Een gids voor ouders van kinderen met het Cardio-Facio-Cutaan Syndroom

Transcriptie

1 1 Stichting Noonan Syndroom Een gids voor ouders van kinderen met het Cardio-Facio-Cutaan Syndroom

2 2 INHOUDSOPGAVE INLEIDING VEELGESTELDE VRAGEN Wat is het CFC-syndroom? Kenmerken van het CFC-syndroom Wat veroorzaakt het CFC-syndroom? Is prenatale diagnostiek mogelijk? Hoe wordt iemand met het CFC-syndroom gediagnosticeerd? Bestaat er een behandeling voor het CFC-Syndroom? Zal behandeling met groeihormoon de eindlengte van mijn kind verbeteren? Kan mijn kind naar een gewone school? AANVULLENDE INFORMATIE OVER HET CFC-SYNDROOM Ontwikkeling Leerproblemen en verstandelijke beperking Horen, het gehemelte en spraak Het centrale zenuwstelsel Zien/ de ogen Hartafwijkingen Huidafwijkingen Voeding en voedingsmiddelen BEGELEIDING SAMENVATTING VAN DE AANBEVELINGEN & BEGELEIDINGS CHECKLIST CONCLUSIE REFERENTIES Contact: Website: Stichting Noonan Syndroom Meloenstraat TA Den Haag ptfdhoedjes@quicknet.nl

3 3 Inleiding Waarschijnlijk heeft u nog nooit eerder iemand ontmoet die het Cardio-Facio-Cutaan (CFC)-syndroom heeft. U heeft te horen gekregen dat deze aandoening de oorzaak vormt voor de medische problemen en/of uiterlijke kenmerken van uw kind. Aan de ene kant zult u zich misschien opgelucht voelen dat er een einde is gekomen aan de zoektocht naar een diagnose. Aan de andere kant kunt u zich ook overweldigd voelen door dit nieuws. Het kan soms lastig zijn om alle informatie te begrijpen die u heeft gekregen over het CFC-syndroom. Dit boekje is voor u samengesteld om alle informatie te lezen in uw eigen tempo. Naarmate uw kind groeit en ontwikkelt, zult u er hopelijk steeds weer informatie op maat uit kunnen halen. Na verloop van tijd vergaart u alle informatie die u nodig hebt om uw kind het beste te begeleiden. Het stellen van een diagnose kan ouders, leerkrachten en artsen helpen bij het bieden van de best mogelijke zorg voor uw kind. Het kennen van de diagnose kan u helpen om te anticiperen op mogelijke toekomstige medische problemen en ontwikkelingsstoornissen. Naast het hebben van een kinderarts kan het voor uw kind nodig zijn ook onder controle te komen bij andere specialisten, zoals: klinisch genetici, cardiologen, neurologen, oogartsen, maag-darm-lever artsen of KNO-artsen. Ondersteunende therapieën kunnen bestaan uit logopedie, fysiotherapie, en ergotherapie. Veel kinderen hebben een aangepaste levensstijl ten gevolge van frequente bezoeken aan artsen en therapeuten. Vroege interventie therapie kan kinderen helpen nieuwe vaardigheden te leren. Veel ouders hebben ervaren dat kinderen het beste nieuwe vaardigheden leren als er sprake is van constante stimulerende therapie en veel herhaling. Sommige ouders noemen weinig vertragingen in de ontwikkeling, terwijl anderen juist hun zorg uitspreken over constante voedingstaal- en/of gedragsproblemen. Kinderen scoren vrijwel altijd hoger op receptieve taalvaardigheid (begrijpen) dan expressieve taalvaardigheid (spreken). Hoewel alle kinderen een aantal van de verschijnselen van het CFC-syndroom met elkaar delen, zullen ze onderling altijd verschillen vertonen in hun ontwikkeling en medische verschijnselen. In dit boekje vindt u informatie die veel van uw vragen over het CFC-syndroom zal beantwoorden. CFC International hoopt u met dit boekje te helpen om bekend te raken met de diagnose en sommige van uw angsten of onzekerheden weg te nemen.

4 4 Wat is CFC-syndroom? Wat is een syndroom? Het woord syndroom wordt gebruikt om een combinatie van verschijnselen te beschrijven die samen voorkomen en worden veroorzaakt door één onderliggende oorzaak. Down syndroom is hiervan een voorbeeld; dr. Down merkte op dat een groep mensen met een verstandelijke beperking een vergelijkbaar uiterlijk hadden. Syndromen kunnen worden veroorzaakt door mutaties in genen, door omgevingsfactoren, of door een combinatie van beide. Wat is het Cardio-Facio-Cutaan syndroom? Dit is een beschrijving van de fysieke bevindingen bij kinderen met dit syndroom. "Cardio" verwijst naar het hart, "Facio" verwijst naar het gezicht en "Cutaan" verwijst naar de huid. Waarom heeft niemand van het CFC-syndroom gehoord? Dr. Jim Reynolds en zijn collega's beschreven het CFC-syndroom voor het eerst in Het is een zeer zeldzame aandoening. Inmiddels zijn er meer dan 100 patiënten beschreven in de medische literatuur. Het is niet bekend hoe vaak kinderen met het CFC-syndroom worden geboren, maar er wordt geschat dat er 200 tot 300 mensen met het CFC-syndroom wereldwijd voorkomen. CFC- en Noonan syndroom. In de afgelopen jaren werd het CFC-syndroom in de medische tijdschriften vaak aangeduid als een ernstige vorm van Noonan syndroom. Echter, een paar jaar geleden hebben onderzoekers ontdekt dat de genen die het Noonan syndroom veroorzaken andere genen zijn dan de genen die het CFC-syndroom veroorzaken, ook al overlappen een aantal verschijnselen van Noonan- en CFC-syndroom. Desondanks zal uw kind ervan kunnen profiteren dat beter afgestemde begeleiding mogelijk is met het kennen van de diagnose.

5 5 Kenmerken van het CFC-syndroom (Aangepast van Online Mendelian Inheritance in Man) Hoofd: Macrocephalie (relatief grote hoofdomtrek) Hoog voorhoofd Bitemporale vernauwing (versmalling aan de zijkanten van het hoofd) Onderontwikkelde wenkbrauwbogen Spaarzaam broos haar Gezicht: Nystagmus (wiebel- of trilogen) Schuin naar beneden lopende ooglidspleten (downslant) Spaarzame wenkbrauwen Diepliggende neusbrug Naar achteren gekantelde oren Prominente oorranden (vrij groot en vlezig) Ptosis (hangende bovenoogleden) Borstkas: Pectus carinatum/excavatum (uitsteken of ingedeukt zijn van het borstbeen) Handen: Kussentjes op de vingertoppen (fetal finger pads) Dunne, snelgroeiende, opaalkleurige nagels Huid: Gegeneraliseerde hyperpigmentatie (toegenomen pigmentatie) Gegeneraliseerde ichthyosisachtige (schilferige) huid Onregelmatige huidgebiedjes met hyperkeratose (verdikte huid) Keratosis plantaris (dikke huid op de zool van de voet) keratosis pilaris (opvallende haarfollikels in de wenkbrauwen) Hart: Pulmonalisklepstenose (vernauwing van de longslagaderklep) Atrium Septum Defect (ASD, abnormale opening tussen de hartboezems) Hypertrofische cardiomyopathie (vergroot hart, verdikte hartspier)

6 6 Wat veroorzaakt het CFC-syndroom? Het CFC-syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie (verandering) in een van onze genen. Genen zijn de stukjes erfelijke informatie (DNA) die bepalen hoe we eruit zien en hoe ons lichaam zich ontwikkelt en werkt. Iedereen heeft ongeveer paar genen in elke lichaamscel. Onze genen liggen op chromosomen die in de kern van elke cel van ons lichaam aanwezig zijn. Chromosomen worden geërfd van onze ouders via de ei- en zaadcellen (één kopie van elk chromosoom komt van onze moeder en één van onze vader). Wij lijken altijd een beetje op beide kanten van de familie omdat we een kopie van elk gen van elke ouder erven. Tijdens de bevruchting versmelten de eicel en de zaadcel en vormen samen één cel (de bevruchte eicel) met 23 paar, dus 46, chromosomen. De bevruchte eicel verdubbelt zich daarna keer op keer en vormt zo het embryo waaruit de baby ontstaat. Van de verschillende genen in ons lichaam zijn er minstens vier bekend die CFC-syndroom veroorzaken. Mensen met CFC-syndroom hebben een normaal gen en een veranderd (gemuteerd) gen. De vier genen die worden geassocieerd met CFCsyndroom zijn het BRAF-, MEK1-, MEK2- en KRAS-gen. De meeste mensen met CFCsyndroom (75-80%) hebben een mutatie in het BRAF-gen, 10-15% hebben een mutatie in het MEK1 - of MEK2 gen en minder dan 5% hebben een mutatie in het KRAS-gen. Mutaties in het KRAS-gen zijn ook gevonden bij een aantal mensen met Noonan syndroom, waardoor het wat lastiger kan zijn om de resultaten te interpreteren als een persoon een KRAS-gen mutatie heeft. We zijn nog steeds aan het bijleren hoe de specifieke mutaties in deze genen de kenmerken van onze kinderen beïnvloeden maar vaak blijft het moeilijk de omvang en ernst van de aandoening voor een individueel kind te voorspellen. Wat veroorzaakt het CFC-syndroom? Bijna alle tot nu toe bekende mensen met het CFC-syndroom zijn de enige in de familie. Als geen van beide ouders CFC-syndroom heeft noch een mutatie in één van de 4 bekende betrokken genen dan is de kans op een volgend kind met CFC-syndroom heel laag; kleiner dan 1%. Indien echter één van de ouders het CFC-syndroom heeft met een bekende mutatie, dan is er in elke zwangerschap 50% kans op een kind met het CFC-syndroom. In zeldzame gevallen kan het echter voorkomen dat ouders die

7 7 beiden bij DNA-onderzoek een negatieve uitslag hadden toch, onverwacht, twee of meer kinderen met CFC-syndroom krijgen. Tot nu toe is er maar één familie binnen CFC-International bekend waarbij dit het geval is. Soms, in heel zeldzame gevallen, kan namelijk een gezonde ouder de betrokken mutatie alleen in (een deel van) de eiof zaadcellen dragen. Als dit het geval is zal de DNA-test die in het bloed (in bloedcellen) is verricht geheel normaal c.q. negatief zijn. Echter, als we de ei- en zaadcellen zouden onderzoeken op de mutatie zouden we zien dat de mutatie daar wel aanwezig is. De ouder bij wie dit voorkomt zal zelf geen enkel verschijnsel van CFCsyndroom hebben omdat de mutatie alleen aanwezig is in de ei- of zaadcellen, en in geen enkele andere lichaamscel. Dit genetische mechanisme wordt kiemcel mozaïcisme genoemd. Kiemcel omdat de mutatie alleen aanwezig is in de kiemcellen (ei- of zaadcellen) en mozaïcisme omdat het naast elkaar bestaan van verschillende cellijnen (met en zonder de mutatie) een mozaïek wordt genoemd een combinatie van verschillende puzzelstukjes die samen een volledig beeld vormen. Kun je iemand testen op kiemcel mozaïcisme? Helaas, zijn we niet in staat om eenvoudig of routinematig mensen te testen op kiemcel mozaïcisme. We concluderen pas dat iemand kiemcel mozaïcisme heeft voor een bepaalde aandoening als er onverwacht meer dan één kind in het gezin mee geboren wordt. In deze gevallen zouden we de ouders vertellen dat de kansen voor hen om opnieuw een kind met dezelfde aandoening te krijgen veel hoger is dan in andere families. Het is onzeker hoe groot die kans precies is omdat we niet kunnen testen hoeveel van de ei- of zaadcellen de mutatie dragen, maar het risico zou zo n 50% kunnen zijn. Is prenataal onderzoek mogelijk? Als u overweegt om opnieuw zwanger te willen worden dan is het mogelijk dat u zich zorgen maakt of u niet wederom een kindje zult krijgen met het CFC-syndroom. De herhalingskans voor gezonde ouders op een tweede kind met het CFC-syndroom is erg laag; kleiner dan 1%. Soms is ook uw zus of broer ongerust in verband met een eigen kinderwens. Het risico voor uw zus of broer op een kind met het CFC-syndroom is gelijk aan die van de hele Nederlandse bevolking en dus niet verhoogd, als u en uw partner beiden geen CFC-syndroom hebben. Prenatale diagnostiek is mogelijk als de mutatie bij de persoon met het CFC-syndroom bekend is. Prenatale diagnostiek vindt plaats middels een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie. De vlokkentest wordt

8 8 uitgevoerd rond 11 weken zwangerschap. Hierbij wordt een klein beetje materiaal van de placenta afgenomen. In de verkregen cellen vindt genetisch onderzoek plaats. Het risico op een miskraam tengevolge van een vlokkentest ligt rond de 1 op 200 (0,5%). Vruchtwaterpuncties worden vanaf 16 weken zwangerschap uitgevoerd. Genetisch onderzoek vindt vervolgens plaats in de verkregen vruchtwatercellen. Het risico op een miskraam ten gevolge van een vruchtwaterpunctie ligt rond de op 1 op 300 (0,3%). Alvorens een besluit tot prenatale diagnostiek te nemen is het belangrijk de voor- en nadelen ervan met een medisch professional (gynaecoloog en klinisch geneticus) te bespreken. Soms kan een uitgebreide 20 weken echo al geruststelling brengen. Dit is een niet-invasieve manier om uw ongeboren kind uitwendig te kunnen beoordelen. Teveel vruchtwater of een aangeboren hartafwijking zouden een aanwijzing kunnen zijn dat het kindje het CFC-syndroom heeft. Echter, het is erg belangrijk om u te realiseren dat ook ongeboren kinderen zonder CFC-syndroom deze niet erg specifieke verschijnselen kunnen hebben. Het CFC-syndroom kan dus met echoscopisch onderzoek worden vermoed ( maar niet gediagnosticeerd) tijdens de zwangerschap. Aan de andere kant kunnen ongeboren kinderen met een mildere vorm van het CFCsyndroom bij het echoscopisch onderzoek geen afwijkingen hebben.

9 9 Hoe wordt iemand gediagnosticeerd met CFC? De diagnose CFC-syndroom wordt doorgaans gesteld op basis van de klinische blik en ervaring van de behandelend arts/ klinisch geneticus. Dit betekent dat een arts het voorkomen van een aantal verschillende kenmerken van het CFC-syndroom bij een zuigeling, kind of volwassene als passend bij het CFC-syndroom herkent. Hoewel het soms mogelijk is de diagnose al bij een pasgeboren kind te stellen, worden de verschijnselen vaak pas duidelijk op vroege kinderleeftijd. Met de ontdekking van de met CFC-syndroom geassocieerde genen is het nu mogelijk om de diagnose al eerder met zekerheid te bevestigen. Genetisch onderzoek naar alle vier betrokken genen is mogelijk in Nederland en in andere laboratoria over de hele wereld. Bestaat er een behandeling voor het CFCsyndroom? Het CFC-syndroom is niet te genezen. De genetische verandering die verantwoordelijk is voor het ontstaan van CFC-syndroom is in elke lichaamscel aanwezig. Op dit moment bestaat er nog geen manier om toegang te krijgen tot elke cel in het lichaam om de genmutatie te herstellen. Het is echter wél mogelijk om veel van de bij CFC voorkomende medische problemen te behandelen. De behandeling moet gericht zijn op de specifieke behoeftes van het individuele kind. Zo moet een kind met bijvoorbeeld een hartafwijking worden gezien door de kindercardioloog en door deze arts behandeld worden als ieder ander kind met een vergelijkbare hartafwijking. Zal groeihormoontherapie de eindlengte van mijn kind verbeteren? Mensen met het CFC-syndroom zullen over het algemeen kleiner zijn dan gemiddeld omdat ze genetisch geprogrammeerd zijn om kleiner te zijn. Een klein aantal kinderen met het CFC-syndroom bleek in het verleden een groeihormoondeficiëntie te hebben. Hun ouders besloten om behandeling met groeihormoon te proberen. De endocrinoloog (een arts die gespecialiseerd is in de werking van hormonen) suggereerde dat de kinderen mogelijk zouden kunnen

10 10 profiteren van de behandeling. Op dit moment zijn er geen gegevens voorhanden om het eventuele succes van deze behandeling te kunnen documenteren. Ook is niet duidelijk of er misschien een groter aantal kinderen met het CFC-syndroom is die groeihormoondeficiënt zijn. In het gunstigste geval zullen deze kinderen een normale volwassen lengte behalen. Indien niet dan zullen deze kinderen wel een groeispurt doormaken tijdens de behandeling, maar hun eindlengte zal mogelijk hetzelfde zijn als onbehandelde kinderen met het CFC-syndroom. Pas als deze groep kinderen volwassen is zullen we weten of deze behandeling zinvol is geweest. Als u geïnteresseerd bent in een behandeling met groeihormoon voor uw kind, kan uw kinderarts uw kind verwijzen naar een kinderendocrinoloog om te beoordelen of er bij uw kind sprake is van groeihormoondeficiëntie. Als dat zo is kan een behandeling met groeihormoon zinvol zijn. Als uw kind geen groeihormoondeficiëntie heeft, dan lopen de meningen uiteen over de vraag om te behandelen of niet. Groeihormoontherapie is hoe dan ook geen standaard behandeling voor CFC-syndroom patiënten. Bij kinderen met het CFC-syndroom kan een vertraagde puberteitsontwikkeling voorkomen. Adolescenten gaan vaak later de puberteit in dan hun leeftijdsgenoten. Zodra een persoon met het CFC-syndroom volwassen is geworden is deze lichamelijk in staat om zelf kinderen te krijgen. Er zijn op dit moment geen gegevens bekend over tweede generatie kinderen met het CFC-syndroom. Kan mijn kind naar een gewone school? Kinderen met het CFC-syndroom kunnen een bijna normale of subnormale cognitieve ontwikkeling (IQ) hebben en regulier onderwijs volgen. Kinderen met leerproblemen of mentale retardatie zullen extra hulp nodig hebben bij specifieke onderdelen. Soms gaan kinderen naar speciaal onderwijs of hebben individuele begeleiding nodig in het regulier onderwijs. Educatieteams raden vaak therapieën aan om kinderen nieuwe vaardigheden te leren. De aanbevelingen voor therapie hangen vaak af van de mate van achterstand die het kind heeft.

11 11 Ontwikkeling Artsen en leerkrachten houden tijdschema s aan om vast te stellen wanneer een kind bepaalde mijlpalen moet hebben behaald, zoals lopen of praten. Kinderen met het CFC-syndroom bereiken de ontwikkelingsmijlpalen vaak wat later dan normaal. Dit wordt in medische termen meestal als een ontwikkelingsachterstand beschreven. Soms blijven kinderen steeds verder achter in hun ontwikkeling en ontwikkelen een mentale retardatie. Soms trekken kinderen juist bij in hun ontwikkeling en komen goed mee met hun leeftijdsgenoten. Leermoeilijkheden en cognitieve handicap Kinderen met het CFC-syndroom kunnen in wisselende mate een cognitieve handicap hebben. Het testen van het werkelijke IQ kan lastig zijn omdat visuele- en spraaktaalbeperkingen de resultaten nadelig kunnen beïnvloeden. Vertraging in de ontwikkeling van de verbale expressie vormt het meest voorkomende leerprobleem bij kinderen met het CFC-syndroom. Veel ouders hebben aangegeven dat hun kind hen veel beter lijkt te begrijpen dan dat het zich kan uitdrukken in expressieve taal. Dit suggereert dat de receptieve taalvaardigheid (het begrijpen van taal) beter ontwikkeld is dan de expressieve spraaktaalvaardigheid (het vermogen om duidelijk te communiceren). Het lijkt alsof veel van deze kinderen wel taalvaardigheden leren en opslaan maar deze pas kunnen toepassen vanaf het moment dat hun expressieve spraaktaal ontwikkeling verbetert. Het verdient daarom aanbeveling om als ouders de receptieve en expressieve taalvaardigheden zo veel mogelijk stimuleren. Een logopedist kan u specifieke handvatten bieden hoe u deze ontwikkeling het best stimuleert. Daarnaast hebben veel kinderen een achterstand in de orale motorische vaardigheden, wat betekent dat ze moeite hebben met het bereik, de coördinatie, en de opeenvolging van de spierbewegingen en structuren die worden gebruikt voor de spraak. Deze achterstand kan naast het bemoeilijken van eten en slikken het ontwikkelen van een begrijpelijke spraakproductie belemmeren.

12 12 Gebarentaal, communicatieborden en ondersteunende communicatieapparaten worden vaak gebruikt bij jongere kinderen om de frustratie te verminderen. De kinderen begrijpen vaak veel maar kunnen zich nog niet goed uiten waardoor ze van streek raken en boos kunnen worden. Een logopedist die ervaring heeft met communicatiehulpmiddelen kan u goed adviseren in deze overgangsfase. Kinderen met leerproblemen of een verstandelijke handicap (vaak op kinderleeftijd begonnen als ontwikkelingsachterstand) hebben vaak baat bij vroege interventieprogramma s. Deze programma s zijn speciaal ontwikkeld voor kinderen die risico lopen om een ontwikkelingsachterstand te ontwikkelen. Vaak omvatten deze programma s hulp van fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Door zo vroeg mogelijk te beginnen zullen de kinderen hun ontwikkelingsmijlpalen eerder bereiken en in staat worden gesteld hun maximale potentieel te benutten. Horen, het gehemelte en de spraak Licht gehoorverlies is beschreven bij personen met het CFC-syndroom. Het gehoorverlies kan te maken hebben met het veel voorkomen van oorontstekingen en met taai oorsmeer dat zich ophoopt in de vaak opvallend nauwe (stenotische) gehoorgangen. Herhaaldelijke oorontstekingen en afsluiting van de gehoorgangen met oorsmeer kan resulteren in een spraaktaalachterstand. Zuigelingen en jonge kinderen moeten daarom regelmatig gecontroleerd worden op gehoorverlies. Goede behandeling van de oorontstekingen en het regelmatig verwijderen van de oorsmeer kan de spraaktaalontwikkelingsachterstand beduidend verbeteren. Veel kinderen bezoeken hun KNO-arts daarom vaak om oorsmeer te laten verwijderen, oorontstekingen te laten behandelen en gehoortests te doen. Gehoorverlies kan een deel van de verklaring vormen voor een spraaktaalachterstand van uw kind. Het gehemelte (het dak van de mond) is vaak afwijkend van vorm. Het gehemelte kan hoog en smal zijn of kort. Ook kan er een aanlegstoornis zijn in de vorm van een zogenaamde submuceuze gehemeltespleet (schisis). Hierbij zijn de twee benige gehemelteplaten in de middellijn van het gehemelte niet aan elkaar vast gegroeid (gesloten), terwijl het slijmvlies dat eroverheen ligt wel gesloten is. Deze submuceuze gehemeltespleten kunnen soms bij onderzoek gemist worden en spraak en voedingsproblemen veroorzaken.

13 13 Als uw kind problemen heeft met orale motorische vaardigheden, eten of slikken kan het voor u van belang zijn om een logopedist te zoeken die specifieke expertise op dit gebied heeft. Niet alle logopedisten hebben een achtergrond in orale motorische therapie. Als uw kind een submuceuze gehemeltespleet heeft kan een logopedist van het behandelend schisisteam uitkomst bieden. Het centrale zenuwstelsel Kinderen met het CFC-syndroom hebben bij de geboorte vaak een relatief grote hoofdomtrek. CT-scans of MRI-scans van de hersenen kunnen verlies van grijze stof laten zien (met name van de cortex, de buitenste laag van de hersenen) en de met vocht gevulde hersenkamers zijn vaak wat groter dan normaal. Dunner worden van het corpus callosum (hersenbalk) kan ook worden gezien. Al deze bevindingen zijn echter niet specifiek. De belangrijkste conclusie van alle neuroradiologische bevindingen is dat er geen duidelijk verband is tussen de aanleg en structuur van de hersenen en het functioneren van mensen met het CFC-syndroom. De beelden kunnen bijvoorbeeld niet voorspellen of uw kind epilepsie zal krijgen of niet. Ook zijn het cognitief- en motorisch functioneren hiermee niet te voorspellen. Hypotonie (verlaagde spierspanning) is een veelvoorkomend verschijnsel bij het CFCsyndroom. Als er ondanks de hypotonie sprake is van normale diepe peesreflexen is dat een gunstig voorteken. Controle van de spierspanning is leeftijdsafhankelijk. Kinderen die aanvankelijk hypotoon zijn met normale diepe peesreflexen verbeteren bijna allemaal. Als de motorische mijlpalen achterblijven kan een kind ten onrechte als mentaal geretardeerd gekwalificeerd worden. De waarheid is dat de motorische ontwikkeling zelfs helemaal niet sterk gerelateerd is aan de cognitieve ontwikkeling. De ogen en het zien De ogen zijn een uitstulping van de hersenen. Er zijn nogal wat aanwijzingen uit de literatuur en van families dat de oogzenuw onderontwikkeld kan zijn. Bijna alle personen met het CFC-syndroom hebben een aantal geassocieerde oogafwijkingen. De meest voorkomende bevindingen zijn: Nystagmus (onwillekeurige oogbewegingen, wiebel- of trilogen)

14 14 Hypertelorisme (ver uit elkaar geplaatste ogen) Ptosis (hangende oogleden) Scheelzien (spier onbalans) Nervus opticus atrofie (onderontwikkeling van de oogzenuw) Epicanthus plooien (huidplooitje over de binnenste ooghoek) Downslant van de ogen (buitenste ooghoeken staan lager dan binnenste) Amblyopie (beperkt zichtvermogen) Veel van deze kenmerken dragen bij tot het karakteristieke gezicht dat mensen met het CFC-syndroom hebben. Een meerderheid van de individuen met het CFCsyndroom zal een bril nodig hebben. Hoewel ptosis en scheelzien meestal niet ernstig zijn, is vaak toch een operatieve correctie nodig. Vanwege het veelvuldig voorkomen van oogproblemen, wordt controle en follow-up door een kinderoogarts aanbevolen. Het is vooral belangrijk om een gedetailleerd oogonderzoek te plannen in de vroege kinderjaren om eventueel belangrijke oogafwijkingen op te sporen. Sommige kinderen zullen onderwijs nodig hebben voor visueel beperkte kinderen. Uw kinderoogarts zal u hierover goed kunnen adviseren. Hartafwijkingen Een grote meerderheid van de pasgeborenen met het CFC-syndroom heeft een hartafwijking. Deze hartafwijkingen kunnen aangeboren zijn (bij de geboorte al aanwezig) of kunnen zich op latere leeftijd ontwikkelen. Hoewel veel verschillende soorten hartafwijkingen zijn beschreven komen de pulmonalisklepstenose, de hypertrofische cardiomyopathie, en atrium septum defecten (ASD) het meeste voor. Het hart is een spier die zuurstofarm bloed naar de longen pompt en zuurstofrijk bloed naar het lichaam. Bloed dat zuurstof heeft afgegeven aan de hersenen, de organen en spieren vloeit terug naar het hart via de aderen. Het bloed uit de aderen komt het hart binnen via de rechter boezem waarna het de rechter kamer in wordt gepompt. Hierna wordt het bloed door de longslagader naar de longen gepompt. Eenmaal voorzien van zuurstof vloeit het bloed via de linker boezem naar de linker kamer van het hart welke vervolgens het bloed via slagaders naar de rest van het lichaam pompt. In het hart bevinden zich diverse hartkleppen die de bloedstroom sturen. Een klep opent zich om bloed te laten passeren en sluit om te voorkomen dat

15 15 het bloed terugstroomt. De pulmonalisklep ligt tussen de rechter kamer en de longslagader. Pulmonalisklepstenose komt vaak voor bij mensen met het CFCsyndroom. De klep is vaak klein en onderontwikkeld (dysplastisch), waardoor het moeilijker voor het bloed is om vanuit de rechterkamer naar de longen te stromen. Vaak is dit niet ernstig en is een klepoperatie vaak niet nodig. In een kleine meerderheid van de gevallen is een operatie nodig om een goede doorstroming te herstellen. Chirurgen kunnen de kleppen herstellen, ze vervangen door kunstkleppen of ze verwijden met behulp van een "ballon". In mildere gevallen is een zogenaamde ballon valvuloplastiek de voorkeursbehandeling voor pulmonalisklepstenoses. Een ballonkatheter wordt hierbij ter hoogte van de klep gebracht. De ballon wordt opgeblazen en de klep verwijd waardoor meer bloed door de klep kan stromen.

16 16 De derde meest voorkomende hartafwijking bij het CFC-syndroom is hypertrofische cardiomyopathie. Hierbij is de hartspier verdikt en de pompfunctie verminderd. Verdikking van de hartspierwanden leidt tot een afname van de hoeveelheid bloed die naar het lichaam kan worden gepompt. De mate van ernst van hypertrofische cardiomyopathie is verschillend. De meeste mensen met het CFC-syndroom blijven echter vele jaren klachtenvrij. Bij CFC-syndroom patiënten zijn verschillende andere structurele hartafwijkingen gevonden. Deze komen minder vaak voor dan de pulmonalisklepstenose en de hypertrofische cardiomyopathie. Huidafwijkingen Bij het CFC-syndroom kan vrijwel altijd een verscheidenheid aan huidafwijkingen worden gezien. Hieronder wordt een samenvatting gegeven van de meest frequent voorkomende huidafwijkingen die bij personen met het CFC-syndroom zijn gezien. Het haar is meestal dun en krullend met een lage achterste haargrens, blond, droog, bros en groeit langzaam. Wimpers en wenkbrauwen zijn schaars, soms afwezig. Langzame groei van de nagels, welke in de meeste gevallen normaal zijn, wordt ook gemeld. Nageldystrofie komt voor bij 15% van de mensen met CFC. Droge huid, keratosis pilaris (prominente haarzakjes) en hyperkeratose (dikke verhoorning van de huid) zijn de meest voorkomende huidverschijnselen in CFCsyndroom. De droogte van de huid leidt soms tot allergische dermatitis (eczeem), en bacteriële infecties. Het gebruik van krachtige vochtinbrengende crème wordt daarom sterk aanbevolen. Keratosis pilaris varieert in ernst van persoon tot persoon. Sommige CFC-patiënten hebben zo n uitgesproken productie van keratine in hun haarfollikels dat de follikel afgesloten raakt, waardoor de haargroei stopt. Keratosis pilaris kan overal in het lichaam optreden (behalve op de handpalmen en voetzolen, waar geen haarfollikels zijn), maar komt vaker voor in het gezicht (wangen en wenkbrauwen), de armen en benen.

17 17 Hyperkeratose kan verschillende verschijningsvormen hebben. De meeste individuen hebben een verdikte huid op de ellebogen en knieën, anderen hebben een verdikte huid over het hele lichaam. Sommigen hebben alleen verdikte handpalmen en voetzolen. Gegeneraliseerde hyperpigmentatie wordt beschreven bij sommige personen die een donkerdere huidskleur hebben in vergelijking met de rest van de familie. Maar dit is slechts een kenmerk die geen enkele consequentie heeft. Plekken met hyperpigmentatie en cafe-au-lait vlekken (lichtbruine vlekken) worden ook genoemd. Ook deze hebben geen consequenties. Vasculaire huidaandoeningen, zoals hemangiomen en Cutis marmorata (paarse strepen in een netwerk patroon op de benen en armen) komen ook voor bij het CFC-syndroom. Er zijn geen meldingen van hemangiomen die behandeling nodig hebben, ze zijn meer van het platte soort dat slechts een rode tot paarse vlek op de huid veroorzaakt. Cutis Marmorata wordt erger wanneer het koud is. Het wordt daarom aangeraden om vooral in de winter blootstelling van de armen en benen aan de kou te vermijden. Van vasculaire huidaandoeningen bij het CFC-syndroom zijn geen complicaties gemeld. Eten en Voeding Ernstige voedings- en eetproblemen komen vaak voor bij de zuigeling met het CFCsyndroom welke zich kunnen presenteren als failure to thrive. Dit kan te maken hebben met een slechte zuig- en/of slikcoördinatie, of met moeilijkheden om op gewicht te blijven. Zuigelingen, en soms ook oudere kinderen, hebben soms ondersteuning nodig met behulp van een voedingssonde door de neus of een PEGsonde (direct door de huid naar de maag). Oudere kinderen met het CFC-syndroom kunnen een orale aversie ontwikkelen voor bepaalde typen voeding. Voedingsproblemen vormen vaak een lastige uitdaging voor ouders. Ondanks adequate voeding en calorie-intake zullen de meeste mensen met het CFC-syndroom een lager percentiel op de groeicurves volgen dan hun broers en zussen.

18 18 Controles en behandeling (Overgenomen van de website genetests Gene Reviews De volgende onderzoeken/ follow-up worden aanbevolen vanaf het moment dat de diagnose is gesteld en zo nodig daarna bij vervolgafspraken. 1. Consult Klinische Genetica en DNA-onderzoek 2. Compleet lichamelijk onderzoek waaronder groei parameters 3. Cardiale evaluatie inclusief echocardiogram en elektrocardiogram (ECG) 4. Consult kinderneuroloog voor neurologische evaluatie 5. MRI van de hersenen om eventuele structurele veranderingen te detecteren 6. EEG (elektro-encefalogram) als er verdenking is op epilepsie 7. ECHO van de nieren om eventuele nierafwijkingen op te sporen 8. Evaluatie van de psychomotorische ontwikkeling 9. Consult kinderendocrinoloog als groeivertraging wordt vermoed 10. Consult en follow-up oogarts 11. Consult en follow-up KNO-arts 12. Evaluatie van de voeding 13. Consult huidarts voor dermatologische evaluatie 14. Verwijzing naar vroege interventie therapie (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie)

19 19 Samenvatting van aanbevelingen en Management bij het CFC-syndroom Onderzoek Consult Klinische genetica DNA onderzoek Compleet lichamelijk onderzoek met evaluatie groei Op het moment van de diagnose Regelmatig Indien nodig Consult kindercardioloog ECHO cardiogram Consult kinderneuroloog MRI hersenen EEG Consult oogarts Consult KNO-arts Evaluatie voeding Consult dermatoloog Consult kinderendocrinoloog ECHO nieren Evaluatie psychomotore ontwikkeling Verwijzing vroege interventietherapie

20 20 Samenvatting van aanbevelingen en Management in CFC-syndroom (vervolg) Specialist Klinisch Geneticus: Telefoonnummer Mutatie: Kinderarts: Cardioloog: Neuroloog: Oogarts: KNO-arts: Maag/darm/leverarts: Dermatoloog: Endocrinoloog: Fysiotherapeut Ergotherapeut: Logopedist:

21 21 Conclusie Hopelijk heeft dit schrijven veel van uw vragen over het CFC-syndroom beantwoord. Het is belangrijk voor u om te onthouden dat u als ouder geen controle heeft over de genen die u doorgeeft aan uw kinderen. Er is dus niets dat u vóór, tijdens of na een zwangerschap zou kunnen doen om het CFC-syndroom te voorkómen. Het te horen krijgen van de diagnose van een genetisch syndroom is vaak moeilijk te accepteren. Er bestaan hierop geen goede of foute reacties. Gevoelens van verdriet, woede, verwarring, schuld, hulpeloosheid, schaamte en angst kunnen tegelijkertijd of in fases voorkomen. Ouders, broers, zussen, overige familieleden, vrienden en kennissen kunnen op uw kind met het CFC-syndroom reageren met afwijzing, kunnen zich ongemakkelijk voelen, kunnen uw kind overdreven verwennen of op andere manieren reageren. Veel ouders vinden troost en hoop in een gesprek met andere families die een kind of familielid hebben met het CFC-syndroom. De stichting Noonan Syndroom is er om u te voorzien van meer hulpmiddelen en informatie met betrekking tot het CFC-syndroom. Ook kunt u informatie vinden op de website van CFC-International. Dit schrijven is bedoeld om u basisinformatie te geven over het CFC-syndroom. Het is niet bedoeld als medisch- of ander advies. Lezers worden gewaarschuwd om geen actie te ondernemen met betrekking tot de medische behandeling of anderszins op basis van deze informatie zonder eerst te hebben overlegd met een arts. De Stichting Noonan Syndroom promoot geen enkele behandeling, therapie, ziekenhuis of gezondheidsplan. Deze informatie is bedoeld voor uw eigen scholing en informatie en uitdrukkelijk níet bedoeld als hulpmiddel om bepaalde behandelingen of acties af te dwingen. Uiteindelijk zal de behandeling en begeleiding van ieder kind of iedere volwassene met het CFC-syndroom geïndividualiseerd moeten worden na uitvoerig overleg met de behandelend arts(en).

22 22 Online Mendeliaanse Overerving bij de Mens (CFC entry): Online Men- Delian Inheritance in Man (OMIM) is een database van menselijke genen en genetische aandoeningen, geschreven en onderhouden door medisch professionals van het Johns Hopkins Institute en elders, en is ontwikkeld voor het internet door het National Center for Bio-technology Information (NCBI). De informatie op deze site is bedoeld voor medisch professionals. Gene Reviews (CFC entry):

23 23 Met dank aan Dit is een vertaling van A Parent s Guide to the Cardio-Facio-Cutaneous Syndrome van CFC-International. Waar nodig is de tekst aangepast aan de Nederlandse situatie. Auteurs (CFC-International): Alexis Poss, klinisch geneticus, vroeger op Primary Children's Medical Center in Salt Lake City, UT Brenda Conger, moeder van Cliffy en president van CFC International Pilar Magoulas, klinisch geneticus bij het Texas Children's Hospital & Baylor College of Medicine Reviewers (CFC-International): John Opitz, MD, klinisch geneticus op Primary Children's Medical Center in Salt Lake City, UT Giovanni Neri, MD, klinisch geneticus aan de Universita Cattolica in Rome, Italië Maria Ines Kavamura, MD, dermatoloog aan de Universidade Federal de Sao Paulo in Brazilië Judith Allanson, MD, klinisch geneticus aan het Children's Hospital in Eastern Ontario Allison Hilliker, Logopedist, New York State Nederlandse vertaling (Stichting Noonan Syndroom): Mw. Dr. Guus (A.M.A.) Lachmeijer, klinisch geneticus, VUMC, Amsterdam Mw. Dr. Ineke (I.) van de Burgt, klinisch geneticus, UMCN, Nijmegen Drs. Thijs (T.) van de Vaart, Erasmus MC - Expertisecentrum ENCORE Afdeling Neurowetenschappen/Kindergeneeskunde Rotterdam Mw. Dr. Karen (G.C.B.) Bindels - de Heus, kinderarts, Expertisecentrum ENCORE, Rotterdam

24 24 Deze informatie is de meest recente en zal mogelijk moeten worden aangepast. Houd uzelf op de hoogte via de Stichting Noonan Syndroom ( en CFC International Gepubliceerd in 2002 Gereviseerd in 2005 en 2007 Vertaald in het Nederlands in oktober 2012 Stichting Noonan Syndroom Meloenstraat TA Den Haag