Inzake uitsluitingsgronden en geschiktheideisen genoemd in paragraaf IV.1. Selectie van het bestek CZINK

Transcriptie

1 BIJLAGE B EIGEN VERKLARING Inzake uitsluitingsgronden en geschiktheideisen genoemd in paragraaf IV.1. Selectie van het bestek CZINK Uitvoering van asfaltonderhoudswerkzaamheden, als omschreven in Hoofdstuk V. Programma van Eisen van het bestek CZINK Plaatsen van uitvoering Opdrachttype Aanbestedingsprocedure Aanbestedende diensten : Gemeente Spijkenisse, Raadhuislaan 106 te 3201 EL Spijkenisse Gemeente Hellevoetsluis, Oostzanddijk 26 te 3221 AL Hellevoetsluis Gemeente Westvoorne, Raadhuislaan 6 te 3235 AP Rockanje Gemeente Bernisse, Gemeenlandsedijk Noord 26 te Abbenbroek : Werken : openbare aanbesteding (Nationaal). : het college van Burgemeester en Wethouders van gemeente Spijkenisse; het college van Burgemeester en Wethouders van gemeente Hellevoetsluis; het college van Burgemeester en Wethouders van gemeente Westvoorne; het college van Burgemeester en Wethouder van gemeente Bernisse; Uiterste tijdstip van inschrijvingsstaat : uur Projectnummer : CZINK Deze ingevulde en ondertekende Eigen Verklaring met de bijbehorende bijlagen 1 t/m 4 moet tezamen met de overig in het bestek genoemde in te dienen bescheiden vóór het verstrijken van het uiterlijke inlevertijdstip van de inschrijvingsstaat (paragraaf III.12. van het bestek) in enkelvoud bij de aanbestedende diensten digitaal te zijn ingediend onder gebruikmaking van CTM. De beoordeling van de geschiktheid van de inschrijvers en de selectie geschieden overeenkomstig Hoofdstuk IV. Beoordelingsmethodiek van het bestek. Met betrekking tot de integriteitbeoordeling is van toepassing de Wet Bevordering integriteitbeoordelingen door het openbaar bestuur (Wet BIBOB). AANWIJZINGEN TEN AANZIEN VAN HET INVULLEN EN INDIENEN VAN DEZE EIGEN VERKLARING De Eigen Verklaring met de bijbehorende bijlagen 1 t/m 4 dient volledig te worden ingevuld. Indien een inschrijver zich aanmeldt in combinatie met (een) andere inschrijver(s), dient door elke combinant een ingevuld exemplaar van de Eigen Verklaring met de bijbehorende bijlagen 1 t/m 4 bij de aanbestedende diensten ingediend te worden. De basistekst van de Eigen Verklaring en de bijbehorende bijlagen 1 t/m 4 mogen niet worden aangevuld noch gewijzigd. Daar waar op de Eigen Verklaring dat is aangegeven, dienen aparte bijlagen te worden toegevoegd via CTM tabblad Berichten. Indien vermeld staat 'na een verzoek daartoe', de desbetreffende gegevens eerst indienen, nadat de aanbestedende diensten daartoe een schriftelijk verzoek aan de inschrijver hebben doen toekomen. Dit indienen dient binnen de in het verzoek vermelde (redelijke) termijn plaats te vinden. Bijlagen dienen te zijn voorzien van het vraagnummer uit de Eigen Verklaring. Indien een inschrijver zich aanmeldt met gebruikmaking van onderaannemers (vraag 1 sub d), dient elke onderaannemer de vragen 1, 2 en 3 uit de Eigen Verklaring in te vullen, te ondertekenen en gelijktijdig met de Eigen Verklaring in te dienen. 1

