Resultaten van een poliklinische revalidatiebehandeling voor mensen met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat

Transcriptie

1 Resultaten van een poliklinische revalidatiebehandeling voor mensen met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat Simone Fens, fysiotherapeut en manueel therapeut; Lilian Pfennings, GZ-psycholoog Samenvatting Design: Prospectief cohortdesign. Methode: Bij 41 cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat die een multidisciplinair poliklinisch revalidatietraject hebben gevolgd, is gekeken naar de behandeleffecten op de ICF dimensies 'Activiteiten' en 'Participatie'. 'Activiteiten' is gemeten middels de schalen 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' van de RAND-36; 'Participatie' middels de USER-P. Van 41 cliënten zijn gegevens beschikbaar voorafgaand en direct volgend op de behandeling. 27 van hen hebben ook 3 maanden na afloop van de behandeling vragenlijsten ingevuld. Met variantie-analyses is bekeken of de resultaten van de voormeting, nameting en follow-up meting significant van elkaar verschillen (eenzijdig, α.05). Resultaten: De twee schalen van de RAND-36 laten de volgende resultaten zien: Fysiek functioneren verbetert met punten (+31.95%) tussen T0 en T2 meetmoment, de schaal Rolbeperking fysiek probleem verbetert met punten ( %). Een eenzijdige variantie analyse laat een significant verschil zien gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting bij zowel de schaal Fysiek functioneren (p< ) en de schaal Rolbeperking fysiek probleem (p 0.002). De drie schalen van de USER-P laten de volgende resultaten zien: Frequentie 2.15 punten (+6.43%), Ervaren beperkingen punten (+23.00%) en Tevredenheid punten (+33.00%). Een eenzijdige variantie analyse laat een significant verschil zien gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting bij zowel de schaal Ervaren beperkingen (p <0.005) en de schaal Tevredenheid (p 0.003). Bij de subscore Frequentie is er geen significant verschil gevonden binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de 3 meetmomenten. De p-waarde laat wel een mogelijke trend zien. Conclusie: Cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat met onvoldoende resultaat in de reguliere eerstelijnszorg boeken verbeteringen op de ICF dimensies 'Activiteiten' en 'Participatie' na het afronden van een multidisciplinaire poliklinische revalidatiebehandeling. Bij de follow-up meting geven cliënten het hoogste activiteiten- en participatieniveau aan. Dit zou erop kunnen wijzen dat cliënten het geleerde blijven toepassen in het dagelijks leven, waardoor actieve deelname aan het dagelijks leven toeneemt na het afronden van de behandeling.

