Selectieleidraad. ten behoeve van de Aanbesteding middels Niet Openbare Procedure

Transcriptie

1 Selectieleidraad ten behoeve van de Aanbesteding middels Niet Openbare Procedure Realisatie Multifunctionele Sport en Turnaccommodatie te Oirsbeek gemeente Schinnen FORMULIEREN

2 Inhoudsopgave Formulier A: Checklist...3 Formulier B: Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure...4 Formulier C: Standaardverklaring...6 Formulier D: Standaardverklaring Bedrijfsgegevens...8 Formulier E: VCA of gelijkwaardig...12 Formulier F: Referenties...14 Formulier G: Financiële gegevens...20 Formulier H: Verklaring Rechtmatigheid Aanmelding (model K)...22 Niets uit onderhavig document mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Aanbesteder of de opsteller van het document.

3 Formulier A: Checklist Aanbesteder stelt dat de Aanmelding wordt ingediend overeenkomstig de structuur van onderstaande checklist. De kolom Betreft verwijst naar de sectie Formulieren/bijlage behorend bij de Offerteaanvraag of indien aangegeven cf. paragraaf X.XX naar de Offerteaanvraag zelf. De kolom Omschrijving geeft aan welk onderdeel het hier betreft; waarachter de Positie die het onderdeel inneemt middels genoemd tabblad in de Aanmelding. Bij een correct ingediende Aanmelding zal achter elk onderdeel ja ingevuld zijn. Inschrijving; in 2 voud Betreft Omschrijving Positie In Aanmelding Ondertekend bijgevoegd Formulier A Deze checklist Achter tabblad 1 ja nee Formulier B Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure Achter tabblad 2 ja nee Formulier C Standaardverklaring Algemeen Achter tabblad 3 ja nee Formulier D Bedrijfsgegevens Achter tabblad 4 ja nee Formulier E Veiligheid Achter tabblad 5 ja nee Formulier F Referenties 1 t.m. 3 Achter tabblad 6 ja nee Formulier G Financiële gegevens Achter tabblad 7 ja nee Formulier H Verklaring Rechtmatigheid Achter tabblad 8 ja nee cf. Paragraaf 3.17 Inschrijving Handels of Beroepsregister Achter tabblad 9 Ja Nee Gegevens compleet bijgevoegd op digitale informatiedrager Ja Nee Aanmelder verklaart dat formulier A naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon en de gevraagde gegevens waarnaar verwezen, op juiste manier zijn bijgevoegd: Aanmelder: Naam: Functie: Plaats: Handtekening: Datum:

4 Formulier B: Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure Middels invulling (aangeven ja of waar mogelijk van toepassing: nvt) van, en ondertekening van dit standaardformulier verklaart aanbieder zich akkoord met de door de Aanbesteder betreffende Voorwaarden in de Offerteaanvraag. Betreft paragraaf Omschrijving Akkoord NVT 3.1/3.2 Algemeen/ARW 2005 Ja Nee 3.3 Standaardverklaring Bedrijfsgegevens Ja Nee 3.4 Taal 3.5 Tegenstrijdigheden/Onduidelijkheden/Onvolkomenheden Ja Nee 3.6 Volledigheid Ja Nee 3.7 Toepasselijk recht en geschillen Ja Nee 3.8 Geheimhouding Ja Nee 3.9 Opschorting of beëindiging procedure Ja Nee 3.10 Kosten Aanmelding Ja Nee 3.11 Wijzigingen Ja Nee 3.12 UAV Ja Nee 3.13 Combinatie/ consortium Ja Nee nvt 3.14 Onderaanneming Ja Nee nvt 3.15 Gerelateerde bedrijven Ja Nee 3.16 Selectie Ja Nee 3.17 Inschrijving handels en/of beroepsregister Ja Nee Aanmelder verklaart dat formulier B naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder: Naam: Functie:

5 Plaats: Handtekening: Datum:

6 Formulier C: Standaardverklaring Ondergetekende verklaart dat: Dat zijn onderneming niet een onderneming is: jegens wie bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 416, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht. Dat zijn onderneming niet een onderneming is: a. die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet of regelgeving van de nationale wettelijke regeling; b. wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure van surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet of regelgeving van de lidstaat van de Europese Unie, aanhangig is gemaakt; c. jegens wie een rechtelijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; d. die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de Aanbesteder aannemelijk kan maken; e. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; f. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; g. die zich in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van bovenstaande inlichtingen. Met betrekking tot aansprakelijkheidsverzekeringen a. zijn of haar onderneming adequaat is verzekerd tegen wettelijke aansprakelijkheid; b. zijn of haar onderneming adequaat is verzekerd tegen beroepsaansprakelijkheid. Met betrekking tot onderaanneming Zijn onderneming volledig als hoofdaannemer hoofdelijk verantwoordelijk en aansprakelijk is voor door derden en/of onderaannemers in verband met de opdracht te verrichten werkzaamheden. Aanmelder verklaart dat formulier C naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder: Naam: Functie:

7 Plaats: Handtekening: Datum:

8 Formulier D: Standaardverklaring Bedrijfsgegevens De volgende gegevens van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project: Officiële naam onderneming Rechtsvorm van de aanmelder Naam bevoegde functionaris 1 Functie bevoegde functionaris Naam contactpersoon Functie contactpersoon Bezoekadres Postcode bezoekadres Plaats Postadres Telefoonnummer contactpersoon a. vast 1 Dit is de naam van degene die de stukken ondertekent; de bevoegdheid blijkt uit het uittreksel Kamer van Koophandel

9 b. mobiel 0 06 Faxnummer contactpersoon 0 adres contactpersoon Met betrekking tot capaciteit/beschikbaarheid Aanmelder beschikt over voldoende eigen middelen/capaciteit de werkzaamheden uit te voeren Aanmelder is bereid om de werkzaamheden desgewenst en in overleg, deels tijdens vakantieperiodes uit te voeren. Aanmelder beroept zich op de technische bekwaamheid en/of financiële draagkracht van andere ondernemingen Zo ja, dan betreft het beschikbaarheid van: en dienen hiertoe stukken voor worden bijgevoegd, zijn deze bijgevoegd? ja ja ja nee nee nee ja nee n.v.t. Met betrekking tot onderaanneming: Aanmelder zal voor de uitvoering de werkzaamheden voor het project gebruik maken van onderaannemers ja, wel gebruik nee, geen gebruik Formulier D: Standaardverklaring Bedrijfsgegevens (vervolg) Met betrekking tot (het vormen van) een combinatie: Aanmelder gaat met betrekking tot de de uitvoering van het project een combinatie aan met andere ondernemingen. nee, er wordt geen combinatie gevormd ja, er zal een combinatie worden gevormd

10 Zo ja, dan zal, bij voornemen tot gunning/ bij gunning: de rechtsvorm van de combinatie zijn: en zullen de naam/namen en respectievelijk vestigingsplaats(en) van de deelnemers is/zijn: naam : vestigingsplaats : naam : vestigingsplaats : en zal als enig aanspreekpunt c.q. penvoerder namens de combinatie zijn: functionaris, naam: functie: van de onderneming: waarbij de verdeling van werkzaamheden, de volgende is: Naam deelnemer 1 (Aanmelder): aandeel :

11 Naam deelnemer 2 : aandeel : Naam deelnemer 3 : aandeel : Organisatieschema meegeleverd Ja / Nee Aanmelder verklaart dat formulier D naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder: Naam: Functie: Plaats: Handtekening: Datum:

12 Formulier E: VCA of gelijkwaardig VCAcertificaat (of gelijkwaardig) Aanmelder beschikt over een VCA* certificaat: ja nee Aanmelder beschikt over een hieraan gelijkwaardig certificaat ja nee Zo ja, te weten: Of Aanmelder beschikt over een VCA ** certificaat: ja nee Aanmelder beschikt over een hieraan gelijkwaardig certificaat ja nee Zo ja, te weten: Waarbij geldt dat: De gehele onderneming is gecertificeerd ja nee of Werknemers zijn gecertificeerd ja nee Aanmelder verklaart dat formulier E naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder: Naam: Functie: Plaats: Handtekening:

13 Datum: Indien er sprake van is dat de certificering niet voor het gehele bedrijf geldt maar alleen voor werknemers zullen alleen gecertificeerde werknemers op het project te werk worden gesteld. Voeg een gewaarmerkte kopie van het certificaat bij uw inschrijving kopie is bijgevoegd Certificaat is geldig tot: kopie is niet bijgevoegd omdat:

14 Formulier F: Referenties De volgende referenties van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project: ref. 1. Naam van het project Type project: Sportaccommodatie minimaal 1 referentie betreft een sporthal/gymzaal andersoortig utiliteitswerk t.w. geen van beide Plaats van het project NB. INDIEN U HIER GEEN VAN BEIDE AANVINKT, BETREFT HET HIER GEEN GELDIGE REFERENTIE. Naam opdrachtgever Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon NB. deze dient actueel te zijn 0 Opdrachtformulering (korte omschrijving van de aard en omvang van de opdracht)

15 Totale aanneemsom bouwkundig (excl. BTW, dient > ,00) Referentie bestond grotendeels uit verbouwingswerkzaamheden nee ja, indicatief percentage: % van totale opdracht Oplevering Verklaring bijgevoegd: JA Nee verklaring waarin opdrachtgever aangeeft dat inschrijver het referentiewerk volledig en naar tevredenheid heeft uitgevoerd