2 De inschrijver draagt het risico van een onvolledige invulling en de niet-tijdige aanwezigheid van de Eigen Verklaring met de bijhorende bijlagen 1 t/m 4. VRAGEN OF OPMERKINGEN Vragen over de Eigen Verklaring met bijlagen 1 t/m 4 kunnen uitsluitend schriftelijk worden gesteld onder gebruikmaking van Excel bestand vragen voor Nota van inlichtingen (Bijlage A). De aanbestedende diensten beantwoorden deze vragen bij wijze van Nota( s) geanonimiseerd schriftelijke gelijktijdig aan alle marktpartijen, dus ook aan die marktpartijen, die aan de aanbestedende diensten geen vragen hebben gesteld. Het bepaalde in paragraaf III.9. van het bestek is hierop eveneens van toepassing. De inschrijver dient de Eigen Verklaring met bijbehorende bijlagen 1 t/m 4 in te vullen en te ondertekenen. Daartoe is bevoegd de bestuurder, die Model K heeft ingevuld en ondertekend. De Eigen Verklaring met bijbehorende bijlagen maakt deel uit van de inschrijvingsstaat. Een mogelijk onvolledige inschrijvingsstaat is voor risico van de inschrijver. 2

3 EIGEN VERKLARING AANBESTEDING BESTEK CZINK VRAAG ANTWOORD 1 ALGEMENE VRAGEN a. Naam van de inschrijver: Vestigingsadres: Postcode en vestigingsplaats: Postadres: Postcode en plaats: Land: Telefoonnummer: Telefaxnummer: BTW registratie: Ingeval van een (op handen zijnde) fusie informeert de inschrijver de aanbestedende diensten tijdig over de wijziging van de rechtsvorm en tenaamstelling. b Rechtsvorm van de inschrijver: (BV / CV / NV / VOF / anders te weten) c. Dossiernummer van inschrijving bij de Kamer van Koophandel of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging: dossiernummer: plaats van inschrijving: Een kopie van het bewijs van inschrijving aan de inschrijvingsstaat toevoegen. postcode en woon-/vestigingsplaats: d. Naam van de persoon, die statutair of anderszins beslissingsbevoegd is ter zake van deelname aan de aanbestedingsprocedure Vestigingsadres/woonplaats: Postadres: Postcode en plaats: 3

4 2. UITSLUITINGSGRONDEN De onder vraag 2 verlangde verklaringen mogen op het moment van overleggen niet ouder zijn dan zes maanden. De inschrijver staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie, waarin de inschrijver zich op dat moment bevindt (selecteer uw antwoord). a. Verkeert de inschrijver in staat van faillissement, vereffening, surseance van betaling of akkoord, dan wel heeft de inschrijver zijn werkzaamheden gestaakt of verkeert hij in soortgelijke toestand ingevolge een gelijkwaardige procedure van de nationale wettelijke regeling? Zo ja, vermeld de betreffende toestand: Na een verzoek daartoe inzenden: een verklaring van de griffier van de Rechtbank niet ouder dan zes maanden. b. Is het faillissement van de inschrijver aangevraagd of is tegen de inschrijver een procedure van vereffening of surseance van betaling of akkoord of een andere soortgelijke procedure die in de nationaal wettelijke regeling is voorzien, aanhangig gemaakt? Zo ja, vermeld de betreffende toestand: Na een verzoek daartoe inzenden: een verklaring van de griffier van de Rechtbank niet ouder dan zes maanden. c. Is de inschrijver in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure bij een rechterlijke beslissing die in kracht van gewijsde is gegaan, veroordeeld geweest voor een delict dat de beroepsmoraliteit van de inschrijver in het gedrang brengt als bedoeld in artikel 5 van de "Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOBsectoren"? Zo ja, vermeld de aard van het delict en de opgelegde straf of maatregel: d. Heeft de inschrijver in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan als bedoeld in artikel 6 van de "Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren"? Zo ja, vermeld de aard van de fout en de eventueel opgelegde straf of maatregel: e. Heeft de inschrijver aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale verzekeringsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen. 4

5 Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsverplichtingen: Na een verzoek daartoe inzenden: een verklaring van de Belastingdienst, niet ouder dan zes maanden. f. Heeft de inschrijver aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land van de aanbestedende dienst? Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsverplichtingen: Na een verzoek daartoe inzenden: een verklaring van de Inspecteur der Belastingen niet ouder dan zes maanden. g. Heeft de inschrijver zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen, die overeenkomstig de criteria voor de kwalitatieve selectie of de uitsluitingscriteria kunnen worden verlangd of heeft de inschrijver deze inlichtingen niet verstrekt? Zo ja, vermeld de aard hiervan en de eventueel opgelegde straf of maatregel gedurende de periode van vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure: 3. FINANCIELE EN ECONOMISCHE DRAAGKRACHT De inschrijver wordt verzocht de gegevens te vermelden per einde van het laatst afgelopen boekjaar. Indien zich belangrijke wijzigingen hebben voorgedaan na afloop van het boekjaar dient de inschrijver deze tevens te vermelden. Vermeld het laatst afgelopen boekjaar van de inschrijver: Kan de inschrijver een bewijs van verzekering tegen beroepsrisico's overleggen? Zo ja, na een verzoek daartoe inzenden: een bewijs van verzekering tegen beroepsrisico s. - Kan de inschrijver een accountantsverklaring overleggen, waaruit blijkt, dat de totale waarde van de raamovereenkomst niet meer dan 30% van de gemiddelde totale omzet van de drie laatst afgesloten boekjaren beslaat? Zo ja, na een verzoek daartoe de accountantsverklaring verzenden. 4. BEROEPSBEKWAAMHEID a. Is / zijn voor de uitoefening van uw beroep (een) bijzondere vergunning(en) noodzakelijk? Zo ja, vermeld de aard van de vergunning(en) 5

6 b. Indien de vraag onder 4a met "ja" beantwoord is: Is de inschrijver in het bezit van deze voor de uitoefening van uw beroep noodzakelijke vergunning? (Ja)* (Neen*) Zo ja, na een verzoek daartoe inzenden: een kopie van de vergunning. (Ja)*(Neen)* 5. TECHNISCHE EN ORGANISATORISCHE CRITERIA Kan de inschrijver een referentielijst van twee projecten overleggen, waaruit blijkt dat de inschrijver gedurende de laatste vijf jaar werkzaamheden van vergelijkbare aard en omvang heeft gedaan binnen de overeengekomen termijn? Minimum eis voor deze opdracht: het uitvoeren van asfaltonderhoudswerkzaamheden conform de kwaliteitseisen van het Programma van Eisen uit het bestek CZINK Overzicht toevoegen als bijlage: Twee referenties aanleveren volgens bijlage 1 van deze Eigen Verklaring. * Doorstrepen wat niet van toepassing is. ONDERTEKENING VAN DE EIGEN VERKLARING De inschrijver verklaart alle vragen en bijlagen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en dat de in dit vragenformulier verstrekte inlichtingen met de werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn. De inschrijver is ermee bekend en stemt daarmee in dat de aanbestedende diensten de Eigen Verklaring en de overlegde bewijzen en bijlagen eventueel verifiëren of zullen laten verifiëren door het Bureau Bevordering Integriteitsbeoordelingen voor het Openbaar Bestuur (hierna: Bureau BIBOB). De inschrijver zal, indien de aanbestedende diensten tot verificatie van gegevens wensen over te gaan, daaraan zijn medewerking verlenen. De inschrijver zal eveneens zijn medewerking verlenen aan een door of namens de aanbestedende diensten door het Bureau BIBOB uit te voeren onderzoek naar de 'herkomst van middelen'. Aldus, naar waarheid opgemaakt op: datum: / / 201 te door: initialen:, handelend ter zake van deze inschrijvingsstaat in zijn/haar hoedanigheid van vertegenwoordigingsbevoegde bestuurder van de inschrijver, voornoemd onder 1 sub a van de Eigen Verklaring. Handtekening: 6

7 BIJLAGE 1 van de Eigen Verklaring Referentielijst van twee projecten ten behoeve van de aanbesteding van het uitvoeren van asfaltonderhoudswerkzaamheden Referentieproject 1: Beschrijving werkzaamheden (aard) In te vullen door de inschrijver: Omvang werkzaamheden Datum of periode werkzaamheden / /20 of van tot Plaats van uitvoering Waarde van de opdracht Naam Opdrachtgever Adres Opdrachtgever Plaats van vestiging Opdrachtgever Naam contactpersoon Opdrachtgever Telefoonnummer adres contactpersoon Referentieproject als Ja / Nee (*) hoofdaannemer uitgevoerd Bijzonderheden (*) Doorhalen wat niet van toepassing is. Indien sprake is van een combinatie/onderaanneming gaarne de onderstaande tabel eveneens invullen: Percentage door uw onderneming verricht Naam / namen van combinant(en) Adresgegevens combinant(en) Naam / namen onderaannemers Adresgegevens onderaannemers In te vullen door de inschrijver: Aldus naar waarheid ingevuld: Datum: / / 201 Handtekening door de persoon die Model K (bijlage 2) invult: Naam: Referentieproject 2: 7

8 Beschrijving werkzaamheden (aard) In te vullen door de inschrijver: Omvang werkzaamheden Datum of periode werkzaamheden / /20 of van tot Plaats van uitvoering Waarde van de opdracht Naam Opdrachtgever Adres Opdrachtgever Plaats van vestiging Opdrachtgever Naam contactpersoon Opdrachtgever Telefoonnummer adres contactpersoon Referentieproject als Ja / Nee (*) hoofdaannemer uitgevoerd Bijzonderheden (*) Doorhalen wat niet van toepassing is. Indien sprake is van een combinatie/onderaanneming gaarne de onderstaande tabel eveneens invullen: Percentage door uw onderneming verricht Naam / namen van combinant(en) Adresgegevens combinant(en) Naam / namen onderaannemers Adresgegevens onderaannemers In te vullen door de inschrijver: Aldus naar waarheid ingevuld: Datum: / / 201 Handtekening door de persoon die Model K (bijlage 2) invult: Naam: 8

9 BIJLAGE 2 van de Eigen Verklaring MODEL K Verklaring bestuurder omtrent rechtmatigheid van de inschrijvingsstaat ter zake van het uitvoeren van asfaltonderhoudswerkzaamheden ingevolge bestek CZINK Ondergetekende, die zich legitimeert met paspoortnummer (fotokopie bijvoegen), verklaart dat de onderhavige inschrijvingsstaat niet tot stand is gekomen onder invloed van een overeenkomst, besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse mededingingsrecht. Aldus, naar waarheid opgemaakt op: datum: / / 201 te door: initialen:, handelend in zijn/haar hoedanigheid van vertegenwoordigingsbevoegde bestuurder van ter zake van deze inschrijvingsstaat. Handtekening: ( )* *Naam voluit in blokletters 9

10 BIJLAGE 3 van de Eigen Verklaring AKKOORDVERKLARING RAAMOVEREENKOMST/Social Return on Investment* De inschrijver verklaart bereid te zijn met de aanbestedende diensten een raamovereenkomst te willen sluiten, waarop de UAV 89 van toepassing zullen zijn en akkoord te gaan met het sluiten van de overeenkomst Social Return on Investment. De raamovereenkomst (bijlage D) en de overeenkomst Social Return on Investment (bijlage E) maken deel uit van het bestek CZINK en de inschrijver verklaart dat hij zonder voorbehouden akkoord gaat met de voorwaarden van de raamovereenkomst en de overeenkomst Social Return on Investment, inclusief de eventuele wijzigingen, zoals bevestigd door de aanbestedende diensten in de nota( s) van inlichtingen. Naam van de vertegenwoordigingsbevoegde bestuurder in blokletters, die namens de inschrijver optreedt:. Datum: / /201 Handtekening: * Te ondertekenen door de bestuurder, die Model K ondertekent. 10

11 BIJLAGE 4 van de Eigen Verklaring GEGEVENS VAN CONTACTPERSOON VAN DE INSCHRIJVER Naam van de inschrijver : Naam van de contactpersoon : Postadres, postcode en vestigingsplaats : Bezoekadres, postcode en vestigingsplaats : Telefoon : adres : 11