Evaluatie melasse-incident Delft

Transcriptie

1 Evaluatie melasse-incident Delft Nibra publicatiereeks, nr. 7

2

3 INLEIDING Evaluatie melasse-incident Delft dr A. Scholtens dr I. Helsloot Een evaluatie in opdracht van de gemeente Delft. 1

4 INLEIDING Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiëren, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de gemeente Delft of het Nibra. Nibra, april 2000 ISBN Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Postbus 7010, 6801 HA Arnhem 2

5 INLEIDING Voorwoord Het Nibra richt zich op het ontwikkelen, in stand houden en beschikbaar stellen van expertise met betrekking tot de brandweerzorg en de rampenbestrijding. De evaluatie van de hulpverlening in brede zin na grootschalige incidenten is dan ook een van de speerpunten van het onderzoeksteam zoals dat door het Nibra wordt verricht. Wij vertrouwen erop dat deze evaluatie van de incidentbestrijding na een bedrijfsongeval op het terrein van DSM Gist zal bijdragen aan de ontwikkeling van expertise met name met betrekking tot het managen van de bestrijding van complexe bovengemeentelijke milieuverontreiniging. Wij zijn verder verheugd dat de gemeente Delft ons in de gelegenheid heeft gesteld deze expertise ook breed beschikbaar te stellen door opname van de evaluatie in de Nibra-publicatiereeks. mr drs P.J.P.M. van Lochem directeur Nibra 3

6 4 INLEIDING

7 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 5 Afkortingen 7 1 Inleiding Inleiding Leeswijzer 10 2 Incidentbeschrijving op hoofdlijnen Inleiding Onderverdeling in twee deelincidenten Melasse Deelincident bezwijken tank (27 en 28 juli) Deelincident vervuiling oppervlaktewater (29 juli en verder) Een eerste incidentkenmerking 25 3 Pro-actie en preventie Inleiding DSM Gist in Delft Pro-actie Preventie 31 4 Preparatie Inleiding Rampbestrijdingsplan DSM Gist Bedrijfsnoodplan DSM Gist Bedrijfshulpverleningsdienst DSM Gist Bedrijfshulpverleningsdienst en gemeentelijke brandweer Oefenen en praktijkervaring Aanvalsplannen Analyse 35 5 Repressie: incident bezwijken tank Inleiding Beschrijving alarmering en opschaling (dinsdag 27 juli) Analyse alarmering en opschaling Beschrijving incidentbestrijding en vorming CTPI (dinsdag 27 juli) Analyse incidentbestrijding en vorming CTPI Beschrijving vermeende herstelfase (woensdag 28 juli) Analyse vermeende herstelfase 56 5

8 INHOUDSOPGAVE 6 Repressie: incident vervuiling oppervlaktewater Inleiding Beschrijving vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft Beschrijving gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident Analyse vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft én 74 gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident 6.5 Verdere verloop incident (3 augustus - 19 augustus) 82 7 Samenvatteningen/analyses, conclusies en aanbevelingen Inleiding Samenvatteningen en/of analyses Conclusies Aanbevelingen 95 Bijlage 1 Betrokken partijen 99 Bijlage 2 Taken en bevoegdheden 107 Bijlage 3 Ontstaan DSM Gist en het Agnetapark 111 Bijlage 4 Aanvalsplan melassepark 113 6