16 Formulier F: Referenties (vervolg) ref. 2. Naam van het project Type project: Sportaccommodatie minimaal 1 referentie betreft een sporthal/gymzaal andersoortig utiliteitswerk t.w. geen van beide Plaats van het project NB. INDIEN U HIER GEEN VAN BEIDE AANVINKT, BETREFT HET HIER GEEN GELDIGE REFERENTIE. Naam opdrachtgever Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon NB. deze dient actueel te zijn 0 Opdrachtformulering (korte omschrijving van de aard en omvang van de opdracht)

17 Totale aanneemsom bouwkundig (excl. BTW, dient > ,00) Referentie bestond grotendeels uit verbouwingswerkzaamheden nee ja, indicatief percentage: % van totale opdracht Oplevering Verklaring bijgevoegd: JA Nee verklaring waarin opdrachtgever aangeeft dat inschrijver het referentiewerk volledig en naar tevredenheid heeft uitgevoerd Formulier F: Referenties (vervolg) ref. 3. Naam van het project Type project: Sportaccommodatie minimaal 1 referentie betreft een sporthal/gymzaal andersoortig utiliteitswerk t.w. geen van beide NB. INDIEN U HIER GEEN VAN BEIDE AANVINKT, BETREFT HET HIER GEEN GELDIGE REFERENTIE.

18 Plaats van het project Naam opdrachtgever Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon NB. deze dient actueel te zijn 0 Opdrachtformulering (korte omschrijving van de aard en omvang van de opdracht) Totale aanneemsom bouwkundig (excl. BTW, dient > ,00) Referentie bestond grotendeels uit verbouwingswerkzaamheden nee ja, indicatief percentage: % van totale opdracht Oplevering Verklaring bijgevoegd: JA Nee verklaring waarin opdrachtgever aangeeft dat inschrijver het referentiewerk volledig en naar tevredenheid heeft uitgevoerd Aanmelder verklaart dat de Referenties 1 t/m 3 naar waarheid zijn ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon:

19 Aanmelder: Naam: Functie: Plaats: Handtekening: Datum:

20 Formulier G: Financiële gegevens De volgende Financiële gegevens van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project; bedragen zijn in Euro s; bij het opstellen van de financiële ratio s en de hoogte in procenten is uitgegaan van waarderingsgrondlagen middels GAAP rapportage Aanmelder voldoet aan de minimale omzeteis; gemiddelde van de bedrijfsomzet berekend over 2007, 2008 en 2009 bedraat minimaal ,00 (excl. BTW) ja nee zoals ook blijkt uit: Financiële gegevens (x 1.000) Omzet totale onderneming Resultaat uit gewone bedrijfsuitvoering, na belastingen Totaal eigen vermogen op de balans Totaal vreemd vermogen op de balans De financiële kerngegevens t.a.v. Solvabiliteit en Liquiditeit zijn: Aanmelder verklaart dat: a de financiële en economische draagkracht van zijn of haar onderneming zodanig is dat de continuïteit van de levering gedurende de looptijd van de Overeenkomst, inclusief een eventuele verlenging, niet in gevaar komt; b hij of zij er mee akkoord gaat dat hij of zij op het eerste verzoek daartoe van de Aanbesteder, voordat de opdracht eventueel wordt verleend, alsnog zijn of haar financieel economische situatie aan zal tonen door middel van toezending van de door de Aanbesteder gevraagde officiële stukken, zoals jaarverslagen/rapporten en/of een bankverklaring (maximaal 3 maanden oud); c deze van de onderneming eventueel getoetst mag worden bij een marktanalysebureau en/of financiële instantie en dat de door dat bureau of instantie verstrekte informatie bepalend is/zijn voor de bepaling van de financieel economische draagkracht. d. bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon Aanmelder: Naam:

21 Functie: Plaats: Handtekening: Datum: Financiële gegevens (x 1.000) Solvabiliteit Liquiditeit

22 Formulier H: Verklaring Rechtmatigheid Aanmelding (model K) Korte omschrijving van het werk: Uitvoeringswerkzaamheden Multifunctionele Sport en Turnaccommodatie te Oirsbeek, gemeente Schinnen Ondergetekende verklaart dat de Aanmelding niet tot stand is gekomen onder invloed van een overeenkomst, besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse of Europese mededingingsrecht. Aldus naar waarheid opgemaakt op (datum) te (plaats) door (naam en voorletters) als bestuurder van (naam bedrijf), die (naam bedrijf) ter zake van deze Aanbieding rechtsgeldig vertegenwoordigt. handtekening: