Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*"

Transcriptie

1 Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland* Een analyse van risicofactoren Lucie M. Martijn, Annelies J.E. Jacobs, Marianne P. Amelink-Verburg, Renske H.R. Wentzel, Simone E. Buitendijk en Michel Wensing ONDERZOEK Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Analyse van de risicofactoren voor calamiteiten in de verloskundige zorg voor zwangere vrouwen in Nederland. Retrospectief casusonderzoek. We analyseerden calamiteiten in de perinatale zorg die in de periode werden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en die ernstige morbiditeit of mortaliteit tot gevolg hadden. Met een gevalideerd instrument werden 71 calamiteiten uit 357 perinatale meldingen geanalyseerd. Deze calamiteiten vonden plaats in eerstelijnszorg (bij verloskundigen, huisartsen, kraamzorg of apotheek) of in de tweedelijnszorg na verwijzing vanuit de eerste lijn na een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken. Bij 20 calamiteiten was sprake van risicofactoren in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van zorgverleners. Bij 10 calamiteiten was de risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag niet juist en bij 20 calamiteiten was sprake van een te late of geen verwijzing naar het ziekenhuis. Communicatieproblemen over het beleid of in de bejegening speelden een rol bij 53 casussen. Bij 19 bevallingen was er mogelijk een betere uitkomst geweest als zij niet hadden plaatsgevonden tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Bij de meeste casussen werden meerdere van bovenbeschreven risicofactoren geïdentificeerd. Bij calamiteiten in de zorg, ook binnen de perinatale zorg, zijn meestal meerdere zorggebonden risicofactoren aanwijsbaar die potentieel te beïnvloeden zijn. Inzicht in deze risico s kan leiden tot bewustwording van verloskundige zorgverleners ten aanzien van de veiligheid van het eigen handelen. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd inbmc Pregnancy and Childbirth (2013;13:219) met als titel Adverse outcomes in maternity care for women with a low risk profile in The Netherlands: a case series analysis. Afgedrukt met toestemming. Radboudumc, afd. IQ healthcare, Nijmegen. Dr. L.M. Martijn, verloskundige en onderzoeker; dr. A.J.E. Jacobs, senior onderzoeker; prof.dr. M. Wensing, implementatieonderzoeker. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht. Dr. M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur; R.H.R. Wentzel, MSc, specialistisch inspecteur. Leiden Universitair Medisch Centrum, Faculteit Geneeskunde, Leiden. Prof.dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar Women s and Family Health. Contactpersoon: dr. L.M. Martijn De kwaliteit van de zorg voor zwangeren en pasgeborenen in Nederland is frequent onderwerp in de media. De perinatale sterfte vertoont een dalende lijn, maar in Nederland daalt deze minder snel dan in andere Europese landen. 1 De sterftecijfers verschaffen echter maar beperkt inzicht in de oorzaken en gevolgen van mortaliteit en morbiditeit en in de invloed van de zorgverlening op de uitkomsten voor moeder en kind. Dit inzicht is nodig om aangrijpingspunten te vinden voor verbetering. We verrichtten eerder een reeks studies naar patiëntveiligheid. 2 In het kader hiervan analyseerden wij calamiteiten in de verloskundige zorg die werden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). We kozen hierbij voor zwangeren die in de eerste of tweede lijn bevielen. Voor de tweede groep gold dat de vrouwen tot een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken in eerstelijnszorg waren. Omdat de meeste verwijzingen van zwangeren naar de tweede lijn in het derde trimester plaatsvinden, 3 bevatte deze selectie een groep zwangeren die vaak zowel eerste- als tweedelijnszorg had gekregen. Het doel van dit onderzoek was het opsporen van risicofactoren in de perinatale keten die kunnen leiden tot calamiteiten, en op basis van deze analyse aanbevelingen te formuleren die de veiligheid van de zorg verbeteren. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 1

2 ONDERZOEK Patiënten en methode Database Sinds 2005 is het voor zorginstellingen wettelijk verplicht om calamiteiten te melden aan de IGZ. 4 Een calamiteit wordt omschreven als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Vrij vertaald: had de sterfte of schade voorkomen kunnen worden door andere zorg? Meldingen die bij de IGZ binnenkomen worden geregistreerd in een elektronische database. In de periode 1 januari december 2012 werden 357 meldingen op het gebied van perinatale zorg gedaan door ziekenhuizen, eerstelijnsverloskundigen, huisartsen, patiënten of hun familie. Wij selecteerden hieruit de 71 meldingen die voldeden aan bovenbeschreven definitie van een calamiteit en die betrekking hadden op de zorg voor zwangeren die in de eerste lijn bevielen (thuis of poliklinisch) of die na een verwijzing na 36 weken zwangerschap in het ziekenhuis bevielen. De overige perinatale meldingen in de database waren geen calamiteiten (deze worden vaak verwezen naar klachtencommissies) of hadden betrekking op neonatologieafdelingen, de jeugdgezondheidszorg of producenten van medische apparatuur. Omdat wij risicofactoren in de perinatale keten wilden identificeren, excludeerden wij calamiteiten in de perinatale zorg in de tweede of derde lijn waarbij de zwangere vóór 36 weken was verwezen of geen eerstelijnszorg had gekregen. De beschikbare informatie varieerde per casus maar bevatte meestal een analyse van oorzaken en gevolgen door de betrokken instellingen. 5-7 Als de IGZ zelf aanvullend onderzoek in de ziekenhuizen of verloskundige praktijken had gedaan, waren ook alle verslagen van gesprekken met zorgverleners en patiënten beschikbaar. Alle calamiteiten werden beoordeeld door de IGZ; de database bevat de rapportage over de behandeling van de melding door de IGZ met de focus op een mogelijke herhalingskans en de implementatie van verbetermaatregelen. Een verzoek tot toegang tot de IGZ-database werd gehonoreerd na ondertekening van een geheimhoudingsverklaring en een verklaring dat een publicatie niet herleidbaar zou zijn naar individuele patiënten. de zorgverlening (binnen en buiten de praktijk of ziekenhuis, en met de zwangere), behandeling (risicoselectie, medicatie, technisch falen), patiëntgerelateerde risicofactoren, en suboptimale uitkomsten. Dit instrument bleek geschikt om mogelijke veiligheidsincidenten in de eerstelijnsverloskundige zorg te identificeren en risicofactoren in te delen naar aard, oorzaken en gevolgen. In ons onderzoek pasten we dit instrument toe op de zorgverlening voor zwangere vrouwen bij wie een calamiteit was opgetreden in de eerste- of tweedelijnszorg. De IGZ had eerder een analyse uitgevoerd van verloskundige meldingen in de periode , 9 en op basis van de uitkomsten van deze analyse werd een aantal extra items toegevoegd aan het instrument. Dit betrof zorg tijdens de avond, de nacht en het weekend, de betrokkenheid van meerdere zorgverleners, en de registratie van maatregelen om herhaling te voorkomen. Een verloskundige onderzoeker en een inspecteur van de IGZ analyseerden onafhankelijk de casussen met bovengenoemd instrument. De onderzoekers konden geen aanvullende informatie opvragen omdat de meldingen gesloten waren. Bij onvoldoende consensus bespraken de 2 onderzoekers de casus met de coördinerend inspecteur om tot overeenstemming te komen. Resultaten We includeerden 71 gemelde calamiteiten waarvan de zorg bij 42 casussen (59%) plaatsvond in de tweede lijn en Analyse Voor eerdere studies naar patiëntveiligheid in de eerstelijnsverloskundige zorg hadden we een gevalideerd onderzoeksinstrument ontwikkeld om de dossiers van zwangeren en pasgeborenen in de eerstelijnsverloskundige zorg te beoordelen. 8 Dit instrument bevat 5 risicodomeinen voor patiëntveiligheid: organisatie van zorg (beschikbaarheid en aanwezigheid), communicatie over FIGUUR Calamiteiten (n = 71) bij zwangere vrouwen in de tweede lijn ( ), en in de eerste lijn bij de verloskundige ( ), de huisartsenpost (n = 5) of individuele huisarts (n = 1) ( ), de kraamzorg ( ) en de apotheek ( ) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

3 TABEL Tabel Classificatie van 136 risicofactoren van 71 calamiteiten risicofactor eerste lijn; n tweede lijn; n totaal; n (%) organisatie 20 (28) telefonische beschikbaarheid van verantwoordelijke zorgverlener aanwezigheid van verantwoordelijke zorgverlener behandeling 32 (45) telefonische risicoselectie (14) verwijsprocedures tijdens zwangerschap verwijsprocedures tijdens bevalling medicatieprocedures (4) technische procedures (13) communicatie 53 (75) communicatie over behandeling binnen praktijk of ziekenhuis communicatie over behandeling tussen zorgverleners in de keten * * 7 communicatie met de zwangere zorg tijdens avond-, nacht-, weekenduren (27) ONDERZOEK * Niet in te delen naar eerste of tweede lijn. bij 29 casussen (41%) in de eerste lijn (thuis of poliklinisch). Van de eerstelijnscasussen betroffen 18 de zorg door een eerstelijnsverloskundige praktijk, 6 de zorg door een huisarts waarvan 5 door de huisartsenpost en 1 door een individuele huisarts, 4 hadden betrekking op kraamzorg en 1 op een apotheek (figuur). De calamiteiten betroffen 3 keer maternale sterfte, 8 keer ernstige maternale morbiditeit, 42 keer perinatale sterfte en 12 keer ernstige perinatale morbiditeit; van een aantal calamiteiten was de uitkomst voor moeder of kind op termijn nog niet bekend, maar de kans op ernstige schade was aannemelijk. Risicofactoren In de 71 meldingen identificeerden wij op basis van het onderzoeksinstrument 136 risicofactoren die in meer of mindere mate bijdroegen aan de calamiteit (tabel). Bij 44 meldingen was sprake van meer dan 1 risicofactor. Beschikbaarheid van zorgverlener De tijdige telefonische bereikbaarheid of de aanwezigheid van de verantwoordelijke zorgverlener werd beoordeeld in relatie tot het tijdstip waarop een acute hulpvraag was gemeld. Bij 20 casussen was er een vertraging ( delay ) in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van de zorgverlener. Daarvan werden 6 waargenomen in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld doordat 2 oproepen tegelijk binnenkwamen of door late aanwezigheid van een waarnemer of achterwacht. Bij 14 casussen werd vertraging gevonden in de tweedelijnszorg. Hier betrof het de telefonische bereikbaarheid of tijdige aanwezigheid van een gynaecoloog, kinderarts of het operatieteam bijvoorbeeld in geval van een spoedkeizersnede. Telefonische triage De risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag bleek een risicofactor te zijn bij 10 calamiteiten: 9 van deze telefonische triages vonden plaats in de eerste lijn (4 keer door een verloskundige, 5 keer op de huisartsenpost) en 1 maal betrof het de telefonische triage in de tweede lijn. Dit ging dan bijvoorbeeld om een onderschatting van pre-eclamptische klachten of van infecties bij moeder of kind. Verwijsprocedures Wij registreerden61 maal een verwijzing van een zwangere of kind. Daarvan werden 39 tijdig en volgens de richtlijnen uitgevoerd. 17 zwangeren hadden eerder naar de tweede lijn verwezen moeten worden; 5 daarvan werden pas verwezen nadat de calamiteit was opgetreden. Tijdens de zwangerschap werden 2 zwangeren vanuit de tweede lijn terugverwezen naar de eerste lijn, maar volgens de richtlijnen hadden ze bij de gynaecoloog in zorg moeten blijven. Tijdens de bevalling hadden 3 verwijzingen vanuit de eerste lijn eerder plaats moeten vinden. Technisch falen en medicatiefouten Technische problemen door falende apparatuur (n = 9) en medicatiefouten (n = 3) werden met name gevonden in de tweedelijnszorg. Dit varieerde van een blokkerend telefoonsysteem voor een kinderarts die net over de grens woonde en het ontbreken van de sleutel van een noodlift tot het verwisselen van fysiologisch zout met weeënstimulerende medicatie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 3

4 ONDERZOEK Communicatieproblemen Bij 53 casussen vonden we communicatieproblemen. Het ging 7 keer om communicatie in de keten, dus tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorgverlener. Bij 39 casussen werden communicatieproblemen binnen de eerstelijnspraktijk of binnen het ziekenhuis benoemd. Bij 7 casussen werden problemen beschreven in de communicatie met de zwangere, meestal gerelateerd aan een taalbarrière. Zorg tijdens avond, nacht en weekend Er vonden 40 calamiteiten (56%) plaats buiten kantooruren. Uit de analyse van de IGZ bleek dat 19 calamiteiten (27%) mogelijk een betere uitkomst hadden gehad als de zorg overdag zou hebben plaatsgevonden. Van deze mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten vonden er 6 plaats in de eerstelijnszorg. Dit betrof 3 maal een huisartsenpost: bij 2 casussen kon de verpleegkundige de dienstdoende huisarts niet op tijd bereiken vanwege drukte en bij 1 casus onderschatte een huisarts de ernst van de symptomen. Bij de 3 casussen in de verloskundige praktijk was de verloskundige 1 keer niet bereikbaar omdat hij of zij de zorg had over twee bevallingen tegelijkertijd ( dubbel zitten ), bij 1 casus werd de zwangere s avonds laat niet bezocht ondanks een herhaalde telefonische hulpvraag en bij 1 casus was de waarneemster telefonisch niet bereikbaar. Van de 13 mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten in de tweede lijn was 7 maal sprake van een vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners zoals een eerste of tweede gynaecoloog, kinderarts of OK-team. Bij 4 calamiteiten was er een communicatieprobleem tussen de avond- en nachtdienst waarbij 2 zwangeren onterecht terug werden verwezen naar de eerstelijnsverloskundige. Bij 2 calamiteiten was de verantwoordelijke gynaecoloog in huis, maar had de klinisch verloskundige of verpleegkundige geaarzeld om de gynaecoloog te bellen. IGZ-analyse Na de ontvangst van een melding vraagt de IGZ het ziekenhuis of de praktijk de calamiteit te onderzoeken. 10 Vervolgens beoordeelt ze de analyse van de calamiteit door het ziekenhuis of de eerstelijnspraktijk en de hieruit volgende verbetermaatregelen. Dit heeft als doel de risico s voor de patiëntveiligheid te verminderen en een herhaling van de calamiteit te voorkomen. De IGZ toetst of deze verbetermaatregelen passen bij de bevindingen, SMART zijn geformuleerd (SMART staat voor specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden) en ook daadwerkelijk worden ingevoerd. Veelvoorkomende maatregelen zijn: het opstellen of aanpassen van een protocol, concrete actie ondernemen voor het verbeteren van de overdracht, bijvoorbeeld met de SBAR-methode (SBAR staat voor situation, background, assessment, recommendation ) 11, specifieke na- en bijscholingen, zoals acute-situatietraining, en verbeteren van de organisatie van de zorg of spoedzorg. Beschouwing Deze studie betrof een analyse van calamiteiten die waren gerelateerd aan de zorgverlening aan zwangeren in de eerste lijn en in de tweede lijn na verwijzing na 36 weken zwangerschap. We vonden diverse risicofactoren voor het ontstaan van een calamiteit, die zorggebonden en potentieel beïnvloedbaar waren. Het totaal aantal gevonden risicofactoren (n = 136) was hoger dan het aantal calamiteiten, omdat bij meer dan de helft van de casussen meerdere risicofactoren een rol speelden. Hieronder bespreken we de gevonden risicofactoren. Wij vonden risico s in de bereikbaarheid en aanwezigheid van zorgverleners. In de zorg voor zwangeren en pasgeborenen kunnen onverwachte en acute interventies noodzakelijk zijn. Hoewel de uitkomsten van zorg ook sterk worden bepaald door de kwaliteit van de behandeling bij acute complicaties, 12 lijkt er winst te behalen in het voorkomen van vertragingen in de aanwezigheid van de zorgverleners. Een van de kenmerken van verloskundige zorg is de continue risicoselectie. Zwangeren en pasgeborenen met ernstige complicaties kunnen zich presenteren met vage klachten. De eerstelijnszorg in het algemeen kenmerkt zich door een populatie met een laag a-prioririsico op ernstige complicaties. 13 Zowel uit de eerdere analyse van meldingen in de perinatale zorg, 9 als uit ons onderzoek blijkt dat eerstelijnszorgverleners continu alert moeten zijn op de kleine kans dat een zwangere ernstige pathologische afwijkingen ontwikkelt. Dit geldt ook voor de zorg voor zwangeren door huisartsen. Ondanks de 24/7-zorg voor zwangeren door verloskundigen en gynaecologen melden zwangeren zich ook op de huisartsenpost. In onze studie vonden 5 van de 9 calamiteiten waarin de telefonische triage een rol speelde plaats in de huisartsenpost. Het is van belang dat huisartsen zich er bij de zorg voor zwangere patiënten altijd van bewust zijn dat de klachten gerelateerd kunnen zijn aan de zwangerschap. In dergelijke gevallen is telefonisch overleg of verwijzing naar de behandelend verloskundige of gynaecoloog aangewezen. Uit studies naar patiëntveiligheid blijkt dat problemen in de communicatie over de behandeling leiden tot veiligheidsincidenten. 14 In de geanalyseerde calamiteiten speelde de communicatie tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en de zwangere een rol bij meer dan de helft van de casussen. Hoewel de focus van veel onderzoeken en adviezen in de perinatale zorg ligt op commu- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

