Gezond Eten en Drinken op School voor Kinderen in de Banne.

Transcriptie

1 Gezond Eten en Drinken op School voor Kinderen in de Banne. Een case study over uitdagingen tijdens het implementeren van de interventie Gezond Eten en Drinken op School Anita Jansen Master thesis Urban Management HVA 2017

2 Anita Jansen, December 2017 Thesis Master Urban Management Hogeschool van Amsterdam Studentennummer Begeleider: Guido van Os Beoordelaars: Guido van Os en Artie Ramsodit 2

3 Managementsamenvatting Dit onderzoek gaat over de interventie gezond eten en drinken op school en hoe deze wordt geïmplementeerd. Overgewicht en obesitas worden gezien als een groot probleem hetgeen de overheid ongeveer drie miljard euro per jaar kost. Naast dat het veel geld kost veroorzaken overgewicht en obesitas lichamelijke en psychologische gezondheidsproblemen. Om overgewicht en obesitas aan te pakken heeft de gemeente Amsterdam de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht ontwikkeld. Een onderdeel uit deze aanpak is het betrekken van scholen bij dit maatschappelijk probleem. Als een kind overgewicht of obesitas heeft is er een verhoogd risico op problemen in zijn of haar ontwikkeling en loopt het kans op levenslange gezondheidsproblemen. Daarom is in de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht de scholenaanpak ontworpen. In stadsdeel Noord in de wijk Banne Buiksloot is het percentage kinderen met overgewicht of obesitas significant hoger dan in andere wijken in Amsterdam. Daarom is gekozen om in deze wijk het huidige onderzoek uit te voeren. Onderzocht is de interventie uit het Jump-in programma gezond eten drinken op school. Deze interventie moet op de scholen die een hoger BMI gehalte hebben worden geïmplementeerd. Hoe deze implementatie verloopt hangt nauw samen met de wijze waarop de interventie wordt uitgevoerd. Het doel van dit onderzoek is om te achterhalen hoe de implementatie verloopt op scholen en tegen welke uitdagingen zij aan lopen. Hiervoor is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Met welke uitdagingen hebben scholen in de Banne te maken bij de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school en hoe kan deze implementatie beter aansluiten op scholen in de praktijk? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn vier deelvragen geformuleerd: Theoretische deelvraag: 1. Wat wordt onder implementatie verstaan? Empirische deelvragen: 2. Hoe ziet de interventie gezond eten en drinken op school volgens de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht eruit en hoe wordt de interventie gezond eten en drinken op school geïmplementeerd op school volgens de methode uit de Amsterdamse Aanpak gezond Gewicht? 3. Tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van deze interventie? 4. Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast zodat deze beter aansluit op de praktijk? Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is gekozen voor een casestudy. In deze casestudy is gekozen voor een kwalitatief onderzoek om data te verzamelen. Gekozen als onderzoeksmethoden zijn interviews, observaties en bestaand materiaal. Begeleiders werkzaam bij de gemeente Amsterdam, directeuren en leerkrachten van twee scholen zijn geïnterviewd. Daarnaast hebben op deze twee scholen observaties plaats gevonden. Middels een literatuuronderzoek is onderzoek gedaan naar wat implementatie precies inhoudt. Door de literatuurstudie is duidelijk geworden dat implementeren bestaat uit een procesmatig en planmatig gedeelte. Hierin is meegenomen dat er fasen zijn die moeten worden doorlopen voorafgaand aan de implementatie. Een belangrijk onderdeel voor een succesvolle implementatie is het uitvoeren van een determinantenanalyse. Ook de strategie die wordt ingezet is een belangrijk onderdeel voor een eventuele succesvolle implementatie. Dit theoretisch kader is 3

4 vervolgens uitgewerkt in een conceptueel schema met daarin opgenomen de kernbegrippen die onderzocht zijn. Daarna is de interventie en de implementatie verder toegelicht middels een kwalitatieve inhoudsanalyse van bestaande documenten van de gemeente Amsterdam. Vervolgens zijn in het empirisch onderzoek de uitkomsten uitgewerkt en per thema gekoppeld aan het implementatieproces. Uit de interviews zijn verschillende uitdagingen naar voren gekomen. De belangrijkste uitdagingen die zijn genoemd tijdens de interviews zijn draagvlak, gezonde voeding, traktaties, ouders en borging. Daarnaast is door de theorie naast de praktijk te leggen duidelijk geworden welke knelpunten aanwezig zijn wanneer naar het hele implementatieproces gekeken wordt en hoe deze wordt uitgevoerd op de onderzochte scholen. Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat voor alle fasen van implementatie geen toegespitste middelen worden ingezet, maar dat in het Jump-in programma algemene middelen worden aangereikt aan scholen. Er wordt niet op maat geïmplementeerd. Daarnaast is geconstateerd dat geen determinantenanalyse wordt uitgevoerd op scholen. Uit de literatuur blijkt dat dit essentieel is voor een succesvolle implementatie. Na een determinantenanalyse wordt normaliter een strategie ingezet afgestemd op de determinanten. Doordat er geen determinantenanalyse wordt uitgevoerd op de scholen is niet duidelijk of de strategie die wordt ingezet ook het gewenste effect heeft. Ook hier worden algemene strategieën aangereikt. Daarnaast is geconstateerd dat de interventie niet voldoende geborgd is en dat daar ook nog niet veel aandacht aan wordt besteed. De kans dat de interventie daardoor verzand is groot. Uiteindelijk wordt de interventie dan niet meer volledig programma-integer uitgevoerd. Op basis van deze uitkomsten zijn een aantal aanbevelingen geformuleerd. Houd rekening met de elementen die van invloed zijn op de eerste fasen van implementatie. Een aantal elementen zouden meer aandacht behoeven. Denk hierbij aan factoren zoals: wat spreekt een school aan, belangrijke sleutelfiguren, de cultuur van de school, sterk leiderschap in de vorm van begeleiding, sturing en blijvende ondersteuning, wat voor soort uitvoerders werken met de interventie en ten slotte is interactie tussen de begeleiders en uitvoerders nodig. Laat op de scholen een determinantenanalyse uitvoeren. Gebleken is dat het uitvoeren van een determinantenanalyse van essentieel belang is voor een succesvolle implementatie. Zet na een determinantenanalyse de juiste strategie in. Als op school geen goede analyse van de determinanten wordt gemaakt is het moeilijk om de juiste strategie te bepalen. Zorg voor een goede borging zodat men minder hoeft te handhaven. Het is belangrijk om de interventie te borgen in de organisatie. Op dit moment is hier onvoldoende zicht op, met de kans dat de interventie gaat verzanden en niet meer wordt uitgevoerd zoals bedoeld is. Als een interventie goed is geborgd hoeft men ook minder te handhaven op de uitvoering van de interventie. Deze aanbevelingen vragen veel van de gemeente en de scholen, maar het uiteindelijke resultaat zal hierdoor kunnen verbeteren. De implementatie zal soepeler gaan verlopen en daardoor beter aansluiten op de praktijk. De uitkomsten van het onderzoek zijn representatief voor alle scholen in de gemeente Amsterdam. Als het programma AAGG zou worden aangepast met een verbeterd implementatieproces zou dit gemeente breed kunnen worden toegepast. 4

5 Abstract To solve the problem of overweight, the council of Amsterdam developed a policy plan, which is partially executed at schools. This research examines the effectiveness of the intervention, which is called Eating and drinking healthy at school. The main question of this study is Which challenges do schools in De Banne encounter by implementing the intervention and how could this implementation be practically improved and matched with the schools?. To answer this question, a case study in the form of qualitative research is applied to collect data. Interviews and observations are executed at two different schools and additionally existing data is used to conduct this research. The results show that the biggest challenges for schools are support, healthy food, birthday treats, parents and support. The results show that to improve the effectiveness of the intervention, it is suggested to develop specific implementations for each school. This needs to be done in order to fully match the school and its features with the implementation. Furthermore, found is that none of the schools are engaging the analysis of determinants, which is essential to completely achieve the potency of the implementation. A more general strategy is used by all schools, which needs to be replaced by a more specific implementation, established by the analysis of determinants. Lastly, consistency of the implementation is not found, this needs more attention and dedication from the schools. To conclude, after applying these shortcomings, the implementation will be improved. These results are applicable for all schools in Amsterdam. 5

6 Inhoud Managementsamenvatting... 3 Abstract Inleiding Probleemstelling Doelstelling Theoretisch kader Factoren die eetgedrag beïnvloeden Wat wordt onder implementatie verstaan? Planmatig en procesmatig implementeren Determinantenanalyse Strategieën en duurzaamheid Conceptueel model en kernbegrippen Verantwoording onderzoeksstrategie Onderzoeksstrategie Methoden Betrouwbaarheid en validiteit Analyse van interviews en observatie Interventie gezond eten en drinken op school en de implementatie Werkwijze Jump-in Interventie Hoe moet volgend de AAGG de interventie geïmplementeerd worden? Stap 1: Voorbereiding Stap 2: Uitwerken en vaststellen beleid Stap 3: Invoeren beleid Stap 4: Handhaven en volhouden Criteria Empirisch onderzoek Verspreiding van kennis Adoptie Determinanten Wel of geen determinantenanalyse Strategie Uitvoering van de interventie en observaties Handhaving Borging en duurzaamheid Evalueer en monitor Uitdagingen Effecten van de interventie Bijvangsten Algemene conclusie empirie Ontwerp Service Design

7 6 Conclusies & aanbevelingen Beantwoording deelvragen Beantwoording hoofdvraag en conclusie Aanbevelingen Proces & reflectie Proces Reflectie op het literatuuronderzoek Reflectie op de gehanteerde onderzoeksmethodologie Reflectie op de onderzoeksuitkomsten Woord van dank Literatuur Bijlagen Bijlage 1: vragenlijst Bijlage 2: Excel bestand van analyse data

8 1 Inleiding Eén op de vier jeugdigen in Amsterdam heeft overgewicht. Dit zijn ongeveer kinderen (Gemeente Amsterdam 2015). Ernstige gevolgen hiervan zijn lichamelijke en psychologische gezondheidsproblemen. Wanneer een kind overgewicht of obesitas heeft is er een verhoogd risico op problemen in zijn of haar ontwikkeling en loopt het kans op levenslange gezondheidsproblemen. Obesitas wordt gezien als een chronische ziekte die uit overmatige vetstapeling bestaat en aanleiding geeft tot gezondheidsrisico s. In haar scriptie geeft Brand (2015) aan dat overgewicht en obesitas gezien worden als grote bedreigingen. Overgewicht kost de overheid ongeveer 3 miljard euro per jaar (Brand, 2015). Dit betekent dat er gestructureerde aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling nodig is en dat deze aandoening niet slechts beschouwd kan worden als ongemak. De totale voorraadvet en vetverdeling bepalen samen de ziektelast. De classificatie van gewicht gaat met behulp van de Body Mass Index (BMI) (Schweitzer, & Mathus-Vliegen 2011). In de Amsterdamse gezondheidsmonitor van de GGD (2012) geven zij aan dat met ouder worden de kans op overgewicht toeneemt. Van de vijfjarigen is één vijfde te zwaar, van de tienjarigen een kwart en in de tweede klas van het voortgezet onderwijs is bijna drie op de tien te zwaar. Van de volwassenen is meer dan de helft te zwaar. In de afgelopen decennia s is het aantal Nederlanders met matig en ernstig overgewicht sterk toegenomen (GGD, Amsterdam, 2012). Dat is ongunstig, want (ernstig) overgewicht verhoogt de kans op diverse chronische aandoeningen (GGD, Amsterdam, 2012). Inwoners van 35 jaar of ouder hebben vaker overgewicht en ook vaker obesitas dan 19 t/m 34 jarigen. Obesitas komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (GGD, Amsterdam, 2012). Daarnaast laten stedelijke cijfers zien dat laagopgeleiden en Amsterdammers van niet-westerse herkomst vaker overgewicht hebben (GGD Amsterdam, 2012). Obesitas hangt naast de effecten op de gezondheid ook nauw samen met problemen als psychische aandoeningen, depressie, angst, een laag zelfbeeld en sociale afwijzing door pesten en stigmatisering (Noordam, Halberstadt & Seidell,2016). Verder wordt aangegeven dat arme kinderen met laagopgeleide ouders met een laag inkomen vaak zwaarder zijn dan kinderen die uit een gezin komen met hoog opgeleide ouders met een hoog inkomen (Noordam, Halberstadt & Seidell,2016). Overgewicht concentreert zich mede daardoor in bepaalde delen van een stad. In deze buurten wonen namelijk veel mensen met risicofactoren bij elkaar. Deze risico factoren zijn: Opgroeien in een grote stad Een gezin met weinig geld Niet-westerse afkomst Laagopgeleide ouders (Gemeente Amsterdam, 2015). In bepaalde wijken waar veel gezinnen wonen met deze risicofactoren is het percentage overgewicht en obesitas aanzienlijk hoger dan in wijken waar de risicofactoren minder aanwezig zijn. Naast de sociaal economische omstandigheden waar mensen in verkeren zijn er nog andere factoren die van invloed zijn op het eetgedrag van mensen. Dit zijn voedselomgeving, zelfcontrole, kennis en vaardigheden. Een van de wijken waar al deze factoren samen komen is Banne Buiksloot in Stadsdeel Amsterdam Noord. Wanneer er gefocust wordt op de Banne, kan er geconcludeerd worden dat deze wijk veel sociaal economische problemen kent (Gemeente Amsterdam, Dienst Onderzoek en Statistiek 2013). De Banne wordt gezien als een aandachtswijk waar extra op ingezet moet worden. Mede daardoor is voor dit onderzoek de keuze gevallen op de Banne. Ook is deze keuze voor de Banne beïnvloed door mijn werkzaamheden als gebiedsmakelaar in de Banne. Ik heb inmiddels veel kennis opgedaan over deze wijk hetgeen essentieel is om een goed beeld te krijgen 8

9 van de problemen die spelen in deze wijk. Daarnaast heb ik een uitgebreid netwerk opgebouwd en sta ik in contact met verschillende stakeholders die een rol spelen in de Banne. Omdat het percentage overgewicht en obesitas in de Banne hoger ligt dan het gemiddelde in Amsterdam heeft dit ook bijgedragen om te kiezen voor de Banne als onderzoeksgebied. Voor het probleem van overgewicht en obesitas heeft de Gemeente Amsterdam een plan gemaakt dat tevens inzet op het bevorderen van een gezonde levensstijl. Het plan heet Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (AAGG). Een gezonde en actieve leefstijl kan bijdragen aan het terugdringen van gezondheidsproblemen. In 2013 is de gemeente gestart met het programma. Doelstelling van het programma is om alle Amsterdamse kinderen op gezond gewicht te krijgen in In het programmaplan aanpak gezond gewicht (2015) is aangegeven dat de aanpak zich richt op het beïnvloeden van de individuele leefstijlfactoren door professionals, de omgeving van het kind gericht op sociale en fysieke omstandigheden en relevante werkomstandigheden (Gemeente Amsterdam, programmaplan 2015). De sleutel voor de aanpak van overgewicht en obesitas ligt volgens het plan in gedragsverandering bij zowel kinderen als bij ouders. Deze gedragsverandering moet als doel hebben dat het langdurig, structureel, duurzaam en voor altijd is (Gemeente Amsterdam, programmaplan 2015). De Banne heeft de volgende kenmerken. Banne Buiksloot ligt in het stadsdeel Amsterdam Noord. De wijk wordt omsloten door de ringweg, het Noord-Hollands Kanaal, de Buiksloterbreek en Kadoelen. Banne Buiksloot telt zes buurten. De vier grotere buurten worden door de IJdoornlaan gesplitst in een noordelijk en zuidelijk deel. In het zuiden liggen nog twee kleine buurtjes, Buiksloterbreek en Marjoleinterrein. Banne Buiksloot heeft ongeveer inwoners en heeft een relatief hoog percentage sociale huurwoningen. Het merendeel van de bewoners in de Banne heeft een migratieachtergrond. De helft is van niet westerse herkomst. Vooral het aantal inwoners met een Marokkaanse en Turkse achtergrond neemt sterk toe in de wijk. Het is een wijk met veel jongeren met een gemiddeld opleidingsniveau, relatief veel werkloosheid, veel gezinnen met kinderen en een gemiddeld inkomen. 1.1 Probleemstelling Sinds 2010 volgt stadsdeel Noord aan de hand van twee monitorproducten de situatie in het stadsdeel. De Staat van de Noordse wijken laat zien in welke wijken en buurten van Noord het goed gaat en in welke wijken het minder goed gaat. Uit de staat van Noord (2013) blijkt dat iets meer dan de helft (52%) van de volwassen Noorderlingen matig of ernstig overgewicht heeft. In heel Amsterdam heeft gemiddeld 40% overgewicht (Gemeente Amsterdam, Dienst Onderzoek en Statistiek 2013). Negen procent van de inwoners van Noord heeft diabetes (suikerziekte). Mensen met diabetes leven over het algemeen korter en hun kwaliteit van leven is minder goed. Wereldwijd en ook in Nederland is het aantal diabetes patiënten de afgelopen jaren sterk toegenomen (GGD Amsterdam, Amsterdamse gezondheidsmonitor 2012). Een ongezonde leefstijl met weinig lichaamsbeweging, ongezonde voeding en overgewicht verhoogt het risico op diabetes. Van de 1500 aanwezige kinderen in de Banne in de leeftijd van 5 tot en 16 jaar heeft gemiddeld 20% overgewicht (Gemeente Amsterdam, Dienst Onderzoek en Statistiek 2013). 9

10 Figuur 1: Overgewicht (jongeren 2 tot 25 jaar) Om te meten of de interventies uit de AAGG effect hebben gehad vinden er meerdere evaluaties plaats. De laatste versie is de Outcome monitor Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht In deze evaluatie wordt aangetoond dat in de periode 2012 tot 2015 een significante daling is van kinderen met overgewicht en obesitas (Gemeente Amsterdam, Outcome monitor AAGG 2017). Het percentage kinderen tussen de 2 t/m 18 jaar is gedaald van 21% naar 18,5%. De aanname is dat de inzet vanuit de AAGG deze daling veroorzaakt heeft, hoewel onduidelijk is welke interventie precies deze daling beïnvloed heeft. Dat wordt niet helemaal duidelijk uit de evaluatie. Dit onderzoek richt zich daarom op een deelinspanning uit het AAGG, namelijk de scholenaanpak Jump-in. Het doel van de Amsterdamse scholenaanpak gezond gewicht is om scholen ook een aandeel te laten nemen in het voorkomen en terugdringen van overgewicht en obesitas. Maar zijn scholen in staat om hier een bijdrage aan te leveren? In dit onderzoek is gekozen om de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school, welke wordt ingezet op een school te onderzoeken. Waar moeten scholen rekening mee houden tijdens de implementatie van de interventie? Met welke uitdagingen krijgen zij te maken om de interventie tot een goed einde te brengen en resultaat te behalen? De opdrachtgever van dit onderzoek is projectleider AAGG in Stadsdeel Amsterdam Noord, Mark Vlaar. 1.2 Doelstelling In dit onderzoek wordt onderzocht met welke uitdagingen scholen in de Banne te maken krijgen gedurende de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school uit het uitvoeringsprogramma Jump-in. Gekozen is voor de interventie Gezond eten en drinken op school omdat eten in het algemeen de grootste veroorzaker is van overmatige vetopslag en de basis kan zijn om de levensstijl van mensen te veranderen. Dit is een verkennend, beschrijvend en verklarend onderzoek met daarnaast het doel om eventueel tot een ontwerp te komen ter verbetering van de implementatie van de interventie op een school. De doelstelling van dit onderzoek is om te achterhalen welke bevorderende of belemmerende uitdagingen er zijn waar scholen tegen aanlopen gedurende de implementatie van deze interventie. Aan de hand van de uitkomsten wordt gekeken waar eventuele verbeteringen in het proces plaats kunnen vinden ter ondersteuning van het hele implementatieproces voor zowel 10

11 de gemeente Amsterdam als voor scholen die met de interventie moeten werken. Er van uitgaand dat er knelpunten zijn, worden voor zover mogelijk verbetermaatregelen ontworpen. Dit ontwerp wordt middels de methode service design ontworpen waarbij alle relevante stakeholders worden betrokken bij het proces. De hoofdvraag die centraal staat in dit onderzoek is: Met welke uitdagingen hebben scholen in de Banne te maken bij de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school en hoe kan deze implementatie beter aansluiten op scholen in de praktijk? Deelvragen die een antwoord zullen geven op de hoofdvraag zijn: Theoretische deelvraag: 1. Wat wordt onder implementatie verstaan? Empirische deelvragen: 2. Hoe ziet de interventie Gezond eten en drinken op school volgens de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht eruit en hoe wordt de interventie gezond eten en drinken op school geïmplementeerd op school? 3. Tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van deze interventie? 4. Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast zodat deze beter aansluit op de praktijk? 11

12 2 Theoretisch kader In dit hoofdstuk wordt eerst aan de hand van verschillende theorieën verklaard welke factoren van invloed zijn op eetgedrag en hoe deze factoren van invloed zijn op een gezond eetpatroon. Het is van belang om te begrijpen hoe ingewikkeld en moeilijk het is om eetpatronen te veranderen. De aanname is dat deze factoren van invloed kunnen zijn op de interventie gezond eten en drinken op school, daarentegen valt dit buiten de onderzoeksvraag en zal niet verder worden beantwoord. Om antwoord te geven op deelvraag 1 zal verder in dit hoofdstuk, onderbouwd door verschillende theorieën, bestaande methoden van implementatie in kaart worden gebracht ter ondersteuning van het onderzoek. 2.1 Factoren die eetgedrag beïnvloeden Belangrijk is om te begrijpen hoe overgewicht en obesitas ontstaan. In haar essay beschrijft Poelman (2016) dat de grootste veroorzaker de ontregelde energiebalans is. Het binnen krijgen, door middel van voeding, van meer energie dan wordt verbruikt hangt causaal samen met overgewicht. De energiebalans is een complex geheel van factoren die van invloed zijn op de energiebalans en de voedselconsumptie en zij worden ingedeeld in drie groepen. Dit zijn de intrapersoonlijke factoren (genen, honger, emoties, kennis en attitudes), de interpersoonlijke factoren (normen en waarden, onderlinge eetgewoontes, cultuur) en de omgevingsfactoren (voedselaanbod, regelgeving, beleid rondom gezonde voeding) (Poelman, 2016). Al deze factoren vormen samen een sociaal ecologisch model en in dit model wordt ervan uitgegaan dat de drie verschillende factoren het gedrag op verschillende niveaus beïnvloed (Poelman, 2016). Daarnaast geeft Poelman aan (2016) dat uit wetenschappelijk onderzoek naar voren is gekomen dat een van de belangrijkste oorzaken van overgewicht en obesitas de voedselomgeving is. Onder voedselomgeving wordt het aanbod van eten en drinken in de omgeving van mensen verstaan (Poelman, 2016). We leven tegenwoordig in een omgeving waar altijd goedkoop en aantrekkelijk (vaak calorierijk) voedsel aanwezig is en hierdoor worden wij de hele dag verleid om eten te consumeren. Op veel plaatsen in een wijk wordt voedsel aangeboden, waardoor het voor mensen heel makkelijk gemaakt wordt om verkeerde en ongezonde voedingskeuzes te maken waar zij moeilijk weerstand aan kunnen bieden. Dit heeft ook te maken met de aangeboren voorkeur bij mensen voor vette zoete voedingsmiddelen. De laatste jaren is het aanbod van dit soort eten enorm toegenomen (Poelman, 2016). Daarnaast speelt zelfcontrole hierin ook een grote rol. Hoe meer verleidingen in een omgeving, hoe moeilijker het wordt om weerstand te bieden aan deze verleiding. Nog een belangrijke factor is de marketing en aanbiedingen van winkels met aanvullend reclamefilmpjes die ook van invloed zijn op het gedrag van mensen bij het kopen van voedsel. Hierdoor worden mensen continu geprikkeld en verleid (Poelman, 2016). Vervolgens kan er overgewicht en obesitas ontstaan. In hun boek Tegengewicht geven Seidell en Halberstadt (2011) aan dat er veel meer nodig is dan alleen motivatie om blijvend gedrag te veranderen en te kiezen voor een gezond eetpatroon. Voor blijvende gedragsverandering heb je weten, willen, kunnen, doen en blijvend doen nodig (Seidell & Halberstadt, 2011). Het begint met een gebrek aan kennis. De kennis over wat wij eten is gering. Uit onderzoek blijkt dat mensen uit achterstandswijken gemiddeld vaak minder kennis over gezonde voeding hebben dan mensen in andere buurten ( Seidell & Halberstadt, 2011). Verder geven zij aan dat er een verband gelegd kan worden tussen laagopgeleiden en het lezen van ingewikkelde voedingsinformatie op de producten en deze daardoor verkeerd interpreteren (Seidell & Halberstadt, 2011). Een gezin met weinig inkomen leidt vaak tot goedkope, vetrijke en suikerrijke aanschaf van voedingsproducten. Ten slotte zijn er andere zorgen in deze gezinnen dan het letten op gezonde voeding. Ook al zouden zij anders willen leven, vaak missen zij de 12

13 vaardigheden om hun levensstijl aan te kunnen passen (Seidell & Halberstadt, 2011). In hun boek geven Seidell en Halberstadt (2011) aan dat naast motivatie en kennis veel vaardigheden nodig zijn om gezonder eten mogelijk te maken. De kookkunst van ouders is tegenwoordig vaak beperkt en men ziet dat er vaak gebruik wordt gemaakt van kant en klare maaltijden. Verder is het moeilijk als man van lekkere snacks houdt om nee te zeggen als het wordt aangeboden (Seidell & Halberstadt, 2011). Daarnaast hebben ouders niet altijd voldoende vaardigheden bij het opvoeden van hun kinderen, in het stellen van grenzen en het stimuleren van gezond eten (Seidell & Halberstadt, 2011). Als men uiteindelijk wel de vaardigheden heeft moet men het ook nog gaan doen. Oude gewoontes, beïnvloed door culturele of sociale omgeving, zal men moeten afleren en vervangen door nieuwe gewoontes die men toe kan passen in het dagelijkse leven. Dit brengt veel belemmeringen met zich mee. Vaak kost dit geld, tijd en energie (Seidell & Halberstadt, 2011). Uit bovenstaand onderzoek blijkt dat alleen het motiveren van mensen, zonder ze verder te helpen met alle andere aspecten, niet helpt. Het probleem ligt, naast een verkeerd eetpatroon, ook bij het gebrek aan vaardigheden en kennis en hierdoor wordt een blijvende gedragsverandering zeer moeilijk tot onmogelijk (Seidell & Halberstadt, 2011). Uit bovenstaand informatie blijkt hoe moeilijk het is voor ouders om hun eetpatroon aan te passen. Op school wordt via het Jump-in programma ingezet op een gezonde voedselomgeving. Dit onderzoek zal zich daar verder op richten en niet op ouders. Neemt niet weg dat de thuisomgeving ook een belangrijk aandachtpunt is als men wil zorgen dat kinderen gezonder gaan eten en leven. Het streven is dat de interventie Gezond eten en drinken op school thuis bij de kinderen ook effecten gaan opleveren. Wanneer dit werkelijk zo is, zou dit mogelijk een geschikt onderwerp zijn voor een vervolgonderzoek. 2.2 Wat wordt onder implementatie verstaan? In de bestaande literatuur is veel geschreven over implementeren, over processen, strategieën, faseringen en het verduurzamen van een interventie (Stals, 2012, Fixen et all, 2005, Daamen, 2013, Fleuren, Paulussen, Van Dommelen & Van Buuren, 2012 Colby et.al, 2013). Implementatie vindt in veel verschillende contexten plaats, maar de verschillende definities die te vinden zijn in de literatuur zijn op meerdere terreinen in de verschillende werkvelden toepasbaar. Met implementatie wordt vaak het invoeren van een verandering of vernieuwing bedoeld. Echter over implementatie gaat het om veel meer facetten dan slechts de invoering op zichzelf. Implementatie vraagt om een specifieke aanpak. Een mooie definitie die Stals (2012) heeft gebruikt in haar proefschrift gericht op de jeugdzorg is de volgende: Een procesmatige en planmatige invoering van een interventie met als doel dat de interventie duurzaam wordt uitgevoerd zoals bedoeld en dat de beoogde uitkomsten behaald worden. Met andere woorden, een interventie wordt programma-integer uitgevoerd en dat leidt tot de bedoelde verbetering; bovendien zijn deze uitvoering en uitkomsten blijvend. (Stals, 2012). Een andere definitie geven Fixen, Naoom, Blase, Friedman &Wallace (2005). Zij stellen dat implementatie een specifiek samengesteld pakket aan activiteiten is dat gericht is op het in praktijk brengen van een nieuwe interventie in een bestaande organisatie (Fixsen, Blase, Naoom, Van Dyke & Wallace 2009). Implementeren is een langdurig proces dat door verschillende factoren wordt beïnvloed. Die factoren hebben invloed op de uitkomst van een succesvolle implementatie van een interventie. Deze factoren worden determinanten genoemd (Fleuren, Paulussen, Van Dommelen & Van Buuren, 2012). Daarnaast is het van belang om goed naar een implementatieproces te kijken waarbij de implementatiestrategie ook een grote rol speelt. Determinanten zijn namelijk te beïnvloeden door implementatie strategieën (Fleuren et al., 2012; Stals, 2012). Daarnaast kenmerkt een implementatieproces zich in vier fasen: verspreiding, 13

14 adoptie, invoering en borging. Vervolgens vindt men in de literatuur terug dat men het heeft over implementatie in enge zin (dit is bereikt als de interventie wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is, programma-integer) en in brede zin (deze is pas bereikt wanneer naast het uitvoeren van de interventie zoals bedoeld, ook resultaat behaald wordt door het uitvoeren van de interventie, programma-integer en doeltreffend). Bijvoorbeeld dat kinderen daadwerkelijk gezonder zijn gaan eten (Stals, Yperen, Reith & Stams, 2008). Als de uitkomst van de implementatie in brede zin is, is er pas sprake van een succesvolle implementatie. Stals (2012) geeft aan in haar proefschrift dat de begrippen fasering, determinanten en strategie de belangrijkste stappen zijn wanneer het over implementeren gaat. Als gekeken wordt naar de implementatie in enge zin heeft het tot doel dat de interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Echter tijdens de implementatie van een nieuwe interventie is te zien dat professionals de interventie vaak aanpassen aan hun werkwijze en omgeving (Colby, Hecht, Miller-Day, Krieger, Syvertsen, Graham & Pettigrew, 2013). Deze aanpassing aan de werkwijze en omgeving is enerzijds nodig zodat de professionals de interventie ook daadwerkelijk goed kunnen uitvoeren, anderzijds brengt dit de mogelijkheid met zich mee dat de interventie niet wordt uitgevoerd zoals die oorspronkelijk bedoeld is. Volgens Colby et al., 2013) vindt dit plaats in elk implementatieproces. Dit is een valkuil die voorkomen kan worden door gericht aandacht te besteden aan dit probleem en in een implementatieplan deze problemen te belichten (Colby et al., 2013). Verder is het belangrijk om tijdens een implementatie te kijken naar werkzame factoren van een interventie. Een succesvolle implementatie hangt nauw samen met het behaalde doel. Wanneer de interventie daadwerkelijk effect heeft gehad, spreekt men van een succesvolle implementatie Verder wordt er bij de aanpak van implementeren onderscheid gemaakt tussen planmatig implementeren en procesmatig implementeren (Stals, 2012). In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op deze processen rondom de implementatie. 2.3 Planmatig en procesmatig implementeren Factoren hebben een grote invloed op het implementatieproces (zie paragraaf 2.2.). Een implementatieproces kent verschillende fasen en daarnaast verschillende strategieën die men kan inzetten om een geslaagd implementatieproces te bewerkstelligen. Om dit proces goed te laten verlopen is het van belang om goed zicht te hebben op het proces in zijn geheel. Uitgangspunt om dit goed uit te voeren is door te beginnen met het maken van een goed plan oftewel een plan van aanpak, vaak ontleend aan een beleidsplan (Daamen, 2013). Een plan van aanpak is namelijk meestal het startpunt van een implementatie. Onderzocht wordt in deze fase wat de huidige stand van zaken is en wat men wil bereiken door de implementatie van de interventie. Op het moment dat bekend is welke doelen behaald moeten worden door het uitvoeren van een interventie, kunnen de factoren (determinanten) die een belemmerende of bevorderende invloed hebben op het proces, ook in kaart worden gebracht en benoemd (Daamen, 2013). Fleuren et al. (2002) hebben een determinantenanalyse ontwikkeld die helpt bij het bepalen welke implementatiestrategieën het beste toepasbaar zijn na de analyse. Voor het slagen van het implementatieproces is deze fase van groot belang. Het is belangrijk om veel aandacht en tijd te besteden aan dit proces en niet te snel te beginnen met de invoering van de interventie (Stals, 2012). Monitoren van de gekozen strategie is ook nodig om bij te kunnen sturen, tijdens het hele proces. Men speekt over procesmatig implementeren als men rekening houdt met de verschillende stappen en fasen van het implementatietraject. Een implementatietraject bestaat namelijk uit stappen en fasen. Wil men een goed implementatieproces ontwikkelen is het aan te raden goed met deze stappen en fasen rekening te houden. Het is belangrijk dat het implementatieproces goed wordt vormgegeven. Hier is veel over geschreven en er zijn verschillende theoretische modellen voor deze fase ontworpen (Daamen, 2013). Al deze theorieën 14

15 kan men indelen in twee verschillende categorieën, namelijk in fasen van implementeren en factoren van implementeren. Een voorbeeld van een onderverdeling van fasen is die van Stals (2012) en ziet er als volgt uit: Verspreiding van kennis: bewustwording van de interventie, er wordt globaal kennis gemaakt met de interventie. Adoptie: de interventie positief onder de aandacht gebracht bij de professionals die er uiteindelijk mee moeten werken. Invoering: de professionals gaan de interventie daadwerkelijk uitvoeren, ook wel implementatie genoemd. Borging: professionals hebben de interventie geïntegreerd in hun werkwijze Uit onderzoek blijkt dat een aantal elementen van invloed zijn op verspreiding van kennis van de interventie in een organisatie en dat die van groot belang zijn voor deze fase (Barwick et al., 2005). Dit zijn de bron, de content, het medium en de gebruiker. Bij de content gaat het vooral om het belang dat specifieke elementen uit de interventie die de gebruiker aanspreken, extra worden belicht. Voor de gebruiker van de interventie geldt dat er verschillende typen gebruikers zijn en die vragen om verschillende soorten informatie. Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld laag en hoogopgeleid personeel, waarmee wordt aangegeven dat het soort informatie moet aansluiten bij het type gebruiker (Barwick et al., 2005). In de theorie over de adoptiefase zijn een aantal elementen benoemd die van belang zijn voor deze fase. De juiste sleutelfiguren, innovators, goede training en sterk leiderschap zijn daar voorbeelden van. Als de uitvoerders sterk begeleid en aangestuurd worden is de kans groter dat zij de interventie zoals bedoeld gaan uitvoeren (Aarons et al., (2011). Het planmatig en procesmatig implementeren zijn twee belangrijke processen die bij het implementeren van een interventie een grote rol spelen (Daamen, 2013). Ooms, Wildschut en Van Loon (2011) hebben een implementatiewijzer ontwikkeld die helpt bij het hele proces van implementeren. Deze wijzer helpt bij het stapsgewijs invoeren van verandervraagstukken. Het is van belang om een Plan-Do-Study-Act (PDSA) te doorlopen. Plan: P: bepaal gewenste uitkomst, analyseer determinanten, selecteer strategieën. Do: D: implementeer. Study: S: monitor en evalueer. Act: A: stel bij waar het nodig is. Aan te raden is om veel aandacht te besteden aan de planfase. Eerst moet duidelijk zijn wat er moet veranderen, wat het beoogde doel is en wat de uitkomsten zouden moeten zijn van de implementatie. Ten tweede is het belangrijk om goed in kaart te brengen welke bevorderende of belemmerende factoren van invloed zijn op het hele proces. Als laatste is het kiezen van een strategie belangrijk voor het uitvoeren van het implementatieproces. De verwachting is dat de implementatie hierdoor soepeler verloopt (Stals, 2012). In de planfase is aangegeven dat het analyseren van factoren van groot belang is. In de volgende paragraaf wordt uitgelegd wat determinanten zijn en hoe een determinantenanalyse ingezet kan worden bij het in kaart brengen van bevorderende of belemmerende factoren. 2.4 Determinantenanalyse Tijdens een implementatieproces zijn bevorderende en belemmerende factoren aanwezig (Stals, 2012). Deze factoren worden determinanten genoemd. Fleuren et al. (2012) hebben een meetinstrument ontworpen, deze bestaat uit 29 determinanten, die helpt bij het meten tijdens een implementatieproces. Determinanten zijn onderverdeeld in vier categorieën en alle vier de categorieën worden gekenmerkt door verschillende factoren. Deze factoren zijn interventie, doelgroep, organisatie en de context. De interventie: Om de kans op een succesvolle interventie te vergroten zijn er vijf kenmerken die een grote rol spelen tijdens de implementatie. (Berwick, 2003). Het is van belang dat professionals een 15

16 toekomst zien in de opbrengsten van een interventie. Zij moeten het idee hebben dat de interventie hen zal helpen. Als een professionals geen overzicht heeft over wat de interventie hen kan brengen in de toekomst, is het risico dat de professional de interventie niet naar behoren zal uitvoeren. Daarnaast moet de interventie passen bij de waarden en normen van de professional. Ook moet de interventie eenvoudig zijn en is het belangrijk dat de professional de interventie kan aanpassen aan zijn of haar eigen werkwijze. Ook is het oefenen met de interventie een factor die positief kan zijn en die de professional kan motiveren om de interventie uit te voeren. Als laatste heeft een professional eerder de neiging een interventie zich eigen te maken als hij of zij kan observeren bij een andere collega die de interventie al uitvoert. Deze twee laatsten factoren (oefenen en observeren) hebben volgens een meta-analyse uitgevoerd door Overstreet, Cegielsky en Hall (2013) een significante positieve invloed op de intentie van professionals om de interventie ook daadwerkelijk te gaan gebruiken. De doelgroep: Kenmerken van een doelgroep oftewel professionals die een interventie moeten uitvoeren zijn ook belangrijk. De mate waarin de professional zich competent voelt met de interventie en de effectiviteit onderkent van de interventie, spelen een grote rol (Fleuren et al., 2012). In het meetinstrument van Fleuren et al (2012) worden elf determinanten beschreven voor de categorie doelgroep. Hierin wordt beschreven dat het belangrijk is dat de professional de interventie nuttig moet vinden en dat de professional zich gesteund moet voelen. Verder blijkt dat wanneer belangrijke personen de interventie gebruiken de kans groter is dat anderen de interventie ook gaan gebruiken (sociale norm en draagvlak). De attitude van de professional is van invloed voor het wel of niet goed uitvoeren van de interventie (Overstreet et al., 2013). Professionals zijn volgens Rogers (1993) in te delen in vijf types. Het is belangrijk dat de verschillende types met elkaar in contact staan omdat elk type van elkaar kan leren en daardoor de kans op een succesvolle interventie groter wordt. Berwick (2013) benadrukt dat het belangrijk is hoe een organisatie omgaat met de vijf verschillende types. In hoeverre een organisatie de ruimte aan de verschillende types geeft om te leren van elkaar en te ontdekken is belangrijk. Dit is ook van invloed op een succesvolle implementatie. Verder wordt aangegeven hoe belangrijk het is dat de professionals er klaar voor moeten zijn om de interventie uit te gaan voeren. Zij moeten zich bewust zijn van de interventie, deze niet ontkennen, zich voorbereiden en dan de interventie gaan uitvoeren. Dit zijn allemaal verschillende stadiums waar de professional tegen aan loopt en waar rekening mee gehouden moet worden als men een succesvolle implementatie wil bereiken (Daamen,2013). De organisatie: Interventies worden in een organisatie normaliter uitgevoerd. Determinanten in een organisatie zijn de organisatiestructuur, randvoorwaarden en hoe men omgaat binnen de organisatie met veranderingen. Dit zijn allemaal factoren die van invloed zijn op de implementatie. Ook de determinanten financiële middelen, beschikbaarheid van middelen, personele capaciteiten, turbulentie binnen de organisatie en bijvoorbeeld feedback zijn van grote invloed op de implementatie van een interventie (Daamen,2013). In hoeverre een organisatie een verandercultuur heeft is ook een belangrijke determinant. Als een organisatie gewend is om vernieuwingen door te voeren is er sprake van een verandercultuur en dan zal een implementatie soepel verlopen (Aarons et al., 2011). Stals (2012) heeft het in haar proefschrift over de negatieve invloed die een organisatie kan hebben op een implementatieproces. Dit heeft vaak te maken met een gebrek aan draagvlak en sturing vanuit het management, te optimistische verwachtingen, onrealistische planning en onvoldoende middelen om het proces goed in te richten. Wil men dus slagen in een implementatieproces, dan is sterk leiderschap van grote invloed. Het sturen en betrekken van professionals en daarnaast richting geven aan de uitvoering helpt mee aan een succesvolle implementatie (Aarons et al., 2011). 16

17 De context: de context is ook van invloed op het hele implementatieproces. Wetgeving en inspectie zijn twee determinanten die zijn vastgesteld bij deze categorie (Fleuren et al, 2012). Zij bedoelen daarmee de mate waarin de interventie past binnen de bestaande wet en regelgeving binnen een organisatie. Vastgesteld kan worden dat de vele determinanten van invloed zijn op succes of geen succes van een implementatieproces. Het is belangrijk om de bevorderende en belemmerende factoren goed in beeld te hebben voordat men start met het implementatieproces. Om deze determinanten goed in beeld te krijgen hebben Fleuren et al. (2012) een meetinstrument ontworpen dat helpt om de relevante determinanten die kritiek zijn, te achterhalen voor een succesvol gebruik van een interventie. In dit document is geanalyseerd welke determinanten in gebruik afzonderlijk en in combinatie met andere determinanten samenhangen. Het instrument is bedoeld om in kaart te brengen welke determinanten daadwerkelijk een interventie positief of negatief beïnvloeden (Fleuren et al., 2012). Het document is ontwikkeld voor onderzoek. De lijst kan zowel gebruikt worden voor het invoeren van een interventie maar ook achteraf om de ervaringen van de gebruiker in kaart te brengen over de interventie (Fleuren et al., 2012). Als uit onderzoek blijkt dat een determinant kritiek is kan dit opgenomen worden in de strategie. Voor de interviews in dit onderzoek zijn aan de hand van de lijst vragen over determinanten opgenomen die van belang zijn voor dit onderzoek. Zoals eerder genoemd is deze fase (determinantenanalyse) voor het slagen van het implementatieproces van groot belang. Daamen (2012) geeft aan dat uit interviews met ervaringsdeskundigen blijkt dathet nog niet gangbaar is dat er een determinantenanalyse wordt uitgevoerd op de plek waar een interventie geïmplementeerd moet worden. Oftewel, men praat over determinanten in het algemeen in de praktijk, maar er wordt geen maatwerk toegepast. 2.5 Strategieën en duurzaamheid Na vaststelling van de determinanten en de fase van de implementatie kan een strategie gekozen worden. Determinanten kunnen worden beïnvloed door een aantal activiteiten die daarop zijn gericht. Deze activiteiten wordt de implementatiestrategie genoemd. Een strategie kan uit enkele een meerdere of meerdere activiteiten bestaan. Een strategie is erop gericht om de implementatie actief te stimuleren door de negatieve determinanten af te zwakken en de positieve determinanten te versterken. Meestal wordt ervoor gekozen om meer activiteiten uit te voeren om de interventie op een goede manier te implementeren. Een voorbeeld is het informeren van professionals over de nieuwe interventie, of het geven van een training aan de professionals (Stals, 2012). Een ander voorbeeld van een activiteit ter bevordering van de implementatie is het bijwonen van bijeenkomsten door professionals of het lezen van literatuur over de interventie. Dit zijn activiteiten die van invloed zijn op de fasering van de implementatie. Andere activiteiten kunnen zijn het maken van protocollen zof het opstellen van richtlijnen (Stals, 2012). Uit verschillende studies is naar voren gekomen dat er onderscheid gemaakt kan worden in effectieve en minder effectieve activiteiten (stals, 2012, Yperen, 2003). Een aantal voorbeelden van effectieve activiteiten zijn: - Voorlichting algemeen en voorlichtingsbijeenkomsten van experts aan professionals - Interactieve workshop - Herinnering - Combinatie van activiteiten - Ondersteuning en tijd, taakverlichting. - Gezamenlijk plan van aanpak 17

18 Het is dus mogelijk om, gericht op de geselecteerde determinanten, meerdere activiteiten op te nemen in de implementatiestrategie gericht op het bevorderen van het gehele proces. Als laatste in het hele proces wordt ook gekeken naar hoe duurzaam de interventie uiteindelijk is. Hoe duurzaam een interventie is hangt nauw samen met de uitvoering van de implementatie, maar natuurlijk ook of de interventie op langere termijn wordt uitgevoerd en tot gewenste resultaten blijft leiden (Stals, 2012).De interventie of vernieuwing moet gestructureerd ingebed worden in de werkwijze binnen een organisatie. Hier is nog niet veel bewijs over terug te vinden. In de literatuur geven van Yperen en Veerman (2008) echter aan dat het monitoren van de uitkomsten en deze uitkomsten benutten, bijdraagt aan het verduurzamen van een interventie. Ook Aarons et al. (2011) geven aan dat als men een interventie goed wil borgen in een organisatie dit afhankelijk is van goed monitoren en daarop afgestemde ondersteuning door bijvoorbeeld intervisie, maar ook sterk leiderschap. Deze activiteiten blijken effectief te zijn (Aarons et al., 2011). Men ziet dat in de praktijk de toepassing van de interventie vervaagd, of dat door een andere bezetting van personeel of verandering van de doelgroep een interventie veranderd. Het blijven kijken naar een interventie en monitoren kan bijdragen aan de duurzaamheid van de interventie (Stals, 2012). Stals (2012) heeft in haar proefschrift een schematisch model opgenomen waarin de processen van implementatie worden weergegeven en die een duidelijk beeld geeft van de stadia die doorlopen moeten worden tijdens een implementatie. Figuur 1: Model stappen van implementatie (Stals, 2012). De deelvraag, wat wordt onder implementatie verstaan, is door dit theoretisch onderzoek beantwoord. Op basis van alle factoren die een rol spelen bij de implementatie kan men concluderen uit het bovenstaande dat het van belang is om deze verschillende stappen te doorlopen als men wil komen tot een geslaagde implementatie van een interventie. Dit theoretisch kader heeft als basis gediend voor het vervolg van het onderzoek. 2.6 Conceptueel model en kernbegrippen Om de hoofdvraag te kunnen onderzoeken en aan de hand van de gevonden literatuur is op basis van de kernbegrippen implementatie, interventie en eetgedrag van kinderen, het volgende conceptueel schema gemaakt. De kernbegrippen zijn gekozen op basis van het theoretisch kader uit hoofdstuk twee en het bestaande materiaal van het programma van de Jump-in aanpak op basisscholen (zie hoofdstuk 4). Het theoretisch kader onderbouwt de voorwaarden voor een succesvolle implementatie. Deze voorwaarden zijn mede gekozen op meetbaarheid, 18

19 werkbaarheid en op uitvoerbaarheid. Het conceptueel model laat zien hoe het eetgedrag van kinderen wordt beïnvloed door de implementatie van de interventie. Daarnaast laat het model zien dat voor een succesvolle implementatie verschillende fasen doorlopen moeten worden alvorens men over kan gaan tot het uitvoeren van de interventie. Om antwoord te krijgen op de hoofdvraag in dit onderzoek is het van belang om deze fasen in kaart te brengen. Wanneer de eerste stap van het implementatieproces is uitgevoerd, kan daarna de daaropvolgende stap, het uitvoeren van de interventie, ingezet worden, welke als doel heeft om het eetgedrag van kinderen te beïnvloeden. Figuur 2: conceptueel model Het kernbegrip implementatie is in dit onderzoek de onafhankelijke variabele. Aanvullend zijn de verschillende stappen van de implementatie opgenomen. De definitie voor implementatie is een procesmatige en planmatige invoering van een interventie met als doel dat de interventie duurzaam wordt uitgevoerd zoals bedoeld en dat de beoogde uitkomsten behaald worden. Met andere woorden, een interventie wordt programma-integer uitgevoerd en dat leidt tot de bedoelde verbetering; bovendien zijn deze uitvoering en uitkomsten blijvend. (Stals, 2012). De interventie in dit onderzoek is de mediërende variabele. Een interventie is een ingreep die gebruikt wordt om een veranderingsproces op gang te brengen. Een ingreep bestaat uit verschillende activiteiten die ingezet wordt om mensen in staat te stellen om te veranderen (Boonstra & Caluwé, 2006). Als laatste wordt in dit onderzoek onderzocht of de interventie het eetgedrag van kinderen beïnvloed. Dit is de afhankelijke variabele. Voedsel is een product waar wij niet zonder kunnen. Als je niet eet ga je dood. Echter men er een verkeerd voedselpatroon op nahoudt kan men ook dood gaan. Ongezond eten zorgt voor veel ziekte en sterfte aan hart en vaatziektes, diabetes en kanker in Nederland (Van Kreijl & Knaap 2004).Door te vet en te veel eten ontstaan deze problemen. Het eten van veel groente, fruit en vis is goed voor de hart en bloedvaten en beïnvloedt een gezondere levensstijl (Van Kreijl & Knaap, 2004).Kortom als men goed beweegt en gezond eet is dat goed voor de gezondheid. Door de interventie uit de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht probeert men invloed uit te oefenen op het eetgedrag van kinderen. Kinderen wordt geleerd op school dat teveel snoepen en te vet eten slecht is voor hun gezondheid. In dit onderzoek draait het om de implementatie van de interventie, dat neemt daarentegen niet weg dat het interessant is om na te gaan of de interventie daadwerkelijk invloed heeft gehad op het eetgedrag van kinderen. Als de interventie daadwerkelijk ervoor zorgt dat het eetgedrag bij kinderen op school veranderd zou dit implementatie in brede zin zijn. 19