2 Inleiding Achtergrond: De International Classification of Functioning, disability and health (ICF, WHO ) beschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Deze zijn afhankelijk van bepaalde context- en omgevingsfactoren. Tot de dimensie Functies en anatomische eigenschappen worden de fysiologische en mentale eigenschappen en de anatomie van het menselijk lichaam gerekend. Onder de dimensie Activiteiten vallen de onderdelen van iemands Figuur 1: ICF Model 1 handelen. De dimensie participatie geeft iemands deelname aan het maatschappelijk leven weer. Onder externe factoren valt iemands fysieke en sociale omgeving, persoonlijke factoren zijn factoren die iemand individuele achtergrond bepalen. Er is gebleken dat mensen met chronische pijn aan het h oudings- en beweegapparaat beperkter functioneren in de maatschappij, zowel op werkgebied als in het dagelijks leven 2. Dit resulteert in hoge kosten voor de maatschappij, zowel door ziekteverzuim, hulpmiddelen, maar ook zeker door een hoge zorgconsumptie. 2 Bij deze doelgroep is het van belang dat deze personen weer adequater gaan functioneren in de maatschappij, oftewel de ICF dimensie Activiteiten en Participatie dient te worden verbeterd. Uit onderzoek blijkt dat een multidisciplinaire behandeling voor cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat resulteert in positievere effecten op activiteiten- en (werk)participatieniveau dan monodisciplinaire trajecten. 3 Daarnaast neemt na het volgen van een multidisciplinair traject het medicatiegebruik af, evenals het aantal bezoeken aan hulpverleners. 4 In het huidige onderzoek is getoetst of een evidence-based behandeling (d.w.z. een multidisciplinair behandeling bestaande uit modules met positieve behandeleffecten op relevante uitkomstmaten) op participatie- en activiteitenniveau zoals verwacht tot verbetering leidt. In dit artikel ligt de focus op de ICF dimensies Activiteiten en Participatie. In de toekomst zal ook het effect van de behandeling op de medische consumptie onderzocht worden. Onderzoeksvraag: Wat zijn de behandelresultaten, direct ná behandeling en bij de follow-up na 3 maanden op de ICF dimensie 'Activiteiten' en 'Participatie' bij cliënten met chronische pijnklachten aan het houdingsen bewegingsapparaat die een multidisciplinaire poliklinische revalidatiebehandeling hebben gevolgd bij Medinello? Methode Studiedesign: Er is sprake van een prospectief cohortdesign. Iedere cliënt die aan de inclusiecriteria voldoet, volgt de multidisciplinaire behandeling. Meetmomenten vinden plaats voor aanvang (T0), direct ná het beëindigen (T1) en 3 maanden na het beëindigen van de behandeling (T 2). Deelnemers: Augustus 2011 is 'Medinello' gestart, een zelfstandig behandelcentrum voor poliklinische revalidatiebehandeling in Amersfoort. Middels een revalidatiebehandeling worden hier cliënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat behandeld. Voorwaarden voor behandeling zijn het hebben van chronische klachten aan het houdings- en beweegapparaat (langer dan 3 maanden), onvoldoende resultaat van eerdere behandelingen in de reguliere eerstelijnszorg, en de aanwezigheid van psychosociale factoren die het herstel belemmeren. Interventie: De multidisciplinaire interventie bestaat uit een aantal modules: graded activity of graded exposure (waarin uitgaande van het huidige basisniveau de conditie geleidelijk opgebouwd wordt), balans in je dag (waarin aandacht is voor het vinden van een evenwicht tussen inspanning en ontspanning), pijneducatie en individuele psychologische behandeling met elementen uit de cognitieve gedragstherapie en acceptance and committment therapy (waaronder mindfulness). De duur van het traject is 16 weken. Het basisprogramma omvat 92 uur.

3 Uitkomstmaten: De USER-P (Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie Participatie) is een gevalideerde vragenlijst waarmee bij mensen met fysieke beperkingen subjectieve maar ook objectieve participatie gemeten kan worden. 5 De lijst bestaat uit 32 activiteiten (sporten, werk, school, dagtochtjes etc.) die drie keer beoordeeld worden: wat betreft frequentie en aantal uren, de mate van beperktheid tijdens deze activiteiten vanwege ziekte/aandoening en de mate van tevredenheid. Elke schaal (frequentie, beperking, tevredenheid) heeft een score van Hoe hoger de score hoe minder de patiënt beperkt wordt in het dagelijks leven. Hiernaast zijn de schalen 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' van de RAND-36, een generieke kwaliteit van leven-vragenlijst, gebruikt. De vragenlijst is gevalideerd in het Nederlands. 6 De schaal 'Fysiek functioneren' bevat items betreffende beperkingen bij dagelijkse activiteiten als traplopen, wassen, aankleden en boodschappen tillen, ten gevolge van de gezondheidsproblemen. De schaal 'Rolbeperkingen voor fysiek probleem' meet problemen met werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van de fysieke gezondheidsproblemen. Ook voor deze schalen geldt dat hoe hoger de score is, hoe minder beperkingen de patiënt ervaart. Steekproefgrootte: Bij T0 en T1 zijn 41 cliënten geïncludeerd. Van 27 cliënten zijn ook follow-up gegevens beschikbaar. Statistische analyses: Bij de beschrijvende statistiek voor gemiddelden per subschaal werden alle cliënten gebruikt (T0 meetmoment 41 personen, T1 meetmoment 42 personen en T2 meetmoment 27 personen). De relatie tussen de T0, T1 en T2 meting is berekend middels een eenzijdige variantieanalyse (α.05) met Bonferroni-correctie. Hierbij werden alleen de 27 mensen gebruikt waarvan 3 meetmomenten beschikbaar waren. SPSS versie 20 is gebruikt. Resultaten Werving: Cliënten die in 2012 hun behandeling hebben afgerond, zijn geïncludeerd. Drie casussen zijn voortijdig tijdens de behandeling gestopt vanwege: ernstige familieomstandigheden (1) en andere comorbiditeit (2). In tabel 1 worden de demografische gegevens van de geïncludeerde cliënten beschreven. Het merendeel van de cliënten is vrouw (73%). De klachten waarvoor de cliënten in behandeling kwamen betroffen: de wervelkolom (12), diverse locaties (9), de thorax (1), onderste extremiteiten (1), aan whiplash verwante stoornissen (6), chronisch vermoeidheidssyndroom (3) en fibromyalgie (9). N = 41 Gemiddelde SD Range Leeftijd, in jaren Tabel 1: Demografische gegevens

4 Resultaten op de ICF dimensie 'Activiteiten': Voor het meten van de ICF dimensie 'Activiteiten' worden twee schalen van de RAND-36 gebruikt. In tabel 2, en de figuren 2 en 3 zijn de uitkomsten te zien van deze twee schalen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een progressieve verbetering is van de score tussen T0, T1 en T2 meting. Met een verbetering gemiddeld in de schaal 'Fysiek functioneren' van punten (+31.95%) en met een gemiddelde verbetering in de schaal 'Rolbeperking fysiek probleem' van punten ( %). Middels een eenzijdige variantieanalyse is er gekeken of er verschillen zijn gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting. Bij deze analyse zijn alleen de 27 personen gebruikt waarvan de 3 meetmomenten beschikbaar waren. De multivariatie test Wilks Lambda is hierbij gebruikt. De uitkomst van deze test op de schaal 'Fysiek functioneren' was als volgt = 0.466, F 14,32, p< De uitkomst van de Wilks Lambda op de schaal 'Rolbeperking fysiek probleem' was als volgt = 0,606, F 8,130, p Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een significant verschil is tussen de 3 meetmomenten bij de schalen 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperking fysiek probleem' van de RAND-36. Figuur 2: RAND-36 schaal 'Fysiek functioneren' Figuur 3: RAND-36 schaal 'Rolbeperking fysiek probleem' RAND-36 schaal Fysiek functioneren gemiddelde: Rand-36 schaal Rolbeperking fysiek probleem gemiddelde: T0 (N= 41) T1 (N = 41) T2 (N=27) (SD 19.5) (SD 22.8) (SD 23.3) (SD 25.7) (SD 40.6) 43.5 (SD 43.7) Tabel 2: Resultaten RAND-36 schaal 'Fysiek functioneren' en 'Rolbeperking fysiek probleem'

5 Resultaten In de ICF dimensie 'Participatie': Voor het meten van de ICF dimensie 'Participatie' wordt de USER-P (subscore 'Freqentie', 'Ervaren beperkingen' en 'Tevredenheid') gebruikt. In tabel 3 en de figuren 4,5,en 6 zijn de uitkomsten te zien van de verschillende subschalen van de USER-P. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een progressieve verbetering is bij alle schalen van de USER-P gedurende de tijd. Met een gemiddelde verbetering in de subscore: Frequentie 2.15 punten (+6.43%), Ervaren beperkingen punten (+23.00%) en Tevredenheid punten (+33.00%). Middels een eenzijdige variantieanalyse is gekeken of er verschillen zijn gedurende de tijd tussen deze 3 meetmomenten binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de T0, T1 en T2 meting. Bij deze analyse zijn alleen de 27 personen gebruikt waarvan de 3 meetmomenten beschikbaar waren. De multivariatie test Wilks Lambda is hierbij gebruikt. De uitkomsten op de 3 subscores waren als volgt: subscore Frequentie = 0.822, F 2,702, p 0.087, subscore Ervaren beperking = 0,499, F 12,54, p <0.005 en de subscore Tevredenheid = 0.629, F 7,359, p Hieruit kan geconcludeerd worden dat er significant verschil is binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de 3 meetmomenten gedurende de tijd bij de subscore Ervaren beperkingen en Tevredenheid. Bij de subscore Frequentie is er geen significant verschil gevonden binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval tussen de 3 meetmomenten. De p-waarde laat wel een mogelijke trend zien. Figuur 4: USER-P subscore Frequentie Figuur 5: USER-P subscore Ervaren beperkingen Figuur 6: USER-P subscore Tevredenheid T0 (N= 41) T1 (N = 41) T2 (N=27) USER-P subscore 'Frequentie' (SD 9.09) (SD 9.42) (SD 10.14) USER-P subscore 'Ervaren beperkingen' USER-P subscore 'Tevredenheid (SD 15.97) (SD 14.97) (SD 17.11) (SD 17.76) (SD 16.70) (SD 19.04) Tabel 3: Resultaten USER-P

6 Discussie Tijdens deze studie zijn 42 patiënten geïncludeerd. Van 27 mensen zijn gegevens van drie meetmomenten. Gezien de gemengde onderzoekspopulatie is een grotere patiëntenpopulatie wenselijk. De resultaten hebben betrekking op de mensen die een behandeling hebben gehad bij Medinello. Er is geen controlegroep, bijvoorbeeld een groep die op een wachtlijst staat, omdat het streven binnen deze instelling is om kort na aanmelding en intake te starten met de behandeling. Daardoor is niet bekend hoe het activiteiten- en participatieniveau zou zijn veranderd zonder behandeling. Bij het merendeel van de cliënten bestaan de klachten en de beperkingen in het dagelijks functioneren echter al geruime tijd. Meestal ervaren cliënten langer dan 6 maanden beperkingen, maar regelmatig al meerdere jaren. De kans dat de beperkingen met een weinig intensieve behandeling of zonder behandeling verminderen, is klein. Een monodisciplinaire behandeling hebben mensen eerder geprobeerd met onvoldoende resultaat. Momenteel is slechts het lange termijn effect bekend tot een follow-up van 3 maanden. Bij de populatie worden ook vragenlijstgegevens verzameld 6 maanden en 12 maanden na beëindiging van de behandeling. Met deze gegevens kunnen de effecten op langere termijn bekeken worden. Wat lokatie van de klachten betreft gaat het om een gemengde populatie. In vervolgonderzoek zal worden bekeken of er subgroepen te onderscheiden zijn (op basis van de klachten, maar ook leeftijd, sexe, ethnische achtergrond, etc.) die meer of minder gebaat zijn bij de geboden behandeling. Conclusie Patiënten met chronische pijnklachten aan het houdings- en beweegapparaat met onvoldoende resultaat in de reguliere eerstelijnszorg boeken verbeteringen op de ICF dimensies 'Activiteiten' en 'Participatie' na het afronden van een multidisciplinaire poliklinisch revalidatietraject. De resultaten bij het follow-up meetmoment na 3 maanden (T2) zijn hoger dan direct na het beëindigen van het behandeltraject (T1). Dit wijst erop dat de positieve effecten van de behandeling niet alleen bestendigen, maar dat de vooruitgang zich voortzet. 1. World Health Organization, International classification of functioning, disability and health : ICF, Chronische pijn, Regieraad kwaliteit van zorg, Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, M almivaara A, Irvin E, Bombardier C. M ultidisciplinary bio -psychosocial rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane van Hoof M, ter Avast W, Horsting P, Dowd J, de Kleuver M, van Lankveld W, van Limb eek J. A short, intensive cognitive behavioral pain managment program reduces healt-care use in patients with chronic low back pain. Spine Marcel W. M. Post, Carlijn H. van der Zee, Jolanda Hennink, Caroline G. Schafrat, Johanna M.A. Visser-Meily, Steven Berdenis van Berlekom, Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation, Disability &Rehabilitation, 2012; 34: Aaronson N, Muller M, Cohen P, Essink-Bot M, Sandersman R, Sprangers M, te Velde A, Verrips E. Translation, validation and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J. Clin. Epidemiol. 1998;51: