Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*
|
|
- Anneleen Aerts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland* Een analyse van risicofactoren Lucie M. Martijn, Annelies J.E. Jacobs, Marianne P. Amelink-Verburg, Renske H.R. Wentzel, Simone E. Buitendijk en Michel Wensing ONDERZOEK Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Analyse van de risicofactoren voor calamiteiten in de verloskundige zorg voor zwangere vrouwen in Nederland. Retrospectief casusonderzoek. We analyseerden calamiteiten in de perinatale zorg die in de periode werden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en die ernstige morbiditeit of mortaliteit tot gevolg hadden. Met een gevalideerd instrument werden 71 calamiteiten uit 357 perinatale meldingen geanalyseerd. Deze calamiteiten vonden plaats in eerstelijnszorg (bij verloskundigen, huisartsen, kraamzorg of apotheek) of in de tweedelijnszorg na verwijzing vanuit de eerste lijn na een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken. Bij 20 calamiteiten was sprake van risicofactoren in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van zorgverleners. Bij 10 calamiteiten was de risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag niet juist en bij 20 calamiteiten was sprake van een te late of geen verwijzing naar het ziekenhuis. Communicatieproblemen over het beleid of in de bejegening speelden een rol bij 53 casussen. Bij 19 bevallingen was er mogelijk een betere uitkomst geweest als zij niet hadden plaatsgevonden tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Bij de meeste casussen werden meerdere van bovenbeschreven risicofactoren geïdentificeerd. Bij calamiteiten in de zorg, ook binnen de perinatale zorg, zijn meestal meerdere zorggebonden risicofactoren aanwijsbaar die potentieel te beïnvloeden zijn. Inzicht in deze risico s kan leiden tot bewustwording van verloskundige zorgverleners ten aanzien van de veiligheid van het eigen handelen. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd inbmc Pregnancy and Childbirth (2013;13:219) met als titel Adverse outcomes in maternity care for women with a low risk profile in The Netherlands: a case series analysis. Afgedrukt met toestemming. Radboudumc, afd. IQ healthcare, Nijmegen. Dr. L.M. Martijn, verloskundige en onderzoeker; dr. A.J.E. Jacobs, senior onderzoeker; prof.dr. M. Wensing, implementatieonderzoeker. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht. Dr. M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur; R.H.R. Wentzel, MSc, specialistisch inspecteur. Leiden Universitair Medisch Centrum, Faculteit Geneeskunde, Leiden. Prof.dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar Women s and Family Health. Contactpersoon: dr. L.M. Martijn (lucie.martijn@radboudumc.nl). De kwaliteit van de zorg voor zwangeren en pasgeborenen in Nederland is frequent onderwerp in de media. De perinatale sterfte vertoont een dalende lijn, maar in Nederland daalt deze minder snel dan in andere Europese landen. 1 De sterftecijfers verschaffen echter maar beperkt inzicht in de oorzaken en gevolgen van mortaliteit en morbiditeit en in de invloed van de zorgverlening op de uitkomsten voor moeder en kind. Dit inzicht is nodig om aangrijpingspunten te vinden voor verbetering. We verrichtten eerder een reeks studies naar patiëntveiligheid. 2 In het kader hiervan analyseerden wij calamiteiten in de verloskundige zorg die werden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). We kozen hierbij voor zwangeren die in de eerste of tweede lijn bevielen. Voor de tweede groep gold dat de vrouwen tot een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken in eerstelijnszorg waren. Omdat de meeste verwijzingen van zwangeren naar de tweede lijn in het derde trimester plaatsvinden, 3 bevatte deze selectie een groep zwangeren die vaak zowel eerste- als tweedelijnszorg had gekregen. Het doel van dit onderzoek was het opsporen van risicofactoren in de perinatale keten die kunnen leiden tot calamiteiten, en op basis van deze analyse aanbevelingen te formuleren die de veiligheid van de zorg verbeteren. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 1
2 ONDERZOEK Patiënten en methode Database Sinds 2005 is het voor zorginstellingen wettelijk verplicht om calamiteiten te melden aan de IGZ. 4 Een calamiteit wordt omschreven als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Vrij vertaald: had de sterfte of schade voorkomen kunnen worden door andere zorg? Meldingen die bij de IGZ binnenkomen worden geregistreerd in een elektronische database. In de periode 1 januari december 2012 werden 357 meldingen op het gebied van perinatale zorg gedaan door ziekenhuizen, eerstelijnsverloskundigen, huisartsen, patiënten of hun familie. Wij selecteerden hieruit de 71 meldingen die voldeden aan bovenbeschreven definitie van een calamiteit en die betrekking hadden op de zorg voor zwangeren die in de eerste lijn bevielen (thuis of poliklinisch) of die na een verwijzing na 36 weken zwangerschap in het ziekenhuis bevielen. De overige perinatale meldingen in de database waren geen calamiteiten (deze worden vaak verwezen naar klachtencommissies) of hadden betrekking op neonatologieafdelingen, de jeugdgezondheidszorg of producenten van medische apparatuur. Omdat wij risicofactoren in de perinatale keten wilden identificeren, excludeerden wij calamiteiten in de perinatale zorg in de tweede of derde lijn waarbij de zwangere vóór 36 weken was verwezen of geen eerstelijnszorg had gekregen. De beschikbare informatie varieerde per casus maar bevatte meestal een analyse van oorzaken en gevolgen door de betrokken instellingen. 5-7 Als de IGZ zelf aanvullend onderzoek in de ziekenhuizen of verloskundige praktijken had gedaan, waren ook alle verslagen van gesprekken met zorgverleners en patiënten beschikbaar. Alle calamiteiten werden beoordeeld door de IGZ; de database bevat de rapportage over de behandeling van de melding door de IGZ met de focus op een mogelijke herhalingskans en de implementatie van verbetermaatregelen. Een verzoek tot toegang tot de IGZ-database werd gehonoreerd na ondertekening van een geheimhoudingsverklaring en een verklaring dat een publicatie niet herleidbaar zou zijn naar individuele patiënten. de zorgverlening (binnen en buiten de praktijk of ziekenhuis, en met de zwangere), behandeling (risicoselectie, medicatie, technisch falen), patiëntgerelateerde risicofactoren, en suboptimale uitkomsten. Dit instrument bleek geschikt om mogelijke veiligheidsincidenten in de eerstelijnsverloskundige zorg te identificeren en risicofactoren in te delen naar aard, oorzaken en gevolgen. In ons onderzoek pasten we dit instrument toe op de zorgverlening voor zwangere vrouwen bij wie een calamiteit was opgetreden in de eerste- of tweedelijnszorg. De IGZ had eerder een analyse uitgevoerd van verloskundige meldingen in de periode , 9 en op basis van de uitkomsten van deze analyse werd een aantal extra items toegevoegd aan het instrument. Dit betrof zorg tijdens de avond, de nacht en het weekend, de betrokkenheid van meerdere zorgverleners, en de registratie van maatregelen om herhaling te voorkomen. Een verloskundige onderzoeker en een inspecteur van de IGZ analyseerden onafhankelijk de casussen met bovengenoemd instrument. De onderzoekers konden geen aanvullende informatie opvragen omdat de meldingen gesloten waren. Bij onvoldoende consensus bespraken de 2 onderzoekers de casus met de coördinerend inspecteur om tot overeenstemming te komen. Resultaten We includeerden 71 gemelde calamiteiten waarvan de zorg bij 42 casussen (59%) plaatsvond in de tweede lijn en Analyse Voor eerdere studies naar patiëntveiligheid in de eerstelijnsverloskundige zorg hadden we een gevalideerd onderzoeksinstrument ontwikkeld om de dossiers van zwangeren en pasgeborenen in de eerstelijnsverloskundige zorg te beoordelen. 8 Dit instrument bevat 5 risicodomeinen voor patiëntveiligheid: organisatie van zorg (beschikbaarheid en aanwezigheid), communicatie over FIGUUR Calamiteiten (n = 71) bij zwangere vrouwen in de tweede lijn ( ), en in de eerste lijn bij de verloskundige ( ), de huisartsenpost (n = 5) of individuele huisarts (n = 1) ( ), de kraamzorg ( ) en de apotheek ( ) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663
3 TABEL Tabel Classificatie van 136 risicofactoren van 71 calamiteiten risicofactor eerste lijn; n tweede lijn; n totaal; n (%) organisatie 20 (28) telefonische beschikbaarheid van verantwoordelijke zorgverlener aanwezigheid van verantwoordelijke zorgverlener behandeling 32 (45) telefonische risicoselectie (14) verwijsprocedures tijdens zwangerschap verwijsprocedures tijdens bevalling medicatieprocedures (4) technische procedures (13) communicatie 53 (75) communicatie over behandeling binnen praktijk of ziekenhuis communicatie over behandeling tussen zorgverleners in de keten * * 7 communicatie met de zwangere zorg tijdens avond-, nacht-, weekenduren (27) ONDERZOEK * Niet in te delen naar eerste of tweede lijn. bij 29 casussen (41%) in de eerste lijn (thuis of poliklinisch). Van de eerstelijnscasussen betroffen 18 de zorg door een eerstelijnsverloskundige praktijk, 6 de zorg door een huisarts waarvan 5 door de huisartsenpost en 1 door een individuele huisarts, 4 hadden betrekking op kraamzorg en 1 op een apotheek (figuur). De calamiteiten betroffen 3 keer maternale sterfte, 8 keer ernstige maternale morbiditeit, 42 keer perinatale sterfte en 12 keer ernstige perinatale morbiditeit; van een aantal calamiteiten was de uitkomst voor moeder of kind op termijn nog niet bekend, maar de kans op ernstige schade was aannemelijk. Risicofactoren In de 71 meldingen identificeerden wij op basis van het onderzoeksinstrument 136 risicofactoren die in meer of mindere mate bijdroegen aan de calamiteit (tabel). Bij 44 meldingen was sprake van meer dan 1 risicofactor. Beschikbaarheid van zorgverlener De tijdige telefonische bereikbaarheid of de aanwezigheid van de verantwoordelijke zorgverlener werd beoordeeld in relatie tot het tijdstip waarop een acute hulpvraag was gemeld. Bij 20 casussen was er een vertraging ( delay ) in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van de zorgverlener. Daarvan werden 6 waargenomen in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld doordat 2 oproepen tegelijk binnenkwamen of door late aanwezigheid van een waarnemer of achterwacht. Bij 14 casussen werd vertraging gevonden in de tweedelijnszorg. Hier betrof het de telefonische bereikbaarheid of tijdige aanwezigheid van een gynaecoloog, kinderarts of het operatieteam bijvoorbeeld in geval van een spoedkeizersnede. Telefonische triage De risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag bleek een risicofactor te zijn bij 10 calamiteiten: 9 van deze telefonische triages vonden plaats in de eerste lijn (4 keer door een verloskundige, 5 keer op de huisartsenpost) en 1 maal betrof het de telefonische triage in de tweede lijn. Dit ging dan bijvoorbeeld om een onderschatting van pre-eclamptische klachten of van infecties bij moeder of kind. Verwijsprocedures Wij registreerden61 maal een verwijzing van een zwangere of kind. Daarvan werden 39 tijdig en volgens de richtlijnen uitgevoerd. 17 zwangeren hadden eerder naar de tweede lijn verwezen moeten worden; 5 daarvan werden pas verwezen nadat de calamiteit was opgetreden. Tijdens de zwangerschap werden 2 zwangeren vanuit de tweede lijn terugverwezen naar de eerste lijn, maar volgens de richtlijnen hadden ze bij de gynaecoloog in zorg moeten blijven. Tijdens de bevalling hadden 3 verwijzingen vanuit de eerste lijn eerder plaats moeten vinden. Technisch falen en medicatiefouten Technische problemen door falende apparatuur (n = 9) en medicatiefouten (n = 3) werden met name gevonden in de tweedelijnszorg. Dit varieerde van een blokkerend telefoonsysteem voor een kinderarts die net over de grens woonde en het ontbreken van de sleutel van een noodlift tot het verwisselen van fysiologisch zout met weeënstimulerende medicatie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 3
4 ONDERZOEK Communicatieproblemen Bij 53 casussen vonden we communicatieproblemen. Het ging 7 keer om communicatie in de keten, dus tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorgverlener. Bij 39 casussen werden communicatieproblemen binnen de eerstelijnspraktijk of binnen het ziekenhuis benoemd. Bij 7 casussen werden problemen beschreven in de communicatie met de zwangere, meestal gerelateerd aan een taalbarrière. Zorg tijdens avond, nacht en weekend Er vonden 40 calamiteiten (56%) plaats buiten kantooruren. Uit de analyse van de IGZ bleek dat 19 calamiteiten (27%) mogelijk een betere uitkomst hadden gehad als de zorg overdag zou hebben plaatsgevonden. Van deze mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten vonden er 6 plaats in de eerstelijnszorg. Dit betrof 3 maal een huisartsenpost: bij 2 casussen kon de verpleegkundige de dienstdoende huisarts niet op tijd bereiken vanwege drukte en bij 1 casus onderschatte een huisarts de ernst van de symptomen. Bij de 3 casussen in de verloskundige praktijk was de verloskundige 1 keer niet bereikbaar omdat hij of zij de zorg had over twee bevallingen tegelijkertijd ( dubbel zitten ), bij 1 casus werd de zwangere s avonds laat niet bezocht ondanks een herhaalde telefonische hulpvraag en bij 1 casus was de waarneemster telefonisch niet bereikbaar. Van de 13 mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten in de tweede lijn was 7 maal sprake van een vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners zoals een eerste of tweede gynaecoloog, kinderarts of OK-team. Bij 4 calamiteiten was er een communicatieprobleem tussen de avond- en nachtdienst waarbij 2 zwangeren onterecht terug werden verwezen naar de eerstelijnsverloskundige. Bij 2 calamiteiten was de verantwoordelijke gynaecoloog in huis, maar had de klinisch verloskundige of verpleegkundige geaarzeld om de gynaecoloog te bellen. IGZ-analyse Na de ontvangst van een melding vraagt de IGZ het ziekenhuis of de praktijk de calamiteit te onderzoeken. 10 Vervolgens beoordeelt ze de analyse van de calamiteit door het ziekenhuis of de eerstelijnspraktijk en de hieruit volgende verbetermaatregelen. Dit heeft als doel de risico s voor de patiëntveiligheid te verminderen en een herhaling van de calamiteit te voorkomen. De IGZ toetst of deze verbetermaatregelen passen bij de bevindingen, SMART zijn geformuleerd (SMART staat voor specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden) en ook daadwerkelijk worden ingevoerd. Veelvoorkomende maatregelen zijn: het opstellen of aanpassen van een protocol, concrete actie ondernemen voor het verbeteren van de overdracht, bijvoorbeeld met de SBAR-methode (SBAR staat voor situation, background, assessment, recommendation ) 11, specifieke na- en bijscholingen, zoals acute-situatietraining, en verbeteren van de organisatie van de zorg of spoedzorg. Beschouwing Deze studie betrof een analyse van calamiteiten die waren gerelateerd aan de zorgverlening aan zwangeren in de eerste lijn en in de tweede lijn na verwijzing na 36 weken zwangerschap. We vonden diverse risicofactoren voor het ontstaan van een calamiteit, die zorggebonden en potentieel beïnvloedbaar waren. Het totaal aantal gevonden risicofactoren (n = 136) was hoger dan het aantal calamiteiten, omdat bij meer dan de helft van de casussen meerdere risicofactoren een rol speelden. Hieronder bespreken we de gevonden risicofactoren. Wij vonden risico s in de bereikbaarheid en aanwezigheid van zorgverleners. In de zorg voor zwangeren en pasgeborenen kunnen onverwachte en acute interventies noodzakelijk zijn. Hoewel de uitkomsten van zorg ook sterk worden bepaald door de kwaliteit van de behandeling bij acute complicaties, 12 lijkt er winst te behalen in het voorkomen van vertragingen in de aanwezigheid van de zorgverleners. Een van de kenmerken van verloskundige zorg is de continue risicoselectie. Zwangeren en pasgeborenen met ernstige complicaties kunnen zich presenteren met vage klachten. De eerstelijnszorg in het algemeen kenmerkt zich door een populatie met een laag a-prioririsico op ernstige complicaties. 13 Zowel uit de eerdere analyse van meldingen in de perinatale zorg, 9 als uit ons onderzoek blijkt dat eerstelijnszorgverleners continu alert moeten zijn op de kleine kans dat een zwangere ernstige pathologische afwijkingen ontwikkelt. Dit geldt ook voor de zorg voor zwangeren door huisartsen. Ondanks de 24/7-zorg voor zwangeren door verloskundigen en gynaecologen melden zwangeren zich ook op de huisartsenpost. In onze studie vonden 5 van de 9 calamiteiten waarin de telefonische triage een rol speelde plaats in de huisartsenpost. Het is van belang dat huisartsen zich er bij de zorg voor zwangere patiënten altijd van bewust zijn dat de klachten gerelateerd kunnen zijn aan de zwangerschap. In dergelijke gevallen is telefonisch overleg of verwijzing naar de behandelend verloskundige of gynaecoloog aangewezen. Uit studies naar patiëntveiligheid blijkt dat problemen in de communicatie over de behandeling leiden tot veiligheidsincidenten. 14 In de geanalyseerde calamiteiten speelde de communicatie tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en de zwangere een rol bij meer dan de helft van de casussen. Hoewel de focus van veel onderzoeken en adviezen in de perinatale zorg ligt op commu- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663
5 nicatie in de keten, blijkt uit ons onderzoek dat vooral de interne communicatie bínnen het ziekenhuis en bínnende eerstelijnspraktijk een rol speelde. Naast verbeteringen in de al dan niet digitale overdracht tussen de eerste en tweede lijn is blijvende aandacht voor communicatie binnen de eigen instelling dan ook noodzakelijk. Verbetering van de communicatie met zwangeren die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen vermindert de veiligheidsrisico s voor deze kwetsbare groep. De beschreven analyse van calamiteiten was afhankelijk van de gegevens die waren vastgelegd in de database. Het was opvallend dat bij een calamiteit in het ziekenhuis gegevens over voorafgaande eerstelijnsverloskundige zorg vaak niet waren opgenomen in het dossier van de melding. In de periode waarin de 71 calamiteiten optraden ( ) bevielen ruim vrouwen. 15 De inhoud van de database is niet representatief voor de verloskundige zorg in Nederland; het is onbekend wat de representativiteit is ten opzichte van het totaal aantal calamiteiten. De wettelijke meldplicht van calamiteiten geldt ook voor verloskundigen- en huisartsenpraktijken, maar in de praktijk blijkt deze meldplicht niet altijd bekend. In de loop van de jaren is het aantal meldingen toegenomen, maar het aantal casussen in de database is lager dan op basis van recente literatuur kan worden verwacht. 3 Conclusie Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. Deze factoren leiden separaat niet altijd tot ernstige calamiteiten, maar ze moeten wel geïdentificeerd worden zodat de zorg kan worden aangepast voordat de risico s in samenhang leiden tot ernstige schade. De risicofactoren die wij vonden zijn te beïnvloeden door zorgverleners. Dit betreft blijvende aandacht voor het risico van vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners, alertheid op hoogrisicosymptomen bij telefonische triage, tijdige verwijzing, met name in de zwangerschap, goede communicatie binnen de verloskundige praktijk of het ziekenhuis, en bereikbaarheid van zorg tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Een analyse van gemelde calamiteiten genereert waardevolle informatie voor alle zorgverleners, ongeacht hun betrokkenheid bij een calamiteit. To err is human, 16 maar de analyse en rapportage van risicofactoren voor calamiteiten in de zorg verhoogt het inzicht van zorgverleners in de veiligheid en risico s van het eigen handelen. De zorg voor moeder en kind in Nederland moet en kan beter. Naast beleidsmaatregelen, grote studies en de focus op ranglijsten, kan iedere zorgverlener zelf bijdragen aan de kwaliteit door veilige zorg te verlenen en deze continu te evalueren. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 mei 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7663 > Kijk ook op Leerpunten Patiëntveiligheid in ziekenhuizen is onderwerp van onderzoek, maar er is minder bekend over de eerstelijnszorg, inclusief de verloskundige zorg. Ook eerstelijnszorg kent veiligheidsrisico s, maar met een lagere incidentie dan tweedelijnszorg en een kleine kans op ernstige schade. Perinatale zorg in Nederland is onderwerp van discussie op basis van sterftecijfers. Wij identificeerden risicofactoren die leiden tot calamiteiten in de zorgverlening voor zwangeren in de eerste en tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van zorgverleners, verwijsprocedures, communicatieproblemen en zorg buiten kantooruren. Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. ONDERZOEK Literatuur 1 Better statistics for better health for pregnant women and their babies in European Perinatal Health Report EURO-PERISTAT project; Martijn LL, Jacobs AJ, Maassen II, Buitendijk SS, Wensing MM. Patient safety in midwifery-led care in the Netherlands. Midwifery. 2013;29: Perinatale zorg in Nederland Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Wijzigingswet Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector. geldigheidsdatum_ Praktijkaccreditering. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. praktijkaccreditering, geraadpleegd op 5 juni Patientveiligheid.org. geraadpleegd op 5 juni NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 5
6 ONDERZOEK 7 Analyseren Leidraad Stappenplan. Nivel. analyseren-leidraad-stappenplan, geraadpleegd op 5 juni Martijn L, Jacobs A, Harmsen M, et al. Patient safety in midwifery care for low risk pregnant women, instrument development. J Midwifery Women s Health. 2012;57: Amelink-Verburg MP, de Winter-de Ree CC, van der Lans SMGA, et al. Samenwerken in de verloskundige keten. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2012;90: Leidraad meldingen IGZ Utrecht: IGZ; De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, et al. SBAR improves nursephysician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84: Malschaert R, van de Belt TH, Giesen P. Spoedeisende Ambulancezorg: wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst? Literatuuronderzoek, internationale oriëntatie & diepte-interviews. Nijmegen: IQ healthcare, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost; Gandhi TK, Lee TH. Patient safety beyond the hospital. N Engl J Med. 2010;363: Makeham MA, Mir AM, Kidd MR. Lessons from the TAPS study: communication failure between hospital and general practices. Aust Fam Physician. 2008;37: Grote Lijnen Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Institute of Medicine. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academic Press; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663
De kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Nadere informatieSamenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk?
Samenvatting In 2003 blijkt uit de eerste Peristatstudie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie. In 2004 is de sterfte in Nederland gedaald
Nadere informatieDisclosure belangen sprekers
Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder
Nadere informatieTriagewijzer Obstetrie
Triagewijzer Obstetrie Triage voor ongeplande verloskundige zorg Bernice Engeltjes, MPA opleider, onderzoeker en verloskundige b.engeltjes@hr.nl -- 0641804881 Medisch Contact - 2014 Verloskundig triagesysteem
Nadere informatieCALAMITEITENPROCEDURE VSV
CALAMITEITENPROCEDURE VSV Doelstelling calamiteitenprocedure: Vroegtijdig aan de bron : herkennen van calamiteiten, het volgens procedure melden en analyseren waardoor de veiligheid en kwaliteit van zorg,
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieThe Lancet Midwifery Series
The Lancet Midwifery Series Een artikelenreeks over de invloed van verloskundigenzorg op vrouwen en hun pasgeborenen, gezinnen, families en gemeenschappen Joke Klinkert, verloskundige, MPH, directeur EVAA
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting
Samenvatting De organisatie van de geboortezorg in Nederland is gebaseerd op het principe dat zwangerschap, bevalling en kraambed fysiologische processen zijn. Het verschil met veel andere landen is de
Nadere informatieHoofdstuk 1. Inleiding.
159 Hoofdstuk 1. Inleiding. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg, hoewel het maar een klein deel van hun werk is, als een belangrijke taak. Veel ongeneeslijk zieke patiënten zijn het grootse deel van
Nadere informatieHierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Arib (PvdA) over onnodige babysterfte (2009Z19436).
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX DEN HAAG T 070 340 79 11 F 070 340
Nadere informatieRapporteren en leren na een calamiteit
Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt
Nadere informatieProtocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas
Protocol Obesitas 1.0 Definitie obesitas Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body
Nadere informatieWie meld is een held! Marjan Euser & Mandy Lagendijk
Wie meld is een held! Marjan Euser & Mandy Lagendijk Programma Wat vooraf ging: Kwaliteitswet zorginstellingen Korte inleiding: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) Interne meldingen Externe
Nadere informatiePatiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen
Nadere informatieDe verloskundige: Dr. Evelien Spelten Projectleider / psycholoog
De verloskundige: Ruimte voor maatschappelijke en medische rol Dr. Evelien Spelten Projectleider / psycholoog Takenpakket Voorlichting Cliënt: complex Partner Kinderwensspreekuur Risicogroepen Richtlijnen
Nadere informatieJaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote
Nadere informatieWaarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:
Inleiding Zorgpad (herzien oktober 2017) In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen
Nadere informatieVoorbeeld Perinatale Audit 1
Voorbeeld Perinatale Audit 1 Doel Doel van de audits is om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren door reflectie op het eigen handelen. Het uiteindelijke doel is een daling van de perinatale sterfte.
Nadere informatiePerinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland
Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland Anita CJ Ravelli, AMC afdeling Klinische Informatiekunde Mede namens: Martine Eskes, Jan Jaap HM Erwich, Hens AA Brouwers, Erna Kerkhof, Joris
Nadere informatieHealthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek
Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek Dag van de kraamzorg 08-09-2015 drs. J Lagendijk, arts-onderzoeker Inhoud Sociale geneeskunde Het onderzoek Healthy Pregnancy 4 All 1 & 2 Het kraamzorg project
Nadere informatieDe specifieke doelen van dit proefschrift waren het vergaren van kennis en inzicht in:
ACHTERGROND EN DOELEN Zorgverleners werken in een complexe hoog-risico omgeving waarin incidenten ernstige gevolgen kunnen hebben voor patiënten. Hoewel de zorgverlening in Nederland van hoge kwaliteit
Nadere informatiepagina 1 van 5 Let op: Deze geprinte versie is 24 uur geldig. Parallelle acties verloskundige zorg regio Rivierenland Algemeen Inleidende gegevens Doel: Type: Handelingsclassificatie: Anatomische classificatie:
Nadere informatieWaarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:
Inleiding Zorgpad In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatieStrategisch beleidsplan 2010-2015. Slingeland Ziekenhuis
Strategisch beleidsplan 2010-2015 Slingeland Ziekenhuis Voorwoord Voor u ligt de verkorte uitgave van het Strategisch Beleidsplan 2010-2015 van ons ziekenhuis. Deze uitgave is speciaal voor u als medewerker
Nadere informatieGyPsy screening. Detectie en zorgtoeleiding van zwangeren met psychopathologie en psychosociale problematiek
GyPsy screening Detectie en zorgtoeleiding van zwangeren met psychopathologie en psychosociale problematiek Chantal Quispel Promovenda Verloskunde & Gynaecologie en Psychiatrie Conferentie Kennispoort
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/66033 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Klapwijk-Hermus, M.A.A. Title: Birth Centre Care in the Netherlands: added value?!
Nadere informatieUitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015
Uitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015 Geboortezorg Consortium Midden-Nederland Auteur: Lianne Zondag, MSc Datum: 21.3.2016 1 Samenvatting Achtergrond Een van de doelstellingen van het GCMN is om de
Nadere informatie12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur
12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde
Nadere informatieHealthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt. Adja Waelput. 8 juni 2015, UMCG
Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt Adja Waelput 8 juni 2015, UMCG Gezond ouder worden gebeurt in de baarmoeder en die verschillen zijn er al vanaf de geboorte Perinatale sterfte 2000-2008
Nadere informatieNederlandse samenvatting Over moedersterfte en de rol van vertraging
Nederlandse samenvatting Over moedersterfte en de rol van vertraging 125 Vertraging Ieder jaar worden er miljoenen vrouwen zwanger over de hele wereld. Vaak eindigt dit in de geboorte van een gezond kind
Nadere informatieIn deze brief beschrijft de NVOG haar visie op noodzakelijke veranderingen binnen de geboortezorg in Nederland:
Utrecht, 13 juni 2016 Geachte Kamerleden, In deze brief beschrijft de NVOG haar visie op noodzakelijke veranderingen binnen de geboortezorg in Nederland: Gezamenlijk verantwoordelijk voor moeder en kind
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 22 november 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340
Nadere informatieP. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ
P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding
Nadere informatieOpinions of maternity care professionals about integration of care during labor for moderate risk indications: a Delphi study in the Netherlands
Opinions of maternity care professionals about integration of care during labor for moderate risk indications: a Delphi study in the Netherlands Hilde Perdok Afdeling > Midwifery Science Achtergrond Verwijzingen
Nadere informatieSuïcide(poging) Inleiding. Methode. Resultaten. Rubriekhouder: Mevrouw dr. G.A. Donker, (NIVEL)( )
Suïcide(poging) Rubriekhouder: Mevrouw dr. G.A. Donker, (NIVEL)(1978-2017) Inleiding In overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt dit onderwerp sinds 1978 in de peilstations onderzocht. Ook
Nadere informatieKetenprotocol. Minder leven. Auteurs: E. Davelaar & S. van der Lugt
Ketenprotocol Auteurs: E. Davelaar & S. van der Lugt Datum: September 2015 Algemeen Het Verloskundig Samenwerkings Verband Zoetermeer (VSV Zoetermeer ) is in 2012 formeel opgericht ter verbetering van
Nadere informatieOverdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten.
Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse
Nadere informatieUpdate van de richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg
Update van de richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg Rapportage van de werkgroep B & B, november 2013 Inhoudsopgave 1. Inleiding bladzijde 3 2. Richtlijnen
Nadere informatieIngezonden poster Truus Vanlier-prijs 2013
Patiëntveiligheid of Centraal veneuze catheter Petri Mansvelt-van der Werf, mede namens Inge Arnts UMC St. Radboud Neonatologie Q1a Preventie catheter-gerelateerde sepsis bij de perifeer ingebrachte centraal
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Uw
Nadere informatieParticipatie van cliënten laat nog te wensen over. Dit geldt ook voor de eenduidige voorlichting aan (aanstaande) zwangeren en hun partners.
VSV s op koers 83% van de VSV s heeft een gezamenlijke visie opgesteld, waarbij moeder en kind centraal staan. Dat blijkt uit een inventarisatie die het CPZ samen met ActiZ heeft laten doen. Centrale vraagstelling
Nadere informatieFactsheet Zwangerschap en Geboorte 2016 gegevens onder embargo tot donderdag 25 januari, 08.00u
Factsheet Zwangerschap en Geboorte 2016 gegevens onder embargo tot donderdag 25 januari, 08.00u Een globaal overzicht uit de perinatale registratie In Nederland worden gegevens over de perinatale zorg
Nadere informatie1 Suïcide(poging) Rubriekhouder: Mw. dr. G.A. Donker, (NIVEL) ( )
1 Suïcide(poging) Rubriekhouder: Mw. dr. G.A. Donker, (NIVEL) (1978-2016) Inleiding In overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt dit onderwerp sinds 1978 in de peilstations onderzocht. Ook
Nadere informatieCall to Action. voor de gezondheid van pasgeborenen in Europa. Powered by
Call to Action voor de gezondheid van pasgeborenen in Europa Powered by Het VN verdrag voor de rechten van het kind is door 196 landen geratificeerd en stelt vast dat het kind, wegens zijn lichamelijke
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieDE HUISARTSENPOST. Armslag voor een goed eerstelijns loket
DE HUISARTSENPOST Armslag voor een goed eerstelijns loket De acute zorg in Nederland is volop in ontwikkeling. Gewerkt wordt aan het vormen van een effectieve en aaneengesloten keten voor acute zorg. Beschikbaarheid,
Nadere informatie1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016
Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
Nadere informatieStop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap.
Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Promovendi: Drs. Nina Molenaar, arts, Erasmus MC Marlies Brouwer, MSc, psycholoog, UU Projectleaders:
Nadere informatieInternationale positie van Nederlandse geboortezorg is verbeterd
Voor dit bericht geldt een embargo tot maandag 26 november 2018, 09.05 uur Utrecht, 26-11-2018 EURO-PERISTAT 2018 over cijfers uit 2015 Internationale positie van Nederlandse geboortezorg is verbeterd
Nadere informatieOver de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten?
Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten? De Inspectie voor de Gezondheidszorg spreekt in haar recente rapport (juni 2014) 2 haar waardering
Nadere informatieRoutinedata in de medische zorg in de avond, nacht en weekenden voor mensen met verstandelijke beperkingen
Focus congres 22 juni 2015 Routinedata in de medische zorg in de avond, nacht en weekenden voor mensen met verstandelijke beperkingen Prof. Dr. H. van Schrojenstein Lantman- de Valk Prof. Dr. W.J.J. Assendelft
Nadere informatieZorgpad Zwangerschapsdiabetes
Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Projectdossier kwaliteitsprijs Rode Kruis 2012 Verloskunde, endocrinologie, diëtiek, pediatrie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst-Asse-Ninove natascha.deprez@olvz-aalst.be paul.van.crombrugge@olvz-aalst.be
Nadere informatieSamen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind!
Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind! Samen verder, samen beter! Iedere vrouw heeft recht op professionele geboortezorg die haar en haar gezin in het proces van kinderwens, zwangerschap,
Nadere informatieSamenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3
Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal
Nadere informatieGeen zorgen over zorgplannen
Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking
Nadere informatieWat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma
Nadere informatieConcept checklist voor afspraken in de regio (VSV) versie 0.1
Concept checklist voor afspraken in de regio (VSV) versie 0.1 Naam regio/vsv: (onafhankelijk) Voorzitter van regio/vsv: (indien aanwezig) Leden van bestuur regio/vsv: Contactgegevens ((e-mail)adres en
Nadere informatieVroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade
Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatiePerinatale audit: De voortgang
A terme sterfte 2011 Perinatale audit: De voortgang Samenvatting Colofon Redactiecommissie Dr. H.P. (Herman) Oosterbaan, gynaecoloog/perinatoloog ( s Hertogenbosch), voorzitter Drs. H.B. (Hans) Burggraaff,
Nadere informatieTelemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos
Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van BP@Home en Mosos Sprekers: Peter Lems, BP@Home Ine de Rijk, BMA (Mosos) Thuis bloeddrukmeten door risicozwangeren Data reizen, patiënten blijven
Nadere informatieAanpak kindermishandeling en huiselijk geweld
Op de Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg De aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld is een complex thema. Omdat het gaat om een kwetsbare groep patiënten en ingewikkelde
Nadere informatieLijst van vragen - totaal
Lijst van vragen - totaal Kamerstuknummer : 33149-30 Vragen aan Commissie : Regering : Volksgezondheid, Welzijn en Sport 33 149 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN Vastgesteld------------------
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015
Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...
Nadere informatieSpoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg
Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg Marleen Smits, Oscar Francissen, Marleen Weerts, Karlijn Janssen, Pierre van Grunsven en Paul Giesen Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het in kaart brengen
Nadere informatieRedactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde
Samenvatting van de JGZ Richtlijn secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling Samenvatting voor het management Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen,
Nadere informatieErvaren tevredenheid over de geboorte
Ervaren tevredenheid over de geboorte een meetinstrument voor moeders na de bevalling Introductie Inzicht krijgen in moeders ervaringen over de geboorte van haar kind kan worden gerealiseerd door gebruik
Nadere informatieDe kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling
Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (M. Zwaanswijk. De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling, NIVEL, 2014)
Nadere informatieSamenvatting en Discussie
101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een
Nadere informatieVSV-beleid Coördinerend Zorgverlener juli 2018 VSV. Werkgroep Coördinerend Zorgverlener. Opdracht
VSV Werkgroep Coördinerend Zorgverlener 1. Opdracht Opdracht werkgroep Coördinerend Zorgverlener Opdracht Scope Opdrachtgevers Stel een format en werkwijze op voor een Coördinerend Zorgverlener in ons
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43550 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Brunsveld-Reinders, A.H. Title: Communication in critical care : measuring and
Nadere informatieActuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland
Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland Informatie voor de cliënt Twintig verloskundige praktijken
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieHET GEBOORTECENTRUM. Een prima plek voor vrouwen die kiezen om niet thuis te bevallen
HET GEBOORTECENTRUM Een prima plek voor vrouwen die kiezen om niet thuis te bevallen EVALUATIE VAN DE GEBOORTECENTRA IN NEDERLAND In deze samenvatting vindt u de belangrijkste resultaten van het Onderzoek.
Nadere informatiePatiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 21 september 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34
Nadere informatieUitgezakte navelstreng
Uitgezakte navelstreng Gynaecoloog Ambulance Verloskundige/huisarts 2. Dienstdoende gynaecoloog Overdracht volgens SPAR-methodiek: Nadat de patiënt is gesitueerd op de begane grond retrograad blaas vullen
Nadere informatieRapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht
Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5
Nadere informatieRESULTATEN PATIENTEN ENQUETE 2015. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 6 maanden contact (spreekuur, huisbezoek, telefonisch consult) gehad met de HAPEC?
RESULTATEN PATIENTEN ENQUETE 2015 Hoe vaak heeft u in de afgelopen 6 maanden contact (spreekuur, huisbezoek, telefonisch consult) gehad met de HAPEC? Gemiddeld 5 x Vind u dat u altijd door een arts geholpen
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieNaar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân
Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân De start van een discussie Vier redenen voor deze discussienota 1. Geen financiële groei meer 2. Patiënten weten meer
Nadere informatieVisie Preall Auteur: Kerngroep/MR januari 2016 Definitief 1.0
Visie op integrale geboortezorg in Almere Aanleiding Met het verschijnen van het Stuurgroep rapport Een goed begin is de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland in de aandacht komen te staan.
Nadere informatieInspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht
Nadere informatie1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017
Calamiteitenrapportage 2017 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
Nadere informatieDe toekomst van de acute zorg
De toekomst van de acute zorg LHV enquête ANW (nov. 2016) Bart Huber & Joost Barendregt Wat is er aan de hand? Onrust rond ANW Van enquête naar notitie* 4000 reacties huisartsen 1400 suggesties Themabijeenkomst
Nadere informatieTweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma
Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,
Nadere informatieuw medische gegevens elektronisch delen?
patiënteninformatie uw medische gegevens elektronisch delen? Dat kan via het LSP Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een (onbekende) arts, een andere
Nadere informatie2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL
2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL 1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) noemt het opvallend dat het aantal abortussen vanaf 20 weken is toegenomen en veronderstelt dat dit verband houdt met de
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Thermion voor persoonlijke en wijkgerichte zorg. Praktijkinformatie
Huisartsenpraktijk Thermion voor persoonlijke en wijkgerichte zorg Praktijkinformatie Contact Telefonische bereikbaarheid Maandag t/m vrijdag tussen 8.00-17.00 uur. Tussen 10.00-10.30 uur is de praktijk
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieCHAPTER 9. Nederlandse samenvatting
CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Chapter 9 138 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige
Nadere informatieWat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen
Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals
Nadere informatieTransmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl
Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?
Nadere informatieBevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname
Bevallen in het ziekenhuis Zowel poliklinische als een klinische opname Poliklinische bevalling Een normale bevalling in het ziekenhuis, onder leiding van een verloskundige of een huisarts. Klinische bevalling
Nadere informatieVerslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling
Patiëntnummer: Gegevens eindverantwoordelijke arts:* Achternaam: Voorletter(s): Functie: Gynaecoloog Handtekening Datum / / 200. Geboortedatum: / / eindverantwoordelijke arts * Artsen die betrokken zijn
Nadere informatieVSV Achterhoek Oost Protocol Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties
VSV Achterhoek Oost Protocol Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties Doel Het doel van dit protocol is preventie, herkenning, optimalisering van diagnostiek en behandeling van early-onset
Nadere informatieHet Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten
Nadere informatie