Het ABCDE in de acute ouderengeneeskundede

Transcriptie

1 Home no. 4 Augustus 2014 Eerdere edities Verenso.nl Het ABCDE in de acute ouderengeneeskundede De nieuwe standaard!? Drs. Michelle Kromhout, specialist ouderengeneeskunde, adjunct hoofd opleidingsinstituut specialisme ouderengeneeskunde LUMC, Leiden Drs. Anita Wandel, specialist ouderengeneeskunde, Zorgpalet Baarn-Soest, Soest M.A.Kromhout@lumc.nl In dit artikel wordt kort kennisgemaakt met de ABCDE-systematiek en haar achtergrond, om daarna de meerwaarde van een standaard benadering middels ABCDE-systematiek in de acute ouderengeneeskunde te bespreken.

2 Inleiding Met grote regelmaat wordt de specialist ouderengeneeskunde geconfronteerd met een acute verandering of verslechtering bij een (oudere) patiënt. Acute geneeskunde wordt dan ook als een van de aspecten 1 van het beroepsprofiel van de ouderengeneeskunde benoemd. 'Met name optreden van [ ] acute aandoeningen in combinatie met kwetsbaarheid en multipathologie maakt deel uit van de expertise van de specialist ouderengeneeskunde,' aldus Verenso. 1 Er zijn verschillende definities en benamingen van acute geneeskunde. Zo spreken de huisartsen over spoedzorg: 'een zorgvraag die vanuit de beleving van de patiënt acuut is'. 2 De internisten definiëren acute geneeskunde als 'de opvang en stabilisatie, diagnostiek en adequate aanvang van behandeling van patiënten met een acute presentatie van een (inwendige) ziekte'. 3 Sinds 2009 krijgen de aios specialisme ouderengeneeskunde tijdens de STARtclass de ABCDE-systematiek aangeleerd. Het acroniem ABCDE geeft de volgorde van diagnosticeren en handelen weer bij de patiënt met acute problematiek: Airway Breathing Circulation Disability Exposure. Het doel is om met een minimum aan tijdsverlies de gezondheidstoestand van een patiënt snel en accuraat in te schatten en te behandelen in volgorde van prioriteit. Deze systematiek wordt internationaal gebruikt in de acute geneeskunde, maar is in het veld van de specialisten ouderengeneeskunde relatief onbekend. Acute ouderengeneeskunde beslaat beide van bovenstaande definities, maar kenmerkt zich door het optreden van een acute presentatie (of beleving) van klachten bij patiënten die kwetsbaar zijn en als sprake is van multipathologie. Bij acute ouderengeneeskunde dient niet alleen aan de patiënten met een pneumothorax of reanimatiesetting gedacht te worden, maar juist aan de 87-jarige vrouw met dementie die in de douche gevallen is en niet meer kan opstaan, de 74-jarige man die verminderd aanspreekbaar is of de 91- jarige vrouw met COPD II, decompensatio cordis en diabetes die plots benauwd is. Acute ouderengeneeskunde komt zeer veel voor, maar er is momenteel geen richtlijn hoe de specialist ouderengeneeskunde deze patiënten met acute problematiek moet benaderen.

3 De ABCDE-systematiek Op 17 februari 1976 vliegt de orthopeed James Styner met zijn vrouw en vier kinderen naar huis in Nebraska. Na vijf uur vliegen raakt het vliegtuig een bomenrij en stort neer. Zijn vrouw overlijdt direct en drie van zijn vier kinderen zijn bewusteloos. Styner wacht acht uur tevergeefs op hulp en verlaat daarna zijn kinderen om hulp te halen. Door vreemden worden ze naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, waarvan de spoedeisende hulp gesloten is. De twee huisartsen die opgeroepen worden, zijn (in de ogen van Styner) niet toegerust en voorbereid op een dergelijke situatie. Styner staat niet toe dat deze artsen zijn kinderen verder behandelen en laat het gezin overvliegen naar een ander ziekenhuis. Na deze crash is Styner vastberaden om een systematiek te ontwikkelen waarmee iedere arts, onafhankelijk van de beschikbare middelen, een traumapatiënt adequate zorg kan bieden. Gebaseerd op het systeem van de Advanced Cardiac Life Support, ontwikkelt Styner de jaren daarna de Advanced Trauma Life Support (ATLS). 4 Inmiddels is de ATLS de standaard in de acute zorg in bijna 50 landen en zijn er meer dan een half miljoen artsen geschoold in de ATLS. De basis van de ATLS is de ABCDE-systematiek. Deze systematiek is in iedere situatie toepasbaar, van tandarts 5 tot intensivist en van het leger 6 tot het ziekenhuis. Iedere medewerker die in de gezondheidszorg werkt en in contact komt met patiënten met acute problematiek, kan baat hebben bij kennis van de ABCDE-systematiek. 7 Niet alleen internationaal, maar ook nationaal is de ATLS een begrip in de acute geneeskunde. In Nederland worden ambulance medewerkers, spoedeisende hulp verpleegkundigen en artsen 8 en medisch specialisten al jaren getraind in de ABCDEsystematiek en ATLS. Sinds 2006 is de ABCDE-systematiek opgenomen in de opleiding tot huisarts en in 2013 hebben de huisartsen in het standpunt Spoedzorg ook aangegeven dat het wenselijk is dat iedere huisarts getraind is in de ABCDEsystematiek. 2 Dit betekent concreet dat op dit moment de ABCDE-systematiek door de gehele keten, van eerste lijn tot specialistische zorg, gebruikt wordt, met uitzondering van de specialisten ouderengeneeskunde.

4 Basisprincipes Artsen worden opgeleid volgens het standaard diagnostisch model, waarin na anamnese en onderzoek een differentiaal diagnose geformuleerd wordt en de behandeling volgt. In de acute geneeskunde zijn er echter (potentiële) bedreigingen in vitale functies, ongeacht de diagnose. De ABCDE-systematiek hanteert daarom de basis dat in een acute situatie niet de diagnose bepalend is voor het handelen, maar het direct signaleren en (zo nodig) herstellen van bedreigingen of ontregelingen in de vitale functies van de patiënt. Binnen de ABCDE-systematiek lopen de beoordeling en behandeling van bedreigingen in vitale functies samen op. Het toestandsbeeld van de patiënt staat daarmee voorop, het diagnostisch proces start parallel of later. Dit maakt ook dat de ABCDE-systematiek voor iedere patiënt en in alle situaties toepasbaar is. De ABCDE-systematiek kenmerkt zich door een op toestandsbeeld gerichte eerste benadering (primary survey) waarin de ABCDE s hun plaats hebben. Daarnaast vindt een tweede beoordeling (secondary survey) plaats, waarin het diagnostisch model weer naar voren komt. Tijdens de gehele beoordeling in de acute fase worden drie basisprincipes gehanteerd: treat first what kills first, do no further harm en get help (zie onderstaand tekstkader als voorbeeld). Mevrouw Hamer van 87 jaar is ter revalidatie opgenomen en is bij het opstaan uit haar stoel gevallen. Ze is met haar hoofd op de rollator geklapt, heeft daarbij een diepe hoofdwond opgelopen en haar arm open gehaald. Ze is geschrokken maar nog goed aanspreekbaar. U wordt er snel bij geroepen terwijl zij nog op de grond ligt. U voert de ABCDE uit: A: ademweg vrij, er wordt pijn aangegeven bij palpatie van de wervels in de nek. B: AH 24/min, sat 99%, Longen: VAG verder geen bijzonderheden. C: pols 88/min ra, RR 134/76 mmhg, normale cortonen. D: EMV 15, bloedsuiker 8,7 mmol/l. E: bloedende hoofdwond die gehecht moet worden en een huidletsel aan de rechterarm. Abdomen geen bijzonderheden.

5 Omdat u de pijn in de nek niet vertrouwt en u geen ervaring heeft met het aanleggen van een nekkraag stabiliseert u de nek manueel (do no further harm) voordat u verder gaat met de B (treat first what kills first). U overlegt na het afronden van de primary survey met het ziekenhuis (get help) voor een foto van de nek en het hechten van de hoofdwond, waarna u de ambulance belt voor het aanleggen van de nekkraag en vervoer. Algemene benadering Bij iedere benadering van een acuut zieke patiënt of bij een gevallen patiënt met een letsel wordt gestart met de algemene benadering: is er bewustzijn en is er ademhaling. Indien er geen bewustzijn en geen ademhaling is, wordt (indien passend in het afgesproken beleid van de patiënt) gestart met Basic Life Support (BLS). Als er ademhaling is, start de hulpverlener met de ABCDE-systematiek (zie onderstaande figuur 1). Primary survey De primary survey is een eerste beoordeling om levensbedreigende en potentieel levensbedreigende zaken zo snel mogelijk weg te nemen. Deze beoordeling geschiedt volgens de volgorde van de ABCDE-systematiek en kan in enkele minuten. Als er binnen een stap een afwijking wordt vastgesteld, worden direct (levensreddende) maatregelen

6 ingezet en wordt er gestreefd de patiënt te stabiliseren: 'treat first what kills first'. Als blijkt dat een bedreiging niet (volledig) is weg te nemen, is het belangrijk is om tijdig deskundige hulp te vragen: 'get help'. Ook om onnodige morbiditeit en mortaliteit te voorkomen: 'do no further harm'. Bij iedere stap in de ABCDE-systematiek wordt een beoordeling gedaan volgens een vaste systematiek: kijken, luisteren, voelen en monitoring. In tabel 1 staan alle stappen binnen het acroniem toegelicht. Bij afwijkingen volgt een interventie die de bedreiging of verstoring moet opheffen. Indien (bij een curatief beleid) door beperkingen van arts of setting de verstoring niet definitief opgeheven kan worden, kan dit een tijdelijke maatregel betekenen tot er extra hulpverlening aanwezig is. Ook kan een tijdelijke maatregel voldoende zijn omdat de afwijking bij juiste behandeling slechts van korte duur zal zijn (bijvoorbeeld bewusteloosheid door een hypoglycemie die door toediening van glucose waarschijnlijk snel zal herstellen). Bij elke stap en de eventuele bijbehorende interventie moet de specialist ouderengeneeskunde zich bedenken of de handeling past in het beleid bij deze patiënt. Vaak zal bij onze kwetsbare oudere patiënten met een beperkt beleid specifieke interventies niet meer van toepassing zijn. De beoordeling volgens ABCDE-systematiek is echter bij alle (niet)behandelafspraken goed toepasbaar.

7

8 Secondary survey en re-assessment Een re-assessment is het opnieuw beoordelen van het ABCDE en wordt verricht om vast te stellen of: 1. de gedane interventies een verbetering hebben opgeleverd, 2. er veranderingen in de toestand van de patiënt zijn opgetreden en 3. er essentiële punten bij de eerste beoordeling gemist zijn. Dit maakt dat het beoordelen middels de ABCDE-systematiek een continu proces is. Vaak wordt de ABCDE-methode meermalen doorlopen voordat een patiënt (voldoende) gestabiliseerd is om door te gaan naar de secondary survey. In de secondary survey heeft de klassieke benadering volgens diagnostisch model zijn plek en vindt een op diagnose gericht volledig lichamelijk onderzoek plaats, documentatie, aanvullende anamnese en conclusie. Ook tijdens de secondary survey kan re-assessment nodig zijn vanwege veranderingen in het toestandsbeeld van de patiënt of ter controle van de gedane interventies. Samenwerking in de acute geneeskunde Het effect van de benadering volgens ABCDE-systematiek op morbiditeit en mortaliteit, is voor zover wij hebben kunnen vinden, niet onderzocht. Er is wel internationale expert consensus dat de ABCDE-systematiek meerwaarde heeft. 7 In trauma management is het essentieel voor de beste acute zorg dat alle betrokkenen dezelfde systematiek hanteren. 9 Dit kan een taalprobleem overstijgen 4 en verwarring voorkomen. 10 Het spreken van dezelfde taal verbetert de samenwerking. In de keten van acute zorg tussen huisartsenpost, ambulance en spoedeisende hulp, zijn er vier redenen om de samenwerking middels ABCDE te verbeteren: 1. de zorgvraag van de patiënt komt meer centraal te staan, 2. de kwaliteit die een zorgverlener kan bieden wordt mede bepaald door het handelen van de ketenpartners, 3. samenwerking maakt onvoorspelbare zorg (verderop in de keten) beter voorspelbaar en 4. potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars hulpverleners, werkprocessen, verantwoordelijkheden en werkomstandigheden kennen. 11

9 Het is denkbaar dat deze argumenten ook toepasbaar zijn op de keten van de specialist ouderengeneeskunde, ambulance en spoedeisende hulp. Juist de kenmerken van de populatie van de specialist ouderengeneeskunde, de kwetsbaarheid van de patiënten en de multipathologie, maakt dat als er besloten wordt tot het insturen naar een ziekenhuis, het essentieel is dat de samenwerking optimaal is om goede, afgepaste, zorg te verlenen. Zelfvertrouwen in acute geneeskunde In 2011 ging ruim de helft van de basisartsen in Nederland de eerste zelfstandige dienst in zonder enige voorbereiding. 12 Ook in andere landen zijn er signalen dat basisartsen zich niet voorbereid voelen in de omgang met acute geneeskunde. 13 Daarnaast is er anekdotisch bewijs dat angst en vermindering van zelfvertrouwen in een acute situatie het handelen negatief beïnvloeden. 14 De ABCDE-systematiek, bij voorkeur aangeleerd in een cursus met simulatietraining, 9 geeft meer zelfvertrouwen, 14,15 structuur en prioriteit, 13 kennis 16 en vaardigheden in acute situaties. 15 Uit de evaluaties van de STARtclass voor aios specialisme ouderengeneeskunde komen dezelfde signalen (ongepubliceerde data) naar voren. De ABCDE-systematiek binnen de acute ouderengeneeskunde De huisarts komt in de dienst vaker in aanraking met acute geneeskunde dan tijdens de reguliere werkuren en kent niet alle patiënten die tijdens de dienst gepresenteerd worden uitgebreid. 17 Ook de specialist ouderengeneeskunde komt in een dienst een hogere concentratie van acute geneeskunde tegen en kent de patiënten minder goed, alhoewel de specialist ouderengeneeskunde wel beschikking heeft over het medische dossier. In een situatie met meer onbekende factoren dient de specialist ouderengeneeskunde op een acuut moment beslissingen te nemen. Het hanteren van de ABCDE-systematiek geeft hierbij prioriteit, structuur en zekerheid. De ABCDE-systematiek kan in alle levensfasen (zie voorbeeld onderstaand tekstkader) en binnen alle beleidsafspraken worden toegepast. Het gaat om het toepassen van een vaste systematiek in de acute situatie zodat de kans verkleind wordt dat er iets gemist

10 wordt. Bij elke stap kan afhankelijk van het beleid overwogen worden of de bijbehorende interventie wel of niet toegepast moet worden. Het voorkomt dat er (niet) gehandeld wordt zonder dat men weet wat het probleem is, maar maakt dat men weet waarom er (niet) gehandeld wordt. De heer De Vries, 73 jaar, is in de terminale fase gekomen na een groot recidief CVA. U wordt gebeld door de zorg voor morfine omdat meneer erg benauwd en aan het vechten voor adem is. U bent binnen enkele minuten op de afdeling en beoordeelt meneer volgens de ABCDE-systematiek. A: ademweg geblokkeerd, welke door u direct opgeheven wordt door het hoofd opzij te leggen. B: direct na de manoeuvre bij A ziet u de ademfrequentie dalen van >40 naar rond de 20/min. De heer De Vries is enkele uren later op rustige wijze overleden. Zoals gezegd worden de aios ouderengeneeskunde sinds 2009 middels de STARtclass getraind in de ABCDE-systematiek. Ook zijn er specifiek voor de specialist ouderengeneeskunde cursussen ontwikkeld over de ABCDE-systematiek. De eerste specialisten ouderengeneeskunde zijn inmiddels middels scenariotraining geschoold in de ABCDE-systematiek in de STARtclass. De ervaringen zijn positief, zoals een specialist ouderengeneeskunde (en opleider) in de evaluatie van de STARtclass Acute Ouderengeneeskunde verwoordde: 'ABCDE-systeem: ik dacht eerst dat het een nodeloze nieuwigheid was, een soort "hype" met weinig inhoud. Hier ben ik enorm van teruggekomen, het is een ideale manier om snel en gestructureerd een noodsituatie in kaart te brengen'. Naast de cursus is er een ABCDE-kaart ontwikkeld voor de specialist ouderengeneeskunde en zijn er volgens de ABCDE-systematiek ingerichte spoedtassen beschikbaar voor de specialist ouderengeneeskunde. 18

11 Samenvatting Acute geneeskunde is een belangrijk aspect van het beroep van de specialist ouderengeneeskunde. Momenteel is er geen richtlijn hoe de specialist ouderengeneeskunde deze patiënten met acute problematiek moet benaderen. Internationaal is de ABCDE-systematiek de standaard in de benadering bij de acute (traumatische) patiënt. In Nederland wordt deze systematiek door alle ketenpartners gebruikt. Ook in de ouderengeneeskunde past deze wijze van benadering van een patiënt met een acute verandering met meenemen van het afgesproken beleid zeer goed. De aios specialisme ouderengeneeskunde worden sinds 2009 geschoold in deze systematiek, maar de ABCDE-systematiek is bij specialisten ouderengeneeskunde nog relatief onbekend. De ABCDE-systematiek kenmerkt zich door een eerste benadering (primary survey) waarin beoordeling plaatsvindt volgens het acroniem ABCDE en de secondary survey, waarin het diagnostisch model weer naar voren komt. Tijdens de gehele beoordeling worden drie basisprincipes gehanteerd: treat first what kills first, do no further harm en get help. De ABCDE-systematiek geeft structuur, prioriteit en zekerheid bij de betrokken hulpverleners. Het aansluiten bij de werkwijze van de keten verbetert de samenwerking waardoor de zorgvraag van de patiënt meer centraal komt te staan. Het is essentieel dat in de acute ouderengeneeskunde, waar het veelal gaat om kwetsbare patiënten met multipathologie, als de specialist ouderengeneeskunde aansluit bij de keten en de ABCDE-systematiek de standaard wordt. Conclusie De ABCDE-systematiek is een internationaal gehanteerde methodiek in de acute geneeskunde en geeft structuur, prioriteit en zekerheid bij de hulpverlener. Door het spreken van dezelfde taal, verbetert de samenwerking en komt de zorgvraag van de patiënt centraal te staan waardoor de kwaliteit in de acute ouderenzorgketen verbetert. De ABCDE-systematiek is universeel toepasbaar, ongeacht leeftijd, kwetsbaarheid, en beschikbare hulpmiddelen, en vormt de standaard bij alle ketenpartners in de acute zorg in Nederland. Het is daarom essentieel dat de ABCDE-systematiek ook de standaard wordt in de acute ouderengeneeskunde. Scholing in de ABCDE-systematiek is sinds 2009

12 opgenomen in de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde, maar het is sterk aan te raden dat alle specialisten ouderengeneeskunde zich in deze systematiek laten scholen om goede (keten)zorg te bieden voor kwetsbare ouderen met acute problematiek. Literatuur 1. Beroepsprofiel en competenties van de specialist ouderengeneeskunde. Verenso NHG standpunt Huisarts en Spoedzorg Nederlandse Internisten Vereniging. Opleidingseisen voor de enkelvoudige differentiatie Acute Geneeskunde binnen de Interne Geneeskunde, te raadplegen op: 4. Styner JK. The birth of advanced trauma life support. Journal of Trauma Nursing 2006; 13(2): Reed KL. Basic management of medical emergencies: recognizing a patient's distress. J Am Dent Assoc May;141 Suppl 1: 20S-4S. 6. Morgan-Joans Lt. Col D, Hodgetts Lt Col TJ. A Unified Emergency Care System for the early management of emergencies in medicine. J R Army Med Corps : Thim T, Vinther Krarup NH, Grove EL, Rohde CV, Lofgren B. Initial assessment and treatment with the airway, breathing, circulation, disability, exposure (ABCDE) approach. Int J Gen Med 2012: Rapportage werkgroep Kwaliteitsindeling SEH. Spoedeisende hulp: Vanuit een stevige basis Williamson K, Ramesh R, Grabinsky A. Advances in prehospital trauma care. Int J Crit IIIn Inj Sci 2011; 1(1): Guly HR. ABCDEs. Emerg med J 2003; 20: Berenschot. Hoe verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen loont. Een inventariserend onderzoek door Berenschot in opdracht van ZonMw. 4 juli Kwant de L. Beter voorbereid de nachtdienst in. Medisch Contact 2011; 66(5): Carling J. Are graduate doctors adequately prepared to manage acutely unwell patients? The clinical teacher 2010; 7: Featherstone P, Smith G, Linnell M, Easton S, Osgood VM. Impact of a one-day interprofessional course (ALERT) on attitudes and confidence in managing critically ill adult patients. Resuscitation 2005; 65(3): Holleman F, Peters S, Meijer W, Schouten I. Eerst op cursus, dan de dienst in. Medisch Contact 2011; 66(24):

13 16. Dusman H, Reinders M, Folkers H, Hendrickx E, Ram P. Het effect van intensieve SEHtraining voor aios. Huisarts & Wetenschap (1): Fraanje W, Mout P, Veld in t K. Het ABCDE van de acute huisartsgeneeskunde. Huisarts & Wetenschap (4): Website SOON: