RIVM rapport /2004 Effectevaluatie van transmurale diabeteszorg in Nederland

Transcriptie

1 RIVM rapport /2004 Effectevaluatie van transmurale diabeteszorg in Nederland J.N. Struijs, G.P. Westert, C.A. Baan Contact: C.A. Baan Centrum voor Preventie en ZorgOnderzoek (PZO) Dit onderzoek werd verricht in opdracht en ten laste van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in het kader van project V/260402, Transmurale diabetes DiagnoseBehandelCombinatie (DBC). RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon: ; fax:

2 Pag. 2 van 80 RIVM rapport Het huidige onderzoek toont aan dat transmurale diabeteszorg leidt tot het structureel beter controleren van diabetes mellitus patiënten. Op basis van de huidige beschikbare gegevens uit zowel de literatuur als de drie geanalyseerde Nederlandse transmurale zorgprojecten blijkt dat het Hba1c-gehalte verbetert door transmurale zorg. In het merendeel van de studies leidt transmurale zorg niet tot significante verbeteringen in risicofactoren voor hart- en vaatziekten (zoals bloeddruk, gewicht en cholesterolgehalte) en complicaties van diabetes mellitus. Meer inzicht hierin is noodzakelijk aangezien veel potentieel gezondheidswinst op dit gebied te behalen is. De drie geanalyseerde projecten hebben de meest belangrijke zorgonderdelen van de NDF Zorgstandaard geïmplementeerd. Echter in geen enkel transmuraal zorgproject worden alle kwaliteitsparameters van de NDF Zorgstandaard gemeten en geëvalueerd. Er bestaan momenteel vele verschillende praktische invullingen van transmurale diabeteszorg. In veel transmurale diabeteszorgprojecten wordt gebruik gemaakt van richtlijnen en protocollen, is er sprake van multidisciplinair overleg en kennisoverdracht tussen zorgaanbieders onderling en naar de patiënt. In veel projecten speelt de diabetesverpleegkundige een rol van betekenis. Vanwege de diversiteit in de zorgprojecten is een vast takenpakket voor de diabetesverpleegkundige niet te geven. Deze is afhankelijk van de setting waarin zij/hij werkzaam is. De onderlinge vergelijkbaarheid van de transmurale diabetesprojecten wordt bemoeilijkt door de diversiteit aan praktische invullingen van de diabeteszorg. In de literatuur zijn nauwelijks gedegen effectevaluaties van de transmurale zorgvormen gepubliceerd en ook de huidige gegevensanalyse werd beperkt door de beschikbare data. Hierdoor is (nog) geen blauwdruk te geven van de meest effectieve vorm van transmurale diabeteszorg. Nieuwe projecten rondom transmurale diabeteszorg moeten dan ook een gedegen effectevaluatie bevatten. Met name de aanwezigheid van een nulmeting, een controle groep en een voldoende lange follow-up van de interventie zijn cruciaal. Toekomstige effectevaluaties dienen (meer dan nu) gericht te zijn op de mogelijke gevolgen van transmurale diabeteszorg op het zorggebruik en de verschuivingen hierin van de tweede lijn naar de eerste lijn.

3 RIVM rapport Pag. 3 van 80 Het rapport in het kort Effectevaluatie van transmurale diabeteszorg in Nederland Het Ministerie van VWS wil de kwaliteit van de diabeteszorg verhogen door middel van het verbeteren van de samenwerking tussen zorgverleners. Deze samenwerking tussen zorgverleners (zoals huisartsen, diabetesverpleegkundigen, internisten, diëtisten) vindt plaats in transmurale diabeteszorgprojecten. In de afgelopen jaren zijn er al een aantal iniatieven op dit gebied ondernomen door zorgverleners zelf. Het Ministerie heeft het RIVM gevraagd om te onderzoeken in hoeverre de reeds bestaande samenwerkingsverbanden leiden tot een betere zorg voor mensen met diabetes. Transmurale diabeteszorg leidt er toe dat mensen met diabetes vaker worden gecontroleerd. Daarnaast is onderzocht wat het effect is van transmurale diabeteszorg voor de patienten. Er wordt daarbij gekeken naar de hoogte van de bloedsuikerspiegel (HBA1c), bloeddruk, cholesterol en lichaamsgewicht. Door de transmurale zorg is de bloedsuikerspiegel verlaagd en lijkt ook het cholesterolgehalte te dalen. Het effect van transmurale zorg op het ontwikkelen van complicaties van diabetes mellitus zoals diabetische voet, oogaandoeningen of hart- en vaatziekten is nog onduidelijk vanwege de korte follow-up duur in de beschikbare studies. Het is aannemelijk dat de verlaagde bloedsuikerspiegel en cholesterol op termijn leiden tot een afname in diabetescomplicaties. De onderzochte factoren zijn immers risicofactoren voor complicaties van diabetes. Ondanks de al gevonden verbeteringen in de onderzochte transmurale diabeteszorgprojecten is er nog ruimte voor verdere verbetering, met name op het gebied van de preventie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (bloeddruk en lichaamsgewicht). Trefwoorden: Diabetes mellitus transmurale zorg - effectevaluatie

4 Pag. 4 van 80 RIVM rapport

5 RIVM rapport Pag. 5 van 80 Abstract Effectevaluation of transmural diabetes care in the Netherlands The Ministry of Health wants to improve the quality of diabetes care in the Netherlands by improving the coordination between health care providers. This coordination between health care providers (like general practitioners, specialised diabetes nurses, specialist and dieticians, etc.) takes place in transmural diabetes care projects. During the last years, many transmural diabetes care projects were already set up by the health care providers themselves. The Ministry of Health has asked the RIVM to investigate to what extent the diabetes transmural care projects have improved the care of patients with diabetes mellitus. Transmural diabetes care result in a better control of patients with diabetes mellitus. In addition, we investigate what the effects of transmural care were on patient outcomes like blood glucose level (Hba1c), blood pressure, cholesterol and bodyweight (BMI). Transmural care lowers the Hba1c levels and probably also have positive effects on the cholesterol level of patients with diabetes mellitus. We could be, however, less conclusive about on cardiovascular risk factors and diabetes related complications like a diabetic foot, eye complications or cardiovascular diseases. It is likely that good Hba1c levels and cholesterol levels will lower the number of diabetes related complications, since high Hba1c and cholesterol levels are risk factors for diabetes related complications. Although transmural care project has resulted in improvements in Hba1c and cholesterol levels, still improvements can be made, mainly on the prevention of cardiovascular risk factors (blood pressure and body weight). Keywords: Diabetes Mellitus transmural care - shared care - effectevaluation

6 Pag. 6 van 80 RIVM rapport

7 RIVM rapport Pag. 7 van 80 Voorwoord In het kader van het actieprogramma Diabeteszorg beter heeft het Ministerie van VWS het RIVM gevraagd om een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van een keten-diagnosebehandelcombinatie (DBC) diabetes. De ontwikkeling van een keten- DBC diabetes is noodzakelijk voor een integrale financiering van de diabeteszorg in Nederland. De vraag van het Ministerie van VWS heeft geresulteerd in een effectevaluatie van drie lopende transmurale diabeteszorgprojecten in Nederland en een literatuuronderzoek naar effecten van transmurale zorg in binnen- en buitenland. Resultaten van dit onderzoek dienen ter onderbouwing van een keten-dbc diabetes. Op deze plaats willen wij de projectleiders en onderzoekers van het MCC Klik Diabetes project, het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland en de Stichting HuisartsLaboratorium Breda bedanken voor het beschikbaar stellen van hun gegevens en voor hun medewerking aan het onderzoek. C.A. Baan, Projectleider

8 Pag. 8 van 80 RIVM rapport

9 RIVM rapport Pag. 9 van 80 Inhoud Samenvatting Inleiding Effecten van zorg op complicaties en goede diabeteszorg Tertiaire preventie ter voorkóming van complicaties van diabetes mellitus Interventies ter verlaging van de Hba1c Interventies ter verlaging van de bloeddruk Interventies met betrekking tot overgewicht Interventies gericht op meerdere risicofactoren Inhoud van de Zorgstandaard Literatuuroverzicht van effectevaluaties van transmurale diabeteszorg Zoekstrategie Resultaten Kenmerken van de geselecteerde interventies Patiëntparameters van de verschillende interventies Procesparameters van de verschillende interventies Samenvatting van het literatuuronderzoek Effectevaluatie van transmurale diabetes zorgprojecten in Nederland Methode en data Onderzoekspopulaties Medisch Coördinatie Centrum (MCC)-Klik Diabetes project- Zwolle Diabetes Zorgsysteem West-Friesland Stichting Huisartsen Laboratorium Breda Samenvatting van de transmurale diabetes projecten Statistische analyses Resultaten Baseline gegevens van de verschillende onderzoekspopulaties Patiëntparameters van de verschillende onderzoekspopulaties Procesparameters van de verschillende onderzoekspopulaties Samenvatting van de gegevensanalyse Discussie en conclusie 53 Bijlage I Beschrijvingen van transmurale zorgvormen 59 Literatuur 75

10 Pag. 10 van 80 RIVM rapport

11 RIVM rapport Pag. 11 van 80 Samenvatting De zorg aan mensen met diabetes mellitus wordt verleend door een scala aan zorgverleners. Momenteel krijgen nog veel mensen met diabetes mellitus geen optimale zorg, ondanks dat er richtlijnen en protocollen bestaan voor een optimale behandeling van mensen met diabetes mellitus. Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren zijn er in de afgelopen jaren vele samenwerkingsverbanden (transmurale diabeteszorgprojecten) opgezet, waarbij de afstemming tussen de verschillende zorgverleners sterk verbeterd is. De continuïteit van deze transmurale diabeteszorg is vaak niet gewaarborgd, omdat structurele financiering ontbreekt. Om transmurale diabeteszorg verder te stimuleren, ontwikkelt het Ministerie van VWS een keten-diagnosebehandelcombinatie (DBC) diabetes. Doel van deze keten- DBC diabetes is om te komen tot een integrale financiering van de diabeteszorg in Nederland, waardoor zorgverzekeraars effectief en doelmatig zorg kunnen inkopen. Ter onderbouwing van een keten-dbc diabetes heeft het Ministerie van VWS het RIVM gevraagd om inzicht te geven in effecten van verschillende vormen van transmurale zorg op de kwaliteit van de zorg. Deze vraag heeft geresulteerd in een literatuuronderzoek naar de effectiviteit van transmurale diabeteszorg in de (inter)nationale literatuur en in een effectevaluatie van drie Nederlandse transmurale diabeteszorgprojecten. Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat de mensen met diabetes na deelname in een transmuraal zorgproject beter worden gecontroleerd en onderzocht dan voorheen zowel voor wat betreft het glucosegehalte in het bloed (Hba1c) als voor cardiovasculaire risicofactoren zoals bloeddruk. De gemiddelde Hba1c waarde verbetert als gevolg van transmurale zorg in het merendeel van de studies. Echter voor andere patiëntuitkomsten zoals bloeddruk, gewicht en cholesterolgehalte wordt in het merendeel van de studies geen significante verbeteringen waargenomen. De gemiddelde Hba1c, bloeddruk en gewicht in de geanalyseerde Nederlandse transmurale diabeteszorgprojecten zijn goed te noemen in vergelijking met andere (inter)nationale studies. De effecten op risicofactoren voor hart- en vaatziekten en op complicaties van diabetes mellitus vallen op basis van de beschikbare gegevens in de huidige effectevaluatie niet eenduidig te beantwoorden.

12 Pag. 12 van 80 RIVM rapport De belangrijkste zorgonderdelen van de NDF zorgstandaard zijn in de geanalyseerde transmurale zorgprojecten geimplementeerd. In geen enkel transmuraal diabeteszorg project worden alle kwaliteitsparameters uit de NDF zorgstandaard volledig gemeten en geëvalueerd. In toekomstige effectevaluaties kan lering getrokken worden uit de methodische beperkingen van de huidige gegevensanalyse. Met name de aanwezigheid van een nulmeting, een controle groep en een voldoende lange followup van de interventie zijn cruciaal om het volledige effect van een transmurale interventie te kunnen kwantificeren.

13 RIVM rapport Pag. 13 van Inleiding Momenteel bedraagt het aantal mensen met diabetes mellitus in Nederland circa (1). In de komende twintig jaar zal het aantal patiënten toenemen met ongeveer 35% als gevolg van demografische veranderingen. Indien de stijgende trend in overgewicht zich voortzet is er nog een extra toename te verwachten (2;3). De zorg aan mensen met diabetes mellitus bestaat uit verschillende onderdelen. In de Zorgstandaard goede diabeteszorg voor iedereen; een eerste voorwaarde voor een nieuw financieringsmodel (4) staat beschreven waaruit diabetesbehandeling dient te bestaan. De behandeling van diabetes is gericht op het behandelen van het glucosegehalte in het bloed (Hba1c) en het voorkómen en behandelen van risico s voor hart- en vaatziekten en andere complicaties zoals oogaandoeningen, neuropathie, nefropathie en amputaties. Het voorkómen en behandelen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bestaat uit het controleren en onderzoeken van de bloeddruk, gewicht en/of overgewicht en cholesterol. Het voorkómen en behandelen van andere complicaties bestaat onder andere uit een jaarlijks oogheelkundig onderzoek naar de aanwezigheid van retinopathie, een voetonderzoek naar de aanwezigheid van onderbeen- en/of voetafwijkingen, en uit een waardebepaling van de albumine, kreatine en de ratio albumine/kreatine in de urine als maat voor mogelijk nierfalen. Al deze verschillende onderdelen van diabeteszorg worden gelijktijdig verleend door een scala aan verschillende zorgaanbieders en instellingen. Hierdoor is de afstemming van de zorg tussen de verschillende zorgaanbieders belangrijk. Om de afstemming tussen de verschillende zorgverleners te verbeteren zijn er in het afgelopen decennium veel transmurale diabeteszorgprojecten opgezet (5). Ondanks de vele initiatieven op het gebied van transmurale zorg krijgen nog veel diabetespatiënten niet de juiste zorg (6). Het Ministerie van VWS ziet in een integrale financiering een oplossing voor een krachtiger aanpak van de kwaliteit en de doelmatigheid van de diabeteszorg (6). Een integrale financiering dient het voor de zorgverzekeraars mogelijk te maken een kwalitatief goed afgestemde en efficiënt ingerichte keten van diabeteszorg in te kopen. De ontwikkeling van een keten-diabetes DiagnoseBehandelCombinatie (DBC) is noodzakelijk om te komen tot een integrale financiering van de diabeteszorg in Nederland (6).

14 Pag. 14 van 80 RIVM rapport Momenteel bestaan er veel verschillende praktische invullingen voor de uitvoering van transmurale diabeteszorg in Nederland. Deze transmurale diabeteszorgprojecten verschillen onderling qua zorginhoud, inzet van zorgverleners, taakverdeling en de hieraan gerelateerde kosten. Tot op heden is er geen goed beeld welke vorm(en) van transmurale diabeteszorg de meest (kosten)effectieve diabeteszorg oplevert. Ten behoeve van de ontwikkeling en onderbouwing van een keten-dbc diabetes is het wenselijk hierin meer inzicht te krijgen. De vraag van het Ministerie van VWS aan het RIVM is dan ook om inzicht te geven in effecten op de kwaliteit van de zorg van verschillende vormen van transmurale diabeteszorg, en indien mogelijk, uitspraken te doen over de optimale vorm van transmurale zorg. De vraagstelling in dit rapport luidt: Wat is de effectiviteit van verschillende (Nederlandse) transmurale diabeteszorgprojecten voor wat betreft de zorginhoud en organisatievorm, afgemeten aan indicatoren uit de NDF Zorgstandaard voor zowel patiënt- als procesparameters? Deze vraagstelling wordt onderverdeeld in een tweetal subvraagstellingen: 1) Wat is bekend in de (inter)nationale literatuur omtrent de effectiviteit van transmurale diabeteszorg? 2) Wat is (bekend over) de effectiviteit van transmurale diabeteszorg op basis van Nederlandse gegevens? De eerste subvraagstelling wordt beantwoord door middel van een literatuuronderzoek naar effectevaluaties van transmurale diabeteszorgprojecten in de (inter)nationale literatuur. De tweede subvraagstelling wordt beantwoord door middel van een gegevensanalyse van Nederlandse transmurale diabeteszorgprojecten. Er zijn drie Nederlandse transmurale diabeteszorgprojecten geanalyseerd, mede uitgekozen op basis van de beschikbaarheid van recente gegevens. Oorspronkelijk waren vier transmurale diabeteszorgprojecten aangemerkt voor analyse. Echter binnen de korte tijdspanne van dit project bleek het Maastricht Transmurale Diabetes Organisatie (MATADOR) niet in staat om recente elektronische gegevens aan te leveren. De drie geïncludeerde projecten zijn het Medisch Coördinatie Centrum (MCC)-Klik Diabetes Project, het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland en een diabetesproject van de Stichting

15 RIVM rapport Pag. 15 van 80 Huisartsen Laboratorium (SHL) Breda. Deze transmurale zorgprojecten zijn geëvalueerd op basis van kwaliteitsparameters zoals beschreven in de Zorgstandaard goede diabeteszorg voor iedereen (4) van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). In hoofdstuk 2 wordt kort beschreven wat goede diabeteszorg aan gezondheidswinst kan opleveren. Daarnaast wordt in hoofdstuk 2 de inhoud van de Zorgstandaard goede diabeteszorg voor iedereen (4) beschreven. In hoofdstuk 3 wordt het literatuuronderzoek beschreven. Hoofdstuk 4 beslaat een korte beschrijving van de drie transmurale diabeteszorgprojecten en de methode en resultaten van de gegevensanalyse. In hoofdstuk 5 worden de resultaten van het onderzoek in een breder kader besproken, de resultaten van het literatuuronderzoek en de gegevensanalyse met elkaar vergeleken en worden de beperkingen van het huidige onderzoek aangegeven. In bijlage I wordt een uitgebreide beschrijving van de verschillende transmurale diabeteszorgprojecten gegeven.

16 Pag. 16 van 80 RIVM rapport

17 RIVM rapport Pag. 17 van Effecten van zorg op complicaties en goede diabeteszorg Voordat overgegaan wordt op de mogelijke effecten van transmurale zorg, wordt eerst kort aangegeven wat er bekend is over effecten van goede behandeling voor diabetespatiënten wat betreft de Hba1c, bloeddruk, cholesterol, lichamelijk activiteit en gewicht. De informatie is een samenvatting van een uitgebreider literatuuroverzicht (7). Deze studies betreffen trials en dat wil zeggen dat het zeer specifieke studies zijn met intensieve zorg aan vaak een subpopulatie van diabetes patiënten. Uitkomsten uit deze studies zijn dan ook niet zonder meer te vertalen naar de zorg voor diabetespatiënten in het dagelijks leven. Ze dienen echter wel als uitgangspunt voor transmurale zorg én de zorgstandaard van de NDF. 2.1 Tertiaire preventie ter voorkóming van complicaties van diabetes mellitus Diverse studies hebben gekeken naar het effect van intensieve behandeling op het voorkómen van complicaties van diabetes mellitus (zowel macro- als microvasculair) Interventies ter verlaging van de bloedglucosespiegel Het effect van een goede bloedglucoseregulatie op het voorkómen van complicaties van diabetes mellitus is in verschillende studies onderzocht (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)(8-10), Kumatoto study (11;12) en de Veterans affairs cooperative study on glycemic control and complications in type 2 diabetes (VA-CSDM) studies (13-16)). De resultaten van al deze studies leidden tot een verlaging van de Hba1cwaarden en resulteerden tevens in een vermindering van het aantal complicaties van diabetes mellitus. Echter een significante relatie tussen de daling van het Hba1c en de vermindering van het aantal diabetescomplicaties is niet aangetoond. Op basis van de UKPDS data is geschat dat bij een verlaging van de Hba1c met 1% gedurende 10 jaar het risico op microvasculaire complicaties daalt met 37%, het risico op een hartinfarct met 14%, het risico op een beroerte met 12% en het risico op een amputatie met 43% daalt (10). De Kumatoto study en de VA-CSDM studies resulteerden in Hba1c waarden van 7% binnen 3-6 maanden en bleven gedurende 2 tot 8 jaar stabiel. In de UKPDS studies daalde de Hba1c waarden binnen één jaar naar een Hba1c waarde van 6% maar vertoonde in de daarna volgende 15 jaar een stijging tot 8%(8;9). Om op langere

18 Pag. 18 van 80 RIVM rapport termijn deze Hba1c waarden te realiseren diende een groot deel van de patiënten wel meerdere medicaties te gebruiken (17) Interventies ter verlaging van de bloeddruk De effecten van bloeddruk verlagende middelen in diabetes mellitus patiënten op diabetescomplicaties is samengevat in een aantal recente literatuur reviews (18-23). De daling in de gemiddelde bloeddruk is afhankelijk van de onderzoekspopulatie en het bloeddrukverlagend middel. De daling in diastolische bloeddruk varieert van -2 mmhg tot 24 mmhg (18;24) en van -10 tot -30 mmhg voor de systolische bloeddruk (25;26). Om de daling in de gemiddelde bloeddruk op langere termijn te behouden dienen de diabetespatiënten echter wel meerdere medicijnen te blijven gebruiken. Bloeddrukverlagende medicatie bij diabetes mellitus patiënten reduceert de incidentie van macrovasculaire complicaties met 20-40% (18;19;21). Daarnaast hebben bloeddrukverlagende middelen ook een beschermend effect op beschadigingen aan de nieren (22;27-29) Interventies met betrekking tot overgewicht Interventies gericht op het overgewicht van diabetespatiënten bestaan ondere andere uit diëten, interventies gericht op gedragsverandering, interventies gericht op lichamelijke (in)activiteit en medicamenteuze interventies. Twee meta-analyses toonden aan dat een dieet bij diabetespatiënten leidt tot een gewichtsverlies van ongeveer 10% (30;31). Naast het gewichtsverlies werden ook aanmerkelijke verbeteringen in de Hba1c waarden gerealiseerd (30). De meta-analyses toonden ook aan dat het moeilijk is om dit gewichtverlies op langere termijn te realiseren (30;32;33). Een andere meta-analyse includeerde 18 interventies gericht op gedragsverandering (33). De interventies resulteerden in gewichtsverlies (-1,4 kg) ten opzichte van de controlegroepen, maar dit verschil in gewichtsverlies was niet significant. De mate van gewichtsverlies is afhankelijk van de duur van de interventie en het toevoegen van andere gewichtsreducerende interventies (dieëten en lichamelijke activiteit) (33). Interventies gericht op verhogen van de lichamelijke activiteit bij diabetespatiënten resulteren in gewichtsverlies. (33;34). Daarnaast leidt een toename van de lichamelijke activiteit ook tot verbetering in Hba1c waarden, onafhankelijk van gewichtsverlies (34;35).

19 RIVM rapport Pag. 19 van 80 Een medicamenteuze interventie op BMI resulteert in een gewichtsverlies van 3-5 kg in vergelijking met de controle groep binnen een jaar. Naast dit gewichtsverlies werden ook verbeteringen gevonden in Hba1c (36). Medicamenteuze therapie is kostbaar en dient gecontinueerd te worden om het gewichtsverlies op langere termijn te behouden. Daarnaast dient er vervolgonderzoek te worden verricht naar de veiligheid van medicamenteuze interventies gericht op gewichtsverlies. Studies naar het effect van overgewicht op het voorkómen van complicaties van diabetes zijn niet gevonden. In 2001 is een studie ( Look ahead trial) hiernaar gestart. Resultaten hiervan worden verwacht in 2012 (37) Interventies gericht op meerdere risicofactoren Een langdurige intensieve interventie gericht op het preventief controleren en behandelen van meerdere risicofactoren (Hba1c, bloeddruk, cholesterol) kan het risico op cardiovasculaire en microvasculaire complicaties bij patiënten met diabetes mellitus (met microalbuminurie) met 50% reduceren (38). Het aantal diabetes gerelateerde amputaties van de onderste extremiteit is de laatste 10 jaar gedaald met 38% voor mannen en met 36% voor vrouwen mede dankzij een sterk toegenomen aandacht voor de diabetische voetzorg. Onduidelijk is of de daling is veroorzaakt door terughoudendheid in het chirurgisch ingrijpen of dat dit volledig toe te schrijven is aan een verbeterde voetzorg (39). 2.2 Inhoud van de Zorgstandaard Om alle bovenstaande resultaten en effecten van de in paragraaf 2.1 beschreven interventies te bundelen, heeft de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) in 2003 het rapport Zorgstandaard goede diabeteszorg voor iedereen; een eerste voorwaarde voor een nieuw financieringsmodel opgesteld (4). De Zorgstandaard dient als uitgangspunt voor goede diabeteszorg voor mensen met diabetes, zorgverleners, overheid en zorgverzekeraars in Nederland en moet uiteindelijk gaan dienen als inhoudelijke richtlijn bij onderhandelingen tussen de zorgverzekeraars en zorgverleners. Voor een gedetailleerde beschrijving van de Zorgstandaard wordt verwezen naar de Zorgstandaard goede diabeteszorg voor iedereen (4). De Zorgstandaard omvat alle onderdelen van goede diabeteszorg die noodzakelijk zijn om diabetes mellitus te voorkómen, tijdig op te sporen en juist te behandelen. De

20 Pag. 20 van 80 RIVM rapport Zorgstandaard maakt onderscheid tussen driemaandelijkse controles en de jaarlijkse uitgebreidere controle voor mensen met diabetes mellitus. In de driemaandelijkse controles dienen in ieder geval de bloedglucose en het gewicht en/of Body Mass Index (BMI) te worden bepaald. In de jaarlijkse controle dienen ook de bloeddruk, cholesterol en kreatinine bepaald te worden. Een oogheelkundig onderzoek en een voetonderzoek dienen ook jaarlijks te gebeuren. Tabel 1 geeft de verschillende zorgactiviteiten weer zoals beschreven in de Zorgstandaard. Tabel 1: Handelingen en controles van diabeteszorg volgens de Zorgstandaard Handelingen en/of controle Frequentie Behandeling bloedglucose Bloedglucose Driemaandelijks Hba1c Jaarlijks Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Gewicht/BMI Driemaandelijks Bloeddruk/Hypertensie Jaarlijks (b hypertensie: driemaandelijks) Totaal cholesterol Jaarlijks Complicaties Kreatinine Jaarlijks Albumine/Kreatine ratio Jaarlijks Oogheelkundig onderzoek Jaarlijks Voetonderzoek Jaarlijks (bij voetproblemen: driemaandelijks) Triglyceride Jaarlijks Controle spuitplaatsen Jaarlijks (bij insulinegebuikers) De Zorgstandaard beschrijft de huidige streefwaarden van goede diabeteszorg. Daarnaast beschrijft de NDF zogenaamde kwaliteitsparameters. Om aan te kunnen sluiten bij internationale literatuur zijn de NDF kwaliteitsparameters in tabel 2 ingedeeld in uitkomstparameters en procesparameters (40). Door de NDF is dit onderscheid niet gemaakt. Een aantal kwaliteitsparameters zoals gedefinieerd door de NDF zijn onderling niet vergelijkbaar. Deze kwaliteitsparameters zijn in tabel 2 terug te vinden onder de kop overig in tabel 2.

21 RIVM rapport Pag. 21 van 80 Tabel 2: Een selectie van de relevante kwaliteitsparameters uit de Zorgstandaard, uitgesplitst naar patiënt- en procesparameters Kwaliteitsparameters Zorgstandaard Uitkomstparameters Behandeling bloedglucose Gemiddelde waarde Hba1c % patiënten met Hba1c <7,0 % patiënten met Hba1c >8,5 Risicofactoren Gemiddelde waarde BMI % patiënten met BMI <25 % patiënten met BMI <30 Gemiddelde waarde systolische bloeddruk Gemiddelde waarde diastolische bloeddruk % patiënten met bloeddruk > 160/90 mmhg Gemiddelde waarde totaal cholesterol Gemiddelde waarde HDL cholesterol Gemiddelde waarde LDL cholesterol % patiënten met cholesterol/ HDL >5 % patiënten met cholesterol/ HDL >6 Gemiddelde waarde kreatine in urine Gemiddelde waarde albumine in urine Gemiddelde waarde ratio albumine-kreatine in urine % patiënten met kreatine >130 Complicaties % patiënten dat microalbumine heeft % patiënten met nierfalen Procesparameters Behandeling bloedglucose % patiënten met jaarlijks Hba1c gemeten Risicofactoren % patiënten met jaarlijks gemeten BMI % patiënten met jaarlijks bloeddruk gemeten Complicaties % patiënten met jaarlijks funduscopie % patiënten met abnormaliteit tijdens funduscopie % patiënten met jaarlijks voetonderzoek % patiënten dat aangemerkt wordt als high risk tijdens jaarlijks voetonderzoek % patiënten waarbij patiënttevredenheid is gescoord % patiënten met jaarlijks diëtistebezoek % patiënten met jaarlijks gemeten nierfunctie Overig Aantal rokers dat jaarlijks stopt Score van patiënttevredenheid Aantal patiënten dat zelf instelling reguleert Aantal patiënten met complicaties Aantal nieuwe diabetes patiënten Aantal patiënten dat is overgezet op insuline

22 Pag. 22 van 80 RIVM rapport

23 RIVM rapport Pag. 23 of Literatuuroverzicht van effectevaluaties van transmurale diabeteszorg Hoofdstuk 3 tracht antwoord te geven op de eerste subvraagstelling: Wat is bekend in de (inter)nationale literatuur omtrent de effectiviteit van transmurale diabeteszorg? Om het literatuuronderzoek af te bakenen, zijn een aantal algemene en inhoudelijke criteria geformuleerd: Algemene inclusiecriteria - De publicatie dient in het Nederlands of Engels te zijn gepubliceerd; - De publicatie dient in een Nederlandse bibliotheek beschikbaar te zijn; - De publicatie moet zijn verschenen in de periode januari 1995 tot en met april Inhoudelijke inclusiecriteria: - De studie bevat een effectevaluatie van een transmurale zorginterventie. Deze interventie dient een transmuraal karakter te hebben. Dit wil zeggen dat er sprake dient te zijn van bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg, van transmuraal werkende diabetesverpleegkundigen of transmurale protocollen en richtlijnen. Een effectevaluatie met alleen de implementatie van een elektronisch patiëntendossier of een effectevaluatie waarvan de interventie bestaat uit alleen het vergelijken van geneesmiddel A versus geneesmiddel B worden geëxcludeerd; - De studie dient te gaan over transmurale zorgvormen bij een algemene diabetespopulatie van type 1 en/of type 2 diabetes mellitus patiënten. Interventie bij specifieke diabetes mellitus patiëntengroepen worden geëxcludeerd (bijvoorbeeld interventies met alleen insulinegebruikende patiënten of interventies van alleen patiënten met een percentage Hba1c>8,5), aangezien de effecten van deze interventies niet generaliseerbaar zijn voor de gehele diabetespopulatie. Onderdelen van de transmurale interventie mogen wel gericht zijn op specifieke patiëntengroepen (bijvoorbeeld een insuline-cursus voor patiënten die worden overgezet op insuline);