9 HOOFDSTUK 1 HOOFDSTUK 1 Inleiding 1.1 Inleiding Op 27 juli 1999 vindt omstreeks 14:10 uur bij DSM Gist een bedrijfsongeval plaats. Een tank gevuld met melasse bezwijkt en verzoorzaakt een enorme ravage op het fabrieksterrein. Ondanks het gelukkige feit dat er zich geen persoonlijke ongelukken hebben voorgedaan, heeft het incident zich ontpopt als een complex ongeval dat een groot beroep heeft gedaan op met name de samenwerking tussen de (overheids)hulpverleningsdiensten, de gemeente Delft, het Hoogheemraadschap van Delfland (in deze evaluatie ook vaak kortweg Delfland genoemd), de gemeenten Rotterdam, Rijswijk, Pijnacker en Schiedam en niet in de laatste plaats DSM Gist. Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding heeft van de gemeente Delft de opdracht gekregen de hulpverlening in brede zin na het ongeval te evalueren. Centraal in deze evaluatie staan die aspecten van de hulpverlening waarbij de gemeente Delft en haar (hulpverlenings)diensten direct betrokken waren. Bijzondere aandacht is er daarbij voor de samenwerking van de gemeente Delft en haar (hulpverlenings)diensten met alle (andere) betrokken partijen, op zowel operationeel- als bestuurlijk niveau. Daarnaast kwam uit de gesprekken die gevoerd zijn met sleutelpersonen van gemeenten, provincie, gemeentelijke brandweer, politie, geneeskundige hulpverleningsdienst en Hoogheemraadschap van Delfland naar voren dat er tijdens het incident en de weken na het incident onduidelijkheid heerste over waar bepaalde verantwoordelijkheden lagen. Daarom zal ook dit aspect in deze evaluatie expliciet aan de orde komen. Een afbakening van het melasse-incident als geheel, gezien in de tijd, is moeilijk te geven. Zoals zo vaak bleek ook in dit geval dat de ramp-na-de-ramp complexer bleek dan men vooraf had kunnen vermoeden. De schade-afwikkeling loopt bijvoorbeeld nog tot op de dag van vandaag. De belangrijkste besluiten en maatregelen die van belang waren voor de hulpverlening én de gemeente Delft zijn echter in de eerste dagen van het incident genomen: dinsdag 27 juli - dinsdag 3 augustus. Deze evaluatie beperkt zich dan ook tot die periode. In deze evaluatie zullen een aantal aspecten van de ongevalsbestrijding doorgaans niet (volledig) beschouwd worden. In de eerste plaats betreft het hier de schade-afwikkeling van het incident en alle daarmee samenhangende aspecten. Ook het strafrechtelijk onderzoek naar de oorzaak van het incident dat is ingesteld door het openbaar ministerie zal buiten beschouwing worden gelaten. 9

10 INLEIDING De in zeker zin meest getroffen en betrokken partijen zijn DSM Gist en (in mindere mate) het Hoogheemraadschap van Delfland geweest. Aandacht wordt vooral besteed aan die handelingen van beide partijen die van invloed waren op andere betrokkenen. Niet al hun ontplooide activiteiten komen derhalve in detail aan bod in deze evaluatie. Voor de evaluatie is gebruik gemaakt van schriftelijke (interne) rapportages van de politie, het Hoogheemraadschap van Delfland, de gemeentelijke brandweer en de gemeenten Delft en Rijswijk. Deze rapportages verschillen sterk in informatiegehalte en zijn voornamelijk gebruikt om een goede incidentbeschrijving te geven. De gesprekken die zijn gevoerd, zijn hoofdzakelijk gebruikt om informatie te verkrijgen omtrent de samenwerking. Een verschillende perceptie van enkele essentiële feiten door de verschillende betrokken actoren vereiste dat verschillende malen moest worden teruggekomen op eenzelfde aspect bij dezelfde betrokkenen. Een bemoeilijkende factor die tevens tot tijdsvertraging heeft geleid waren de juridische complicaties tussen het Hoogheemraadschap van Delfland en DSM Gist. Hierdoor was bepaalde informatie van beide partijen niet of moeizaam te verkrijgen. Ook de provincie was in afwachting van haar eigen evaluatie minder meedeelzaam. 1.2 Leeswijzer Deze evaluatie kan op twee wijzen worden gelezen. Een beeld van het incident op hoofdlijnen kan worden verkregen door de hoofdstukken 2 en 7 te lezen. Op deze wijze verkrijgt men een compacte (bestuurlijke) evaluatie. Een gedetailleerd (operationeel) beeld kan worden verkregen door de hoofdstukken (2), 3 tot en met 7 te lezen. De evaluatie van het incident zal in die hoofdstukken aan de hand van de schakels van de bekende veiligheidsketen plaatsvinden (zie onderstaande figuur). Gezien het karakter van het incident zal de herstelfase in de repressieve fase worden verwerkt. pro-actie preventie preparatie repressie nazorg figuur: de veiligheidsketen Voor elke schakel zal gekeken worden wat de invloed van de schakel is geweest op het verloop van het incident. Hoofdstuk 2 kan dan gelezen worden als een introductie en vooruitblik op het incident dat het lezen van de daarop volgende hoofdstukken vergemakkelijkt. Hierdoor is wel enige overlap ontstaan met de hoofdstukken 5 en 6. 10

11 HOOFDSTUK 1 De invloed van de schakels op het incident komen in de hoofdstukken 3, 4, 5 en 6 aan de orde. Alle vier de hoofdstukken zijn opgebouwd uit een beschrijvend deel, gebaseerd op feiten en percepties van de betrokkenen en een analyserend deel. De hoofdstukken 3 en 4 beschouwt de invloed van de pro-actieve en preventieve maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van ongevallen op het DSM Gistterrein en de effecten die deze maatregelen op het verloop van het incident hebben gehad. Het gehele melasse-incident wordt beschouwd als twee deelincidenten. Overeenkomstig deze beschouwing wordt de repressieve fase en de daar in verwerkte herstelfase in twee delen onderverdeeld. Beide repressieve delen worden uitgebreid in de hoofdstukken 5 en 6 behandeld. In hoofdstuk 7 worden samenvatteningen, analyses, conclusies en aanbevelingen gegeven. Om de leesbaarheid van deze evaluatie te verhogen zijn een aantal gegevens in bijlagen opgenomen. In bijlage 1 wordt een opsomming gegeven van alle partijen die bij het melasse-incident betrokken zijn geweest. Tevens worden in deze bijlage in het kort de reden van betrokkenheid genoemd. In bijlage 2 wordt een kort overzicht gegeven van de taken en bevoegdheden van overheidsinstanties bij ongevals- en rampenbestrijding. In bijlage 3 volgt een kort overzicht van de ontstaansgeschiedenis van DSM Gist en het Agnetapark. We besluiten deze evaluatie met een bijlage waarin het aanvalsplan van het melassepark van DSM Gist is opgenomen. 11

12 12 INLEIDING

13 HOOFDSTUK 2 HOOFDSTUK 2 Incidentbeschrijving op hoofdlijnen 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal een incidentbeschrijving op hoofdlijnen worden gegeven van het melasse-incident en van de belangrijkste knelpunten die als gevolg van het incident zijn ontstaan en die mede bepalend zijn geweest voor de impact van het incident. Voor details verwijzen we naar de hoofdstukken 5 en 6. We merken nogmaals op dat dit hoofdstuk in combinatie met hoofdstuk 7 Samenvattingen/analyses, conclusies en aanbevelingen gelezen kan worden als een compacte (bestuurlijke) evaluatie. 2.2 Onderverdeling in twee deelincidenten Op 27 juli 1999 omstreeks 14:10 uur bezwijkt op het DSM Gistterrein in Delft een melassetank. De inhoud van de tank (melasse, zie paragraaf 2.3) stroomt daardoor in één keer met een flinke kracht het DSM Gistterrein op. Buiten de vernielingen die de stroom melasse aanricht worden het Agnetapark, de spoorvijver, het DSM Gistterrein zowel boven- als ondergronds (rioleringsstelsel), de toegangsweg naar het DSM Gistterrein en een achttal tuintjes vervuild (zie figuur 1 in paragraaf 2.4). Omstreeks 17:00 uur constateert men dat de melasseplas zich niet verder uitbreidt. Ondanks de enorme ravage en de aanzienlijke materiële schade heeft het incident geen slachtoffers geëist en zijn de tot dan toe zichtbare gevolgen van het incident grotendeels beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein. Op woensdagavond 28 juli, omstreeks 20:00 uur, ontdekt men echter dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd. (De Kerstanjewetering is aan de noordzijde van het DSM Gistterrein gelegen; zie figuur 3 in hoofdstuk 3). Vanaf dat moment begint langzaamaan het besef te groeien dat de melasse zich toch niet slechts tot het DSM Gistterrein heeft beperkt. Op donderdagmiddag komt officieel vast te staan dat de melasse via de Kerstanjewetering in het Rijn-Schiekanaal en in de grachten in de binnenstad van Delft terecht is gekomen en daardoor de oorzaak is van massale vissterfte. Hiermee is het incident geen aangelegenheid meer van alleen de gemeente Delft. De vervuiling treft ook de gemeenten Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam. De ontdekking op woensdagavond dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd vormt in feite een kantelpunt in het incident: wat op dinsdag en woensdag nog een lokaal bedrijfsongeval lijkt te zijn, blijkt vanaf donderdag in feite een incident te zijn met flinke gevolgen voor het milieu en de volksgezondheid in verschillende gemeenten. Om die reden beschouwen we het (gehele) melasse-incident als twee deelincidenten. 13

14 INCIDENTBESCHRIJVING OP HOOFDLIJNEN 1. Het deelincident bezwijken tank (27 en 28 juli). Hiermee wordt bedoeld het bezwijken van één van de melassetanks op het DSM Gistterrein en de directe vervuiling die deze gebeurtenis met zich heeft mee gebracht. Met directe vervuiling wordt bedoeld de vervuiling in het Agnetapark, de spoorvijver, het DSM Gistterrein zowel boven- als ondergronds (rioleringsstelsel), de toegangsweg naar het DSM Gistterrein en een achttal tuintjes. Belangrijk in dit deelincident is de perceptie die bij alle betrokkenen tijdens deze twee dagen heerst: de vervuiling is op de vervuiling van het Agnetapark, spoorvijver, de toegangsweg en de tuintjes na min of meer beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein. Het incident heeft slechts materiële schade veroorzaakt, er zijn geen slachtoffers gevallen. Vanuit overheidsoogpunt lijkt men al in de namiddag van dinsdag 27 juli de herstelfase in te gaan. De vervuiling aan het rioleringsstelsel van DSM Gist had als onmiddellijk gevolg dat er problemen optraden in het afvoeren en verwerken van afvalwater (Houtrustproblematiek, lozing via Jaagpad, lozing naar de Noordzee, onweersscenario). 2. Het deelincident vervuiling oppervlaktewater (29 juli en verder). Vanaf het moment dat op woensdagavond 28 juli de ontdekking is gedaan dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd, neemt het incident een andere wending aan. In de loop van de donderdag wordt steeds duidelijker eerst bij een select aantal mensen, maar vanaf donderdag bij alle betrokkenen dat de melasse via de Kerstanjewetering in het Rijn-Schiekanaal en de grachten in de binnenstad van Delft terecht is gekomen. Hiermee is het incident geen aangelegenheid meer van alleen de gemeente Delft, ook de gemeenten Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam werden getroffen. De problematiek die dan ontstaat is veelomvattend (zuurstofloos water, vissterfte, negatief zwemadvies, baggerproblematiek). De eerste problemen bij Houtrust openbaarden zich pas op donderdag 29 juli. Ondanks dat deze problemen een gevolg waren van het bezwijken van één van de tanks, zal de Houtrustproblematiek in het tweede deelincident worden ondergebracht. In paragraaf 2.4 en 2.5 zal een uitgebreidere beschrijving van beide deelincidenten worden gegeven. Aan de hand van een tweetal situatieschetsen zal enerzijds de directe vervuiling in kaart worden gebracht. Anderzijds zal schematisch worden weergegeven waar vissterfte is opgetreden in de betreffende gemeenten (Delft, Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam). In hoofdstuk 5 en 6 worden beide deelincidenten meer in detail behandeld. We vervolgen dit hoofdstuk met een paragraaf over de eigenschappen van de stof melasse. 14

15 HOOFDSTUK Melasse Melasse bestaat voor 30% uit water en 50% uit suikers. Voor de overige 20% bestaat melasse uit organische restproducten. Als mens kun je het eten, hoewel het niet bijzonder smaakvol is. Melasse staat dan ook niet te boek als een schadelijke stof. De gescheurde opslagtank bevatte bietwortelmelasse. Deze melasse wordt verwarmd opgeslagen (38-40 graden Celsius) en is onder deze condities goed houdbaar en goed vloeibaar. DSM Gist gebruikt deze melasse voor fermentatieprocessen: het kweken van gistcellen en schimmels. De melasse dient dan als energiebron voor de groei van gist. In feite is melasse milieuwatertechnisch gezien een wolf in schaapskleren. Melasse zelf is zoals al gezegd niet gevaarlijk, maar zodra melasse in water wordt opgelost zullen bacteriën die in het water leven zich extreem snel kunnen voortplanten met melasse als voedingsbron. Onderscheid moet worden gemaakt tussen twee soorten bacteriële processen: aerobe en anaerobe bacteriële omzetting. In zuurstofrijk water (een aerobe omgeving) zullen aerobe bacteriën de suiker uit de melasse omzetten in CO 2 en water. Voor deze omzetting hebben de bacteriën echter veel zuurstof nodig. Deze zuurstof onttrekken ze uit het water, waardoor het water zuurstofloos wordt: 1 kg melasse kan op deze manier 1500 m 3 water zuurstofloos maken. In de aldus ontstane zuurstofloze omgeving zullen anaerobe bacteriën de omzetting van de melasse voortzetten. Hierdoor zal niet alleen CO 2 en water worden gevormd, maar ook producten als ethanol, methaan, zwavelwaterstof en bepaalde stankstoffen. (Ethanol is een brandbare vloeistof, methaan is een brandbaar gas en zwavelwaterstof is een zeer giftig gas.) Melasse is volledig oplosbaar in water. Toch lost melasse niet zomaar op in water, daar is actieve menging (zoals roeren) voor nodig. Dit heeft twee oorzaken. Ten eerste heeft melasse een hoge viscositeit, dat wil zeggen dat melasse zeer stroperig is. Ten tweede heeft melasse een relatieve dichtheid van 1,4 ten opzichte van water. Dat betekent dat melasse zwaarder is dan water. De hoge viscositeit en een relatieve dichtheid van 1,4 (ten opzichte van water) zijn er de oorzaak van dat indien melasse in (oppervlakte)water stroomt de melasse naar de bodem zakt en daar als een dikke stroop op de bodem blijft liggen. In rustig water zal de melasse door diffusie aan het melasse-oppervlak langzaam in oplossing komen (en blijven). Wanneer het (oppervlakte)water echter in beroering wordt gebracht (bijvoorbeeld door vaarverkeer of door een stroming van het water) zal de melasse snel met het water worden gemengd. Melasse in onrustig water zal daarom leiden tot plaatselijke zuurstofloosheid. Er ontstaat in feite een zuurstofloze prop water. In dit zuurstofloze water zal al het waterleven stikken en naar boven komen drijven. 15

16 INCIDENTBESCHRIJVING OP HOOFDLIJNEN 2.4 Deelincident bezwijken tank (27 en 28 juli) Op 27 juli 1999 omstreeks 14:10 uur bezwijkt op het terrein van DSM Gist te Delft een tank. De inhoud van de tank, circa 2000 ton melasse, stroomt in één keer met een flinke kracht het DSM Gistterrein op. De melassestroom richt een spoor van vernielingen aan. Negenendertig auto s die zich op dat moment nabij de plaats van het incident bevinden worden tegen elkaar gedrukt en zwaar beschadigd. Een naast de tank gelegen transformatorhuis wordt direct verwoest, waardoor in één keer de spanning op het DSM Gistterrein volledig wegvalt en de gehele productie stil komt te liggen. Een CO 2 -tank wordt verplaatst waardoor ook een meet- en regelhuisje wordt verschoven. Een geluidswal die tussen de bebouwing en het DSM Gistterrein staat (zie figuur 1) wordt geraakt en er worden door onder andere meegesleurd puin een aantal gaten in de wal geslagen. De melasse stroomt hierdoor onmiddellijk het DSM Gistterrein af, een achttal tuintjes en een magazijn van een drukkerij van de aangrenzende bebouwing van de F. Mattesstraat in. Door het bezwijken van de tank wordt het leidingwerk van twee naastliggende tanks (zie figuur 1) beschadigd. Beide tanks bevatten eveneens melasse en lopen door de beschadigingen langzaam leeg. Door de chaos in de directe nabijheid is het niet mogelijk deze tanks te benaderen en af te dichten. Hierdoor is in totaal circa 6000 ton melasse vrijgekomen. Een vierde tank, ook gevuld met melasse, blijft onaangetast. Rondom de plaats van het incident heerst een enorme ravage, alle fabrieken van DSM Gist liggen volledig stil en de melasseplas verspreidt zich door de hoge viscositeit langzaamaan verder over het DSM Gistterrein. Via tunnelplein West (gelegen op het DSM Gistterrein) stroomt de melasse de spoorwegtunnel in. Daar één van de toegangspoorten (ingang West) zich dicht in de buurt van de plaats van het incident bevindt, kan de melasse ook daardoor het DSM Gistterrein afstromen 1. De melasse stroomt dan direct het Agnetapark in. Hierdoor worden de spoorvijver, de wegen, het rioolstelsel en een pompput in het Agnetapark sterk verontreinigd. Omstreeks 17:00 uur wordt geconstateerd dat de melasseplas zich niet verder uitbreidt en door de indam-werkzaamheden van de brandweer zich ook niet verder meer kan uitbreiden. Ondanks de enorme ravage en de aanzienlijke materiële schade heeft het incident geen slachtoffers geëist en zijn de tot dan toe zichtbare gevolgen van het incident grotendeels beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein (op de vervuiling van de tuintjes, de toegangsweg, de spoorvijver en het Agnetapark na). Het incident lijkt (behalve voor DSM Gist) eigenlijk al onder controle. Vanuit overheidsoogpunt lijkt men de herstelfase in te gaan. Niemand beseft echter dat op er dat moment een verspreiding van de melasse van het DSM Gistterrein naar het oppervlaktewater gaande is. In figuur 1 is te zien tot waar de melasse zich (bovengronds) over het DSM Gistterrein en in het Agnetapark heeft verspreid en uiteindelijk voor de directe vervuiling heeft gezorgd, behorend bij deelincident bezwijken tank. 16

17 HOOFDSTUK 2 W N Z O geluidswal F Mattesstraat 9 tunnelplein west ingang west Agnetapark grote vijver J.C. van Markenweg spoorvijver 1. bezweken tank beschadigde tanks (lopen langzaam leeg) 4. volle tank 5. transformatorhuis 6. melasse pompstation 7. brandweerkazerne 8. CO 2 -tank 9. drukkerij donkergrijs = melasse vervuiling figuur 1: melasse-vervuiling op het DSM Gistterrein en in het Agnetapark 2.5 Deelincident vervuiling oppervlaktewater (29 juli en verder) Op woensdagavond 28 juli worden de eerste tekenen van melassevervuiling aan het oppervlaktewater zichtbaar. Een ongeruste boer komt naar DSM Gist met de vraag of het kwaad kan dat zijn paarden water drinken uit een poldersloot die via een duiker in verbinding staat met de Kerstanjewetering. De poldersloot (gelegen in de gemeente Rijswijk ten noorden van de Kerstanjewetering) is volgens de boer bruin gekleurd. Diezelfde avond nog worden door Delfland metingen verricht en blijkt de Kerstanjewetering ter plaatse nagenoeg zuurstofloos te zijn. Op diezelfde avond wordt door DSM Gist geconstateerd dat er melasse via het bluswaterriool 2 (van DSM Gist) in de Kerstanjewetering is gekomen. Hierdoor krijgt het incident een ander karakter. 17

18 INCIDENTBESCHRIJVING OP HOOFDLIJNEN Hieronder volgen in een aantal subparagrafen ( ) in het kort de belangrijkste gebeurtenissen die bepalend zijn geweest voor het deelincident vervuiling oppervlaktewater. Voor meer details verwijzen we naar hoofdstuk Drie wijzen van vervuiling oppervlaktewater Buiten het bluswaterriool bestaat het rioleringsstelsel van DSM Gist uit een afvalwaterriool, een regenwaterriool en koelwaterleidingen (ook wel grondwater- of nortonwaterleidingen genoemd) die op een ingewikkelde manier met elkaar in verbinding staan. Door het bezwijken van de tank is dit rioleringsstelsel ernstig vervuild geraakt met melasse. In tegenstelling tot wat men de eerste twee dagen denkt, blijkt dit rioleringsstelsel geen gesloten systeem te vormen. De vervuiling naar het oppervlaktewater veroorzaakt door het niet gesloten zijn van het rioleringsstelstel heeft op drie manieren plaatsgevonden: 1. via het bluswateriool naar de Kerstanjewetering 2. via het afvalwaterriool naar de sloot rond de Altenahoeve (zie figuur 3) 3. via uitgang West naar sloten van/bij het Agnetapark. Ad 1. Bluswaterriool - Kerstanjewetering. Aanvankelijk dacht men dat de melasse zich via de gaatjes van de putdeksels van het bluswaterriool naar de Kerstanjewetering had verspreid. Op donderdag bleek naar aanleiding van de massale vissterfte (zie subparagraaf 2.5.2) en later de dikte van de melasseplak op de bodem van de Kerstanjewetering dat deze oorzaak niet te rijmen was met de grote (onbekende) hoeveelheid melasse die uiteindelijk in de Kerstanjewetering is gestroomd. Pas later zou duidelijk worden dat het bluswaterriool en het regenwaterriool, beide van het melassepark (het gedeelte van het terrein waar de vier melassetanks staan), met elkaar in verbinding staan. (De beweringen omtrent het tijdstip van de ontdekking variëren van twee weken tot een maand.) Dat betekende dat grote hoeveelheden melasse tijdens en door de opruimwerkzaamheden via kolken (regenafvoerputten) in het regenwaterriool zijn gekomen. (Om regenwater snel af te kunnen voeren zijn deze kolken vrijwel open, in tegenstelling tot de putdeksels van het bluswaterriool.) Via deze verbinding is de melasse in het bluswaterriool en daardoor in de Kerstanjewetering gekomen. Verreweg de meeste vervuiling is via deze weg tot stand gekomen. Daar er vrijwel geen stroming in de Kerstanjewetering was is de melasse op de bodem van de Kerstanjewetering blijven liggen en heeft het water, zoals beschreven in paragraaf 2.3, zuurstofloos gemaakt, hetgeen ernstige gevolgen voor het aquatisch milieu heeft gehad (zie subparagraaf 2.5.2). Ad 2. Afvalwaterriool - sloot rond Altenahoeve. Een andere, in eerste instantie onbekende, verbinding heeft voor de vervuiling naar de sloot rond de Altenahoeve gezorgd: de verbinding tussen het hoofdafvoerwatergemaal (op het DSM Gistterrein) en de Altenahoeve (eigendom van DSM Gist). De septictank van de Altenahoeve is aangesloten op het afvalwaterriool van DSM, maar heeft ook een overloop naar de sloot eromheen. Door stuwing is melasse, via het afvalwaterriool, 18

19 HOOFDSTUK 2 naar de septictank geduwd en via de overloop in de sloot gekomen. Deze sloot heeft overigens geen verbinding met andere sloten. Ad 3. Ingang West - sloten van/bij het Agnetapark. Melasse is via uitgang West van het DSM Gistterrein de spoorvijver van het Agnetapark ingelopen. In eerste instantie dacht de gemeente Delft dat de spoorvijver niet in verbinding stond met andere sloten, maar uiteindelijk bleek dit wel het geval te zijn. (De spoorvijver in het Agnetapark is ontpolderd gebied. Delfland heeft daar wel het kwaliteitsbeheer over, maar niet de zorg voor het kwantiteitsbeheer.) Vissterfte en botulisme Omstreeks 20:00 uur op woensdagavond (28 juli) werd voor het eerst melding gemaakt van vissterfte in de binnenstad van Delft, nabij de Oostpoort (zie figuur 2). Op dat moment werd echter nog niet door het Hoogheemraadschap van Delfland, DSM Gist en de brandweer, die allen op de hoogte waren van de melding de connectie gelegd met het melasse-incident. Zelfs gedurende een groot deel van de volgende dag (donderdag 29 juli), toen er meer meldingen van vissterfte werden gemaakt, bleef men twijfelen aan een mogelijk verband. Hiervoor zijn een aantal redenen te noemen. Een eerste reden was dat Delft in de binnenstad tijdens warm weer (en het waren tropische dagen ten tijde van het incident) regelmatig te kampen heeft met vissterfte. In natuurlijke gevallen kan vissterfte optreden in het voorjaar en s zomers als ondiep water snel verwarmd wordt. Door warmte komt er minder zuurstof in het water waardoor vissen eerder sterven. Dode vissen zijn een voedingsbodem voor de bacterie die botulisme veroorzaakt. Het warme weer zorgt er vervolgens voor dat de bacterie die botulisme veroorzaakt zich snel kan vermenigvuldigen. Warm weer heeft derhalve hetzelfde effect op water als (de afbraak van) melasse. Het effect van melasse is echter potentieel veel groter (zie paragraaf 2.3). Een tweede reden was dat op woensdagavond metingen aangaven dat het Rijn- Schiekanaal (zie figuur 2) slechts ter hoogte van de Oostpoort zuurstofloos was. Zuurstofmetingen stroomopwaarts in de richting van en nabij DSM Gist gaven aan dat het zuurstofgehalte goed was. Een derde reden was dat op woensdag en donderdag bij een aantal vertegenwoordigers van de betrokken partijen (DSM Gist, gemeentelijke brandweer, gemeente Delft) het beeld bestond dat er een stroming 3 in het Rijn-Schiekanaal liep van zuid naar noord. Het was vrij ondenkbaar dat de vervuiling tegen de stroming in de binnenstad van Delft zou kunnen bereiken (zie figuur 2). Een vierde reden was dat de informatie over de vervuiling met melasse in de Kerstanjewetering niet bij alle betrokkenen bekend was. Al deze redenen hebben er toe bijgedragen dat op woensdagavond (en ook nog in de loop van de donderdag) in de perceptie van de betrokkenen het onwaarschijnlijk was 19

20 INCIDENTBESCHRIJVING OP HOOFDLIJNEN dat de melasse de oorzaak van de vissterfte zou zijn geweest. In de loop van donderdag 29 juli kwamen echter steeds meer meldingen van (massale) vissterfte in de binnenstad van Delft en in Pijnacker binnen. Toen op donderdagmiddag omstreeks 16:00 uur iedereen op de hoogte was van de vervuiling in de Kerstanjewetering en bleek dat door het Hoogheemraadschap van Delfland de stroming in de Schie was omgekeerd (dus van noord naar zuid liep) was het verband eenduidig in de perceptie van alle betrokkenen: de melasse was de oorzaak van de massale vissterfte. (Een maatregel die Delfland heeft genomen naar aanleiding van de vissterfte op donderdag was een sterke bemaling. Hierdoor is een stroming ontstaan in het Rijn-Schiekanaal die van noord naar zuid liep (zie subparagraaf 2.5.3).) Intermezzo-analyse In de beleving van de betrokkenen was de oorzaak en gevolgketen van het deelincident vervuiling oppervlaktewater als volgt: het vrijkomen van melasse in het oppervlaktewater - zuurstofloos water - vissterfte - het noodzakelijk afvoeren van het zuurstofloze water. Achteraf kunnen hier toch een aantal kanttekeningen bij worden geplaatst. De keten van oorzaak en gevolg kan ook anders beschreven worden. Werd de eerste Oostpoort-vissterfte niet slechts veroorzaakt door het warme weer? Indien er inderdaad sprake is geweest van een stroming in het Rijn- Schiekanaal die van zuid naar noord liep, dan is het niet waarschijnlijk dat de melasse-vervuiling tegen de stroom in de binnenstad van Delft bereikt heeft. In de gesprekken die voor de evaluatie zijn gevoerd (ook met Delfland) was er nadrukkelijk sprake van een oorspronkelijke stromingsrichting die zuid-noord liep en die pas later door Delfland omgekeerd zou zijn om de melasse naar de Nieuwe Maas af te voeren. Pas in tweede instantie was de claim van Delfland dat er oorspronkelijk geen stroming in het Rijn-Schiekanaal was en dat de melasse door de kunstmatige circulatie in de Delftse grachten moet zijn aangezogen (in subparagraaf wordt hier nader op ingegaan). Ook al zou er geen stroming geweest zijn in het Rijn-Schiekanaal van zuid naar noord, maar juist een lichte trek van noord naar zuid, veroorzaakt door de kunstmatige circulatie, dan onderbouwt reden drie nog steeds het feit dat het niet waarschijnlijk is dat de melasse uit de Kerstanjewetering voor het lage zuurstofpeil (en dus voor vissterfte) nabij de Oostpoort heeft gezorgd. Immers, metingen nabij DSM Gist gaven aan dat het zuurstofgehalte daar goed was. Daarmee kan achteraf worden gesteld dat de eerste reden (vissterfte veroorzaakt door warm weer) nog steeds een voor de hand liggende verklaring is voor de Oostpoort-vissterfte. Dit effect werd overigens nog versterkt door een hogere temperatuur van het grachtenwater, vanwege de koelwaterlozing van DSM Gist. DSM Gist gebruikt het water uit de Watertorengracht en laat het er na 20