UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE BIJ TWEE KATTEN. door. Charlotte ESTENBERGH

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE BIJ TWEE KATTEN door Charlotte ESTENBERGH Promotor: Dr. V. Bavegems Medepromotor: Drs. D. Binst Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef 2015 Charlotte Estenbergh

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE BIJ TWEE KATTEN door Charlotte ESTENBERGH Promotor: Dr. V. Bavegems Medepromotor: Drs. D. Binst Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef 2015 Charlotte Estenbergh

5 VOORWOORD Sinds mijn 2 de masterjaar was ik al gefascineerd door dit onderwerp aangezien ik toen al een patiëntje heb kunnen meevolgen met deze aandoening. Een tijdje later kwam er een 2 de patiënt op bezoek met net dezelfde aandoening. Dit kon geen toeval zijn! Het was voor mij een interessante en leerrijke ervaring om dit onderwerp tot in detail uit te pluizen. Jammer genoeg is het wetenschappelijk nog niet veel onderzocht, terwijl dit toch wel een zeer boeiende aandoening is. Graag wil ik mijn promotor, Dr. Valérie Bavegems bedanken om mij de kans te geven om dit onderwerp te onderzoeken en mij eigen te maken. Ze heeft mij geholpen met al mijn vragen en de schaarse literatuur helpen op te zoeken. Mijn interesse in cardiologie is hierdoor alleen maar aangewakkerd. Verder wil ik mijn ouders, zus, Nick en mijn vrienden bedanken om mij te steunen in het laatste jaar.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING...1 INLEIDING...2 LITERATUURSTUDIE DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE PATHOFYSIOLOGIE: SYMPTOMEN: KLINISCH ONDERZOEK: DIFFERENTIAAL DIAGNOSE: DIAGNOSTIEK: Electrocardiografie (ECG): Radiografie: Echocardiografie: Angiografie: BEHANDELING: Medicamenteuze behandeling: Chirurgische behandeling: Ballon valvuloplastie: Partiële ventriculectomie: Thoracocentese: PROGNOSE:...12 CASUÏSTIEK LILLY EN MORRIS SIGNALEMENT EN ANAMNESE ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK ECHOCARDIOGRAFIE BEHANDELING OPVOLGING...16 DISCUSSIE...21 REFERENTIELIJST...23

7 SAMENVATTING In deze klinische casus wordt eerst in de literatuurstudie besproken wat een "Double-chambered right ventricle (DCRV) is, welke pathofysiologische gevolgen dit heeft voor de patiënt en welke symptomen er gepaard gaan met deze aandoening. Na het klinisch onderzoek wordt de diagnostiek besproken door middel van echocardiografie, angiografie, radiografie en elektrocardiografie. Hierbij worden er ook nog de verschillende differentiaaldiagnoses aangehaald en hoe ze gedifferentieerd worden van DCRV. Eens een DCRV gediagnosticeerd is met bovenstaande technieken gaat men over tot behandeling. Er kunnen 2 keuzes gemaakt worden, nl. chirurgische behandeling of medicamenteuze behandeling. Dit wordt als laatste punt besproken samen met de prognose en wat voor effect de behandeling heeft op de prognose. Vervolgens zal de klinische casus uitgewerkt worden. Trefwoorden: Double-Chambered Right Ventricle Kat Congenitaal 1

8 INLEIDING Double-chambered right ventricle (DCRV) is een congenitale hartaandoening die gekarakteriseerd wordt door de aanwezigheid van een obstructie in de rechter ventriculaire uitstroombaan door een fibromusculaire band 1,3,4,5,6,8,9,10,11,14,15. Hierdoor wordt het rechter ventrikel in 2 delen verdeeld en ontstaat er een hoge drukgradiënt die kan leiden tot concentrische rechter ventrikel hypertrofie craniaal van de obstructie, rechter atrium dilatatie en rechter hartfalen 1,4,5,9,14,15. De aandoening wordt tot dusver beschreven bij mensen, honden en katten 4,5,9,14,15.Tot nu toe is er geen raspredipositie gevonden 1. De epidemiologie is niet gekend maar door het grotere aantal katten die diagnosticeerd worden met DCRV is de prevalentie hoger dan men oorspronkelijk gedacht had 4,7. Een kat met DCRV kan volledig vrij zijn van symptomen en toevallig worden gediagnosticeerd met DCRV, maar het kan ook zijn dat de kat symptomen vertoont. Hierbij wordt er vrijwel altijd een systolisch bijgeruis gedetecteerd met een graad van 3-5/6 en andere symptomen zoals inspanningsintolerantie, lethargie en dyspnee 1,4,5,7. Er zijn verschillende diagnostische technieken, zoals echocardiografie, angiografie, radiografie en elektrocardiografie die gebruikt kunnen worden om de aandoening op te sporen. Tot nu wordt voornamelijk echocardiografie gebruikt om een DCRV op te sporen. Een tweede goede methode is angiografie. Met behulp van deze methodes wordt er op zoek gegaan naar een fibromusculaire band in het midden van het rechter ventrikel en meet men de drukgradiënt over de obstructie 4. Een ander typisch beeld is een concentrische hypertrofie van de ventrikelwand craniaal van de obstructie, welke afwezig is distaal ervan 1,3,7.Vaak wordt er ook een rechter atrium dilatatie en een dynamische tricuspidalisklep insufficiëntie vastgesteld 4,5,7. Men moet DCRV ook differentiëren van andere congenitale aandoeningen, zoals pulmonalisklep stenose 2. Eens een DCRV gediagnosticeerd is met bovenstaande technieken kan men overgaan tot behandeling. Er zijn 2 keuzes die gemaakt kunnen worden, namelijk chirurgische behandeling of medicamenteuze behandeling. Indien de kat asymptomatisch is wordt vaker gekozen voor een medicamenteuze behandeling. De meest gebruikte medicaties zijn ß-adrenerge antagonisten, lisdiuretica en ACE-inhibitoren. Hierbij is het voornamelijk de bedoeling om het hart zo min mogelijk te belasten, de systemische bloeddruk te laten dalen, de hartfrequentie naar beneden te halen en de voor- en nabelasting te verminderen. Hierdoor wordt het hart minder belast 1,4,5,7. Indien de patiënt wel symptomen vertoont zijn er verschillende chirurgische technieken die echter nog in de kinderschoenen staan bij de kat. Bij de mens wordt bij diagnose van een DCRV vaak een ballon-valvuloplastie uitgevoerd. Maar bij de kat geeft dit niet zulke goede resultaten. Een andere techniek is partiële ventriculectomie met goede resultaten zowel bij de mens als bij de hond 4,5,7, en wisselend resultaat bij de kat 7. De prognose is echter onvoorspelbaar. Indien de kat asymptomatisch is, is de prognose beter dan voor een kat die al symptomen zou vertonen. Indien de partiële ventriculectomie met succes wordt uitgevoerd is er een goede kans op een symptomen-vrij leven. 2

9 LITERATUURSTUDIE DOUBLE-CHAMBERED RIGHT VENTRICLE 1. Pathofysiologie: Double-chambered right ventricle (DCRV) is een zeldzame congenitale hartaandoening die gekarakteriseerd wordt door de aanwezigheid van een obstructie door een fibromusculaire band in de rechter ventriculaire uitstroombaan 1,3,4,5,6,8,9,10,11,14,15. Het rechter ventrikel wordt door een obstructie opgedeeld in 2 kleinere compartimenten. Beide compartimenten communiceren met elkaar, er is echter een belemmering van de uitstroom van het bloed in de richting van de arteria pulmonalis 1,3,4,5,6,8,9,11,14. Het proximale compartiment bevat het apicaal deel van het rechter ventrikel 4 en er heerst een hogere drukgradiënt door de obstructie 4,7,11,14,15. Er ontstaat er een drukoverbelasting 10,11,15 waardoor er rechter ventrikel hypertrofie kan ontstaan craniaal van de obstructie om te compenseren voor de gestegen wandspanning. Afhankelijk van de graad van obstructie zal de hypertrofie mild tot erg zijn 7,10,14,15. Omdat er een verminderde compliantie ontstaat van het rechter ventrikel, zal de diastolische instroom van bloed verminderen. Er ontstaat een dilatatie van het rechter atrium 7. In de distale kamer heersen er dan weer normale drukken en is de dikte van de vrije wand van het rechter ventrikel normaal 1,3,4,5,6,8,9,14,15. De distale kamer bevindt zich tussen de obstructieve spierbundel en de pulmonaire klep en bevat dus het grootste gedeelte van de rechter ventrikel uitstroombaan 3,7. De obstructie kan ontstaan door een fibreuze band, een musculaire band of door een combinatie van beiden 3,7,15. Ze ontstaat vaak ter hoogte van de crista supraventricularis 3,8,15. De crista supraventricularis is een gladde spierbundel in het rechter ventrikel die de arteria pulmonalis scheidt van de tricuspidalisklep 3,8,15. De band hecht zich enerzijds vast op de wand van het septum en anderzijds aan de pariëtale vrije wand van het rechter ventrikel 1,4,5,8. De precieze locatie kan verschillen. Double-chambered right ventricle wordt ook nog wel eens infundibulaire stenose of midventriculaire stenose genoemd. Midventriculaire stenose en DCRV worden vaak beschouwd als meer musculair en zitten vaak op de verbinding van de crista supraventricularis en de rechter ventriculaire uitstroombaan, terwijl de infundibulaire stenose meestal beschreven wordt als een discrete fibreuze band die gelokaliseerd wordt proximaal van de pulmonalis klep 3,4,6. Ook bij de mens worden 2 oorzaken beschreven op basis van vorm en oorsprong van de obstructie, dewelke overeen komen met de benamingen bij onze huisdieren. De eerste oorzaak beschrijft dat de obstructie kan ontstaan in het rechter ventrikel door abnormale spierweefselwoekeringen. Deze kunnen gelokaliseerd zijn meer ter hoogte van de apex van het hart, dit is de lage vorm 7,11,15. Ofwel zijn ze meer gelokaliseerd ter hoogte van het infundibulum waarbij de band vast zit aan de vrije rechter ventrikel wand, dit is de hoge vorm 7,11,15. Het wordt ook nog wel eens primaire infundibulaire stenose genoemd (PIS). Sommige artikels maken geen onderscheid, anderen dan weer wel 7. De hoge druk in het proximale deel zorgt er voor dat er een tricuspidalisklep insufficiëntie ontstaat zonder dat er structurele afwijkingen zijn ter hoogte van de tricupidalisklep 3,7,8,10,11. Dit kan dan progressief zorgen voor het ontstaan van hoge vullingsdrukken rechts en hierdoor ook leiden tot congestief rechter hartfalen in het eindstadium 8,10,11. 3

10 Katten met een DCRV hebben vaak een systolic anterior motion (SAM) van de mitralisklep in het linker ventrikel 3,4,8. Het voorste klepblad van de mitralisklep wordt meegezogen met de bloedstroom door een asymmetrische verdikking van het interventriculaire septum en hierdoor zal er een milde regurgitatie ontstaan over de mitralisklep 8. De oorzaak van de ontwikkeling van SAM bij katten met DCRV is nog niet helemaal duidelijk. Eén hypothese stelt dat het kan ontstaan door hypertrofische cardiomyopathie (HCM). Dit is een erfelijke aandoening waarbij er een concentrische hypertrofie ontstaat van het linker ventrikel. Systolic anterior motion van de mitralisklep wordt vaak geassocieerd met HCM aangezien dit ook zorgt voor een hypertrofie van het linker ventrikel en interventriculaire septum. De katten met een DCRV hebben meestal een hypertrofie van het infundibulum en/of interventriculair septum, wat ook kan zorgen voor een milde regurgitatie van de mitralisklep 3,7,8. Een andere hypothese is deze van de abnormale vulling. Vanwege een gedaalde voorbelasting en nabelasting ontstaat er een verminderde pulmonaire veneuze retour en hierdoor een verminderde vulling van het linker ventrikel 8. Hypertrofische cardiomyopathie is vrij onwaarschijnlijk in dit verhaal en aangezien hypertrofie van het interventriculair septum en/of hypertrofie van het infundibulum SAM kan uitlokken, is dit samen met de abnormale vulling een plausibele oorzaak 8. Double-chambered right ventricle wordt geassocieerd met andere congenitale defecten zoals ventriculair septum defect (VSD) 3,4,5,6,7,8,10,11,14,15, atriaal septum defect (ASD), tricuspidalisklep dysplasie 3,4, pulmonalisklep stenose, subaorta stenose, 3,4,15 persisterende ductus arteriosus van Botalli en een persisterende rechter aortaboog 4,6,7,8,10,11,15. Een VSD komt het vaakste voor 4,5,15. Het ontstaat waarschijnlijk tijdens de vorming van het hart door een onvoldoende expansie van de bulboventriculaire verbinding in het ventrikel waardoor er een incomplete fusie is van de bulbaire en endocardiale kussenelementen die dan normaal het bovenste deel van het interventriculaire septum zouden moeten sluiten 4,6,7,8,15. Ook bij de mens is VSD nauw geassocieerd met DCRV of met PIS. Hier wordt dezelfde pathofysiologie aangehaald bij het ontstaan van een VSD 6,7. Pleurale effusie is een complicatie die vaak gediagnosticeerd wordt samen met DCRV. Door de slechte veneuze retour bij congestief rechter hartfalen wordt ook de chyle uit de ductus thoracicus niet goed afgevoerd naar het hart. Hierdoor ontstaat er dan een chylothorax. De aandoening wordt beschreven bij mensen, honden en katten 4,5,9,11,15. Tot nu toe is er geen raspredispositie gevonden 1,11. Bij de laatste studies vond men meer mannelijke honden aangetast met DCRV. Dit kan een indicatie zijn voor een predispositie voor mannelijke dieren 11, maar voor katten is dit nog niet verder onderzocht. De epidemiologie is niet gekend maar door het hogere aantal katten die gediagnosticeerd worden met DCRV is de prevalentie hoger dan men oorspronkelijk gedacht had 4,7. 4

11 2. Symptomen: Double-chambered right ventricle is een voorbeeld van een rechter ventrikel uitstroombaan obstructie. Klinisch ziet men hierbij vaak symptomen van rechter hartfalen. Er is een grote variatie aanwezig in het ontwikkelen van symptomen. Sommige patiënten blijven zeer lang asymptomatisch terwijl andere katten acuut congestief rechter hartfalen ontwikkelen. Omdat de kat een andere levensgewoonte heeft dan de hond, worden symptomen bij de kat vaak gemist door de eigenaar 7. De symptomen zijn bij beiden wel hetzelfde. De aandoening is progressief dus het eindresultaat is vrijwel altijd rechter hartfalen en symptomen van pleurale effusie. 1. Andere mogelijke symptomen zijn: inspanningsintolerantie, lethargie, dyspnee maar soms zijn er ook geen symptomen waar te nemen 1,4,5,7,8,9,10,11. Soms kan men ook distentie van de vena jugularis waarnemen 11. De klinische symptomen kunnen verklaard worden door stijgende druk in het rechteratrium. Hierdoor ontstaat er een rechter atrium dilatatie en een decompensatie. Hierdoor kunnen ventriculaire aritmieën en myocardhypoxie ontstaan, met als gevolg inspanningstolerantie, flauwtes of acute sterfte. De hypoxie ontstaat door vergroting van de myocyten bij hypertrofie, waardoor er een grotere diffusieafstand ontstaat. De inspanningsintolerantie ontstaat anderzijds ook omdat het hartminuutvolume niet kan toenemen bij inspanning door een belemmering van bloedstroom in de rechter ventrikel uitstroombaan 7. In de humane geneeskunde werden ongeveer dezelfde symptomen beschreven. Mensen kunnen asymptomatisch zijn of ze kunnen symptomen vertonen zoals vermoeidheid, dyspnee of algemeen congestief rechter hartfalen 4,14, Klinisch onderzoek: Er wordt bij elke kat een klinisch onderzoek uitgevoerd waarbij de hartfrequentie en ademhalingsfrequentie gemonitord worden, de lymfeknopen gepalpeerd worden, de kleur van de mucosa en de capillaire vullingstijd bekeken worden en de temperatuur opgemeten wordt. In de meeste gevallen is de hartfrequentie normaal en wordt er een sinusritme vastgesteld. Bij bijna alle katten wordt er een systolisch bijgeruis gedetecteerd en dit vaak op jonge leeftijd 1,4,5. Bij asymptomatische katten wordt dit vaak incidenteel opgemerkt. De graad van het systolisch bijgeruis varieert tussen 3-5/6, waarbij de intensiteit soms hoger is links, soms rechts en in andere gevallen bilateraal detecteerbaar aan dezelfde intensiteit 1,4,5,6,7,8,9,11. Meestal wordt het punctum maximum vastgesteld ter hoogte van de derde tot vierde intercostaalruimte op de linker thoraxhelft en ter hoogte van de vierde intercostaalruimte op de rechter thoraxhelft 7. Verder moet er ook gekeken worden naar pulsaties of distensies van de vena jugularis omdat bij het vorderen van de aandoening er ook rechter hartfalen optreedt 1,4,7.Bij erg symptomatische katten wordt vaak dyspnee en/of tachypnee vastgesteld bij de monitoring van de ademhalingsfrequentie. Dit zijn vaak katten met pleurale effusie. Bepaling van de soort pleurale effusie na thoracocenthese, toont aan 5

12 dat dit vaak chyle is 4,5,8. Indien er pleurale effusie aanwezig is, hoort men een demping van de ventrale longdelen bij auscultatie Differentiaal diagnose: Pulmonalisklep stenose, zowel valvulair als subvalvulair, is ook een voorbeeld van een rechter ventriculaire uitstroombaan obstructie, net zoals DCRV 1,2,3,6,7,10,11,12,13. Het is een aandoening die meer voorkomt bij honden dan bij katten 2,13. Het komt wel veel meer voor bij katten dan een DCRV 1,2,3,6,7,8. De meest voorkomende vorm is valvulaire pulmonalisklep dysplasie 2,13, terwijl andere studies de subvalvulaire pulmonalisklep stenose stellen als meer voorkomend 13. Een subvalvulaire pulmonalisklep stenose wordt vaak verward met een DCRV. Pulmonalisklep stenose veroorzaakt dezelfde pathofysiologische veranderingen en zorgt dus voor het ontwikkelen van rechter ventrikel hypertrofie, rechter atrium dilatatie en uiteindelijk rechter hartfalen 1,2,3,6,7,10,11,12,13. Er wordt op klinisch onderzoek ook vaak een systolisch bijgeruis vastgesteld ter hoogte van de pulmonalisklep door een turbulente bloedvloei die met hoge snelheid doorheen de arteria pulmonalis stroomt 2,12. Andere symptomen zijn syncope en inspanningsintolerantie door rechter hartfalen. Er ontstaat een stijging in de systolische druk in het rechter ventrikel waardoor er rechter ventrikel hypertrofie ontstaat. Rechter atriumdilatatie ontwikkelt zich progressief door verschillende factoren, namelijk door de obstructie in de rechter ventriculaire uitstroombaan, verhoogde ventriculaire druk, diastolische dysfunctie en secundaire tricuspidalisklep regurgitatie door de hoge systolische druk en geometrische veranderingen in het ventrikel. Na het ontwikkelen van rechter atrium dilatatie kan uiteindelijk rechter hartfalen ontstaan 2,13. Een goed onderzoek van de rechter ventrikel uitstroombaan en een visualisatie via echocardiografie van de pulmonalisklep is noodzakelijk om een onderscheid te maken tussen DCRV of pulmonalisklep stenose. Ook elektrocardiografie, radiografie en angiografie worden gebruikt 2,12,13. Op echocardiografie zijn de meest typische bevindingen een hypertrofie van het rechter ventrikel en de papillair spieren, een secundaire vernauwing van de rechter ventriculaire uitstroom baan 2, gestegen echogeniciteit van de pulmonalisklep 2,13 en eventuele hypoplasie van de klep. Via continous-wave Doppler kan men een verhoogde bloedsnelheid en turbulentie over de obstructie in de arteria pulmonalis waarnemen samen met een verhoogde drukgradiënt 2. Doublechambered right ventricle komt waarschijnlijk meer voor dan we vermoeden en deze aandoening wordt nog maar sinds kort herkend bij de kat. Waarschijnlijk zijn er eerdere gevallen van DCRV bij de kat bestempeld geweest als een subvalvulaire pulmonalisklep stenose 2,7,8,12. Verder moet een tetralogie van Fallot ook nog uitgesloten worden. Hierbij is er ook een rechter ventrikel hypertrofie en een VSD aanwezig, maar ook een pulmonalisklep stenose 7,12,13,15. Deze laatste is niet aanwezig zijn bij een DCRV 7. Concentrische rechter ventrikel hypertrofie kan ontstaan door pulmonaire hypertensie maar bij deze aandoening wordt er meestal een excentrische hypertrofie aangetroffen in plaats van een concentrische hypertrofie 7. Eens de diagnose DCRV gesteld is, moet men nog vaststellen waar de obstructie zich exact bevindt in het rechter ventrikel. Een plotse overgang van hypertrofie in de wand van het rechter ventrikel in de rechter ventrikel uitstroombaan kan wijzen op een midventriculaire of infundibulaire obstructie en met 6

13 behulp van continuous-wave Doppler echocardiografie kan men de origine van de turbulentie ontdekken, de snelheid over de obstructie meten en de drukgradiënt berekenen 3,7. Pleurale effusie en specifiek een chylothorax komt niet altijd voor bij een DCRV. Andere oorzaken van chylothorax of pleurale effusie zijn constrictieve pericarditis en congestief rechter hartfalen Diagnostiek: 5.1 Electrocardiografie (ECG): Een ECG wordt vaak gebruikt bij een cardiologisch onderzoek om aritmieën of cardiomegalie op te sporen 1,6,8,10. Een ECG wordt best altijd beoordeeld in combinatie met alle andere onderzoeken. Bij katten met DCRV is er heel vaak een sinusritme aanwezig in combinatie met een normale hartfrequentie 1,11. Soms kan er ook een aritmie gedetecteerd worden. Atriale tachycardie kan zo worden vastgesteld 1. Verschillende artikels beschreven ook een deviatie in de hartas naar rechts. Dit is een indicatie voor rechter cardiomegalie 1,6,8,11,15. Soms worden er ook prominentie P-golven teruggevonden in het ECG 6. De grootte van de P-golf wordt bepaald door de grootte van de atria. Indien de amplitude van de P-golf dus groter is, is er een indicatie voor rechter atrium dilatatie. 5.2 Radiografie: Bij het diagnosticeren van DCRV wordt er gekozen voor laterolaterale en dorsoventrale opnames van de thorax. Vaak wordt er een vergroting van het hart, namelijk cardiomegalie vastgesteld 1,4,5,8,11.Om cardiomegalie te confirmeren wordt er gebruikt gemaakt van de Vertebral Heart Score (VHS). Bij de kat mag deze maximum 8,5 wervels zijn en bij een vergroting van het hart is deze vaak groter dan 8,5 wervels 7. Het rechter hart is vaak vergroot bij een rechter ventriculaire uitstroombaan obstructie 1,4 waarbij men een vergroot contact terugvindt met het sternum op de laterolaterale opname en een verplaatsing van de apex naar links op de dorsoventrale opname. Soms wordt er ook een linker hart vergroting vastgesteld, wanneer er een DCRV aanwezig is in combinatie met een VSD 4,7. Pleurale effusie wordt ook vaak vastgesteld op de radiografieën 1,4,8,9,11. Dit toont zich door een sluier van hogere opaciteit over de longen en de hartschaduw, waardoor deze niet goed meer te beoordelen zijn. In combinatie met een cardiomegalie wordt soms ook een gedilateerde vena cava caudalis opgemerkt Echocardiografie: Echocardiografie is een van de beste methodes om DCRV vast te stellen 4,9,10,11;15. Er worden rechter parasternale dwarse en overlangse doorsneden gemaakt ter hoogte van de hartbasis, en linker apicale doorsneden van het rechter ventrikel 3,7,11. Met behulp van de continuous-wave Doppler echocardiografie kan een turbulente flow in het rechter ventrikel vastgesteld worden in de buurt van een abnormale structuur 1,6,7,9. De abnormale structuur hecht zich enerzijds vast op de wand van het septum en anderzijds aan de pariëtale vrije wand van het rechter ventrikel 1,4,8,11. Er ontstaat ook een 7

14 hypertrofie van de rechter ventrikel wand proximaal van de obstructie. Deze is afwezig distaal van de obstructie 1,3,6,7,8,10,11. Verder wordt er ook vaak een concentrische hypertrofie gevonden van het interventriculair septum, hypertrofie van de papillairspieren, een dilatatie van het rechteratrium en tricuspidalisklep insufficiëntie 4,5,7,8,9,11. De bloedstroom doorheen de obstructie is vaak loodrecht op de transversale beelden van het hart, waardoor manipulatie van de doorsnede nodig is om de hoge snelheidsstroom evenwijdig te krijgen met de Dopplerstraal 3,10,14. Dit kan gebeuren door weg te draaien naar links of rechts van de standaard transversale vlakken naar de lange as en met behulp van de continuous-wave Doppler echocardiografie kan er geholpen worden om de obstructie af te lijnen en de turbulente bloedvloei vast te stellen 3. Een andere mogelijkheid om het rechter ventrikel en de obstructie te visualiseren is het rechter parasternale transversale beeld van de basis van het hart en de linker ventrikel, en het linker craniale transversaal beeld om de tricuspidalisklep te visualiseren. De transversale beelden worden voornamelijk gebruikt om de tricuspidalisklep en de obstructie proximaal van de pulmonalisklep goed te visualiseren 10. De bloedstroom over de stenose is dan gericht naar de transducer toe, en wordt gebruikt om de drukgradiënt tussen het proximale hoge druk gedeelte en het distale lage druk gedeelte van het rechter ventrikel te meten. In dit beeld kan ook de tricuspidalisklep regurgitatie opgespoord worden 1,3,11. Dit geeft een idee van de ernst indien de aandoening enkel DCRV betreft 3. Indien er meerdere congenitale hartafwijkingen aanwezig zijn, ontstaan er verschillende turbulente bloedstromen waardoor er soms minder klinische symptomen optreden 7. Vaak is de drukgradiënt veel hoger dan de druk in een normaal rechter ventrikel 4,5,7,9. Om de ernst van de obstructie vast te stellen, wordt ook vaak de continuous-wave Doppler gebruikt. Hiermee wordt de snelheid gemeten van de bloedstroom over de obstructie. Daarna kan de drukgradiënt berekend worden tussen de proximale en distale kamer met de formule van Bernoulli (Drukgradiënt= 4xsnelheid²) 7,8,9,10,11,15. Deze resultaten worden wel beïnvloed door de rechter ventriculaire functie, sedatie en de optimale straal van de transducer evenwijdig met de richting van de obstructieve bloedstroom. Een andere indicatie voor de aanwezigheid van hoge drukken in het rechter hart, is de afplatting van het interventriculaire septum in diastole 4,7,8,11. De pulmonalisklep ziet er vrijwel altijd normaal uit en ook de stroomsnelheden van het bloed doorheen de pulmonalisklep zijn normaal 1,4,7,8,10,11. Het is dus belangrijk om de pulmonalisklep te visualiseren en een (sub)valvulaire pulmonalisklepstenose uit te sluiten 7,8. Met echocardiografie moet men de andere congenitale hartaandoeningen vast stellen die vaak voorkomen in combinatie met DCRV, zoals een VSD 1,3,6,7,8,4,11. Samengevat zijn er volgens Dirven et al. (2010) zijn er dus 4 criteria vastgesteld bij de hond om primaire infundibulaire stenose te diagnosticeren. 1) Er is een turbulente systolische bloedstroom in het rechter ventrikel aanwezig, apicaal van de pulmonaliskleppen. 2) Een obstructieve laesie wordt gevonden in het rechter ventrikel 3) Proximaal van de obstructie is er een concentrische hypertrofie van de wand aanwezig, maar distaal ervan geen 7,11. 8

15 4) De pulmonaliskleppen zijn normaal 7,8,10,11. In de studie van Fukushima et al. (2011) voegen ze hier nog een criterium aan toe. 5) Er moet een afplatting aanwezig zijn van het interventriculair septum in de rechter ventrikel uitstroombaan Angiografie: Bij deze diagnostische techniek wordt er eerst een angiografische katheter ingebracht via de rechter vena jugularis tot in het rechter ventrikel in de richting van de apex onder fluoroscopische begeleiding 4,6,8,9,11. Hierna wordt er contrast geïnjecteerd in het rechter ventrikel en zo kan men de vernauwing vast stellen in de rechter ventrikel in de rechter ventrikel uitstroombaan 4,6,9,11,15. Vaak bemerkt men ook een hypertrofie van de ventriculaire wand proximaal van de obstructie 4,6,9. Angiografie wordt ook gebruikt om de drukgradiënt te meten proximaal en distaal van de obstructie 9,15. Soms kan de katheter niet opgeschoven worden doorheen de obstructie omdat de opening te klein is. Hierdoor kan de druk niet gemeten worden in de distale kamer en de snelheden doorheen de arteria pulmonalis 9, Behandeling: Double-chambered right ventricle kan zowel chirurgisch als medicamenteus behandeld worden. In deze literatuurstudie worden de verschillende mogelijkheden, pro s en contra s besproken. 6.1 Medicamenteuze behandeling: De klinische symptomen bij DCRV variëren heel erg tussen de verschillende patiënten. Sommige katten worden aangeboden zonder enige symptomen maar hebben een bijgeruis waardoor incidenteel DCRV ontdekt is. De asymptomatische patiënten, de patiënten waar chirurgie geen optie is en patiënten waar de operatie niet het gewenste effect heeft, krijgen bij voorkeur een medicamenteuze behandeling 1,4,7,15. In de studie van Fukushima et al. (2011) wordt aangetoond dat honden met een DCRV na medicamenteuze behandeling een progressief verloop kenden. Alle honden ontwikkelden uiteindelijk tekenen van rechter hartfalen 11. Een van de medicaties die veel gebruikt wordt bij deze aandoening zijn ß-adrenerge antagonisten. Een voorbeeld hiervan is atenolol 1,4,7,11,15. Atenolol zorgt voor de vertraging van de hartfrequentie en hiermee gepaard gaande een daling van de bloeddruk. Een kat met congestief hartfalen vertoont ergere symptomen waarbij men, buiten een ß-adrenerge antagonist, andere medicatie toevoegt. Een van de toegevoegde geneesmiddelen zijn lisdiurectica, bijvoorbeeld furosemide 4,8,11. Deze drijft het overtollige vocht af waardoor het hart minder belast wordt. Andere belangrijke geneesmiddelen zijn de ACE-inhibitoren, zoals enalapril en een kalium-sparend diureticum, zoals spironolactone. Zij zorgen voor de daling van de systemische bloeddruk door middel van arteriodilatatie, venodilatatie en remming van water- en zoutretentie 4,5. Het hart wordt hierdoor minder belast door een verminderde voor- en nabelasting. 9

16 6.2 Chirurgische behandeling: Zowel bij de hond als bij de mens wordt DCRV het meest succesvol behandeld met een chirurgische behandeling 4,6,8,9,10,15. Meestal wordt er voor een chirurgische behandeling gekozen indien de symptomen die de patiënten vertonen ernstig zijn en wanneer de drukgradiënt over de obstructie vrij hoog is 4, nl. meer dan 40 mmhg 8,15. Er is wel kennis en ervaring nodig om de operatie tot een goed einde te brengen, maar wanneer de eigenaars bereid zijn om voor chirurgie te kiezen is dit waarschijnlijk de beste optie 4. De patiënt heeft een langere overlevingsduur dan bij de medicamenteuze behandeling 11. De bedoeling van een chirurgische behandeling is om de drukgradiënt over de obstructie te verminderen door de band te verwijderen of de opening groter te maken zodat er verder geen rechter atrium dilatatie en concentrische hypertrofie van het ventrikel optreedt Ballon valvuloplastie Een van de behandelingen is de ballon valvuloplastie. Deze procedure wordt vaak gebruikt bij de mens en bij honden met pulmonalisklep stenose of een DCRV 4,6,8,9,10,15. Hierbij wordt er eerst een angiografische katheter ingebracht via de rechter vena jugularis tot in het rechter ventrikel onder fluoroscopische begeleiding 4,6,8,9. Hierna wordt er contrast geïnjecteerd in het rechter ventrikel. Hiermee wordt de echografische diagnose bevestigd. Belangrijk is om op dat moment de drukgradiënt te meten over de obstructie, de systemische bloeddruk te meten en het hartminuutvolume te bepalen. Na deze angiografische diagnose wordt er een katheter ingebracht tot in het lumen van de rechter ventrikel. Daarna wordt er door deze katheter een gidsdraad ingevoerd die gebruikt wordt om de obstructie te overbruggen 8. In verschillende studies wordt er beschreven dat er enige moeilijkheid bestaat in het overbruggen van de obstructie 4,8,10. Hierna laat men de katheter met een ballon volgen. Men kiest voor een ballon met een zo klein mogelijke buitendiameter. Deze wordt snel opgeblazen en afgelaten zodra de katheter ter hoogte van de obstructie zit, en dit verschillende keren na elkaar. Hierna wordt de katheter vervangen door een katheter met een ballon die een grotere buitenste diameter heeft en is er een herhaling van de procedure 8. Hierdoor wordt de fibromusculaire band uitgerekt en daardoor zal de obstructieve graad sterk dalen 1,4,5,7. Na de procedure wordt de drukgradiënt opnieuw gemeten en deze is vaak gedaald na de behandeling 8. Toch geeft ballon valvuloplastie niet zo n goede resultaten als bij de mens 1,4,5,7,8. Hieronder enkele redenen waarom deze techniek minder succesvol is. 1) De musculaire of fibromusculaire banden hebben de neiging om niet genoeg uit te rekken of zelfs te vervormen zodat de obstructieopening niet groot genoeg wordt 1,4,8. 2) Na de operatie is er ook grote kans op het vernauwen van de obstructie 4,8. 3) Het is belangrijk om het hartminuutvolume en de systemische bloeddruk in rekening te brengen voor en na de procedure aangezien het anesthetische protocol en myocardiale dysfunctie kan zorgen voor een verlaging in het hartminuutvolume. Hierdoor is ook de drukgradiënt over de obstructie verlaagd en geeft dit een vals beeld over het succesgehalte van de procedure 8. 10

17 4) Een suboptimale grootte van de ballondiameter kan zorgen voor het onvoldoende uitrekken van de opening 8. 5) Tenslotte geraakt de katheter soms niet voorbij de plaats van obstructie waardoor de band niet uitgerekt kan worden 4,8,10. Echter toonde Maclean et al. (2002) aan met een continuous-wave Doppler echografie dat de snelheid van de bloedvloei over de obstructie wel verminderd was. Het uitblijven van symptomen gedurende korte tijd toont aan dat de behandeling op korte termijn werkt 8. Er zijn wel nog enkele praktische problemen bij het toepassen van deze behandeling. Ten eerste moet men zeer kleine katheters gebruiken bij de patiënten om door de obstructie heen te geraken en ten tweede is er kans op beschadiging van de tricuspidalisklep 4 en de pulmonaire arterie Partiële ventriculectomie Een andere techniek is de partiële ventriculectomie. Bij deze techniek is het belangrijk om te vermelden dat de patiënt een totale cardiopulmonaire bypass moet ondergaan in combinatie met mechanische ventilatie 8,9,10,11. De techniek is voornamelijk bij de mens en bij de hond beschreven en wordt in deze literatuurstudie nog even kort uitgelegd 1,4,5,7,8,9,10,11,15. De patiënt wordt dorsaal geplaatst waarna er een mediane sternotomie wordt uitgevoerd 9,10. Eens de thorax geopend is, snijdt men het hartzakje in ter hoogte van de ventrale middellijn. Het pericard wordt hierna vastgemaakt met hechtingen aan de wondranden van de sternotomie 9. De lokalisatie stelt men vast door middel van palpatie en visualisatie 10. Ter hoogte van de rechter ventrikel uitstroombaan maakt men een snede om de spierbundel, die het rechter hart verdeeld in 2 kamers, zichtbaar te maken. Hierna maakt men met behulp van weefselscharen en een scalpel de spierbundel los tot de uitstroombaan weer een normale grootte heeft 4,5,7,8,9. Belangrijk is om de papillairspieren van de tricuspidalisklep niet te beschadigen 10. Na het verwijderen van de spierband kan er nog besloten worden om een valvuloplastie uit te voeren, afhankelijk of de tricuspidalisklep erg is aangetast en welke graad van regurgitatie aanwezig is 9,10. Als laatste punt wordt het rechter ventrikel terug gesloten met hechtingen 9. De opening in het rechter ventrikel kan ook gesloten worden door middel van een patch graft techniek 1,4,10. Soms wordt er een polytetrafluorethyleen flap gebruikt om over de incisie te hechten 10. Deze techniek geeft goede resultaten zowel bij de hond als bij de mens 4,5,7,8. Bij de kat geeft partiële ventriculectomie wisselende resultaten Thoracocentese Een andere behandeling is de thoracocentese. Via deze techniek wordt het te veel aan pleurale effusie weggehaald wanneer de patiënt dyspnee ondervindt. Dit is eerder een palliatieve behandeling aangezien de aandoening progressief verloopt en de pleurale effusie zal blijven terugkeren 4,5,9. 11

18 7. Prognose: Double-chambered right ventricle is een congenitale hartaandoening met vaak een progressief verloop bij de mens, hond en kat 1,4,5,8,9,10,11,15. De drukgradiënt tussen de proximale en distale kamer stijgt met de leeftijd waardoor er symptomen ontstaan zoals syncopes en pleurale effusie 11. Dit is waarschijnlijk het gevolg van hypertrofie van de spierband die de obstructie veroorzaakt, of door ontwikkeling van een membraneuze structuur die er voor zorgt dat er een graduele vernauwing ontstaat van de opening tussen de proximale en distale kamer 11. Het verloop van de aandoening en de ontwikkeling van symptomen is onvoorspelbaar 4,5,8. Veel katten zijn vele jaren symptomenvrij terwijl anderen progressief congestief hartfalen 1,11 ontwikkelen met pleurale effuse als gevolg 1. Indien de aandoening een progressief verloop kent, is dit toe te schrijven aan 2 dingen, nl. een drukoverbelasting door de turbulentie van de bloedvloei in de proximale kamer van het rechter ventrikel en een volumeoverbelasting door tricuspidalisklep regurgitatie 9,10. De prognose voor katten met DCRV is variabel en de aangetaste katten kunnen asymptomatisch zijn voor een lange tijd. Er is tot nu toe geen associatie gevonden tussen de ernst van de obstructie, de drukgradiënt, de overlevingsduur en de klinische symptomen. De meeste asymptomatische katten blijven klinisch normaal gedurende gemiddeld 3 jaar na diagnose 4,5,7. Er zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar het effect op overleving na een chirurgische behandeling, maar huidige resultaten bij honden en mensen tonen aan dat een chirurgische behandeling onder cardiopulmonaire bypass meestal succesvol is 4,6 en dat de symptomen en levenskwaliteit/duur verbeteren

19 CASUÏSTIEK LILLY EN MORRIS 1. Signalement en anamnese LILLY Lilly is een Britse korthaar, vrouwelijk gesteriliseerd, die op de dienst Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke de eerste keer aangeboden is op 16 januari Op dat moment is ze 4,5 maand oud. De eigenaars hebben Lilly sinds december 2013 en ze merken op dat ze veel rustiger is dan anders, veel minder actief is en veel meer slaapt. De eigenaars zijn hierna naar de eigen dierenarts geweest en deze merkte tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek een bijgeruis op. De dierenarts stelt geen behandeling in maar stuurde Lilly meteen door naar de Faculteit voor verder cardiologisch onderzoek. Beide ouders van Lilly zijn getest op hypertrofische cardiomyopathie en zijn negatief tot op de dag van vandaag. MORRIS Morris is een Europese korthaar, mannelijk gecastreerd die op de dienst Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke de eerste keer wordt aangeboden op 5 december Morris is op dat moment 4,5 maand oud. Toen Morris 2 maanden oud was, werd er door de dierenarts op het algemeen klinisch onderzoek een bijgeruis vastgesteld. Volgens de eigen dierenarts was dit een bijgeruis met graad 3/6. Verder vertoont Morris geen enkele symptomen, hij is actief en lijkt niet uitgeput te zijn na het spelen. Morris werd doorverwezen naar de Faculteit om via verder cardiologisch onderzoek te achterhalen waardoor er een bijgeruis ontstaan is. 2. Algemeen lichamelijk onderzoek LILLY Op het algemeen lichamelijk onderzoek is Lilly kalm en alert. De body condition score (BCS) is 3/5, en dus normaal. Haar mucosae zijn roze en de capillaire vullingstijd bedraagt minder dan 2 seconden. De hartfrequentie van Lilly is 180 slagen/minuut en de pols is verder goed geslagen, mooi egaal gevuld, regelmatig en symmetrisch. Verder kan men geen polsdeficit vaststellen. Men kan op auscultatie wel een systolisch bijgeruis vaststellen met een graad van 3/6. Het punctum maximum bevindt zich links sternaal. Er is geen pulsatie van de vena jugularis detecteerbaar. De verdere bevindingen van het circulatiestelsel en het respiratiestelsel zijn normaal. MORRIS Bij een algemeen lichamelijk onderzoek weegt Morris op dat moment 2,3 kg. Hij is alert en heeft een normale BCS van 3/5. Zijn lichaamstemperatuur is ook normaal, namelijk 39,1 C en er zijn geen opgezette lymfeknopen voelbaar. De capillaire vullingstijd is minder dan twee seconden en de mucosae zijn mooi roze. Op auscultatie is de hartfrequentie 140 slagen/minuut en er is een systolisch bijgeruis te horen met een graad van 4/6. Een fremitus is niet detecteerbaar. Verder is de pols egaal 13

20 gevuld, regelmatig, goed en symmetrisch geslagen, zonder polsdeficit. Verder zijn er geen afwijkingen aanwezig ter hoogte van het respiratiestelsel en circulatiestelsel. 3. Echocardiografie Aangezien Lilly en Morris beiden nog zo jong zijn en toch al een systolisch bijgeruis hebben, is er besloten om een echocardiografie uit te voeren om de afwijkingen op te sporen. Dit met behulp van de 2D, M-mode en Doppler echocardiografie. LILLY Bij Lilly ontdekt men een fibreuze band in het rechter ventrikel, parallel lopend met de tricuspidalisklep. Deze wordt weergegeven op Figuur 1 door de groene pijl in het rechter ventrikel. Het interventriculaire septum vertoont een rare vorm, vermoedelijk omdat de abnormale band hier aan vasthecht en het septum naar rechts wordt getrokken. Via de continuous-wave Doppler echocardiografie kan men turbulentie aantonen distaal van de band met een bloedsnelheid van 1-1,5 m/s. De drukgradiënt hierbij is 5 mmhg. Proximaal van de band is er geen turbulentie aanwezig. Een ventriculair septum defect is niet uit te sluiten. Ter hoogte van de pulmonalisklep kan men ook een verhoogde snelheid detecteren met de Doppler. De bloedsnelheid voor de klep is wat te hoog, namelijk 2,01 m/s. Na de klep is de bloedsnelheid normaal, namelijk 1,34 m/s. Samen met een vermoeden van een openstaand foramen ovale, duidt dit waarschijnlijk in de richting van een overvulling van het rechter hart. Er was een matige dilatatie van het rechter atrium vastgesteld. Linker atrium en linker ventrikel blijken normaal op echo en ook de bloedsnelheid ter hoogte van de oartaklep is normaal. (0,86 m/s) Figuur 2 toont een turbulente bloedstroom veroorzaakt door de vernauwing in het rechter ventrikel. Al deze letsels wijzen in het vermoeden van een double-chambered right ventricle met een matige rechter atrium dilatatie. Figuur 1: Rechter parasternale overlangse doorsnede, vijfkamerbeeld, waarop de fibreuze band doorheen het rechter ventrikel te zien is. LA: linker atrium; LV: linker ventrikel; RV: rechter ventrikel; de groene pijl duidt de fibreuze band aan. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). 14

21 Figuur 2: Kleuren Doppler ter hoogte van het rechter ventrikel, vanuit een rechter parasternale dwarse doorsnede ter hoogte van de hartbasis. Hierop is een turbulente, groen/blauwe bloedstroom te zien, veroorzaakt door de vernauwing in het rechter ventrikel. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). MORRIS Morris is op ogenblik van de echocardiografie een niet-meewerkende patiënt dus een volledig echocardiografisch onderzoek uit voeren en tot een diagnose komen is moeilijk. Er is toen besloten dat er vermoedelijk hypertrofische cardiomyopathie (HCM) aan de basis ligt van het bijgeruis zonder onderliggende klepafwijkingen of defecten. Dit kan niet 100% worden bevestigd. De bevindingen die in de richting wijzen van een HCM zijn een milde hypertrofie van het interventriculaire septum voornamelijk in diastole (5,32mm), een ernstige hypertrofie van de linker vrije ventrikel wand, een erge systolic anterior motion (SAM) en een dynamic outflow obstruction (DOTO). De hypertrofie van het interventriculair septum en de linker ventrikel wand wordt weergeven op Figuur 3. Figuur 3: M-mode metingen van het linker ventrikel vanuit een rechter parasternale dwarse doorsnede ter hoogte van de chordae tendineae. Hierop is een milde hypertrofie van het interventriculair septum, en een matige tot ernstige hypertrofie van de linker ventrikel wand te zien. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). 15

22 4. Behandeling LILLY Gezien Lilly wel al symptomen van hartfalen vertoont, namelijk minder actief zijn en meer slapen, is er besloten dat ondersteunende medicatie wel nodig is. Er wordt een behandeling met imidapril siroop (Prilium ), toegediend op gewicht 1 keer per dag, opgestart. Ook wordt er aangeraden om een controle te doen 3-4 maanden later en een controle wanneer Lilly volgroeid zou zijn. MORRIS Morris vertoont geen symptomen op het ogenblik van de ontdekking van het bijgeruis. Hierdoor wordt er besloten dat er nog geen ondersteunende medicatie nodig is. Een controle wordt wel aangeraden. 5. Opvolging LILLY Drie maanden later, op 30 april 2014, komt Lilly op controlebezoek. Lilly doet het verder goed volgens de eigenaar maar deze ziet wel geen verschil sinds het opstarten van de medicatie. Op dat moment krijgt ze imidapril siroop (Prilium ), dosis toegediend op gewicht 1 keer per dag. Op algemeen lichamelijk onderzoek is Lilly alert en heeft een lichaamsgewicht van 3,6 kg. De mucosae zijn roze en de capillaire vullingstijd bedraagt minder dan 2 seconden. Op auscultatie is de hartfrequentie 180 slagen/minuut en er is nog steeds een systolisch bijgeruis te horen. Deze keer is de graad verminderd tot een graad 2/6. De ictus cordis is zowel links als rechts te palperen. De pols is goed, regelmatig en symmetrisch geslagen. Er is geen polsdeficit detecteerbaar. Verder zijn er geen andere afwijkingen te bespeuren ter hoogte van het circulatiestelsel en het respiratiestelsel. Nadat men opnieuw een echocardiografie heeft uitgevoerd blijkt dezelfde diagnose. De situatie is dus heel stabiel gebleven. Men raadt de eigenaars aan om de therapie met imidapril siroop (Prilium ) verder te zetten en een controle uit te voeren op eenjarige leeftijd. Op 10 oktober 2014 komt Lilly terug op controlebezoek. De kat doet het heel erg goed volgens de eigenaars. Ze is niet meer zo rustig dan in het begin. Ze hijgt soms wel even maar alleen als het heel warm is en verder ademt ze altijd heel rustig. Op algemeen lichamelijk onderzoek weegt Lilly nu 4,35 kg dus ze komt goed bij. De mucosae zijn roze en de capillaire vullingstijd bedraagt opnieuw minder dan 2 seconden. De ademhalingsfrequentie is wel 88 adembewegingen per minuut en valt buiten de normale range van adembewegingen/minuut. Er is dus tachypnee aanwezig. Verder zijn er geen abnormaliteiten bemerkt aan het respiratiestelsel. Op auscultatie is de hartfrequentie 140 slagen/minuut en het systolische bijgeruis is aanwezig met een graad 3/6. Het punctum maximum ligt ter hoogte van het sternum links. Echocardiografie toont dat de waarden heel stabiel gebleven zijn. Haar hart lijkt dus alles goed te compenseren en er zijn geen aanwijzingen voor pleurale effusie. De behandeling met imidapril (Prilium ) wordt verdergezet aan dezelfde dosis en frequentie van toediening. Er wordt een controle aangeraden na 6 maanden. 16

23 MORRIS Morris komt 24 december 2013 terug op controle. Hij is verder alert, speels en actief. De eigenaar bemerkt wel dat Morris soms hijgt met open mond na het spelen. Op algemeen lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden opgemerkt en het respiratiestelsel lijkt normaal. De mucosae zijn roze. De hartfrequentie is 188 slagen/minuut en het systolisch bijgeruis is goed te horen met graad 4/6. Het punctum maximum ligt ter hoogte van de linker hartbasis en de ictus cordis valt bilateraal goed te palperen zonder fremitus. De pols is verder goed geslagen, symmetrisch en egaal gevuld. Na het uitvoeren van een echocardiografie stelt men een matige hypertrofie van het linker ventrikel vast, waarbij de diameter van het linker ventrikel normaal is. De verhouding linker atrium/aorta is normaal. Verder wordt er SAM en DOTO vastgesteld en de linker ventriculaire uitstroombaan snelheid is verhoogd. Dit verhoogt het vermoeden van hypertrofische cardiomyopathie. Een andere oorzaak kan (al dan niet in combinatie met HCM) mitralisklepdysplasie zijn. Na deze diagnose wordt er wel een ondersteunende behandeling opgesteld. Atenolol 25 mg (Atenolol ) wordt voorgeschreven waarbij Morris 1/4 de tablet s avonds moet nemen. Er wordt opnieuw een controle echocardiografie aangeraden na 2-3 maanden. Drie maanden later, op 10 maart 2014, komt Morris terug op controle. De enige klacht die zich manifesteert, is dat Morris na lang spelen hijgt met open mond. Hij krijgt op dat moment nog steeds atenolol 25 mg (Atenolol ) 1/4 de tablet s avonds. Morris weegt op dat moment 3,55 kg en heeft een BCS van 3/5. Zijn mucosae zijn roze en capillaire vullingstijd is minder dan 2 seconden. Het respiratiestelsel is normaal en de ademhalingsfrequentie is 24 adembewegingen/ minuut. Op auscultatie is de hartfrequentie 160 slagen/ minuut, waarbij het systolische bijgeruis nog steeds graad 4/6 is. Het punctum maximum bevindt zich links sternaal. Dezelfde diagnose wordt gesteld na oncoöperatief gedrag en men stelt vast dat de situatie stabiel gebleven is aangezien de dikte van het interventriculaire septum niet verergerd is. Er is ook nog steeds een linker ventriculaire uitstroombaan obstructie met SAM. Er is verder geen linker atriumdilatatie aanwezig en de verhouding linker atrium/aorta is 1,1 en dus normaal. De eigenaars worden aangeraden om dezelfde behandeling voort te zetten evenals wordt een controlebezoek aangeraden na 4-5 maanden. Op dat moment zou Morris 1 jaar zijn en uitgegroeid. Op 8 augustus 2014 is er terug een controlebezoek. Morris vertoont dezelfde klachten als ervoor. Na rennen en spelen zit hij nog steeds na te hijgen. Ook dezelfde behandeling is voortgezet door de eigenaars. Morris zijn gewicht is gestegen naar 3,7 kg en hij heeft een BCS van 3/5. Na onderzoek van het respiratiestelsel stelt men dyspnee vast. Op auscultatie klinken de ademgeluiden wel normaal. De hartfrequentie is 100 slagen/minuut. Verder kan men het systolisch bijgeruis met graad 4/6 goed horen, waarbij het punctum maximum ligt ter hoogte van de linker hartbasis. De rest van het circulatiestelsel is normaal. Het echocardiografische onderzoek verloopt niet zoals gewenst en is kort aangezien Morris niet coöperatief is en uiteindelijk dyspnee en hijgen vertoont. Op echo ziet men wel een erge hypertrofie van het linker en rechter ventrikel, een matige dilatatie van het linker atrium en een erge dilatatie van het rechter atrium waarbij men ook de aanwezigheid opmerkt van smoke/thrombus. Men wijzigt hierna de therapie. Naast de Atenolol 25 mg (Atenolol ) 1/4 de tablet s avonds, wordt er imidapril 75 mg (Prilium ) siroop op gewicht 1 keer per 17

24 dag en acetylsalisylzuur 80 mg(cardiphar ) 1/4 de tablet 2 keer per week toegevoegd. Dit om het risico op thrombo-embolieën te verminderen. Op 12 september 2014 komt Morris terug op controlebezoek. Volgens de eigenaar heeft Morris duidelijk een moeilijke en diepere ademhaling. Hij is wel nog altijd heel actief maar hijgt nog steeds uit na het spelen. Hij krijgt nog steeds atenolol 25 mg (Atenolol ) 1/4 de tablet s avonds, imidapril 75 mg (Prilium ) siroop op gewicht 1 keer per dag en acetylsalisylzuur 80 mg (Cardiphar ) 1/4 de tablet 2 keer per week. Op algemeen lichamelijk onderzoek is er dyspnee bevonden waarbij op auscultatie de linker en de rechterzijde van de ademgeluiden gedempt zijn. Ook het systolisch bijgeruis wordt opnieuw vastgesteld. Door oncoöperatief gedrag wordt het echocardiografisch onderzoek onder sedatie uitgevoerd en kan eindelijk de correcte diagnose gesteld worden, nl. een double-chambered right ventricle, vermoedelijk in combinatie met tricuspidalisklepdysplasie. Er wordt een insufficiëntie vastgesteld over de tricuspidalisklep met een snelheid van 3.58m/s. Deze wordt weergeven door Figuur 6. Figuur 4 toont de membraneuze band in het rechter ventrikel ter hoogte van de de hartbasis waarbij er ook een turbulente bloedstroom wordt opgemerkt. Figuur 5 toont een verhoogde bloedsnelheid (5.74m/s) doorheen de rechter ventriculaire uitstroombaan ter hoogte van de membraneuze band. Hierbij is er een drukgradiënt aanwezig van 131,8 mmhg. Er lijkt ook een hypertrofie te zijn van het linker ventrikel waarbij men niet kan zeggen of deze relatief is door ondervulling of door hypertrofische cardiomyopathie. Men voerde ook een therapeutische thoracocentese uit waarbij men 240 ml chyleus vocht kon draineren. Dezelfde medicamenteuze behandeling wordt voortgezet waarbij men furosemide 40 mg (Dimazon ), 1/8 ste tablet 1 keer per dag, toevoegt. Figuur 4: Kleuren Doppler ter hoogte van de membraneuze band in het rechter ventrikel, vanuit een licht gemodificeerde rechter parasternale dwarse doorsnede ter hoogte van de hartbasis en het rechter ventrikel. Hierop is een turbulente, groen/blauwe bloedstroom te zien. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). 18

25 Figuur 5: Continuous-wave Doppler over de vernauwing ter hoogte van de membraneuze band in het rechter ventrikel, vanuit een gemodificeerde rechter parasternale dwarse doorsnede doorheen het rechter ventrikel en de rechter ventriculaire uitstroombaan. Hierop is een sterk verhoogde bloedsnelheid (v:5.74m/s) te zien. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). Figuur 6: Continuous-wave Doppler over de tricuspidalisklep, vanuit een links apicaal gemodificeerd vierkamerbeeld. Hierop is een insufficiëntie over de tricuspidalisklep te zien met een bloedsnelheid van 3.58m/s. (Beeld: Dienst Cardiologie, Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke). 14 oktober 2014 biedt men Morris opnieuw aan op de Faculteit met klachten van dyspnee en inspanningsintolerantie. Na een diagnostische thoracocentese puncteert men 170 ml chyleus vocht uit de thorax. Men voert op dat moment ook een bloedonderzoek uit waarbij ureum, creatinine en de ionen gecontroleerd worden. Deze schommelen allemaal binnen de normale waarden. Dezelfde medicamenteuze behandeling wordt voortgezet waarbij furosemide 40 mg (Dimazon ) naar 1/4 de tablet 1 keer per dag wordt verhoogd. 19

26 Morris wordt op 7 november 2014 in spoed binnengebracht met erge dyspnee. Men heeft Morris toen gesedeerd vanwege niet meewerkend gedrag voor de thoracocentese. Hierdoor is hij door de stress nog verder in dyspnee geraakt. De punctie moest dus met spoed verlopen. Men draineert op dat moment links 200 ml en rechts 150 ml een mengeling van serohaemorrhagisch en chyleus vocht. Na de punctie is er een pneumothorax ontstaan die steeds recidiveert. Gezien het erge onderliggende hartprobleem, de recidiverende pleurale effusie, het niet meewerkende karakter van Morris en de, bij de spoed thoracocentese ontstane pneumothorax die als behandeling een drain vereist, heeft men in overleg met de eigenaars omwille van de erg slechte korte termijn prognose gekozen voor euthanasie. 20

27 DISCUSSIE Deze casuïstiek handelt over 2 katten, Lilly en Morris, met een DCRV. Double-chambered right ventricle is een zeldzame congenitale hartaandoening. In de literatuur zijn slechts een aantal gevallen beschreven van deze aandoening. Double-chambered right ventricle is een aandoening van de rechter ventriculaire uitstroombaan. Er is een fibromusculaire band aanwezig in de uitstroombaan welke zorgt voor een drukoverbelasting 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,15. De aandoening wordt tot dusver beschreven bij mensen, honden en katten 4,5,9,11,15. Tot nu toe is er geen raspredispositie gevonden 1,11. Bij de laatste studies vond men meer mannelijke honden aangetast met DCRV. Dit kan een indicatie zijn voor een predispositie voor mannelijke dieren 11 maar voor katten is dit nog niet verder onderzocht. Lilly en Morris zijn beiden van een ander ras en een verschillend geslacht. De epidemiologie is niet gekend maar door het grotere aantal katten die sinds kort gediagnosticeerd worden met DCRV is de prevalentie hoger dan men oorspronkelijk gedacht had 4,7. Verder onderzoek i.v.m. de epidemiologie, de ras- en geslachtspredispositie is noodzakelijk voor de toekomst. Er is een grote variatie aanwezig in het ontwikkelen van symptomen. Sommige patiënten blijven zeer lang asymptomatisch terwijl andere katten acuut congestief rechter hartfalen ontwikkelen 7. Vaak wordt op klinisch onderzoek enkel een systolisch bijgeruis vastgesteld op jonge leeftijd 1,4,5,7,8,9,10,11. Lilly en Morris zijn dan ook gediagnosticeerd op zeer jonge leeftijd. Beide katten worden doorverwezen door hun eigen dierenarts naar de Faculteit na het vaststellen van een bijgeruis. Ze vertonen op klinisch onderzoek geen andere klinische symptomen en lijken verder gezond. Het ontwikkelen van congestief rechter hartfalen en bijkomende symptomen kan, zoals bij Morris, snel gaan. Bij hem wordt er na een aantal maanden dyspnee, tachypnee en inspanningsintolerantie opgemerkt door toedoen van recidiverende pleurale effusie. Na herhaalde thoracocentese is er een pneumothorax ontstaan die steeds recidiveerde. Er werd na overleg met de eigenaars omwille van de erg slechte korte termijn prognose gekozen voor euthanasie. Ook Lilly heeft in verloop van tijd tachypnee ontwikkeld op warme dagen maar vertoont verder nog geen andere symptomen van pleurale effusie. Het is belangrijk om een goed klinisch onderzoek uit te voeren in combinatie met andere diagnostische technieken zoals elektrocardiografie, radiografie, echocardiografie en/of angiografie. De meest gebruikte en meest succesvolle techniek om DCRV te diagnosticeren, is echocardiografie 4,9,10,11,15. Zowel bij Lilly als bij Morris is DCRV vastgesteld via echocardiografie en deze diagnostische methode wordt nu gebruikt voor de verdere opvolging van de progressie van de aandoening. Bij beide katten stelt men de fibromusculaire band vast. Bij Lilly lijkt het eerder te gaan om een lage vorm (of apicale vorm) van DCRV, waarbij de band parallel en distaal loopt van de tricuspidalisklep. Bij Morris bevindt de band zich eerder basaal, net onder de pulmonalisklep, waardoor er eerst twijfel is ontstaan over het feit of het een subvalvulaire pulmonalisklep stenose of DCRV is. Dit wordt de hoge vorm genoemd 7,11. De meest voorkomende pathofysiologische veranderingen bij DCRV, zoals rechter ventrikel hypertrofie, rechter atrium dilatatie en in het laatste stadium congestief rechter hartfalen 1,3,6,7,10,11,12,13, 21

28 zijn ook aanwezig bij Lilly en Morris. Bij Lilly wordt er een matige rechter atrium dilatatie vastgesteld terwijl de veranderingen bij Morris veel ernstiger zijn. Hij heeft een erge hypertrofie van het linker en rechter ventrikel, een matige dilatatie van het linker atrium en een erge dilatatie van het rechter atrium waarin men ook de aanwezigheid ontdekt van een ontwikkelende thrombus. Met het vorderen van de tijd ontwikkelt hij ook pleurale effusie. Na thoracocentese blijkt het vocht chyle te zijn, wat een vrij typische bevinding is bij deze aandoening. Een andere veel voorkomende bevinding samen met DCRV is tricuspidalisklep insufficiëntie. Deze zorgt mede voor een rechteratrium dilatatie 3,7,8,10,11. Bij Morris wordt er een tricuspidalisklep insufficiëntie vastgesteld. (Sub)valvulaire pulmonalisklep stenose is ook een voorbeeld van een rechter ventriculaire uitstroombaan obstructie, waardoor dezelfde pathofysiologische veranderingen optreden als bij een DCRV. Het is dus belangrijk om deze 2 aandoeningen van elkaar te onderscheiden door een goede visualisatie van de pulmonalisklep en het opsporen van de fibromusculaire band bij DCRV. Waarschijnlijk zijn er in het verleden gevallen van DCRV bestempeld als gevallen van (sub)valvulaire pulmonalisklep stenose 2,7,8,12. Er zijn nog andere congenitale aandoeningen waar rekening mee moet gehouden worden bij de diagnostiek, aangezien ze vaak samen voorkomen met een DCRV. Een ventriculair septum defect (VSD) komt het meeste voor 4,5,15. Vermoedelijk is er bij Lilly ook een VSD aanwezig, maar dit kan niet met zekerheid bevestigd worden. Bij Morris is er geen aanwijzing van een VSD gevonden. Men verdacht Morris er in het begin van dat hij aan hypertrofische cardiomyopathie (HCM) lijdt aangezien er duidelijk een systolic anterior motion (SAM) van de mitralisklep aanwezig is in het linker ventrikel samen met een hypertrofie van het linker ventrikel. Katten met een DCRV hebben vaak een hypertrofie van het infundibulum en/of interventriculair septum, wat ook kan zorgen voor een milde regurgitatie van de mitralisklep 3,7,8. Maar een optische verdikking van het linker ventrikel kan ook ontstaan door een verminderde vulling 8. Bij Morris kan men niet besluiten op basis van de echo of de hypertrofie van het linker ventrikel relatief is door ondervulling van het linker ventrikel of door HCM. Bij Lilly wordt er tot nu toe geen hypertrofie van het linker ventrikel of SAM vastgesteld. Beide katten worden medicamenteus behandeld aangezien de chirurgische technieken momenteel nog in kinderschoenen staan en ook duurder zijn. De meest gebruikte medicaties zijn ß-adrenerge antagonisten, lisdiuretica en ACE-inhibitoren. Ballon valvuloplastie behaalt volgens verschillende onderzoeken niet de gewenste resultaten 1,4,5,7,8,15. Terwijl partiële ventriculectomie goede resultaten behaalt bij zowel de hond als bij de mens 4,5,7,8,15 geeft ze bij de kat wisselende resultaten 7. Er zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar nieuwe technieken en naar de overlevingstijd na een chirurgische behandeling. Verdere opvolging door middel van evaluatie van symptomen, klinisch onderzoek en echocardiografie is erg belangrijk in het geval van Lilly. Het verloop van de aandoening en de ontwikkeling van symptomen is onvoorspelbaar 4,5,8. Veel katten zijn vele jaren symptomenvrij terwijl anderen progressief congestief hartfalen ontwikkelen 1,11. 22

29 REFERENTIELIJST 1. Côté E., MacDonald K.A., Meurs K.M., Sleeper M.M. (2011). Feline cardiology. Chapter 10: Congenital Heart Malformations. 1 st edition. Wiley-Blackwell, West Sussex, p Fox F.R., Sisson D., Moïse N.S. (1999). Textbook of canine and feline cardiology: Principles and Clinical practice. Chapter 24: Congenital Heart Disease. 2 nd edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, p Boon J.A. (2011). Veterinary Echocardiography. Chapter 10: Stenotic Lesions. 2 nd edition. Wiley- Blackwell, West Sussex, p Koffas H., Luis Fuentes V., Boswood A., ConnollyD.J., Brockman D.J., Bonagura J.D., Meurs K.M., Koplitz S., Baumwart R. (2007) Double Chambered Right Ventricle in 9 Cats. J Vet Intern Med 21, Brockman D.J., Borer K.E., Baines S.J., Hughes D., Fuentes V.L. (2009) Partial Right Ventriculectomy Using the Incised Patch Technique to Treat Double Chambered Right Ventricle and Chylothorax in a Cat. Veterinary surgery 38, Koie H., Kurtobi E.N., Sakai T. (2000) Double-Chambered Right Ventricle in a Dog. J. Vet.Sci. 62(6), Dirven M.J.M., Szatmari V., Cornelissen J.M.M., van den Ingh Th.S.G.A.M. (2010) Gecompartimentaliseerde rechter ventrikel, ventrikelseptumdefect en dubbel aangelegde vena cava caudalis bij een kat. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 135, deel 5, Maclean H.N., Abbott J.A., Pyle R.L. (2002) Balloon Dilation of Double-Chambered Right ventricle in a Cat. J Vet intern Med 16, Tanaka R., Shimizu M., Hirao H., Kabayashi M., Nagashima Y., Machida N., Yamane T. (2006) Surgical management of a double-chambered right ventricle and chylothorax in a Labrador retriever. Journal of Small Animal Practice 47, Martin J.M., Orton E.C., Boon J.A, Mama K.R., Gaynor J.S., Bright J.M. (2002) Surgical correction of double-chambered right ventricle in dogs. JAVMA Vol 220, No.6, Fukushima R., Tanaka R., Suzuki S., Hamabe R., Machida N., Nakao S., Saida Y., Takashima K., Matsumoto H., Koyama H., Hirose H., Yamane Y. (2011) Epidemiological and Morphological studies of Double-Chambered Right Ventricle in dogs. J. Vet. Med. Sci. 73,

30 12. Van der Linde-Sipman J.S., Van der Luer R.J.T., Stokhof A.A., Wolvekamp W.Th.C. (1980) Congenital Subvalvular Pulmonic Stenosis in a Cat. Vet Pathol 17, Hopper B.J., Richardson J.L., Irwin P.J. (2004) Pulmonic stenosis in two cats. Aust Vet J 82, Said S.M, Burkhart H.M., Dearani J.A., O Leary P.W., Ammash N.M., Schaff H.V. (2012) Outcomes of Surgical Repair of Double-Chambered Right Ventricle. Ann Thorac Surg 93, Loukas M., Housman B., Blaak C., Kralovic S., Tubbs R.S., Anderson R.H. (2013) Doublechambered right ventricle: a review. Cardiovascular Pathology 22,

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar TETANUS BIJ EEN GOLDEN RETRIEVER door Charlotte ESTENBERGH Promotor: Dierenarts Kenny Bossens Medepromotor: Prof. Dr. Luc Van Ham Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef Charlotte Estenbergh

32

33 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

34 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar TETANUS BIJ EEN GOLDEN RETRIEVER door Charlotte ESTENBERGH Promotor: Dierenarts Kenny Bossens Medepromotor: Prof. Dr. Luc Van Ham Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef Charlotte Estenbergh

35 VOORWOORD Het schrijven van deze laatste masterproef was een vermoeiende maar een erg leerzame reis. Ik zou mijn promotor, dierenarts Kenny Bossens willen bedanken omdat hij mij de kans heeft gegeven om me te verdiepen in dit interessante onderwerp. Hij heeft mij in deze drukke periode feedback en hulp gegeven tijdens het schrijven van deze casus. Graag wil ik ook mijn ouders, mijn zus en mijn vrienden bedanken voor al hun steun de afgelopen 6 jaar. Zonder hen had ik dit nooit kunnen verwezenlijken. Tot slot wil ik nog mijn vriend, Nick, bedanken omdat hij mij in alle moeilijke momenten heeft gesteund.

36 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING & TREFWOORDEN... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE TETANUS Pathofysiologie Intredepoorten Prevalentie Symptomen Complicaties Complicaties te wijten aan tetanus Complicaties te wijten aan decubitus Diagnostiek Behandeling Antitoxine Antimicrobiële therapie en wondverzorging Ondersteunende behandeling Preventie Prognose CASUÏSTIEK JORA Signalement en Anamnese Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek Diagnose Behandeling Opvolging BESPREKING REFERENTIELIJST... 25

37 SAMENVATTING & TREFWOORDEN Tetanus is een zeldzame neurologische aandoening die veroorzaakt wordt door Clostridium tetani. Deze bacterie produceert het neurotoxine tetanospasmine dat gaat zorgen voor een inhibitie van de vrijstelling van inhibitorische neurotransmitters zoals glycine en γ-aminoboterzuur (GABA). Hierdoor ontstaat er een verlies van remmende invloed en dit zal leiden tot een hyperactiviteit van de lage motorische neuronen. Dit veroorzaakt een toename in spieractiviteit die resulteert in de typische rigiditeit en spierspasmen. Deze klinische casus beschrijft een Golden Retriever die aangeboden wordt op de dienst neurologie van de Faculteit diergeneeskunde van de universiteit Gent met symptomen van een stijve gang, verkrampte spieren en een risus sardonicus. Op basis van de anamnese, klinisch en neurologisch onderzoek werd er de diagnose van tetanus gesteld. De behandeling bestaat uit het neutraliseren van het tetanospasmine en het verhinderen van de verdere vermenigvuldiging van Clostridium tetani door middel van antimicrobiële middelen en wondverzorging. Ondanks de ingestelde behandeling overleed deze patiënt aan de complicaties van tetanus. Trefwoorden: Clostridium tetani Complicaties hond spierspasmen Tetanus 1

38 INLEIDING Tetanus is een zeldzame maar ernstige neurologische aandoening die veroorzaakt wordt door Clostridium tetani. Clostridium tetani is een gram-positieve, anaerobe en sporenvormende bacterie waarvan de sporen wijdverspreid voorkomen in de grond en erg resistent zijn tegen omgevingsfactoren en desinfectantia. 1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,14,15,16,19,20 Indien de sporen terecht komen in een anaerobe omgeving in een wonde gaan ze zichzelf omvormen tot een vegetatieve vorm, vermenigvuldigen en neurotoxines produceren. 1,2,3,4,5,6,16,17,20 Het toxine dat zorgt voor de neurologische symptomen van tetanus is het tetanospasmine. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,14,15,16,17,18,19,20 De typische intredepoorten van de sporen zijn voornamelijk penetrerende wonden, de mondholte en chirurgische ingrepen. 1,2,3,4,5,17,19,20 Nadat het tetanospasmine vrijgesteld wordt in de wonde kan het zich verspreiden op 2 manieren. Het neurotoxine kan zowel via retrograad transport in de axonen getransporteerd worden naar het centrale zenuwstelsel als via hematogene spreiding. 2,4,16,20 Eenmaal het toxine wordt opgenomen in de zenuwuiteinden zal het neurotoxine zorgen dat er geen vrijstelling meer is van inhibitorische neurotransmitters. 7,9,10,11,17 Hierdoor ontstaat er een verlies van remmende invloed en dit veroorzaakt spierrigiditeit en spierspasmen die typisch zijn voor tetanus. 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,16,17,20 Er bestaan 2 vormen van tetanus, nl. de gegeneraliseerde vorm en de gelokaliseerde vorm. 2,4,16,17,19 De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese, een wonde, de klinische symptomen en de progressie van de ziekte. 2,3,4,5,6,16,17,18 De vermoedelijke diagnose kan versterkt worden door het gebruik van elektromyografie (EMG). De resultaten zijn wel niet pathognomonisch voor tetanus. 3,4,5,13,15,17 De behandeling van een tetanus patiënt bestaat uit het neutraliseren van het tetanospasmine door middel van het antitoxine en het verhinderen van de verdere vermenigvuldiging van Clostridium tetani door middel van antimicrobiële middelen en wondverzorging. Het is ook belangrijk om een ondersteunende behandeling te voorzien om potentiële complicaties te beperken. 3,4,5,10,14,15,16,17,18,19,20 Deze kunnen te wijten zijn aan tetanus zelf als aan de langdurige decubitus. Het herstel van een tetanus patiënt duurt gemiddeld 3-4 weken en er zijn veel complicaties die kunnen optreden tijdens deze fase zoals een aspiratiepneumonie, hyperthermie, spasmen van de larynx- en/of ademhalingsspieren en een autonome dysfunctie. 1,2,3,5,6,10,14,16,19,20 De prognose is gereserveerd en hangt af van de ernst van de symptomen, complicaties en het al dan niet optreden van autonome dysfunctie. 1,2,3,5,6,10,14,16,19,20 Deze casuïstiek handelt over een Golden Retriever die gediagnosticeerd wordt met tetanus. Ondanks de correct ingestelde behandeling, stierf de hond 7 dagen na het ontstaan van de symptomen aan de gevolgen van een ademhalingsstilstand. 2

39 LITERATUURSTUDIE TETANUS 1. Pathofysiologie Tetanus is een ernstige neurologische aandoening met symptomen van spastische paralyse die veroorzaakt wordt door het tetanospasmine. Dit is één van de neurotoxines die geproduceerd worden door Clostridium tetani. Clostridium tetani is een gram-positieve, anaerobe en sporenvormende bacterie waarvan de sporen wijdverspreid en veelvuldig voorkomen in de grond, faeces, maagdarmstelsel en in de omgeving. 1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,14,15,16,19,20 De sporen zijn erg resistent tegen zuurstof, water, droogte en zonlicht en ze kunnen niet vernietigd worden met normale desinfectantia zoals alcohol, formol en kokend water. 3,7 Ze kunnen enkel vernietigd worden in de autoclaaf op 120 C gedurende minuten. 3 De sporen zijn in normale omstandigheden niet pathogeen. Enkel als ze terecht komen in een wonde met een geschikt milieu, namelijk een anaerobe omgeving, ontwikkelen ze zich tot een vegetatieve vorm. 1,2,3,4,5,6,16,17,20 De vegetatieve vorm van Clostridium tetani is wel kwetsbaar in de omgeving en gevoelig aan desinfectantia, warmte en veranderingen in ph. 3 De sporen gaan zich vermenigvuldigen en vormen 3 soorten exotoxines, nl. tetanospasmine, het tetanolysine en het non-spasmogene toxine. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,14,15,16,17,18,19,20 Het tetanolysine is een hemolysine dat weefselnecrose veroorzaakt. Dit biedt optimale anaerobe omstandigheden voor het vermenigvuldigen van de bacterie. 15,16,20 Het non-spasmogene toxine heeft geen klinische betekenis. 4,15,16 Het tetanospasmine, ook wel het tetanus neurotoxine genoemd, is een zink-afhankelijk metalloproteïnase met een vesikel-geassocieerd membraanproteïne (VAMP) als doelwit. 7,10,11 Het VAMP zorgt voornamelijk voor de vrijstelling van inhibitorische neurotransmitters, zoals glycine en γ- aminoboterzuur (GABA), door fusie van synaptische vesikels met de neuronale plasmamembraan. 10,13 Nadat het tetanospasmine vrijgesteld wordt in de wonde kan het zich verspreiden op twee manieren. Het neurotoxine kan zowel via retrograad transport in de axonen getransporteerd worden naar het centrale zenuwstelsel als via hematogene spreiding. 2,4,16,20 Er zijn twee vormen van tetanus beschreven bij gezelschapsdieren: 1) De gegeneraliseerde vorm is gekarakteriseerd door een gegeneraliseerde spierstijfheid. Door middel van spreiding via bloed en/of lymfe kan het tetanospasmine andere neuromusculaire eindplaten op afstand gaan aantasten of de bloed-hersenbarrière binnendringen en rechtstreeks het centraal zenuwstelsel aantasten. 2,4,16,17,19 2) De gelokaliseerde vorm ontstaat meestal na intramusculaire of subcutane introductie van het toxine waarbij het tetanospasmine dus voornamelijk de regionale neuronen aantast. Er zijn vaak maar symptomen aanwezig in een of maximaal twee ledematen. De gelokaliseerde vorm kan na de aantasting van de regionale neuronen ook verder opklimmen naar het ruggenmerg en de hersenen en zo een gegeneraliseerde vorm veroorzaken. 2,4,16,17,19 3

40 Indien het neurotoxine zich gaat verspreiden via retrograad axonaal transport migreert het naar de dichtstbijzijnde zenuwuiteinden van de lagere motorische neuronen. Hierbij dringt het toxine de axonen binnen via de neuromusculaire eindplaat en migreert het via retrograad transport in de axonen van de lage motorische neuronen totdat het ruggenmerg en/of hersenstam bereikt worden. 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,15,16,17,20 Hier wordt het toxine vrijgesteld in de synaptische spleet tussen het motorneuron en het inhibitorisch interneuron. Het tetanospasmine zal daarna binden aan de presynaptische membraan van het inhibitorische interneuron, welke de activititeit van de lagere motorische neuronen controleert. Eenmaal opgenomen in de inhibitorische zenuwuiteinden zal het neurotoxine het VAMP irreversibel splitsen waardoor er geen vrijstelling meer is van GABA en glycine in de synaptische spleet. 7,9,10,11,17 (Figuur 1) Hierdoor ontstaat er een verlies van remmende invloed en dit zal leiden tot een hyperactiviteit van de lage motorische neuronen en dus spierspasmen en rigiditeit. 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,16,17,20 Het is nog niet duidelijk of het tetanospasmine ook wordt opgenomen in de excitatorische zenuwuiteinden van de hoge motorische neuronen. 10 Korte zenuwen zijn gevoeliger dan lange zenuwen waardoor de craniale zenuwen vaak eerder aangetast zijn dan de andere perifere zenuwen ter hoogte van de ledematen. 3,8 Fig. 1: Deze figuur toont het retrograde axonale transport van tetanospasmine en de inhibitie van de vrijstelling van de inhibitorische neurotransmitters. Het tetanospasmine wordt in het blauw weergegeven, acetylcholine in het groen en de inhibitorische neurotransmitters zoals glycine in het rood. Deze figuur toont de aanwezigheid en het binnendringen van het tetanospasmine in de neuromusculaire eindplaat in de periferie (1-2). Daarna wordt het neurotoxine retrograad getransporteerd doorheen het axon in een vesikel naar het ruggenmerg door middel van de cytoskeletale elementen zoals de microtubuli in het groen en blauw en de actine microfilamenten in het rood (3). In de volgende stap wordt het tetanospasmine vrijgesteld in de synaptische spleet tussen het motorneuron en het inhibitorische interneuron (4). Het neurotoxine zal dan binden aan de presynaptische membraan van het interneuron en opgenomen worden via endocytose (5-6). Het toxine komt daarna vrij in het cytosol (7) en zal het vesikel-geassocieerd membraanproteïne (VAMP) gaan splitsen en hierdoor zal er geen vrijstelling meer zijn van inhibitorische neurotransmitters. (uit O. Rosetto et al., 2013) 4

41 Het tetanospasmine zal VAMP blijven splitsen zolang het intact blijft in het cytosol van de zenuw. De patiënt moet de erge klinische symptomen, zoals ademhalingsproblemen, overleven totdat er een inactivatie is van het tetanus neurotoxine. Vanaf dan kan het gesplitste VAMP vervangen worden door middel van eiwitsynthese. Het herstel van de neuronale functie hangt dus af van de vorming van nieuwe presynaptische componenten en hun transport via het axon. Hierdoor zal er pas na 2-3 weken verbetering optreden in de klinische symptomen. 3,5,9,14 2. Intredepoorten Bij de gezelschapsdieren worden de meeste besmettingen veroorzaakt door penetratiewonden gecontamineerd met aarde of faeces zoals bijtwonden en steekwonden aan de distale ledematen en zoolkussens. 1,2,4 Andere intredepoorten zijn brandwonden, ulcers en nagelbedinfecties. 3,5 Ook contaminatie tijdens of na een chirurgische ingreep zoals bij een enterectomie, enterotomie of ovariohysterectomie is mogelijk. 1,2,3,4,17 In verschillende pas gesteriliseerde honden met tetanus vond men soms een abces ter hoogte van de uterusstomp. 1 Ook een infectie via de mondholte wordt regelmatig gezien bij de hond. 1,2,3,4,5,19,20 Zowel pulpanecrose, een afgebroken tand als het wisselen van tanden bij pups kunnen goede intredepoorten zijn bij honden. 1,2,3,4,5,19 De aanwezigheid van een vreemd voorwerp, etter en necrotisch materiaal stimuleert de groei van Clostridium tetani. 3 Toch wordt er soms geen wonde of intredepoort gevonden bij honden met tetanus door de lange incubatietijd van de bacterie Prevalentie Tetanus is relatief zeldzaam bij honden en katten in vergelijking met de mens en andere diersoorten, zoals het paard. Mensen en paarden zijn namelijk veel gevoeliger en worden dus gevaccineerd om morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Men vermoedt dat katten en honden minder gevoelig zijn voor de penetratie en het binden van het toxine aan het perifere zenuwstelsel. 1,2,4,5,16,17,18,19,20 Er is een studie van O. Rosetto et al. (2013) die beschrijft dat er door veranderingen in de plaats van splitsing van het VAMP en/of veranderingen in de plaatsen van de opname er vele iso-vormen van het VAMP niet worden aangetast door het tetanus neurotoxine. Dit zou dus kunnen zorgen voor de resistentie van bepaalde diersoorten tegen tetanus. 9 De lagere gevoeligheid bij honden en katten is een van de redenen waarom deze 2 diersoorten niet routinematig gevaccineerd worden. De hond heeft door zijn natuurlijke resistentie 600 maal meer van het toxine nodig en de kat 7200 maal meer vooraleer er klinische symptomen optreden. Hierdoor zien we een onderscheid in de klinische presentatie van tetanus tussen hond en kat. Bij katten komt meer de gelokaliseerd vorm van tetanus voor terwijl honden meer last hebben van de gegeneraliseerde vorm. 1,5,16,17 Er is momenteel geen bewijs dat tetanus meer voorkomt bij bepaalde hondenrassen. Toch worden er in sommige studies meer Mechelse Herders gevonden met tetanus. 2,5 Andere veel voorkomende 5

42 rassen zijn Labrador Retrievers en Golden Retrievers. Over het algemeen wordt tetanus gezien bij buitenrassen die als functie waken, werken of jacht hebben. Verwondingen en besmettingen met Clostridium tetani kunnen sneller voorkomen bij deze levensstijl. 2 Ook jonge honden met tetanus, voornamelijk jonger dan twee jaar, komen vaak voor in studies. 1,2,5 Aangezien de jonge honden hun melktanden nog moeten wisselen en tetanus vaak binnendringt via wonden in de mondholte zijn dit de ideale slachtoffers. 1,2 In studies van Adamantos et al. (2007), Bandt et al. (2007) en Burkitt et al. (2007) werden slechts 8,5% van de oorzaken van tetanus toegewezen aan tandabnormaliteiten en tandwissels. Er is geen geslachtspredispositie bekend voor tetanus Symptomen Tetanus wordt voornamelijk gediagnosticeerd op basis van de klinische symptomen. De herkenning van deze typische kenmerken is dan ook van groot belang. De klinische symptomen ontwikkelen zich vaak tussen 3 en 18 dagen na het ontstaan van een wonde. 2,3,4,15,16,17,20 Door deze lange incubatietijd kan het zijn dat de originele intredeplaats niet meer gevonden wordt en de wonde dus al geheeld is. De snelheid van de ontwikkeling en de ernst van symptomen is afhankelijk van de intredeplaats, de verdere verspreiding, de hoeveelheid geïnoculeerde bacteriën en de groeiomstandigheden. 2,3 Aangezien de craniale zenuwen veel korter zijn dan de zenuwen van de ledematen, en dus gevoeliger voor het neurotoxine, zullen er bijna altijd eerst afwijkingen ontstaan ter hoogte van de kop. Typische klinische symptomen ter hoogte van de kop zijn: prolaps van het derde ooglid, risus sardonicus, trismus, een caudomediale stand van de oren, enofthalmie, zwelling van het aangezicht en een gerimpeld voorhoofd. 1,2,3,4,5,6,14,15,16,17,18,19,20 Op Figuur 4 zien we een pup met de typische caudomediale stand van de oren en een gerimpeld voorhoofd. Vaak treedt er ook ptyalisme, dysfagie en anorexie op door het niet kunnen openen van de mond. 1,2,3,4,5,6,15,18 Risus sardonicus of een sardonische grijns ontstaat door het spastisch samentrekken van de aangezichtsspieren. Trismus is een spastische samentrekking van de kauwspieren waardoor de kaken op elkaar geklemd zijn en de mond niet meer geopend kan worden. Ook sensorische zenuwen kunnen aangetast worden door het tetanustoxine. Dit zou hyperesthesie en allodynia veroorzaken. Het mechanisme hiervan is nog onbekend. 10 6

43 Gelokaliseerde tetanus komt voor bij katten en honden met vaak als enige symptoom een spastische paralyse van een of twee ledematen. Deze vorm komt vaker voor bij de kat door zijn hogere 3,17 resistentie tegen tetanus. (Figuur 2) Fig 2: Deze foto toont een kat met een gelokaliseerde vorm van tetanus. De rechter achterpoot vertoont een spastische paralyse. (uit Fawcett et al., 2014) Gegeneraliseerde tetanus wordt gekarakteriseerd door gegeneraliseerde spierstijfheid waarbij de eerste klinische symptomen vaak ter hoogte van de kop ontstaan.1,2,3,4,5,6,16,17,18,20 Daarna ontstaat er een stijve en houterige gang en een extensie van de staart.2,3,4,5,6,14,15 In het verdere verloop van de ziekte zal er een gegeneraliseerde spierstijfheid ontstaan en een abductie van de vier ledematen die de patiënt in sternale of laterale decubitus dwingt.4 Dit is te zien in Figuur 3. De patiënt wordt hyperesthetisch voor geluid-, licht en gevoelsprikkels. Deze veroorzaken aanvallen van pijnlijke spierspasmen waarbij de hond ook eventueel vocaliseert. Fig 3: Links: Dit is een foto van een 10 weken oude Labrador Retriever met gegeneraliseerde tetanus. Vooral de abductie van de 4 ledematen vallen hier op waardoor de hond in sternale decubitus ligt. (uit Sprott, 2008) Fig 4: Rechts: Op deze foto is er een 10 weken oude puppy te zien met tekenen van gegeneraliseerde tetanus. Vooral de typische klinische symptomen ter hoogte van de kop zijn hier te zien namelijk een caudomediale stand van de oren en een gerimpeld voorhoofd. (uit Fawcett et al., 2014) 7

