CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de hond

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de hond Door Yara VAN DE PEST Promotoren: Dr. I. Gielen Prof. Dr. H van Bree Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Yara van de Pest

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de hond Door Yara VAN DE PEST Promotoren: Dr. I. Gielen Prof. Dr. H van Bree Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Yara van de Pest

5 VOORWOORD Graag wil ik in het bijzonder bedanken Dr. Ingrid Gielen, voor de hulp en ondersteuning tijdens het maken van deze case-report.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING. 2 LITERATUURSTUDIE 3 1. Inleiding discus hernia Anatomie Types van discus hernia Acuut versus chronisch Het vacuüm fenomeen Beeldvormingstechnieken Radiografie Myelografie CT MRI.. 7 CASUSBESPREKING Signalement en anamnese Klinisch onderzoek Bijkomende onderzoeken Diagnose Behandeling Advies en therapie Opvolging DISCUSSIE RERENTIELIJST. 16

7 SAMENVATTING Discus hernia is een vaak voorkomende aandoening bij de hond. Er zijn 2 types van discus hernia: Hansen type I en Hansen type II. Naast een klinisch onderzoek, worden voor de diagnose van deze aandoening verschillende beeldvormingstechnieken gebruikt; radiografie, myelografie, computer tomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI). De laatste jaren zijn radiografie en myelografie meer en meer op de achtergrond geraakt en worden CT en MRI voornamelijk gebruikt in de diagnose van de neurologische aandoeningen. MRI is superieur in het weergeven van weke delen en dé beeldvormingstechniek voor hersenaandoeningen en intramedullaire pathologie van het ruggenmerg. CT geeft een zeer goed beeld van de disci en van benige en gemineraliseerde structuren. Myelografie heeft zo zijn voordelen, maar het grootste nadeel is het risico voor de patiënt op aanvallen, als reactie op de inspuiting van de contrastvloeistof. De case gaat over een vrouwelijke Franse Bulldog van 4,5 jaar oud genaamd Snuffel, met een acute discus hernia ten hoogte van T13-L1. Voor deze hond is enkel CT uitgevoerd om tot de definitieve diagnose te komen. CT is voornamelijk een goede keuze voor een meer chronische, gemineraliseerde discus hernia. Met MRI kun je eerder de locatie, de uitgebreidheid en de oorsprong van het letsel in beeld brengen en kunnen zwellingen en bloedingen goed onderscheiden worden. Trefwoorden: CT, MRI, discus hernia, hond, acuut. 1

8 INLEIDING Een discus hernia is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij chondrodystrofe rassen, op een relatief jonge leeftijd. Het ontstaat vaak acuut en is zeer pijnlijk (Hansen type I). Bij de nietchondrodystrofe hondenrassen ontstaat de aandoening vaak pas op een wat latere leeftijd en ontwikkelt zich meer chronisch (Hansen type II). CT- en MRI hebben beide hun voordelen en beperkingen met betrekking op het visualiseren van de verschillende soorten discus hernia. In deze case-report wordt er een beschrijving gegeven van de verschillende technieken en wordt er uitgebreid besproken welke structuren en fenomenen er wel en niet goed zichtbaar zijn bij beide beeldvormingstechnieken. Er wordt beschreven of het uitvoeren van CT genoeg info gaf bij de aandoening van Snuffel. 2

9 LITERATUURSTUDIE 1. Inleiding discus hernia 1.1: Anatomie Een wervel bestaat uit een wervellichaam en een wervelboog. De dorsale zijde van het lichaam en de wervelboog vormen samen het vertebrale kanaal waar het ruggenmerg doorheen loopt. Daarnaast heeft elke wervel ook een processus spinosus en een processus transversus. Het uitzicht van deze processi hangt af van de soort wervel. De processus spinosus zit dorsaal en is vooral goed te voelen ter hoogte van de thoracale regio. De processus transversus zit aan beide laterale zijden van elke wervel. Er zijn rond de 50 intervertebrale ruimtes, gevormd door de 7 halswervels, 13 thoracale wervels, 7 lendenwervels, 3 sacraalwervels en staartwervels. De op elkaar volgende wervels raken elkaar op 3 plaatsen: het wervellichaam en de beide processus articularis. Ter hoogte van de processus articularis is de verbinding versterkt met een gewrichtskapsel, dit is niet het geval bij het wervellichaam (Hoerlein 1971). De intervertebrale ruimtes zijn gevuld met tussenwervelschijven. Deze bestaan uit een nucleus pulposus en een annulus fibrosus. De annulus fibrosus bestaat uit gelamineerde, fibreuze vezels en is ventraal 3 keer zo dik als dorsaal. De nucleus pulposus is een centrale, homogene massa van een soort gelatineus materiaal. Craniaal en dorsaal van de tussenwervelschijf zit een hyaliene kraakbeenplaat die een verbinding heeft met het benige gedeelte van de wervel. De annulus fibrosus verbindt zich met deze plaat, maar ook direct met het wervellichaam zelf. Deze constructie zorgt voor het elastische karakter van de discus. Ter hoogte van de thoracale wervels verstevigt nog een extra ligament de wervelkolom, namelijk het ligamentum conjugale costarum. Deze band bevindt zich dorsaal van de tussenwervelschijf en vervangt hier grotendeels het dorsale deel van de annulus fibrosus. Dit ligament is niet aanwezig ter hoogte van T1, T11, T12 en T13, wat verklaart dat er zelden discus protrusies worden gezien in de mid-thoracale regio. De tussenwervelschijf doet vooral dienst al een schokdemper, een elastisch kussen tussen de 2 aanpalende wervels (Hoerlein 1971). 1.2: Types van discus hernia Er zijn twee soorten discus hernia, namelijk Hansen type I en Hansen type II. Bij Hansen type I vindt er een degeneratie plaats van de nucleus pulposus, ook wel chondroïd degeneratie genoemd. Dit houdt in dat de normale gelatineuze nucleus, zijn waterbindende eigenschap verliest en hierdoor frequent calcificeerd. Hierbij is er een extrusie van de gedegenereerde nucleus pulposus. De Hansen type I hernia komt vooral voor bij kleine hondenrassen, en dan met name de chondrodystrofe rassen zoals de Teckel of de Beagle. De meeste aangetaste honden hebben een leeftijd van 3-6 jaar, maar ze kunnen jonger zijn. De symptomen bij dit type van discus hernia zijn vaak zeer acuut en heel pijnlijk (Fossum 2013). 3

