PROTOCOL ONDERZOEK OVERHEDEN. ONGEVAL DSM MELAF 1 april 2003

Transcriptie

1 PROTOCOL ONDERZOEK OVERHEDEN ONGEVAL DSM MELAF 1 april 2003 Definitieve versie 22 mei 2003 Arbeidsinspectie, directie Major Hazard Control, kantoor Roermond Gemeente Sittard Geleen Provincie Limburg Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

2 Inhoudsopgave: 1. Inleiding.3 2. Wettelijke kaders, doelstellingen en verantwoordelijkheid Bestuursorganen en wettelijke kaders Doelstellingen bestuurlijke onderzoeken Verantwoordelijkheid onderscheiden bestuursorganen Flankerende onderzoeken en beoordelingen Uitsluiting van onderzoek Informatie naar derden 3. Onderzoeksmethodiek Methodiek Toetsing door derde De uitvoering van het onderzoek en het bestuurlijke vervolg Producten van onderzoek en doorlooptijden Organisatie onderzoek..9 Samenstelling onderzoeksteam/taskforce en externe ondersteuning 9 Personele bezetting onderzoeksteam..10 Bijlagen: 1. Auditplan veiligheidsbeheerssysteem BRZO 1999 Melaminefabriek DSM Limburg B.V. versie (separaat bijgevoegd) 2. Onderzoeksvoorstel Arbeidsinspectie Onderzoeksvoorstel gemeente Sittard-Geleen Onderzoeksvoorstel provincie Limburg Onderzoeksvragen VROM Inspectie 15 Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

3 1. INLEIDING Op 1 april 2003 vond in de Melaminefabriek 2 van DSM Limburg B.V. te Geleen een ernstig arbeidsongeval plaats. Als gevolg van een explosie/deflagratie in een zoutoven kwamen 3 werknemers om het leven. Naar het ongeval wordt thans een strafrechtelijk onderzoek ingesteld onder leiding van de Officier van Justitie te Maastricht, waaraan politie en Arbeidsinspectie deelnemen. Het strafrechtelijk onderzoek heeft primair tot doel het opsporen en vaststellen van eventuele strafbare feiten en het voorbereiden van de mogelijke vervolging. Daarnaast hebben de bestuursorganen (toezichthouders) die belast zijn met de uitvoering van relevante wetgeving ter zake belang bij een diepgaand (bestuurlijk) onderzoek naar en een analyse van alle technische, organisatorische en beheersaspecten van het ongeval. Mede op basis van de bevindingen van bedoeld onderzoek kunnen de betrokken bestuursorganen vaststellen en zonodig door middel van handhaving en/of bestuurlijk optreden bevorderen dat alle noodzakelijke preventieve en repressieve maatregelen zijn getroffen. Het onderzoek kan bovendien inzicht geven in de effectiviteit van regelgeving en bijdragen aan de algemene preventie op het onderhavige gebied (leereffect en spin-off). Mede ter voorkoming van doublerend onderzoek is met het Openbaar Ministerie overeenstemming bereikt over het onderling uitwisselen van informatie en de voorwaarden die daaraan moeten zijn verbonden. De betrokken bestuursorganen werken in het onderzoek nauw samen en stellen daartoe dit protocol vast. Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

4 2. WETTELIJKE KADERS, DOELSTELLINGEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN 2.1 Bestuursorganen en wettelijke kaders De betrokken bestuursorganen zijn: - de Arbeidsinspectie, directie Major Hazard Control (MHC), team Zuid, kantoor Roermond, namens dezen de manager inspectie; - de gemeente Sittard-Geleen, burgemeester en wethouders en burgemeester, namens dezen de Commandant Brandweer, Brandweerbureau Westelijke Mijnstreek; - gedeputeerde staten (GS) van de provincie Limburg, namens dezen het hoofd van de afdeling Handhaving en Monitoring. De bestuursorganen ontlenen hun bevoegdheden aan de volgende wetten en besluiten: Wetgeving Arbeidsinspectie Gemeente Gedeputeerde staten Arbeidsomstandighedenwet X Wet Milieubeheer X Wet rampen en zware X X ongevallen Brandweerwet 1985 X Besluit Risico s Zware Ongevallen 1999 (BRZO) X X X Op de inrichting waarbinnen het ongeval plaats vond is het BRZO 1999 van toepassing (met de verplichting tot het opstellen en indienen van een veiligheidsrapport). Het ongeval valt onder de definitie zwaar ongeval als bedoeld in artikel 1, onder f, van het BRZO 1999: een gebeurtenis als gevolg van een onbeheersbare ontwikkeling tijdens de bedrijfsuitoefening in de inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken. In artikel 29 van het BRZO 1999 is bepaald dat de inrichtingendrijver bepaalde gegevens verstrekt aan de Arbeidsinspectie ter uitvoering van het gestelde inde artikelen 14 en 15 van de richtlijn Seveso II, waarin de criteria zijn opgenomen voor de kennisgeving aan de Europese Commissie van zware ongevallen die zich op het grondgebied van een lidstaat hebben voorgedaan. In Nederland wordt aan deze verplichting uitvoering gegeven door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. In artikel 15 van de bijlage van het BRZO1999, de Regeling Risico s Zware Ongevallen 1999 (RRZO 1999), is de verplichting vastgelegd voor het bedrijf om informatie na een zwaar ongeval te verstrekken aan de Arbeidsinspectie en de onderzoeks- en handhavingstaak van de Arbeidsinspectie. Gelet op de belangen van de andere bij de uitvoering van het BRZO1999 Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

5 betrokken bevoegde gezagen (bestuursorganen), ligt het voor de hand dat in dat onderzoek naar een zwaar ongeval in samenwerking tussen die bestuursorganen, dan wel in goede onderlinge afstemming, wordt uitgevoerd. 2.2 Doelstellingen bestuurlijke onderzoeken Binnen de context van de onderscheiden bevoegdheden en verantwoordelijkheden hebben de betrokken bestuursorganen elk voor zich onderzoeksdoelen geformuleerd. Deze zijn opgenomen in de bijlagen 2, 3, en 4. Uit de afzonderlijke formuleringen van de onderzoeksdoelen en -wensen komt naar voren dat een onderscheid kan worden gemaakt tussen een gemeenschappelijk deel en een aantal specifieke doelstellingen per bestuursorgaan. Kort samengevat: Gemeenschappelijke doelstelling: Onderzoek naar het manifeste ongevalscenario zoutoven DSM-Melaf: - opstellen ongevalscenario zoutoven met directe oorzaak menselijk handelen, inclusief de basisoorzaken en de lines of defence (beheersmaatregelen); - beoordelen risico s; - beoordelen preventieve en repressieve lines of defence (LOD s); - beoordelen van de relevante thema s van het veiligheidsbeheerssysteem voor de bewuste installatie. Het gemeenschappelijke hoofddoel is dus om de bestuursorganen inzicht te geven in alle achterliggende oorzaken die geleid hebben tot het ontstaan van het ongeval en de omvang van de gevolgen, evenals te kunnen vaststellen of alle noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van het zware ongeval respectievelijk de beperking van de gevolgen. Een belangrijk neveneffect kan zijn dat de resultaten van het onderzoek inzicht geven in de samenhang van wet- en regelgeving en de toepassing daarvan en tevens input kan vormen voor een verbetering van technische en/of organisatorische systemen in het algemeen (leereffect, spin-off). Specifieke of aanvullende doelstellingen: Arbeidsinspectie: - het in overeenstemming met de bevoegde gezagen voor het toezicht in het kader van het BRZO 1999 formuleren van voorwaarden voor het opnieuw in bedrijf stellen installatie (zie 2.4 onder 1.) - gegevens verzamelen voor de kennisgeving aan de Europese Commissie. Gemeente Sittard-Geleen: - aanwezigheid, naleving en doelmatigheid van de repressieve protocollen en procedures; Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

6 - onderzoek naar de wijze waarop na het ongeval invulling is gegeven aan de opoerationele leiding. Gedeputeerde staten provincie Limburg: - ontwerp, ontwerpnormen, bouw, onderhoud/onderhoudsverleden en keuringsregime stookinstallatie; - naleving vergunning ingevolge de wet Milieubeheer. Ofschoon geen partij in het (eerste lijns) bestuurlijk onderzoek, worden in het onderzoek ook onderzoeksvragen meegenomen, die zijn gesteld door de VROM Inspectie (bijlage 5) 2.3 Verantwoordelijkheid onderscheiden bestuursorganen Onverlet de eigen verantwoordelijkheid van elk van de aan het onderzoek deelnemende bestuursorganen voor het inbrengen van voldoende deskundigheid, aanvaarden de bestuursorganen een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het ambtelijk onderzoek (bevindingen en feiten vast te leggen in een gezamenlijk op te stellen rapport van bevindingen). Ofschoon wordt gestreefd naar het zoveel mogelijk gezamenlijk formuleren van conclusies op bestuurlijk niveau dan wel zorg te dragen voor een onderlinge afstemming van conclusies, staat het elk der betrokken bestuursorganen vrij om zelf (aanvullende) conclusies te verbinden aan de resultaten van het onderzoek. 2.4 Flankerende onderzoeken en beoordelingen Het ongeval geeft de bestuursorganen, (mede) in het kader van hun toezichtstaak in de uitvoering van het BRZO 1999, aanleiding tot de volgende maatregelen: 1. het doen aantonen door de inrichtingendrijver DSM, door middel van het opstellen en doen beoordelen van alle relevante ongevalscenario s voor de betreffende zoutoven, inclusief de beoordeling van de risico s en de benoeming van de lines of defence (beschouwing van andere directe oorzaken), dat alle noodzakelijke maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen, respectievelijk de beheersing van de gevolgen daarvan, zijn getroffen; dit inzicht is mede voor de bestuursorganen van belang in verband met het stellen van voorwaarden voor het opnieuw in bedrijf nemen van de zoutoven; 2. een (versnelde) uitvoering van de beoordeling van het installatieveiligheidsrapport van de Melaminefabriek. De hier genoemde onderzoeken en beoordelingen vallen overigens buiten het kader van de in dit protocol neergelegde onderzoek en de daaruit voortvloeiende taakopdracht voor het onderzoeksteam. 2.5 Uitsluiting van onderzoek Het bestuurlijk handelen van bestuursorganen, voor, tijdens en na het ongeval, valt buiten het kader van dit onderzoek. Dit laat onverlet het feit dat elk van de betrokken bestuursorganen Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

7 voor zich aan de bevindingen conclusies kan verbinden die een relatie hebben met het bestuurlijk handelen of nalaten. Voorts komen de bevindingen ter beschikking van de VROM Inspectie, die uiteraard vrij is om daar conclusies betreffende het bestuurlijk handelen aan te verbinden. Bedoeld bestuurlijk vervolg valt echter buiten de taakopdracht en verantwoordelijkheid van het onderzoeksteam. 2.5 Informatie naar derden Betrokken bestuursorganen dragen er zorg voor dat geen informatie over de bevindingen van het onderzoek ter beschikking wordt gesteld aan derden vóór dat op grond van het rapport van bevindingen (zie 4.1, stap 5), onderling afgestemde conclusies zijn geformuleerd (zie 4.1, stap 6). Indien hier van moet worden afgeweken, geschiedt dit niet eerder dan na overleg en met instemming van de betrokken bestuursorganen. Het staat echter elk der bestuursorganen vrij om informatie uit het onderzoek te gebruiken voor de interne evaluatie van bestuurlijke handelingen en procedures. De bestuursorganen dragen er zorg voor dat door de door hen gecontracteerde externe deskundigen zich verplichten tot geheimhouding van alle informatie in het kader van het onderzoek. Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

8 3. ONDERZOEKSMETHODIEK 3.1 Methodiek Voor de uitvoering van het gemeenschappelijk deel van het onderzoek, de beoordeling van het ongevalscenario, evenals voor de uitvoering van de daarin passende elementen van de specifieke onderzoeken, is een Auditplan veiligheidsbeheerssysteem BRZO 1999 Melaminefabriek DSM Limburg BV opgesteld (bijlage 1, separaat bijgevoegd). Dit auditplan zal dienen als basis voor een op te stellen integraal onderzoeksplan, waarin alle onderzoekshandelingen, de tijdsplanning en de werkverdeling binnen het onderzoeksteam zal worden opgenomen. 3.2 Toetsing door derde Alvorens de onderzoeksmethodiek definitief vast te stellen, wordt de validiteit daarvan getoetst door het inwinnen van een advies van een onafhankelijke deskundige, dienst of instelling. Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

9 4. DE UITVOERING VAN HET ONDERZOEK EN HET BESTUURLIJKE VERVOLG 4.1 Producten van onderzoek en doorlooptijden De uitvoering van het onderzoek en de termijn waarbinnen de resultaten beschikbaar kunnen komen is sterk afhankelijk van de tijdstippen waarop de informatie van het Openbaar Ministerie beschikbaar komt voor de bestuursorganen. Vooralsnog wordt uitgegaan van het volgende stappenplan: Stappen Streefdata 1. Formuleren van onderzoeksvragen en -doelen Uitgevoerd 2. Vaststellen van een definitief protocol uitvoering onderzoek Vaststellen van onderzoeksmethode, incl. externe toetsing Start uitvoering gezamenlijk onderzoek Product 1 - Rapport van bevindingen (feitenrapport); dit rapport heeft in eerste instantie uitsluitend een interne functie 6. Product 2 - Conclusies bestuursorganen, afstemming en vaststellen mogelijke vervolgacties (handhaving, generieke follow-up) 7. Product 3 - Conclusies bestuursorganen m.b.t. handelen overheden Organisatie onderzoek Samenstelling onderzoeksteam/taskforce en externe ondersteuning Elk van de deelnemende bestuursorganen is verantwoordelijk voor de inbreng en tijdige beschikbaarheid van deskundige onderzoekers. Het staat de bestuursorganen vrij om (een deel van) de onderzoekstaken uit te besteden aan externe deskundigen, diensten of instellingen dan wel zich in hun participatie in het onderzoek te laten ondersteunen door externe deskundigen. Dit laat echter onverlet dat de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het onderzoek en het daaraan verbinden van conclusies geheel bij het bestuursorgaan ligt dat van deze optie gebruik maakt. De kosten van de onder de verantwoordelijkheid van de individuele bestuursorganen ingeschakelde externe deskundigen komen voor rekening van het desbetreffende bestuursorgaan. De deelnemende bestuursorganen zijn voornemens om gezamenlijk een onafhankelijke deskundige op het gebied van gasgestookte installaties in te schakelen. Elk van de bestuursorganen draagt voor een derde bij in de kosten hiervan. Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

10 Personele bezetting onderzoeksteam: Arbeidsinspectie: J.L.M.A. Jaeger M. de Haan Gemeente Sittard-Geleen: Mevr. P Claassen Provincie Limburg: J.L.C. Knubben met als plaatsvervanger: J. Schrijnemakers Coördinatie onderzoek: W.M. van der Poel (Arbeidsinspectie) Administratieve ondersteuning: Mevr. T. de Vos Rotterdam, 22 mei 2003 Ondertekening voor of namens de bestuursorganen: Arbeidsinspectie, Plaats/datum: Namens dezen, ( ) Burgemeester en wethouders en burgemeester Gemeente Sittard-Geleen Plaats/datum: Namens dezen, ( ) Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

11 Gedeputeerde staten van Limburg Plaats/datum: Namens dezen, ( ) Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

12 BIJLAGE 2 BESTUURLIJK ONDERZOEK ONGEVAL MELAF DSM GELEEN Onderzoeksdoelen Arbeidsinspectie. 1. Beoordelen ongevalsscenario zoutoven*. - opstellen ongevalsscenario zoutoven met directe oorzaak menselijk handelen incl basisoorzaaken en LOD s (info uit databank OM); - beoordelen risicogrootte; - beoordelen preventieve en repressieve LOD s; - beoordelen relevante VBS-thema s. 2. Beoordelen overige LOC-scenarios zoutoven. - opdracht geven aan DSM tot opstellen LOC-scenario s zoutoven met andere directe oorzaken, incl. risicogrootte en LOD s; - beoordelen LOD s*. 3. Beoordelen LOC-scenario s Melaminefabriek. - beoordelen volledigheid IVR-melaminefabriek (reeds uitgevoerd); - beoordeling (op basis van steekproef) van een of meerdere scenario s met bijbehorende LOD s en relevante VBS-thema s. * inschakeling vereist van externe deskundige(n) op gebied van gasinstallaties/voorschriften. Roermond, 2 mei 2003 Arbeidsinspectie directie MHC Team Zuid J.L.M.A. Jaeger Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

13 BIJLAGE 3 Onderzoeksvragen Gemeente Sittard-Geleen ongeval DSM-Melaf *) In verband met het incident op 1 april 2003 in de Melamine 2 fabriek van DSM, is door de betrokken bestuursorganen (toezichthouders) die belast zijn met de uitvoering van relevante wetgeving, besloten om een gezamenlijk (bestuurlijk) onderzoek in te stellen en een analyse te maken van alle technische, organisatorische en beheersaspecten van het ongeval. Dit gezamenlijk onderzoek wordt uitgevoerd door het onderzoeksteam DSM-Melaf dat bestaat uit vertegenwoordigers van de Arbeidsinspectie, de Provincie Limburg en de gemeente Sittard- Geleen. In het kader van haar wettelijke taak heeft de gemeente Sittard-Geleen de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Zijn de alarmeringsprocedures adequaat en zijn zij bij dit incident op de juiste wijze toegepast? 2. Is de operationele leiding bij dit incident overeenkomstig wet- en regelgeving, volgens de juiste procedure, door de juiste functionarissen en op de juiste wijze uitgevoerd? 3. Heeft het veiligheidsbeheerssysteem van de betreffende installatie op adequate wijze gefunctioneerd? Aangezien de onderzoeksvragen 1 en 2 in beginsel buiten het gemeenschappelijke onderzoeksdoel vallen worden deze voor de gemeente Sittard-Geleen uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra). De resultaten van dit onderzoek worden echter teruggekoppeld binnen het onderzoeksteam DSM-Melaf en niet eerder dan na onderlinge afstemming openbaar gemaakt. *) Bron: concept-brief M. Eussen Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

14 BIJLAGE 4 Onderzoeksvragen Provincie Limburg ongeval DSM-Melaf *) Provincie Limburg wil vanuit het onderzoek gaarne antwoordt op de volgende vragen met betrekking tot het ongewone voorval d.d. 1 april 2003 in de Melaminefabriek 2 van DSM. - Is de oven ontworpen volgens de daarvoor geldende technische normen van VISA of SCIOS. Zijn er storinganalyses uitgevoerd (HAZOP of CACTUS). - Provincie wil het ontwerp van de zoutoven laten toetsen door een Gasspecialist, indien dit nog niet gebeurd is. - Aan welke NEN, of andere normen dient de aardgas /stookgasinstallatie van de zoutoven te voldoen. - Door wie is de technische installatie, aardgas/ stookgas van de zoutoven gebouwd, is dit een gecertificeerd bedrijf - Is gasinstallatie van de zoutoven tijdens een opleveringcontrole voor ingebruikname in 1999 gecontroleerd en gekeurd, door wie. - Door wie wordt het onderhoud uitgevoerd, en wanneer is de laatste periodieke inspectie aan de aardgas /stookgasinstallatie uitgevoerd, is dit door gecertificeerde personen of bedrijf gebeurd. Wat waren de resultaten hiervan. - Is er bij de onderhoudswerkzaamheden op 1 april alleen aan het aardgasinstallatie, of ook aan het stookgasinstallatie van de zoutoven gewerkt. - Is de explosie veroorzaakt door aardgas of door stookgas, of door een mengsel van beide. Wat was de ontstekingsbron. - Wat was de storing aan de oven, waardoor op het tijdstip van de explosie aan de oven werd gewerkt. Was hiervoor een werkvergunning noodzakelijk, en was deze vergunning aanwezig - Is er afgeweken van onderhoudsprocedures /start en stopprocedures. Zo ja wat waren deze afwijkingen *) Bron: mailbericht J. Knubben aan W.M. van der Poel op Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

15 BIJLAGE 5 VROM-Inspectie Regio Zuid Onderzoeksvragen bestuurlijk onderzoek ongeval DSM-Melaf *): Procedureel/Vergunning/Organisatie Is er door de onderhoudsmensen gewerkt volgens de onderhoudsprocedure voor de betreffende situatie? Is er door de fabrieksoperators gewerkt volgens de procedure voor de betreffende situatie? Zijn deze procedures op elkaar afgestemd? Heeft een juiste melding ongewoon voorval plaatsgevonden (zie ook rectificatie eerste melding)? Is het onderhoud van de installatie conform planning en procedure uitgevoerd? Is gewerkt volgens het zorgsysteem van DSM o IVR in 2002 gereed, en toegezonden naar provincie. PL heeft nog geen BRZOcontrole uitgevoerd o Wat zijn de uitkomsten van de interne Audits (COA s) van 1999, 2001 en o Wat is de uitkomst van de ATI (audit technical integrety) uit 3 e en 4 e kwartaal Technisch Bestond er enig explosiegevaar met betrekking tot het gesmolten zout (mengsel natriumnitriet en kaliumnitraat) Zijn er vaker storingen aan de brander geweest? Zijn hierbij gevaarlijke situaties ontstaan? Zijn er andere ongewone voorvallen geweest o PL heeft in 2002 controle ongewoon voorval Melaf uitgevoerd Was de melaminefabriek binnen haar technische specificatie geschikt om een capaciteit te draaien van ton ( veranderingsvergunning CE 4589, oktober 2001: uitbreiding capaciteit met bestaande installatie van ton naar ton door hogere benuttingsgraad (minimaliseren uitvaltijd ten gevolge van storingen en onderhoud) en maximale belasting)? Welke gevolgen heeft e.e.a. voor de onderhoudsfrequentie en veiligheid van de fabriek? Werd er op het moment van explosie gebruik gemaakt van aardgas of stookgas ( Wm 8.19 melding nr. 273, April 1999)? Voldeed het aardgas c.q. stookgas aan de specificaties? Voldeed het bedrijf aan de ambtshalve opgelegde voorschriften (aug 2002) inzake integriteit procesinstallaties (rapportage interne systemen en procedures, goedkeuring door PL) en gasgestookte installaties (NEN en SCIOS voorschriften)? Is de installatie voorzien van gasdetectie en alarmering? Zo ja, heeft deze gefaald? Overige Naar welke storing aan de Melaf 2 is de GTI-monteur geroepen? Welke relatie ligt er tussen deze storing en de oorzaak van de explosie? Hoe is vastgesteld dat er geen emmissie van gevaarlijke stoffen heeft plaatsgevonden? Tenslotte: Nog meer en mogelijk specifiekere vragen kunnen nog opborrelen nadat het feitenonderzoek naar de oorzaak van de explosie afgerond is. *) Bron: mailbericht G. Majoor aan W.M. van der Poel op Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie

16 Protocol onderzoek DSM -Melaf definitieve versie