44 5. Complicaties Er zijn veel honden die complicaties ontwikkelen tijdens de opname in de kliniek. Deze zijn zowel aan de langdurige decubitus te wijten als aan de tetanus zelf. 1,3 5.1 Complicaties te wijten aan tetanus Een van de meest voorkomende complicaties bij tetanus is hyperthermie. Dit ontstaat door episodes van erge spierspasmen en kan zorgen voor een snelle stijging van de lichaamstemperatuur. 1,2,3 Eens de temperatuur hoger is dan 40,5 C ontstaat er cellulaire hypoxie, denaturatie van proteïnen en enzymen, celnecrose, schade aan de mitochondriën en een verhoogde eiwitsynthese. De meeste schade treedt op ter hoogte van de hersenen, gastro-intestinaal stelsel, cardiovasculair stelsel, lever en nieren. Dit uit zich in shock en een gegeneraliseerde ontstekingsreactie (systemic inflammatory respons syndrome, SIRS) welke leidt tot hoge circulerende concentraties van pro-inflammatoire cytokines. Dit kan multipel orgaan falen, gedissemineerde intravasculaire stolling (DIS) en uiteindelijk sterfte veroorzaken. 6,12 Een patiënt met hyperthermie wordt dus best zo snel mogelijk actief afgekoeld. 5 Indien er spasmen van de ademhalingsspieren of larynxspasmen ontstaan kan de patiënt in ademnood geraken. 1,2,3,5,19,20 Ook een centraal geïnduceerde ademstilstand kan zorgen voor een acute en kritieke toestand. 2,3 In ernstige gevallen plaatst men best een tracheostomietube totdat de spierspasmen verdwenen zijn. 5. In milde gevallen kan men gewoon zuurstofsupplementatie via een masker of een zuurstofkooi toedienen. 5 Door de erge trismus kunnen de honden vaak geen of onvoldoende eten en water opnemen. Hierdoor kan er ondervoeding en dehydratatie ontstaan. 3 Ook een coxofemorale luxatie is al vaker beschreven in de literatuur. Deze kan ontstaan door de erge episodes van spierspasmen die moeilijk onder controle te krijgen zijn. Bij de mens zijn er wel vaker fracturen van de wervels en de femur beschreven maar nog niet bij de hond. 3,5,19 Vaak ontstaat er ook een contractie van de anaalsfincter en urethra. Hierdoor kan er dysurie, urinaire retentie en constipatie ontstaan. Het plaatsen van een urinekatheter is dan ook vaak nodig en de contractie van de anaalsfincter kan men proberen aan te pakken met spierrelaxantia. 2,3 Een megaoesophagus en hiatale hernia zijn zeldzame complicaties die voornamelijk regurgiteren tot gevolg hebben. 2,3,5,6,16,19 Op de radiografische opnames kan dan soms een weke delen opaciteit in de caudale thorax worden waargenomen, hetgeen wijst op een hiatale hernia. 5,16 Een megaoesophagus kan ook gezien worden op radiografische opnames als een radiolucente, met lucht gevulde buisvormige structuur dorsaal van de trachea. Het mechanisme is tot nu toe nog onbekend maar er is een hypothese die zegt dat de hiatale hernia s kunnen ontstaan door abnormaliteiten in de oesofagale motiliteit en tonus, gecombineerd met spasmen van het diafragma. 6,16 De patiënt wordt dan best gevoederd in sternale houding om regurgitatie te vermijden en zo het risico op aspiratiepneumonie te verlagen. 2,3,5,6,16 8

45 Autonome dysfunctie komt voor in 30% van de gevallen. 1,2,3,6,10,14,16,19,20 Het wordt gekenmerkt door problemen met het sympatisch zenuwstelsel dat zich gaat uiten in ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie, systemische hypertensie en zweten. Deze symptomen kunnen snel worden afgewisseld door problemen met het parasympatische zenuwstelsel en vermoedelijk een excessieve vagale activiteit. Dit uit zich in symptomen zoals bradycardie, hypotensie en in het ergste geval zelfs een hartstilstand. 1,6,10,16,20 Deze symptomen kunnen soms gepaard gaan met een stijging in adrenaline en noradrenaline welke myocardnecrose kan veroorzaken. 1,10 Autonome dysfunctie ontstaat vaak een week na het ontstaan van de symptomen. Het exact mechanisme is onbekend maar men vermoedt dat het een effect is van het tetanospasmine op de hersenstam, al is er een nieuwe hypothese dat het tetanospasmine ook wordt opgenomen in de preganglionaire zenuwuiteinden van het sympatische zenuwstelsel. Het tetanospasmine zou een autonome dysregulatie kunnen veroorzaken in deze neuronen. 10,20 Bij mensen wordt autonome dysregulatie vooral gezien als een sympatische overactiviteit terwijl er honden eerder een hyperactiviteit ontstaat van het parasympatisch zenuwstelsel. Het is niet geweten waarom er dit verschil is tussen mens en hond. 6 Het is belangrijk om elke hond en kat met tetanus te monitoren voor cardiale aritmieën door middel van elektrocardiografie (ECG) en voor schommelingen in de bloeddruk door middel van een arteriële katheter of niet-invasieve doppler-bloeddrukmeter Complicaties te wijten aan decubitus Honden met tetanus hebben een grote kans op aspiratiepneumonie. Ze kunnen moeilijk voedsel en water opnemen door de erge verkramping van hun kauwspieren. Hierdoor kunnen ze zich ook makkelijk verslikken. Ook de latere decubitus vergroot de kans op een aspiratiepneumonie tijdens het voederen aangezien er een verminderde slikreflex aanwezig is. 1,2,3,5,6,19 De symptomen van een aspiratiepneumonie zijn koorts, dyspnee, hoesten en crackles bij longauscultatie. 5 Op de laterale radiografische opnames wordt een aspiratiepneumonie gekenmerkt door een verhoogde opaciteit ventraal in de rechter middenste longlob. De meest voorkomende pathogene agentia die dit veroorzaken zijn Escherichia coli, Staphylococcus intermedius en Klebsiella pneumoniae. 1,5 Door de contractie van de urethrasfincter ontstaat er dysurie en urineretentie. Om dit probleem te overbruggen wordt er vaak een urinekatheter geplaatst. Deze patiënten zijn gepredisponeerd voor urineweginfecties en na drie dagen stijgt de kans op een infectie al. 3,5 De bacteriën die vaak worden aangetoond in de urinecultuur zijn Escherichia coli, Enterococcus faecalis en Proteus spp. 5 Een ander nadeel van de continue laterale decubitus zijn decubitus ulcers. Daarom is het belangrijk dat de patiënt voorzien wordt van een zachte bedding en regelmatig gedraaid wordt om deze letsels te vermijden. 3 9

46 6. Diagnostiek De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese, een wonde, de klinische symptomen en de progressie van de ziekte. 2,3,4,5,6,16,17,18 Toch wordt een wonde niet altijd gevonden door de lange incubatietijd van Clostridium tetani. 3,13 Aangezien tetanus zeldzame aandoening is en de symptomen in het vroege stadium vrij aspecifiek zijn, zou er moeten gedacht worden aan andere aandoeningen die dezelfde symptomen kunnen veroorzaken. Hoe sneller tetanus gediagnosticeerd wordt, hoe beter de prognose. Zelfs honden die weinig klinische symptomen hebben in het begin kunnen alsnog een erge vorm van tetanus ontwikkelen. 6 Differentiaal diagnostisch dient er gedacht te worden aan intoxicaties met strychnine, metaldehyde of organofosfaten, hypocalcemie, meningoencephalomyelitis, gegeneraliseerde myopathie, polyradiculoneuritis, immuun-gemedieerde polymyositis, ruggenmergtrauma, distemper, rabiës en acuut cerebellaire aandoeningen. 2,3,4,15,20 Volgens de studie van Fawcett et al. (2013) kunnen een hematologisch en biochemisch bloedonderzoek enkel niet-specifieke veranderingen aantonen. Dit kan wel helpen bij de ondersteunende behandeling, bijvoorbeeld bij dehydratatie kan men dan extra vloeistoftherapie instellen. 3,5,16,17 Vaak ziet men wel een stijging van het creatinekinase in het biochemisch onderzoek, dit is zo in ongeveer 50% van de tetanusgevallen. 5,16,17 Er bestaan specifieke diagnostische testen maar deze worden zelden uitgevoerd. Men kan bijvoorbeeld circulerende antilichamen bepalen in het serum tegen het tetanustoxine en deze titer vergelijken met die van niet aangetaste dieren maar dit is vaak niet betrouwbaar genoeg. 3,4,5,8,17,20 Indien men de wonde heeft gevonden kan men hier een swab van nemen en opsturen voor cultuur. Dit geeft vaak een vals-negatief resultaat aangezien Clostridium tetani specifieke anaerobe omgevingsfactoren vereist en de cultuur kan deze moeilijk nabootsen. 3,4,5,8,16,17,18,20 De meest recente en betrouwbaarste techniek die soms wordt gebruikt om de vermoedelijke diagnose te versterken is door middel van een EMG. 3,4,5,13,15,17 Er wordt een naald in de spieren aangebracht en deze gaat de elektrische activiteit beoordelen van de spieren. Bij een normaal resultaat wordt er in rust weinig tot geen elektrische activiteit waargenomen. Eens een spier gaat contraheren, stijgt de elektrische activiteit. Bij tetanus zag men continu spontane ontladingen van zowel de agonistische als antagonistische spieren. 13,17 Dit indiceert een verlies aan inhibitorische invloed van de interneuronen die glycine en GABA zouden moeten vrijstellen. Deze toestellen zijn vaak niet standaard aanwezig in een praktijk. 3,4 De resultaten zijn niet pathognomonisch voor tetanus maar geven enkel een indicatie. 4,5,13 Men moet dus het elektromyogram altijd beoordelen samen met de anamnese, voorgeschiedenis van een wonde en de klinische symptomen

47 Via radiografische opnames kan men voornamelijk de complicaties van tetanus opsporen zoals een aspiratiepneumonie, hiatale hernia, megaoesophagus (Figuur 5) en een coxofemorale subluxatie. 5 Fig. 5: Op deze foto is er een megaoesophagus aanwezig. De wanden van de oesophagus worden aangeduid met de pijlen. (Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent) Indien de patiënt een urinekatheter heeft, is de kans groot dat hij een urineweginfectie oploopt. Deze kan gediagnosticeerd worden door middel van een urineonderzoek, -cultuur en een algemeen bloedonderzoek waar vaak een ontstekingsbeeld op te zien is. 5 Indien de patiënt moeilijkheden krijgt met de ademhaling kan het nuttig zijn om de bloedgassen te bepalen. Deze kunnen aantonen dat het nodig is om zuurstof te supplementeren of eventueel over te schakelen op mechanische ventilatie. 5 11

48 7. Behandeling De behandeling van een tetanus patiënt bestaat voornamelijk uit 3 delen: het neutraliseren van het tetanospasmine, het verhinderen van de verdere vermenigvuldiging van Clostridium tetani en verder een ondersteunende behandeling tot de effecten van het tetanospasmine voorbij zijn. 3,4,5,10,14,15,16,17,18,19,20 Er kunnen erge complicaties ontstaan bij de lange behandelingsduur van tetanus. 7.1 Antitoxine Het is belangrijk dat het vrije en circulerende tetanospasmine niet meer kan binden aan de neuronen. Daarom wordt er vaak in het acute stadium het anti-tetanustoxine toegediend aangezien deze het ongebonden neurotoxine gaat neutraliseren. 4,5,6,13,15,16,17,18,19,20 Het werkt wel niet tegen het reeds gebonden tetanospasmine. 3,17,20 Het antitoxine wordt best intraveneus toegediend om zo hoge circulerende concentraties te bekomen aan een dosis van 100 IU/kg. Een enkele toediening geeft voldoende concentratie gedurende 14 dagen. 3,17 Ook een intramusculaire injectie zou werken. In erge gevallen wordt er aangeraden om de dosis intrathecaal te geven aangezien het antitoxine de bloedhersenbarrière niet kan penetreren. Sommige studies bewezen dat er geen verschil is tussen de parenterale en intrathecale toedieningsroute. Er was geen bewijs dat de duur van de herstelperiode daalde bij intrathecale toediening, terwijl andere studies dan weer aantoonden dat een intrathecale toediening van het anti-tetanustoxine beter werkte dan de intramusculaire injectie. 6,10,16,17,18 Sommige dieren vertonen een anafylactische shock na toediening van het anti-tetanustoxine. Er wordt dus aangeraden om intradermaal een kleine dosis van het antitoxine aan te brengen om overgevoeligheid op te sporen, al is deze test ook niet altijd betrouwbaar. 1,2,3,4,6,13,16,20 Herhaalde toediening is niet aangewezen door het grotere risico op anafylactische shock. Indien dit dan toch optreedt dienen adrenaline, corticosteroïden of antihistaminica te worden toegediend. De maximum dosis bestaat uit units per dier. 3 Verschillende studies hebben echter geen verschil in overlevingskansen en duur van herstel gezien tussen de patiënten die wel het antitoxine kregen en degene die het niet kregen. Het is ook moeilijk om zijn werking te beoordelen aangezien het altijd te samen gegeven wordt met antimicrobiële middelen. Momenteel zijn er niet genoeg bewijzen om een profylactische toediening van het anti-tetanustoxine toe te dienen aan honden en katten met penetrerende wonden. 1,2,3,6 Een goede wondverzorging bij een penetrerende wonde is daarentegen wel belangrijk. 12

49 7.2 Antimicrobiële therapie en wondverzorging Indien men een wonde heeft gevonden zal er een goede en agressieve wondverzorging moeten gebeuren. 1,2,3,4,5,6,15,16,20 Aangezien Clostridium spp. een strikt anaeroob milieu vereist om te vermenigvuldigen en toxines te produceren, is het belangrijk dat de wonde terug wordt opengemaakt, gespoeld wordt en behandeld wordt met zuurstofwater om een aeroob milieu te creëren. 4,16,20 Verschillende studies halen aan dat het heel belangrijk is om necrotisch weefsel en vreemde voorwerpen te verwijderen aangezien deze de ontwikkeling van anaerobe bacteriën net stimuleren. 1,3,16 Het risico van de anesthesie en de ontwikkeling van respiratoire problemen moeten afgewogen worden tegen de voordelen van wondverzorging. 3 Indien er geen wonde wordt gevonden, controleert men ook best de mondholte op afwijkingen in het gebit, gebroken tanden, periodontitis en bij pups wisselende tanden. 3 Contaminatie bij een chirurgische ingreep kan ook zorgen voor het ontstaan van tetanus, dus een exploratieve laparotomie is soms nodig om een eventuele intredepoort te vinden. Vervolgens moet men Clostridium tetani gaan elimineren zodat er geen toxines meer gevormd kunnen worden. Vroeger was penicilline het eerste keuze antibioticum om tetanus te bestrijden. Het kan zowel intraveneus, subcutaan als intramusculair toegediend worden. De dosis van penicilline is IU/kg en dit geeft men best om de 6-12 uur. 1,2,3,4,5,6,8,15,16,17,18 Amoxicilline-clavulaanzuur (10 mg/kg) om de 12 uur is niet zo effectief als penicilline tegen Clostridium tetani en daardoor kan er gezorgd voor een trager herstel. Men kan het oraal of subcutaan. Zowel het geven van clindamycine (3-10 mg/kg) intraveneus, intramusculair of per oraal elke 8-12 uur als tetracycline (22 mg/kg) oraal elke 8 uur wordt beschreven in bepaalde studies. 1,3 Recente studies hebben aangetoond dat metronidazole (10 mg/kg) elke 8 uur nog effectiever is dan penicilline. 2,3,4,6,10,16,19,20 Het haalt hoge en snelle therapeutische concentraties in anaerobe omstandigheden, het heeft een bactericied effect en een strikt anaeroob spectrum. Het enigste nadeel is dat metronidazole geassocieerd wordt met een hogere toxiciteit. 2,3,4 Dit uit zich door middel van centraal vestibulaire symptomen Ondersteunende behandeling Tot er terug regeneratie is van de presynaptische componenten en deze vervoerd worden naar de inhibitorische neuronen moet de patiënt een goede ondersteunende behandeling krijgen. Herstel treedt vaak pas op na 2-3 weken en er zijn zeer veel complicaties die kunnen optreden. Het is belangrijk om de episodes van spierspasmen en rigiditeit te verminderen en onder controle te houden. Men maakt vaak gebruik van een aantal sedativa om spierrelaxatie te bekomen. Hierdoor kan men ook eventuele hyperthermie vermijden die geassocieerd is met de erge spierspasmen. Een 13

50 fenothiazine, bijvoorbeeld acepromazine, vermindert de prikkeling van de lagere motorneuronen in het ruggenmerg voor ongeveer 3 uur. Ze kunnen succesvol gecombineerd worden met een barbituraat, zoals phenobarbital, om een betere spierrelaxatie te bekomen en een dosisreductie te verkrijgen. 1,2,3,4,5,6,10,14,15,16,17 Benzodiazepines, bijvoorbeeld diazepam, zijn het meest gekozen aangezien ze een GABA-agonistische werking hebben en sedatie veroorzaken. 1,2,3,4,5,6,10,14,17,18,19,20 Diazepam wordt graag gebruikt vanwege zijn anti-convulsieve en anxiolytische werking en vanwege zijn goede spierrelaxatie. Herhaalde dosissen kunnen wel zorgen voor het ontwikkelen van tolerantie. 3 Narcotica worden het liefst niet gebruikt aangezien ze een depressie van de ademhaling kunnen veroorzaken. 4 Methocarbamol wordt vaak gebruikt in de latere fase van de aandoening wanneer de symptomen net minder erg zijn. 1,3 Het nadeel van methocarbamol is dat het om de minuten moet toegediend worden. 1 Door de studie van Burkitt et al. (2007) wordt echter de efficaciteit in vraag gesteld. 3 Methocarbamol zorgt voor een onderdrukking van het centrale zenuwstelsel bij honden. De effecten van het tetanospasmine kunnen die van methocarbamol overstijgen. Daardoor kan de onderdrukking misschien niet optimaal zijn waardoor het resultaat twijfelachtig is. 6 Magnesiumsulfaat (MgSO 4 ) 100 mg/kg/dag wordt vaak gebruikt als supplement bij de mens om de spierspasmen en de autonome dysfunctie beter onder controle te houden. Het is een niet-specifieke calcium-kanaalblokker welke spierrelaxatie veroorzaakt en het zorgt voor een daling in de vrijstelling van de catecholamines. 3,14 Magnesium zorgt ook voor een verminderde acetylcholine vrijstelling waardoor er een verminderde respons van de spieren op prikkels ontstaat. Hierdoor zouden de spierspasmen moeten dalen. Magnesium lijkt ook de autonome dysfunctie te verminderen. 3,14 Verdere studies over de efficaciteit van dit supplement zijn noodzakelijk. Indien er spasmen ontstaan van de ademhalingsspieren is het belangrijk om zo snel mogelijk te intuberen of, indien dit niet lukt, een tracheostomietube te plaatsen. Als er toch hyperthermie ontstaat door de spierspasmen is het aangewezen om de patiënt actief af te koelen met behulp van water, natte handdoeken, ice packs en ventilatoren. 2 De patiënt wordt best ondergebracht in een stille en donkere ruimte. Hierdoor worden de visuele en geluidsprikkels tot een minimum gereduceerd want deze kunnen pijnlijke spierspasmen uitlokken. Om decubitus ulcers te vermijden legt men de hond best op een zachte ondergrond en moet hij om de vier uur gedraaid worden om hypostase met het risico op trombo-embolieën te voorkomen. 1,2,3,4,5,6,8,10,13,16 Het is belangrijk om een goede monitoring te hebben van de ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, arteriële bloeddruk, bloedgassen, urineproductie en elektrolyten. 6 De patiënt moet gestimuleerd worden om te eten aangezien erge trismus ervoor zorgt dat de patiënt zijn muil niet meer kan openen. Men houdt de patiënt best in sternale positie om regurgitatie en een aspiratiepneumonie te vermijden. Indien eten echter onmogelijk is, plaatst men beter een nasooesophagale sonde of een maagsonde. Hierdoor kan men op vaste tijdstippen voedsel toedienen waardoor de hond de juiste hoeveelheid energie binnenkrijgt. Hierdoor zal het herstel sneller en vlotter verlopen. 1,2,3,4,5,6,16,19 14

51 Indien er een hiatale hernia aanwezig is past men in eerste instantie best een medicamenteuze therapie toe. Enkel als deze niet helpt kan men overschakelen naar een chirurgische behandeling. De medicamenteuze therapie bestaat uit metoclopramide om de tonus in de gastro-oesophagale sfincter te verbeteren, zuurremmers, licht verteerbare en vetarme voeding. Het is belangrijk om de voorhand van de patiënt hoger te leggen tijdens het voeren om regurgitatie te vermijden. 16 Aangezien trismus er ook voor zorgt dat de patiënt niet kan drinken is het belangrijk om dehydratatie te voorkomen. 3,4 Men plaatst dus best een katheter om intraveneus vocht toe te dienen en de patiënt gehydrateerd te houden. 1,2,3,4,5,6,19 Indien de hond niet genoeg voedingsstoffen binnen krijgt kan men overschakelen op parenterale voeding. Deze laatste optie is echter duur. 2,4 Bij tetanus ontstaat er vaak ook een contractie van de blaassfincter. Hierdoor kan er dysurie en urineretentie ontstaan. Er wordt dus aangeraden om te controleren of de patiënt kan urineren en een palpatie van de blaas uit te voeren om de paar uur. 3,5,15 Indien de patiënt inderdaad niet kan urineren, plaatst men best een urinekatheter waardoor de urineproductie kan worden opgemeten elk uur en de infuustherapie hier aan kan worden aangepast. Indien een urinekatheter niet mogelijk is kan men om de paar uur de blaas manueel ledigen. Hierbij ontstaat er wel een risico op een blaasruptuur daar de sfincter vaak erg gecontraheerd is Preventie Enkel de meest gevoelige species, zoals de mens en het paard, worden momenteel tegen het tetanus toxine ingeënt. Gezelschapsdieren zijn zoals al eerder besproken vrij resistent en de ziekte komt zelden voor bij hen. De World Small Animal Veterinary Association s guidelines voor de vaccinatie van honden en katten raden het momenteel niet aan om te vaccineren tegen tetanus. 4,15 Immuniteit ontstaat niet na een episode van tetanus. 4,10 De beste manier om tetanus te verhinderen is via snelle wondverzorging en antimicrobiële middelen Prognose De prognose hangt af van een aantal dingen. Ten eerste is de ernst en de progressie van de symptomen belangrijk. Hoe sneller de symptomen ontwikkelen en hoe erger ze zijn, hoe slechter de prognose is. 2,6 Ook is er een verschil in prognose tussen de gelokaliseerde vorm en de gegeneraliseerde vorm. De dieren met een gelokaliseerde vorm hebben een betere overlevingskans dan die met de gegeneraliseerde vorm. 2,5 Ook de snelheid van het opstarten van de therapie is belangrijk. 2 Momenteel heeft metronidazole de voorkeur over penicilline. Het toedienen van het antitoxine wordt nog steeds in vraag gesteld en er is geen wetenschappelijk bewijs dat dit het herstel bevordert. 1,2,3,6 Het optreden van autonome dysfunctie is vaak de oorzaak van sterfte bij patiënten. 2,6 Ook de complicaties die kunnen optreden zijn prognostisch belangrijke factoren. 2 Het is dus van groot belang dat er een goede ondersteunende behandeling wordt ingesteld en een goede monitoring 15

52 aanwezig is om zoveel mogelijk complicaties te vermijden. 1,2,3,5,16,20 Indien de patiënt de aandoening overleeft worden er nergens permanente complicaties vermeld. 1 Tussen de 50-70% van de gezelschapsdieren overleeft de aandoening. 1,2,4 Sterfte treedt gemiddeld op na 6 dagen. Dankzij de medische vooruitgang is het overlevingspercentage alleen maar gestegen. 2 Het genezingsproces is van lange duur en duurt gemiddeld een maand. De eerste tekenen van beterschap treden op ongeveer 7 dagen na de start van de behandeling. 1,2,4 Aangezien de revalidatie van zeer lange duur is, moeten de eigenaars ook bereid zijn om dit allemaal te bekostigen. 2,3,20 16

53 CASUÏSTIEK JORA 1.Signalement en Anamnese Jora is een Golden retriever, vrouwelijk gesteriliseerd, die op de dienst Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke de eerste keer aangeboden is op maandag 22 december Op dat moment is ze 5 jaar oud. Maandag heeft Jora een electieve sterilisatie ondergaan bij de dierenarts. Sinds vrijdag merkten de eigenaars op dat Jora een verminderde eetlust heeft en veel moet braken. Ze zijn dan naar de eigen dierenarts geweest, welke de hond gehospitaliseerd heeft. Hij startte ook meteen een infuustherapie op samen met een kuur maropitant (Cerenia 10 mg/ml, 1mg/kg/dag) tegen het braken. De symptomen zijn twee dagen later op zondag erger geworden. Jora vertoont nu een stijve gang en heeft geen eetlust meer. De dierenarts heeft Jora daarna doorgestuurd naar de Faculteit wegens een vermoeden van tetanus. 2. Algemeen lichamelijk onderzoek Op het algemeen lichamelijk onderzoek is Jora kalm en alert. Haar gewicht is 24 kg, de body condition score (BCS) bedraagt 4/9 en is dus normaal. Haar mucosae zijn roze en de capillaire vullingstijd bedraagt minder dan 2 seconden. Haar lichaamstemperatuur is 38 C en de rest van het klinisch onderzoek is normaal. De wonde na sterilisatie heelt goed en ziet er niet geïnfecteerd uit. Ook op de mondinspectie zijn er geen afwijkingen aanwezig. 3. Neurologisch onderzoek Op neurologisch onderzoek valt het op dat Jora een zeer stijve gang heeft op alle vier de poten. De hond kan nog rondlopen maar valt vaak om tijdens het wandelen en verkrampt dan helemaal. Er is ook een risus sardonicus aanwezig door de verkramping van de aangezichtsspieren. De spieren voelen op palpatie enorm stijf en hard aan. Voor de rest is het neurologisch onderzoek normaal en worden er geen andere afwijkingen gevonden. 4. Diagnose De aanwezigheid van de stijve gang, verkrampte spieren en risus sardonicus wijzen allemaal in de richting van gegeneraliseerde tetanus als vermoedelijke diagnose. Er zijn dan ook geen andere afwijkingen gevonden die konden wijzen op andere aandoeningen. Verder voert men ook nog een radiografisch en een echografisch onderzoek uit. Op de radiografieën van de thorax zijn er geen tekenen van een megaoesophagus aanwezig en ook geen andere afwijkingen. (Figuur 6) (Figuur 7) Er lijkt wel nog wat gas in het abdomen aanwezig te 17

54 zijn maar dit wordt als normaal beschouwd door de recente abdominale chirurgie. Ook op echografisch onderzoek van het abdomen zijn er verschillende comet tails artefacten aanwezig, welke wijzen op een pneumoabdomen na chirurgie. Verder valt het op dat de lever mild vergroot is en er een hypoechogeen parenchym aanwezig is. Dit kan een incidentele bevinding zijn maar een acute hepatitis kan niet worden uitgesloten. De regio van de ovaria en de stomp van de uterus zien er normaal uit qua grootte en uitzicht voor een week post-operatief na ovariohysterectomie. Men voert nog een bloedonderzoek uit waarop het creatinekinase (CK: 202 U/L)) lichtjes gestegen is maar dit kan nog als normaal beschouwd worden. (CK: U/L). Het ionogram, hematologisch en biochemisch bloedonderzoek zijn binnen de normaalwaarden. Fig. 6: Ventrodorsale opname van de thorax genomen op 22 december Er zijn geen tekenen van een megaoesophagus aanwezig en ook geen andere afwijkingen. (Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent) 18

55 Fig. 7: Recht s laterale opname van de thorax genomen op 22 december Ook op deze opname zijn er geen afwijkingen te zien. Er is enkel wat gas aanwezig in de buik (pijlen) maar dit wordt beschouwd als normaal post-operatief. (Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent) 5. Behandeling Na alle onderzoeken plaatst men een perifere katheter zodat infuustherapie met een isotone gebalanceerde vloeistof (VETIVEX (Ringer) lactaatoplossing ), kan worden opgestart. Hierdoor vermijdt men dehydratatie aangezien Jora niet kan drinken door de verkrampte gezichtsspieren. Men plaatst ook een urinekatheter uit voorzorg aangezien er spasmen van de urethrasfincter kunnen ontstaan en dus urineretentie. Enkele schaafwonden naast de chirurgieplaats op het abdomen worden daarna gereinigd, en ontsmet met zuurstofwater. Om het tetanospasmine te neutraliseren, start men een behandeling met het antitoxine ( IU/kg) op. Jora wordt behandeld met een dubbele dosis methadon (Comfortan 10 mg/ml, 0,75 mg/kg) om de 4 uur om pijn van de spierspasmen te verzachten, metoclopramide (Emeprid 5 mg/ml, 0,75 mg/kg/dag) om ileus te voorkomen door de motiliteit te stimuleren, acepromazine (ACP 1mg/ml, 0,5 mg/kg) om spierrelaxatie te bekomen, Vitamine A en D3 (Opticorn, 3 maal daags) om de conjunctiva en cornea te beschermen tegen infecties en uitdroging en metronidazole (Flagyl 500 mg/100ml, 10 mg/kg) elke 8 uur intraveneus om verdere vermenigvuldiging van de vegetatieve vorm van Clostridium tetani en productie van het tetanospasmine tegen te gaan. Verder plaatsen ze Jora in een stille en donkere ruimte om zoveel mogelijk stimuli te vermijden. 19