Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met artritis, huidafwijkingen en een neusseptumperforatie

Transcriptie

1 Voor de praktijk Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een patiënt met artritis, huidafwijkingen en een neusseptumperforatie b.braam, r.goldschmeding, r.h.w.m.derksen en b.s.van asbeck Opzet van dit artikel. De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ervaren clinicus (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie. Academisch Ziekenhuis, Postbus , 3508 GA Utrecht. Afd. Interne Geneeskunde: dr.b.braam, assistent-geneeskundige; dr. R.H.W.M.Derksen en dr.b.s.van Asbeck, internisten. Afd. Pathologie: dr.r.goldschmeding, patholoog. Correspondentieadres: dr.b.braam ( ziektegeschiedenis Patiënt A, een man van 38 jaar, werd ter nadere analyse overgenomen uit een ander ziekenhuis. Elders had patiënt zich een maand eerder bij de internist gemeld met pijn, stijfheid en zwelling van beide knieën, voorafgegaan door een verkoudheid twee weken eerder. Na enkele dagen rust verdwenen de klachten spontaan, maar ze keerden al spoedig terug, met daarbij zwelling van de kuiten en een spontane bloedneus. De klachten van de gewrichten namen snel toe, zodat patiënt enkele dagen later niet meer in staat was om te lopen. Ook waren er intussen huidafwijkingen ontstaan aan de enkels en aan de achterzijde van de boven- en onderbenen. Geleidelijk verschenen ulcera op de stuit, op de achterzijde van het bovenbeen en op het linker schouderblad. Er waren pees(schede)ontstekingen van voorbijgaande aard rond de knieën, polsen, ellebogen en schouders. Tenslotte was er een bloederige afscheiding uit de neus en waren er korsten in de neus. De aanvullende anamnese leverde behoudens 5 kg gewichtsverlies in circa een maand bij overigens normale eetlust geen bijzonderheden op. Patiënt had een blanco voorgeschiedenis, gebruikte geen medicijnen en rookte 10 sigaretten per dag. Bij lichamelijk onderzoek in ons ziekenhuis maakte hij geen zieke indruk. Het gewicht was 67,4 kg, de temperatuur 36,7 C, de bloeddruk 120/80 mmhg en de polsslag 84, regulair en equaal. Onderzoek van het hoofdhalsgebied toonde behalve een aan de linker zijde pijnlijk neusseptum geen bijzonderheden. Er waren geen pathologisch aanvoelende lymfklieren. Over het hart werden normale tonen gehoord zonder souffles; de uitslag van het onderzoek van de longen was normaal. Onderzoek van het abdomen toonde eveneens geen afwijkingen; met name waren milt en lever niet palpabel. Exorotatie en flexie van de rechter schouder waren pijnlijk en er bestond drukpijn aan de mediale zijde van de rechter elleboog en op de tricepsaanhechting beiderzijds, maar er was geen bewegingsbeperking. Verder onderzoek van de gewrichten bracht een lichte hydrops van beide knieën aan het licht, zwelling van beide enkels, met name rechts, en verdikte achillespezen beiderzijds. Beweging van deze gewrichten was pijnlijk, maar niet beperkt. Op de linker schouder, onder de linker oksel en op de stuit waren ulcera van 1-2 cm diameter zichtbaar. Op de rechter kuit bevond zich een genezend ulcus, met daaronder een harde zwelling. Op de voetruggen en op het distale deel van de onderbenen werden millimetergrote palpabele purpura aangetroffen. De bevindingen van het algemene laboratoriumonderzoek zijn weergegeven in tabel 1. Negatieve uitslagen werden verkregen voor antinucleaire antistoffen (ANA), extraheerbaar nucleair antigeen (ENA), antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) en cryoglobulinen. De concentraties van de serumcomplementfactoren C3, C4 en C1q waren normaal. De serumconcentratie van IgG was 11,2 g/l, van IgA 3,8 g/l en van IgM 0,5 g/l (normale waarden). Uitslagen van het urineonderzoek zijn weergegeven in tabel 2. Serologisch onderzoek liet geen aanwijzingen zien voor hepatitis A, B of C dan wel cytomegalovirus- (CMV)-infectie. De antistreptolysinetiter (AST) was met een waarde van 400 IE/ml licht verhoogd (normaal 300 IE/ml). Keel- en neuskweken waren negatief. Een urethrakweek op gonokokken was negatief. Feceskwe- TABEL 1. Resultaten van laboratoriumonderzoek bij patiënt A, een man van 38 jaar met artritis, huidafwijkingen en korsten in de neus bepaling bij opname bij overname, referentieelders een maand later waarden Hb in mmol/l 8,7 6,5 8,6-10,7 leukocyten 10 9 /l 12,7 14,1 4,0-10,0 trombocyten 10 9 /l BSE in mm/1e h creatinine in µmol/l alkalische fosfatase in U/l γgt in U/l ASAT in U/l ALAT in U/l LDH in U/l CK in U/l CRP in mg/l Hb = hemoglobine; BSE = bezinkingssnelheid erytrocyten; γgt = γ- glutamyltranspeptidase; ASAT = aspartaataminotransferase; ALAT = alanineaminotransferase; LDH = lactaatdehydrogenase; CK = creatinekinase; CRP = C-reactieve proteïne. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32) 1653

2 TABEL 2. Uitslagen van urineonderzoek bij patiënt A, een man van 38 jaar met artritis, huidafwijkingen en korsten in de neus bij opname bij overname, tijdens opname elders een maand later sediment; aantal erytrocyten* 5-20 > 30 leukocyten* geen 5-10 korrelcilinders sporadisch enkele eiwit in g/l 0,5 0,5 2,0 *Per gezichtsveld, bij een vergroting van Per gezichtsveld, bij een vergroting van ken voor Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter waren negatief. Röntgenfoto s van de thorax en de sinus waren niet afwijkend. Een digitaal subtractieangiogram van de aorta en de nieren en angiografie van de buikvaten toonden geen afwijkingen. Bij echografie bleek de lever iets vergroot. De nierschors vertoonde een versterkt echopatroon beiderzijds. Zowel een ECG als een elektromyogram was normaal. Tweemaal werd de KNO-arts geconsulteerd. In eerste instantie zag deze crustae in beide neusgangen en een slijmvlieslaesie rechts. Bij een tweede beoordeling drie weken later was er een septumperforatie zichtbaar. Histopathologisch onderzoek van biopten liet een beeld zien van een granulerende ontsteking, maar geen vasculitis. vragen 1. De aandoening zou op grond van de gewrichtsklachten, het gewichtsverlies en de huidafwijkingen een (post)infectieus probleem, een systeemziekte of een neoplasma met paraneoplastische verschijnselen kunnen zijn. Kunt u aangeven in welke groep aandoeningen de diagnose gezocht moet worden en op welke gronden? 2. Wat zijn voor u de belangrijkste diagnostische aanwijzingen in de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de bevindingen bij laboratoriumonderzoek en aanvullend onderzoek? 3. Welke overwegingen roepen de serumcreatinineconcentratie en het urinesediment bij u op? 4. Wat is uw werkhypothese en door welk onderzoek zou u deze hypothese toetsen? commentaar van de clinicus (internist) 1. Het bepalen of er sprake is van een infectieziekte, een systeemziekte of een (para)neoplastische aandoening op basis van het klinisch beeld en oriënterend onderzoek is in dit geval moeilijk. Tegen een infectieziekte pleiten de afwezigheid van koorts, het ontbreken van een focus en de relatief lage waarde van C-reactieve proteïne (CRP) (gezien de ernst van de aandoening). Een systeemaandoening is op grond van de aanwezigheid van polyartritis, tendinitis, huidafwijkingen in de vorm van palpabele purpura en ulcera en de afwijkingen in het urinesediment waarschijnlijk. Palpabele purpura bij een normaal trombocytenaantal duiden meestal op vasculitis. Het verschijnen van ulcera duidt al op een necrotiserende huidaandoening. De duur van de klachten is kort voor een neoplasma. De waargenomen uitgesproken huidafwijkingen komen als paraneoplastisch verschijnsel weinig voor. Wel worden artralgieën bij circa 10% van de patiënten met een maligniteit gemeld en bestaat bij circa 1% een manifeste polyartritis De belangrijkste diagnostische bevindingen zijn de huidafwijkingen, de septumperforatie en het afwijkende urinesediment in combinatie met de stijging van de serumcreatinineconcentratie. Wat betreft de polyartritis en de tendinitis kan het volgende worden opgemerkt. Lokalisatie van artritis aan de knieën en enkels suggereert een reactieve artritis. Predilectieplaatsen van een enthesopathie bij een reactieve artritis zijn de achillespees, de fascie van de voetboog en de insertie van het ligamentum patellae op de tuberositas tibiae. De differentiële diagnose van reactieve artritis is weergegeven in tabel 3. 1 Er werden bij de patiënt geen aanwijzingen gevonden voor een urogenitale of gastro-intestinale infectie. Differentiaaldiagnostisch blijven dan een ongedifferentieerde HLA-B27-gebonden reactieve artritis en een niet-hla-b27-gebonden reactieve artritis te overwegen. De laatste aandoening wordt onder meer aangetroffen in het kader van acuut reuma, sarcoïdose en Mycoplasma-infecties. 1 Het klinisch beeld past niet bij de genoemde aandoeningen. HLA-B27 werd niet bepaald, omdat dat geen aanvullende diagnostische betekenis zou hebben. Een ongedifferentieerde vorm van reactieve artritis lijkt dan ook het waarschijnlijkst. Dit brengt ons dus niet verder. 3. Het aanwezig zijn van korrelcilinders in een urinesediment is een sterke aanwijzing voor het bestaan van een glomerulaire aandoening. In feite vormt deze bevinding, samen met het aanwezig zijn van leukocyten en dysmorfe erytrocyten, een aanwijzing voor het bestaan van glomerulonefritis. 2 Geleidelijk aan verschijnt er ook eiwit in de urine, een directe aanwijzing voor een beschadiging van de glomerulaire basale membraan. Een nefrotisch syndroom is er niet: de eiwitexcretie is relatief laag, oedeem ontbreekt en de serumalbumineconcentratie is normaal. 2 3 Ook stijgt de creatinineconcentratie weinig en is de patiënt normotensief. Dit suggereert een focale en niet een diffuse glomerulonefritis. Bij de laat- tabel 3. Differentiële diagnose van reactieve artritis 1 HLA-B27-gebonden urogenitale infecties enterocolitis ongedifferentieerde vorm van reactieve artritis (geen infectieus agens bewezen) niet-hla-b27-gebonden acuut reuma sarcoïdose met een virus samenhangende reactieve artritis (hepatitis B, rubella) Neisseria gonorrhoeae-infectie Mycoplasma-infectie herpes genitalis 1654 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32)

3 TABEL 4. Differentiële diagnose van leukocytoclastische ontsteking van kleine en middelgrote vaten 5 cutane leukocytoclastische vasculitis Henoch-Schönlein-vasculitis essentiële gemengde cryoglobulinemie syndroom van Churg-Strauss microscopische polyangiitis ziekte van Wegener ste aandoening zijn de bevindingen over het algemeen ernstiger: er bestaat dan een uitgesproken daling van de glomerulaire filtratie en hypertensie komt frequent voor. 2 Het beeld pleit al helemaal niet voor een snel progressieve nierinsufficiëntie. Hoewel de bevindingen niet ernstig lijken, geven ze dus een belangrijke diagnostische aanwijzing. 4. De neusseptumperforatie en de nieraandoening zouden samen kunnen voorkomen in het kader van de ziekte van Wegener. Demografisch ligt de leeftijdspiek van de aandoening tussen het 30e en 50e jaar. 4 5 De leeftijd van patiënt A zou dus kunnen passen bij deze diagnose. Er zijn echter enkele zaken die enigszins tegen deze aandoening pleiten. Wat betreft het klinisch beeld valt op dat er behoudens de neusklachten geen luchtwegproblemen zijn, met name geen afwijkingen op de thoraxfoto. In het neusbiopt werden geen granulomen aangetroffen, maar slechts een granulerende ontsteking. Het ontbreken van klassieke histologische afwijkingen is een bekend probleem bij de diagnostiek van de ziekte van Wegener. Verder wordt dikwijls een beeld van een snel progressieve nierinsufficiëntie beschreven bij deze ziekte; in het geval van patiënt A zijn de nierproblemen relatief gering. Aanvullende diagnostiek laat een negatieve ANCA-uitslag zien, wat bij circa 10% van de patiënten voorkomt. 5-7 Differentiaaldiagnostisch valt nog een andere vasculitis te overwegen, zoals een Henoch- Schönlein-vasculitis op volwassen leeftijd, hoewel er geen buiksymptomen zijn en de ontstekingsverschijnselen van het neusslijmvlies niet echt passen bij deze aandoening. 4 Voor de diagnosestelling lijken een huidbiopt en een nierbiopt het meest aangewezen. vervolg van de ziektegeschiedenis en beschouwing In de casus zijn er markante neusproblemen: crustae, ontsteking en zelfs uiteindelijk een septumperforatie. De aanwezigheid van de andere prominente huid- en gewrichtsverschijnselen geeft aan dat de perforatie niet op zichzelf staat. Plaatselijke ontstekingsverschijnselen van het neusslijmvlies hangen sterk samen met de ziekte van Wegener: ontsteking, ulceratie en zadelneus. Verder worden perforaties beschreven bij overmatig cocaïnegebruik, rhinitis sicca en lues. Ook bij lupus erythematodes disseminatus (SLE) zijn neusseptumperforaties beschreven. In afwezigheid van een indicatie voor een van de andere oorzaken doet de perforatie dus de ziekte van Wegener vermoeden. 4 6 De huidarts verrichtte een biopsie. Histologisch onderzoek toonde een leukocytoclastische vasculitis en bij immunofluorescentieonderzoek waren er korrelvormige IgA- en IgM-deposities in de kleine bloedvaatjes. Deze leukocytoclastische vasculitis wordt gekenmerkt door fibrinoïde necrose van de vaatwand, extravasatie van rode bloedcellen en infiltratie met polymorfonucleaire cellen die desintegreren, met als gevolg het ontstaan van kernafval (leukocytoclasie). Leukocytoclastische vasculitis komt vooral voor in kleine en middelgrote bloedvaten. 4 6 De differentiële diagnose van leukocytoclastische vasculitis van kleine vaten, zoals bij patiënt A werd aangetroffen, staat in tabel 4. Een geïsoleerde cutane leukocytoclastische vasculitis is op grond van het klinisch beeld niet waarschijnlijk en een cryoglobulinemie is onwaarschijnlijk omdat er geen cryoglobulinen TABEL 5. Kliniek en differentiële diagnose van focale en diffuse glomerulonefritis 2 glomerulonefritis focaal diffuus kliniek daling van glomerulaire filtratiesnelheid afwezig of beperkt meestal; soms ernstig nefrotisch syndroom ongebruikelijk soms hypertensie ongebruikelijk gebruikelijk oedeem ongebruikelijk gebruikelijk differentiële diagnose hereditaire nefritis hypocomplementaire beelden ziekte van Alport postinfectieus beeld benigne hematurie lupus erythematodes disseminatus vasculitis membranoproliferatieve glomerulonefritis lupus erythematodes disseminatus gemengde cryoglobulinemie Henoch-Schönlein-vasculitis snel progressieve glomerulonefritis microscopische polyarteriitis Goodpasture-syndroom ziekte van Wegener ziekte van Wegener IgA-nefropathie microscopische polyarteriitis idiopathische snel progressieve glomerulonefritis gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32) 1655

4 werden aangetoond. Het syndroom van Churg-Strauss gaat gepaard met eosinofilie en obstructieve longfunctiestoornissen, die bij patiënt A ontbreken. Enerzijds zouden de neerslagen van IgA en IgM kunnen passen bij Henoch-Schönlein-vasculitis, anderzijds sluiten geringe IgA- en IgM-neerslagen een microscopische polyangiitis en de ziekte van Wegener niet volledig uit. Het afwijkende urinesediment, de geleidelijk ontstane proteïnurie en de lichte stijging van de serumcreatinineconcentratie geven aan dat patiënt A een glomerulonefritis heeft. Op basis van deze gegevens wordt een focale glomerulonefritis het waarschijnlijkst geacht, maar er zou ook sprake kunnen zijn van een geringe diffuse glomerulonefritis. In tabel 5 staan de kliniek en de differentiële diagnose van focale en diffuse glomerulonefritis. Met deze gegevens resteert een beperkte differentiële diagnose voor patiënt A: Henoch-Schönleinvasculitis, de ziekte van Wegener of een microscopische polyangiitis. 2 Patiënt A voldoet volgens de criteria van het American College of Rheumatology wel aan de minimale criteria voor de ziekte van Wegener en een microscopische polyangiitis, maar niet aan de criteria voor een Henoch-Schönlein-vasculitis of een andere vorm van vasculitis. 8 9 De andere beelden waarbij een focale dan wel geringe diffuse glomerulonefritis kan worden gezien, zijn op grond van de kliniek of van het aanvullend onderzoek onwaarschijnlijk. De differentiële diagnose spitst zich dus toe op drie aandoeningen. Een nierbiopsie zou nadere classificatie mogelijk kunnen maken. Aangezien er toch nog onduidelijkheid was omtrent de aanwezigheid van polyarteriitis nodosa werd eerst digitale subtractieangiografie van de nierarteriën verricht. Dit deed men om er zeker van te zijn dat er geen microaneurysma s waren in de nier, bijvoorbeeld in het kader van polyarteriitis nodosa, die een contra-indicatie zouden zijn voor een nierbiopt. Het digitale subtractieangiogram toonde geen afwijkingen, waarop de nierbiopsie werd verricht. Bij een Henoch-Schönlein-vasculitis kunnen de afwijkingen in het nierbiopt variëren van mesangiale proliferatie tot necrotiserende laesies met extracapillaire proliferatie. Meestal zijn alle glomeruli aangedaan, zij het in wisselende mate. Hierbij worden altijd IgA-deposities gezien, vaak met IgG en C3, zowel in de laesies als in lichtmi- basale membraan onderbreking in de basale membraan segmentale afwijking Deel van het nierbiopt van patiënt A: een glomerulus met aan de bovenzijde een segmentale necrotiserende afwijking met geringe extracapillaire proliferatie. De basale membraan van een van de betrokken capillaire lissen is onderbroken (zilverkleuring; vergroting: 300 maal) Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32)

5 croscopisch niet-afwijkende glomeruli. Bij de ziekte van Wegener en microscopische polyangiitis wordt het beeld gekenmerkt door focale segmentale necrose van de glomerulaire capillaire lissen en extracapillaire proliferatie. Immunofluorescentie toont typisch slechts weinig of geen immuundeposities. Het nierbiopt van patiënt A bevatte kleine segmentale necrotiserende laesies van de glomerulaire capillaire lissen en geringe extracapillaire proliferatie in 2 van de 10 beschikbare glomeruli (figuur). Er was geen mesangiale proliferatie. Bij immunofluorescentie werden geen significante immuundeposities aangetroffen; er was alleen focaal dubieuze aankleuring voor C3c en geen aankleuring voor IgA of andere immunoglobulinen, C1q of fibrinogeen. Hoewel deze afwijkingen weinig uitgesproken zijn, kunnen ze passen bij de ziekte van Wegener of bij een microscopische polyangiitis; ze passen echter niet bij een Henoch-Schönlein-nefritis. De ziekte van Wegener en microscopische polyangiitis zijn ziektebeelden die veel gemeen hebben. De ulceratie van het neusslijmvlies met septumperforatie past echter alleen bij de ziekte van Wegener. beschouwing van het verrichte onderzoek Volgens de Chapel Hill-consensus over de nomenclatuur van vasculitiden is er sprake van polyarteriitis nodosa wanneer er necrotiserende vasculitis van middelgrote bloedvaatjes bestaat, maar geen glomerulonefritis. 6 Enerzijds diende het nierbiopt ter bevestiging van de diagnose glomerulonefritis. Anderzijds wordt er in de literatuur op gewezen dat microscopische polyangiitis, waarbij zoals genoemd glomerulonefritis kan optreden, en polyarteriitis nodosa overlap vertonen en mogelijk verwant zijn. Het verrichten van digitale subtractieangiografie van de nierarteriën kan worden aangevochten, gezien de geringe waarschijnlijkheid van polyarteriitis nodosa bij de beschikbare gegevens. Een belangrijke aandoening die vaak tegelijkertijd voorkomt met polyarteriitis nodosa is hepatitis B. Over de noodzaak van het verrichten van serologisch onderzoek kan, net als over die van vaatdiagnostiek, worden gediscussieerd. Met betrekking tot het verrichten van elektromyografie kan het volgende worden opgemerkt. De geconsulteerde neuroloog elders dacht in een fase waarin het beeld zich snel ontwikkelde aan een dermatopolymyositis. In dat kader werd elektromyografie verricht. Later in de ontwikkeling van de ziekte werd deze overweging weggenomen door het beschikbaar komen van nieuwe diagnostische informatie, met name op basis van het huidbiopt. epicrise Er werd begonnen met methylprednisolon-pulstherapie gevolgd door een dagelijkse dosering van prednison 1 mg/kg lichaamsgewicht en cyclofosfamide 2 mg/kg lichaamsgewicht, beide per os. De vasculitisplekken en de ulcera verdwenen hierop spoedig; patiënt hield slechts wat pijn aan de rechter enkel. In verband met de ontwikkeling van oedeem en hypertensie tijdens de opname werd begonnen met een behandeling met diuretica en enalapril. Bij ontslag uit het ziekenhuis was patiënt in redelijk goede conditie. Laboratoriumonderzoek op dat moment liet een hemoglobineconcentratie zien van 7,9 mmol/l en een bezinking van 35; de creatinineconcentratie was nog ongewijzigd licht verhoogd (109 µmol/l). Er werden in de urine geen korrelcilinders meer aangetroffen. Patiënt kreeg de volgende medicatie: cyclofosfamide 150 mg 1 dd, prednison 60 mg 1 dd, furosemide 40 mg 2 dd en calciumzouten 500 mg 1 dd. Een jaar na het begin van de behandeling was het beeld in remissie. conclusie De casus illustreert hoe een complex beeld kan worden teruggebracht tot een aantal kernelementen, waarbij de differentiële diagnose wordt gereduceerd tot enkele beelden. 1. Bij beschouwing van de casus blijkt de neusseptumperforatie voorkomend bij een systeemaandoening het belangrijkste diagnostische kenmerk. Dit onderstreept het belang van het zoeken naar symptomen met een zo kort mogelijke differentiële diagnose bij een complexe casus. Illustratief hierbij is dat de uitgesproken artritis en tendinitis niet hebben geholpen bij de diagnostiek. 2. De waarde van een eenvoudig urinesediment en urineanalyse wordt nog eens benadrukt. Misleidend is dat deze gegevens niet imposant overkomen, terwijl ze, wanneer ze niet op hun waarde worden geschat, kunnen leiden tot het niet stellen van een deel van de diagnose, met belangrijke consequenties voor de patiënt. 3. Het pathologisch onderzoek van de huid heeft in deze casus het aantal mogelijke diagnosen sterk beperkt. De afwijkingen waren echter helaas onvoldoende specifiek voor een classificerende diagnose. Mw.M.G.Nieuwenhuis, internist, en dr.r.j.hené, nefroloog, lazen het manuscript kritisch door. abstract Clinical thinking and decision-making in practice. A patient with arthritis, skin lesions and a perforated nasal septum. A man aged 38 years had arthritis, skin lesions and a perforation of the nasal septum. He had slight deterioration of renal function and a few granular casts in the urine. Antineutrophil cytoplasmic antibody and other immune parameters were normal. A biopsy of the nasal septum did not show granulomatous lesions. The differential diagnosis on the available clinical grounds could be narrowed to Wegener s disease, Henoch-Schönlein vasculitis or microscopic polyangiitis. A biopsy of the skin showed leukocytoclastic vasculitis, with IgA and IgM depositions compatible with Henoch-Schönlein vasculitis. A renal biopsy showed small segmental necrotising lesions of the glomerular capillaries, with minimal extracapillary proliferation; immune fluorescence did not detect any significant depositions. The picture was compatible with Wegener s disease. A nasal septum defect together with glomerulonephritis, which could be suspected from only minimal abnormalities in the urine, is almost conclusive for the diagnosis. literatuur 1 Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Dequecker J, Linden Sj van der, Putte LBA van der, Rijswijk MH, et al. Leerboek reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32) 1657

6 2 Rose BD. Pathophysiology of renal disease. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; Jong PE de, Koomans HA, Weening JJ. Klinische nefrologie. 2e dr. Utrecht: Bunge; Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 337: Woude FJ van der, Es LA van. Pathogenesis of angiitis. In: Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, editors. Oxford textbook of clinical nephrology. Ch nd ed. Oxford: Oxford University Press; Gaskin G, Pusey CD. Systemic vasculitis. In: Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, editors. Oxford textbook of clinical nephrology. Ch nd ed. Oxford: Oxford University Press; The TH, Kallenberg CGM, Leij L de. Klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;33: Mills JA, Michel BA, Bloch DA, Calabrese LH, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990;33: Aanvaard op 20 mei 1999 Oorspronkelijke stukken Zwangerschappen na levertransplantatie in Groningen: gunstig beloop voor moeder en kind j.d.dirken, e.b.haagsma, a.j.van loon en m.p.heringa Levertransplantatie is tegenwoordig een gangbare behandeling voor patiënten met bepaalde aangeboren en verworven leveraandoeningen. 1 De resultaten van deze belastende ingreep zijn uitstekend: in een Nederlands onderzoek leefde van de patiënten die 1 jaar na de operatie nog in leven waren (dat betrof ongeveer 75% van de geopereerden) na 10 jaar nog ruim 80% en veel belangrijker nog de kwaliteit van leven werd door hen als goed beoordeeld. 2 3 Kennelijk zijn veel patiënten na een levertransplantatie weer in staat een nagenoeg normaal leven te leiden en het ligt dan ook voor de hand dat een deel van de zich in de fertiele levensfase bevindende vrouwen graag zwanger wil worden. In 1978 werd door Walcott et al. voor het eerst een zwangerschap na levertransplantatie beschreven. 4 Sindsdien zijn vele ervaringen met zwangerschappen bij deze bijzondere patiëntengroep gerapporteerd, meestal in de vorm van casuïstische mededelingen Deze publicaties geven aanleiding tot zorg door een hoge incidentie van obstetrische complicaties zoals prematuriteit, dysmaturiteit, hypertensieve aandoeningen en toepassing van sectio caesarea. In het Academisch Ziekenhuis Groningen worden sinds 1979 levertransplantaties verricht. Van de vrouwen uit de behandelde patiëntengroep maakten 7 sindsdien 12 zwangerschappen door. In dit artikel beschrijven wij de obstetrische ervaring die met hen werd opgedaan en vergelijken wij de bevindingen met die uit de literatuur. Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Analyseren van beloop en resultaat van zwangerschappen bij patiënten die een levertransplantatie ondergingen. Opzet. Retrospectief statusonderzoek. Methode. Sinds 1979 worden in het Academisch Ziekenhuis Groningen levertransplantaties verricht. Van de behandelde patiënten maakten 7 vrouwen 12 zwangerschappen door. Deze zwangerschappen werden begeleid door een team van internisten en gynaecologen waarbij bijzondere aandacht werd besteed aan het opsporen van hypertensieve aandoeningen, foetale groeivertraging, leverfunctiestoornissen en infectieziekten. Beloop en resultaat van de zwangerschappen werden geïnventariseerd. Resultaten. De incidentie van complicaties was veel lager dan bij patiëntengroepen beschreven in de literatuur. De verschillen in partus praematurus (9 versus 40%) en toepassing van sectio caesarea (18 versus 57%) waren grotendeels te verklaren door het verschil in voorkomen van hypertensieve aandoeningen (18 versus 35%). Bij 1 zwangere trad een leverfunctiestoornis op (9 versus 38%). Op de lange termijn waren er geen aanwijzingen voor disfunctioneren van de donorlever; deze bevinding komt overeen met de literatuurgegevens. Van de 12 zwangerschappen resulteerden er 10 in de geboorte van een gezond kind. Alle kinderen werden in goede conditie geboren en aan het einde van de onderzoeksperiode in leven (minimale follow-upduur: 10 maanden). Conclusie. Na levertransplantatie hoeft een zwangerschap niet te worden ontraden. Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: J.D.Dirken, assistent-geneeskundige; dr.m.p.heringa, gynaecoloog. Martini Ziekenhuis, Groningen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.dr.e.b.haagsma, internist. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: dr.a.j.van Loon, gynaecoloog. Correspondentieadres: J.D.Dirken. patiënten en methode Met behulp van de medisch-inhoudelijke databank van de onderafdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen werden de statussen opgezocht van zwangeren die een levertransplantatie in de anamnese 1658 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;143(32)