloos verenigbaar mee (Obegi & Berant, 2009). De gehechtheidtheorie stelt dat het gehechtheidsysteem misvormd en daarmee problematisch kan worden als ouders (of andere sleutelfiguren), om welke redenen dan ook, de normale gehechtheidbehoeftes van het kind onvoldoende beantwoorden. Wat kunnen voor de therapeut de emotionele implicaties zijn voor de behandeling van gehechtheidproblematiek? Voordat op die vraag kan worden ingegaan is het nodig om eerst stil te staan bij de vormen waarin gehechtheidproblematiek zich kan manifesteren. Gehechtheidstijlen: een tweedimensionale vierdeling De gehechtheidtheorie gaat ervan uit dat een opvoeding die gekenmerkt wordt door onveilige gehechtheidervaringen predisponeert tot latere psychopathologie. De aard van die psychopathologie wordt mede bepaald door de vorm van onveilige gehechtheidervaringen. De onveiligheid van gehechtheidervaringen kan eruit bestaan dat het kind niet kon voorspellen of en wanneer de emotionele steun (troost) of hulp van de gehechtheidfiguren beschikbaar zou zijn. Door de onevenwichtigheid van gehechtheidfiguren waren die gehechtheidfiguren soms ontvankelijk voor de behoeften van het kind en andere keren weer niet. In plaats van onvoorspelbaarheid kan de onveiligheid van gehechtheidervaringen juist hebben bestaan uit een te grote voorspelbaarheid: in tijden van nood kon het kind erop rekenen dat het niet op de beschikbaarheid van gehechtheidfiguren hoefde te rekenen. De gehechtheidervaringen bij deze tweede vorm zijn dus voorspelbaar negatief. Onderzoek van Bartholomew & Horowitz (1991) heeft vier prototypen van gehechtheidstijlen opgeleverd, die zich aan de hand van twee dimensies laten

4 beschrijven (zie figuur 1). Ten opzichte van de veilige gehechtheid (kwadrant 1) worden in deze vierdeling drie prototypen van onveilige gehechtheid onderscheiden (kwadrant 2, 3 en 4). Angst laag Figuur 1 VEILIG (activatie) AFWIJZEND- ONVERSCHILLIG (deactivatering) Vermijding laag AANKLAMPEND - AMBIVALENT (hyperactivering) ANGSTIG - VERMIJDEND (hyperactivering) Tweedimensionale indeling gehechtheidstijlen 3 Vermijding hoog Angst hoog Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 239 De horizontale dimensie wordt gevormd door de angst, de verticale door vermijding. Met vermijding wordt bedoeld: de drempel om steun en troost te zoeken in tijden van nood. Een lage vermijding wil zeggen dat die drempel laag is, een hoge vermijding dat die drempel hoog is. Een normale reactie op ervaren onveiligheid is de activering van het gehechtheidsysteem. Activering van het gehechtheidsysteem impliceert het ervaren van een zekere angst, die op haar beurt gehechtheidgedrag (het zoeken van hulp, steun en troost) uitlokt. Veilig gehechte mensen (het eerste kwadrant, linksboven) zijn bij stressoren (ervaren onveiligheid) niet alleen in staat angst te voelen en te verdragen, maar ook om de nabijheid van een sleutelfiguur te zoeken, in het vertrouwen dat een sleutelfiguur beschikbaar is. De drempel om angst te ervaren is dus laag, en de vermij ding eveneens. Bovendien: bij veilig gehechte mensen is de angst en het gehecht heidgedrag in overeenstemming met de ernst van de stressoren. Dat wil zeggen: angst en gehechtheidgedrag fluctueren op natuurlijke wijze met de aard en de ernst van de stressoren. Bij niet al te grote tegenslag of dreiging is er een lichte angst en een lichte neiging op een sleutelfiguur terug te vallen, terwijl bij het oplopen van de stressoren angst en gehechtheidgedrag sterker worden geactiveerd. Het tweede kwadrant definieert de zogeheten aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl. Aanklampend-ambivalent gehechte mensen kenmerken zich door hyperactivering van het gehechtheidsysteem bij stress. Net als veilig gehechte

5 Anton Hafkenscheid 240 mensen zijn zij in staat angst te ervaren en is hun vermijding (drempel om gehechtheidgedrag te vertonen) laag. Maar wat hen principieel van veilig gehechte mensen onderscheidt is dat hun gehechtheidsysteem snel en overmatig geactiveerd wordt zodra er dreiging wordt ervaren, ongeacht de aard en ernst van de stressoren. Hoe dan ook loopt hun angst dan snel hoog op. Een gehechtheidfiguur wordt desnoods geclaimd om de ervaren dreiging zo snel mogelijk af te wenden. De ambivalentie van deze gehechtheidstijl zal verderop worden verduidelijkt. Net als bij de aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl wordt bij de angstigvermijdende gehechtheidstijl (kwadrant 3) de omgeving snel als onveilig beleefd, met dienovereenkomstige angst als gevolg. Ook bij deze gehechtheidstijl is er weinig samenhang tussen de aard en ernst van de stressoren enerzijds, en de activering van het gehechtheidsysteem anderzijds. Angstig-vermijdende mensen onderscheiden zich evenwel van aanklampend-ambivalente mensen, doordat zij over een hoge drempel heen moeten om gehechtheidgedrag in stelling te brengen. Er is dus niet alleen een sterke angst vanwege de ervaren dreiging zelf, maar ook veel angst (en onvermogen) om de hulp en steun van een gehechtheidfiguur te mobili seren. Angstig-vermijdend gehechte mensen blijven daarmee alleen met hun angst, wat een sterke lijdensdruk oplevert. Het vierde kwadrant wordt gevormd door de afwijzend-onverschillige gehechtheidstijl. Anders dan de drie andere gehechtheidstijlen kenmerkt de afwijzendonverschillige gehechtheidstijl zich door deactivering: deze mensen schakelen in stressvolle situaties merkwaardigerwijs zowel hun angst als hun behoefte om hulp of steun te zoeken uit. Afwijzend-onverschillig gehechte mensen ervaren in de regel weinig lijdensdruk. Bij een deel van deze mensen neemt woede de plaats in van angst wanneer zij zich bedreigd voelen. Gehechtheidstijlen zijn in deze tweedimensionale benadering van gehechtheid gekoppeld aan interne werkmodellen. Interne werkmodellen zijn geabstraheerde, grotendeels onbewuste, representaties van het zelf en de ander, die door specifieke gehechtheidervaringen tot stand zijn gekomen. Interne werkmodellen omvatten min of meer stabiele (positieve dan wel negatieve) verwachtingen (relationele scripts ) over de beschikbaarheid van anderen in geval van nood of dreiging. Ook (positieve dan wel negatieve) overtuigingen over zichzelf (gevoel van eigenwaarde, vertrouwen in het eigen probleemoplossend vermogen) zijn er in vervat. In figuur 2 zijn de vier prototypische interne werkmodellen per gehechtheidstijl weergegeven. Veilig gehechte mensen (kwadrant 1) hebben een positieve representatie van zichzelf (positief gevoel van eigenwaarde, vertrouwen in eigen probleemoplossend vermogen) en een positief beeld van de ander (vertrouwen in de beschikbaarheid van gehechtheidfiguren in geval van nood). Met positief wordt in dit verband niet bedoeld dat veilig gehechte mensen de beperkingen en kwetsbaarheden van zichzelf en de ander niet zouden beseffen. Maar het besef van beperktheid en kwetsbaarheid leidt, anders dan bij de drie onveilige gehechtheidstijlen, niet tot devaluatie van zichzelf en/of de ander.

6 MODEL ANDER POSITIEF MODEL ANDER NEGATIEF Figuur 2 MODEL ZELF POSITIEF VEILIG (weinig angst) AFWIJZEND - ONVERSCHILLIG (angst voor onderwerping) AANKLAMPEND - AMBIVALENT (angst voor verwerping) 1 2 ANGSTIG - VERMIJDEND (angst voor verwerping en onderwerping) Tweedimensionale indeling interne werkmodellen 4 MODEL ZELF NEGATIEF Voor de aanklampend-ambivalente (kwadrant 2) en de afwijzend-onverschillige (kwadrant 4) gehechtheidstijl moet de kwalificatie positief voor het model van de ander (aanklampend-ambivalent) respectievelijk het zelfmodel (afwijzend-onverschillig) eerder relatief dan absoluut worden opgevat. Dat wil zeggen: aanklampendambivalent gehechte mensen hebben doorgaans niet echt een positief model over de ander, en afwijzend-onverschillig gehechte mensen zijn meestal hooguit quasipositief over zichzelf. Eerder is het zo dat aanklampend-ambivalente mensen nog minder vertrouwen in zichzelf hebben (een negatief zelfmodel) dan in de ander, zelfs als het model van de ander negatief is. In dezelfde lijn is het model van de ander bij afwijzend-onverschillige mensen nog negatiever dan het model van zichzelf. Daarmee is het zelfmodel dus alleen verhoudingsgewijs positief. In het menselijk bestaan keren twee basale angsten gedurende de gehele levensloop terug: de angst voor verwerping (liefdesverlies, verlating, uitstoting) en de angst voor onderwerping (verlies van autonomie of zelfbeschikking). Voortdurend staat de mens voor de taak om een balans te vinden tussen de angst voor verwerping (positiever geformuleerd: het verlangen naar verbondenheid) en de angst voor onderwerping (positiever geformuleerd: het verlangen naar autonomie en zelfontplooiing). De drie onveilige gehechtheidstijlen kunnen volgens deze twee basisangsten worden beschreven. Bij de aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl is de angst voor ver werping het centrale thema, bij de afwijzend-onverschillige gehechtheidstijl de angst voor onderwerping, en bij de angstig-vermijdende gehechtheidstijl zowel de angst voor verwerping als voor onderwerping. Omdat hun angst voor verwerping prevaleert boven hun angst voor onderwerping zijn aanklampend-ambivalent gehechte mensen eerder geneigd om hun ver- 3 Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 241

7 Anton Hafkenscheid 242 langen naar autonomie op te geven dan hun verlangen naar verbondenheid. Dat betekent echter niet dat aanklampend-ambivalent gehechte mensen zich tevreden stellen met het opgeven van autonomie. Aanklampend-ambivalent gehechte mensen kunnen zichzelf hulpeloos opstellen. Ze kunnen zich zodanig aan de ander uitleveren, dat deze verantwoordelijk wordt voor het oplossen of opheffen van de ervaren dreiging. Aanklampend-ambivalent gehechte mensen hebben de impliciete verwachting dat die ander daarin slaagt conform de voorwaarden die zij stellen aan de geclaimde hulp, steun of troost. Die verwachting komt natuurlijk zelden uit, hetgeen leidt tot teleurstelling en onvrede. Het opgeven van autonomie is dus altijd ambivalent, omdat het opgeven van autonomie nooit helemaal het verlangde resultaat brengt. Aanklampend-ambivalent gehechte mensen komen hun behoefte aan autonomie dus vooral tegen wanneer zij zich in de nabijheid van de ander gefrustreerd en teleurgesteld voelen. Die teleurstelling en onvrede leiden op hun beurt ook weer tot frustratie bij de anderen: aanklampend-ambivalent gehechte mensen maken anderen met hun claimend gehechtheidgedrag onvrij en geven anderen het gevoel het nooit helemaal goed te kunnen doen. De dynamiek van de aanklampendambivalente gehechtheidstijl is samengevat in figuur 3. Ervaren dreiging: aanklampen gehechtheidfiguur: HYPERACTIVERING BEHOEFTE AAN NABIJHEID, HULP, TROOST; OPGEVEN AUTONOMIE ANGST VOOR AUTONOMIE (devaluatie eigen probleemoplossend vermogen, angst voor verwerping) Figuur 3 Claimen van nabijheid, hulp, troost. Gehechtheidfiguur voldoet slechts gedeeltelijk: TELEURSTELLING, ONVREDE (VERLIES VERBONDENHEID) BEHOEFTE AAN AUTONOMIE (devaluatie gehechtheidfiguur ) De dynamiek van de aanklampendambivalente gehechtheidstijl Zoals bij aanklampend-ambivalent gehechte mensen het verlangen naar autonomie verborgen kan zijn achter de aanklampende en krampachtige pogingen tot verbondenheid, zo kan bij afwijzend-onverschillig gehechte mensen (kwadrant 4) het verlangen naar verbondenheid onzichtbaar blijven achter gehechtheidgedrag waarin de behoefte aan autonomie imponeert. Afwijzend-onverschillig gehechte mensen kunnen anderen ten onrechte de indruk geven daadwerkelijk onverschillig te staan tegenover de hulp, steun of troost van anderen. Die schijnbare onverschilligheid houdt anderen op afstand, waardoor afwijzend-onverschillig gehechte mensen zich er op hun beurt in bevestigd voelen dat van anderen geen hulp, troost of steun te verwachten valt. De voor afwijzend-onverschillig gehechte mensen kenmerkende

8 conclusie dat zij alleen op zichzelf kunnen terugvallen (het quasipositieve zelfmodel) lijkt logisch voort te vloeien uit de terughoudendheid van anderen. Afwijzendonverschillig gehechte mensen zien evenwel vaak over het hoofd dat zij de terughoudendheid van anderen deels zelf induceren door hun eigen terughoudendheid. De onverschilligheid waarmee deze mensen tegenover emotionele verbintenissen met anderen lijken te staan is vaak schijn en heeft een zelfbeschermende functie. Anders gezegd: de pijn van de verwerping (afstand en eenzaamheid) is voor afwijzend-onverschillig gehechte mensen beter te verdragen dan de pijn van de onderwerping (afhankelijkheid, vernedering). In de angstig-vermijdende gehechtheidstijl (kwadrant 3) komt de beschreven dynamiek van de aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl tot op zekere hoogte samen met die van de afwijzend-onverschillige gehechtheidstijl, wat overigens niet wil zeggen dat de verschijningsvorm altijd vergelijkbaar is. Hoe dan ook lijden angstig-vermijdende mensen onder zowel een overmatige angst voor verwerping als voor onderwerping. Hun gehechtheidgedrag toont zich vaak als een complexe combinatie van toenaderingsgedrag en terugtrekgedrag, dat ook goedwillende anderen compleet op het verkeerde been kan zetten. Welbeschouwd kenmerkt dus niet alleen de aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl zich door sterke ambivalentie, maar geldt dat ook voor de andere twee onveilige gehechtheidstijlen. De ambigue en paradoxale pogingen van onveilig gehechte mensen om verbindingen met anderen tot stand te brengen staan bekend als secundaire gehechtheidstrategieën. Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 243 Enkele kanttekeningen Tot zover de tweedimensionale vierdeling van gehechtheidstijlen. Bij deze vierdeling passen een paar kanttekeningen. De bijvoeglijke naamwoorden die de gehechtheidstijlen samenvatten zijn beschrijvend bedoeld, terwijl woorden als aanklampend en afwijzend in het dagelijks taalgebruik natuurlijk een nogal negatieve bijklank hebben. De gekozen labels zijn enigszins arbitrair. Voor aanklampend kan bijvoorbeeld de term gepreoccupeerd worden gebruikt, en afwijzend kan worden vervangen door meer neutrale termen als gereserveerd of ontwijkend. De tweede kanttekening: bedacht moet worden dat de vierdeling prototypisch is. Het is dus zelden zo dat het gehechtheidgedrag van mensen perfect past in een van de vier kwadranten. In werkelijkheid vertonen mensen meestal een mix van de vier gehechtheidstijlen, waarbij een of twee gehechtheidstijlen iemand het best typeren. Ook kan het voorkomen dat het gehechtheidgedrag dat iemand vertoont afhankelijk is van persoonskenmerken van de ander. Neem bijvoorbeeld een vrouw die positieve gehechtheidervaringen met haar vader heeft opgedaan en zeer negatieve met haar moeder. Zo n vrouw kan op volwassen leeftijd naar mannen veilig gehechtheidgedrag vertonen, en naar vrouwen angstig-vermijdend gehechtheidgedrag.

9 Anton Hafkenscheid 244 Door de pakkende classificerende labels kan het dimensionale karakter van de vierdeling gemakkelijk uit het oog worden verloren. Twee mensen die binnen hetzelfde kwadrant vallen, kunnen onderling meer verschillen vertonen dan overeenkomsten. De mate waarin zij de bij die gehechtheidstijl horende gevoelsreacties en gedragspatronen vertonen kan bij de een mild zijn, en bij de ander extreem. In dit tweedimensionale model ontbreekt de gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheidstijl, die in meer kwalitatieve indelingen van gehechtheidstijlen wordt beschreven. Deze gehechtheidstijl kenmerkt zich door grilligheid en onvoorspelbaarheid, wordt onder meer geassocieerd met borderline persoonlijkheidsproblematiek en kan worden opgevat als een desintegratie van andere onveilige gehechtheidstijlen, die wel een georganiseerd gedragsrepertoire kennen. Aan veel psychologische en psychiatrische problemen liggen onveilige gehechtheidstijlen ten grondslag, maar ze vallen er zeker niet domweg mee samen. Onveilig gehechte mensen kunnen psychisch gezond zijn, en veilig gehechte mensen kunnen bijvoorbeeld depressief worden na ingrijpende levensgebeurtenissen. Wel wordt aangenomen dat onveilige gehechtheid een verhoogd risico voor het ontstaan van duurzame emotionele en interpersoonlijke problemen oplevert. Gehechtheidproblematiek is de term voor onveilige gehechtheidstijlen die zo disfunctioneel zijn geworden dat mensen ermee in de problemen komen. Tot zijn meest eenvoudige proporties teruggebracht is het doel van het werken met gehechtheidproblematiek om patiënten die te bang zijn voor verwerping meer (en vaker) adequate autonomie en afstand te helpen verdragen, en patiënten die te bang zijn voor onderwerping meer (en vaker) verbinding en nabijheid te helpen accepteren. In dat opzicht is de angstig-vermijdende gehechtheidstijl die in de besproken vierdeling apart wordt onderscheiden voor sommige clinici geen verbetering. Het maakt voor hen de zaken onnodig ingewikkeld. Met de uitwerking van de verschillende gehechtheidstijlen en de kanttekeningen daarbij is de basis gelegd voor een bespreking van de emotionele implicaties van gehechtheidproblematiek voor de therapeut. Die bespreking baseer ik voor het merendeel op de confrontaties met mijzelf uit de bijna 28 jaar die ik tot nu toe als psychotherapeut heb gewerkt binnen een instelling voor vroegkinderlijk getraumatiseerde patiënten. Verder heb ik mij laten inspireren door het standaardwerk van Obegi & Berant (2009): vooral door de hoofdstukken over dit onderwerp van Mallinckrodt, Daly en Wang (hoofdstuk 10) en van Florsheim en Arthur (hoofdstuk 15). Waar ik verder de mannelijke vorm gebruik om de therapeut aan te duiden doel ik net zo goed op vrouwelijke therapeuten.

10 Emotionele implicaties voor de therapeut Bowlby (1988) ziet voor de therapeut die met gehechtheidproblematiek werkt vijf therapeutische taken weg gelegd. 1 De therapeut moet een veilige basis voor de patiënt creëren. De patiënt moet zich, om het rogeriaans te zeggen, door de therapeut onvoorwaardelijk geaccepteerd voelen. Pas dan ontstaat de emotionele ruimte voor de patiënt om pijnlijke ervaringen uit de kindertijd met de therapeut te delen. Die pijnlijke ervaringen zijn tot dan toe vaak verdrongen of gedissocieerd. Of er heeft altijd een ouderlijk verbod gelegen op het getuigen (of zelfs op het herinneren) van die ervaringen. 2 De therapeut moet de patiënt helpen om de relaties met sleutelfiguren in haar of zijn huidige leven (partner, kinderen, vrienden) te exploreren: welke vervormingen zijn er bijvoorbeeld in de verwachtingen en eisen die de patiënt aan hen stelt? 3 De therapeut moet de patiënt aanmoedigen om de relatie tussen hen beiden onder de loep te nemen. Wat de patiënt aan de therapeut ervaart (de wijze waarop de patiënt de intenties en gedragingen van de therapeut interpreteert) wordt mede bepaald door de vervormingen op basis van de ervaringen met vroegere sleutelfiguren. 4 De therapeut moet de patiënt helpen om te onderzoeken in hoeverre percepties, verwachtingen, gevoelens en gedragingen ten aanzien van anderen in het heden het product zijn van negatieve en pijnlijke ervaringen die de patiënt opdeed in de kindertijd, puberteit of adolescentie. Bowlby (1988) erkent dat herinneringen aan de kindertijd en jeugd feilbaar zijn. Toch beveelt hij aan om die herinneringen (zeker van na het derde levensjaar) te benaderen als een in grote lijnen accurate weergave van wat de patiënt feitelijk heeft meegemaakt in de relatie met vroegere sleutelfiguren. Het praten over vroeger is uitdrukkelijk niet bedoeld om ouders en andere sleutelfiguren zwart te maken. In elk geval de therapeut (en eventueel de patiënt zelf) moet zich voor ogen houden dat hun voor de patiënt schadelijke gedrag meestal de uitkomst is van eigen ongelukkige kinder- en jeugdervaringen. 5 De patiënt moet geholpen worden om te onderzoeken in hoeverre de op negatieve jeugdervaringen gebouwde representaties (interne werkmodellen) van zichzelf en anderen nog functioneel en passend zijn in het heden (en in de toekomst): voorspellingen die op grond van negatieve ervaringen met vroegere sleutelfiguren klopten kunnen inmiddels gedateerd zijn. De therapeut hoopt zo te bereiken dat de patiënt niet langer een slaaf van oude en onbewuste stereotypen (ibid., p. 139) hoeft te zijn en dat de patiënt het aandurft om op nieuwe manieren te gaan denken, voelen en handelen in de contacten met andere mensen. Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 245 De gebruikelijke emotionele implicaties van het werken met gehechtheidproblematiek voor de therapeut doen zich al direct voor bij de eerste therapeutische taak: het creëren van een veilige basis. Verhalen van patiënten over traumatische separaties (dood van of verlating door ouderfiguren), affectieve verwaarlozing, dreigementen,

11 Anton Hafkenscheid 246 chantage, mishandeling of andere uiterst negatieve vroege(re) ervaringen kunnen als zodanig al een forse emotionele belasting voor de therapeut vormen. Aan het creëren van een veilige basis draagt bij dat de patiënt zich in deze ervaringen begrepen voelt. Daarvoor moet de therapeut bereid (en in staat) zijn om de psychologische betekenis en impact van zulke ervaringen tot zich door te laten dringen en er woorden aan te geven. Hoe beter het de therapeut lukt om zich in te leven in die ervaringen, hoe meer de therapeut er ook persoonlijk emotioneel door geraakt zal worden. Dat is als zodanig positief, omdat het empathie en compassie met de patiënt bevordert. Tegelijkertijd is het echter ook belastend om tot op zekere hoogte met de patiënt mee te lijden. Het werken met gehechtheidproblematiek vraagt van de therapeut sowieso de bereidheid om nare en soms ronduit weerzinwekkende realiteiten (zoals mishandeling en incest) onder ogen te komen. De in zekere zin noodzakelijke zelfbescherming tegen tragiek en onrecht (vergelijkbaar met het wegzappen van beelden op de tv die de eigen gemoedsrust al te zeer verstoren) wordt er onherroepelijk door aangetast. Voor therapeuten die zelf veilig gehecht zijn kan het onrecht en de tragiek in de voorgeschiedenis van patiënten emotioneel belastend zijn, omdat ze zich bevoorrecht en daarmee schuldig voelen ten opzichte van de patiënt (Hafkenscheid, 2004). Voor therapeuten die soortgelijke onveilige gehechtheidervaringen hebben opgedaan als hun patiënten kan de herkenning emotioneel bedreigend zijn, omdat ze in hun eigen emotionele pijn worden geraakt. In zijn beschrijving van hoe de therapeutische relatie er bij gehechtheidpro blematiek idealiter uit moet zien stelt Bowlby (1988) hoge eisen aan de therapeut. Hij vergelijkt de rol van de therapeut met die van een zorgzame, betrouwbare, oplettende en invoelende moeder, die het kind een veilige basis verschaft van waaruit het kind de wereld durft te exploreren. De therapeut moet dus zelf een veilige sleutelfiguur voor de patiënt worden. In diverse opzichten leggen deze eisen druk op de therapeut. In de eerste plaats de factor tijd. Hoe onveiliger de gehechtheidgeschiedenis, des te langer het in de regel zal duren voordat de therapeut het vertrouwen van de patiënt zal weten te winnen. De steeds grotere druk van financiers om kort en klachtgericht te behandelen staat haaks op het uitgangspunt dat er tijd nodig is om een vertrouwensband met de patiënt te krijgen. Die druk zal het ontwikkelen van zo n vertrouwensband niet bespoedigen en kan therapeuten frustreren en ontmoedigen. In de tweede plaats staat de positionering van de therapeut als goede ouder, die voorziet in een correctief emotionele ervaring, altijd op gespannen voet met de realiteit dat de negatieve ervaringen die de patiënt als kind heeft opgedaan nooit te repareren of ongedaan te maken zijn. Zelfs in een langdurige en intensieve ambulante psychotherapie is de therapeut alleen al in tijd bezien noodzakelijkerwijs maar zeer beperkt beschikbaar voor de patiënt. De therapeutische relatie is inherent artificieel en kent niet het altruïsme van een goede ouder-kindrelatie: de therapeut wordt immers betaald voor een dienst die in tijd en fysiek (met bijvoorbeeld sterke begrenzingen van het lichamelijk contact met de patiënt) duidelijk is afgebakend. Dat besef kan onveilig gehechte patiënten het gevoel geven dat de therapeut nooit

12 echt om hen kan geven, omdat wat de therapeut biedt immers maar werk is. Het valt voor therapeuten niet altijd mee om zo n sceptische houding van patiënten te ontkrachten. De therapeut laveert per definitie tussen zijn inspanningen om onveilig gehechte patiënten over te brengen oprecht belangstelling voor hen te hebben en werkelijk om hen te geven aan de ene kant, en de begrenzingen die inherent zijn aan een therapeutische relatie aan de andere kant. Onbewust kan de therapeut de verwachting hebben dat patiënten hun verwachtingen ten aanzien van de therapeut afstemmen op wat deze wel en niet kan bieden, maar de werkelijkheid is bij onveilig gehechte patiënten vaak anders. In andere woorden: de therapeut voelt zich begaan met de patiënt om wat deze heeft moeten missen of meemaken, probeert dit aan de patiënt over te brengen en rekent er impliciet op dat de patiënt zijn sympathie of compassie met erkentelijkheid of tenminste met welwillendheid beantwoordt. De therapeut zal daarin meer dan eens worden teleurgesteld. Patiënten met een aanklampendambivalente gehechtheidstijl neigen ertoe om op de sympathie en het begrip van de therapeut te reageren met overspannen verwachtingen en claimend gedrag. Dit zal bij de therapeut vaak een innerlijk conflict uitlokken. De therapeut merkt bij zichzelf dat positieve gevoelens (vanwege het verleden van de patiënt) en negatieve gevoelens (zoals ergernis, vanwege het onplezierige gedrag van de patiënt) elkaar bevechten. Dergelijke negatieve gevoelens kunnen de therapeut op hun beurt weer angstig maken. De angst kan bijvoorbeeld betrekking hebben op het gevoel niet professioneel te zijn of als goede ouder tekort te schieten. Een andere angst is die voor het herhalingsscenario: de angst dat de patiënt de negatieve gevoelens van de therapeut (die deze gevoelens vaak krampachtig probeert te verbergen) door heeft en zich, net zoals vroeger, afgewezen zal voelen. Patiënten met een afwijzend-onverschillige gehechtheidstijl kunnen de therapeut juist frustreren door op diens sympathie en compassie met wantrouwen of sterke terughoudendheid te reageren. Het werken met onveilig gehechte patiënten heeft een tegenstrijdige kant. Hoe onveiliger de gehechtheidgeschiedenis, des te meer er geïnvesteerd moet worden in het creëren van een veilige basis, maar des te groter de kans op mislukking van die investering. Voor de therapeut is bij de start van de therapie vaak nog helemaal niet duidelijk welke gehechtheidstijl de patiënt het best typeert en evenmin wat de ernst van de gehechtheidproblematiek is. De afname van een gestandaardiseerde zelfbeoordelingsvragenlijst voor gehechtheid voordat de therapie begint kan enig soelaas bieden. Het hangt echter van het vermogen tot zelfreflectie en van de bereidheid tot zelfonthulling van de patiënt af of de uitkomsten de aard en ernst van de gehechtheidproblematiek adequaat weergeven. Het afnemen van een expertinstrument, zoals het Gehechtheids-Biografisch Interview (GBI; Van IJzendoorn, 2002) is zeer onpraktisch (het interview duurt gemiddeld vijf kwartier, de transcriptie ongeveer een dag en de codering ervan ruim een halve dag), nog los van het feit dat het GBI geen klinischdiagnostisch instrument is. Daarmee zijn therapeuten bij de taxatie van de voor een Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 247

13 Anton Hafkenscheid 248 patiënt typerende onveilige gehechtheidstijl (en de ernst of inflexibiliteit ervan) uiteindelijk aangewezen op hun eigen kompas: ongereflecteerde gevoelens, gedachten, gedragsneigingen en fantasieën waarmee zij in het directe contact met de patiënt geconfronteerd worden. De therapeut weet natuurlijk nooit zeker hoe betrouwbaar en valide haar of zijn eigen kompas is. Deze onzekerheid is voor de therapeut op zijn minst licht neurotiserend. Neem als voorbeeld de therapeut die ergernis bij zichzelf opmerkt over gedrag van de patiënt dat hij als claimend ervaart. De therapeut kan niet op voorhand aannemen dat zijn ergernis louter wordt uitgelokt door claimend gedrag passend bij een aanklampend-ambivalente gehechtheidstijl. De therapeut zal zich afvragen of er eigen overgevoeligheden in het geding zijn. Als de therapeut het als claimend ervaren gedrag van de patiënt begrenst, zal hij, op het moment zelf of achteraf, vaak twijfel voelen over de juistheid van de begrenzing, zeker wanneer het gedrag van de patiënt mild of subtiel is. De therapeut kan zichzelf als kinderachtig of overdreven hard tegenvallen, wat vervolgens weer een te grote toegeeflijkheid naar de patiënt kan uitlokken. De meeste emotionele implicaties voor de therapeut zullen zich in elke fase van de behandeling kunnen voordoen, dus ongeacht de therapeutische taak die op dat moment op de voorgrond staat. Bowlby (1988) realiseerde zich trouwens heel goed dat zijn vijf therapeutische taken zelden zo netjes in de door hem beschreven volgorde en fasering doorlopen kunnen worden. Patiënten met gehechtheidproblematiek zien hun negatieve verwachtingen over de beschikbaarheid en intenties van (potentiële) gehechtheidfiguren vaak bevestigd, zonder zich te realiseren dat zij er met hun onveilige gehechtheidstijl zelf aan bijdragen dat negatieve verwachtingen bewaarheid worden. Behalve de eerste therapeutische taak (het creëren van een veilige basis) zijn alle vier andere therapeutische taken erop gericht om de patiënt medeverantwoordelijkheid te laten aanvaarden voor het verloop van onbevredigende transacties. De therapeut kan in moeilijkheden komen wanneer de patiënt sterke weerstand laat zien ten opzichte van het aangaan van een (of meer) van deze vier therapeutische taken. Sommige patiënten onderhandelen bijvoorbeeld over een samenwerkingsrelatie met de therapeut, waarbij een soort stilzwijgende overeenkomst wordt gesloten om het onder geen beding over het belaste verleden te hebben. Omgekeerd dringen andere patiënten de therapeut in de positie dat er uitsluitend gepraat mag worden over de pijn van vroeger en over wat anderen hen hebben aangedaan, zonder hun eigen aandeel in het hier en nu te willen onderzoeken. Een belangrijke spanningsbron voor de therapeut is dat onveilig gehechte patiënten soms gedragspatronen die voor anderen schadelijk zijn hebben ontwikkeld, waarop deze patiënten moeilijk aanspreekbaar zijn. Slachtofferschap beschermt bepaald niet tegen daderschap (Hafkenscheid, 2006). Bowlby (1988) benadrukte dat onveilig gehechte patiënten vaak door onveilig gehechte ouderfiguren zijn grootgebracht. Onveilig gehechte patiënten lopen op hun beurt weer het risico hun eigen kinderen onveilig op te voeden. Aanklampend-ambivalent of angstig-vermijdend

14 gehechte patiënten kunnen hun kinderen bijvoorbeeld in een ongezonde zorgende ouderrol manoeuvreren. Afwijzend-onverschillig gehechte patiënten kunnen hun kinderen opvoeden met de hardheid die hen zelf ten deel is gevallen. Laatstgenoemde patiënten kunnen hun eigen hardheid als opvoeder voor zichzelf rechtvaardigen door de verschillen met wat zij zelf als kind hebben meegemaakt te accentueren: Mijn vader liet mij voor straf nachten buiten staan, dus ik straf mijn zoon nog mild door hem een jaar geen zakgeld te geven. De therapeut heeft de verantwoordelijkheid (en zelfs de professionele plicht) zijn zorg over de opvoedingsstijl van de patiënt aan te kaarten. Dat vereist veel tact en het kan de therapeut soms in een ware spagaat brengen. Uit angst de patiënt te kwetsen en diens vertrouwen op het spel te zetten kan de therapeut geneigd zijn langer te zwijgen dan goed is voor degenen (kinderen of andere kwetsbare gezinsleden) die aan de zorg van de patiënt zijn toevertrouwd. De therapeut zal zich onbehaaglijk voelen onder de passiviteit en het gebrek aan lef dat zij of hij bij zichzelf vaststelt. Het werken met gehechtheidproblematiek kan voor de therapeut ook aanzienlijke emotionele implicaties hebben door factoren die meer met de therapeut dan met de patiënt te maken hebben. Het vermogen van de therapeut om patiënten een veilige basis te bieden kan tijdelijk grondig worden ondermijnd door negatieve gebeurtenissen in het eigen leven van de therapeut. Eigen ziekte, overlijden van naasten, slopende conflicten met familieleden of problemen op de werkplek kunnen de aandacht van de therapeut zodanig opeisen dat er voor compassie en empathie met patiënten weinig mentale ruimte overblijft. In het ergste geval merkt de therapeut zelf niet eens meer op dat het met de goede ouder -positie naar zijn patiënten gedaan is. Wanneer de therapeut daarvan wel een zeker bewustzijn heeft, zal hij geneigd zijn de eigen kwetsbaarheid voor de patiënt uit schuldgevoel te maskeren of zelfs te ontkennen op het moment dat de patiënt naar het welzijn van de therapeut zou vragen. Uiteraard zijn schuldgevoel en schaamte daarvoor vaak belangrijke motieven, al zal de therapeut zichzelf vaak wijs maken de patiënt gewoon niet met haar of zijn eigen sores te willen belasten. Bowlby (1988) waarschuwde ervoor dat de manier waarop de patiënt de therapeutische relatie construeert niet alleen maar wordt bepaald door vroege(re) relationele ervaringen met sleutelfiguren. De therapeut moet zich er altijd van bewust zijn dat eigen gehechtheidervaringen kunnen meespelen in de wijze waarop de therapeutische relatie gestalte krijgt. De betekenis van tegenoverdrachtsfenomenen in het werken met gehechtheidproblematiek werd door Bowlby (1988) overigens niet verder uitgewerkt. Therapeuten die zelf een onveilige gehechtheidgeschiedenis hebben, kunnen worden aangemerkt als wounded healers (Nouwen, 2008). Wounded healers kunnen ten opzichte van veilig gehechte therapeuten in het voordeel zijn, in die zin dat zij de (betekenis van) negatieve ervaringen van hun patiënten beter kunnen begrijpen dankzij de persoonlijke herkenning van die ervaringen (Gelso & Hayes, 2007). De keerzijde is echter dat eigen emotionele en relationele verwondingen de therapeut Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 249

15 Anton Hafkenscheid 250 bij het werken met onveilig gehechte patiënten erg in de weg kunnen zitten. Door een te sterke identificatie met de patiënt kan de therapeut zijn eigen onopgeloste psychologische conflicten op de patiënt projecteren en de patiënt daarmee belemmeren. Omgekeerd kan een therapeut die zijn eigen tragiek niet onder ogen kan zien de patiënt duperen wanneer hij daarmee ook de tragiek van de patiënt loochent. De wounded healer kan het voordeel van de persoonlijke herkenning (en daarmee de grotere geloofwaardigheid voor de patiënt) pas echt uitbuiten wanneer hij zijn eigen onveilige gehechtheidgeschiedenis voldoende emotioneel heeft verwerkt in een veilige context (bijvoorbeeld in een geslaagde leertherapie). Tot slot wil ik twee processen die de therapeut sterk emotioneel kunnen raken kort bespreken. Die processen doen zich vooral voor als er eenmaal een stevige emotionele band tussen patiënt en therapeut (veilige gehechtheid) tot stand is gekomen. Het eerste proces bestaat eruit dat onveilig gehechte patiënten onverwacht kunnen doorslaan naar extreem gehechtheidgedrag dat de therapeut nog niet eerder bij hen is tegengekomen en dat tegengesteld is aan wat de therapeut van hen kent. Aanklampend-ambivalente patiënten kunnen zich bijvoorbeeld ineens overheersend naar de therapeut gaan gedragen, of afwijzend-onverschillig gehechte patiënten kunnen zich plotseling uitermate afhankelijk van de therapeut gaan opstellen. Het is vaak voorbarig of zelfs onjuist om dat doorschieten in het tegendeel uit te leggen als desintegratie van het gehechtheidsysteem, zoals dat zich bij de gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheid voordoet. Veel vaker is er niet meer aan de hand dan dat de altijd onderdrukte basisbehoefte van de patiënt (bij de afwijzendonverschillig gehechte patiënten: de onderdrukte afhankelijkheidsbehoefte) dankzij de opgebouwde emotionele band met de therapeut en de ervaren veiligheid eindelijk de ruimte kan krijgen. Niettemin zullen therapeuten in eerste instantie erg schrikken van de onverhoedse beweging die de patiënt maakt en zullen zij de plotselinge wijziging in gehechtheidgedrag vaak pas na de nodige overpeinzingen en intervisie met collega s op de juiste waarde weten te schatten. Een tweede proces dat zich juist voordoet wanneer onveilig gehechte patiënten eenmaal een sterke band met de therapeut hebben ontwikkeld is een extreem verzet of protest van de patiënt tegen het vooruitzicht van onthechting. Zodra de therapeut de tijd rijp acht voor het beëindigen van de therapie of het verminderen van de contactfrequentie steken heftige verlatingsangsten of terugtrekgedrag de kop op. De patiënt kan terugvallen in het vertrouwde onveilige gehechtheidgedrag en de therapeut aan het twijfelen brengen of afbouw van de therapie wel aan de orde kan zijn. Het probleem doet zich vooral voor bij eenzame patiënten met een uitermate zwak en klein steunsysteem, voor wie de therapeut een sterke, zo niet de sterkste en de eerste, betrouwbare gehechtheidfiguur in hun leven is geworden.

16 Tot slot Het werken met gehechtheidproblematiek kan voor de therapeut een heel scala aan emotionele implicaties hebben. Mijn bespreking van emotionele reacties die de therapeut bij zichzelf kan tegenkomen pretendeert op geen enkele manier volledig te zijn. In mijn bespreking heb ik mij uitsluitend gericht op potentieel problematische gevolgen voor de therapeut zelf of voor het verloop van de therapie. Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat het werken met onveilig gehechte patiënten ook heel veel voldoening kan geven, met name wanneer de fricties, stagnaties en impasses die in deze therapieën meer dan gemiddeld voorkomen kunnen worden overwonnen. Waar de gehechtheidtheorie zeer helpend kan zijn om de emotionele en de interpersoonlijke problemen van patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek tegen hun historische achtergrond te begrijpen, daar kunnen interpersoonlijke modellen van psychotherapie helpen om deze problemen succesvol aan te pakken. Die modellen heb ik in verschillende Nederlandse publicaties uitgewerkt. Voor geïnteresseerden heb ik een overzicht van deze publicaties over interpersoonlijk werken in psychotherapie (waarvan enkele in co-auteurschap) als aparte literatuurlijst toegevoegd. Correspondentieadres Anton Hafkenscheid Sinai Centrum Polikliniek Amersfoort Berkenweg LA Amersfoort a.hafkenscheid@sinaicentrum.nl Literatuur Bartolomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: a test of a fourcategory model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, Bowlby, J. (1979). The making and breaking of affectional bonds. London: Routledge. Bowlby, J. (1988). A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Routledge. Gelso, C.J., & Hayes, J.A. (2007). Countertransference and the therapist s inner experience: perils and possibilities. New Jersey: Lawrence Perlbaum. Hafkenscheid, A. (2004). Het onbehagen van de psychotherapeut in de behandelrelatie met getraumatiseerde vluchtelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, Hafkenscheid, A. (2006). Antitherapeutische effecten van het weggepoetste daderschap bij slachtoffers. Cogiscope, 1, Nouwen, H.J.M. (2008). The wounded healer: ministry in contemporary society. New York: Doubleday. Obegi, J.H., & Berant, E. (Red.) (2009). Attachment theory and research in clinical work with adults. New York: the Guilford Press. IJzendoorn, M.H. van (2002). Drie generaties Holocaust? Over gehechtheid, trauma en veerkracht. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, Werken met gehechtheidproblematiek: emotionele implicaties voor de therapeut 251

17 Eigen Nederlandstalige publicaties over interpersoonlijk werken Hafkenscheid, A. (2004). De interpersoonlijke communicatietheorie (ICT) van Donald J. Kiesler (1) De theorie. Psychopraxis, 6, Hafkenscheid, A. (2004). De interpersoonlijke communicatietheorie (ICT) van Donald J. Kiesler (2). De praktijk. Psychopraxis, 6, Hafkenscheid, A. (2004). Hoe Rogeriaans is de interpersoonlijke communicatietheorie en -therapie (ICT) van Donald J. Kiesler? Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 42, Hafkenscheid, A. (2007). De betekenis van Donald J. Kiesler ( ) voor de psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, Hafkenscheid, A., & Gundrum, M. (2010). De therapeutische relatie als onderhandelingsproces: het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran. Gedragstherapie, 43, Veeninga, A., & Hafkenscheid, A. (2009). Persoonsgerichte supervisie in de psychotherapieopleiding. Tijdschrift voor Psychotherapie, 36, Willemse, Y., & Hafkenscheid, A. (2009). Stagnaties in de therapeutische alliantie signaleren en repareren. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, Anton Hafkenscheid