nee Het is niet het beleid van het RIVM om HPV!typering in te bouwen. Er is (nog) onvoldoende bewijs beschikbaar. nee

Transcriptie

1 Het hoofdstuk ALGEMEEN Verwerken / Reactie werkgroep Regel244!247: conclusie tekst is misleidend geformuleerd. Het lijkt net of alleen hoog risico hpv een cin De conclusie gaat over CIN en cervixcarcinoom kan geven. Maar aar dat doen laaggradigen natuurlijk ook. mijns insziens een overzichtelijke inhoud en een duidelijk onderbouwd advies. zou wenselijk zijn om HPV!vaccinatie wordt beschreven in hoofdstuk 2 preventie. ook nog iets te melden over HPV vaccinatie Volgens richtlijn ontwikkeling dient voor onderbouwing van de stellingen en antwoorden op de Toelichting t.a.v. de methodiek is in de bijlagen opgenomen. uitgangsvraag duidelijk beschreven te worden hoe de search gedaan is. Is er een search gedaan? Graag dit toelichten opvallend weinig aandacht voor de HPVnegatieve groep (mn adenoca bij >40) Hier is te weinig over bekend. In de toekomst is er verwijzing op basis van hpv!positiviteit. regel 173: endocervix moet zijn ectocervix Tekst is niet aangepast, dit moet endocervix zijn. 412: condoom gebruik maar hoe lang wordt dan geadviseerd. Iets specifieker 707 nuancering wat betreft OAC. Zo lijkt het nu in de tekst of gebruik van OAC cervixcarcinoom veroorzaakt. 752 moet pte stoppen met OAC. MIsschien goed om een onderscheid te maken tussen beinvloedbare risicofactoren en niet beinvloedbare risicofactoren. Langdurig anticonceptiegebruik.. waarschijnlijk wordt bedoeld: hormonale anticonceptie (OAC) regel 751 en volgende. Hierin staat een bewering over voorlichten van patienten. Onduidelijk is wie dat zijn. Mensen met klachten? Vrouwen die HPV positief zijn. Ook is het doel van de voorlichting niet helder. Wat moet een vrouw met die wetenschap? Aanzetten tot veilig vrijen? Tav 1.2.5, waarom wordt bij de omgevingsfactoren niet sexarche en aantal sexuele partners expliciet genoemd in het rijtje omgevingsfactorem (regls 659!670)? In de tekst eromheen wordt wel duidelijk gesteld dat dit belangrijke factoren zijn. Studies doen hier geen uitspraak over. Dit is inderdaad het geval. Er zijn aanwijzingen dat het relatief risico op cervixcarcioom 1,9 is. In de aanbeveling is OAC opgenomen. Er is duidelijk gemaakt dat het patienten betreft die verwezen zijn voor kolposcopie. Sexarche en aantal seksuele partners worden in tekst benoemd als risicofactor voor het krijgen van een hrhpv infectie. Het is echter geen rechtstreekse risicofactor voor het krijgen van CIN (uitgangsvraag van deze paragraaf) en wordt daarom niet herhaald in de conclusies. 1.2 regel 172 TZ;" deze schuift deze overgang op richting endocervix" moet mi ectocervix zijn Tekst is niet aangepast, dit moet endocervix zijn kans sponane regressie CIN regel 396: ref"s Winer kloppen niet!! Winer 2006; " Among newly sexually active women, consistent condom use by their partners appears to reduce the risk of cervical and vulvovaginal HPV infection. Geen goede ref bij deze aanbeveling!!!" gaat niet over regressie CIN!! Winer 2012: "In our high!risk cohort of mid!adult women, coinfection with multiple hrhpv types was common (representing 41% of hrhpv infections) and unrelated to age." consequent condom use less multiple HPv infections from (new) partners: Nog geen bewijs voor meerder hpv types en minder regressive CIN?? daar gaat deze studie niet over! regel 412 aanbeveling consequent condoom gebruik onvoldoende onderbouwd!! Heeft veel consequenties voor counseling en gevoel van " SOA" hebben bij patienten. Bij vaste partner zinvol???, meerdere partners, reinfectie met zelfde virus als er afweer wordt gemaakt lijkt mij geen proleem, nwe co!infectie met ander HPV 's nadeling kan ik me meer bij voorstellen. dus indien meerder partners consequent condoom gebruik?? Dit is inderdaad geen goede verwijzing. De referentie Winer 2006 is verwijderd. In studies is niet het type relaties meegenomen.

2 405 t/m415: vraag aan cie: zijn er al genoeg aanwijzingen om in het beleid rekening te houden met het HPV type (in interval tussen beoordelingen om na te gaan of er regressie plaats vindt)? 592 t/m 595: extra alerrt zijn is een vaag begrip (aangezien het om de endocervix gaat, die zich niet goed laat afbeelden. Vindt de cie dat er genoeg aanleiding is om standaard ECC te doen bij HPV 18 afwijkingen, of is KOPAC voldoende sturend en dienen we dat te doen bij afwijkende C? 694 t/m 699: groot deel van de tekst gaat over RR van roken op cervixcarcinoom van 1,6. Voor persisterend HPV/CIN lijkt dat in de spreekkamer veel hoger (globaal bij afw uitstrijkjes maar 10% niet rokend) Zijn er niet wat meer daarop toegespitste getallen om in de richtlijn te gebruiken? 703 alinea: zijn er ook gegevens over OAC en risico op CIN/persisterende HPV ipv OAC en cervixcarcinoom Het is niet het beleid van het RIVM om HPV!typering in te bouwen. Er is (nog) onvoldoende bewijs beschikbaar. Dit besluit is aan de gynaecolooog. De werkgroep is van menng dat er geen aanleiding is om dit aan te passen. De werkgroep is van menng dat er geen aanleiding is om dit aan te passen ook beperkte verwijzingen alleen op clifford is het hpv 16 risico geformuleerd Richtlijntekst Blz 11 concept: 406. Aanbevelingen 407 Gezien de relatief grote kans op spontane regressie en relatief kleine kans op progressie wordt 408 geadviseerd om patiënten met een CIN1!2 niet direct te behandelen, maar afhankelijk van de 409 patiëntkarakteristieken een expectatief beleid te voeren mits goede follow!up te waarborgen is 410 Gezien de grote kans op progressie dienen patiënten met een CIN3 behandeld te worden en 336 Niet logische aanbeveling gezien de kans op progressie ook bij CIN2, zie blz 9 RL Voor CIN2 is dit 26 en 74% voor regressie en 5 en 30% voor progressie ik ben het wel eens met tekst op blz 36 Gezien het verschil in kans op progressie tussen CIN2 en 3 en het daaruit voortvloeiende verschil in aanpak bij met name jonge vrouwen is het onderscheid tussen CIN 2 en 3 voor de gynaecoloog van belang Misschien ook hier dus beschrijven dat leeftijd en kinderwens mede bepaald of je een CIN 2 wel of niet direct behandeld. Ipv alleen algemeen patientkarakteristieken Referentie Kjear is toegevoegd aan de samenvatting van de literatuur. De werkgroep is van mening dat dit voldoende is uitgelegd, de tekst is niet aangepast.

