Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland*"

Transcriptie

1 Calamiteiten bij zwangere vrouwen in Nederland* Een analyse van risicofactoren Lucie M. Martijn, Annelies J.E. Jacobs, Marianne P. Amelink-Verburg, Renske H.R. Wentzel, Simone E. Buitendijk en Michel Wensing ONDERZOEK Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Analyse van de risicofactoren voor calamiteiten in de verloskundige zorg voor zwangere vrouwen in Nederland. Retrospectief casusonderzoek. We analyseerden calamiteiten in de perinatale zorg die in de periode werden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en die ernstige morbiditeit of mortaliteit tot gevolg hadden. Met een gevalideerd instrument werden 71 calamiteiten uit 357 perinatale meldingen geanalyseerd. Deze calamiteiten vonden plaats in eerstelijnszorg (bij verloskundigen, huisartsen, kraamzorg of apotheek) of in de tweedelijnszorg na verwijzing vanuit de eerste lijn na een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken. Bij 20 calamiteiten was sprake van risicofactoren in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van zorgverleners. Bij 10 calamiteiten was de risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag niet juist en bij 20 calamiteiten was sprake van een te late of geen verwijzing naar het ziekenhuis. Communicatieproblemen over het beleid of in de bejegening speelden een rol bij 53 casussen. Bij 19 bevallingen was er mogelijk een betere uitkomst geweest als zij niet hadden plaatsgevonden tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Bij de meeste casussen werden meerdere van bovenbeschreven risicofactoren geïdentificeerd. Bij calamiteiten in de zorg, ook binnen de perinatale zorg, zijn meestal meerdere zorggebonden risicofactoren aanwijsbaar die potentieel te beïnvloeden zijn. Inzicht in deze risico s kan leiden tot bewustwording van verloskundige zorgverleners ten aanzien van de veiligheid van het eigen handelen. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd inbmc Pregnancy and Childbirth (2013;13:219) met als titel Adverse outcomes in maternity care for women with a low risk profile in The Netherlands: a case series analysis. Afgedrukt met toestemming. Radboudumc, afd. IQ healthcare, Nijmegen. Dr. L.M. Martijn, verloskundige en onderzoeker; dr. A.J.E. Jacobs, senior onderzoeker; prof.dr. M. Wensing, implementatieonderzoeker. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht. Dr. M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur; R.H.R. Wentzel, MSc, specialistisch inspecteur. Leiden Universitair Medisch Centrum, Faculteit Geneeskunde, Leiden. Prof.dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar Women s and Family Health. Contactpersoon: dr. L.M. Martijn De kwaliteit van de zorg voor zwangeren en pasgeborenen in Nederland is frequent onderwerp in de media. De perinatale sterfte vertoont een dalende lijn, maar in Nederland daalt deze minder snel dan in andere Europese landen. 1 De sterftecijfers verschaffen echter maar beperkt inzicht in de oorzaken en gevolgen van mortaliteit en morbiditeit en in de invloed van de zorgverlening op de uitkomsten voor moeder en kind. Dit inzicht is nodig om aangrijpingspunten te vinden voor verbetering. We verrichtten eerder een reeks studies naar patiëntveiligheid. 2 In het kader hiervan analyseerden wij calamiteiten in de verloskundige zorg die werden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). We kozen hierbij voor zwangeren die in de eerste of tweede lijn bevielen. Voor de tweede groep gold dat de vrouwen tot een zwangerschapsduur van ten minste 36 weken in eerstelijnszorg waren. Omdat de meeste verwijzingen van zwangeren naar de tweede lijn in het derde trimester plaatsvinden, 3 bevatte deze selectie een groep zwangeren die vaak zowel eerste- als tweedelijnszorg had gekregen. Het doel van dit onderzoek was het opsporen van risicofactoren in de perinatale keten die kunnen leiden tot calamiteiten, en op basis van deze analyse aanbevelingen te formuleren die de veiligheid van de zorg verbeteren. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 1

2 ONDERZOEK Patiënten en methode Database Sinds 2005 is het voor zorginstellingen wettelijk verplicht om calamiteiten te melden aan de IGZ. 4 Een calamiteit wordt omschreven als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Vrij vertaald: had de sterfte of schade voorkomen kunnen worden door andere zorg? Meldingen die bij de IGZ binnenkomen worden geregistreerd in een elektronische database. In de periode 1 januari december 2012 werden 357 meldingen op het gebied van perinatale zorg gedaan door ziekenhuizen, eerstelijnsverloskundigen, huisartsen, patiënten of hun familie. Wij selecteerden hieruit de 71 meldingen die voldeden aan bovenbeschreven definitie van een calamiteit en die betrekking hadden op de zorg voor zwangeren die in de eerste lijn bevielen (thuis of poliklinisch) of die na een verwijzing na 36 weken zwangerschap in het ziekenhuis bevielen. De overige perinatale meldingen in de database waren geen calamiteiten (deze worden vaak verwezen naar klachtencommissies) of hadden betrekking op neonatologieafdelingen, de jeugdgezondheidszorg of producenten van medische apparatuur. Omdat wij risicofactoren in de perinatale keten wilden identificeren, excludeerden wij calamiteiten in de perinatale zorg in de tweede of derde lijn waarbij de zwangere vóór 36 weken was verwezen of geen eerstelijnszorg had gekregen. De beschikbare informatie varieerde per casus maar bevatte meestal een analyse van oorzaken en gevolgen door de betrokken instellingen. 5-7 Als de IGZ zelf aanvullend onderzoek in de ziekenhuizen of verloskundige praktijken had gedaan, waren ook alle verslagen van gesprekken met zorgverleners en patiënten beschikbaar. Alle calamiteiten werden beoordeeld door de IGZ; de database bevat de rapportage over de behandeling van de melding door de IGZ met de focus op een mogelijke herhalingskans en de implementatie van verbetermaatregelen. Een verzoek tot toegang tot de IGZ-database werd gehonoreerd na ondertekening van een geheimhoudingsverklaring en een verklaring dat een publicatie niet herleidbaar zou zijn naar individuele patiënten. de zorgverlening (binnen en buiten de praktijk of ziekenhuis, en met de zwangere), behandeling (risicoselectie, medicatie, technisch falen), patiëntgerelateerde risicofactoren, en suboptimale uitkomsten. Dit instrument bleek geschikt om mogelijke veiligheidsincidenten in de eerstelijnsverloskundige zorg te identificeren en risicofactoren in te delen naar aard, oorzaken en gevolgen. In ons onderzoek pasten we dit instrument toe op de zorgverlening voor zwangere vrouwen bij wie een calamiteit was opgetreden in de eerste- of tweedelijnszorg. De IGZ had eerder een analyse uitgevoerd van verloskundige meldingen in de periode , 9 en op basis van de uitkomsten van deze analyse werd een aantal extra items toegevoegd aan het instrument. Dit betrof zorg tijdens de avond, de nacht en het weekend, de betrokkenheid van meerdere zorgverleners, en de registratie van maatregelen om herhaling te voorkomen. Een verloskundige onderzoeker en een inspecteur van de IGZ analyseerden onafhankelijk de casussen met bovengenoemd instrument. De onderzoekers konden geen aanvullende informatie opvragen omdat de meldingen gesloten waren. Bij onvoldoende consensus bespraken de 2 onderzoekers de casus met de coördinerend inspecteur om tot overeenstemming te komen. Resultaten We includeerden 71 gemelde calamiteiten waarvan de zorg bij 42 casussen (59%) plaatsvond in de tweede lijn en Analyse Voor eerdere studies naar patiëntveiligheid in de eerstelijnsverloskundige zorg hadden we een gevalideerd onderzoeksinstrument ontwikkeld om de dossiers van zwangeren en pasgeborenen in de eerstelijnsverloskundige zorg te beoordelen. 8 Dit instrument bevat 5 risicodomeinen voor patiëntveiligheid: organisatie van zorg (beschikbaarheid en aanwezigheid), communicatie over FIGUUR Calamiteiten (n = 71) bij zwangere vrouwen in de tweede lijn ( ), en in de eerste lijn bij de verloskundige ( ), de huisartsenpost (n = 5) of individuele huisarts (n = 1) ( ), de kraamzorg ( ) en de apotheek ( ) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

3 TABEL Tabel Classificatie van 136 risicofactoren van 71 calamiteiten risicofactor eerste lijn; n tweede lijn; n totaal; n (%) organisatie 20 (28) telefonische beschikbaarheid van verantwoordelijke zorgverlener aanwezigheid van verantwoordelijke zorgverlener behandeling 32 (45) telefonische risicoselectie (14) verwijsprocedures tijdens zwangerschap verwijsprocedures tijdens bevalling medicatieprocedures (4) technische procedures (13) communicatie 53 (75) communicatie over behandeling binnen praktijk of ziekenhuis communicatie over behandeling tussen zorgverleners in de keten * * 7 communicatie met de zwangere zorg tijdens avond-, nacht-, weekenduren (27) ONDERZOEK * Niet in te delen naar eerste of tweede lijn. bij 29 casussen (41%) in de eerste lijn (thuis of poliklinisch). Van de eerstelijnscasussen betroffen 18 de zorg door een eerstelijnsverloskundige praktijk, 6 de zorg door een huisarts waarvan 5 door de huisartsenpost en 1 door een individuele huisarts, 4 hadden betrekking op kraamzorg en 1 op een apotheek (figuur). De calamiteiten betroffen 3 keer maternale sterfte, 8 keer ernstige maternale morbiditeit, 42 keer perinatale sterfte en 12 keer ernstige perinatale morbiditeit; van een aantal calamiteiten was de uitkomst voor moeder of kind op termijn nog niet bekend, maar de kans op ernstige schade was aannemelijk. Risicofactoren In de 71 meldingen identificeerden wij op basis van het onderzoeksinstrument 136 risicofactoren die in meer of mindere mate bijdroegen aan de calamiteit (tabel). Bij 44 meldingen was sprake van meer dan 1 risicofactor. Beschikbaarheid van zorgverlener De tijdige telefonische bereikbaarheid of de aanwezigheid van de verantwoordelijke zorgverlener werd beoordeeld in relatie tot het tijdstip waarop een acute hulpvraag was gemeld. Bij 20 casussen was er een vertraging ( delay ) in de telefonische bereikbaarheid of in de aanwezigheid van de zorgverlener. Daarvan werden 6 waargenomen in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld doordat 2 oproepen tegelijk binnenkwamen of door late aanwezigheid van een waarnemer of achterwacht. Bij 14 casussen werd vertraging gevonden in de tweedelijnszorg. Hier betrof het de telefonische bereikbaarheid of tijdige aanwezigheid van een gynaecoloog, kinderarts of het operatieteam bijvoorbeeld in geval van een spoedkeizersnede. Telefonische triage De risico-inschatting bij een telefonische hulpvraag bleek een risicofactor te zijn bij 10 calamiteiten: 9 van deze telefonische triages vonden plaats in de eerste lijn (4 keer door een verloskundige, 5 keer op de huisartsenpost) en 1 maal betrof het de telefonische triage in de tweede lijn. Dit ging dan bijvoorbeeld om een onderschatting van pre-eclamptische klachten of van infecties bij moeder of kind. Verwijsprocedures Wij registreerden61 maal een verwijzing van een zwangere of kind. Daarvan werden 39 tijdig en volgens de richtlijnen uitgevoerd. 17 zwangeren hadden eerder naar de tweede lijn verwezen moeten worden; 5 daarvan werden pas verwezen nadat de calamiteit was opgetreden. Tijdens de zwangerschap werden 2 zwangeren vanuit de tweede lijn terugverwezen naar de eerste lijn, maar volgens de richtlijnen hadden ze bij de gynaecoloog in zorg moeten blijven. Tijdens de bevalling hadden 3 verwijzingen vanuit de eerste lijn eerder plaats moeten vinden. Technisch falen en medicatiefouten Technische problemen door falende apparatuur (n = 9) en medicatiefouten (n = 3) werden met name gevonden in de tweedelijnszorg. Dit varieerde van een blokkerend telefoonsysteem voor een kinderarts die net over de grens woonde en het ontbreken van de sleutel van een noodlift tot het verwisselen van fysiologisch zout met weeënstimulerende medicatie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 3

4 ONDERZOEK Communicatieproblemen Bij 53 casussen vonden we communicatieproblemen. Het ging 7 keer om communicatie in de keten, dus tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorgverlener. Bij 39 casussen werden communicatieproblemen binnen de eerstelijnspraktijk of binnen het ziekenhuis benoemd. Bij 7 casussen werden problemen beschreven in de communicatie met de zwangere, meestal gerelateerd aan een taalbarrière. Zorg tijdens avond, nacht en weekend Er vonden 40 calamiteiten (56%) plaats buiten kantooruren. Uit de analyse van de IGZ bleek dat 19 calamiteiten (27%) mogelijk een betere uitkomst hadden gehad als de zorg overdag zou hebben plaatsgevonden. Van deze mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten vonden er 6 plaats in de eerstelijnszorg. Dit betrof 3 maal een huisartsenpost: bij 2 casussen kon de verpleegkundige de dienstdoende huisarts niet op tijd bereiken vanwege drukte en bij 1 casus onderschatte een huisarts de ernst van de symptomen. Bij de 3 casussen in de verloskundige praktijk was de verloskundige 1 keer niet bereikbaar omdat hij of zij de zorg had over twee bevallingen tegelijkertijd ( dubbel zitten ), bij 1 casus werd de zwangere s avonds laat niet bezocht ondanks een herhaalde telefonische hulpvraag en bij 1 casus was de waarneemster telefonisch niet bereikbaar. Van de 13 mogelijk aan de avond-, nacht- en weekenduren gerelateerde calamiteiten in de tweede lijn was 7 maal sprake van een vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners zoals een eerste of tweede gynaecoloog, kinderarts of OK-team. Bij 4 calamiteiten was er een communicatieprobleem tussen de avond- en nachtdienst waarbij 2 zwangeren onterecht terug werden verwezen naar de eerstelijnsverloskundige. Bij 2 calamiteiten was de verantwoordelijke gynaecoloog in huis, maar had de klinisch verloskundige of verpleegkundige geaarzeld om de gynaecoloog te bellen. IGZ-analyse Na de ontvangst van een melding vraagt de IGZ het ziekenhuis of de praktijk de calamiteit te onderzoeken. 10 Vervolgens beoordeelt ze de analyse van de calamiteit door het ziekenhuis of de eerstelijnspraktijk en de hieruit volgende verbetermaatregelen. Dit heeft als doel de risico s voor de patiëntveiligheid te verminderen en een herhaling van de calamiteit te voorkomen. De IGZ toetst of deze verbetermaatregelen passen bij de bevindingen, SMART zijn geformuleerd (SMART staat voor specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden) en ook daadwerkelijk worden ingevoerd. Veelvoorkomende maatregelen zijn: het opstellen of aanpassen van een protocol, concrete actie ondernemen voor het verbeteren van de overdracht, bijvoorbeeld met de SBAR-methode (SBAR staat voor situation, background, assessment, recommendation ) 11, specifieke na- en bijscholingen, zoals acute-situatietraining, en verbeteren van de organisatie van de zorg of spoedzorg. Beschouwing Deze studie betrof een analyse van calamiteiten die waren gerelateerd aan de zorgverlening aan zwangeren in de eerste lijn en in de tweede lijn na verwijzing na 36 weken zwangerschap. We vonden diverse risicofactoren voor het ontstaan van een calamiteit, die zorggebonden en potentieel beïnvloedbaar waren. Het totaal aantal gevonden risicofactoren (n = 136) was hoger dan het aantal calamiteiten, omdat bij meer dan de helft van de casussen meerdere risicofactoren een rol speelden. Hieronder bespreken we de gevonden risicofactoren. Wij vonden risico s in de bereikbaarheid en aanwezigheid van zorgverleners. In de zorg voor zwangeren en pasgeborenen kunnen onverwachte en acute interventies noodzakelijk zijn. Hoewel de uitkomsten van zorg ook sterk worden bepaald door de kwaliteit van de behandeling bij acute complicaties, 12 lijkt er winst te behalen in het voorkomen van vertragingen in de aanwezigheid van de zorgverleners. Een van de kenmerken van verloskundige zorg is de continue risicoselectie. Zwangeren en pasgeborenen met ernstige complicaties kunnen zich presenteren met vage klachten. De eerstelijnszorg in het algemeen kenmerkt zich door een populatie met een laag a-prioririsico op ernstige complicaties. 13 Zowel uit de eerdere analyse van meldingen in de perinatale zorg, 9 als uit ons onderzoek blijkt dat eerstelijnszorgverleners continu alert moeten zijn op de kleine kans dat een zwangere ernstige pathologische afwijkingen ontwikkelt. Dit geldt ook voor de zorg voor zwangeren door huisartsen. Ondanks de 24/7-zorg voor zwangeren door verloskundigen en gynaecologen melden zwangeren zich ook op de huisartsenpost. In onze studie vonden 5 van de 9 calamiteiten waarin de telefonische triage een rol speelde plaats in de huisartsenpost. Het is van belang dat huisartsen zich er bij de zorg voor zwangere patiënten altijd van bewust zijn dat de klachten gerelateerd kunnen zijn aan de zwangerschap. In dergelijke gevallen is telefonisch overleg of verwijzing naar de behandelend verloskundige of gynaecoloog aangewezen. Uit studies naar patiëntveiligheid blijkt dat problemen in de communicatie over de behandeling leiden tot veiligheidsincidenten. 14 In de geanalyseerde calamiteiten speelde de communicatie tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en de zwangere een rol bij meer dan de helft van de casussen. Hoewel de focus van veel onderzoeken en adviezen in de perinatale zorg ligt op commu- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

5 nicatie in de keten, blijkt uit ons onderzoek dat vooral de interne communicatie bínnen het ziekenhuis en bínnende eerstelijnspraktijk een rol speelde. Naast verbeteringen in de al dan niet digitale overdracht tussen de eerste en tweede lijn is blijvende aandacht voor communicatie binnen de eigen instelling dan ook noodzakelijk. Verbetering van de communicatie met zwangeren die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen vermindert de veiligheidsrisico s voor deze kwetsbare groep. De beschreven analyse van calamiteiten was afhankelijk van de gegevens die waren vastgelegd in de database. Het was opvallend dat bij een calamiteit in het ziekenhuis gegevens over voorafgaande eerstelijnsverloskundige zorg vaak niet waren opgenomen in het dossier van de melding. In de periode waarin de 71 calamiteiten optraden ( ) bevielen ruim vrouwen. 15 De inhoud van de database is niet representatief voor de verloskundige zorg in Nederland; het is onbekend wat de representativiteit is ten opzichte van het totaal aantal calamiteiten. De wettelijke meldplicht van calamiteiten geldt ook voor verloskundigen- en huisartsenpraktijken, maar in de praktijk blijkt deze meldplicht niet altijd bekend. In de loop van de jaren is het aantal meldingen toegenomen, maar het aantal casussen in de database is lager dan op basis van recente literatuur kan worden verwacht. 3 Conclusie Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. Deze factoren leiden separaat niet altijd tot ernstige calamiteiten, maar ze moeten wel geïdentificeerd worden zodat de zorg kan worden aangepast voordat de risico s in samenhang leiden tot ernstige schade. De risicofactoren die wij vonden zijn te beïnvloeden door zorgverleners. Dit betreft blijvende aandacht voor het risico van vertraging in de aanwezigheid van zorgverleners, alertheid op hoogrisicosymptomen bij telefonische triage, tijdige verwijzing, met name in de zwangerschap, goede communicatie binnen de verloskundige praktijk of het ziekenhuis, en bereikbaarheid van zorg tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Een analyse van gemelde calamiteiten genereert waardevolle informatie voor alle zorgverleners, ongeacht hun betrokkenheid bij een calamiteit. To err is human, 16 maar de analyse en rapportage van risicofactoren voor calamiteiten in de zorg verhoogt het inzicht van zorgverleners in de veiligheid en risico s van het eigen handelen. De zorg voor moeder en kind in Nederland moet en kan beter. Naast beleidsmaatregelen, grote studies en de focus op ranglijsten, kan iedere zorgverlener zelf bijdragen aan de kwaliteit door veilige zorg te verlenen en deze continu te evalueren. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 mei 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7663 > Kijk ook op Leerpunten Patiëntveiligheid in ziekenhuizen is onderwerp van onderzoek, maar er is minder bekend over de eerstelijnszorg, inclusief de verloskundige zorg. Ook eerstelijnszorg kent veiligheidsrisico s, maar met een lagere incidentie dan tweedelijnszorg en een kleine kans op ernstige schade. Perinatale zorg in Nederland is onderwerp van discussie op basis van sterftecijfers. Wij identificeerden risicofactoren die leiden tot calamiteiten in de zorgverlening voor zwangeren in de eerste en tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van zorgverleners, verwijsprocedures, communicatieproblemen en zorg buiten kantooruren. Calamiteiten in de verloskundige zorgverlening zijn meestal het gevolg van meerdere risicofactoren. ONDERZOEK Literatuur 1 Better statistics for better health for pregnant women and their babies in European Perinatal Health Report EURO-PERISTAT project; Martijn LL, Jacobs AJ, Maassen II, Buitendijk SS, Wensing MM. Patient safety in midwifery-led care in the Netherlands. Midwifery. 2013;29: Perinatale zorg in Nederland Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Wijzigingswet Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector. geldigheidsdatum_ Praktijkaccreditering. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. praktijkaccreditering, geraadpleegd op 5 juni Patientveiligheid.org. geraadpleegd op 5 juni NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663 5

6 ONDERZOEK 7 Analyseren Leidraad Stappenplan. Nivel. analyseren-leidraad-stappenplan, geraadpleegd op 5 juni Martijn L, Jacobs A, Harmsen M, et al. Patient safety in midwifery care for low risk pregnant women, instrument development. J Midwifery Women s Health. 2012;57: Amelink-Verburg MP, de Winter-de Ree CC, van der Lans SMGA, et al. Samenwerken in de verloskundige keten. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2012;90: Leidraad meldingen IGZ Utrecht: IGZ; De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, et al. SBAR improves nursephysician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84: Malschaert R, van de Belt TH, Giesen P. Spoedeisende Ambulancezorg: wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst? Literatuuronderzoek, internationale oriëntatie & diepte-interviews. Nijmegen: IQ healthcare, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost; Gandhi TK, Lee TH. Patient safety beyond the hospital. N Engl J Med. 2010;363: Makeham MA, Mir AM, Kidd MR. Lessons from the TAPS study: communication failure between hospital and general practices. Aust Fam Physician. 2008;37: Grote Lijnen Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Institute of Medicine. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academic Press; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7663

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk?

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk? Samenvatting In 2003 blijkt uit de eerste Peristatstudie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie. In 2004 is de sterfte in Nederland gedaald

Nadere informatie

The Lancet Midwifery Series

The Lancet Midwifery Series The Lancet Midwifery Series Een artikelenreeks over de invloed van verloskundigenzorg op vrouwen en hun pasgeborenen, gezinnen, families en gemeenschappen Joke Klinkert, verloskundige, MPH, directeur EVAA

Nadere informatie

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas Protocol Obesitas 1.0 Definitie obesitas Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body

Nadere informatie

Hoofdstuk 1. Inleiding.

Hoofdstuk 1. Inleiding. 159 Hoofdstuk 1. Inleiding. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg, hoewel het maar een klein deel van hun werk is, als een belangrijke taak. Veel ongeneeslijk zieke patiënten zijn het grootse deel van

Nadere informatie

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren:

Waarom een zorgpad voor zwangeren met sociale risicofactoren: Inleiding Zorgpad In Hoogeveen hebben wij een relatief hoog percentage achterstandsgebieden, vergelijkbaar met Rotterdam (60%). Het verschil met Rotterdam is dat het in Hoogeveen gaat om een autochtone

Nadere informatie

Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek

Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek Healthy Pregnancy 4-All 2 Kraamzorg onderzoek Dag van de kraamzorg 08-09-2015 drs. J Lagendijk, arts-onderzoeker Inhoud Sociale geneeskunde Het onderzoek Healthy Pregnancy 4 All 1 & 2 Het kraamzorg project

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland

Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland Perinatale sterfte verschillen naar zorgregio s in Nederland Anita CJ Ravelli, AMC afdeling Klinische Informatiekunde Mede namens: Martine Eskes, Jan Jaap HM Erwich, Hens AA Brouwers, Erna Kerkhof, Joris

Nadere informatie

Strategisch beleidsplan 2010-2015. Slingeland Ziekenhuis

Strategisch beleidsplan 2010-2015. Slingeland Ziekenhuis Strategisch beleidsplan 2010-2015 Slingeland Ziekenhuis Voorwoord Voor u ligt de verkorte uitgave van het Strategisch Beleidsplan 2010-2015 van ons ziekenhuis. Deze uitgave is speciaal voor u als medewerker

Nadere informatie

Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt. Adja Waelput. 8 juni 2015, UMCG

Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt. Adja Waelput. 8 juni 2015, UMCG Healthy Pregnancy 4 All vroege start, lang profijt Adja Waelput 8 juni 2015, UMCG Gezond ouder worden gebeurt in de baarmoeder en die verschillen zijn er al vanaf de geboorte Perinatale sterfte 2000-2008

Nadere informatie

Ingezonden poster Truus Vanlier-prijs 2013

Ingezonden poster Truus Vanlier-prijs 2013 Patiëntveiligheid of Centraal veneuze catheter Petri Mansvelt-van der Werf, mede namens Inge Arnts UMC St. Radboud Neonatologie Q1a Preventie catheter-gerelateerde sepsis bij de perifeer ingebrachte centraal

Nadere informatie

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur 12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde

Nadere informatie

DE HUISARTSENPOST. Armslag voor een goed eerstelijns loket

DE HUISARTSENPOST. Armslag voor een goed eerstelijns loket DE HUISARTSENPOST Armslag voor een goed eerstelijns loket De acute zorg in Nederland is volop in ontwikkeling. Gewerkt wordt aan het vormen van een effectieve en aaneengesloten keten voor acute zorg. Beschikbaarheid,

Nadere informatie

Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos

Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van en Mosos Telemonitoring Bloeddruk Risico Zwangeren Door middel van BP@Home en Mosos Sprekers: Peter Lems, BP@Home Ine de Rijk, BMA (Mosos) Thuis bloeddrukmeten door risicozwangeren Data reizen, patiënten blijven

Nadere informatie

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Chapter 9 138 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige

Nadere informatie

Geen zorgen over zorgplannen

Geen zorgen over zorgplannen Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg

Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg Spoedritten ambulance vaak eerstelijnszorg Marleen Smits, Oscar Francissen, Marleen Weerts, Karlijn Janssen, Pierre van Grunsven en Paul Giesen Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het in kaart brengen

Nadere informatie

Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld

Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld Op de Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg De aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld is een complex thema. Omdat het gaat om een kwetsbare groep patiënten en ingewikkelde

Nadere informatie

2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL

2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL 2011D04279 LIJST VAN VRAGEN TOTAAL 1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) noemt het opvallend dat het aantal abortussen vanaf 20 weken is toegenomen en veronderstelt dat dit verband houdt met de

Nadere informatie

Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten?

Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten? Over de grenzen van de eigen praktijk 1 Hoe geeft de verloskundige cliëntgericht werken vorm met de hele keten? De Inspectie voor de Gezondheidszorg spreekt in haar recente rapport (juni 2014) 2 haar waardering

Nadere informatie

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap.

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Promovendi: Drs. Nina Molenaar, arts, Erasmus MC Marlies Brouwer, MSc, psycholoog, UU Projectleaders:

Nadere informatie

Zorgpad Zwangerschapsdiabetes

Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Projectdossier kwaliteitsprijs Rode Kruis 2012 Verloskunde, endocrinologie, diëtiek, pediatrie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst-Asse-Ninove natascha.deprez@olvz-aalst.be paul.van.crombrugge@olvz-aalst.be

Nadere informatie

Perinatale audit. Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog

Perinatale audit. Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog Perinatale audit Verpleegkundig Obstetrie symposium in Beweging UMCG 13 april 2011 Jan Jaap Erwich, gynaecoloog-perinatoloog UMCG Stichting Perinatale Audit Nederland filosofie van perinatale audit de

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Participatie van cliënten laat nog te wensen over. Dit geldt ook voor de eenduidige voorlichting aan (aanstaande) zwangeren en hun partners.

Participatie van cliënten laat nog te wensen over. Dit geldt ook voor de eenduidige voorlichting aan (aanstaande) zwangeren en hun partners. VSV s op koers 83% van de VSV s heeft een gezamenlijke visie opgesteld, waarbij moeder en kind centraal staan. Dat blijkt uit een inventarisatie die het CPZ samen met ActiZ heeft laten doen. Centrale vraagstelling

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland

Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland Actuele informatie over de zorgvraag van (zwangere) vrouwen en hun partners en het werk en de positie van de eerstelijns verloskunde in Nederland Informatie voor de cliënt Twintig verloskundige praktijken

Nadere informatie

Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind!

Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind! Samen werken aan betere geboortezorg voor moeder en kind! Samen verder, samen beter! Iedere vrouw heeft recht op professionele geboortezorg die haar en haar gezin in het proces van kinderwens, zwangerschap,

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Nederlandse perinatale sterfte daalt

Nederlandse perinatale sterfte daalt Concept persbericht 23052013 EMBARGO TOT MAANDAG 27 MEI 2013 00.01 UUR De internationale positie verbetert: Nederlandse perinatale sterfte daalt MAASTRICHT, 26 mei 2013 De perinatale sterfte (sterfte rond

Nadere informatie

Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân

Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân Naar een patiëntvriendelijke zorgorganisatie Een discussienota van Zorgbelang Fryslân De start van een discussie Vier redenen voor deze discussienota 1. Geen financiële groei meer 2. Patiënten weten meer

Nadere informatie

Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1

Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1 Verschenen als: Paul Giesen, Wendy Thijssen, Theo Voorn. SEH kan efficiënter. Medisch Contact 2009, 64(38) 1590-1 SEH kan efficiënter dr. Paul Giesen, huisarts-onderzoeker*, drs. Wendy Thijssen, SEH-arts**,

Nadere informatie

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van

Nadere informatie

Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg

Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg Zorgpaden voor niet-medische risicofactoren in de verloskundige zorg Preconception Care and Risk Assessment during pregnancy Amber A. Vos arts-onderzoeker afdeling Verloskunde en Gynaecologie Erasmus MC

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde

Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen, M. Kamphuis, J. de Wilde Samenvatting van de JGZ Richtlijn secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling Samenvatting voor het management Redactie M.M. Wagenaar-Fischer, N. Heerdink-Obenhuijsen,

Nadere informatie

De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling

De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (M. Zwaanswijk. De kindcheck op de huisartsenpost: mogelijkheden voor het signaleren van kindermishandeling, NIVEL, 2014)

Nadere informatie

Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen

Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen Richtlijn JGZ-richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen Inleiding Aanleiding In Nederland werden in 2008 in totaal 13.649 kinderen (7,7% van alle pasgeborenen) te vroeg (zwangerschapsduur

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015 Beeld van een Intensive care Internationale / locale kwaliteitseisen Intensive Care JJ Koeijers St. Elisabeth Hospitaal Internist-Intensivist-Acute geneeskundige 10-5-2015, quality of care Inhoud Intensive

Nadere informatie

Uitgezakte navelstreng

Uitgezakte navelstreng Uitgezakte navelstreng Gynaecoloog Ambulance Verloskundige/huisarts 2. Dienstdoende gynaecoloog Overdracht volgens SPAR-methodiek: Nadat de patiënt is gesitueerd op de begane grond retrograad blaas vullen

Nadere informatie

Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13

Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13 Inhoud Voorwoord 12 Voorwoord bij de tweede druk 13 1 Gezondheidszorg in een notendop 14 1.1 Eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg 14 1.2 Huisartsenzorg 14 1.3 Mondzorg 15 1.4 Apotheken en zorggeneesmiddelen

Nadere informatie

PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie.

PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie. PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie. Datum vaststelling : 17 december 2002 Vastgesteld door : MT Eigenaar : beleidsmedewerker

Nadere informatie

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen

Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen BIJLAGE 1 Vragenlijst Vragen die betrekking hebben op de borging van de kwaliteit van de zorg. A. Algemeen Ik werk momenteel als arts

Nadere informatie

Bevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname

Bevallen in het ziekenhuis. Zowel poliklinische als een klinische opname Bevallen in het ziekenhuis Zowel poliklinische als een klinische opname Poliklinische bevalling Een normale bevalling in het ziekenhuis, onder leiding van een verloskundige of een huisarts. Klinische bevalling

Nadere informatie

Ervaren tevredenheid over de geboorte

Ervaren tevredenheid over de geboorte Ervaren tevredenheid over de geboorte een meetinstrument voor moeders na de bevalling Introductie Inzicht krijgen in moeders ervaringen over de geboorte van haar kind kan worden gerealiseerd door gebruik

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2009 2010 Aanhangsel van de Handelingen Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden 2955 Vragen van het lid

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index

Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index 110309.08/03 Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index Inleiding In oktober 2007 is het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) van start gegaan. Het LZV

Nadere informatie

ANALYSE CALAMITEITEN

ANALYSE CALAMITEITEN Huibert Ponssen, internist-intensivist/acute geneeskunde ANALYSE CALAMITEITEN - De rechten van de patiënt/nabestaanden - Hoe kan een organisatie verbeteren MELDING VAN CALAMITEITEN: DE (RECHTS)POSITIE

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 32 279 Zorg rond zwangerschap en geboorte Nr. 63 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Een voorbeeld uit de huisartsenzorg: digitalisering van de huisartsenpraktijk tbv patiënten

Een voorbeeld uit de huisartsenzorg: digitalisering van de huisartsenpraktijk tbv patiënten Het Cappuccinomodel Lezing op vrijdag 31 oktober 2014 bij de boekpresentatie, door prof. Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health Het Cappuccinomodel Populatiegebonden bekostiging

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep

Nadere informatie

uw medische gegevens elektronisch delen?

uw medische gegevens elektronisch delen? patiënteninformatie uw medische gegevens elektronisch delen? Dat kan via het LSP Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een (onbekende) arts, een andere

Nadere informatie

Inleiding. Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden

Inleiding. Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden Doelstelling: Inzicht krijgen in aantal en aard van de calamiteiten op het gebied van perinatale

Nadere informatie

Perinatale audit op koers

Perinatale audit op koers A terme sterfte 2010-2012: Perinatale audit op koers Samenvatting Colofon A terme sterfte 2010-2012: Perinatale audit op koers Redactiecommissie Dr. H.P. (Herman) Oosterbaan, gynaecoloog-perinatoloog

Nadere informatie

Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!!

Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!! Kick-Off Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland goed bezocht!! Special, Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland juni 2013 Het Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland heeft als doel het optimaliseren

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Informatie voor beroepsverenigingen Van maandag 14 november tot en met zondag

Nadere informatie

Gezondheidsraad. Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Gezondheidsraad. Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Uw kenmerk : - Bijlagen : - Geachte minister, Gezamenlijk volgen Gezondheidsraad en RIVM/CIb de internationale en nationale ontwikkelingen met betrekking

Nadere informatie

Een ieder betrokken bij de toediening van remifentanil PCA (arts en klinisch verloskundige) is opgeleid en heeft kennis van:

Een ieder betrokken bij de toediening van remifentanil PCA (arts en klinisch verloskundige) is opgeleid en heeft kennis van: DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische

Nadere informatie

Reactie NVOG op het consultatiedocument Eerstelijns verloskundige zorg (april 2009)

Reactie NVOG op het consultatiedocument Eerstelijns verloskundige zorg (april 2009) Reactie NVOG op het consultatiedocument Eerstelijns verloskundige zorg (april 2009) Consultatievraag1: ja. Wij willen graag het volgende aanvullen: Op bladzijde 12 wordt gesproken over de poortwachterfunctie

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht: uitdaging of vanzelfspekendheid? Medicatieveiligheid Institute of Medicine To Err is Human 44.000-98.000 doden a.g.v.

Nadere informatie

Inspectie beleid GDP Guideline. Ageeth Dekker Senior Inspecteur

Inspectie beleid GDP Guideline. Ageeth Dekker Senior Inspecteur Inspectie beleid GDP Guideline Ageeth Dekker Senior Inspecteur Agenda 1. Inleiding 2. Groothandelsvergunning 3. GDP inspecties, rapportage en certificaat 4. Samenvatting 5. Vragen 2 Inleiding Nieuwe GDP

Nadere informatie

Signaleren en handelen bij seksueel & huiselijk geweld

Signaleren en handelen bij seksueel & huiselijk geweld Signaleren en handelen bij seksueel & huiselijk geweld Acute Zorgregio Oost 2015 Drs. Loes Veraart Schelfhout, huisarts n.p. aandachtsfunctionaris HAP Arnhem e.o. Drs. Marie Louise Moors, SEH arts Radboudumc,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Wat vinden uw cliënten van de zorg thuis?

Wat vinden uw cliënten van de zorg thuis? Wat vinden uw cliënten van de zorg thuis? onderzoek naar ervaringen met de zorg Opdrachtgever: dr. D.H.M. Frijters D.J. Homberg, MSc dr. H.C.M. Kamphuis drs. S.J.W. de Kroon drs. J.J.A. Stavenuiter drs.

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken

Eindopdracht Verbeterplan zorg aan chronisch zieken OEFENTOETS 1 Dit document bevat een uitwerking van de eindopdracht behorende bij de Praktijkcursus Gezondheidszorg, namelijk het schrijven van een verbeterplan voor de zorg aan chronisch zieke patiënten

Nadere informatie

NHG/LHV-Standpunt. Het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) Gelukkig staat alles in mijn dossier, dokter. standpunt

NHG/LHV-Standpunt. Het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) Gelukkig staat alles in mijn dossier, dokter. standpunt NHG/LHV-Standpunt Het elektronisch huisartsendossier (H-EPD) Gelukkig staat alles in mijn dossier, dokter standpunt Continuïteit van zorg vergt continuïteit van gegevensbeheer Mevrouw De Waal, 60 jaar,

Nadere informatie

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Inleiding Calamiteiten bij zorg en ondersteuning kunnen helaas niet altijd voorkomen worden. Ze hebben een grote impact op betrokkenen

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

TEGEN DE DRAAD IN. Ontwikkelingen op het gebied van verloskundige zorg op maat. 24e Nijmeegse nascholingsdag voor verloskundigen en huisartsen

TEGEN DE DRAAD IN. Ontwikkelingen op het gebied van verloskundige zorg op maat. 24e Nijmeegse nascholingsdag voor verloskundigen en huisartsen TEGEN DE DRAAD IN Ontwikkelingen op het gebied van verloskundige zorg op maat 24e Nijmeegse nascholingsdag voor verloskundigen en huisartsen Donderdag 8 oktober 2015 Toelichting PAO Heyendael organiseert,

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

ZEKERHEID EN PERSPECTIEF

ZEKERHEID EN PERSPECTIEF ZEKERHEID EN PERSPECTIEF Toekomstvisie Huisartsenposten 2011-2015 Voor de patiënt die buiten de reguliere praktijktijden acuut zorg nodig heeft is de huisartsenpost bereikbaar en beschikbaar. Daarnaast

Nadere informatie

Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen. Utrecht, juni 2014

Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen. Utrecht, juni 2014 Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen Utrecht, juni 2014 Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen juni 2014

Nadere informatie

INHOUD OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

INHOUD OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG OPDRACHTEN ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG INHOUD Inleiding...1 Hoofdstuk 2 Huisarts...1...1 Open vraag...1...1 Hoofdstuk 4 Apotheken en zorg voor geneesmiddelen...3...3 Open vraag...3...3 Hoofdstuk

Nadere informatie

Onderzoek naar casus kindermishandeling

Onderzoek naar casus kindermishandeling Onderzoek naar casus kindermishandeling Inspectie jeugdzorg Inspectie voor de Sanctietoepassing Inspectie voor de Gezondheidszorg Utrecht, oktober 2007 2 Inhoudsopgave 1. Inleiding... 5 1.1 Aanleiding...

Nadere informatie

Nieuwe kans voor lachgas bij bevallingen in. geboortecentrum Sophia. NVvA-congres, 28 maart 2012 Zita Kolder

Nieuwe kans voor lachgas bij bevallingen in. geboortecentrum Sophia. NVvA-congres, 28 maart 2012 Zita Kolder Nieuwe kans voor lachgas bij bevallingen in geboortecentrum Sophia NVvA-congres, 28 maart 2012 Zita Kolder Opbouw Aanleiding/doel Onderzoeksopzet Resultaten Conclusie/advies Verdere ontwikkelingen Organisatie

Nadere informatie

De patiënt wil één aanspreekpunt, de huisarts lagere. werkdruk en de verzekeraar goede zorg voor het geld.

De patiënt wil één aanspreekpunt, de huisarts lagere. werkdruk en de verzekeraar goede zorg voor het geld. Discussie zorgverleners over ontwikkeling eerstelijns spoedzorg : De patiënt wil één aanspreekpunt, de huisarts lagere werkdruk en de verzekeraar goede zorg voor het geld. De inwoner van Noord-Nederland

Nadere informatie

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014 Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.

Nadere informatie

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

Nadere informatie

Hoeveel zorgverleners ziet iemand met een chronische aandoening?

Hoeveel zorgverleners ziet iemand met een chronische aandoening? Hoeveel zorgverleners ziet iemand met een chronische aandoening? Datum ID Nummer 19 december 2013 13014 Auteur(s) Irene van Duijvendijk (Nictiz) Michiel ten Hove (Vektis) Eindredactie Kim Idzardi 1 19

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 1 2

Inhoud. Voorwoord 1 2 Inhoud Voorwoord 1 2 1 Gezondheidszorg in een notendop 1 4 1.1 Eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg 1 4 1.2 Huisartsenzorg 1 4 1.3 Mondzorg 1 5 1.4 Apotheken en zorggeneesmiddelen 1 5 1.5 Andere

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Integrale Geboortezorg in de praktijk

Integrale Geboortezorg in de praktijk Integrale Geboortezorg in de praktijk Stichting GeboorteKeten Johan Goudswaard 15 oktober 2015 Relatief hoge perinatale sterfte in Nederland Samen verantwoordelijk Waarom doen we aan integrale geboortezorg?

Nadere informatie

Het Rijnland Wondcentrum (RWC)

Het Rijnland Wondcentrum (RWC) Het Rijnland Wondcentrum (RWC) Op het Rijnland Wondcentrum (RWC) worden patiënten met acute en chronische wondproblemen behandeld. Er kunnen verschillende zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling.

Nadere informatie

Bijlage bij brief: CZ/EKZ-2907532. WERKPLAN externe Stuurgroep zwangerschap en geboorte

Bijlage bij brief: CZ/EKZ-2907532. WERKPLAN externe Stuurgroep zwangerschap en geboorte Bijlage bij brief: CZ/EKZ-2907532 WERKPLAN externe Stuurgroep zwangerschap en geboorte INHOUDSOPGAVE 1 PROJECTDEFINITIE...1 1.1 AANLEIDING...1 1.2 UITDAGING EN DOEL(EN)...1 1.3 AFBAKENING...1 1.4 RESULTAAT...2

Nadere informatie

Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg

Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg Uit een onderzoek waarin gegevens uit 1987/1988 en 2000/2002 werden vergeleken, blijkt dat meer vrouwen poliklinisch zijn gaan bevallen. Dit ging ten koste

Nadere informatie

Nurse versus physician-led care for the management of asthma

Nurse versus physician-led care for the management of asthma TRAM onderzoek Nurse versus physician-led care for the management of asthma Maarten C Kuethe1, Anja A P H Vaessen-Verberne1, Roy G Elbers2, Wim MC Van Aalderen3 1. Paediatrics, AMPHIA Hospital, Breda,

Nadere informatie

Samenvatting Deel I Onderzoeksmethodologie in onderzoek naar palliatieve zorg in instellingen voor langdurige zorg

Samenvatting Deel I Onderzoeksmethodologie in onderzoek naar palliatieve zorg in instellingen voor langdurige zorg Samenvatting Palliatieve zorg is de zorg voor mensen waarbij genezing niet meer mogelijk is. Het doel van palliatieve zorg is niet om het leven te verlengen of de dood te bespoedigen maar om een zo hoog

Nadere informatie

Begeleiding van tienermoeders door zorgverleners in de prenatale, natale en postnatale periode. Literatuurstudie

Begeleiding van tienermoeders door zorgverleners in de prenatale, natale en postnatale periode. Literatuurstudie Begeleiding van tienermoeders door zorgverleners in de prenatale, natale en postnatale periode Literatuurstudie Ellen Rooswinkel, 1 ste lijns verloskundige, kringvoorzitter de Betuwe Referenten: Yvette

Nadere informatie