Toelichting. RisicoAnalyseModel

Transcriptie

1 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2007

2 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 oktober 2007

3 2

4 Inhoud Vooraf 5 1. Inleiding RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars Uitgangspunten van het RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars Gebruik RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars Toelichting op RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars Toelichting op het stroomschema RAM AWBZ-Zorgkantoren 11 De risico s in de uitvoering AWBZ 12 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 15 Stap 1: Start met analyse van bronnen 15 Stap 2: Risico s onderkennen, beschrijven en definiëren 15 Stap 3: Checks & Balances 15 Stap 4: Negatieve effecten 16 Stap 5: Risicomatrix 16 Stap 6: Toetsingskaders en normering 17 Stap 7 en 8: Signalen en Onderzoek 18 Stap 9: Interventie en handhaving 19 Bijlage 1. Een voorbeeld 21 Bijlage 2. Medewerkers Project RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars 25 3

5 4

6 Vooraf Deze brochure is een toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars 2007 van de NZa. Deze risicoanalyse richt zich in het bijzonder op de zorgkantoren. Risicoanalyse neemt een belangrijke plaats in de werkwijze van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa vindt het daarom belangrijk op hoofdlijnen inzicht te geven in deze manier van werken. De NZa voert het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars jaarlijks uit. Dit moet helpen vast te stellen welke risico s er zijn, op welke manier bestaande risico s zich ontwikkelen en hoe deze risico's moeten worden aangepakt. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars wordt voorts gebruikt als basis voor mogelijke aanpassingen in de verantwoordingsvoorschriften en de prestatiemeting. In deze toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is het model beschreven op basis van de stand van zaken per 1 juni Het is geen statisch model; de NZa zal het jaarlijks aanpassen op basis van eigen bevindingen, maar ook op basis van signalen van consumenten, zorgkantoren en zorgaanbieders. Met de verdere ontwikkeling en uitvoering van het model zal naar verwachting minder informatie nodig zijn van de zorgverzekeraars. In de bijlagen zijn de onderkende risico s voor 2007 en een uitgewerkt voorbeeld van een risico opgenomen. Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.E. Homan portefeuillehouder Verzekeraars mr. F.H.G. de Grave voorzitter 5

7 6

8 1. Inleiding Op 1 oktober 2006 is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht. De taken van de NZa bestaan onder meer uit de volgende vormen van toezicht: toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door verzekeraars en rechtspersonen; markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg; toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door de zorgverzekeraars; toezicht op de rechtmatige afrekening van de bijdragen van het CVZ nadat een verzekeraar is gestopt met het uitvoeren van zorgverzekeringen. Risicoanalyse neemt een belangrijke plaats in in de werkwijze van de NZa. Daarom vindt de NZa het belangrijk om inzicht te geven in de werking van het RisicoAnalyseModel (RAM). Bij de ontwikkeling van dit model heeft de NZa gebruik gemaakt van eerder opgedane ervaringen met risicoanalyses en van de best practices uit de modellen van andere Nederlandse toezichthouders. 1.1 RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 In 2005 heeft de NZa een begin gemaakt met de ontwikkeling van een RisicoAnalyseModel op basis van de nieuwe Zorgverzekeringswet. Later is ook de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) hierbij betrokken. Sinds 1 januari 2006 past de NZa al een RisicoAnalyseModel toe dat zich met name richt op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de zorgverzekeraars. Het nu voorliggende RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars richt zich op het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZ-Zorgverzekeraars en in het bijzonder de zorgkantoren. De zorgkantoren zijn de rechtspersonen aan wie de AWBZ-Zorgverzekeraars een belangrijk deel van hun AWBZ-taken hebben overgedragen. In de rest van de brochure wordt dan ook de term zorgkantoor gebruikt. Van belang bij deze analyse is het feit dat de AWBZ in tegenstelling tot de Zvw nog een publieke (zorg)verzekering is met slechts beperkte marktgerichte elementen. Daarbij is rol van de consument door de aard van de wet beperkter dan in de Zvw: de consument is verplicht collectief verzekerd en kan dus niet stemmen met de voeten. Het RisicoAnalyseModel AWBZ houdt al wel rekening met de introductie van marktgerichte elementen in de AWBZ. De uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren is onderworpen aan toezicht van de NZa. In het kader hiervan vindt onder meer een jaarlijkse beoordeling van de financiële verantwoording en een review op de werkzaamheden van externe accountants plaats. Tevens maakt de NZa de prestatiebeoordeling AWBZ die, anders dan bij de Zvw, integraal van karakter is. Deze prestatiebeoordeling vormt de input voor het Ministerie van VWS om een concessie te verlengen of te verlenen. Het 7

9 RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is voorts een basis voor mogelijke aanpassingen in de verantwoordingsvoorschriften en de prestatiemeting. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is net als het RisicoAnalyseModel Zorgverzekeringen geënt en toepasbaar op de zorgverzekeraars (zorgkantoren) en niet op de zorgaanbieders. De NZa is wel van plan om steeds meer van haar taken zo veel mogelijk aan de hand van een risicoanalysemodel in te vullen Uitgangspunten van het RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars De uitvoering van de wet- en regelgeving ligt voor een belangrijk deel bij de zorgkantoren. De NZa wil haar toezicht binnen de wettelijke kaders goed doseren. Uitgangspunten bij de ontwikkeling van het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars zijn: de consument staat centraal. De risicoanalyse is opgesteld vanuit de vraag: welke consequenties heeft een risico voor de consument?; het model gaat zoveel mogelijk uit van het huidige AWBZ-stelsel met beperkte marktwerking, maar verliest daarbij niet uit het oog dat de transitie van de AWBZ naar een nieuw zorgstelsel zich nog grotendeels moet voltrekken; anders dan bij de Zvw moet de NZa toezicht houden op de financiële rechtmatigheid en doelmatigheid. Het RisicoAnalyseModel sluit aan op de wet- en regelgeving en op hiervan afgeleide afspraken tussen partijen zoals het Convenant Zorgkantoren ; een ander belangrijk uitgangspunt van het model is dat in de eerste plaats AWBZ-Zorgkantoren en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en de levering van de zorg, inclusief de kwaliteit daarvan. Zij spelen dan ook een belangrijke rol in het RisicoAnalyseModel AWBZ in de zogenoemde checks and balances, de risicoverlagende factoren. Het model streeft naar verlaging van administratieve lasten en draagt bij aan de doelstellingen van het project WALZ (Wegnemen Administratieve Lasten door de Zorgautoriteit). Administratieve lasten kunnen verminderen door systematische keuzen vooraf. Dat kan bijvoorbeeld door terugdringing van de reguliere informatiebehoefte en de ad hoc informatiebehoefte van de NZa. Ook het toepassen van gericht en gedoseerd toezicht helpt daarbij. Verlaging van de administratieve lasten laat onverlet dat het RisicoAnalyseModel AWBZ Zorgkantoren moet zorgen dat het AWBZstelsel goed werkt en dat zorgverzekeraars hun verplichtingen moeten borgen. Het gewenste gedoseerde toezicht van de NZa komt in vier aspecten terug in het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars: de NZa vraagt bij de zorgkantoren AWBZ buiten de reguliere informatievraag (Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording) in het kader van het reguliere toezicht uitsluitend informatie op als daar aanleiding voor is. Dat is het geval als er een verhoogde kans bestaat dat een risico zich voordoet, en/of als de gevolgen van een risico verhoogd negatief zijn. De benodigde informatie gaat vanaf verslagjaar 2008 alleen over die indicatoren die met het oog op de risico s relevant zijn. de NZa belast met haar informatieverzameling de AWBZ- Zorgverzekeraars zo min mogelijk. Ze zal de al beschikbare bronnen zoveel mogelijk benutten. Dat kan informatie zijn van andere 8

10 toezichthouders, consumentenorganisaties of Vektis, maar ook informatie in brochures en op websites van de AWBZ-Zorgkantoren; de NZa doet uitsluitend nader onderzoek als uit geleverde prestaties, marktontwikkelingen of signalen blijkt dat daar reden toe is. Dit onderzoek is in eerste instantie gericht op de vraag: is het bewuste risico al onderkend en beheerst? Zo ja, dan blijft het onderzoek beperkt van aard. Zo niet, dan volgt diepgaander onderzoek; op de als laag ingeschatte risico s volgt slechts aanvullend onderzoek als signalen uit de samenleving daar aanleiding voor geven. Deze aspecten tonen aan dat het RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars van de NZa verder gaat dan uitsluitend risicoanalyse. Het model beschrijft ook de vervolgstappen op basis van de uitkomsten van de risicoanalyse. Modelmatig is het vergelijkbaar met het reeds per 1 januari 2006 geïmplementeerde RisicoAnalyseModel Zorgverzekeringswet Gebruik RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 De NZa voert het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars jaarlijks uit om vast te stellen welke risico s er zijn en hoe bestaande risico s zich ontwikkelen en hoe deze risico's moeten worden aangepakt. De NZa zal het model elk jaar evalueren. Op basis van die evaluatie vindt aanscherping en verbetering van het model plaats. Ook zonder deze jaarlijkse evaluatie kan het nodig zijn om risico s opnieuw te wegen, toe te voegen of te verwijderen uit het model. Dat kan op basis van ervaringen na de ingebruikname van het model. Maar ook grote veranderingen in het zorgstelsel kunnen dit nodig maken. Bijvoorbeeld door de invoering van de zorgzwaartepakketten in de intramurale zorg, de introductie van marktgerichte elementen in de AWBZ en besluiten van de Minister om delen van de zorg uit de AWBZ over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Aan de hand van de periodieke aanscherping en verbetering van het model en de herijking van de risico's die in het model zijn opgenomen, stelt de NZa haar werkprogramma op Toelichting op RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars 2007 In deze toelichting op het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars is het model beschreven op basis van de stand van zaken per 1 juni Ter verklaring van het model is een stroomschema opgesteld, waarin de stappen van het model schematisch zijn weergegeven. In de toelichting op het stroomschema worden alle stappen beknopt uitgelegd. Aan een aantal stappen liggen beslismodules en toetsingskaders met normeringen ten grondslag. Op deze beslismodules en toetsingskaders gaat deze toelichting niet nader in. In de bijlage staat een uitgewerkt voorbeeld van een risico. 9

11 10

12 Toelichting op het stroomschema RAM AWBZ-Zorgkantoren In het stroomschema in de onderstaande figuur zijn de negen stappen van het RisicoAnalyseModel zo concreet mogelijk weergegeven. Figuur 1. Stroomschema RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars

13 De risico s in de uitvoering AWBZ Onderstaand overzicht van risicosilo's en risico-inschattingen is gebaseerd op de inzichten op 1 juni De vaststelling en inning van de eigen bijdragen intramurale zorg wordt per uitgevoerd door het CAK-BZ 12

14 Toelichting RisicoAnalyseModel 13

15 14

16 Toelichting RisicoAnalyseModel AWBZ- Zorgverzekeraars Het RisicoAnalyseModel beslaat het proces van risicobeschrijving, risicoanalyse en risicoselectie door de NZa. Hieronder volgt een toelichting op elke stap van het stroomschema. Stap 1: Start met analyse van bronnen De eerste stap is het analyseren van verschillende bronnen. Het kan hierbij onder meer gaan om wetteksten, memories van toelichting, bijzondere regelgeving, convenanten, relevante literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en verwante processen en ervaringen bij andere toezichthouders. Dit leidt tot een eerste inschatting van relevante risico s. Stap 2: Risico s onderkennen, beschrijven en definiëren Op basis van de analyse van bronnen onderkent, beschrijft en definieert de NZa risico s. Zij hanteert daarbij als definitie van een risico: een conditie of omstandigheid die een nadelig effect kan hebben op personen (zorgconsumenten), organisaties en/of instellingen die in relatie staan met de AWBZ en de Wmg. De risico s worden onderverdeeld in risicosilo s. Deze risicosilo s verwijzen naar de taakvelden van de NZa. Voor het toezicht op de AWBZ- zorgkantoren en de WMG zijn de volgende risicosilo s onderscheiden: risicosilo rechtmatige uitvoering van de AWBZ (risico s A t/m C); risicosilo doelmatige uitvoering van de AWBZ (risico s D); risicosilo transparantie en informatie (risico s E); risicosilo transitie AWBZ-zorg (risico s F); risicosilo marktwerking (risico s G). Voor deze indeling in risicosilo s is gekozen omdat hierin zowel de huidige toezichtstaak van de NZa als de toekomstige ontwikkelingen in de AWBZ passen. De taak van de NZa bestaat zowel uit het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering door de zorgkantoren als op het toezicht op (toekomstige) rol van de zorgkantoren als marktpartij. Marktrisico s kunnen in de toekomst gaan optreden, net als bij de Zvw. De consument kan te maken krijgen met gebrek aan duidelijke keuze- en kwaliteitsinformatie, hetgeen een goede werking van de markt in de AWBZ moeilijker maakt. De risicosilo transitie AWBZ-zorg is opgenomen vanwege het mogelijke optreden van recht- en doelmatigheidsrisico s door de overgang van taken naar andere instanties met het risico van afwenteling van kosten op de AWBZ en/of de consument. Voorbeelden van deze transitie zijn de overgang van zorg naar de Zvw (zorgverzekeraars) en de Wmo (gemeenten). Stap 3: Checks & Balances De volgende stap in het RisicoAnalyseModel is op basis van de gedefinieerde risico s onderzoeken wat het risicoverlagende effect is van controle- en beheersmechanismen zoals vastgelegd in de wet- en regelgeving. Deze mechanismen worden checks & balances genoemd. Voor alle hierboven onderscheiden risicosilo s gelden gelijke checks & balances; deze zijn onder meer afgeleid uit de AWBZ. Een voorbeeld van een check & balance is de imagoschade die kan ontstaan voor het zorgkantoor en/of de zorgverzekeraar. De kans op negatieve publiciteit voor de zorgverzekeraar vergroot de druk om goede 15

17 uitvoering te geven aan de AWBZ. De controle door de externe accountant vormt eveneens een belangrijke check & balance. Per risico bepaalt de NZa voor alle checks & balances of deze een risicoverlagend effect hebben en zo ja welk effect. Het effect van de checks & balances op de waarschijnlijkheid van optreden kan zijn: geen risicoverlagend effect (= hoog restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden van het risico is nog steeds groot); gemiddeld risicoverlagend effect (= gemiddeld restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden is gemiddeld); of groot risicoverlagend effect (= laag restrisico, ofwel de waarschijnlijkheid van optreden is klein). Een voorbeeld: Eén van de belangrijke checks & balances is dat de consument, de zorgaanbieder of het zorgkantoor voldoende countervailing power heeft. Indien bijvoorbeeld voldoende tegenmacht tussen het AWBZ zorgkantoor enerzijds en de zorgaanbieder anderzijds bestaat, kunnen onderhandelingen over prijs en kwaliteit van de zorg evenwichtiger plaatsvinden. Wanneer een bepaald risico op deze check & balance laag scoort, dan is het eindoordeel in principe laag. Zijn tevens andere checks & balances ongunstig, bijvoorbeeld te weinig transparantie in de markt, dan neemt het risico toe. Keuzes kunnen dan minder rationeel tot stand komen. Stap 4: Negatieve effecten Per risico bepaalt de NZa of, en zo ja wat, het negatieve effect van het optreden van dat risico is. Het totale gemiddelde oordeel over alle negatieve effecten samen vormt het eindoordeel. Er wordt steeds uitgegaan van drie mogelijke negatieve effecten, de zogenaamde publieke belangen : de daadwerkelijke toegang tot de zorg voor verzekerden is in gevaar; de kwaliteit van de zorg is in gevaar; de betaalbaarheid van de zorg is in gevaar. De negatieve effecten kunnen als hoog, gemiddeld of laag worden geschat. Hoog betekent dat de NZa verwacht dat bij het optreden van een specifiek risico de negatieve effecten ernstig zijn. Laag betekent dat de negatieve effecten beperkt zullen zijn. Stap 5: Risicomatrix De risicomatrix bestaat uit een diagram waarin met kleurcodes is aangegeven wat de impact van een risico is. De kleur en daarmee de positie van het risico in de risicomatrix wordt bepaald door de combinatie van het eindoordeel over de checks & balances en het eindoordeel over de negatieve effecten van het risico. Figuur 2 geeft de risicomatrix weer. Figuur 2. Risicomatrix De X-as geeft aan in hoeverre de checks & balances effect hebben op de waarschijnlijkheid van het optreden van het risico. De Y-as geeft aan in 16

18 hoeverre bij het optreden van een risico negatieve effecten kunnen ontstaan. De kleuren in de risicomatrix hebben de volgende betekenis: groen: het risico is door de checks & balances zodanig verkleind en de negatieve effecten zijn zodanig klein dat de impact van het risico beperkt of niet aanwezig is. De NZa kan wel reageren op signalen (zie stap 7 passief signalentoezicht); oranje: het risico is door de checks & balances beperkt verkleind en de negatieve effecten zijn dusdanig dat de impact van het risico verhoogd is. Om die reden is het van belang het risico nader te onderzoeken. Dit vereist informatie over de stand van zaken met betrekking tot het risico (bijvoorbeeld via een indicator) of er is een nulmeting nodig; rood: het risico is door de checks & balances niet of nauwelijks verkleind en de negatieve effecten zijn gemiddeld tot groot; de impact van het risico is daardoor groot. Om die reden is het van belang om het risico nader te onderzoeken. Er is informatie nodig over de stand van zaken met betrekking tot het risico (indicator), maar de NZa doet ook (eventueel periodiek) diepgaand onderzoek. Uit de risicomatrix blijkt welke status een risico heeft na de analyse van de checks & balances en de negatieve effecten. Op basis van de kleur van het risico in de risicomatrix besluit de NZa - als het risico niet al is opgenomen in het werkprogramma- welke vervolgactie gepast is. Stap 6: Toetsingskaders en normering De NZa ontwikkelt toetsingskaders voor alle risico s die het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars onderscheidt. Op dit moment gebruikt de NZa prestatie-indicatoren om toezicht te houden op de uitvoering van de AWBZ. De NZa maakt hiervoor zoveel mogelijk gebruik van bestaande gegevensbronnen, met name het uitvoeringsverslag AWBZ, het financiële verslag AWBZ en websites van zorgkantoren (signaaltoezicht), om aanvullende gegevensuitvraag op locatie zoveel mogelijk te beperken. Het RisicoAnalyseModel AWBZ Zorgkantoren geeft ook invulling aan de prestatiebeoordeling AWBZ. Groene risico s neemt de NZa in principe niet op in de prestatiemeting of kan ze hieruit verwijderen. Omgekeerd kunnen oranje of rode risico s aan de prestatiemeting worden toegevoegd op basis van de weging in de risicoanalyse. Bij elk oranje of rood risico hoort een toetsingskader met een normering. De normen daarvoor ontleent de NZa zoveel mogelijk aan vereisten, genoemd in wet- en regelgeving; de NZa zal hierbij ook de inzichten en ervaringen uit de huidige AWBZ-prestatiemeting gebruiken. De normering is conform de functie van het dashboard van een auto: wanneer de benzine bijna op is, gaat er een lampje branden. De door de NZa zelf verzamelde informatie, over veelal oranje of rode risico's, zegt iets over de uitvoering van de AWBZ door het betreffende zorgkantoor en eventuele beheersing van dit risico. De mate waarin een risico daadwerkelijk optreedt, bepaalt in hoofdlijnen de noodzaak en diepgang van vervolgacties door de NZa. Bij de beheersing van de risico's speelt signaaltoezicht een belangrijke rol. Via signalen, bijvoorbeeld het aantal (terechte) klachten van een consument, komt bij de NZa informatie binnen over het handelen van het zorgkantoor met betrekking tot dat risico. Een groen risico, waarover veel signalen binnenkomen, kan aanleiding geven tot nader onderzoek. Op basis van de uitkomsten kan de NZa eventueel overgaan tot 17

19 heroverweging van de zwaarte (kleur) van het risico en ontwikkeling van een toetsingskader. Het RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars analyseert ook marktrisico s, transparantierisico s en risico's rond de verwachte stelselwijzigingen in de AWBZ. Omdat rond de AWBZ al veel ontwikkelingen in gang zijn gezet (transitie naar de Wmo of de Zvw), is het RisicoAnalyseModel hier een groeimodel. Het model onderscheidt risico s in de overgangsfase naar marktwerking en marktrisico s. De oranje en rode markt- en transitierisico's betreffen vaak complexe ontwikkelingen binnen de AWBZ-zorg. Stappen 7 en 8 beschrijven de onderzoeksaanpak van deze risico s. Stap 7 en 8: Signalen en Onderzoek Op basis van de risicomatrix en de opgestelde toetsingskaders beslist de NZa over haar vervolgwerkwijze. Daarbij zijn er drie mogelijkheden: 1. jaarlijks toezicht op de (financiële) rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ; 2. signalenonderzoek, passief en actief; 3. nader onderzoek en thematisch onderzoek. 1. Jaarlijks toezicht op de (financiële) rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de AWBZ. Op basis van het RisicoAnalyseModel zal de vraag om informatie in de verantwoordingsdocumenten (Uitvoeringsverslag en Financieel Verslag) zoveel mogelijk beperkt worden tot de oranje/rode risico s. Dit wordt nader ingevuld voor de verantwoordingsdocumenten vanaf verslagjaar Relevante gegevens komen bovendien ook reeds binnen via de marktmonitors AWBZ. De toepassing van het RisicoAnalyseModel beperkt ook de zogenoemde review op werkzaamheden van externe accountants. Groene risico s worden in principe niet gereviewd. De NZa richt deze review primair op een drietal rood/oranje risico s. Als voor deze risico s is vastgesteld dat de NZa kan steunen op de werkzaamheden van de externe accountants, dan zal geen uitgebreide review meer plaatsvinden. Een substantiële informatieuitvraag aan de zorgkantoren blijft vooralsnog nodig. In tegenstelling tot de huidige Zorgverzekeringswet verlangt de AWBZ van de NZa een integraal oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering per zorgkantoor, wat leidt tot een relatief grote behoefte aan informatie en relatief veel verdiepend onderzoek. Het integrale toezicht op de uitvoering van de AWBZ wordt niet alleen verlangd vanuit de WMG en AWBZ. Ook het Convenant tussen het Ministerie van VWS, het CVZ en ZN, stelt een aantal eisen aan de taakuitvoering. De huidige informatieuitvraag bestaat bovendien niet alleen uit de informatiebehoefte door en voor de NZa, maar ook die ten behoeve van het CVZ. Deze informatie wordt met name verlangd van het zorgkantoor, aan wie de zorgverzekeraars hun taken in het kader van de AWBZ grotendeels hebben gemandateerd. 18

20 2. Signalenonderzoek (passief en actief) De NZa moet tijdig kunnen ingrijpen. Daarom moet ze niet uitsluitend wachten op signalen, maar zelf ook actief zoeken naar signalen. Signalenonderzoek bestaat uit passief of actief onderzoek. Bij groene risico s wacht de NZa op het binnenkomen van signalen. Dit is passief signalenonderzoek. Signalen komen van patiënten/verzekerden, van zorgaanbieders en andere toezichthouders; van zorgverzekeraars en zorgkantoren en hun schriftelijke uitlatingen. Signalen komen ook uit gerechtelijke uitspraken of uitspraken van geschillencommissies; uit de media en vanuit de politiek. Het actieve signalenonderzoek heeft betrekking op de oranje en rode risico s. Actief signaaltoezicht vormt standaard een onderdeel van het onderzoek naar oranje en rode risico s. De NZa monitort nu op eigen initiatief informatiestromen. Dat gebeurt bijvoorbeeld aan de hand van brochures en websites van zorgverzekeraars en zorgkantoren, belangenbehartigingsorganisaties van verzekerden, patiënten of zorgaanbieders die duiden op onvoldoende beheersing van de risico s. Sommige risico s kenmerken zich door veel aspecten en worden nu nog opgenomen in de jaarlijkse prestatiemetingen AWBZ. Ook prestatiemetingen leveren signalen op. 3. Nader onderzoek en thematisch onderzoek Als de uitkomsten van de risicoanalyse daar aanleiding toe geven, stelt de NZa per risico vast of het zorgkantoor dit risico onderkent en zo ja, in hoeverre het risico beheerst wordt. Het oogmerk van dit nadere onderzoek is dus niet primair om te kunnen ingrijpen of bijsturen. Dit onderzoek kan low-level zijn, bijvoorbeeld beperkt tot een onderzoek 'van achter het bureau'. Het kan ook een high-level onderzoek zijn: ter plaatse bij een zorgkantoor doet de NZa onderzoek naar de geconstateerde risico s en de beheersingsmaatregelen van het zorgkantoor. Wanneer sprake is van een crisissituatie, gaat de NZa over tot intensief onderzoek. Hierbij worden de geconstateerde gebreken gevolgd en vindt verhoogde informatieuitvraag plaats. Als marktrisico s en risico's rond de verwachte stelselwijzigingen in de AWBZ optreden, kan dit voor de NZa aanleiding zijn tot diepgaand thematisch onderzoek. Het gaat dan om complexe ontwikkelingen binnen de zorgverzekeraarsmarkt. Deze aanpak en ook de interventiestrategie zullen op basis van casuïstiek verder vorm krijgen. Per casus zal de NZa zich steeds afvragen of interventie wel gewenst of mogelijk is. De NZa streeft ernaar een aanpak te ontwikkelen waarbij zij een beperkt aantal indicatoren hanteert, vaak voor verschillende risico s tegelijkertijd. Deze indicatoren wijzen gezamenlijk op mogelijk ongewenste situaties en ontwikkelingen. Na afweging van de verschillende indicatoren (het gaat hierbij om een per saldo beoordeling) zal de NZa overgaan tot nader onderzoek of eventueel een interventie. Stap 9: Interventie en handhaving Op basis van het onderzoek kan de NZa overgaan tot interventies of handhaving. Soms liggen onderzoek, interventie en handhaving zodanig in elkaars verlengde dat de overgang van de ene vorm naar de andere bijzonder klein is. De NZa handelt hierbij met de grootste zorgvuldigheid. 19

21 De NZa heeft verschillende mogelijkheden om in te grijpen: het voeren van een algemeen gesprek met het zorgkantoor op bestuurs- en/of directieniveau om eventuele knelpunten en oplossingen met betrekking tot een bepaald risico vast te stellen; het aanscherpen van de prestatiemeting zorgkantoren AWBZ; het starten van thematische onderzoeken naar bepaalde risicoaspecten; informatie bekend maken over de wijze van dienstverlening van de zorgkantoren aan de verzekerden en de wachttijden per zorgkantoor; het uitbrengen van signalementen aan de Minister die adviezen bevatten om maatregelen te nemen die marktbelemmeringen wegnemen; Naar aanleiding van de uitkomst van de onderzoeken bepaalt de NZa of zij zal overgaan tot handhaving. De NZa heeft een aantal mogelijkheden tot handhaving gekregen. Zij kan onder meer een aanwijzing geven, of een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete opleggen. Ook kan de NZa het opleggen van een maatregel aan een zorgkantoor ook openbaar maken. Kort samengevat betreffen de eerste vijf stappen in het stroomschema RAM-zorgkantoren de opzet en aanpassing van het RisicoAnalyseModel. De risico s worden benoemd en gewogen. De vervolgstappen 6 tot en met 9 betreffen de vertaling van het RAM in concreet onderzoek, signalering en acties, die op hun beurt weer input geven voor een volgende RAM-cyclus, het daaropvolgende jaar. Hiermee is de cirkel rond. 20

22 Bijlage 1. Een voorbeeld Als voorbeeld van de toepassing van het RisicoAnalyseModel volgt hier een stapsgewijze beschrijving van een risico binnen de risicosilo transparantie & informatie (gedragsrisico s). Als voorbeeld wordt hier gekozen voor het risco F2. Waar het gaat over de consument, kan ook diens familie en/of vertegenwoordiger worden bedoeld die de consument helpt bij het verkrijgen van de zorg. Omschrijving Risico F2 De consument kan zijn recht op zorg niet of onvoldoende tot gelding brengen omdat hij - ná zijn keuze voor PGB of naturazorg - onvoldoende informatie krijgt van het zorgkantoor over hetzij het PGB, hetzij de zorgtoewijzingsprocedure en de (overbruggings)zorg. Checks & Balances Checks & balances: 1 Het Convenant Zorgkantoren , gesloten tussen het Ministerie van VWS, ZN en het CVZ, verplicht de zorgkantoren om aanspreekpunt te zijn voor cliënten over de uitvoering van de AWBZ in het algemeen, de zorgtoewijzing en het PGB (persoonsgebonden budget). Zorgkantoren kunnen deze wettelijke verplichting op eigen wijze invullen. De effectiviteit van deze check & balance is gemiddeld (oranje). Checks & balances: 2 De externe accountant moet over de rechtmatige uitvoering van de AWBZ rapporteren in zijn accountantsrapport bij de verslaglegging van het zorgkantoor. De ervaring is dat de accountant op dit aspect vooral procedureel toetst en niet inhoudelijk. Ook van deze check & balance is de effectiviteit in dit voorbeeldrisico F2 gemiddeld (oranje). Checks & balances: 3 Als een zorgkantoor consumenten niet goed informeert, leidt dat snel tot individuele knelpunten en klachten waardoor negatieve publiciteit vrij snel kan optreden. De effectiviteit van deze check & balance is hoog (groen). Checks & balances: 4 Als het gaat om de betrokkenheid en inhoudelijke rol van externe organisaties wordt met name de invloed van Zorgverzekeraars Nederland, mede ondertekenaar van het convenant, positief ingeschat. De effectiviteit van deze check & balance op het voorbeeldrisico F2 is hoog (groen). Checks & balances: 5 Niet van toepassing op het voorbeeldrisico. 21

23 Checks & balances: 6 De cliënt heeft uiteraard zelf direct belang bij een goede informatieverstrekking door het zorgkantoor, en zal het zorgkantoor hierop dus kunnen aanspreken. Als de informatieverstrekking onjuist is, zal hij dat echter meestal pas achteraf kunnen vaststellen. Bovendien kan de cliënt niet zoals bij de zorgverzekeringswet, dreigen met weglopen en alsnog een betere dienstverlening afdwingen. De effectiviteit van deze check & balance is gemiddeld (oranje). Checks & balances: 7 Er is wel sprake van countervailing power. Het belang van zorgkantoor en dat van zorgaanbieder zijn duidelijk tegengesteld. De laatste wil dat het zorgkantoor zijn werk goed doet en de cliënten naar hem toe leidt, als hij binnen zijn productieafspraak nog ruimte heeft en / of door de cliënten als voorkeursaanbieder is aangewezen. De effectiviteit van deze check & balance is hoog (groen). Conclusie: Op basis van de checks & balances is de kans op het optreden van het risico (restrisico) verhoogd (oranje). Bij dit risico F2 wordt veel belang gehecht aan het beperkte inzicht dat de externe accountant en de consument hebben in de plichten en het functioneren van het zorgkantoor (checks & balances 1,2 en 6). Dit verhoogt het risico aanzienlijk. Negatieve effecten Negatieve effect: 1 Het voorbeeldrisico F2 is een echt toegangsrisico. Als de zorgtoewijzing - en een belangrijk onderdeel hiervan: de informatieverstrekking door het zorgkantoor aan de cliënt - niet goed loopt, dreigt de cliënt de zorg waarop hij recht niet of te laat te ontvangen. Er is sprake van een hoog negatief effect (rood). Negatieve effect: 2 Niet (direct) van toepassing. Negatieve effect: 3 De betaalbaarheid van de zorg voor de individuele cliënt kan in gevaar komen als deze bij gebrek aan een goede zorgtoewijzing en goede informatie zelf beslissingen moet nemen. Uitstel van zorg kan ook leiden tot een toename en/of verzwaring van de zorgvraag op iets langere termijn. Dat geldt zowel voor het individu als voor de betreffende regio. Het negatief effect wordt aangemerkt als gemiddeld (oranje). Conclusie: Eén negatief effect is niet van toepassing op dit voorbeeldrisico. Eén negatief effect schat de NZa gemiddeld in (oranje) en één hoog (rood). Omdat een gebrekkige informatie over de zorgtoewijzing de toegankelijkheid van de zorg voor het individu onmiddellijk in gevaar kan brengen, geeft dit de doorslag. Per saldo levert de inschatting van de negatieve effecten van het optreden een hoog risico op (rood). 22

24 Risicomatrix Het risico F2 scoort bij de checks & balances verhoogd en bij de negatieve effecten hoog. Figuur 3. Risicomatrix voorbeeldcasus Eindconclusie: Het restrisico is hoog (rood). Deelaspecten van het risico zijn eerder al betrokken in de prestatiebeoordeling zorgkantoren AWBZ (informatieverstrekking PGB en eigen bijdragen) en in het thematisch onderzoek Zorginkoop Zorgkantoren (toegankelijkheid). Ook is de zorgtoewijziging onderdeel van de monitor extramurale AWBZ. Deze situatie voldoet op dit moment als het om dit risico gaat. Als uit signalen elders of tijdens de prestatiemeting en monitoring van dit risico blijkt dat het risico onvoldoende beheersd wordt, zal de NZa nader of thematisch onderzoek uitvoeren. Op basis van die uitkomsten zal de NZa eventueel overgaan tot interventie. 23

25 24

26 Bijlage 2. Medewerkers Project RisicoAnalyseModel AWBZ-Zorgverzekeraars Modelbouw Onno de Vries (projectleider) RisicoAnalyseModel AWBZ Zorgkantoren Jan Hakker (werkgroepleider) Eldert Boersma Anne Cornelissen Raimond Klein Hofmeijer Ivano Lovisa Michiel Maaten Peter Segers Voor informatie over het RisicoAnalyseModel: Onno de Vries, directie Ontwikkeling ( , Voor informatie over het voorbeeld of de uitwerkingen van de risico s voor de AWBZ Zorgkantoren: Jan Hakker, directie Zorgmarkten Care ( , jhakker@nza.nl) of Peter Segers, directie Zorgmarkten Care ( , psegers@nza.nl 25

27

28

29

30 Postbus GA Utrecht T E info@nza.nl I De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de toezichthouder op alle zorgmarkten in Nederland en ziet toe op zowel de zorgaanbieders als verzekeraars, op zowel de curatieve markten als op de markten voor langdurige zorg. De NZa heeft een aantal wettelijke taken: het vaststellen van prijzen en budgetten, markttoezicht en waken over goede uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Daarbij staat het belang van de consument voorop: er moet voldoende, toegankelijke, betaalbare en goede zorg zijn. De NZa is marktmeester voor die delen van de zorgmarkt waar vrije prijzen gelden. Als blijkt dat op een bepaalde deelmarkt geen daadwerkelijke concurrentie tot stand komt, heeft de NZa verschillende instrumenten om in te grijpen. Markttoezicht gaat ook over het bevorderen van inzichtelijkheid (transparantie) van markten en over goede keuze-informatie voor consumenten. Informatie moet helder en vergelijkbaar zijn en mag niet misleidend zijn. Als er (nog) geen vrije prijzen gelden, stelt de NZa tarieven of prestatiebeschrijvingen vast voor een groot deel van de gezondheidszorg. Het toezicht op de zorgverzekeringswetten bestaat er bijvoorbeeld uit dat de NZa bewaakt dat verzekeraars aan hun zorgplicht en acceptatieplicht voldoen en dat ze zich houden aan het verbod op premiedifferentiatie. De NZa zet ook in op flinke vermindering van de bureaucratie. Ze neemt haar eigen regels grondig onder de loep, maar spreekt ook beleidsmakers, andere toezichthouders én marktpartijen aan op hun verantwoordelijkheid als dat nodig is om het aantal regels en voorschriften te beperken.