3 Preventie Verwerken / Reactie werkgroep regels 992 en 1049: hier zou moeten staan: er is thans onvoldoende evidence om preventieve vaccinatie voor of na behandeling voor CIN aan te bevelen. De werkgroep is van mening dat de voorzichtige aanbeveling obv twee studies (Joura en Kim) wel gedaan kan worden. R975 de overweging en aanbeveling passen niet zo bij deze uitspraak De aanbeveling is onderbouwd met twee studies. Dit is beschreven in de overwegingen die zijn aangevuld met de volgende tekst: 'Op basis van de studies van Joura en Kim zijn er voldoende aanwijzingen om preventieve HPV! vaccinatie te overwegen met het quadrivalente vaccin'. Regel 894: aan alle meisje dient vaccinatie aangeboden te worden, ipv dienen gevaccird te worden. Regel 1049: Aangezien er zoveel wetenschappelijke twijfel is over het nut van vaccinatie na behandeling denk ik dat we dit niet moeten overwegen, maar niet moeten doen. Er is enkel een associatie is een voor bias gevoelige studie gevonden. 836 er wordt niets vermeld over wel/niet seksueel actief zijn. soms vindt vaccinatie plaats op bv 14 rige leeftijd, als een meisje dan al seksueel actief is wordt er niets gemeld over protectie en /of vaccinatie zinvol is 876 alinea: ik mis opmerking in conclusie over verwachting wat vaccinatie doet op frequentie van CIN I en frequentie van afwijkende uitstrijkjes (perspectief dat wel nodig is) De aanbeveling is aangepast. In de aanbevling is er voldoende ruimte voor de gyneacoloog en de patient om hierover een beslissing te nemen: 'De werkgroep is van mening dat hrhpv! vaccinatie na behandeling van CIN2!3 kan worden overwogen, maar uitsluitend na voorlichting aan de patiënte over de kosten'. Zin en referentie zijn toegevoegd. Geen aanvullingen. Frequentie CIN 1 is klinisch niet relevant. Regel 882 vermeldt dat deelname BVO voorlopig gehandhaafd moet blijven.

4 Tekst: blz Alle 12!rige meisjes in Nederland dienen gevaccird te worden met een preventieve hrhpv! : veel te stellig: beter is mi; wordt geadviseerd!! niet dienen!!! Tekst: Er dient een screeningsprogramma voor CIN en cervixcarcinoom te zijn, waar ook vrouwen die een profylactisch hrhpv!vaccinatie hebben ontvangen aan deel moeten nemen. : moeten??? wordt geadviseerd Tekst 902 HPV!gevaccirde vrouwen dienen (ook) gescreend te worden. : wordt geadviseerd!!!, niemand wordt gedwongen Tekst blz Op basis van deze studie kan daarom geen advies worden gegeven voor vrouwen die een profylactische vaccinatie overwegen na behandeling voor CIN [Kim 2012]. Om een gefundeerd advies te geven over de effectiviteit van profylactische HPV!vaccinatie op het reduceren van recidief afwijkingen is surveillance nodig van de huidige gevaccirde cohorten Conclusies Er zijn aanwijzingen dat vrouwen die gevaccird zijn met een preventief (quadrivalent) HPV!vaccin voorafgaande aan behandeling voor CIN2!3 minder kans hebben op het ontwikkelen van recidief CIN dan vrouwen die niet gevaccird zijn. : deze conclusie sluit niet aan bij wat erover bekend is, zie gele arcering van het stuk daarboven, welk bewijsniveau? dat dan ook zo formuleren. De tekst is aangepast n.a.v. opmerkingen. De tekst is aangepast n.a.v. opmerkingen.

5 Tekst blz Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij recidiverende HPV! gerelateerde afwijkingen, preventieve HPV! vaccinatie overwogen kan worden om de kans op een nieuw recidief te reduceren. Deze conclusie is mi geen logische conclusie uit hetgeen daarboven staat De grootste beperking van deze studie is, dat het eerder behandeld zijn voor een afwijking aan de cervix, één van de exclusiecriteria was. Verder is deze studie een post hoc analyse van twee studies, welke beiden niet ontworpen waren voor deze vraagstelling. Op basis van deze studie kan daarom geen advies worden gegeven voor vrouwen die een profylactische vaccinatie overwegen na behandeling voor CIN [Kim 2012] en wat wordt bedoeld met de aanbeveling zoals die hier staat : preventief voor de behandeling van het eerste recidief of zoveelste recidief? de aanbeveling sluit niet aan bij de conclusie verder wordt hier niets gezegd over de kosten en in het hoofdstuk De tekst is aangepast n.a.v. opmerkingen.

6 Het Hoofdstuk SCREENING rond 1400: beschrijven nieuwe BVO en vervolgstappen, evt met flowchart Wat gebeurt er volgend ar met patienten die nu in het oude follow up schema zitten na behandeling,(6, 12 en 24 maanden) maken ze dat af, of wordt dat omgezet in het nieuwe follow up schema. En komt daar dan een duidelijke flowchart van. screeningsbeleid 2016 mag iets uitgebreiden besproken worden. mn implicaties voor de praktijk 1386 gaarne ook rekening houden/vermelden wat de responserate is voor HPV vaccinatie, die is namelijk niet 100% verder denk ik dat vrouwen die HPV negatief testen er op gewezen moeten worden dat igv een andere partner zij zich opnieuw moeten laten testen? blz 31 tabel screeningsbeleid Tekst hrhpv!test eventueel gevolgd door cytologische beoordeling op afwijkende cellen verduidelijken, indien HPV + gevolgd door cytologie, niet eventueel gevoldg door cytolgie indien hrhpv + Blz 31 tabel screeningsbeleid Tekst cytologische beoordeling en hrhpv!test hrhpv test wordt niet altijd gedaan, zeker niet in ziekenhuis in huidige BVO Verwerken / Reactie werkgroep Flowchart is ontwikkeld en toegevoegd aan de definitieve richtlijn. De overgang van het oude naar de nieuwe periode is een relatief korte periode en men mag hier zelf een beslissing over nemen. Link naar de gegevens over het BVO op de RIVM!site is toegevoegd. Er is geen reden om eerder te gaan testen indien de vrouw een nieuwe partner heeft. Dit staat helder genoeg beschreven, anders wordt het te lang voor een tabel. Hier is het nieuwe en oude BVO abusievelijk omgewisseld. De tabel i aangepast: 'Tot 2016 cytologische beoordeling, na 2016 cytologische beoordeling en HPV test'.

7 Het hoofdstuk PATHOLOGIE regel 2031: hier zou een aanbeveling moeten komen om alle LETZ behandelingen uit 1 stuk te laten gebeuren en niet alleen bij de vraag naar de status van de snijvlakken. Onderbouwing: vaak is tijdens de LETZ de aard van de lesie onvoldoende duidelijk; bij gevonden AIS en bij (micro!invasieve) carcinomen is de maat van de lesie en reconstructie van aangeleverde stukjes altijd "gedoe". Dus waarom zo voorzichtig? LETZ in stukken levert geen enkel voordeel op, alleen maar nadelen. Hoofdstuk 4.3: wellicht is het goed om de interpretatie van de markers p16 en mib1 ook te beschrijven met voorbeelden? 1665: gebruik van deze PALGA module is nog geen NVVP veldnorm. Gebruik van de erin vermelde items wordt aanbevolen. 1670: vermelden van aantal biopten in het verslag. Wordt m ik aan bedoeld in de macroscopische beschrijving en niet in de conclusie tekst. Verwerken / Reactie werkgroep Een LETZ in één deel kan ook een nadeel zijn en is soms onmogelijk. Het is niet gebruikelijk om dit in de richtlijn op te nemen. Dit is de mening van de werkgroep. Dit moet inderdaad ergens in de tekst staan, niet in de conclusies. 2015:...geen uitspraak over resectieranden, tenzij specifiek door gynaecoloog aangevraagd. dat is vaak snel opgeschreven. Ik zou liever zeggen: tenzij onderbouwd overlegd/aangevraagd. En ook dan zal er vaak geen uitspraak gedaan kunnen worden door ontbreken van oriëntatie en aanwezigheid van cauterisatieveranderingen 1578 en volgende. Het verbaast met dat de patholoog al dit soort gegevens nodig heeft. Wordt de interpretatie van het histologische beeld niet juist vertekend door dit soort voorkennis en heeft blinde beoordeling niet de voorkeur? Tekst blz 38 kolposcopische impressie voor biopten: Aantal biopten (indien >1 biopt, dan romeinse onderverdeling (I, II, III)), lokalisatie per biopt (kloksgewijs tussen 1 en 12 uur) ik zie geen reden om biopten in verschillende potjes te doen, als het geen consequenties heeft en ik toch een lis van de hele TZ zou doen indien CIN III in 1 van de biopten wordt aangetoond; alleen in de leersituatie is dit zinvol voor eigen terugkoppeling Dit dient in lokaal overleg tussen gynaecoloog en patholoog afgesproken te worden. Het is niet gebruikelijk het prepraat blind te beoordelen. Terecht commentaar. De tekst is aangepast: '.indien > 1 biopt en klinisch relevant, dan romeinse '

8 Tekst blz 38 voor LETZ lokalisatie per separate inzending, of opgespeld en gemarkeerd indien relevant voor exconisatie, oriënterende markering van de conus met een hechting op 12 uur. waarom markeren? heeft mi geen consequentie, ik zie het nut van een LETZ opspelden ook niet, doe het ook niet met een conus. ik denk alleen dat het inkten en markeren door de patholoog zinvol is. Wat maakt het uit als de CIN III op 12 uur zit??? leg mij dat svp uit. Tekst blz 38 venteuele zwangerschap mis de e Tekst blz Aanbevelingen Er wordt geadviseerd om de status van de snijvlakken te vermelden indien er sprake is van AIS. De conus (of lisexcisie) dient duidelijk gemarkeerd te zijn De werkgroep is van mening dat als een gynaecoloog de snijvlakken van het preparaat beoordeeld wil hebben de excisie bij voorkeur in één deel en gemarkeerd moeten worden aangeleverd. deze mening over de markering wordt in de zin hiervoor als heel stellig aanbevolen: dit is mi in tegenspraak met elkaar; doen we het fout als het niet duidelijk gemarkeerd is? en wat kunnen de represailles zijn? en hoe wil je het gemarkeerd hebben? of moet ieder centrum dat met eigen patholoog overleggen? of alleen markeren als verdenking AIS? maar dat weet je ook niet zeker tevoren, en wat dan markeren? je moet gewoon een mooie lis of comus doen in 1 stuk; dan duidelijk wat ectocervix etc is, en als je het in stukken aanlevert is er niets te markeren is helder, echter e.e.a. staat voldoende uitgelegd in tekst. Tekst is aangepast. is helder, echter e.e.a. staat voldoende uitgelegd in tekst.

9 Tekst blz Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat er revisie van voorafgaande cytologie moet plaatsvinden indien de voorafgaande cytologie een Pap3b of ernstiger toont, terwijl de histologie maximaal een CIN1 toont De werkgroep is van mening dat er geen revisie van voorafgaande cytologie moet plaatsvinden indien de gevonden histologische afwijking, als deze ook in de cytologie aanwezig was geweest, zou hebben geleid tot een zwaarder verwijs/herhaal advies, behalve indien er histologisch sprake is van een carcinoom. dit snap ik, dus okee deze zin vind ik erg onduidelijk en begrijp niet precies wat er bedoeld wordt Terecht commentaar. De tekst is aangepast: 'De werkgroep is van mening dat er geen revisie van voorafgaande cytologie moet plaatsvinden indien de gevonden histologische afwijking ernstiger is (hooggradig), dan op basis van de cytologie vermoedt (laaggradig), behalve indien er histologisch sprake is van een carcinoom'.

10 Dit eerste deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK Verwerken Reactie van de werkgroep / Regel Het afnemen van biopten kan wel degelijk wat Tekst is aangepast. pijnlijk zijn en 2277, endo! en ectocervix zijn omgedraaid Uitleg van begrippen is omgedraaid en 2277 lijken mij in uitleg omgedraaid te zijn Uitleg van begrippen is omgedraaid. regel 2453!7 Hierin staan allerlei adviezen (niet sporten, geen Dit is common practice. seks etc) zonder onderbouwing en van dubieus nut. Kunnen die niet beter gewoon geschrapt? tekst blz Nacontrole en follow!up In 95% van de gevallen is er hierna geen verdere behandeling meer nodig. Wel wordt er 6 en maanden na de behandeling nogmaals een uitstrijkje gemaakt om er zeker van te zijn dat het voorstadium afdoende is behandeld. Het uitstrijkje na 24 maanden mag ook bij de HA worden verricht. nieuwe richtlijn > verwijzen, link naar hoofdstuk follow up, hier komt deze aanbeveling een beetje uit de lucht vallen Link naar hoofdstuk follow!up wordt niet ingevoegd, omdat de tekst in dat hoofdstuk niet is opgesteld voor patienten. Tekst blz 60 Conclusies Bij patiënten met verdenking op CIN in het diagnostisch traject dient in voldoende mate aandacht te zijn voor begrijpelijke patiëntspecifieke informatie over: de prevalentie van CIN, de rol van HPV, risicofactoren en gedrag voor het ontwikkelen van CIN, de kans op progressie en regressie van CIN, diagnostiek en behandelopties. ik zou willen voorstellen om dit dan ook in de informatiefolder waarvan hiervoor een voorbeeld wordt gegeven, dit ook te bespreken. Patientenvertegenwoordigers hebben aangegeven dat deze informatie in een folder geen meerwaarde heeft, maar dan men liever mondelinge informatie van de arts ontvangt die is afgestemd op de persoonlijke situatie.

11 tekst blz 60!61 Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten met verdenking op CIN in het diagnostisch traject in voldoende mate aandacht dient te zijn voor begrijpelijke patiëntspecifieke informatie over:! de prevalentie van CIN, de rol van HPV, risicofactoren en gedrag voor het ontwikkelen van CIN, de kans op progressie en regressie van CIN, diagnostiek en behandelopties. Ik begrijp dat het dus voldoende is om de patient alleen mondeling te informeren over de risicofactoren en kans op recidief? niet in de folder??? zou dit wel handiger vinden Zie reactie hierboven.

12 Dit tweede deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK 273 t/m 285: waarom is het nodig om te weten of patiente een chlamydia infectie heeft gehad en of ze rookt om het kolposcopisch onderzoek goed uit te kunnen voeren? Gerichte anamnese is goed, maar door een uitgebreide lijst van anamnestische punten op te nemen in de richtlijn die voor alle pten voorafgaand aan de kolposcopie moet worden doorgenomen, geeft dit een grote tijdsbelasting seksueel gedrag; moet hierbij geadviseerd worden uit te diepen of er sprake is orale en anale seks t.a.v. verhoogde risico op HPV aandoeningen van keel en rectum?? Moeten we hierop screenen of informatie geven? Verder aantal seksuele partners en condoom gebruik verder uitvragen t.a.v. adviezen later over b.v. toevoegen: ( anal! en/of orale seks, aantal partners, (consequent) condoom!gebruik)gebruik Verwerken / Reactie van de werkgroep Deze informatie is niet nodig om het kolposcopisch onderzoek goed uit te voeren, maar wel om eventuele afwijkende PAP uitslagen welke tot de verwijzing hebben geleid goed te kunnen plaatsen en voor de interpretatie van het kolposcopisch beeld. De werkgroep gaat ervan uit dat deze zaken besproken worden door de gynaecoloog. Het is niet noodzakelijk dit nader te specifieren.

13 Dit derde deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK Verwerken / Reactie van de werkgroep

14 Dit vierde deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK 2720 niet logisch dat bij vrouwen met klachten een cervixcytologie en hrhpv test wordt geadviseerd als eerder wordt gezegd dat de effectiviteit van een hrhpv test bij symp vrouwen niet is aangetoond Voor wie zijn de kosten van de HPV test? regel 2664 Hier wordt opgemerkt dat cytologie bij vrouwen met klachten van weinig waarde is. Moeten we hieruit opmaken dat een uitstrijkje bij bv intermenstrueel bloedverlies (met neg HPV en negatieve cytologie onvoldoende is om een CIN3 of erger uit te sluiten? Verwerken / Reactie van de werkgroep Beide testen zijn verminderd sensistief bij klachten en daarom wordt de combinatie van beiden aanbevolen bij klachten. Beide testen zijn vermindert sensistief bij klachten en daarom wordt de combinatie van beiden aanbevolen bij klachten.

15 Dit vijfde deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK er wordt niets gemeld over risico's fertiliteit/zwangerschap na afname bioopten. aanbevolen wordt om bij jonge vrouwen <25 ar terughoudend te zijn met meerdere biopten? in NL is tegenwoordig de Zedscan ook op de markt. die wordt hier niet genoemd tekst blz Lugol!applicatie wordt geadviseerd ter demarkering van een met azijnzuur afwijkend gebied Lugol heeft geen meerwaarde mi indien je de afwijking met azijnzuur duidelijk ziet en in gebied van de SCJ en TZ ligt, dus ik zou het advies afzwakken en meer voelen voor kan worden gebruikt tekst blz 72 Lugol dient toegepast te worden bij discrepantie tussen de cytologie en de kolposcopische impressie, met name om met azijnzuur gemiste afwijkingen op te sporen Hier is de evidence toch niet zo sterk voor, dus zou dit ook willen afzwakken, je refereert naar 1 artikel. tekst blz Het is aangetoond dat bij geringe dysplasie in de uitstrijk en geen zichtbare kolposcopische afwijkingen waarbij de overgangszone goed à vue is, een biopsie achterwege kan blijven. Ik zou hierachter zetten; de kans dat hiermee een hooggradige CIN lesie (CIN II of III) wordt gemist is..% Verwerken / Reactie van de werkgroep Tekst wordt niet aangepast. Er is onvoldoende bewijs dat het afnemen van biopten een hoog risico op vroeggeboorte geeft. Zedscan zie hoofstuk digitale kolposcopie (5.5.4). De werkgroep geeft dit als advies mee. De werkgroep is van mening dat hier sprake is van common sense en past derhalve de tekst niet aan. De opmerking hoort in de tekst, niet in de conclusie.

16 Tekst blz 74 Het wordt aanbevolen om bij ernstige cytologische afwijkingen, bij afwezigheid van kolposcopische afwijkingen tenminste 2 random biopten af te nemen. Ik zou hier nog aan toe willen voegen ; en revisie van cytologie en diagnostische lis of conisatie overwegen afhankelijk van leeftijd en kinderwens of zwangerschap Tekst blz Er wordt geadviseerd om bij discrepantie tussen de cytologische uitslag en het kolposcopisch beeld gerichte biopten af te nemen Toevoegen mi. ; revisie van cytologie, histologie en overwegen diagnostische lisexcisie of conisatie afhankelijk van etc en link naar hoofdstuk discrepantie Toevoeging hoort niet hier, alleen bij discrepantie cytologie!histologie en dat wordt elders besproken Er is alleen sprake van revisie bij discrepantie cytologie/histologie.

17 Dit zesde deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK is er in dit stuk ook aandacht voor verschillende talen? mn Arabisch en Frans Verwerken / Reactie van de werkgroep Richtlijn is voor Nederlandse professionals opgesteld. Op de website van het RIVM zijn diverse vertalingen beschikbaar.

18 Dit zevende deel van het hoofdstuk DIAGNOSTIEK In de hele paragraaf komt HPV niet meer voor, terwijl het wel geadresseerd wordt in de titel. Ook in de Conclusies, regels 3260!61, wordt er niets gezegd over HPV. Deze paragraaf rammelt. Referenties zijn ook afwezig. Zou goed zijjn om dit nog aantevullen met informatieover discrepaties HPV!detectie t.o.v. cytol, kolpos en histol. Er is allerlei literatuur over. Aanbeveling 3277!88 zal er niet door hoeven te veranderen. Verwerken / Reactie van de werkgroep Twee studies zijn toegevoegd. Er zijn bij de werkgroep geen studies bekend specifiek over discrepantie HPV detectie.

19 Het hoofdstuk BEHANDELING regel; 3437: ook hier aanbevelen om de LETZ altijd uit 1 stuk uit te voeren, omdat dit patient vriendelijker is, patholoog vriendelijker en beter voor de besluitvorming i.g.v. onverwachte bevindingen zoals MI carcinoom, AIS e.d. R 3765: overweeg toevoegen "mits invasief carcinoom zo goed mogelijk is uitgesloten" R 3769: Ben ik het niet helemaal mee eens: Er kan naast een CIN III een (macro! )invasieve component zijn, na UE is een Wertheim niet meer mogelijk en de patiente is dan inadequaat behandeld. Vaak wordt juist als er gezegd wordt (micro!)invasie niet uit te sluiten, bij oudere vrouwen besloten meteen een UE te doen. Juist bij deze uitslag is adequate diagnostiek (LETZ/conus) essentieel. Dit wordt ook heel mooi in de volgende paragfraaf beschreven. regel 3884: Indien een goede verstandhouding met het referentiecentrum bestaat kan mi de diagnostiek (en evt behandeling) van het micro!invasieve cx!ca ook in de 2e lijn Cryotherapie zou " verboden" moeten worden. Geen plaats mogen hebben inde behandeling van CIN regel 3321 de kans op complicaties sterk opweegt tegen etc. Ik begrijp simpelweg niet wat er met deze zin bedoeld wordt. 6.2 Vage titel Misschien beter: Excisie gehele transformatiezone vs lesionale excisie CIN 2 regel 3316; zin is onduidelijk, ik vermoed dat "CIN 2" is weggevallen in eerste helft zin na vrouwen ( met CIN II?) in de fertiele levensfase of vrouwen met een (persisterende???) CIN 2 Verwerken / Reactie van de werkgroep De aanbeveling in hoofdstuk 4.5 radicaliteit snijvlakken is aangepast: 'De werkgroep is van mening dat het preprataat bij voorkeur in één deel moet worden aangeleverd. Indien meerdere preparaten worden aangeleverd dient de ernstigste afwijking centraal in één van de preparaten aanwezig te zijn'. Tekst is toegevoegd: 'mits invasief carcinoom zo goed mogelijk is uitgesloten'. Tekst is toegevoegd: 'mits invasief carcinoom zo goed mogelijk is uitgesloten'. Tekst is aangepast: 'De werkgroep is van mening dat de diagnostiek en de behandeling van het micro!invasieve cervixcarcinoom dient plaats te vinden conform de richtlijn cervixcarcinoom'. De tekst is niet aangepast. Hoewel invoelbaar is de werkgroep van mening dat deze uitspraak niet evidence based is. De werkgroep is van mening dat deze aanbevelingen duidelijk zijn richting LETZ. Tekst is aangepast. Titel is aangepast volgens voorstel. Tekst is aangepast. Aanbevelingen: regel 3441 hooggradige cytologische cervixafwijking (Pap 3a2 of hoger) en een hooggradig kolposcopisch beeld... PAP 3a2 wordt nergens als definitie /onderverdeling gebruikt. Ook in het pathologie gedeelte komt het slechts in een tabel 1 (rg 1523) voor. Lijkt me niet handig om verschillende indelingen door elkaar te gebruiken ( en indien wel ergens goed benoemen!) Wij krijgen op onze KOPAC uitslagen en concl nl niet deze 3a1 of 3a2 uitslag, alleen het verwijs advies ( op basis van de P3 of P4 b.v. of A en C afw) Overal waar Pap 3a2/3a1 staat is een link naar de conversietabel in de bijlagen opgenomen.

20 regel 3316: nog onderscheid maken in leeftijdscategorie? Er wordt geen onderscheid gemaakt t.a.v. leeftijdscategorie. Een kinderwens kan per leeftijd wisselen 3884: micro!invasief cervixcarcinoom behandeling in centrum: ik stel voor te bespreken op regionale oncologie!bespreking en niet radicale behandeling als conisatie of UE gewoon in eigen ziekenhuis door GOA. Er is geen onderbouwing hiervoor en zal ook veel onrust bij de patiente geven, wat niet nodig is 3884!3886: Dit is in strijd met soncos tekst soncos: "De behandeling van cervixcarcinoom wordt (behalve cervixcarcinoom stadium IA1, na overleg met een centrum) alleen verricht in één van de erkende gynaecologisch oncologische centra." gaarne corrigeren ad LETZ reg stelt de commissie dat LETZ in meerderheid van de de gevallen onder lokaal anaesthesie kan plaatsvinden. Dit vertaalt zich ook in de prestatie! indicator. Echter, bij sommige patienten is dit niet acceptabel vanwege een voorgeschiedenis van seksueel misbruik, eerdere trauma door gynaecologische onderzoek of behandeling dan wel als gevolg van een traumatisch ervaren baring, waarbij herbelevingen tijdens de behandeling, al dan niet uitgelokt door de lokaal anaesthesie kunnen optreden. Voor deze patienten dient een verwijzing voor psychologische behandeling evt. met EMDR plaats te vinden en dan is een behandeling voor de CIN onder narcose soms een goed alternatief. Inventarisatie van de voorgeschiedenis van patiente ter zake en een duidelijk verwijsbeleid in de kolposcopiekliniek is dan op zijn plaats. Het feit dat vermijding een belangrijke copingstrategie bij trauma is, kan ertoe leiden dat patienten ten onrechte niet voor screening, behandeling of follow!up verschijnen. tekst blz 82 CIN I De werkgroep is van mening dat er bij recidiverende laaggradige afwijkingen in de niet! fertiele levensfase in samenspraak met de patiënte eventueel wel gekozen kan worden voor behandeling ten einde de tijd tussen de controles te kunnen vergroten of uiteindelijk de controles te kunnen staken Heel soms ook in de fertiele levensfase denk ik, bij uitzondering, maar de mogelijkheid moet wel open blijven m.i. om dan ook CIN I te behandelen tekst blz 82 CIN2 De werkgroep is van mening dat bij vrouwen in de fertiele levensfase of vrouwen met een CIN2 er een individuele afweging gemaakt dient te worden tussen de kans op progressie enerzijds en de kans op complicaties van behandeling anderzijds En advies in de niet!fertiele levensfase; voorkeur behandelen m.i Tekst is aangepast. Tekst is aangepast. De prestatieindicator 'behandeling onder lokale anesthesie' houdt rekening met het feit dat een deel van de patienten meer gebaad zijn bij een behandeling onder algehele anesethesie. Terechte opmerking; (in de niet fertiele levensfase) is tussen haakjes geplaatst. Dat advies staat elders in de richtlijn beschreven.

21 tekst blz 82 CIN3 De werkgroep is van mening dat de kans op complicaties van een behandeling sterk opweegt tegen de kans op progressie van CIN3 naar een invasief carcinoom bij alle patiëntengroepen Beetje omslachtig geformuleerd; duidelijker maken dat er sterk advies is om CIN III te behandelen. De reden is de grote kans op progressie en daarnaast valt het complicatie risico erg mee. De tekst is aangepast: 'De werkgroep is van mening dat CIN 3 behandeld moet worden omdat de kans op complicaties van een behandeling sterk opweegt tegen de kans op progressie naar een invasief carcinoom bij alle patiëntengroepen'. tekst blz obstetrische uitkomsten na behandeling voor CIN [Kyrgiou 2006]. De auteurs vonden een verhoogd Meer recente literatuur; link naar betreffende hoofdstuk, hier onvolledige weergave van literatuur op deze plek tekst blz kans op hooggradige histologie > 90% is. Bij deze patiëntencategorie leidt see!and!treat niet tot meer overbehandeling dan met eerst een biopt. Bij discrepantie tussen kolposcopie en cytologie waarbij een van beiden hooggradig is, is er in 70% van de gevallen sprake van hooggradige histologie [Bosgraaf Wat is het aantal geincludeerde patienten in deze studie? van belang ivm de betrouwbaarheid vd studie tekst blz Er zijn aanwijzingen dat voor vrouwen in de fertiele levensfase een LETZ kan zorgen voor een verhoogd risico op latere obstetrische complicaties, met name partus prematurus < 37 weken (afhankelijk van excisie diepte (> 10 mm) en/ of totale volume van de excisie) [Kyrgiou 2006, [Conner 2014] Onvolledig; dat risico is er niet < 1 cm diepte van de lis, wordt later wel ergens besproken. Belangrijke informatie om ook in de informatie folder te zetten denk ik. Stel we vergeten het een keer te bespreken? Link naar het hoofdstuk Zwangeren is ingevoegd. Het aantal kan door lezers in de referentie worden nagekeken (> 3000). De tekst wordt derhalve niet aangepast. De tekst is aangepast.

22 tekst blz Er wordt geadviseerd vrouwen met een hooggradige cytologische cervixafwijking (Pap3a2 of hoger) en een hooggradig kolposcopisch beeld bij voorkeur middels see en treat te behandelen. Ik ben het niet eens met deze formulering. Ik denk dat de getrapte methode ook heel goed kan bij hooggradige dysplasie, het enige nadeel dat er meer angst is (aannemelijk niveau van evidence als ik het goed lees) ik vind dan de formulering er wordt geadviseerd een te sterke formulering en te weinig ruimte laat voor de 2!traps methode, eerst biopten. Voordeel hiervan is toch nog minder overbehandeling De tekst is aangepast. Tekst blz Conclusies Er zijn aanwijzingen dat bij klachten van post!coïtaal bloedverlies, na uitsluiten van HPV!infectie en cervix pathologie, cryotherapie kan worden gegeven. Wordt uitsluiten van chlamydia infectie bedoeld? hoezo uitsluiten van HPV infectie, CIN wordt door HPV veroorzaakt en kan met cryo behandeld worden tekst blz ernst van de afwijkingen niet vastgesteld kunnen worden. Tevens kan hierdoor het ontstaan van een zogenaamd occult 3581 carcinoom ontstaan.worden gemist worden gemist is een betere term tekst blz Er wordt geadviseerd om geen destructieve behandelingen (inclusief cryotherapie) van CIN2!3 toe te passen in Nederland vanwege de hogere effectiviteit van LETZ en de kans op een zogenaamd occult carcinoom om dit te missen toevoegen aan de zin De werkgroep is van mening dat CIN niet met cryotherapie moeten worden behandeld en past de tekst derhalve niet aan. De tekst is aangepast. De werkgroep is van mening dat de tekst op deze plaats corretc is; het is occult, daarom mis je het. De tekst wordt derhalve niet aangepast.

23 Tekst blz Er wordt geadviseerd om alvorens cryotherapie bij postcoïtaal bloedverlies toe te passen, eerst CIN uit te sluiten door middel van cytologisch onderzoek en kolposcopische inspectie (dit laatste eventueel direct voorafgaand aan de cryotherapie het gaat eigenlijk vooral om het uitsluiten van hooggradige dysplasie, want dan zou je een LETZ adviseren. Of vinden we dat er uberhaupt geen plaats is voor een cryo, ook niet bij CIN I? op zich heb ik inderdaad ook wel de voorkeur om bij CIN I beeld en contactbloedingen een LETZ te verrichten. tekst blz 91 Complete regressie kwam voor bij % van de vrouwen in de imiquimod groep en 14% in de controlegroep [Grimm 2012]. In deze studie Kun je nog iets zeggen over het succes van deze behandeling op langere termijn? tekst blz 91 Het is aangetoond dat NSAID s geen effect hebben als behandeling van CIN [Grabosch 2014] Hierover wordt niets gezegd in het voorgaande literatuur stuk De werkgroep geeft dit als advies mee. De werkgroep heeft geen gegevens over lange termijn effecten. In de tekst is een korte beschrijving van één studie opgenomne: 'Uit een recente Cochrane review naar de effectiviteit van NSAID s (inclusief Cox!2 remmers) op regressie of preventie van progressie van CIN blijkt dat momenteel onvoldoende bewijs bestaat voor behandeling van CIN met NSAID s [Grabosch 2014].' Tekst blz Aanbevelingen Bij de behandeling van CIN dienen geen NSAID s te worden gegeven Kan verkeerd geinterpreteerd worden; want als je de letz uitvoert mag je best NSAID s tekst blz Excisie transformatiezone versus excisie van alleen de afwijking alleen Toevoegen versus EXCISIE van de afwijking alleen; is duidelijker De tekst is aangepast: 'NSAID s dienen niet te worden voorgeschreven ter behandeling van CIN'. De tekst is aangepast.

24 Tekst Er wordt geadviseerd om bij patiënten met CIN de gehele transformatiezone te verwijderen. Moeten we niet een afweging toevoegen wat zeer jonge leeftijd bv < 25 ar betreft?? De werkgroep vindt de opmerking op zich terecht, maar het maakt het echter heel ingewikkeld gezien de literatuur. De tekst wordt derhalve niet aangepast. tekst blz 97 van micro!invasieve adenocarcinomen van de cervix gerechtvaardigd lijkt: uit een review van 1565 casus waarbij er bij 814 (52%) een pelviene lymfeklierdissectie had plaatsgevonden, was er slechts in 1,5% sprake van lymfeklier metastasen [Bisseling 2007] Welke classificatie voor microinvasief wordt hier gebruikt? FIGO? tekst blz De beschreven case series beschrijven tal van behandelstrategieën, van conisatie tot radicale hysterectomie. Over het algemeen wordt geadviseerd om bij FIGO stadium 1A1 micro!invasief carcinoom slechts een conisatie toe te passen waarbij gestreefd moet worden naar >3mm tumorvrije marge [Baalbergen 2011, Bisseling 2007] Over het wel of niet toepassen van lymfeklierdissectie of parametriumverwijdering bij stadium 1A2 ziekte lijkt geen consensus te bestaan In dit hele stuk over microinvasief carcinoom mis ik de uitgebreide discussie en evidence over het risico op lymfkliermetastasen bij vasoinvasie, zie richtlijn cervixcarcinoom 2012 en artikel Meurs Ik vind dit stuk niet echt verhelderend tov de cervixcarcinoom richtlijn, ook wat gezegd wordt over het risico op parametriuminfiltratie tekst blz 98De werkgroep is van mening dat de diagnostiek en de behandeling van het micro!invasieve cervixcarcinoom dient plaats te vinden in de centra waar ook het gewone cervixcarcinoom wordt behandeld. Dit hebben we anders geformuleerd in de cervixcarcinoom richtlijn; namelijk wel een plaats bij stadium IA1 voor behandeling in niet!centrum ziekenhuis In de tekst is een verwijzing naar de richtlijn cervixcarcinoom opgenomen. In de tekst is een verwijzing naar de richtlijn cervixcarcinoom opgenomen. In de tekst is een verwijzing naar de richtlijn cervixcarcinoom opgenomen.

25 Het hoofdstuk SPECIFIEKE PATIËNTENGROEPEN Moet er nog iets worden toegevoegd over de veiligheid van azijnzuur en lugol in de zwangerschap. Verwerken / Reactie van de werkgroep Hier is geen evidence voor beschikbaar. En over ACIS in de zwangerschap? ik vind de aanbeveling voor immuun gecompromitteerden verwarrend en tegenstrijdig. In regel 3984 staat: er is aangetoond dat er een verhoogde kans is op... regel 3993: internationale richtlijnen adviseren arlijkse screening. Toch staat in de aanbeveling ( regel 4012) toch dat immuun gecompromitteerden volgens het normale BVO gescreend moeten worden (1xper 5 ar) en vervolgens dat niet gezegd kan worden vanaf welke leeftijd.(regel 4016) Dit zou dan toch 30 ar moeten zijn. Voor mij te onduidelijk De aanbeveling in paragraaf 7.3 is aangepast. ACIS is toegevoegd. De werkgroep is van mening dat de tekst voldoende helder is beschreven. Omdat er geen positieve aanwijzingen zijn dat oncogenese bij immuungecompromiteerden sneller verloopt (r. 3996) en omdat de internationale aanbevelingen van arlijkse screening in het licht moeten worden gezien van internationaal niet ongebruikelijke (half!)arlijkse screening bij immuuncompetente vrouwen, is er geen reden om van de 5!arlijkse screening af te wijken. DES: regel 4116; tekstueel onduidelijk: minsten tot leeftijd van het normale BVO; eind leeftijds!grens? bovengrens op basis van leeftijd... en het advies daarna, na 60ste ar???? Richtlijn DES: "tot minimaal het 60ste levensar" N.a.v. Nederlands onderzoek, waarbij geen bovengrens voor het voorkomen van clear cell carcinoom kon worden gevonden (r. 4098) is in de aanbeveling voor DES dochters vooralsnog ('minstens') conform het BVO aangehouden. Argumenten zijn dus gegeven waarom er voor na de bovengrens voor screening (60 ar) geen advies gegeven kan worden. 7.3 zwangeren: ik mis een uitspraak over zilvernitraat gebruikt mag worden ter hemostase na biopten in de zwangerschap Hier is geen evidence voor beschikbaar. De werkgroep kiest ervoor om dit niet specifiek in de richtlijn te benoemen. 4168, Er staan twee opmerkingen over cytologie in de zwangerschap, die in tegenspraak met elkaar zijn. Meest logisch lijkt een cytologische controle na behandeling van CIN in het eerste trimester te doen, zodat zonodig kolposcopie en biopten (eind eerste, begin tweede) ook dan uitgevoerd kunnen worden. Verdere controle kan dan uitgesteld worden tot na de zwangerschap, als maligniteit afdoende is uitgesloten. Tekst is aangepast.

26 Tekst blz Immuungecomprimitteerde HIV!geïnfecteerden 4005 Er wordt geadviseerd HIV!geïnfecteerde vrouwen met een CD4!aantal < 200 cellen/microl arlijks te 4006 screenen, in ieder geval cytologisch Er kan geen aanbeveling worden gegeven vanaf welke leeftijd screening naar cervixcarcinoom moet plaatsvinden bij HIV!geïnfecteerde vrouwen Iatrogeen (medicamenteus) immuungecompromitteerden (meestal transplantatiepatiënten) Er wordt geadviseerd om voor vrouwen na een transplantatie met immuunsuppressieve medicatie hetzelfde screeningsalgoritme aan te houden als het bevolkingsonderzoek (dus 5!arlijks hrhpv!test met cytologie als triagete Is het verschil in risico op carcinoom dusdanig groot dat bij de ene groep een arlijkse cytologische screening wordt aangeboden en in de andere groep toch wordt vastgehouden aan 5!arlijkse HPV screening triage? kunnen we dit echt op de eerder beschreven literatuur het beste adviseren? Conclusie is: bij iedereen a 5 ar screenen dus opmerking is niet terecht. Tekst wordt derhalve niet aangepast. tekst blz Er wordt geadviseerd screening tweearlijks te verrichten door middel van cytologie dat tegelijk van zowel de cervix als de vagina wordt afgenomen. Toevoegen dat dit door de huisarts kan Tekst is aangepast: '.dit kan eventueel bij de huisarts plaatsvinden'.

27 Tekst blz te zijn dat bij het nemen van biopten of behandeling er in circa 25% van de gevallen ruim bloedverlies Risico op klinisch relevante bloeding is veel lager, ook in zwangerschap. Biopsie 1% risico op bloeding; sterk aanbevolen indien discrepantie tussen cytologie en colposcopische impressie (Artikel Siddiq Obstet Gynecol 2006 ;124;93!97) Referentie Siddiq gaat over 49 patienten waarvan bij 6 een biopt. Tekst is derhalve niet aangepast. tekst blz 106 De werkgroep adviseert om eventuele behandeling van een hooggradige laesie aan het eind van het eerste trimester uit te voeren. Vinden we dat een CIN III wel of niet eind eerste trimester behandeld moet worden? is eventueel niet te zwak uitgedrukt? of alleen indien verdenking of niet uit te sluiten microinvasief carcinoom? maar dat kunnen we nooit volledig uitsluiten zonder lis. Terecht commentaar. Tekst is aangepast.

28 Het hoofdstuk VAIN aanbeveling over vaginascopie na hysterectomie en eerdere CIN 3? Verwerken / Reactie van de werkgroep Alleen vaginascopie na afwijkend uitstrijkje.

29 Verwerken / Reactie van de werkgroep Het hoofdstuk FOLLOW!UP regel 4492: Graag de flow chart van Uitterwaal toevoegen. De wijze van follow!up is gewijzigd en in een flowchart aan de richtlijn toegevoegd. 4526;waarom is het advies om 2x hpv te testen; als na 6 maanden hpvhr negatief is, hoeft t mi niet herhaald te worden bij 24 mnd, indien wel waarom, toch angst voor fout!negatieve PCR's? in dat geval ( wordt nergens genoemd) is dat een valkuil voor het BVO nieuwe stijl) indien we toch bij 24 maanden hpv bepalen, laat dan de hpv bepaling bij 6 mnd vervallen (kostentechnisch niet 2x doen..). Bij PAP 1 na 6 maanden ( dwz geen residu CIN ) zou je na 24 maanden recidief CIN kunnen opsporen..! Bij een positieve hpv bij 24 mnd obv een "nieuwe" hpv besmetting zou de volgende controle na 5 ar voldoende moeten zijn. Als er gedacht wordt aan opvlamming van dezelfde hpv infectie ( cf herpes virus) waar het RIVm over rept op de website, maar niet in deze richtlijn wordt geopperd, zou dit een mogelijke achterliggende reden kunnen zijn van de richtlijn commissie om de hpv 2x te willen testen Geen commentaar op de richtlijn, maar voor onze eigen CIN werkgroep: we gaan dan alleen nog maar controles doen na 6 mnd. Controle met HPV en cytologie 24 mnd, 5 jr en verder vindt dan bij de huisarts plaats. Hoe gaan we dat goed regelen met de huisartsen in de regio, vooral ook om paniek kolpo s bij afwijkingen te voorkomen!!! 4526!28: dus er kan in follow up na 6 maanden een co!test gedaan worden en bij dubbel negatief kan pte retour huisarts die dan na 12 maanden een cotest doet als die dubbel neg is dan retour BVO 4893!4894 spreekt dit weer tegen. Dit geeft onduidelijkheid wat is nu follow up? En wat wordt kwaliteits indicator? je je je idem idem idem De werkgroep stelt de kwaliteitsindicatoren niet vast.

30 Het hoofstuk DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING LOCOREGIONAAL RECIDIEF 4682: er is m.i. onvoldoende evidence om in een richtlijn te zetten dat er mogelijk effect te verwachten is van preventieve vaccinatie bij recidief CIN laatste ICGS congres in Melbourne nov 2014 toonde onderzoeken die geen effect laten zien van vaccinatie ter preventie recidief:s.. Marion and J. Brotherton toonde Australische gegevens. evanals I Frazer. Zij raadde dit af. Gaarne nog hierop deze conclusies aanpassen Verwerken / Reactie van de werkgroep De beperkte mate van bewijs wordt gereflecteerd in de formulering van de conclusie en de aanbeveling. De werkgroep heeft gebruik gemaakt van gepubliceerde literatuur.

31 Het hoofdstuk ORGANISATIE VAN ZORG 11.1 EBCOG criteria gaan te ver voor Nederlandse situatie is verwarrend omdat in regels erboven wordt gezegd dat het te vroeg is dit in de richtlijn te zetten. regel 4813 moet voorzichtiger geformuleerd: Mogelijk zou het wenselijk zijn om in de toekomst de zorg in de lijn van EBCOG te gaan organiseren. De werkgroep cervix uteri zou een implementatie plan hiervoor Patientgerichte factoren reg In de voorlichting dient ook aandacht te worden besteed aan de beleving van de patiente tijdens het onderzoek en de behandeling en dienen belemmerende factoren zoals een voorgeschiedenis van misbruik, truamatisch ervaren eerder onderzoek, behandeling of evt. baring voorafgaand aan het onderzoek of behandeling geinventariseerd te worden. Verwerken / Reactie van de werkgroep De richtlijnwerkgroep doet hier geen uitspraak over. Dit is reeds beschreven in het hoofdstuk diagnostiek/anamnese.

32 Responde Bijlage VERANTWOORDING nt!id Verwerken / Reactie van de werkgroep

33 Bijlage VERKLARENDE WOORDENLIJST ik mis ASCUS, AIS VAIN, BMD verder al genoemd: door elkaar heen gebruik van afkortingen en termen PAP 2!3a, ASCUS, BMD en PAP 3a1 en 3a2 tabel 1 regel 1524 wel 1!2 verder niet over uitgeweid in de tekst. Pap 3a1!P2!4 of c3!5.. dit is ook in de pathologie richtlijn slecht terug te vinden trouwens! Verwerken / Reactie van de werkgroep Afkortingen zijn toegevoegd.

34 Heeft u nog aanvullingen of vragen? Graag duidelijke flowcharts wat er gebeurt in de follow up bij welke cytologie/hpv uitslag en wanr dan opnieuw te vervolgen. ik mis een flowchart follow!up spontane regressie: condoomgebruik als advies te weinig onderbouwd ( en met onjuiste referenties (Winer). Moet gezien implicatie advies beter onderbouwt worden of aangepast m.i.) Verwerken / Reactie van de werkgroep Flowchart is toegevoegd. Flowchart is toegevoegd. Tekst is aangepast.

35 Commentaar Verweken / Reactie werkgroep Ik zie nergens een flow chart staan over hoe te handelen na bv de 24 maanden strijk in de follow up van de huisarts. Geldt daarbij ook als 1 van de 2 co testen positief is, terugverwijzen en opnieuw colpo? Flowchart is toegevoegd. En geldt dit ook voor bv onbehandelde CIN I. Moet dat bv bij pap1 en HPV+ in de follow up ook opnieuw een colposcopie worden gedaan net zoals bij behandelde CIN? Flowchart is toegevoegd. Hoofdstuk: 10.2 Follow up na behandelde CIN 2/3: regel 4399 is volgens mij de sensitiviteit van HPV en cytologie omgewisseld. Tekst is aangepast. Hoofdstuk Voorbeeld patiënteninformatie: regel 2189 en 2190, ecto en endocervix zijn omgewisseld. Tekst is aangepast.