Aanvraagformulier onderzoeksproject

Transcriptie

1 Aanvraagformulier onderzoeksproject Algemene informatie Datum van aanvraag: Aanvrager namen en -adres: Onderwijs- en/of onderzoeksinstelling en richting Type aanvraag Paper Eindwerk Project (vb Wetenschappelijk onderzoek) Is dit een individuele of groepsopdracht Individuele opdracht Groepsopdracht, noteer de namen en adressen van de overige betrokken: Begeleiding (vb inhoudsdeskundige, promotor ) 1. Wens je een begeleider van het Wit-Gele Kruis Limburg Ja 2.Begeleider: Is er reeds een begeleider van het Wit-Gele Kruis Limburg toegekend Ja, noteer naam: 3.Hoeveel begeleidingstijd verwacht je van het Wit-Gele Kruis Limburg Noteer aantal uur: 4. Hoeveel begeleidingsmomenten verwacht je Noteer keer: 5. Is er aan dit onderzoeksproject een stage gekoppeld Ja, noteer de afspraken die gemaakt zijn met het Wit-Gele Kruis Limburg Startdatum onderzoek: (dag/maand/jaar) Dit onderzoeksproject is een: Nieuw, zonder goedkeuring van ethisch comité Nieuw, met een goedkeuring van een ethisch comité, noteer nummer Verderzetting van een bestaand project, noteer nummer ethisch comité Aanpassing van een bestaand project, noteer nummer ethisch comité Handtekening van de aanvrager 1/5

2 Doelstelling en aanleiding onderzoeksproject Titel van het onderzoeksproject: Onderzoeksvragen: Omschrijf in het kort de aanleiding van het onderzoek: Omschrijf in het kort in welke mate dit onderzoek een meerwaarde zal zijn met de reeds bestaande onderzoeken van de voorbije 5-10 jaar rondom jouw onderzoeksthema? Dataverzameling Omschrijf in het kort hoe het onderzoeksproject chronologisch gaat verlopen en wat de deelnemers dienen te doen Van wie ( = deelnemer) ga je data verzamelen Specifieke kenmerken over wie je de data gaat verzamelen: Aan welke criteria dienen de personen te voldoen van wie je data gaat verzamelen: Zijn er exclusiecriteria: Bij Ja, specifieer: Wie gaat de data inzamelen (vb onderzoeker, student, verpleegkundige ) Hoe ga je deze data inzamelen (vb vragenlijst, interview, dossieranalyse, observatie ) 2/5

3 Dataopslag en -management Soorten data: Leg uit welk soort van gegevens worden verzameld: Geanonimiseerde data (dwz versleuteling van data die niet omkeerbaar is) en leg uit? Gepseudonimiseerde data (dwz adhv de sleutel kan de data inzichtelijk gemaakt worden) en leg uit? Niet gecodeerde data en leg uit? Data-opslag Leg uit hoe je de privacy van de deelnemers gaat beschermen (vb codering of anonimiseren) Omschrijf hoe je de data gaat bewaren, welk format er gaat gebruik worden en hoe lang de data wordt bewaard vooraleer deze wordt vernietigd. Leg uit welke maatregelen er worden genomen om de data en de toegang ertoe te beveiligen Leg uit op welke locatie(s) (adres) de data wordt opgeslaan, Leg uit wie verantwoordelijk is voor de opslag van de data Leg uit wie toegang heeft tot de data (noteer de namen en functie) Leg uit wat er met de data zal gebeuren op het einde van het project en specificeer hoe de data vernietigd wordt Wordt de verzamelde data enkel en alleen gebruikt voor deze studie/project Ja, leg uit wat met de niet gebruikte data wordt gebruikt en/of voor welke doeleinden deze data zal gebruikt worden. Omschrijf welke systemen/ programma s er worden gebruikt om de data te verwerken. 3/5

4 Instrumenten & vragenlijsten Indien er informatie/ data wordt verzameld tijdens deze studie, welke informatie is dit en motiveer waarom je deze data nodig hebt voor dit onderzoek (ieder verzameld gegeven dient een doel te hebben)? Noteer Welke gevalideerde vragenlijsten, procedures en/of protocollen gaan gebruikt worden? Noteer: Indien de vragenlijsten, protocollen of procedures niet gevalideerd zijn voeg deze in bijlage toe. Vergoeding, compensatie of voordelen Krijgen de deelnemers een vergoeding of compensatie? Ja welk is de vergoeding: waarom niet? Directe voordelen voor de deelnemers die de vragenlijst invullen en het Wit-Gele Kruis Limburg (Noteer hier wat de deelnemer zal leren uit de studie of welke de andere voordelen kunnen zijn voor de deelnemer.) Welke zijn de andere voordelen voor patiënten, de maatschappij Geïnformeerde toestemming Worden de deelnemers geïnformeerd over dit onderzoek bij de start van het onderzoek? Bij Ja noteer hoe dat de deelnemers geïnformeerd worden bij het begin van het onderzoek: Bij nee, noteer waarom niet: Wordt er een geïnformeerde toestemming (informed consent) gebruikt? Bij Ja voeg de informed consent in bijlage toe. Bij nee, noteer de redenen: 4/5

5 Nadelen Gaan de deelnemers enige nadelen ondervinden (ongemak, verlegenheid, tijdsverlies, minder zorg, fysieke of mentale beperking ) door het onderzoek? Mogelijke nadelen te verwachten noteer: Gaan andere (patiënten en/of mantelzorgers, de organisatie, andere gezondheidsmedewerkers) enige nadelen ondervinden (ongemak, verlegenheid, tijdsverlies, minder zorg ) door het onderzoek? Mogelijke nadelen te verwachten noteer: Wat wordt er gedaan om de nadelen van dit onderzoek te beperken of welke ondersteuning wordt gegeven? Bij mogelijke nadelen leg uit: Debriefing & feedback Welke informatie wordt er gegeven na het einde van het onderzoek? Hoe wordt deze informatie gegeven? Welke informatie wordt er gegeven over de uitkomst van dit onderzoek aan de deelnemers? Hoe worden de deelnemers geïnformeerd over de resultaten van dit onderzoek of hoe kunnen ze de resultaten raadplegen? Deze tabel wordt ingevuld door beslissing Wit-Gele Kruis Limburg BESLISSING WIT-GELE KRUIS LIMBURG Voorstel is aanvaard zonder opmerkingen, toegekend opvolgnummer is Voorstel is aanvaard met de volgende opmerkingen die in orde dienen gemaakt te worden voor de start van het onderzoek: (indien de opmerkingen in orde zijn, wordt er een opvolgnummer toegekend) Voorstel is afgewezen, toch er is interesse, graag een nieuw voorstel indienen met onderstaande aanpassingen: Voorstel is afgewezen gezien deze niet past binnen huidige prioritaire beleidsdoelstellingen van de organisatie. 5/5