De noodzaak van een conceptuele herdefinie«ring van het begrip verslaving

Transcriptie

1 De noodzaak van een conceptuele herdefinie«ring van het begrip verslaving Reinout W.Wiers* Summary The necessity of a conceptual redefinition of the concept addiction In current psychiatric classification systems such as the DSM-IV, the term àddiction'does not occur despite its popularity in everyday language and scientific research. Further, the classical pharmacological properties associated with addiction (tolerance and withdrawal) are no necessary criteria for'substance dependence', the modern psychiatric term for addiction.the absence of a necessary substance-related criterion in the definition of substance dependence is problematic because it makes it impossible to distinguish between a bad habit in which a substance occurs and an addiction. Recent neurobiological and psychological research has revealed other neurobiological processes that can be used to redefine addictions (e.g. sensitization). It is argued that a redefinition should include the necessary occurrence of at least one of a number of psychopharmacological criteria. This will also bring back the idea that one substance is more addictive than another (a popular idea among both laypeople and addiction researchers). It is argued that implicit cognition measures may be of use in investigating these processes in humans. Inleiding 'Hoe zit het nu met internetverslaving, wordt dat steeds erger? En bestaat eetverslaving? En seksverslaving? En gokverslaving? En is het waar dat marihuana niet verslavend is? En is het waar dat nicotine even verslavend is als hero «ne?' Dergelijke vragen krijg je met enige regelmaat als je verslavingsonderzoek doet. Het korte antwoord is om te wijzen op de algemeen gebruikte laatste versie van een psychiatrisch diagnostisch handboek, bijvoorbeeld de DSM-IV(American Psychiatric Association,1994), waarin een aparte klasse van stoornissen handelt over misbruik en afhankelijkheid van psychoactieve middelen. Is er geen middel in het spel, dan is er geen verslaving. Zo valt 'gokverslaving' (of beter: pathologisch gokken, de term 'verslaving' wordt uiteraard vermeden) onder de rubriek `impulscontrole stoornissen, niet elders geclassificeerd' en naar 'seks-' en 'internetverslaving' zoek je tevergeefs in de DSM-IV. Het korte antwoord is duidelijk: geen psychoactief middel, dan ook geen ver- * Reinout W. Wiers is universitair hoofddocent aan de capgroep Experimentele Psychologie, Universiteit Maastricht. Correspondentieadres: Universiteit Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. E- mail: r.wiers@psychology.unimaas.nl 164 Gedrag & Gezondheid , nr 3

2 slaving. Maar kun je daarom zeggen dat verslavingen zonder psychoactief middel niet bestaan? En hoe psychoactief moet een middel zijn om van verslaving te spreken (of: is het zinvol om over 'dropverslaving' te spreken)? Het korte antwoord is niet altijd bevredigend. Daarom volgt hierna een wat langere overweging, waarbij behalve de standaarddefinities ook recente onderzoeksgegevens betrokken worden, alsmede een boek waarin de definie«ring van roken als 'nicotineafhankelijkheid'aan de kaak werd gesteld (Frenk & Dar, 2000). Wat is verslaving? Wat is er mis met het korte antwoord? De DSM-IVis een inmiddels al weer tien jaar oud afsprakenstelsel, waar veel discussies en onderhandelingen aan vooraf gegaan zijn. Het is in die zin wellicht beter een vergelijking te maken met de ontwerptekst voor een Europees verdrag dan met de wetenschappelijke stand van zaken. Wat verder opvalt is, dat het woord verslaving (addiction) in het handboek vermeden wordt. Je kunt voldoen aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid van (psychoactieve) middelen of ergens anders aan lijden, maar verslaafd zijn kun je volgens de DSM-IVniet (noch volgens het andere veelgebruikte classificatieschema van de Wereld Gezondheid Organisatie, de ICD10 (WHO, 1993). Maar met de verbanning van de term 'verslaving' uit de psychiatrische catalogussen, is de term niet uit het dagelijks gebruik verdwenen, noch uit het wetenschappelijk onderzoek, getuige tijdschriften als Addiction, Addictive Behaviors, Addiction Biology en de verschijning alleen al het afgelopen jaar van honderden wetenschappelijke artikelen met de term addiction in de titel. Kennelijk wordt 'verslaving'als een betekenisvol begrip opgevat, zowel door leken als experts, ook al is het niet terug te vinden in de huidige psychiatrische nosologie. Verder heeft de wetenschap de afgelopen tien jaar niet stilgezeten en zijn er met name vanuit de neurobiologie en vanuit de cognitiewetenschappen interessante nieuwe inzichten gekomen die consequenties zouden kunnen hebben voor de definitie van verslaving en voor de relatie tussen verslaving en andere psychiatrische stoornissen. Lichamelijke en geestelijke verslaving Enige tijd geleden verscheen er een interessant boek, waarin de herformulering van roken (een slechte en ongezonde gewoonte) tot nicotineafhankelijkheid (verslaving) werd bekritiseerd (Frenk & Dar, 2000; zie ook Frenk & Dar, 2004). Het boek is niet alleen interessant omdat het ingaat tegen een zeer algemeen aanvaarde stelling ('roken is nicotineverslaving') 1, maar ook als het gaat om de algemenere discussie over wat verslaving wel en niet is en waar de scheidslijnen met andere stoornissen precies liggen. Ongeacht de vraag of we het met de conclusie van de auteurs eens zijn, is hun argument interessant. Wat zijn die argumenten? Van de jaren twintig tot de jaren zestig van de vorige eeuw werd de term `verslaving' gebruikt in relatie tot een stof, niet tot gedrag of mensen. Kenmerkend voor een verslavende stof, volgens deze farmacologische definitie, is dat zij geprefereerd wordt boven andere stoffen, dat (sommige) mensen en dieren er steeds meer van gaan gebruiken om hetzelfde effect te bereiken (tolerantie), wat tot gevolg heeft dat ze zich beroerd voelen als ze de stof niet (kunnen) gebruiken (onthoudingsverschijnselen). Als een stof niet deze eigenschappen bezat, was het geen verslavende stof.tot zover was het helder. Gedrag & Gezondheid , nr 3 165

3 Vanaf de jaren zestig werd de term 'psychologische afhankelijkheid' ge «ntroduceerd en verdween de noodzaak van fysieke afhankelijkheid geleidelijk uit de definities van verslaving. Frenk en Dar (2000) beargumenteren dat met deze stap een doos van Pandora is geopend: het verschil tussen compulsief gedrag waarbij geen stof betrokken is en verslaving is dan niet meer te maken. Bij de DSM-IV- definitie moet je aan minimaal drie van de zeven criteria voldoen, waarvan er twee naar lichamelijke afhankelijkheid verwijzen (tolerantie en onthouding, de eerste twee criteria), maar aan geen van beide hoeft echter voldaan te zijn. Dit heeft tot gevolg dat iemand aan de diagnose 'afhankelijkheid van een psychoactief middel' kan voldoen, zonder dat diegene lichamelijk afhankelijk is. De vraag rijst dan waarom er dan nog een psychoactief middel in het spel moet zijn, als gedragsmatige kenmerken kennelijk volstaan (DSM-IV-criteria 3-7, kort samengevat als: steeds vaker doen, onsuccesvolle stoppogingen, steeds meer tijd eraan kwijt zijn, belangrijke sociale bezigheden erdoor verwaarlozen en doorgaan ondanks het besef van nadelige gevolgen; al deze kenmerken kunnen ook voor gokken opgaan). Het probleem van een puur gedragsmatige definitie van verslaving is dat zij makkelijk circulair wordt, ofwel: verslaving is het gedrag van de verslaafde (zie Nathan, 1988).Verslaving wordt op die manier een beschrijving van gewoontegedrag waarbij een psychoactieve stof een rol speelt, maar geen noodzakelijke en causale rol. En daarmee wordt het onmogelijk om 'slecht' en compulsief gewoontegedrag en verslaving te onderscheiden. (Saal, Dong, Bonci & Malenka, 2003) Een en ander heeft volgens de auteurs geleid tot de oprichting van Overeaters, Sexaholics, Workaholics en zelfs Debtors Anonymous. Het wachten is op de exclusief Nederlandse club van 'Anonieme Dropverslaafden'. Als een psychoactieve stof geen noodzakelijke voorwaarde meer is, dan kan elk gewoontegedrag een verslaving genoemd worden. Frenk en Dar (2000) beargumenteren dat het niet meer als noodzakelijke voorwaarden aanvaarden van fysieke verslavingsverschijnselen politieke redenen heeft: binnen de oude striktere (farmacologische) definities zou roken niet langer onder 'drug addiction' vallen: daarvoor zouden intoxicatie leidend tot verminderde cognitieve vermogens, tolerantie en fysieke afhankelijkheid vereist zijn, wat voor nicotine niet overtuigend aangetoond is (Frenk & Dar, 2000; 2004). De auteurs beargumenteren dat met deze herdefinie«ring roken een verslaving werd, wellicht met goede bedoelingen: vanuit het idee dat mensen dan eerder met roken zouden stoppen. Onderzoek liet echter zien dat mensen die denken dat roken een verslaving is, moeilijker stoppen met roken dan mensen die het als een slechte gewoonte zien (bijv. Eiser & Van der Pligt, 1986). Bij dit argument van Frenk en Dar is de causaliteit uiteraard dubieus. Het geeft echter wel aan dat de vermoede achterliggende gedachte niet noodzakelijkerwijs een positief effect op gedrag heeft gehad. 2 Verslaving en slechte gewoontes Maar verslaving is toch iets heel anders dan gewoontegedrag? Bij verslaving speelt een ziekelijke hunkering (craving) toch een grote rol? Bovendien zijn er fysieke onthoudingsverschijnselen en is er sprake van stereotiep gedrag en ritualisering van het gebruik. En mensen vallen toch om de haverklap terug, zelfs na intensieve behandeling? Dat klopt allemaal, maar dezelfde verschijnselen treden in minstens even sterke mate op bij Obsessief- Compulsieve Stoornissen (OCD). De stereotiepe en dwangmatige aard van het gedrag en de ziekelijke hunkering het uit te voeren, vormen de kern van die stoornis. Het blokkeren van 166 Gedrag & Gezondheid , nr 3

4 compulsief gedrag leidt tot fysieke onthoudingsverschijnselen die lijken op die bij onthoudingsverschijnselen bij verslaving: slapeloosheid, misselijkheid, opgewondenheid en snel ge «rriteerd raken, angst en depressie. Sommige studies laten zien dat deze onthoudingsverschijnselen bij OCD en pathologisch gokken sterker zijn dan bij onthouding in geval van afhankelijkheid van middelen (bijvoorbeeld Rosenthal & Lesieur,1992; zie verder Frenk & Dar, 2000).Ten aanzien van behandeling geldt dat het allebei moeilijk te behandelen stoornissen zijn, met magere successcores en veel terugval. Beide verschijnselen (craving en het moeilijk te behandelen zijn) hangen samen met verslaving, maar ook met andere stoornissen en kunnen daarom niet als een exclusief criterium voor verslaving gelden. Een bijkomend lastig aspect aan bovenstaande vergelijking is dat bij verslaving zowel een psychoactieve stof als gewoontegedrag een rol speelt. Het zou dus in theorie kunnen dat overeenkomsten in onthoudingsverschijnselen veroorzaakt worden, doordat beide fenomenen het gevolg zijn van het stoppen met een sterke gewoonte. Omgekeerd houdt dit in dat in geval van gewoontegedrag waarbij een stof een rol speelt, niet automatisch geconcludeerd kan worden dat er sprake is van afhankelijkheid van die stof. Dan zou nagelbijten ook als nagelafhankelijkheid gedefinieerd kunnen worden. Wat betreft roken is het argument van Frenk en Dar (2000) dat daar de hierboven geschetste attributiefout gemaakt is: omdat er allerlei stoffen in sigaretten zitten, waarvan nicotine de meest in het oog springende is, wordt het slechte en ongezonde rookgedrag tegenwoordig in termen van nicotine-verslaving geherformuleerd. Maar net zoals nagelbijten niet a-priori aan eigenschappen van de nagels toegeschreven kan worden, kan roken niet a-priori aan de psychoactieve werking van nicotine (of andere stoffen in sigaretten) toegeschreven worden. Daarvoor is onderzoek nodig dat overtuigend aantoont dat nicotine een stof is die geprefereerd wordt boven andere stoffen, steeds meer gebruikt wordt en waarbij onthoudingsverschijnselen ontstaan als zij niet genomen wordt (de fysieke afhankelijkheidskenmerken). In de rest van het boek wordt het dieronderzoek en het onderzoek bij mensen waarin deze claim onderzocht wordt, kritisch belicht. De auteurs komen tot de conclusie dat anders dan voor stoffen als alcohol, coca «ne en hero «ne, er voor nicotine geen bewijs is dat het een verslavende stof is. Het voert te ver de vele vermakelijk geschreven hoofdstukken waarin deze literatuur gefileerd wordt na te vertellen (gebrek aan controlecondities; het buiten de studies plaatsten van proefdieren die niet het gewenste resultaat lieten zien; proefdieren eerst uithongeren of aan coca «ne verslaafd maken om ze daarna te gebruiken om aan te tonen dat nicotine verslavend is, et cetera). Ik raad het verslavingsonderzoekers wel van harte aan of je het met de uiteindelijke conclusies eens bent of niet. Wat is verslaving? De middelgebonden criteria Ongeacht de vraag of men het eens is met de beoordeling van Frenk en Dar (2000) wat betreft het onderzoek waarin de claim wordt onderzocht dat nicotine een verslavende stof is, kan men zich afvragen in hoeverre de criteria zelf toereikend zijn. De farmacologische criteria die Frenk en Dar uitputtend beschrijven (en die uit het Surgeon General rapport komen dat de basis vormt voor de claim dat nicotine verslavend is), zijn: ^ De stof moet een 'reinforcer' zijn, dat wil zeggen in een instrumenteel leerparadigma (Skinner) kan de stof gebruikt worden vanwege de belonende werking. Als de stof consequent gegeven wordt nadat een proefdier een bepaalde Gedrag & Gezondheid , nr 3 167

5 gedraging heeft laten zien, dan gaat het dier dit gedrag vaker vertonen. Volgens Frenk en Dar laten diverse studies zien dat nicotine in een lage dosis weliswaar gedrag versterkt maar dat het bij een hogere dosis juist een aversieve stimulus is. ^ Als de stof een reinforcer is, moet er tolerantie optreden voor de belonende effecten. Bij mensen is er evidentie dat er tolerantie optreedt voor de aspecifieke 'arousal' effecten (verhoogde hartslag, bloeddruk), maar geen bewijs voor tolerantie voor de vermeende eufore effecten. Een andere manier om dit op te merken is dat mensen (en proefdieren) steeds meer gaan gebruiken, zoals bij harddrugs en alcohol het geval is, maar bij nicotine is het tegenovergestelde het geval: in het algemeen wordt het gebruik juist gereduceerd. ^ Na een periode van langdurig zwaar gebruik moeten er onthoudingsverschijnselen zijn. Zoals reeds vermeld en algemeen bekend, zijn de fysieke onthoudingsverschijnselen bij stoppen met roken minimaal in vergelijking met die na het stoppen met harddrugs en alcohol. Ze lijken echter wel sterk op de 'onthoudingsverschijnselen' die optreden bij het stoppen met dwangmatig gewoontegedrag als haartrekken en gokken. Een ander opmerkelijk verschil hierbij is dat toediening van alcohol of hero «ne de onthoudingsverschijnselen wegneemt, maar dat dit bij nicotine slechts ten dele het geval is en dat er (anders dan bij eerder genoemde stoffen) in het algemeen geen relatie tussen dosis en effect gevonden wordt. Indien we bovenstaande criteria gebruiken om de verslavende eigenschappen van nicotine of andere stoffen te beoordelen, dan is volgens het uitputtende literatuuroverzicht van Frenk en Dar (2000; 2004) het oordeel over nicotine negatief, dit in tegenstelling tot het oordeel over alcohol en harddrugs. Er zijn nu drie mogelijkheden: 1 De criteria kloppen, maar de auteurs geven een vertekend beeld van de evidentie. Dit zou kunnen, maar de kritische bespreking maakt op mij (als nietdieronderzoeker) een zeer gedegen indruk, het is aan de aangesproken dieronderzoekers om dit te weerleggen 2 De criteria kloppen, maar in navolging van de 'Surgeon General', de DSM-IV-criteria en de WHO-definities zijn de farmacologische eigenschappen van een stof geen noodzakelijke voorwaarde in de definitie. Het is dan wel zo consequent om niet meer over 'substance dependence' te spreken, maar over verslaving. Dit is een serieuze mogelijkheid en in alle consequenties doorgewerkt door Orford (2001a,b). In de consequent doorgeredeneerde psychologische definie«ring van verslaving is er geen wezenlijk verschil tussen verslaving met of zonder stof (hij bespreekt gokken, seks- en hardloopverslaving ook uitvoerig, naast verslavingen aan diverse middelen). Een probleem bij deze definie«ring is de betrekkelijk arbitraire grens tussen gewoontegedrag en verslavingsgedrag. Wanneer mijn krant niet komt en mijn krantleesgewoonte wordt doorbroken, kan ik ook ontstemd raken, maar dit lijkt toch ver af te staan van de craving van een hero «neverslaafde. 3 De criteria zijn niet volledig. Voor dit laatste argument is wat te zeggen. De laatste tien jaar (nadat de hierboven beschreven herdefinie«ringen plaatsvonden) heeft neurobiologisch en cognitief onderzoek een aantal nieuwe verschijnselen beschreven, die wellicht relevant zijn bij de herdefinie«ring van verslaving, waarbij de psychoactieve rol van de betrokken stof weer een rol mag spelen. 3 Het gaat daarbij in brede zin om 'neuro-adaptatie' en specifieker om druggerelateerde structurele veranderingen in de hersens Gedrag & Gezondheid , nr 3

6 Nieuwe middelgebonden criteria Neurobiologisch onderzoek heeft de laatste jaren de nadruk steeds meer gelegd op de stimulerende kant van alle verslavende middelen. Wise en Bozarth (1987) hebben gesteld dat alle verslavende middelen direct na inname een stimulerende werking hebben (dus ook de `downers' of sedatieven) of nauwkeuriger, dat er een psychomotorische stimulatie optreedt (psychomotor stimulant reaction), direct na inname van het middel.voor een stof als alcohol heeft dit nieuwe gezichtspunten opgeleverd: waar vroeger de nadruk vooral lag op de sederende werking, is er de laatste jaren veel aandacht voor de stimulerende werking direct na inname en voor de individuele verschillen hierin die waarschijnlijk een rol spelen bij het risico om verslaafd te raken (Little, 2000; Newlin & Thompson, 1990). Een belangrijk fenomeen, dat hierbij optreedt, is sensitisatie: depsychomotorische stimulatie direct na inname wordt sterker naarmate men de drug vaker neemt. Merk op dat hier dus het tegenovergestelde aan de hand is als bij tolerantie: de directe psychoactieve functie van verslavende middelen wordt steeds sterker. Recent neurobiologisch onderzoek, onder andere in Nederland (De Vries & Schoffelmeer, 2002) heeft laten zien dat dit ook geldt voor de ene drug op de andere: wanneer proefdieren gesensitizeerde psychomotorische stimulatie vertonen voor een eerste middel (hero «ne, coca «ne, alcohol, nicotine) en je geeft ze daarna een tweede middel, dan vertonen ze meteen een versterkte psychomotorische stimulatie op dit tweede middel (een willekeurig ander middel uit de reeks). Wat betreft sensitisatie is de 'incentive- sensitisatie' theorie van Robinson en Berridge (1993; 2001) interessant. Zij stellen dat er twee onafhankelijke motivationele systemen zijn in de hersens die zorgen voor 'wanting'en'liking' (de auteurs gebruiken ook aanhalingstekens om de bedoelde neurobiologische processen te onderscheiden van het dagelijks gebruik van de termen). Normaal gesproken willen mensen dingen die ze leuk vinden, maar verslavende stoffen (we komen weer terug bij een farmacologische definie«ring) hebben de unieke eigenschap dat ze deze systemen zo be «nvloeden dat 'wanting' en'liking' gaan dissocie«ren.'wanting' refereert aan de eerder genoemde gesensitizeerde psychomotorische stimulatie direct na inname van de drug, die door het mesolimbische dopamine- systeem gemedieerd wordt. Bij verslaafden zie je dat er van 'liking' vaak weinig sprake meer is, maar de 'wanting'-reactie is zo sterk dat compulsief gebruik het enige doel nog is, wanneer de 'wanting'-reactie eenmaal op gang gebracht is (interessante observatie in dit opzicht is ook dat verslaafden middelengebruik vaak prefereren boven primaire reinforcers als eten, drinken en seks, wat de verstoring van de normale motivationele hie«rarchie aangeeft). En hier ontstaat weer een belangrijke rol voor de psychologie: allerlei stimuli die geassocieerd zijn met druggebruik, kunnen als cue gaan fungeren voor het druggebruik en de 'wanting'-reactie oproepen. In termen van Robinson en Berridge: deze stimuli krijgen 'incentive salience' ofwel: ze vragen disproportioneel om aandacht.verder stellen de auteurs dat 'wanting' zich voornamelijk in systemen afspeelt die niet voor ons bewustzijn toegankelijk zijn (zie ook White, 1996) en dat het hier dus om impliciete psychologische processen 5 gaat. De auteurs stellen dat het neurobiologisch verslavingsonderzoek een sterke 'case' heeft voor de belangrijke rol van sensitisatie in het ontstaan en in stand houden van verslavingen in proefdieren, maar dat de relevantie bij mensen nog grotendeels aangetoond moet worden. Wat betreft het neurobiologische verslavingsonderzoek naar sensitisatie is de rol van nicotine extra interessant. Recent onderzoek heeft laten zien dat er 'nicotinische acetylcholine receptoren' in de hersens zijn en dat die betrokken zijn Gedrag & Gezondheid , nr 3 169

7 bij beloning, gewoontevorming en verslaving, niet alleen aan tabaksproducten, maar ook bij andere verslavingen (zie het betreffende themanummer van het European Journal of Pharmacology, 393, 2000). In Nederland lieten Schoffelmeer, De Vries en collega's recentelijk zien dat de gesensitizeerde psychomotorische stimulatie na inname van nicotine en andere stoffen, gemedieerd wordt door deze nicotinische neurotransmitterreceptoren. Verder toonden ze aan dat de ontwikkeling van sensitisatie tegengegaan kan worden door een middel dat deze receptoren blokkeerde (Mecamylamine; zie Schoffelmeer, De Vries, Wardeh,Van de Ven & Vanderschuren, 2002). Concluderend kan dus gesteld worden dat nicotine in neurobiologisch onderzoek naar sensitisatie- effecten een centrale rol speelt, maar sensitisatie (nog) geen onderdeel vormt van de definitie van verslaving. In de cognitieve psychologie is er het laatste decennium een aantal paradigma's ontwikkeld die aansluiten op het idee van een gesensitiseerde respons op een drug. Het eerste betreft een aandachtsbias (attentional bias). Vertaald naar drugs houdt dit in dat de aandacht van verslaafden (en in mindere mate die van zware gebruikers) automatisch door stimuli getrokken wordt, die met hun drug geassocieerd zijn. En wanneer de aandacht eenmaal bij de drug is, is zij weer moeilijk te verplaatsen naar andere objecten (zie bijvoorbeeld Mogg, Bradley, Field & De Houwer, 2003). Zo zijn hero «neverslaafden langzamer in het benoemen van de kleur inkt van woorden, als deze woorden op hero «ne betrekking hebben dan wanneer ze niet op hero «ne betrekking hebben (de emotionele Stroop-test, zie Franken, Kroon, Wiers & Jansen, 2000). Hetzelfde is aangetoond voor andere drugs (onder andere alcohol, coca «ne, zie voor een recent overzicht Franken, 2003a,b) en voor roken en voor andere vormen van probleemgedrag (bijvoorbeeld angst, depressie). Een tweede paradigma onderzoekt een geheugenbias (bijvoorbeeld Stacy, 1997). Mensen geven hierbij hun eerste associaties bij ambigue woorden of plaatjes. De mate waarin ze druggerelateerde woorden invullen, hangt samen met toekomstig drug-gebruik en na controle voor eerder gebruik zelfs beter dan expliciete maten (Stacy, 1997). Een derde paradigma onderzoekt impliciete associaties tussen de drug en emotionele woorden in reactietijdparadigma's (Wiers,Van Woerden, Smulders & De Jong, 2002). In een voor alcohol aangepaste versie van de Impliciete AssociatieTaak (IAT, voor een uitgebreidere beschrijving van de achtergrond van de taak zie Greenwald, McGhee & Schwartz,1998 en Wiers et al., 2002 of -in het Nederlands- Roefs & Jansen, 2001) vergeleken wij de impliciete alcoholassociaties van lichte en zware drinkers op twee dimensies: valentie (positief-negatief) en arousal (actief-passief). Wij vonden dat de impliciete associaties van zware drinkers afwijken van die van lichte drinkers in de arousal-dimensie en niet met betrekking tot de valentie- dimensie: alleen zware drinkers vertoonden alcohol-arousal associaties terwijl beide groepen in sterke mate negatieve alcoholassociaties vertoonden op de valentie- dimensie. Met expliciete maten (vragenlijst) weken lichte en zware drinkers vooral af op valentie (de zware drinkers waren positiever, beide groepen waren boven gemiddeld positief). Inmiddels hebben we deze resultaten zelf gerepliceerd (Wiers et al., 2003a) en met een andere maat gevonden (Wiers et al., 2003b) en heeft een andere onderzoeksgroep ze gevonden bij alcoholisten in behandeling (De Houwer, Crombez, Koster & De Beul, 2004).Wij hypothetiseerden (Wiers et al., 2002) dat de impliciete alcohol-arousal associaties wellicht een menselijke maat zijn voor de gesensitizeerde psychomotorische stimulatie direct na inname van alcohol die centraal staat in de incentive sensitizatie theorie van verslaving van Robinson en Berridge (1993; 2001). Dit idee zijn we momenteel verder aan het onderzoeken. Kortom: iemand denkt te drinken (en wellicht te roken of ander middelen te gebruiken) omdat het 'lekker' is, maar 170 Gedrag & Gezondheid , nr 3

8 in feite wordt het gedrag gestuurd door associaties met de gesensitizeerde psychomotorische stimulatie reactie (arousal). Wellicht kunnen we met impliciete cognitie-maten een brug slaan tussen het dieronderzoek en het verslavingsonderzoek bij mensen. Recent onderzoek heeft mogelijk ook een psychologische variant gevonden van sensitisatie van de ene stof naar de andere, interessant genoeg betrof het alcohol en roken (Palfai, Monti, Ostafin & Hutchison., 2000). Wanneer we dit nieuwe farmacologische criterium (er moet gesensitizeerde psychomotorische stimulatie optreden die ook tenminste gedeeltelijk overdraagbaar is naar andere verslavende stoffen) loslaten op nicotine, dan wordt nicotine weer een beetje een verslavende stof (wellicht van hetzelfde niveau als cafe «ne). We zouden nu ook weer kunnen voorstellen dat stoffen verschillen in mate van verslavendheid: naarmate ze aan meer van de genoemde vier criteria voldoen zijn ze verslavender. Dan valt ook op dat harddrugs op alle vier de criteria scoren en stoffen als nicotine en cafe «ne op minder (als Frenk en Dar (2000) gelijk hebben alleen op het sensitisatiecriterium). Een enigszins gerelateerd voorstel komt van White (1996): die stelt dat het eerste farmacologische criterium (het middel moet als primaire reinforcer optreden) opgesplitst moet worden in drie of meer onafhankelijke leer- en geheugensystemen: e e n die sensitisatie medieert, e e n die gewoontevorming medieert en e e n die meer bewuste associaties tussen omstandigheden en de effecten van drugs medieert. Ook in deze indeling spreken de harddrugs alle systemen aan, terwijl nicotine met name het gewoontesysteem aanspreekt. Hoewel de link tussen neurobiologische fenomenen als sensitisatie en cognitieve psychologie natuurlijk fascinerend is, brengt zij ook enkele gevaren met zich mee voor onze definie«ring.want wat moeten we beginnen met cross-sensitisatie tussen een stof en gedrag, bijvoorbeeld als mensen de stimulerende werking van alcohol sterker ervaren tijdens gokken. Dit laatste voorbeeld geeft ook weer aan dat een associatie tussen alcohol-arousal associaties en roken niet per se door de nicotine hoeft te komen, het kan ook weer met gedragsaspecten gerelateerd aan roken te maken hebben (zoals bij gokken). Interessant in dit verband is dat in Orford's recente versie (2001a,b) van een psychologische definitie van verslaving sensitisatie ook een rol speelt. En hoe zit het met stress? Er is onderzoek dat aangeeft dat chronische stress leidt tot een permanente verhoogde 'arousal' en geassocieerd is met meer middelengebruik (zie Kassel, Stroud & Paronis, 2003) en recentelijk is aangetoond dat drugs en stress tot vergelijkbare aanpassingen van dopamine-neuronen zorgen (Saal, Dong, Bonci & Malenka, 2003). Op deze manier geformuleerd zou men kunnen zeggen dat workaholics die roken sensitisatie vertonen tussen twee arousal-verhogende gewoontes. Maar is werken daarmee een verslaving geworden? En roken? Om de conceptuele verwarring nog iets verder te voeren noem ik ten slotte nog kort het onderzoek van Volkow (zie bijvoorbeeld Volkow & Fowler, 2000). Zij laat zien dat er bij verslaving neuro-adaptatie plaatsvindt ofwel structurele veranderingen in de hersens (in het neurale circuit tussen orbitofrontale cortex, striatum en thalamus), die sterk lijken op de veranderingen die worden waargenomen bij Obsessief-Compulsieve Stoornissen (OCD), een andere klasse van stoornissen waarvan we gezien hebben dat er een sterke overlap met verslaving bestaat op gedragsniveau. Dus wederom: neuro-adaptatie bij verslavingsgedrag in het algemeen (en bij roken in het bijzonder) kan zowel te maken hebben met de farmacologische werking van een stof als met het aan het gebruik gekoppelde gedrag, of aan beide. Wellicht is het bij roken sterker dan bij haartrekken of nagelbijten en is nicotine verslavender dan haren of nagels, omdat de nicotine direct op het geheugensubstraat voor gewoontevorming inwerkt (White, 1996). Wat is verslaving? Gedrag & Gezondheid , nr 3 171

9 Ten slotte: een schets van een herdefinie«ring van verslaving Alles overwegend, denk ik dat er wat voor te zeggen is om de stofgerelateerde verslavingsdefinities van de huidige classificatieschema's te handhaven: er moet een psychoactieve stof betrokken zijn om van verslaving te spreken.wel is het dan zinnig om de psychoactieve werking van de betrokken stoffen nader te definie«ren en ten minste een bepaalde drempelwaarde van psychoactieve werking als voorwaarde te stellen. Er zijn hier vier psychofarmacologische criteria genoemd: optreden als primaire reinforcer, tolerantie voor de belonende effecten, onthoudingsverschijnselen en sensitisatie van psychomotorische stimulatie. Een psychoactieve stof moet ten minste aan e e n van die criteria voldoen. Als drop eraan voldoet, heeft het zin te spreken van dropverslaving, anders niet. Verder kan op deze manier onderkend worden dat stoffen verschillen in de mate waarin ze aan de verschillende farmacologische criteria voldoen. Kortom, het algemeen levende idee bij zowel leken als verslavingsonderzoekers dat de ene stof verslavender is dan de andere wordt opnieuw erkend. De lichtste vorm van een verslavende stof betreft stoffen die een direct effect hebben op het algemene arousal-niveau (cafe «ne, wellicht ook nicotine) en die wellicht ook het geheugen be «nvloeden, waardoor ze gewoontegedrag meer versterken dan op basis van het gedrag alleen.voor stoffen die aan slechts e e n van de vier middelcriteria voldoen, wordt de scheidslijn met pathologisch gewoontegedrag waarbij ook arousal ontstaat (gokken, internetten, werken onder stress) een zeer fijne en wellicht een arbitraire. Dat is niet vreemd: er zijn voor een deel dezelfde hersenstructuren bij betrokken en voor een deel zelfs dezelfde structurele veranderingen in deze hersenstructuren (neuro-adaptatie). En in de psychopathologie is overlap eerder regel dan uitzondering. Maar naarmate stoffen meer farmacologische werkingen hebben waarvoor neuro-adaptatie plaatsvindt, wordt `verslaving' een unieker beeld (wat bevestigt dat de hero «neverslaafde in het algemeen toch makkelijker te herkennen is dan de roker, alle propaganda van de National Institute on Drug Abuse ten spijt), wat overigens niet wegneemt dat er juist dan ook vaak veel andere psychopathologie speelt. Wellicht is het zinnig om een tweede set van criteria op te stellen die met name betrekking hebben op het pathologische gewoontegedrag (zoals die er nu ook in zitten, zoals herhaaldelijk proberen te stoppen), en tenslotte zijn er de negatieve sociale gevolgen voor de verslaafde en zijn of haar omgeving. Hoe de uiteindelijke definities er na lange onderhandelingsrondes ook uit zullen zien, het lijkt me dat we moeten kiezen: ofwel we stellen lichamelijk afhankelijkheid niet verplicht en we kunnen elk gewoontegedrag een verslaving noemen ofwel we stellen ten minste e e n criterium van lichamelijke afhankelijkheid verplicht en beperken ons tot verslaving aan psychoactieve middelen in de toekomstige nosologie. Dat laatste zou als bijkomende voordeel hebben dat het gat gedicht wordt tussen de psychiatrische classificatie enerzijds en de meer graduele definitie van verslavende stoffen van leken en experts uit het neurobiologische verslavingsonderzoek. Of roken dan uiteindelijk als nicotineverslaving of als een slechte gewoonte geclassificeerd wordt, kan dan empirisch bepaald worden. En een beter onderbouwde herdefinie«ring van verslaving zal uiteindelijk ook repercussies hebben op de behandeling van verslavingen en van op verslavingen lijkend pathologisch gewoontegedrag. 172 Gedrag & Gezondheid , nr 3

10 Auteursnoot De auteur bedankt de leden van de studiegroep 'Verslaving' van het Soesterbeeck Programma en leden van 'Experimental Addiction Research' aan de Universiteit Maastricht voor hun commentaar op een eerste versie van dit stuk. Noten 1 De stelling dat roken nicotineverslaving is en het onderzoek dat op die stelling gebaseerd is, vormen een hecht 'paradigma' in termen van Kuhn en het boek was dan ook gedoemd om genegeerd te worden of verworpen te worden zonder gelezen te zijn, al dan niet onder verdachtmaking van de auteurs als pionnen van de tabaksindustrie. De auteurs ontkennen dit (zie Addiction, 2002, no. 1) en benadrukken ook dat ze de negatieve gevolgen voor de gezondheid van roken niet betwisten. 2 Wellicht heeft het argument wel een indirect effect gehad: als veel beleidsmakers (al dan niet ten onrechte) roken als verslaving hebben leren zien, kan dat via rookverboden indirect toch een positief effect gehad hebben op veel rokers. Overigens noemen Frenk en Dar het feit dat zoveel individuen in de Westerse samenleving in het laatste decennium gestopt zijn met roken onder invloed van verscherpte regelgeving ook als argument tegen het idee dat het bij roken om verslaving gaat: bij hard- drugs en alcohol hebben dergelijke maatregelen in de geschiedenis veel minder effect gehad. 3 Merk op dat in de psychofarmacologische en neurobiologische literatuur er in het algemeen zonder enige terughoudendheid naar de verslavende eigenschappen van middelen wordt verwezen, zie bijvoorbeeld Robinson en Berridge (2001) en White (1996). 4 Op het eerste gezicht lijkt neuro-adaptatie een mooie 'harde' biologische term om als middelgebonden criterium op te nemen, maar we moeten ons wel bedenken dat de hersens zich voortdurend aanpassen, dat er permanent 'neuro-adaptatie' aan de omgeving plaatsvindt en dat je 'leren' ook wel 'neuro-adaptatie' zou kunnen noemen. Wanneer ik een nieuwe taal leer, is dat op hersenscans aan te tonen en ook na heel lange tijd nog in het gedrag aan te tonen (tot decennia later, zoals het onderzoek van onder anderen Bahrick heeft laten zien), dus als beide fenomenen optreden is er nog geen verslaving. Het moet specifieker. Robinson en Berridge specificeren dan ook dat de neuro-adaptatie moet plaatsvinden in de mesolimbische motivatie- en beloningssystemen.voor een verdere vergelijking tussen neuro-adaptatie bij leren en bij verslaving, zie Kolb, Gibb en Robinson (2003). 5 Onder impliciete cognitie wordt verstaan de effecten van eerdere ervaringen op gedrag die niet of inaccuraat door introspectie ge «dentificeerd worden (Greenwald & Banaji, 1995). Er zijn overigens discussies over het gebruik van termen als 'impliciet', 'onbewust', 'automatisch' en een aantal onderzoekers stelt dat het beter is alleen over indirecte of impliciete maten te spreken en niet over impliciete cognitie (zie verder Fazio & Olson, 2003; Greenwald & Banaji, 1995; Wiers et al., 2002). Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ed. 4 (DSM IV), Washington, DC: American Psychiatric Association. De Houwer, J., Crombez, G., Koster, E.H.W. & De Beul, N. (2004). Implicit alcohol related cognitions in a clinical sample of heavy drinkers. Manuscript submitted for publication. Eiser, J.R. & Van der Pligt, J. (1986). Smoking cessation and smokers' perceptions of their addiction. Journal of Social and Clinical Psychology, 4, Fazio, R.H. & Olson, M.A. (2003). Implicit measures in social cognition research: Their meaning and use. Annual Review of Psychology, 54, Franken, I.H.A (2003a). Drug Spotting. Cognitive and Neuropsychopharmacological Processes in Drug Craving. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Franken, I.H.A. (2003b). Drug craving and addiction: Integrating psychological and neuropsychopharmacological approaches. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 27, Franken, I.H.A., Kroon, L.Y., Wiers, R. & Gedrag & Gezondheid , nr 3 173

11 Jansen, A. (2000). Selective processing of drug cues in heroin dependence. Journal ofpsychopharmacology,14, Frenk,H.&Dar,R.(2000).A Critique of Nicotine Addiction. Boston: Kluwer Academic Publisher. Frenk,H.&Dar,R.(2004).Rewardpotentiation or behavioral activation? A comment on Donny et al. Psychopharmacology, 171, Greenwald, A.G. & Banaji, M.R. (1995). Implicit social cognition: Attitudes, self- esteem, and stereotypes. Psychological Review, 102, Greenwald, A.G., McGhee, D.E. & Schwartz, J.L.K. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, Kassel, J.D., Stroud, L.R. & Paronis, C.A. (2003). Smoking, stress and negative affect: Correlation, causation, and context across stages of smoking. Psychological Bulletin, 129, Kolb, B., Gibb, R. & Robinson, T.E. (2003). Brain plasticityand behavior. Current Directions in Psychological Science,12,1-5. Little, H.J. (2000). Alcohol as a stimulant drug. Addiction, 95, Mogg, K., Bradley, B.P., Field, M. & De Houwer, J. (2003). Eye movements to smoking-related pictures in smokers: Relationship between attentional biases and implicit and explicit measures of stimulus valence. Addiction, 98, Nathan, P.E. (1988). The addictive personality is the behavior of the addict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, Newlin, D.B. & Thompson, J.B. (1990). Alcohol challenge with sons of alcoholics: A critical review and analysis. Psychological Bulletin, 108, Orford, J. (2001a). Addiction as excessive appetite. Addiction., 96, Orford,J.(2001b).Excessive appetites: A psychological view of addictions (2nd ed.). Chichester, England:Wiley. Palfai,T.P., Monti, P.M., Ostafin, B. & Hutchison, K. (2000). Effects of nicotine deprivation on alcohol-related information processing and drinking behavior. Journal ofabnormal Psychology,109, Robinson,T.E. & Berridge, K.C. (1993).The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research Reviews, 18, Robinson,T.E. & Berridge, K.C. (2001). Mechanisms of action of addictive stimuli. Incentive-Sensitization and addiction. Addiction, 96, Robinson,T.E. & Berridge, K.C. (2003). Addiction. Annual Review of Psychology, 54, Rosenthal, R.J. & Lesieur, H.R. (1992). Self-reported withdrawal symptoms and pathological gambling. American Journal of Addiction, 1, Roefs, A. & Jansen, A. (2001). Lekker vet is niet vies? Hoe mensen met obesitas over vet voedsel denken. Gedrag & Gezondheid, 29, Saal, D., Dong, Y., Bonci, A. & Malenka, R. (2003). Drugs of abuse and stress trigger a common synaptic adaptation in dopamine neurons. Neuron, Schoffelmeer, A.N.M., De Vries, T. J., Wardeh, G.,Van deven, H. & Vanderschuren, L.J.M.J.(2002). Psychomotorstimulant-induced behavioral sensitization depends on nicotinic receptor activation.the Journal ofneuroscience, 22, Stacy, A.W. (1997). Memory activation and expectancy as prospective predictors of alcohol and marihuana use. Journal of Abnormal Psychology, 106, Volkow,N.D.&Fowler,J.S.(2000).Addiction, a disease of compulsion and drive: Involvement of the orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex, 10, White, N.M. (1996). Addictive drugs as reinforcers: Multiple partial actions on memory systems. Addiction, 91, WHO (World Health Organisation) Expert Committee on Drug Dependence (1993). WHOTechnical Report Series, No.836. Wiers R.W., Woerden, N. van, Smulders, F.T. Y. & Jong, P. J. de (2002). Implicit and Explicit Alcohol-Related Cognitions in Heavy and Light Drinkers. Journal of Abnormal Psychology, 111, Wiers, R.W., Wood, M.D., Darkes, J., Corbin,W.R., Jones, B.T. & Sher, K.J. (2003a). Changing expectancies: Cognitive mechanisms and context effects. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 27, Wiers, R.W., Ganushchack, L., Ende, N. van de, Smulders, F.T.Y. & Jong, P.J. de (2003b). Comparing implicit alcohol associations across different rt-measures: The implicit association test (IAT) versus varieties of the extrinsic affective simon task (EAST). Paper presented at the 15th Annual Convention of the American Psychological Society (APS). Atlanta, (GA). May 29 - June1,2003. Wise, R. & Bozarth, M. (1987). A psychomotor stimulant theory of addiction. Psychological Review, 94, Gedrag & Gezondheid , nr 3