5 nicatie in de keten, blijkt uit ons onderzoek dat vooral de interne communicatie bínnen het ziekenhuis en bínnende eerstelijnspraktijk een rol speelde. Naast verbeteringen in de al dan niet digitale overdracht tussen de eerste en tweede lijn is blijvende aandacht voor communicatie binnen de eigen instelling dan ook noodzakelijk. Verbetering van de communicatie met zwangeren die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen vermindert de veiligheidsrisico s voor deze kwetsbare groep. De beschreven analyse van calamiteiten was afhankelijk van de gegevens die waren vastgelegd in de database. Het was opvallend dat bij een calamiteit in het ziekenhuis gegevens over voorafgaande eerstelijnsverloskundige zorg vaak niet waren opgenomen in het dossier van de melding. In de periode waarin de 71 calamiteiten optraden ( ) bevielen ruim vrouwen. 15 De inhoud van de database is niet representatief voor de verloskundige zorg in Nederland; het is onbekend wat de representativiteit is ten opzichte van het totaal aantal calamiteiten. De wettelijke meldplicht van calamiteiten geldt ook voor verloskundigen- en huisartsenpraktijken, maar in de praktijk blijkt deze meldplicht niet altijd bekend. In de loop van de jaren is het aantal meldingen toegenomen, maar het aantal casussen in de database is lager dan op basis van recente literatuur kan worden verwacht. 3 Conclusie Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. Deze factoren leiden separaat niet altijd tot ernstige calamiteiten, maar ze moeten wel geïdentificeerd worden zodat de zorg kan worden aangepast voordat de risico s in samenhang leiden tot ernstige schade. De risicofactoren die wij vonden zijn te beïnvloeden door zorgverleners. Dit betreft blijvende aandacht voor het risico van vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners, alertheid op hoogrisicosymptomen bij telefonische triage, tijdige verwijzing, met name in de zwangerschap, goede communicatie binnen de verloskundige praktijk of het ziekenhuis, en bereikbaarheid van zorg tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Een analyse van gemelde calamiteiten genereert waardevolle informatie voor alle zorgverleners, ongeacht hun betrokkenheid bij een calamiteit. To err is human, 16 maar de analyse en rapportage van risicofactoren voor calamiteiten in de zorg verhoogt het inzicht van zorgverleners in de veiligheid en risico s van het eigen handelen. De zorg voor moeder en kind in Nederland moet en kan beter. Naast beleidsmaatregelen, grote studies en de focus op ranglijsten, kan iedere zorgverlener zelf bijdragen aan de kwaliteit door veilige zorg te verlenen en deze continu te evalueren. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 mei 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7663 > Kijk ook op Leerpunten Patiëntveiligheid in ziekenhuizen is onderwerp van onderzoek, maar er is minder bekend over de eerstelijnszorg, inclusief de verloskundige zorg. Ook eerstelijnszorg kent veiligheidsrisico s, maar met een lagere incidentie dan tweedelijnszorg en een kleine kans op ernstige schade. Perinatale zorg in Nederland is onderwerp van discussie op basis van sterftecijfers. Wij identificeerden risicofactoren die leiden tot calamiteiten in de zorgverlening voor zwangeren in de eerste en tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van zorgverleners, verwijsprocedures, communicatieproblemen en zorg buiten kantooruren. Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. ONDERZOEK Literatuur 1 Better statistics for better health for pregnant women and their babies in European Perinatal Health Report EURO-PERISTAT project; Martijn LL, Jacobs AJ, Maassen II, Buitendijk SS, Wensing MM. Patient safety in midwifery-led care in the Netherlands. Midwifery. 2013;29: Perinatale zorg in Nederland Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Wijzigingswet Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector. geldigheidsdatum_ Praktijkaccreditering. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. praktijkaccreditering, geraadpleegd op 5 juni Patientveiligheid.org. geraadpleegd op 5 juni NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 5

6 ONDERZOEK 7 Analyseren Leidraad Stappenplan. Nivel. analyseren-leidraad-stappenplan, geraadpleegd op 5 juni Martijn L, Jacobs A, Harmsen M, et al. Patient safety in midwifery care for low risk pregnant women, instrument development. J Midwifery Women s Health. 2012;57: Amelink-Verburg MP, de Winter-de Ree CC, van der Lans SMGA, et al. Samenwerken in de verloskundige keten. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2012;90: Leidraad meldingen IGZ Utrecht: IGZ; De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, et al. SBAR improves nursephysician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84: Malschaert R, van de Belt TH, Giesen P. Spoedeisende Ambulancezorg: wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst? Literatuuronderzoek, internationale oriëntatie & diepte-interviews. Nijmegen: IQ healthcare, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost; Gandhi TK, Lee TH. Patient safety beyond the hospital. N Engl J Med. 2010;363: Makeham MA, Mir AM, Kidd MR. Lessons from the TAPS study: communication failure between hospital and general practices. Aust Fam Physician. 2008;37: Grote Lijnen Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Institute of Medicine. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academic Press; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk?

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk? Samenvatting In 2003 blijkt uit de eerste Peristatstudie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie. In 2004 is de sterfte in Nederland gedaald

Nadere informatie

Triagewijzer Obstetrie

Triagewijzer Obstetrie Triagewijzer Obstetrie Triage voor ongeplande verloskundige zorg Bernice Engeltjes, MPA opleider, onderzoeker en verloskundige b.engeltjes@hr.nl -- 0641804881 Medisch Contact - 2014 Verloskundig triagesysteem

Nadere informatie

The Lancet Midwifery Series

The Lancet Midwifery Series The Lancet Midwifery Series Een artikelenreeks over de invloed van verloskundigenzorg op vrouwen en hun pasgeborenen, gezinnen, families en gemeenschappen Joke Klinkert, verloskundige, MPH, directeur EVAA

Nadere informatie

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas Protocol Obesitas 1.0 Definitie obesitas Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body

Nadere informatie

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren: Inleiding Zorgpad In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone

Nadere informatie

Hoofdstuk 1. Inleiding.

Hoofdstuk 1. Inleiding. 159 Hoofdstuk 1. Inleiding. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg, hoewel het maar een klein deel van hun werk is, als een belangrijke taak. Veel ongeneeslijk zieke patiënten zijn het grootse deel van

Nadere informatie

Uitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015

Uitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015 Uitkomsten zorgverlenersvragenlijst 2015 Geboortezorg Consortium Midden-Nederland Auteur: Lianne Zondag, MSc Datum: 21.3.2016 1 Samenvatting Achtergrond Een van de doelstellingen van het GCMN is om de

Nadere informatie

Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek

Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek Dag van de kraamzorg 08-09-2015 drs. J Lagendijk, arts-onderzoeker Inhoud Sociale geneeskunde Het onderzoek Healthy Pregnancy 4 All 1 & 2 Het kraamzorg project

Nadere informatie

Ketenprotocol. Minder leven. Auteurs: E. Davelaar & S. van der Lugt

Ketenprotocol. Minder leven. Auteurs: E. Davelaar & S. van der Lugt Ketenprotocol Auteurs: E. Davelaar & S. van der Lugt Datum: September 2015 Algemeen Het Verloskundig Samenwerkings Verband Zoetermeer (VSV Zoetermeer ) is in 2012 formeel opgericht ter verbetering van

Nadere informatie

In deze brief beschrijft de NVOG haar visie op noodzakelijke veranderingen binnen de geboortezorg in Nederland:

In deze brief beschrijft de NVOG haar visie op noodzakelijke veranderingen binnen de geboortezorg in Nederland: Utrecht, 13 juni 2016 Geachte Kamerleden, In deze brief beschrijft de NVOG haar visie op noodzakelijke veranderingen binnen de geboortezorg in Nederland: Gezamenlijk verantwoordelijk voor moeder en kind

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting Over moedersterfte en de rol van vertraging

Nederlandse samenvatting Over moedersterfte en de rol van vertraging Nederlandse samenvatting Over moedersterfte en de rol van vertraging 125 Vertraging Ieder jaar worden er miljoenen vrouwen zwanger over de hele wereld. Vaak eindigt dit in de geboorte van een gezond kind

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland

Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland Anita CJ Ravelli, AMC afdeling Klinische Informatiekunde Mede namens: Martine Eskes, Jan Jaap HM Erwich, Hens AA Brouwers, Erna Kerkhof, Joris

Nadere informatie

Strategisch beleidsplan 2010-2015. Slingeland Ziekenhuis

Strategisch beleidsplan 2010-2015. Slingeland Ziekenhuis Strategisch beleidsplan 2010-2015 Slingeland Ziekenhuis Voorwoord Voor u ligt de verkorte uitgave van het Strategisch Beleidsplan 2010-2015 van ons ziekenhuis. Deze uitgave is speciaal voor u als medewerker

Nadere informatie

Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt. Adja Waelput. 8 juni 2015, UMCG

Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt. Adja Waelput. 8 juni 2015, UMCG Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt Adja Waelput 8 juni 2015, UMCG Gezond ouder worden gebeurt in de baarmoeder en die verschillen zijn er al vanaf de geboorte Perinatale sterfte 2000-2008

Nadere informatie

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur 12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde

Nadere informatie

DE HUISARTSENPOST. Armslag voor een goed eerstelijns loket

DE HUISARTSENPOST. Armslag voor een goed eerstelijns loket DE HUISARTSENPOST Armslag voor een goed eerstelijns loket De acute zorg in Nederland is volop in ontwikkeling. Gewerkt wordt aan het vormen van een effectieve en aaneengesloten keten voor acute zorg. Beschikbaarheid,

Nadere informatie

Update van de richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg

Update van de richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg Update van de richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg Rapportage van de werkgroep B & B, november 2013 Inhoudsopgave 1. Inleiding bladzijde 3 2. Richtlijnen

Nadere informatie

Ingezonden poster Truus Vanlier-prijs 2013

Ingezonden poster Truus Vanlier-prijs 2013 Patiëntveiligheid of Centraal veneuze catheter Petri Mansvelt-van der Werf, mede namens Inge Arnts UMC St. Radboud Neonatologie Q1a Preventie catheter-gerelateerde sepsis bij de perifeer ingebrachte centraal

Nadere informatie

Zorgpad Zwangerschapsdiabetes

Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Projectdossier kwaliteitsprijs Rode Kruis 2012 Verloskunde, endocrinologie, diëtiek, pediatrie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst-Asse-Ninove natascha.deprez@olvz-aalst.be paul.van.crombrugge@olvz-aalst.be

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten.

Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse

Nadere informatie

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap.

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Promovendi: Drs. Nina Molenaar, arts, Erasmus MC Marlies Brouwer, MSc, psycholoog, UU Projectleaders:

Nadere informatie

Concept checklist voor afspraken in de regio (VSV) versie 0.1

Concept checklist voor afspraken in de regio (VSV) versie 0.1 Concept checklist voor afspraken in de regio (VSV) versie 0.1 Naam regio/vsv: (onafhankelijk) Voorzitter van regio/vsv: (indien aanwezig) Leden van bestuur regio/vsv: Contactgegevens ((e-mail)adres en

Nadere informatie

Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos

Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van BP@Home en Mosos Sprekers: Peter Lems, BP@Home Ine de Rijk, BMA (Mosos) Thuis bloeddrukmeten door risicozwangeren Data reizen, patiënten blijven

Nadere informatie

Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten?

Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten? Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten? De Inspectie voor de Gezondheidszorg spreekt in haar recente rapport (juni 2014) 2 haar waardering

Nadere informatie

Participatie van cliënten laat nog te wensen over. Dit geldt ook voor de eenduidige voorlichting aan (aanstaande) zwangeren en hun partners.

Participatie van cliënten laat nog te wensen over. Dit geldt ook voor de eenduidige voorlichting aan (aanstaande) zwangeren en hun partners. VSV s op koers 83% van de VSV s heeft een gezamenlijke visie opgesteld, waarbij moeder en kind centraal staan. Dat blijkt uit een inventarisatie die het CPZ samen met ActiZ heeft laten doen. Centrale vraagstelling

Nadere informatie

Geen zorgen over zorgplannen

Geen zorgen over zorgplannen Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking

Nadere informatie

Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind!

Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind! Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind! Samen verder, samen beter! Iedere vrouw heeft recht op professionele geboortezorg die haar en haar gezin in het proces van kinderwens, zwangerschap,

Nadere informatie

HET GEBOORTECENTRUM. Een prima plek voor vrouwen die kiezen om niet thuis te bevallen

HET GEBOORTECENTRUM. Een prima plek voor vrouwen die kiezen om niet thuis te bevallen HET GEBOORTECENTRUM Een prima plek voor vrouwen die kiezen om niet thuis te bevallen EVALUATIE VAN DE GEBOORTECENTRA IN NEDERLAND In deze samenvatting vindt u de belangrijkste resultaten van het Onderzoek.

Nadere informatie

Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld

Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld Op de Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg De aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld is een complex thema. Omdat het gaat om een kwetsbare groep patiënten en ingewikkelde

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 21 september 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 21 september 2012 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 25 VX DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Perinatale audit: De voortgang

Perinatale audit: De voortgang A terme sterfte 2011 Perinatale audit: De voortgang Samenvatting Colofon Redactiecommissie Dr. H.P. (Herman) Oosterbaan, gynaecoloog/perinatoloog ( s Hertogenbosch), voorzitter Drs. H.B. (Hans) Burggraaff,

Nadere informatie

Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg

Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg Marleen Smits, Oscar Francissen, Marleen Weerts, Karlijn Janssen, Pierre van Grunsven en Paul Giesen Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het in kaart brengen

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL

2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL 2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL 1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) noemt het opvallend dat het aantal abortussen vanaf 20 weken is toegenomen en veronderstelt dat dit verband houdt met de

Nadere informatie

Visie Preall Auteur: Kerngroep/MR januari 2016 Definitief 1.0

Visie Preall Auteur: Kerngroep/MR januari 2016 Definitief 1.0 Visie op integrale geboortezorg in Almere Aanleiding Met het verschijnen van het Stuurgroep rapport Een goed begin is de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland in de aandacht komen te staan.

Nadere informatie

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Chapter 9 138 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde

Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde Samenvatting van de JGZ Richtlijn secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling Samenvatting voor het management Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen,

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland

Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland Informatie voor de cliënt Twintig verloskundige praktijken

Nadere informatie

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van

Nadere informatie

Nederlandse perinatale sterfte daalt

Nederlandse perinatale sterfte daalt Concept persbericht 23052013 EMBARGO TOT MAANDAG 27 MEI 2013 00.01 UUR De internationale positie verbetert: Nederlandse perinatale sterfte daalt MAASTRICHT, 26 mei 2013 De perinatale sterfte (sterfte rond

Nadere informatie

Ervaren tevredenheid over de geboorte

Ervaren tevredenheid over de geboorte Ervaren tevredenheid over de geboorte een meetinstrument voor moeders na de bevalling Introductie Inzicht krijgen in moeders ervaringen over de geboorte van haar kind kan worden gerealiseerd door gebruik

Nadere informatie

Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân

Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân De start van een discussie Vier redenen voor deze discussienota 1. Geen financiële groei meer 2. Patiënten weten meer

Nadere informatie

Quality of Care. EMGO Institute for Health and Care Research

Quality of Care. EMGO Institute for Health and Care Research Quality of Care EMGO Institute for Health and Care Research V&VN wetenschap in Praktijk 12 oktober 2015 Promotieonderzoek VUmc Ria de Korte-Verhoef Roeline Pasman Bart Schweitzer Bregje Onwuteaka-Philipsen

Nadere informatie

Perinatale audit. Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog

Perinatale audit. Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog Perinatale audit Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog UMCG Stichting Perinatale Audit Nederland filosofie van perinatale audit de

Nadere informatie

uw medische gegevens elektronisch delen?

uw medische gegevens elektronisch delen? patiënteninformatie uw medische gegevens elektronisch delen? Dat kan via het LSP Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een (onbekende) arts, een andere

Nadere informatie

De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling

De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (M. Zwaanswijk. De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling, NIVEL, 2014)

Nadere informatie

Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1

Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1 Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1 SEH kan efficiënter dr. Paul Giesen, huisarts-onderzoeker*, drs. Wendy Thijssen, SEH-arts**,

Nadere informatie

9 Acute gastro-enteritis Rubriekhouder: Dr. W. van Pelt, (RIVM-CIE) ( ) ( )

9 Acute gastro-enteritis Rubriekhouder: Dr. W. van Pelt, (RIVM-CIE) ( ) ( ) 9 Acute gastro-enteritis Rubriekhouder: Dr. W. van Pelt, (RIVM-CIE) (1992-1993) (1996-2012) Inleiding Gastro-enteritis behoort tot de top tien van aandoeningen in Nederland wat betreft incidentie en draagt

Nadere informatie

Uitgezakte navelstreng

Uitgezakte navelstreng Uitgezakte navelstreng Gynaecoloog Ambulance Verloskundige/huisarts 2. Dienstdoende gynaecoloog Overdracht volgens SPAR-methodiek: Nadat de patiënt is gesitueerd op de begane grond retrograad blaas vullen

Nadere informatie

Visie van huisartsen op de samenwerking met organisaties in de keten van spoedzorg Regio Nijmegen en Land van Cuijk/Noord Limburg

Visie van huisartsen op de samenwerking met organisaties in de keten van spoedzorg Regio Nijmegen en Land van Cuijk/Noord Limburg Visie van huisartsen op de samenwerking met organisaties in de keten van spoedzorg Regio Nijmegen en Land van Cuijk/Noord Limburg Huisartsenkring Nijmegen e.o. en de Huisartsenposten Nijmegen en Boxmeer

Nadere informatie

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Datum: 13 oktober 2011 Rapportnummer: 2011/296 2 Klacht

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Bevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname

Bevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname Bevallen in het ziekenhuis Zowel poliklinische als een klinische opname Poliklinische bevalling Een normale bevalling in het ziekenhuis, onder leiding van een verloskundige of een huisarts. Klinische bevalling

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13

Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13 Inhoud Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13 1 Gezondheidszorg in een notendop 14 1.1 Eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg 14 1.2 Huisartsenzorg 14 1.3 Mondzorg 15 1.4 Apotheken en zorggeneesmiddelen

Nadere informatie

Nederlandstalige samenvatting

Nederlandstalige samenvatting Nederlandstalige samenvatting 147 Samenvatting 148 Nederlandstalige samenvatting Nederlandstalige samenvatting Achtergrond en doel van het onderzoek De keizersnede was oorspronkelijk bedoeld als noodprocedure

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nicotine en alcohol kunnen de placenta passeren en zo het risico op nadelige uitkomsten voor het ongeboren kind verhogen. Stoppen met roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap lijkt vanzelfsprekend,

Nadere informatie

Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen

Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen Inleiding Aanleiding In Nederland werden in 2008 in totaal 13.649 kinderen (7,7% van alle pasgeborenen) te vroeg (zwangerschapsduur

Nadere informatie

T.a.v. Datum 11 november 2015 Onderwerp Meldingen lichaamsmateriaal. Geachte heer, mevrouw,

T.a.v. Datum 11 november 2015 Onderwerp Meldingen lichaamsmateriaal. Geachte heer, mevrouw, > Retouradres Postbus 2680, 3500 GR Utrecht T.a.v. Inspectie voor de gezondheidszorg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

ANALYSE CALAMITEITEN

ANALYSE CALAMITEITEN Huibert Ponssen, internist-intensivist/acute geneeskunde ANALYSE CALAMITEITEN - De rechten van de patiënt/nabestaanden - Hoe kan een organisatie verbeteren MELDING VAN CALAMITEITEN: DE (RECHTS)POSITIE

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015 Beeld van een Intensive care Internationale / locale kwaliteitseisen Intensive Care JJ Koeijers St. Elisabeth Hospitaal Internist-Intensivist-Acute geneeskundige 10-5-2015, quality of care Inhoud Intensive

Nadere informatie

Sepsis in de huisartsenpraktijk. Feike Loots Arts-onderzoeker IQ healthcare, Radboudumc

Sepsis in de huisartsenpraktijk. Feike Loots Arts-onderzoeker IQ healthcare, Radboudumc Sepsis in de huisartsenpraktijk Feike Loots Arts-onderzoeker IQ healthcare, Radboudumc Disclosure belangenverstrengeling voor de sprekers van de AZO scholingsavond (Potentiële) belangenverstrengeling Voor

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Te snel naar de huisartsenpost

Te snel naar de huisartsenpost Spoedbeleving patiënten is amper te beïnvloeden beeld: Vincent van den Hoogen, HH Te snel naar de huisartsenpost dr. Paul Giesen, huisarts, onderzoeker en projectleider Alice Hammink, MSc onderzoeker dr.

Nadere informatie

Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt

Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen Patricia van den Bemt 25-11-2011 risico s 300 potentieel vermijdbare doden tijdens opname door medicatiefouten per jaar: 190 per 10 milj. Inw. 1000

Nadere informatie

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een onbekende

Nadere informatie

Een ieder betrokken bij de toediening van remifentanil PCA (arts en klinisch verloskundige) is opgeleid en heeft kennis van:

Een ieder betrokken bij de toediening van remifentanil PCA (arts en klinisch verloskundige) is opgeleid en heeft kennis van: DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische

Nadere informatie

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling Patiëntnummer: Gegevens eindverantwoordelijke arts:* Achternaam: Voorletter(s): Functie: Gynaecoloog Handtekening Datum / / 200. Geboortedatum: / / eindverantwoordelijke arts * Artsen die betrokken zijn

Nadere informatie

Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg

Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg Preconception Care and Risk Assessment during pregnancy Amber A. Vos arts-onderzoeker afdeling Verloskunde en Gynaecologie Erasmus MC

Nadere informatie

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen BIJLAGE 1 Vragenlijst Vragen die betrekking hebben op de borging van de kwaliteit van de zorg. A. Algemeen Ik werk momenteel als arts

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!!

Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!! Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!! Special, Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland juni 2013 Het Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland heeft als doel het optimaliseren

Nadere informatie

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

1 ½ lijns geboortezorg;

1 ½ lijns geboortezorg; 1 ½ lijns geboortezorg; Evidentie in het Geboortecentrum Sophia Health and logistics congres 13 oktober 2011 Hanneke de Graaf Directeur Geboortecentrum Sophia en Onderzoeker Geboortezorg Erasmus MC 1 Wat

Nadere informatie

Inleiding. Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden

Inleiding. Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden Doelstelling: Inzicht krijgen in aantal en aard van de calamiteiten op het gebied van perinatale

Nadere informatie

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index 110309.08/03 Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index Inleiding In oktober 2007 is het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) van start gegaan. Het LZV

Nadere informatie

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Inleiding Calamiteiten bij zorg en ondersteuning kunnen helaas niet altijd voorkomen worden. Ze hebben een grote impact op betrokkenen

Nadere informatie

Juridische valkuilen bij medische beslissingen rond het levenseinde:

Juridische valkuilen bij medische beslissingen rond het levenseinde: Juridische valkuilen bij medische beslissingen rond het levenseinde: van Tuitjenhorn tot Levenseindekliniek Prof. dr. Joep Hubben, Rijksuniversiteit Groningen Catharina Ziekenhuis Eindhoven, 5 juli 2016

Nadere informatie

VSV Zoetermeer. Ketenprotocol. Diabetes gravidarum. Auteurs: Esther van Uffelen Ingrid Mourits. Versie 1.0

VSV Zoetermeer. Ketenprotocol. Diabetes gravidarum. Auteurs: Esther van Uffelen Ingrid Mourits. Versie 1.0 Ketenprotocol Auteurs: Esther van Uffelen Ingrid Mourits 1 Inleiding Het Verloskundig Samenwerkings Verband Zoetermeer (VSV Zoetermeer ) is in 2012 opgericht ter verbetering van de verloskundige zorg in

Nadere informatie

Ambulancezorg in Nederland

Ambulancezorg in Nederland Koos Reumer, 2 februari 2015 Ambulancezorg algemeen Vereniging Ambulancezorg Nederland Ontwikkelingen binnen ambulancezorg Jonge sector Wet ambulancevervoer 1973 Tijdelijke wet ambulancezorg 2013 Vereniging

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2009 2010 Aanhangsel van de Handelingen Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden 2955 Vragen van het lid

Nadere informatie

GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING (GB)

GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING (GB) GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING (GB) I N H E T K E U Z E P R O C E S V A N D E P L A A T S V A N D E B E V A L L I N G Desirée de Ruiter en Anouk Banda, 1 e lijns verloskundigen Congres Kennispoort Verloskunde,

Nadere informatie

Een voorbeeld uit de huisartsenzorg: digitalisering van de huisartsenpraktijk tbv patiënten

Een voorbeeld uit de huisartsenzorg: digitalisering van de huisartsenpraktijk tbv patiënten Het Cappuccinomodel Lezing op vrijdag 31 oktober 2014 bij de boekpresentatie, door prof. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health Het Cappuccinomodel Populatiegebonden bekostiging

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep

Nadere informatie

Elektronisch patiëntendossier Zoetermeer - Benthuizen

Elektronisch patiëntendossier Zoetermeer - Benthuizen Elektronisch patiëntendossier Zoetermeer - Benthuizen Informatiefolder voor patiënten Uitgave: Stichting Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer Versie: oktober 2012 Deze folder wordt u ter beschikking

Nadere informatie