10 Fig. 1: Hansen type I discus hernia. (Fossum 2013) Bij een Hansen type II discus hernia is de annulus fibrosus aangetast. Er vindt een fibroïde degeneratie plaats, wat betekent dat de dorsale annulus fibrosus progressief gaat verdikken. Hierdoor ontstaat er op den duur een protrusie naar dorsaal in het vertebrale kanaal. Deze vorm komt het meeste voor bij niet-chondrodystrofe, grotere hondenrassen, op een leeftijd van 5 jaar of ouder. De symptomen ontstaan meestal geleidelijker dan bij de type I discus hernia. Dit is een wat meer chronisch ontwikkelende vorm (Fossum 2013). Fig. 2: Hansen type II discus hernia. (Fossum 2013) 1.3: Acuut vs. chronisch Acute disc protrusie wordt ook wel hemorrhagische myelomalacie of hematomyelia genoemd. Er kunnen verschillende letsel worden terug gevonden bij dit fenomeen. Er kan een diffuse extradurale necrose zijn en eventueel een subdurale en medullaire bloeding. Wanneer er een ruptuur in de tussenwervelschijf zit op de bodem van het wervelkanaal, is dit zichtbaar als een scheurtje in de dorsale annulus fibrosus met wijdverspreide necrose uitbreidend tot verschillende andere wervels, eventueel met een extradurale bloeding vooral in de buurt van de ruptuur. Ook kan er een grote infiltratie zijn van polymorfonucleaire ontstekingscellen. De bloedingen zijn waarschijnlijk te verklaren doordat de medullaire bloedvaatjes scheuren. In het centrale zenuwstelsel bevatten deze bloedvaten typisch bijna geen spierweefsel in de wand, zodat er nagenoeg geen vasoconstrictie optreedt. Hierdoor is er een constante flow van bloed wat beschadiging van het ruggenmerg veroorzaakt. 4

11 Bij een chronische disc protrusie zijn er minder veranderingen op te merken in het ruggenmerg. Vaak is er maar een matige bloeding, eventueel wat meer uitgesproken extraduraal. Soms is er wat meer bloeding lokaal, namelijk subduraal of subarachnoidaal ter hoogte van de protrusie. De dura kleeft vaak aan de protrusie en hier wordt calcium afgezet. Wanneer dan ook de meningen hieraan gaan kleven, ontstaat er een subarachnoidale block, zoals men kan zien op een myelogram. Het aangetaste ruggenmerg over de protrusie heen, vertoont vaak ernstige beschadigingen resulterend in myeolomalacie (Hoerlein 1971). 1.4 Het vacuüm fenomeen: Het vacuüm fenomeen is een accumulatie van gas in de intervertebrale ruimte (Söffler et al. 2014, Müller et al. 2013). Het ontstaat wanneer opgeloste gassen verdampen in de extracellulaire matrix. Dit verdampen gebeurt op plekken van fissuren of degeneratieve vertebrale disci. Het kan ook ontstaan bij het plotseling wegvallen van druk, zoals dat bijvoorbeeld het geval is bij discus hernia (Söffler et al. 2014). Het vinden van een vacuüm fenomeen op medische beeldvorming is indicatief voor een discus hernia (Söffler et al. 2014, Müller et al. 2013). In het onderzoek van Müller et al. kwam naar voren dat het vacuüm fenomeen veel vaker voorkomt bij niet-chondrodystrofe rassen. Ook werd er geconstateerd dat de plaats van voorkomen voornamelijk tussen T13-L1 was. De Franse Bulldog stond in de top 10 van de rassen die het frequentst worden gepresenteerd met een discus hernia. Het vacuüm fenomeen kwam meer voor bij honden van middelbare tot oudere leeftijd, en de kans op voorkomen steeg elk levensjaar met 15% (Müller et al. 2013). 2. Beeldvormingstechnieken 2.1 Radiografie: Radiografie is zelden het enige diagnostische middel dat gebruikt wordt bij het diagnosticeren van een discus hernia. Het kan wel al een sterk vermoeden geven over de locatie van het probleem, maar voor de eventuele mate van ruggenmerg compressie moeten er bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd. De volgende bevindingen zijn eventueel te zien op een standaard radiografie; een gecalcificeerde tussenwervelschijf, het vernauwen van de tussenwervelschijfruimte en het vernauwen van het foramen intervertebrale (Jaggy 2010). 2.2 Myelografie: Myelografie is een toepassing van radiografie. Er worden normale RX-foto s genomen van een patiënt, maar het verschil met een standaard radiografie, is dat er bij myelografie een radio-opake contrastvloeistof in de subarachnoïdale ruimte wordt ingespoten (Fossum 2013). Wanneer op basis van het neurologisch onderzoek wordt besloten dat er een chirurgische ingreep nodig is, wordt er een myelografie uitgevoerd. Als er toch voor een conservatieve behandeling wordt gekozen, wordt soms het risico (zie verder) van een myelografie vermeden. Een myelografie kan volgende informatie opleveren; de diagnose kan worden bevestigd, de locatie van de compressie kan precies worden 5

12 bepaald, de precieze omvang van de compressie kan soms worden waargenomen. Het interpreteren van een myelogram vereist ervaring. De sensitiviteit van myelografie kan sterk variëren. Voor het vinden van de exacte lokalisatie van het letsel is het hoog (90-100%), maar het is lager voor aan welke kant de discus hernia zich bevindt (40-60%) (Jaggy 2010). Het inspuiten van de contrastvloeistof kan op twee plekken, namelijk cisternaal of lumbaal. Wanneer het gewenst is om ook cerebrospinaal vocht te onderzoeken, moet dit worden gecollecteerd voor het inspuiten van de contrastvloeistof. De samenstelling van het cerebrospinaal vocht is namelijk voor minstens 3-5 dagen gewijzigd door de contrastvloeistof. De lumbale myelografie resulteert vaak in betere beelden, zelfs als het probleem zich in de cervicale regio bevindt. Ook is de lumbale punctie veiliger dan de cisternale (Fossum 2013). Myelografie is vooral aangewezen in die gevallen waar er op normale radiografieën geen afwijkingen te zien zijn, maar de klinische tekenen duidelijk wijzen op een myelopathie. Om letsels aan het ruggenmerg te evalueren is het ook een goede beeldvormingstechniek. Bijvoorbeeld om de locatie, de ernst en de uitgebreidheid van het letsel in kaart te brengen. Het voordeel is dat myelografie vaak goedkoper en sneller is dan CT of MRI. Aan de andere kant zijn er wel meer risico s, namelijk; 10-20% van de honden ondergaat een post-myelografische aanval als reactie op de punctie en de contrastvloeistof. Uit de studie van Barone et. al in 2002 blijkt dat honden boven de 20 kilogram meer kans hebben op een dergelijke aanval. Als preventieve maatregel kan de patiënt bijvoorbeeld tijdens en na de procedure met zijn kop iets hoger worden gelegd dan de rest van zijn lichaam. De meeste aanvallen zijn met een enkele intraveneuze injectie van diazepam te stoppen (Fossum 2013). 2.3 CT: Bij computer tomografie worden er simpel gezegd X-stralen samen met computers gebruikt om beelden te genereren van de patiënt. Deze beelden zijn dwarsdoorsnedes. Van deze dwarsdoorsnedes kan de dikte worden aangepast op het toestel. De patiënt ligt in de opening van het CT-toestel. Het toestel bevat 3 structuren; de X-stralen buis, de X-stralen collimator en de X-stralen detector. De patiënt ligt tussen de buis en de detector in. De collimator regelt de dikte van de dwarsdoorsnedes. De projecties worden na opname in een 3D beeld gereconstrueerd. Net als op de normale röntgenfoto s zijn botstructuren wit, lucht is zwart en vloeistoffen zijn grijs gekleurd (Fossum 2013). Computer tomografie is een zeer goede beeldvormingstechniek. Dit wordt bereikt doordat: er alleen een dun, wel omschreven volume wordt gescand zodat er minimaal sprake is van een superpositie effect, verstrooiing van de stralen wordt verminderd doordat er in parallelle lijnen een zeer klein volume wordt gescand en er worden lineaire detectoren gebruikt met geautomatiseerde (computer) kader-functies. Zoals hierboven vermeld worden de beelden van een CT-scan gereconstrueerd. Dit houdt in dat de verschillende waarden van de X-stralen buiten de patiënt worden gecollecteerd. Deze transmissie waarden van de X-stralen zijn afwijkend van elkaar, omdat ze door de passage door de patiënt op de verschillende plekken worden afgezwakt, door het ene weefsel meer dan door het andere. De collectie van deze data van verschillende hoeken rond de patiënt kan door verschillende programma s worden uitgevoerd. Alle programma s hebben een bepaalde vorm van een geometrisch 6

13 patroon rondom de patiënt, gekoppeld met een passende stralings-detector. Na het verzamelen van de data door de stralings-detector, wordt het signaal gedigitaliseerd door een analog-to-digital converter. Zo wordt er op de computer een beeld gevormd en kan het hier worden verwerkt. Verschillende soorten stralingsdetectoren worden gebruikt in de wereld van de CT. Bij voorkeur bezitten ze de volgende eigenschappen: efficiënte absorptie, efficiënte conversie, efficiënte vastlegging van de beelden, goede temporale respons (de detector moet in een milliseconde het beeld kunnen vastleggen en weer klaar zijn voor de volgende straling), wijde dynamische range (de detector moet op verschillende intensiteiten van de X-stralen hetzelfde reageren), reproduceerbaarheid en stabiliteit. Zoals elke beeldvormingstechniek heeft ook CT een aantal artefacten, eigen aan de techniek. Vele van deze artefacten zijn enkel met moeilijke mathematische technieken uit te leggen. Echter, er zijn ook artefacten die kunnen worden voorkomen door de clinicus zelf. Een belangrijke component is beweging. De patiënt moet volledig stil liggen tijdens het onderzoek, anders ontstaan er gegarandeerd artefacten. Logischerwijs moet ook de apparatuur regelmatig gecheckt en onderhouden worden (Howard Lee et al. 1999). Er zijn veel voordelen van CT. Zo is CT heel snel en goedkoper dan bijvoorbeeld een MRI scan. Gemineraliseerd bot en acute bloedingen zijn zeer goed zichtbaar. In vergelijking met normale radiografie zijn weke delen superieur in beeld te brengen. De beelden zijn zeer gedetailleerd en geven zo bijvoorbeeld ook veel meer informatie bij post-operatieve opvolging dan enkel een röntgenfoto. Een nadeel aan CT is dat de patiënt blootstaat aan ioniserende straling, namelijk de X-stralen. Ook is, in vergelijking met MRI, de weke delen beeldvorming van veel mindere kwaliteit. Dit laatste geldt vooral voor zeer gedetailleerde letsels (Fossum 2013). 2.4 MRI: MRI is op totaal andere fysische principes gebaseerd dan CT. Ze hebben echter gemeenschappelijk dat er reconstructies worden gemaakt van stralingsenergie dat door de patiënt wordt gezonden (Howard Lee et al. 1999). Levend weefsel bevat onder andere protonen en waterstof atomen. Deze deeltjes bevatten magnetische eigenschappen. Want als geladen deeltjes een draaibeweging maken, of op een andere manier bewegen, creëren ze een magnetisch veld om hun heen. Elk proton gedraagt zich als een zeer kleine dipool magneet of een kompasnaald. Op basis van deze eigenschappen kan er met magnetic resonance imaging een beeld worden gevormd van het weefsel. Om een beeld te genereren van de magnetische resonantie signalen, moet men ruimtelijk de origine van de signalen kunnen lokaliseren. Dit wordt gedaan door een stabiel magnetisch veld te creëren. Een standaard MRI toestel bestaat uit de volgende componenten: een grote magneet die het sterke magnetische veld genereerd, een radiofrequentie generator en spoel, een set van gradiënten spoelen met hun energie leverancier en als laatste de computer, die fungeert als controle centrum. Ook hier is er een analog-to-digital converter om de beelden in een digitale vorm op de computer te krijgen, waar ze kunnen worden bewerkt (Howard Lee et al. 1999). Het grootste voordeel is dat MRI er toe in staat is direct beelden te maken van sagittale en dorsale doorsnedes. Pathologische processen in de wervelkolom kunnen gemakkelijk worden beoordeeld op 7

14 hun locatie en hun uitbreiding. De positie van de hond heeft invloed op de beeld kwaliteit. De hond kan op zijn buik of op zijn rug worden gepositioneerd. Wanneer de patiënt op zijn rug, in de juiste liggende positie wordt gelegd, is er minder invloed van de ademhaling op de gevormde beelden. Bij kleine honden kan er gebruik worden gemaakt van een circulaire spoel. Een oppervlakkige spoel kan worden gebruikt om kleinere delen van de wervelkolom in beeld te brengen. Deze zendt namelijk sterkere signalen uit en zodoende genereert hij beelden met een hogere spatiale resolutie (Assheuer en Sager 1997). MRI is tegenwoordig de beeldvormingstechniek bij uitstek voor patiënten met neurologische aandoeningen. Voornamelijk weke delen worden superieur in beeld gebracht (Fossum 2013). Er wordt een relatief complete anatomische afbeelding gemaakt van het ruggenmerg en de wervelkolom. Letsels in het ruggenmerg zijn meestal direct zichtbaar. Er zijn verschillende soorten MRI, namelijk hoog- en laagveld sterkte. Laagveld MRI heeft beperkingen, namelijk de resolutie die minder is (Robertson en Thrall 2011). 8

15 CASUSBESCHRIJVING 1. Signalement en anamnese Een vrouwelijk gecastreerde Franse Bulldog van 4,5 jaar oud en 11,5kg werd aangeboden op onze faculteit op 2 september 2014 met klachten van rugpijn, verspreid over twee verschillende periodes, vanaf dat de hond 2 jaar oud was. Beide keren is er medicatie voorgeschreven (onbekend welke), waar de hond goed op reageerde na 2 dagen en de klachten een tijd wegbleven. Sinds 3 dagen wil Snuffel niet meer binnenkomen na het buitenspelen. Ook vond de eigenaar haar buiten in een pijnlijke houding met een gebogen rug. De klachten ontwikkelden die dag acuut van abnormale gang naar paraplegie met fecale en urinaire incontinentie waarbij de hond het ook niet leek te merken wanneer ze urineerde of defeceerde. Die avond zijn de eigenaren naar de eigen dierenarts geweest en is er een injectie gezet met een NSAID/cortisone. Deze injectie is in de dagen die volgden herhaald, maar elke keer zonder resultaat. 2. Klinisch onderzoek Op lichamelijk onderzoek was Snuffel alert, maar had een ademhalingsfrequentie van 60/min en een lichaamsconditiescore van 4/5. Verder waren er op algemeen klinisch onderzoek geen afwijkingen te vinden. Daarentegen, tijdens het neurologisch onderzoek werd er bij de inspectie paraplegie opgemerkt. De palpatie was moeilijk uit te voeren bij deze hond, maar ze zou volgens de eigenaar niet pijnlijk zijn. Daarbij waren de proprioceptie, het huppelen en de tactiele plaatsing allemaal afwezig op de linker en rechter achterpoot. De tonus was links- en rechts- achter verzwakt, de oppervlakkige pijnperceptie was nog wel aanwezig. Het neurologisch syndroom paraplegie werd vastgesteld en de anatomische diagnose lag tussen T2-L3. 3. Bijkomende onderzoeken Snuffel onderging nog diezelfde dag een computer tomografisch onderzoek van de rug. Hierop was te zien dat de intervertebrale ruimte tussen T13-L1 vernauwd was en er was in het midden van de ruimte een kleine gasbel te zien, compatibel met het vacuüm fenomeen. Van T12-T13 tot het caudale deel van L1 werd het ruggenmerg ventraal, links en dorsaal omgeven door hyperdens materiaal. Dit hyperdens materiaal was vermoedelijk discus materiaal met bloed en gaf een milde tot matige extradurale compressie op het ruggenmerg. Ter hoogte van L2-L3 en L5-L6 waren er 2 minimale protrusies zichtbaar zonder compressie op het ruggenmerg. Verder waren er meerdere thoracale vertebrale malformaties zichtbaar van T4 tot T9 en er was een subjectieve reductie van de diameter van het ruggenmergkanaal ter hoogte van T8 met een reductie van de hoeveelheid van het epidurale vet. Ook was er ventrale spondylosis ter hoogte van T4-T5 en waren er 2 mini L1 floating ribs. 9

16 Fig. 3: Sagittale CT reconstructie van de wervelkolom; 1: Ventrale spondylose ter hoogte van T4-T5, 2: De intervertebrale ruimte tussen T13 en L1 is vernauwd, er is een kleine gasbel te zien in het midden van de ruimte (vacuüm fenomeen). Er zijn multipele malformaties van de thoracale vertebrae van T4-T9 aanwezig. Fig. 4: Dwarsdoorsnede ter hoogte van T13-L1; Hyperdens materiaal omgeeft het ruggenmerg. Er is duidelijke compressie links op het ruggenmerg. 10

17 Fig. 5: Dwarsdoorsnede ter hoogte van midden T13; Hyperdens materiaal omgeeft het ruggenmerg. Fig. 6: Dorsale CT reconstructie van de wervelkolom; Er is hyperdens materiaal dat het ruggenmerg omgeeft van T12-T13 tot caudaal van L1, ventraal, links en dorsaal gelokaliseerd. Dit discus materiaal/bloeding geeft een milde tot matige compressie van het ruggenmerg. 11

18 4. Diagnose Extradurale compressie op het ruggenmerg, dit is suggestief voor discus hernia ter hoogte van T13-L1 links. 5. Behandeling Diezelfde dag werd er een thoracolumbale hemilaminectomie uitgevoerd. Tijdens de operatie toonde het wervelkanaal erge tot lichte deviatie naar dorsaal/ventraal. Het was macroscopisch wel normaal. Het materiaal werd vlot verwijderd maar was dorsaal vergroeid aan omliggende structuren. 6. Advies en therapie Er werd gedurende 9 dagen prednisolone en gedurende 5 dagen antibiotica therapie voorgeschreven. Daarnaast werd er hokrust voorgeschreven voor 4 weken, waarbij de hond zoveel mogelijk in de bench moest worden gehouden en enkel buiten aan de lijn mocht om te urineren/defeceren. 7. Opvolging Op 3 oktober kwam Snuffel op post-operatief controle bezoek. De operatie was dan ongeveer een maand geleden. De eigenaren merkten een positieve evolutie op. Ze leek niet pijnlijk en deed het algemeen goed. Op klinisch onderzoek waren er algemeen geen afwijkingen. Op het neurologisch onderzoek werd er bij inspectie vastgesteld dat de hond zelfstandig wandelt op een vrij normale manier. Ze vertoonde wel nog proprioceptie stoornissen op de linker achterpoot (vertraagd) en wilde niet lang rechtstaan. Na een tijdje zakte ze door haar pootjes. Bij de palpatie was er geen pijn uit te lokken. Al met al is er een zeer goede evolutie zichtbaar na de discus hernia operatie. Het advies was toen om de beweging geleidelijk op te drijven door te wandelen met haar aan de leiband. 12

19 DISCUSSIE Voor de diagnose van de discus hernia van Snuffel werd er een klinisch onderzoek uitgevoerd en de hond onderging een computer tomografisch onderzoek. Was dit voor deze case en dit geval het beste? Of had men ook nog andere technieken in kunnen zetten om een beter visueel beeld te krijgen van het probleem? Myelografie is zoals hierboven beschreven een zeer vaak gebruikte beeldvormingstechniek om discus hernia in beeld te brengen. Met myelografie wordt de gehele wervelkolom in beeld gebracht als nodig. In het onderzoek van Israel et al. werd geconstateerd dat wanneer myelografie als eerste diagnostisch middel wordt ingezet, er iets meer kans is om de locatie van de hernia te identificeren in vergelijking met wanneer CT als eerste beeldvormingstechniek wordt gebruikt (83,6%, respectievelijk 81,8%). Alhoewel het verschil klein is, is dit een opmerkelijke vinding, omdat CT over het algemeen gevoeliger is dan myelografie. Hiermee wordt bedoeld dat met CT een discus hernia vaak beter in beeld te brengen is dan met myelografie. CT is beter wanneer er sprake is van zwaardere, meer chronisch aangetaste honden. Myelografie heeft de voorkeur over CT wanneer de honden < 5kg wegen (Israel et al. 2009, Robertson en Thrall 2011). Zwelling van het ruggenmerg maakt het moeilijker om met myelografie de plaats van de hernia te vinden. Dit is omdat de subarachnoïdale ruimte dan niet goed opvult met contrast vloeistof. Ook hernia s caudaal van het terminale punt van de dura zak, na L5-L6, zijn een uitdaging om te diagnosticeren met myelografie. Met een epidurogram is dit eventueel wel mogelijk. Bij CT is het soms moeilijker om de hernia te diagnosticeren als er weinig bloeding mee gepaard gaat of de discus weinig gemineraliseerd is. In het onderzoek van Israel et al. hadden honden die beide CT en myelografie nodig hadden om de diagnose te stellen, meer kans op post-operatieve infecties van de lage urinewegen en meer kans om te worden geëuthanaseerd of dood te gaan, in vergelijking met de patiënten die alleen een myelografie ondergingen. De verklaring hiervoor is dat ze voor een langere periode onder anesthesie gaan en zo een verhoogd risico lopen op infecties en hypothermie. Dit lijkt tegenwoordig achterhaald, gezien de spiraal multi slice CT onderzoeken maar enkele minuten meer duren. Een groot voordeel van CT over myelografie, is dat je met CT geformatteerde sagittale en dorsale beelden kan krijgen van de wervelkolommen van het ruggenmerg. Ook lateralisatie van de discus kan beter worden gedetecteerd met CT (Israel et al. 2009). In een ander onderzoek was de sensitiviteit voor het vinden van de lateralisatie van de discus extrusie 65% voor myelografie en 94% voor CT. CT was significant beter voor het vinden van een laterale, longitudinale of gecombineerde lokalisatie voor een type I discus hernia, wanneer het vergeleken werd met myelografie (Newcomb et al. 2012). De conclusie van Israel et al. was dat de keuze tussen deze 2 beeldvormingstechnieken eerder gebaseerd is op de kosten, duur van de anesthesie, personeel, persoonlijke voorkeur en het voorkomen van potentiele ongewilde effecten (Israel et al. 2009). Robertson en Thrall beweren dat er voor CT moet worden gekozen als het een chondrodystrofe hond betreft die wordt verdacht van een discus hernia, en dat myelografie de keuze is als het gaat om de verdenking van een andere aandoening aan het ruggenmerg dan een discus hernia. Ook dit is achterhaald, gezien dergelijke patiënten MRI ondergaan tegenwoordig. 13

20 MRI heeft zo zijn voor en nadelen voor het detecteren van een discus hernia. Zoals hierboven vermeld is het de beeldvormingstechniek bij uitstek bij de neurologische patiënt op het moment. Vergeleken met myelografie is MRI beter in het bepalen van de locatie, de uitgebreidheid en de oorsprong van de ruggenmergcompressie. De beeldkwaliteit van MRI is niet onderhevig aan compressie van de subarachnoïdale ruimte, zoals dit bij myelografie wel het geval is. Zo is het mogelijk om in die gevallen met MRI wel een onderscheid te maken tussen ruggenmerg zwelling en een extradurale lesie. Maar wanneer je wilt uitmaken of een grote ruggenmerg lesie duraal of parenchymaal is, lijkt myelografie beter te zijn dan MRI of CT (Robertson en Thrall 2011). Met de bovenstaande informatie kan besloten worden dat voor meer chronische, goed gemineraliseerde discus hernia, CT de betere keuze is. De hernia van Snuffel was er één van de acute vorm, met weinig mineralisatie. Op basis hiervan zou je kunnen zeggen dat CT misschien geen ideale keuze was voor deze specifieke case. Ook was er bij Snuffel sprake van een bloeding en een milde tot matige extradurale compressie van het ruggenmerg. Deze fenomenen kunnen interfereren met de vulling van de subarachnoïdale ruimte door de contrastvloeistof bij myelografie, waardoor deze beeldvormingstechniek ook geen ideale keuze was geweest. MRI kan beter zwelling/bloeding rond het ruggenmerg in beeld brengen en hiermee is vaak de uitgebreidheid en oorsprong van de zwelling beter te beoordelen. Met al deze gegevens zou je dus kunnen stellen dat voor Snuffel een MRI-scan beter was geweest voor het beoordelen van haar discus hernia. De reden dat er toch voor CT is gekozen heeft eventueel te maken met de kostprijs van het onderzoek, een CT-scan is namelijk goedkoper en heeft een kortere tijdsduur dan een MRI-scan. Het kan ook te maken hebben gehad met de duur van de anesthesie, die aanzienlijk langer is bij een MRI-scan, wat dus de nodige risico s met zich meebrengt. Momenteel is er zoveel ontwikkeling in de software van CT toestellen dat de beeldkwaliteit enorm verbeterd en meer gedetailleerd is in tegenstelling tot vroegere generaties. De meeste extradurale processen worden gediagnosticeerd met CT heden ten dage. Indien de bevindingen niet voldoende duidelijk zijn kan er aansluitend een MRI gebeuren. Een belangrijk aspect is ook de radioloog die de CT en MRI beelden beoordeelt. Ervaring en specialisatie is hier een vereiste. Op de CT beelden van deze case was een duidelijk vacuüm fenomeen waar te nemen ter hoogte van T13-L1. Het vacuüm fenomeen ontstaat doordat er bij degeneratie van de nucleus langzaam dehydratatie optreedt. Deze dehydratatie zorgt ervoor dat er barsten ontstaan in het centrum en er een negatieve druk ontstaat in dit gebied. Het resultaat hiervan is dat gasmoleculen het omgevend weefsel verlaten. Op basis van deze informatie zou er kunnen worden geconstateerd dat het vacuüm fenomeen vooral bij chondrodystrofe honden terug te vinden is, aangezien er bij deze honden sprake is van vroege degeneratie van de nucleus. Het tegengestelde was waar in het onderzoek van Müller et al. Hier waren het namelijk meer de niet-chondrodystrofe honden die een vacuüm fenomeen vertoonden. Deze honden hebben een fibreuze metaplasie van de nucleus (Müller et al. 2013). Snuffel had een acuut voorkomende discus hernia samen met het vacuüm fenomeen, terwijl uit de vorige gegevens blijkt dat het vacuüm fenomeen eerder duidt op een langzame, chronische degeneratie, hoe is dit mogelijk? In het onderzoek van Müller et al. was er bij 40% van de niet-chondrodystrofe rassen het vacuüm fenomeen te zien in de tussenwervelschijf die de hernia veroorzaakte. Bij 60% was er een 14

21 gasbel te zien in een al wel aangetaste disc, maar niet in de discus die de oorzaak was van de hernia. Dit kan er op wijzen dat de gasbel bij niet-chondrodystrofe honden al lang aanwezig is, voordat de aangetaste discus een hernia veroorzaakt. Daarom kan er worden geconcludeerd dat in chondrodystrofe hondenrassen het vacuüm fenomeen eerder een acute aandoening is en in nietchondrodystrofe rassen het eerder een chronisch fenomeen is (Müller et al. 2013). Snuffel is een Franse Bulldog en dus een chondrodystroof ras, wat het acute karakter van haar hernia kan verklaren, samen met de aanwezige gasbel. Het is aan de andere kant ook zeker een teken dat er al iets aan de hand is geweest in de tussenwervelschijf, iets chronisch. 15

22 REFERENTIELIJST - Assheuer J., Sager M. : MRI and CT Atlas of the Dog, 1 e editie, 1997, Blackwell Wissenschaft Berlin, Vienna, p. 94, Barone G, Ziemer LS, Shofer FS, Steinberg SA: Risk factors associated with development of seizures after use of iohexol myelography in dogs: 182 cases (1998), J Am Vet Med Assoc 220:1499, Fossum, Theresa Welch : Small animal surgery, 4 e editie, 2013, Elsevier, Missouri, p B.F. Hoerlein, D.V.M., Ph.D. : Canine Neurology, Diagnosis and Treatment, 2 e editie, 1971, W. B. Saunders Company, London, p Howard Lee S., C.V.G. Rao Krishna, A. Zimmerman Robert : Cranial MRI and CT, 4 e editie, 1999, McGraw-Hill, New York, p Israel SK, Levine JM, Kerwin SC, Levine GJ, Fosgate GT. : The relative sensitivity of computed tomography and myelography for identification of thoracolumbar intervertebral disk herniations in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 50(3): , Jaggy A. Le couteur R. : Atlas and Textbook of Small Animal Neurology: An Illustrated Text, 2e editie, 2010, Schluetersche, Hannover, p Müller MK, Ludewig E, Oechtering G, Scholz M, Flegel T. : The vacuum phenomenon in intervertebral disc disease of dogs based on computed tomography images. J Small Anim Pract. 54(5): , Newcomb B, Arble J, Rochat M, Pechman R, Payton M. : Comparison of computed tomography and myelography to a reference standard of computed tomographic myelography for evaluation of dogs with intervertebral disc disease. Vet Surg. 41(2): , Robertson I, Thrall DE. : Imaging dogs with suspected disc herniation: pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance. Vet Radiol Ultrasound. 52(1, Suppl 1): S81-84, Söffler C, Karpenstein H, Kramer M. : [The intervertebral vacuum phenomenon as a computedtomographic finding in the dog and its significance as an indicator for surgical treatment of vertebral disc herniations]. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 42(2): 88-93,

23 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORT: Mitralisklepdysplasie bij de kat Door Yara VAN DE PEST Promotoren: Dr. V. Bavegems Drs. D. Binst Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Yara van de Pest

24

25 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

26 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORT: Mitralisklepdysplasie bij de kat Door Yara VAN DE PEST Promotoren: Dr. V. Bavegems Drs. D. Binst Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Yara van de Pest

27 VOORWOORD Bij deze wil ik heel graag mijn promotor Dr. Valérie Bavegems bedanken, voor haar ondersteuning en begeleiding tijdens het schrijven van deze case-report.

28 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING.. 1 INLEIDING. 2 LITERATUURSTUDIE Inleiding Congenitale hartaandoeningen bij de kat Differentiaaldiagnose hartruis jonge kat Mitralisklepdysplasie Etiologie Pathologische letsels Pathofysiologie Signalement Anamnese en klinisch onderzoek Diagnose ECG Radiografie Echocardiografie Cardiale katheterisatie CT en MRI Behandeling Prognose. 9 CASUSBESPREKING Signalement en anamnese Klinisch onderzoek Bijkomende onderzoeken Diagnose Behandeling Opvolging DISCUSSIE RERENTIELIJST.. 18 BIJLAGE. 19

29 SAMENVATTING Mitralisklepdysplasie is een congenitale hartaandoening bij de kat. Het betreft vaak jonge dieren en er is geen ras predispositie bekend. De dieren worden aangeboden met enkel een hartruis en geen klinische klachten, of ze kunnen al symptomen vertonen van congestief hartfalen, zoals dyspnee, tachypnee en tachycardie. De hartruis is de meest typische bevinding op klinisch onderzoek en bevindt zich altijd links, sternaal, aan de caudale grens. Pathologische letsels zijn onder andere een verkorte, verdikte klep, te korte, te lange of verkeerd geplaatste chordae tendineae en een verkeerde vorm of positie van de papillair spieren. Door deze letsels kan de mitralisklep vaak niet meer correct sluiten. Hierdoor is er een terugstroom van het bloed van het linker ventrikel naar het linker atrium. Er ontstaat op deze manier een hogere druk in het linker atrium, waardoor deze vaak dilateert. Ook kan er door de verhoogde druk pulmonair oedeem ontstaan. Op een röntgen foto zijn de gevolgen zichtbaar, zoals cardiomegalie en pulmonair oedeem. Echter, enkel met echocardiografie kan deze hartafwijking definitief worden gediagnosticeerd. Andere diagnostische hulpmiddelen die minder frequent worden gebruikt zijn een elektrocardiogram, cardiale katheterisatie, CT en MRI. Voor de behandeling is het vaak voldoende om een medicinale therapie te starten voor het hartfalen. Dit kan bijvoorbeeld met ACE-inhibitoren en furosemide. De case-report gaat over Damian, een Maine Coon, vrouwelijk gecastreerd van 4 jaar oud. Ze werd aangeboden op de faculteit met klachten van dyspnee, lethargie en een versterkte longauscultatie. Ook had ze links een systolisch bijgeruis van 2/6. Na een behandeling van 3,5 maand was de kat klachtenvrij en was zelfs de hartruis niet meer te horen. Wel is ze nadien een keer hervallen en had ze opnieuw klachten van dyspnee. Na een aangepaste behandeling doet de kat het tot op heden zeer goed. In vergelijking met alle informatie uit de literatuur, past Damian goed in het plaatje van een patiënt met mitralisklepdysplasie. Trefwoorden: atriumdilatatie, dyspnee, hartruis, kat, mitralisklepdysplasie 1

30 INLEIDING Congenitale afwijkingen zijn defecten die aanwezig zijn bij de geboorte van het dier. Het zegt niets over de erfelijke basis van het defect. Mitralisklepdysplasie is een van de meest voorkomende congenitale hartafwijkingen bij de kat. Het is een aandoening die gekenmerkt wordt door verkorte en verdikte klepbladen en verschillende afwijkingen aan de chordae tendineae en de papillair spieren rondom de mitralisklep. De mitralisklep bevindt zich in het linker hart en vormt de toegangspoort voor het bloed van het linker atrium naar het linker ventrikel. Hij bestaat uit twee klepbladen. Het punctum maximum bij auscultatie van het hart, ligt ter hoogte van de linker, caudale, sternale grens. De beste manier om een afwijking van de hartkleppen in beeld te brengen is met echocardiografie. Hiermee kan de afwijkende morfologie worden beoordeeld en het eventuele lek in de klep worden gevisualiseerd. Dit lek is te zien als een turbulente bloedstroom van het linker ventrikel naar het linker atrium. Dit fenomeen heet regurgitatie en is het beste te beoordelen met kleuren-doppler echografie. Hierbij zie je de regurgiterende bloedstroom als een groene kleur op het echobeeld. In deze case-report wordt er gekeken of het verhaal en de opwerking van onze patiënt, overeen komt met de gevonden informatie over mitralisklepdysplasie in de literatuur. 2

31 LITERATUURSTUDIE 1. Inleiding 1.1 Congenitale hartaandoeningen bij de kat Ontwikkelingsdefecten die aanwezig zijn bij de geboorte van het dier, worden congenitale aandoeningen genoemd. Deze defecten kunnen overerven of ontstaan zonder aantoonbaar familiepatroon. Congenitale hartaandoeningen bij de kat komen veel minder voor dan andere hartafwijkingen, zoals bijvoorbeeld de cardiomyopathieën. Afwijkingen ter hoogte van de mitralis- en tricuspidalisklep en het ventriculair septum defect, zijn de meest voorkomende congenitale hartafwijkingen. Persisterende ductus arteriosus, aorta stenose, tetralogie van Fallot, atriaal septum defect, atrioventriculair septum defect en pulmonalis stenose, zijn minder voorkomend. Katten die een congenitale hartafwijking hebben zijn vaak asymptomatisch. Wanneer ze wel symptomen hebben kunnen deze variëren van inspanningsintolerantie tot syncopes en dyspnee. Op klinisch onderzoek kan er een hartruis of aritmie aanwezig zijn, maar dit is zeker niet altijd het geval. Ook moet men er rekening mee houden dat bij kittens jonger dan 16 weken, een fysiologische hartruis aanwezig kan zijn. Wanneer deze ruis zeer luid is, en/of nog aanwezig is na de leeftijd van 16 weken, is er een grote kans op de aanwezigheid van een congenitale hartafwijking. Verdere onderzoeken zijn dan aan te raden om een defect te identificeren. Echocardiografie is hiervoor de beste beeldvormingstechniek (Côté et al. 2011). 1.2 Differentiaaldiagnose van een hartruis bij een jonge kat Een hartruis ontstaat door een turbulente bloedstroom. Deze turbulentie kan plaatsvinden in het hart, in de grote vaten van het hart, of door vibratie van cardiale structuren. Veel katten hebben een hartruis op klinisch onderzoek. Zeer vaak is dit geassocieerd met een hartafwijking, maar dit is zeker niet altijd het geval. In een onderzoek van Dirven et al. (2010) werden er 57 klinisch gezonde katten met een hartruis onderzocht op een onderliggende oorzaak. De gemiddelde leeftijd van de katten was 6 jaar. Alle hartruizen waren systolisch, met punctum maximum ter hoogte van de linker en/of rechter parasternale regio. Via echocardiografie werd geprobeerd de oorzaak van de hartruis in beeld te brengen. In bijna 80% van de gevallen werd de ruis veroorzaakt door een dynamische obstructie van de uitstroom tractus (DOTO) links (44%), rechts (16%), of beiderzijds (19%). Bij 5% van de katten was een klep lek de primaire oorzaak en bij 4% zorgde een intracardiale shunt voor de hartruis. De meest voorkomende onderliggende, structurele hartafwijking was linker ventriculaire hypertrofie. Andere hartafwijkingen die werden gevonden waren pulmonalisklep-stenose, mitralis- en tricuspidalisklepdysplasie en het ventriculair septum defect. Ook was er bij een aantal katten geen hartziekte aanwezig om de DOTO te verklaren (Dirven et al. 2010). 2. Mitralisklepdysplasie Mitralisklepdysplasie is een van de meest voorkomende congenitale hartafwijkingen bij de kat. Het kan voorkomen als een enkel defect, of samen met een tricuspidalisklepdysplasie (Côté et al. 2011). 3

32 2.1 Etiologie De etiologie van deze hartafwijking is niet gekend. Er is geen bewijs voor een familiale factor bij katten (Fox et al. 1999, Côté et al. 2011). 2.2 Pathologische letsels Bij mitralisklepdysplasie is de annulus van de mitralisklep vergroot. De bladen van de kleppen zijn verdikt en verkort en de chordae tendineae zijn kort en stevig (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011, Côté et al. 2011). Soms zijn ze juist abnormaal lang (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011). Bijkomend kunnen de chordae een verkeerde positionering hebben ter hoogte van de ventriculaire wand of het septum (Boon 2011). Een prolaps van de klepbladen kan aanwezig zijn (Ware 2007, Boon 2011). Soms is zelfs de rand van de klep direct verbonden met de papillairspier, zonder tussenkomst van een chordae tendineae (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007). De papillair spieren hebben een verkeerde positie en dit kan interfereren met de functie van de klep (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011, Côté et al. 2011). Deze spieren kunnen bijvoorbeeld te hoog gepositioneerd zijn, of een abnormale vorm hebben (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011). Stenose van de mitralisklep komt minder frequent voor. Wanneer dit wel aanwezig is, is er ook vaak sprake van regurgitatie (Fox et al. 1999, Ware 2007). 2.3 Pathofysiologie Door de dysplasie is er regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep. Dit leidt vaak tot dilatatie van het linker atrium, doordat er hier een hogere druk ontstaat door de gedeeltelijke terugstroom van het bloed over de klep (Ware 2007, Côté et al. 2011). Wanneer er een stenose van de mitralisklep aanwezig is, wordt het bloed moeilijker naar het linker ventrikel geleid. Ook dit zorgt voor een hogere druk in het linker atrium. Deze verhoogde druk kan in beide gevallen leiden tot het ontstaan van pulmonair oedeem (Ware 2007). Het linker ventrikel kan excentrische hypertrofie ondergaan (Boon 2011). Als laatste wordt er soms pulmonaire hypertensie en rechter ventriculair hartfalen gezien (Côté et al. 2011). 2.4 Signalement Er is geen ras predispositie bij de kat bekend voor deze congenitale hartafwijking (Côté et al. 2011). Het gaat vaak om jonge dieren (Ware 2007). 2.5 Anamnese en klinisch onderzoek Vele dieren zijn asymptomatisch en hebben enkel milde letsels (Fox et al. 1999). Echter, een kitten of jonge kat die voor een routine controlebezoek wordt aangeboden, kan op zo n moment worden gediagnosticeerd met een hartruis. Voor de rest zijn deze katten vaak klinisch normaal. Wanneer deze hartruis wordt gemist, kan het zijn dat deze kat later wordt aangeboden met vage klinische klachten, zoals lethargie, anorexie en eventueel dyspnee. Wanneer de mitralisklepdysplasie al ver gevorderd is, 4

33 hebben de katten vaak congestief hartfalen ontwikkeld. Symptomen hiervan zijn tachypnee, dyspnee en tachycardie (Côté et al. 2011). Ook inspanningsintolerantie is een van de meest voorkomende klachten (Fox et al. 1999, Ware 2007). Sommige dieren kunnen van jongs af aan last hebben van periodiek hijgen bij intensieve inspanning (Kuijpers en Szatmári 2011). De hartruis, met punctum maximum ter hoogte van de linker, caudale, sternale grens, is vaak de meest opvallende bevinding op klinisch onderzoek. Wanneer mitralisklepdysplasie samen gaat met andere hartaandoeningen, kunnen ook hiervan afwijkingen hoorbaar zijn bij hartauscultatie (Fox et al. 1999, Côté et al. 2011, Kuijpers en Szatmári 2011). Zelden is er ook een zacht, diastolisch gerommel te horen. Dit wijst dan eventueel op stenose van de klep. Soms is er ook een luid galop-geluid aanwezig (Fox et al. 1999). 2.6 Diagnose ECG Een elektrocardiogram van een kat met mitralisklepdysplasie kan normaal of afwijkend zijn. Sommige katten vertonen een normaal sinusritme, een normale elektrische as en een normale QRS-morfologie (Côté et al. 2011). Door de dilatatie van het linker atrium kan het ECG afwijkend zijn. Dit uit zich in atriale ritmestoornissen. Een morfologische afwijking van het ECG dat kan worden opgemerkt is bijvoorbeeld een verwijde P-golf (zie Fig. 1) (Kittleson en Kienle 1998, Ware 2007). Door de dilatatie van het linker ventrikel kan er een hogere R-golf zichtbaar zijn (Kittleson en Kienle 1998, Côté et al. 2011). Atriale of ventriculaire premature complexen komen soms voor (Kittleson en Kienle 1998, Ware 2007, Côté et al. 2011). Fig. 1: In afleidingen II, III en avf is de P-golf verwijd (0,05sec of 2½ blokjes). Er is een duidelijke inkeping zichtbaar in de P-golf in afleidingen III en avf (Tilley 1992) Radiografie De tekenen die te zien zijn op een radiografische opname, hangen af van de uitgebreidheid van het letsel en de leeftijd van de kat (Kittleson en Kienle 1998, Côté et al. 2011). De RX-opnames kunnen normaal zijn, of afwijkingen vertonen. Cardiomegalie is een teken dat kan worden opgemerkt (Fox et 5

34 al. 1999,Côté et al. 2011). De cardiomegalie kan enkel aan de linkerzijde aanwezig zijn, atriaal en/of ventriculair, of het gehele hart omvatten. Verschillende zones van pulmonair oedeem en pulmonaire veneuze stuwing kunnen zichtbaar zijn als teken van hartfalen. Wanneer er tekenen van pulmonaire arteriële stuwing te zien zijn, kan dit wijzen op het ontwikkelen van pulmonaire hypertensie (Côté et al. 2011) Echocardiografie Alleen met behulp van echocardiografie kan de aangetaste klep zelf in beeld worden gebracht. Echocardiografie is dus altijd een vereiste om de diagnose te bevestigen. Op de 2D-echobeelden is de abnormale, verdikte klep te zien. Ook is de abnormale beweging goed te beoordelen. Wanneer de regurgitatie ter hoogte van de klep substantieel is, kan de linker atrium en linker ventrikel dilatatie goed te zien zijn (Fox et al. 1999, Ware 2007, Côté et al. 2011). De systolische anterieure beweging van de mitralisklep, resulterend in linker ventrikel uitstroom tractus (LVOT) obstructie, kan ook worden gevisualiseerd (Côté et al. 2011, Kuijpers en Szatmári 2011). Naast de mitralisklep, moet het gehele hart goed worden onderzocht, aangezien deze aandoening vaak voorkomt in combinatie met andere hartaandoeningen (Côté et al. 2011). Wanneer er bijvoorbeeld ook sprake is van een tricuspidalisklepdysplasie, is het rechter hart vergroot op echo. Soms is het rechter hart ook vergroot doordat er een matige tot erge pulmonaire hypertensie aanwezig is. Deze pulmonaire hypertensie wordt veroorzaakt door verhoogde druk in de pulmonaire arteriën en venen. Deze complicatie lijkt vaker voor te komen bij katten dan bij honden (Kittleson en Kienle 1998). Fig. 2: Rechter parasternale dwarse doorsnede doorheen het linker ventrikel. De chordae tendineae lopen bij deze kat van de papillairspieren naar het septum en naar de laterale wand van het linker ventrikel (Boon 2011). 6

35 Fig. 3: Rechter parasternale overlangse doorsnede, vijfkamerbeeld. Er zijn afwijkende spierprotrusies vanuit het septum. Ook zijn er afwijkende chordae tendineae met verbindingen met ventrikelwand (Boon 2011). Naast de 2D-echografie kan men ook nog gebruik maken van de Doppler techniek. Er bestaat onder andere een kleuren-doppler en een spectrale Doppler (Boon, 2011). De mate van regurgitatie is goed te beoordelen met kleuren-doppler (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Côté et al. 2011). Indien er een systolic anterior motion (SAM) is van de mitralisklep, waarbij het septale blad van de mitralisklep opent tijdens systole, is dit het beste te zien met het gebruik van de M-mode en kleuren- Doppler functie (Kuijpers en Szatmári 2011). Ook kan stenose van de klep in beeld worden gebracht met de Doppler techniek (Fox et al. 1999). Wanneer er sprake is van een stenose van de mitralisklep, is op echocardiografie de verkleinde mitralisklep opening op te meten via een diastolische transmitrale drukgradiënt, een verlengde mitralis-inflow tijd en een verhoogde snelheid van de E- en A-golven (Ware 2007). Deze parameters zijn te beoordelen met de spectrale Doppler (Boon, 2011) Cardiale katheterisatie Cardiale katheterisatie wordt vandaag de dag nog zelden uitgevoerd bij katten met mitralisklepdysplasie. Bij deze ingreep wordt er radio-opake contrastvloeistof ingespoten in het linker ventrikel. De regurgitatie over de mitralisklep kan worden aangetoond doordat de contrastvloeistof wordt terug gevonden in het linker atrium (Kittleson en Kienle 1998). Dit zogenaamde angiocardiogram kan ook aantonen dat het linker atrium en linker ventrikel gedilateerd zijn. Wanneer de contrastvloeistof langzamer wordt afgevoerd, wijst dit op hartfalen of erge regurgitatie (Fox et al. 1999). 7