20 3 Verantwoording onderzoeksstrategie Dit hoofdstuk beschrijft de strategie die gekozen is voor dit onderzoek. Daarnaast zijn de onderzoeksmethoden per deelvraag verder uitgewerkt. De kwaliteitscriteria worden verder beschreven in de paragraaf betrouwbaarheid en validiteit en als laatst wordt ingegaan op de analyse van de dataverzameling uit de interviews en observaties en hoe deze analyse is uitgevoerd. 3.1 Onderzoeksstrategie Als onderzoeksstrategie is gekozen voor een casestudy. Bij een casestudy worden meerdere of enkele gevallen onderzocht in hun natuurlijke situatie of omgeving. In deze casestudy wordt kwalitatieve data verzameld. Naast kwalitatieve data worden ook werkdocumenten van de gemeente Amsterdam gebruikt net zoals informatie uit het beleidsplan AAGG. Omdat in dit onderzoek gestreefd wordt naar een bijdrage te leveren aan een maatschappelijk probleem en men door uitvoering van een casestudy vaak dieper ingaat op het probleem, is er gekozen voor deze strategie. Tevens worden door het uitvoeren van een casestudy, omdat de onderzoeksvraag open en breed is, verschillende perspectieven belicht en mogelijk worden er vernieuwende inzichten ontdekt die zorgen voor verdieping van het implementatieproces. Deze nieuwe inzichten zorgen voor innovatieve ideeën die bij kunnen dragen aan het verbeteren van de implementatie. Daarnaast is een casestudy zeer geschikt voor een praktijkgericht onderzoek omdat daaruit voortkomend mogelijke oplossingen komen die belangrijk zijn voor zowel de gemeente als voor de scholen. Door het afnemen van interviews wordt achterhaald wat de belevingen, interpretaties en ervaringen zijn in relatie tot het onderzoek en kunnen er diepgaande inzichten naar boven komen. De selectie of steekproef van de onderzoekseenheden of casusselectie is beïnvloed door de onderzoeksvraag. Gekozen is om gericht bepaalde eenheden te selecteren, dus voor een selecte steekproef, te weten de quotumsteekproef: deze selectie wordt gemaakt op basis van eenheden en hun kenmerken (Van Thiel, 2015). De selectie is op basis van theoretische relevantie gekozen. Het theoretisch kader is als uitgangspunt genomen om de eenheden te kiezen. Twee scholen zijn geselecteerd als eenheden en vervolgens zijn ook personen als kenmerken werkzaam bij de verschillende organisaties (scholen en gemeente Amsterdam) gekozen. Op de scholen wordt de interventie toegepast en de personen zijn, ambtenaren, directeuren en leerkrachten die werken met de uitvoering van de interventie. De eerste school is een basisschool die het gehele proces van implementatie van de interventie reeds heeft doorlopen. De tweede school is een basisschool die midden in het implementatieproces zit. Op deze twee scholen is onderzocht tegen welke uitdagingen zij aanlopen tijdens de implementatie van de interventie. Interessant in dit onderzoek is of de twee scholen dezelfde uitdagingen, inzichten of knelpunten zijn tegen gekomen gedurende de implementatie, of dat zij beiden een totaal andere ervaring hebben.bovendien zijn de adviseur en de sportmakelaar van het Jump-in programma geïnterviewd. Zij werken nauw samen gedurende de implementatie van de verschillende interventies uit het Jump-in programma. Onderzocht wordt wat de ervaringen zijn van de adviseur en de sportmakelaar gedurende het programma en de interventie die geïmplementeerd wordt op een school. Aan de hand van de interviews en observaties is onderzocht hoe de implementatie verloopt en met welke uitdagingen de scholen te maken hebben. De onderdelen van het interview zijn in thema s ingericht. Door het afnemen van deze interviews is achterhaald waar zij tegen aan lopen en wat voor verbeterpunten zij zien voor de implementatie van de interventie. De observaties zijn 20

21 gedaan om te onderzoeken of de afspraken omtrent gezond eten en drinken op scholen worden nageleefd. 3.2 Methoden In deze paragraaf worden de methoden van onderzoek bij de beantwoording van de deelvragen nader toegelicht. Per deelvraag zijn de verschillende methoden toegelicht die gebruikt gaan worden om de deelvragen te kunnen beantwoorden. 1 : Wat wordt onder implementatie verstaan? Deze deelvraag wordt beantwoord door met bestaand materiaal middels een literatuurstudie te onderbouwen wat een implementatieproces precies inhoudt. Deze literatuurstudie is tevens de basis voor de interviews die worden afgenomen op scholen over hoe zij de interventie hebben geïmplementeerd (zie hoofdstuk 2, theoretisch kader). 2 : Hoe ziet de interventie Gezond eten en drinken op school volgens het AAGG eruit en hoe wordt de interventie gezond eten en drinken op school geïmplementeerd op school? Deze deelvraag wordt beantwoord door een documentenonderzoek te verrichten, door op een effectieve manier deze bestaande documenten te bekijken en relevante informatie te verzamelen. In kaart wordt gebracht hoe de interventie Gezond eten en drinken op school eruit ziet. Deze informatie komt uit het AAGG en het Jump-in deelprogramma van de gemeente Amsterdam. De gemeente Amsterdam heeft voor elke interventie uit het Jump-in programma een stappenplan ontwikkeld die wordt aangeboden aan een school die een Jump-in school wil worden. Scholen die worden begeleid vanuit de gemeente Amsterdam, omdat zij op overgewicht en obesitas hoog scoren, werken met een Jump-in scan. In het stappenplan en de Jump-in scan zitten overeenkomsten hoe men de interventie zou kunnen implementeren (zie hoofdstuk 4) 3: Tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van deze interventie (Zie bijlage 2: Exel bestand codering data). Deze deelvraag wordt beantwoord door de directeuren en docenten van de scholen te interviewen. Middels interviews aan de hand van de verschillende fasen van implementatie is onderzocht hoe de scholen omgaan met de implementatie. Hoe het beleid van de AAGG wordt omgezet in de praktijk is onderdeel van het empirisch onderzoek. Aan de hand van het onderzoek over implementatie en het stappenplan van de Gemeente Amsterdam zelf, is een interview gemaakt en zijn de verschillende fasen van implementatie besproken op de twee scholen. De directeur en een aantal docenten zijn geïnterviewd. De hoofdvraag in de interviews was tegen welke uitdagingen scholen aanlopen tijdens de implementatie van de interventie. Ook de vraag wat eist het programma (stappenplan) en wat heeft een school nodig om de interventie goed te implementeren is belangrijk. Als basis voor de vragen van de interviews is gebruik gemaakt van de determinantenanalyse van Fleur et.al (2012). Daarnaast zijn de adviseur van de GG & GD en de sportmakelaar van het Jump in programma, waar de interventie Gezond eten en drinken op school onderdeel van is, geïnterviewd om van hen te vernemen wat de ervaringen zijn met de scholen die de interventie hebben geïmplementeerd. Tevens wordt onderzocht wat de gemeente doet om een school te helpen tijdens de implementatie en welke begeleiding wordt gegeven vanuit het AAGG. Ten slotte was een onderdeel van het onderzoek om op de twee scholen de activiteiten rondom de interventie te observeren. Geobserveerd is of de interventie daadwerkelijk wordt uitgevoerd en waar leerkrachten tegenaan lopen tijdens deze activiteiten. Op school A had de observatie als doel of het implementatieproces gedurende de uitvoering van de interventie succesvol is verlopen. Op school B werd via observatie onderzocht of de interventie duurzaam is. Bekeken is of er nog 21

22 steeds gezond gegeten en gedronken wordt op school na het invoeren van de interventie( zie hoofdstuk 5). 4: Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast? Aan de hand van de uitkomsten van alle interviews en observaties en wat verder aan bod komt gedurende het onderzoek, wordt een verbetermodel gemaakt. Hierbij worden de verschillende stakeholders betrokken die met het plan werken en die de interventie moeten implementeren en uitvoeren (zie hoofdstuk 5). 3.3 Betrouwbaarheid en validiteit In deze paragraaf wordt dieper ingegaan op de betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek. Dit zijn twee belangrijke criteria voor een onderzoek. Bij een casestudy wordt veel kwalitatieve data verzameld over alles wat met de casus te maken heeft. Een probleem bij een casestudy is de betrouwbaarheid en validiteit (Van Thiel, 2015). Daarom is gekozen voor triangulatie om de problemen ten aanzien van betrouwbaarheid tegen te gaan. In dit onderzoek is gekozen voor een combinatie van methoden, namelijk interviews, observatie en bestaand materiaal. Door deze methoden te combineren wordt de betrouwbaarheid van het onderzoek verbeterd. Verder is dit een verkennend en beschrijvend onderzoek. Het eerste element bij betrouwbaarheid is nauwkeurigheid. Dit wordt behaald door methodes die gekozen worden voor een onderzoek. In dit onderzoek is gekozen voor een semi gestructureerd interview om dit onderzoek zo nauwkeurig mogelijk te maken. De vragen voor de interviews zijn toegespitst op doelgroep. Te onderscheiden doelgroepen zijn: werknemers gemeente Amsterdam, werknemers scholen waaronder directeuren en leerkrachten. Gelet op de functie van de respondenten zijn gerichte vragen gesteld. De vragen zijn per doelgroep op onderdelen aangepast. Echter het uitgangspunt bij de vragen zijn constant over implementatie gegaan. Reden hiervoor is dat een leerkracht geen vragen kan beantwoorden over de taken van bijvoorbeeld de sportmakelaar. Daarom is gekozen voor dit onderscheid. Hierdoor zijn verschillende invalshoeken over implementeren aan bod gekomen. De fasen van implementeren zijn bij elk interview als uitgangspunt genomen. De onderzochte variabelen gaan vooral over ervaringen, meningen en percepties van de geïnterviewde in de omgeving waarin zij werken. Getracht is om al deze informatie naar thema te ordenen en hiermee de betrouwbaarheid te verhogen. Het tweede element is consistentie. Herhaalbaarheid van dit onderzoek wordt mogelijk geacht. In dit onderzoek zijn meerdere mensen in dezelfde context geïnterviewd waarmee de betrouwbaarheid is verhoogd. Verder zijn de vragen van de interviews vastgelegd en kan het onderzoek door iemand anders worden herhaald. De interviews zijn opgenomen en van de interviews zijn transscripts gemaakt. Hierdoor is het mogelijk om een herhaling van de analyse uit te voeren. Twee belangrijke belangrijkste soorten van validiteit zijn interne en externe validiteit. Bij interne validiteit gaat het om de geldigheid van het onderzoek. Het gaat bij interne validiteit erom of gemeten is wat de onderzoeker wilde meten. De onderzoeksvraag van dit onderzoek is tegen welke uitdagingen scholen aanlopen tijdens de implementatie van een interventie. Uit de interviews zijn meerdere uitdagingen naar voren gekomen, waarmee geconcludeerd kan worden dat het doel van de meting behaald is. Van Thiel (2015) beschrijft in haar boek dat de analyse van kwalitatieve data, als men het heeft over controleerbaarheid en herhaalbaarheid, minder eenduidig is dan bij kwantitatief onderzoek. Dit heeft vooral te maken met het feit dat veel van de analyse zich afspeelt in het hoofd van de onderzoeker. Daarom wordt er bij kwalitatief onderzoek vaak niet gesproken over betrouwbaarheid en validiteit (Van Thiel, 2015). De termen navolgbaarheid, overdraagbaarheid en aannemelijkheid van conclusies worden dan vaker gebruikt. 22

23 Bij externe validiteit gaat het over de generaliseerbaarheid van het onderzoek. Belangrijk hierbij is dat het onderzoek ook toepasbaar is op andere scholen en dat de gevonden resultaten ook belangrijk zijn voor implementatie van een interventie op andere scholen in de gemeente Amsterdam. Het AAGG wordt in heel Amsterdam toegepast. De resultaten van dit onderzoek kunnen tot gevolg hebben dat de manier van implementeren aangepast of verscherpt wordt. Scholen met een hoger BMI dan het landelijk gemiddelde worden benaderd om een Jump-in school te worden. Het streven is dat de implementatie tot gevolg heeft dat de interventie geborgd is en blijft. Ook voor de scholen die niet een te hoog BMI gehalte hebben is het zeer zinvol om een Jump-in school te worden en is het daarom van belang hoe de implementatie wordt uitgevoerd. En daarom is dit onderzoek ook voor andere scholen in de gemeente Amsterdam representatief. Zoals eerder beschreven is gekozen om door middel van interviews en observaties als onderzoeksmethode, data te verzamelen. In dit onderzoek is gekozen voor semi gestructureerde interviews. Dit interview is samengesteld uit een topic list. Hiervoor is gekozen om de theorie over implementatie in de vragenlijst op te kunnen nemen en om structuur in het gesprek aan te brengen. Het interview wordt in dit onderzoek vooral gebruikt om niet feitelijke informatie te verkrijgen, en ook om bepaalde feiten te controleren die vooraf door onderzoek aan de orde zijn gekomen. Een mooi voorbeeld van een feit is of er een determinantenanalyse voorafgaand aan de implementatie heeft plaats gevonden. De vragen voor de semi gestructureerde interviews zijn in thema s opgesteld. Deze thema s zijn: Vragen over fasering (verspreiding, adoptie, invoering en borging) Vragen over determinanten Vragen over strategie Vragen over borging en duurzaamheid Vragen over uitdagingen Vragen over het effect van de interventie De vragen die gebruikt zijn voor determinanten komen uit het artikel Toward a Measurement instrument for Determinants Innovation (Fleuren, Paulussen, Van Dommelen & Van Buuren, 2012). Meetinstrument voor determinanten van innovaties (MIDI). 3.4 Analyse van interviews en observatie Analyse: Uit de literatuurstudie zijn meerdere randvoorwaarden aan bod gekomen waar een implementatie aan moet voldoen (Zie hoofdstuk 2 paragraaf 2.5, model stappenplan van Stals, 2012). In dit onderzoek zijn deze randvoorwaarden als leidraad gekozen om te beslissen wat relevant is bij het ordenen van de data. Daarnaast is voor het kader van de analyse gekozen voor Plan-Do-Study-Act (PDSA) en de fasen van fasering voor een implementatie (Zie hoofdstuk 2 paragraaf 2.3). De PDSA is een implementatiewijzer waarin de stappen van de implementatie gestructureerd worden beschreven. Hier is voor gekozen om alle fasen van de implementatie goed in kaart te brengen om een zo volledig mogelijke analyse te maken van de verzamelde data. Begonnen is met het inhoudelijk ordenen van de kwalitatieve data. Uit de interviews zijn de quotes verzameld en vervolgens geordend per randvoorwaarden. Hiermee is inzicht verkregen in welke data relevant is voor dit onderzoek. Deze datareductie, ook wel incubatiefase genoemd, is de eerste stap in het analyseproces (Van Thiel, 2015). In de PDSA wordt aangegeven dat de eerste stap het bepalen van een gewenste uitkomst is. In dit onderzoek is de gewenste uitkomst reeds bepaald in de AAGG, namelijk het terugdringen van overgewicht en obesitas, dit wordt vervangen door een onderdeel van de fasering, verspreiding van kennis. Ook wordt bij de P, adoptie ondergebracht. Bij de S, is borging en duurzaamheid 23

24 toegevoegd. Dit zijn kenmerken van de fasering die overlap hebben met PDSA. Daarom is gekozen om deze twee (PDSA en de fasen van fasering) met elkaar te combineren om een zo groot mogelijk bereik over implementatie voor de analyse te bewerkstelligen. Daarnaast zijn een aantal elementen toegevoegd die aan bod zijn gekomen tijdens de interviews. Na de eerste dataselectie (datareductie) heeft de hoofdfase van de analyse plaats gevonden. Per doelgroep is per randvoorwaarde gekeken in welke mate de implementatie heeft plaats gevonden of is onderkend. De data is gekwalificeerd per thema op chronologische hoofdstappen van het proces. Vervolgens zijn de doelgroepen gegroepeerd. In de analyse is gekeken naar uitspraken over elk thema en is de vraag in welke mate is bijvoorbeeld de verspreiding van de interventie uitgevoerd? gewaardeerd met een cijfer (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand). De thema s hebben de volgende waarden meegekregen: 0 : niet 1 : beetje 2 : redelijk 3 : volledig (goed) x : geen uitspraak Naast de geselecteerde thema s is er ook een paragraaf met bijvangsten opgenomen in het rapport. Deze zijn verder niet geanalyseerd op elementen omdat het om uiteenlopende zaken gaat. Deze data zijn niet verwerkt in de grafieken. Met een draaitabel zijn de meetgegevens grafisch weergegeven in een kolomdiagram en deze geven aanwijzingen voor verdere verdieping. Daarnaast is per randvoorwaarden een cirkeldiagram gemaakt. Observatie: In dit onderzoek is als tweede onderzoeksmethode gekozen voor observatie. Observatie is een methode waarbij de onderzoeker zijn eigen waarnemingen gebruikt om tot onderzoeksconclusies te komen (Van Thiel, 2015). In dit onderzoek is gekozen voor participerende observatie. Tijdens de observatie was er interactie tussen de onderzoeker, kinderen en leerkracht. Van tevoren was aangekondigd wat de onderzoeker kwam doen (Van Thiel, 2015). Onderzocht werd tijdens de observatie of de interventie Gezond eten en drinken op basisscholen daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Tijdens het observeren werd gekeken naar de activiteiten van de interventie die scholen geacht worden uit te voeren en te gebruiken. Deze activiteiten zijn opgenomen in het programmaplan van de gemeente Amsterdam. Deze observaties zijn belangrijk ter ondersteuning van de data uit de afgenomen interviews. Belangrijkste observatiepunten zijn: - Wat wordt gegeten en gedronken in de ochtendpauze door dekinderen? - Hoe gaan leerkrachten om met zogenaamde overtredingen? - Wat wordt gegeten en gedronken gedurende de lunchpauze? - Hoe gaan leerkrachten om met zogenaamde overtredingen? - Wat wordt op school door de kinderen getrakteerd? - Hoe gaan leerkrachten om met zogenaamde overtredingen? Op school A is tijdens de ochtendpauze in twee klassen geobserveerd wat door de kinderen werd gedronken en gegeten. Op school B is in vier klassen tijdens de ochtendpauze geobserveerd en ook tijdens het buitenspelen van de kinderen wat gecombineerd werd met het nuttigen van drinken en eten. De uitkomsten van de interviews en observatie worden verder uitgewerkt in hoofdstuk 5. 24

25 4 Interventie gezond eten en drinken op school en de implementatie De deelvraag over wat de interventie Gezond eten en drinken op school inhoudt en hoe de implementatie verloopt, wordt in dit hoofdstuk verder beantwoord. Eerst wordt ingegaan op wat het Jump-in programma exact inhoudt en vervolgens zal worden ingegaan op de interventie en de implementatie. In het uitvoeringsprogramma AAGG (2016) is aangegeven dat de scholenaanpak tot doel heeft om scholen hun aandeel te laten nemen bij het terug dringen van overgewicht en obesitas. De aanpak richt zich vooral op de basisscholen, het speciaal onderwijs en de voor- en vroegschoolse educatie. Deze aanpak wordt uitgevoerd onder de naam Jump-in. Het Jump-in programma richt zich op gezond eten en drinken, gezond bewegen en sporten, gezonde schoolomgeving en gezonde opvoeding. De scholen die een BMI hoger dan het landelijke gemiddelde hebben zijn gestart met het Jump-in programma (Gemeente Amsterdam, 2016). Scholen die daar niet aan voldoen worden niet actief begeleid, maar kunnen zelfstandig kiezen om een gezonde school te worden. 4.1 Werkwijze Jump-in Als een school start met het programma zal met een adviseur van het Jump-in programma als basis eerst een zogeheten preventiescan worden uitgevoerd. Deze scan maakt inzichtelijk hoe ver een school al op weg is met het behalen van doelen uit het programma. Vervolgens wordt samen met de Jump-in adviseur een plan van aanpak gemaakt om alle acht doelen die er zijn te bereiken en te behouden. De adviseur ondersteunt de school met dit plan tijdens het hele proces van implementatie. De adviseur is verantwoordelijk voor het overall plan en daarbinnen specifiek voor onderdelen die gaan over gezond eten en drinken, voorlichting, betrokkenheid van ouders, buitenspelen en signaleren. De adviseur werkt nauw samen met de sportmakelaar voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar. Zij zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de uitvoering van het Jumpin programma en de verschillende interventies en projecten die op een school worden uitgevoerd. Vervolgens worden deze plannen nader onderverdeeld in deelinspanningen (Gemeente Amsterdam, 2016). Als een school alle doelen behaald heeft uit het Jump-in programma krijgen zij een certificaat voor een gezonde school. Voor alle scholen, die niet actief begeleid worden, omdat hun gemiddelde BMI lager is dan wat wordt geëist om voor een Jump-in school in aanmerking te komen maar wel een Jump-in school willen worden, is een tool-kit en een helpdesk beschikbaar. In deze tool-kit zijn verschillende stappenplannen opgenomen. In het stappenplan Gezond eten en drinken op school staat beschreven hoe een school kan komen tot een gezond voedingsbeleid. Dit stappenplan wordt echter niet gebruikt door de adviseur en de sportmakelaar tijdens de begeleiding op een school, maar tijdens de begeleiding volgen zij wel de stappen zoals beschreven in het stappenplan. Dit stappenplan is te vinden op de website van de gemeente Amsterdam en is bruikbaar voor scholen die zelfstandig een gezonde school willen worden. De adviseur en de sportmakelaar maken gebruik van de Jump-in scan tijdens hun begeleiding op scholen. De Jumpin scan brengt in kaart tijdens de begeleiding hoe ver een school is met het behalen van de verschillende doelen. Het is een toets instrument na de invoering van de implementatie en wordt ook gebruikt als nulmeting. Maar wat houdt de interventie Gezond eten en drinken op school nu precies in? 25

26 4.2 Interventie De interventie Gezond eten en drinken op school is een onderdeel van het gezonde voedingsbeleid uit het AAGG. Gezond eten en drinken is belangrijk voor alle kinderen omdat via gezonde voeding de kinderen de juiste voedingsstoffen binnen krijgen die van belang zijn voor hun groei en ontwikkeling. Daarnaast brengt die gezonde voeding met zich mee dat kinderen zich beter kunnen concentreren (Gemeente Amsterdam, Jump-in 2015). Hoofddoel is om overgewicht en obesitas terug te dringen. Daarom is het streven dat er op scholen gezond gegeten en gedronken wordt. De interventie Gezond eten en drinken op school is dus een deelinspanning uit het Jump-in programma. Specifieke doelen uit de interventie Gezond eten en drinken op school zijn: Tijdens de korte ochtend pauze op school drinken kinderen water, halfvolle melk of thee zonder suiker. Tijdens de korte ochtend pauze op school eten kinderen groente of fruit of bij voorkeur een bruine volkoren boterham. Traktaties op school zijn qua grootte en aantal porties afgestemd. Er is een richtlijn over de aard en formaat van de traktaties. Tijdens de lunch op school eten kinderen bruin/volkoren brood aangevuld met groenten en de voorgestelde dranken. Snoep, koeken, chips en gezoete dranken zijn geen onderdeel van de lunch op school. School is zich bewust van zijn voorbeeldrol op het gebied van gezonde voeding ook tijdens bijzondere (feest)dagen (Gemeente Amsterdam, 2015). De adviseur en de sportmakelaar van het Jump-in programma gebruiken niet het stappenplan tijdens de begeleiding, maar de Jump-in scan. Omdat de stappen tijdens de begeleiding wel aan bod komen in de gesprekken voorafgaand aan de implementatie is voor het huidige onderzoek gekozen om aan de hand van het stappenplan in kaart te brengen hoe de implementatie zou kunnen verlopen. In de volgende paragraaf zal het stappenplan en hoe de interventie op een school wordt geïmplementeerd verder worden toegelicht. 4.3 Hoe moet volgend de AAGG de interventie geïmplementeerd worden? In het stappenplan van de gemeente Amsterdam wordt beschreven welke stappen scholen kunnen ondernemen om tot voedingsbeleid op school te komen die het beleid vanuit de AAGG voor ogen heeft. In dit stappenplan worden de stappen beschreven die de school helpt om de interventie te implementeren. Deze stappen worden op scholen besproken samen met de adviseur en de sportmakelaar voorafgaand aan de start van de implementatie van de interventie. Gekozen is om het stappenplan verder toe te lichten en is niet gekozen voor de Jump-in scan omdat de Jump-in scan een werkdocument is voor de begeleiders en dit overeenkomt met het stappenplan. Om meteen duidelijk te krijgen welke fasering gehanteerd wordt, zijn de verschillende stappen van fasering van Stals (2012) naast dit stappenplan gelegd. 4.4 Stap 1: Voorbereiding De eerste stap is de voorbereiding en het bepalen van de uitgangspunten. Wanneer er gekeken wordt naar wat Stals (2012) over de verschillende fasen van implementatie beschrijft, kan deze stap vergelijken worden met de fase verspreiding van kennis. Bewustwording en globaal kennis maken met de interventie. Aan de hand van vragen uit de Jump-in scan wordt de uitgangssituatie van een school in kaart gebracht. Vragen zoals: Hoe staat het nu, welke afspraken zijn er al op school, wat wordt meegenomen aan drinken en eten, hoe zien de traktaties eruit, wat vinden de 26

27 kinderen ervan, waar lopen we tegen aan en hoe willen we het graag anders zien (gemeente Amsterdam 2015), zijn allemaal vragen ter bewustwording en verkenning van de interventie. In deze fase wordt ook de nadruk gelegd op de redenen waarom een school deze interventie zou moeten implementeren. Verschillende argumenten komen aan bod zoals, gezonde gewoontes, gezonde smaakontwikkeling, gezonde rolmodellen, samen gezond eten is leuker en makkelijker, ouders worden ondersteund. Dit moet de school helpen om de keuze te maken bij het wel of niet implementeren van de interventie. 4.5 Stap 2: Uitwerken en vaststellen beleid De tweede stap is het uitwerken en vaststellen van beleid. Deze stap kunnen we vergelijken met de fase die Stals (2012) adoptie noemt. In deze fase wordt de interventie positief onder de aandacht gebracht. Gezamenlijk met de directie en het team wordt in een werkgroep een concept beleid uitgewerkt. In deze fase wordt de vraag gesteld wat het beleid gaat worden. Vragen zoals: wat willen we wel en wat willen we niet binnen onze school, wat doen we als een leerling iets mee neemt wat niet is afgesproken, hoe worden ouders hierbij betrokken, aanspreken of innemen (gemeente Amsterdam, 2015), zijn allemaal vragen die leiden tot wel of niet meewerken van professionals en hoe zij met dit soort vraagstukken om moeten gaan. Vervolgens wordt het concept beleid voorgelegd aan de medezeggenschapsraad. Belangrijk is dat het beleid zo concreet mogelijk wordt gemaakt, zodat er geen discussie ontstaat over hoe het beleid uitgevoerd dient te worden. Geef voorbeelden van bijvoorbeeld traktaties. Uiteindelijk neemt de directie een besluit over het voorgestelde beleid. 4.6 Stap 3: Invoeren beleid De derde stap is het invoeren van het beleid. Deze stap kunnen we vergelijken met de fase die Stals (2012) de invoering noemt. De professionals gaan de interventie daadwerkelijk uitvoeren, ook wel implementatie genoemd. In deze fase wordt in het stappenplan geadviseerd om eerst een invoeringsmodel te kiezen. Deze bestaan uit: in een keer alles invoeren of gefaseerd op verschillende thema s. Vervolgens wordt een startmoment gekozen. De directie informeert het team over het uit te voeren beleid, over de invoering en handhaving. Voorafgaand aan het startmoment worden ouders en kinderen geïnformeerd. Vervolgens kan men starten met een wenperiode. De afspraken die zijn gemaakt worden opgenomen in de scholengids, de website en andere relevante documenten van de school. 4.7 Stap 4: Handhaven en volhouden De vierde stap is het handhaven en volhouden. Deze stap kunnen we vergelijken met de fase die Stals (2012) de borging noemt. Professionals hebben uiteindelijk de interventie geïntegreerd in hun werkwijze. In deze fase van het stappenplan wordt aandacht besteed aan hoe ouders worden aangesproken tijdens een overtreding. Bij nieuwe leerlingen worden de ouders geïnformeerde en ouders tekenen voor deze afspraken. Regelmatig wordt in het team geëvalueerd hoe het gaat en regelmatig wordt er in een nieuwsbrief van de school aandacht besteed aan het beleid (Gemeente Amsterdam, Jump-in 2015). 27

28 4.8 Criteria In het stappenplan zijn ook criteria opgenomen voor een volgens de gemeente Amsterdam goede implementatie van de richtlijn (interventie). De volgende criteria worden gehanteerd: Er zijn duidelijke geformuleerde afspraken gemaakt over wat wel en niet wordt gegeten en de afspraken worden in de praktijk nageleefd. Iedereen in school houdt zich aan de afspraak wat te doen bij overtredingen. Er zijn school-brede afspraken gemaakt wat te doen als een leerling een verkeerd product heeft meegenomen. Afspraken staan opgenomen in de scholengids en schoolplan. Bij aanmelding van een nieuwe leerling worden de afspraken over het voedingsbeleid met de ouders besproken. Minimaal een keer per jaar besteed school aandacht aan het voedingsbeleid in een nieuwsbrief of de schoolkrant. Docenten geven zelf het goede voorbeeld. Docenten voeren de afspraken van de geïmplementeerde interventie uit zoals afgesproken en hebben dit in hun takenpakket opgenomen. Docenten die nieuw zijn worden geïnformeerde over het voedingsbeleid en worden geacht deze uit te voeren zoals afgesproken. Het voedingsbeleid komt minimaal een keer per jaar terug in een teamvergadering. Of blijkt dat bij het hanteren van deze criteria de implementatie goed is uitgevoerd is natuurlijk de vraag. Deze criteria hebben ook met de verduurzaming en de uitvoering te maken van de implementatie. Hoe zorgt een school ervoor dat het voedingsbeleid programma-integer uitgevoerd blijft worden? Daarnaast spreekt men in de literatuur pas over een succesvolle implementatie als het doel ook behaald is. Hiermee is deelvraag 2 beantwoordt. Conclusie is dat In het stappenplan wordt gesproken over algemene determinanten. Daarnaast is in het stappenplan een bepaalde strategie uitgewerkt. Die zijn vooral opgenomen in de criteria. Uit de literatuur komt naar voren dat in de praktijk een determinantenanalyse en de dan te kiezen strategie invloed hebben op een wel of niet succesvolle implementatie. Bovenstaande is een door de gemeente Amsterdam gemaakt stappenplan met als doelstelling om van een school een Jumpin school te maken. Op papier ziet het er gedegen uit, maar hoe werkt het in de praktijk? Is dit voor scholen werkbaar? Die vaag wordt beantwoord in het volgende hoofdstuk. 28

29 5 Empirisch onderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten van de interviews nader toegelicht en vervolgens worden de uitkomsten van de observaties behandeld. Totaal zijn zeven interviews afgenomen met medewerkers van de gemeente Amsterdam, twee directeuren en drie leerkrachten van de basisscholen. Ik heb de geïnterviewden gecategoriseerd in begeleiders en uitvoeders. Per thema zal aan de hand van een grafische weergave dieper ingegaan worden op de uitkomsten van de interviews. De vraag die tijdens de analyse als uitgangspunt is gesteld, is in welke mate het betreffende onderdeel uit de implementatie is toegepast of onderkend. Per thema wordt in kaart gebracht, onderbouwd met quotes uit de interviews, wat de belangrijkste uitkomsten zijn en wat overeenkomsten zijn of juist uiteenlopende opvattingen over de verschillende stappen van de implementatie zijn. Dit hoofdstuk leidt tot beantwoording van deelvraag drie: Tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van deze interventie? En van deelvraag 4:Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast zodat deze beter aansluit op de praktijk? Na het coderen (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) van de data is een kolomdiagram gemaakt die de totale uitkomsten procentueel weergeven kennis en verspreiding adoptie DETERMINANTEN belang van draagvlak werkdruk/tijd wel of geen DA strategien uitvoering interventie handhaving borging en duurzaamheid evalueer en monitor stel bij waar nodig UITDAGINGEN draagvlak gezond eten/drinken traktatie borging ouders effecten van de Series1 Figuur 1: grafiek totaalscore in welke mate een onderdeel van de implementatie is toegepast of onderkend. (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Vervolgens is per thema een cirkeldiagram gemaakt wat als basis dient voor nadere toelichting per thema met de achterliggende gedachte in welke mate het onderdeel uit de implementatie is toegepast of onderkend. Daarnaast is in een grafiek opgenomen tegen welke uitdagingen de scholen aanlopen. Als laatste zijn de zogenaamde bijvangsten apart en verklarend geanalyseerd. Als basis voor alle grafieken is het Excel bestand van de codering data gebruikt (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand). 29

30 5.1 Verspreiding van kennis 2 22% 1 78% Figuur 2: Verspreiding van kennis (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Uit het theoretisch onderzoek is naar voren gekomen dat een implementatie start met verspreiding van kennis van de interventie, uitvoerders maken in deze eerste fase globaal kennis met de interventie. Tijdens de interviews is deze stap besproken en uit de grafiek blijkt dat deze actie voor 78% wordt toegepast. Respondenten 1 en 2 ( hierna genoemd R1 en R2) zijn werkzaam bij de gemeente Amsterdam en zij starten met dit proces door naar scholen te gaan en de interventie onder de aandacht van de scholen te brengen. Dit blijkt uit de werkwijze die vanuit het Jump-in programma AAGG wordt toegepast. Respondenten 3 tot en met 7 ontvangen deze kennis en moeten het verder, onder begeleiding van de brengers, in hun organisatie doorvoeren. Dit zijn twee verschillende processen die logischerwijs nauw met elkaar in verbinding staan. Door deze scheiding (kennis brengen en kennis ontvangen), zie je dit ook terug in de antwoorden van de respondenten. Zo vertelt R1: Dat begint met een gesprek met de directie en met de gymdocent. En R2 maakt de opmerking: En wat wij dan eigenlijk doen is, samen met de sportmakelaar naar scholen toe om ervoor te zorgen dat zij (scholen) in drie jaar tijd een gezonde school worden. R1 en R2 hebben duidelijk voor ogen hoe zij scholen benaderen en werken daarbij volgens het protocol. Vanuit hun visie voldoen zij aan deze fase van de implementatie. Zij voeren het uit zoals het hoort. De ontvangers maken op deze manier kennis met de interventie. R3 geeft aan in het interview op de hoogte te zijn van de interventie: Voor iedereen zijn de doelstellingen wel duidelijk waarom het is. Doordat beide scholen reeds zijn begonnen om een Jump-in school te worden is deze fase niet heel uitgebreid aan de orde gekomen tijdens de interviews. Belangrijk is dat scholen geïnformeerd zijn over de interventie en dat is in deze fase gelukt. Of bij het informeren van scholen rekening is gehouden met bepaalde elementen die van invloed zijn voor een goede verspreiding, is niet duidelijk naar voren gekomen in dit onderzoek. Het valt op dat deze fase relatief constant door de begeleiders wordt uitgevoerd. De ontvangers moeten in een volgende fase de interventie onder de aandacht brengen bij de uitvoerders. Als dit niet op een juiste manier gebeurt ontstaat er geen kennis van de interventie en zal dat het succes van de implementatie beïnvloeden. De fasen overlappen elkaar. 30

31 5.2 Adoptie 2 17% 1 83% Figuur 3: adoptie (zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) De tweede stap is het adoptieproces. Het adoptieproces is het positief onder de aandacht brengen van de interventie onder de professionals die er mee moeten werken wat tot gevolg heeft dat de interventie op een goede manier kan worden uitgevoerd. Uit de grafiek blijkt dat deze actie voor 83% wordt toegepast. Ook hier is er onderscheid tussen de begeleiders en de uitvoerders. In het interview geeft R1 aan dat zij aandacht besteden aan het adoptieproces: Dan zeggen wij dat is goed, dan is de volgende stap dat wij een presentatie gaan geven aan het schoolteam. Ook R2 geeft aan dat dat zij deze fase ook uitvoert, dat blijkt uit de volgende opmerking: We hebben dus ook voordat we überhaupt gaan zeggen we gaan met dat water drinken beginnen, een gesprek met het team. We geven dan een presentatie om ook echt hun erbij te betrekken. Op deze manier hopen zij het team te enthousiasmeren. De inzet van deze presentatie is dat het team enthousiast wordt. Hierover zegt R2 tijdens het interview het volgende: En op het moment dat iedereen het heeft gehoord en de eyeopeners over hoeveel suikerklontjes de kinderen minder binnen krijgen etc. nou ja dan worden ze er dus zelf ook enthousiast van. R2 heeft het gevoel dat deze fase goed gaat: Ik denk wat wel goed gaat, is echt het enthousiasmeren. En ook wat zij aanbieden aan de scholen ondersteunt dit proces volgens R2: Materialen help ook wel. Iets tastbaars. Dat soort dingen helpt ze wel heel erg. Uit de interviews met de ontvangers/uitvoerders blijkt dat op zich de adoptie redelijk verloopt. De scholen zijn goed geïnformeerd. Zo zegt R3 Ja dat wel, de school is goed geïnformeerd, we zijn bijna klaar met het project. Daarentegen was R4 (een uitvoerder) niet bekend met de interventie. Dat blijkt uit de volgende quote van R4: Nee het (de interventie) was voor mij niet helemaal duidelijk toen. Aan het begin ging het heel erg snel, er waren een beetje veel beslissingen buiten ons om genomen, dus het was niet helemaal duidelijk. Dit kan de implementatie van de interventie nadelig beïnvloeden. Te snel invoeren van de interventie zonder dat de uitvoerder precies weet wat de interventie is, kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat de uitvoerder er niet achter staat. R5 zegt hierover het volgende: Nou het kennismaken is binnen de school neem ik dan aan, uiteindelijk is dat gegaan middels het informeren in een teamvergadering, dus wanneer je met z n allen bij elkaar bent. Ook geeft R5 aan dat de gemeente middelen beschikbaar stelt om de interventie uit te kunnen voeren wat ook weer motiverend werkt. Dat blijkt uit de volgende opmerking: Er zaten bij dat 31

32 programma een heleboel dingetjes bij, die je extra kon krijgen, want de gemeente Amsterdam vond ook wel dat er iets tegenover moest staan. En dat is natuurlijk niet verkeerd. Ook bij deze fase van de implementatie valt op dat deze redelijk wordt uitgevoerd. Er wordt aandacht besteed aan de adoptie van de interventie. Na deze fase moeten de scholen het verder zelf uit gaan voeren en hoe dat verloopt is een ander verhaal. Tijdens de uitvoering van de interventie krijgen scholen met belemmerende en bevorderende determinanten te maken. De volgende grafieken gaan verder in op deze determinanten. 5.3 Determinanten DETERMINANTEN werkd ruk/tij d 42% belang van draagv lak 58% werkdruk/tijd 2 27% 1 73% Figuur 4: determinanten Figuur 5: werkdruk/tijd Figuur 6: % belang van draagvlak (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Tijdens de interviews is getracht te achterhalen welke determinanten de grootste invloed hebben op de interventie en in hoeverre daar rekening mee wordt gehouden. Determinanten zijn bevorderende of belemmerende factoren die van invloed zijn op het uitvoeren van de interventie. Bovenstaande grafieken laten het volgende zien. Figuur4 geeft de verdeling aan van de meest genoemde determinanten die volgens de geïnterviewden van invloed zijn op uitvoeren van de interventie. Figuur 2 geeft aan dat 73% van de geïnterviewden tijdsdruk onderkent als determinant en figuur 6 geeft aan dat alle geïnterviewden (100%) draagvlak als grootste determinant zien voor het wel of niet slagen van de interventie. Tijdens de gesprekken met de begeleiders en na bestudering van het stappenplan en de Jump-in scan is duidelijk geworden dat er wel rekening wordt gehouden met algemene determinanten, maar deze worden overal op dezelfde wijze toegepast. Het is geen maatwerk, elke school krijgt dezelfde middelen en informatie over hoe zij de interventie kunnen implementeren. R1 geeft aan dat tijdens de kennismakinggesprekken over determinanten wordt gesproken. Hij zegt hierover: Dus bij een eerste gesprek met de directie brengen wij wel in kaart wat zij verwachten en filteren wij ook wel en beschrijven wij ook wel wat die determinanten zijn. Er wordt dus wel gevraagd naar determinanten, maar deze worden zonder het betrekken van de uitvoerders ingevuld. Vervolgens zegt R1 dat de directie verantwoordelijk is hoe zij hier verder mee omgaan :Maar onze werkwijze is dat wij het aan de directie overlaten op welke manier zij die belemmerende factoren willen ophalen. Dus ik denk dat dit ook een soort van analyse is hoe wij dat dan doen, maar wij vragen dat mondeling uit en dan gebruiken wij dit als basis voor de strategie. Het (de determinanten) kan bij de werknemers vandaan komen als we met de directeur praten, we praten niet rechtstreeks met de werknemers (leerkrachten). 2 0% belang van draagvlak 32

33 Echter iedere school heeft zijn eigen problematiek, die kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld de bevolkingssamenstelling van de kinderen, samenstelling van het team, het kan met de organisatie van de school te maken hebben (wel of geen continurooster), met het schoolbestuur, sociaal economische problematiek van de ouders, met culturele aspecten, kortom voor elke school kunnen verschillende determinanten een rol spelen die de juiste keuze voor een geschikte strategie kunnen beïnvloeden. Uit de interviews blijkt dat werkdruk of tijdsdruk een determinant is. Zo vertelt R2: Het team krijgt eigenlijk best al veel taken waarvan sommige teamleden ook nog eens vinden dat het eigenlijk taken zijn van de ouders zelf. Een belemmerende factor is als je teveel van het team gaat vragen (werkdruk), als ze teveel zelf moeten doen. Dit zegt tevens iets over de weerstand die leerkrachten kunnen ervaren over de interventie, wat een determinant is die wordt beïnvloed door werkdruk. R3 zegt hier het volgende over: Kijk er worden allerlei dingen aan het onderwijs gevraagd die eigenlijk niets met ons onderwijs te maken hebben en dit is natuurlijk eigenlijk iets wat niks met ons onderwijs te maken heeft. Dus eigenlijk kun je zeggen waarom besteden we hier tijd aan. Het heeft niets met ons werk te maken. Zo zijn er meerdere dingen die aan scholen gevraagd worden, nou dit is daar één van dus het mag ook allemaal niet te veel tijd kosten en ik wil ook niet dat het zo veel tijd kost. R3 onderstreept dit nog door te zeggen: Het gaat niet om noodzaak, maar het heeft gewoon met werkdruk te maken. Over het algemeen wordt werkdruk en tijdsdruk als belemmerende determinant gezien. Naast werkdruk en tijdsdruk is tijdens de interviews naar voren gekomen dat het wel of niet draagvlak creëren op school van grote invloed is op de implementatie van de interventie. In dit onderzoek is gekeken naar de mate waarin draagvlak is toegepast of onderkend in de voorbereidende fase. Uit de grafiek blijkt dat dit aspect voor 100% wordt onderkend. R1 zegt hierover: Ze zeggen van ja we zijn er op zich wel voor met z n tweeën, maar het school team moet er ook wel achter staan. Het heeft alles te maken met draagvlak. Hij benadrukt dat het heel belangrijk is hoe de leerkrachten tegenover de interventie staan: Maar wat ik daar wel over kan zeggen is dat het voor het programma wel een heel belangrijk aspect is hoe de leerkrachten hiermee omgaan. Draagvlak wordt bepaald, tenminste op de meeste scholen doen wij dat, maar dan hoeft het nog niet persé voor ieder individu te gelden. Hiermee geeft hij aan dat het moeilijk is om ieder lid van het team te overtuigen dat de interventie uitgevoerd moet worden. Hij onderkent dat draagvlak belangrijk is: Ja dus een bevorderende determinant is draagvlak van het team. R2 zegt hierover: Veel draagvlak, maar ook een enthousiaste directie zijn bevorderend. Zij geeft aan dat als de directie niet achter het plan staat het sowieso moeilijk wordt om de interventie goed te implementeren. R5 geeft aan: De medewerkers staan er helemaal achter. Draagvlak in het team ging helemaal goed. R6 zegt het volgende hierover: Dat we het samen doen en ik vind het belangrijk wat mijn andere collega s van de interventie vinden. Ik denk dat we allemaal erachter staan. Aangevuld door R7 Ja kijk, iedereen mag z n eigen mening hebben, maar je bent in een school en je moet toch het schoolse gebeuren volgen. Als een directeur zegt, we gaan deze weg op, dan denk ik dat wat we hebben besproken, ook uit moeten voeren en dan kan het misschien zijn dat er één of twee er niet achter staan, maar die zouden toch ook die omslag moeten maken. 33

34 Dat het belangrijk is voor de implementatie om determinanten in kaart te brengen behoeft verder geen uitleg meer. Dat blijkt ook uit de resultaten van de uitvoering van de interventie die in paragraaf 5.6 verder wordt besproken. Om te achterhalen wat de grootste belemmering is voor de gemeente en de scholen om wel een DA uit te voren is de vraag gesteld hoe zij staan tegenover wel of niet een determinantenanalyse uitvoeren. 5.4 Wel of geen determinantenanalyse 2 50% 1 50% Figuur 7: wel of geen DA (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Tijdens de interviews is aan de geïnterviewden uitgelegd wat een determinantenanalyse (DA) is en gevraagd hoe tegen een DA wordt aangekeken. De meeste geïnterviewden wisten niet wat een DA was. Een DA is een vragenlijst die uitgezet wordt onder de professionals van de organisatie waar de interventie geïmplementeerd gaat worden en door antwoord te geven op de vragen wordt in kaart gebracht met welke determinanten rekening gehouden moet worden voor een succesvolle implementatie. De grafiek is een weergave van de mate waarin men het belang inziet van het toepassen van een DA. Uit de grafiek blijkt dat 50% van de geïnterviewden het belang inziet van een DA. R1 geeft aan tijdens het interview dat: Ik zou het wel interessant vinden, maar ik zou er zelf niet voor kiezen om het te vragen aan de school. Ik denk alleen wel dat het voor scholen, die krijgen elke dag drie vragen om iets te gaan doen vanuit zoveel organisaties, het erg lastig is. Misschien verstandig als je kijkt vanuit wetenschappelijk opzicht, maar vanuit praktische bewegingen denk ik dat het niet haalbaar is. Hiermee wordt gewezen op de tijdsdruk en werkdruk van de scholen. Vervolgens geeft hij ook aan dat de DA niets uitmaakt want: Ja dat kan wel zo zijn, maar wij willen sowieso toch de interventie uitvoeren. Dat is nou eenmaal wat de wethouder wil. Hiermee zegt R1, hoe de interventie wordt uitgevoerd maakt niet uit, als het maar gebeurt. Het belang van een DA wordt door R1 wel onderkend. R2 zegt hierover het volgende: Verstandig misschien wel, want dan kan je echt achterhalen wat er dan eventueel niet werkt en wat je dan beter kunt doen, praktisch gezien lijkt het mij niet omdat de scholen echt heel veel prioriteiten hebben. De werkdruk is namelijk wel erg hoog bij de teams. R2 onderkent het belang, maar ziet ook praktische problemen die weer met werkdruk en tijdsdruk te maken hebben. R2 voegt hier nog aan toe: Dus hoe meer je bij hun neerlegt, en dan ook nog eens vragenlijsten, zou ik daar zelf om die redenen geen voorstander van zijn. Maar is het verstandig, waarschijnlijk wel. Want het kan nog perfecter daardoor worden, nog beter op elkaar aansluiten. R3 geeft aan dat het niet verstandig zou zijn: Nee dat lijkt mij niet verstandig. Hij onderbouwt dit door te zeggen: kijk als je aan leerkrachten vraagt om vragenlijsten in te gaan vullen met de vraag of 34

35 ze het allemaal wel nuttig en zo vinden, dan zeggen ze gewoon nee. Want niemand zit hierop te wachten, ze hebben wel iets anders aan hun hoofd dan ouders opvoeden. Daarentegen zegt R5: Een DA zou wel goed zijn om alles in kaart te krijgen. En welke strategie moet ik bewandelen om daar te komen, want je wilt er wel komen. Daarbij geeft hij aan dat het belangrijk is om als leider hier invulling aan te geven : Als je je laat leiden door allemaal ideeën binnen een team ik denk er zo over en een ander denkt er weer zo over, kom je natuurlijk niet tot iets. Je moet het met z n allen doen en er moet richting aan gegeven worden. Uiteindelijk moet er natuurlijk wel iemand zijn die dan zegt van hoe we er komen, maar uiteindelijk wil ik wel hier komen. Een DA zou een goed middel zijn. Ja een DA kan je helpen om je strategie te bepalen. Het valt op dat er verschillend wordt gedacht over een DA. Daarnaast valt op dat op voorhand ingevuld wordt dat een DA geen zin heeft wegens tijdsgebrek. Daarmee wordt voorbij gegaan aan het feit dat een DA uit laten voeren waarschijnlijk uiteindelijk een hoop tijd bespaart. 5.5 Strategie 2 13% 1 87% Figuur 8: strategieën (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Gebruikelijk is om, als de determinanten in kaart zijn gebracht, de juiste strategie ter ondersteuning van de implementatie te kiezen. Uit het onderzoek is naar voren gekomen, net zoals bij determinanten, dat in het AAGG programma strategieën in het algemeen zijn opgenomen. Van tevoren zijn een aantal strategische acties bedacht die kunnen worden toegepast. De begeleiders helpen de scholen bij het kiezen van deze strategieën. Uit de interviews en documenten blijkt dat de strategie die vanuit de gemeente wordt aangereikt vooral voor de scholen zelf, gastlessen of teampresentaties zijn. Daarnaast zijn er strategieën voor ouders en kinderen opgenomen in het programma. Dit kunnen materialen zijn zoals bidons of een traktatiewaaier, maar ook brieven die de ouders krijgen aan de start van een Jump-in school. Verder kunnen scholen ouderbijeenkomsten of ludieke acties organiseren ter bewustwording van de ouders en kinderen. Uit de grafiek blijkt dat de mate waarin strategieën worden toegepast 83% is. Ook in deze fase van de implementatie zie je duidelijk het onderscheid tussen de begeleiders en de uitvoerders. R1 zegt hierover: Hieruit blijkt ook weer dat de begeleiders een heel duidelijk doel voor ogen hebben. R1 geeft ook aan: De strategie wordt niet, zoals beschreven in de literatuur, naar aanleiding van belemmerende factoren ingezet, maar wel op een bepaalde manier. We doen dit op onze eigen manier. R2 legt duidelijk uit hoe de strategie wordt toegepast : Hoe gaan we starten, hoe gaan we iedereen daar dan over informeren, inspireren, het afstemmen van het moment, bijvoorbeeld na de 35

36 herfstvakantie wordt het echt beleid, hoe handelen we dan, hoe doet het hele team dat dan, wat gebeurt er als de ouders de kinderen toch iets anders meegeven? Bij de uitvoerders geeft R4 aan dat er wenperiodes zijn geweest. R5 heeft ook een duidelijke visie over de strategie: Aantal zaken die je binnen je school op poten moet gaan zetten, gaan regelen dus op het moment dat we als we het hebben over water drinken, fruit eten en gezonde traktaties dan moet dat natuurlijk van tevoren aangekondigd worden en wat de ideeën daarvan zijn en hoe we daarover denken vanuit de directie en hoe we dat willen uitzetten binnen de school. Wat opvalt in deze fase is dat de begeleiders als doel hebben om de stappen uit het programma op school te implementeren en de uitvoerders kunnen meegaan in de verschillende voorstellen die worden gedaan door de begeleiders. De bevinding van deze fase is dat op de scholen wordt nagedacht over welke strategie kan worden toegepast. Van tevoren is alleen niet duidelijk bij het kiezen van de strategie met welke determinanten, los van de algemene determinanten, er rekening gehouden moet worden. Omdat dit algemene determinanten zijn wordt er ook gewerkt met algemene strategieën vanuit het programma 5.6 Uitvoering van de interventie en observaties 2 24% 1 76% Figuur 9: uitvoering van de interventie (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) De volgende stap is de uitvoering van de interventie. De grafiek geeft aan in welke mate de interventie wordt toegepast. Het percentage die de interventie zoals bedoeld uitvoert is 76%. Uit de fase van adoptie kwam naar voren dat de wil om de interventie uit te voeren aanwezig is. Maar hoe werkt dat in de praktijk? Ook tijdens deze fase wordt onderscheid gemaakt tussen de begeleiders en uitvoerders. De begeleiders dragen uit hoe het zou moeten en de uitvoerders moeten dit uitvoeren. In het stappenplan wordt in deze fase geadviseerd om eerst een invoeringsmodel te kiezen. Deze bestaan uit: in een keer alles invoeren of gefaseerd op verschillende thema s. R1 zegt hierover: door geleidelijk stappen in te voeren is het wel te doen. Dus je kan zeggen we gaan eerst water drinken invoeren en we gaan aan de slag met buiten spelen maar je kan ook zeggen we doen eerst het hele voedingsbeleid. En dat spreek je dus met elkaar af. Aangevuld met: En de docenten zijn een middel om dat te bereiken, maar zij zijn niet het doel. Verder geeft R1 aan dat onderkend wordt dat de interventie moeilijk uitvoerbaar is door weerstand: met voeding ja dan gaat het over het algemeen over weerstand. Dat kan zijn van de kinderen zelf, van het team, of van de ouders of gewoon van de directie omdat het gewoon moeilijk is om te doen, om het gewoon uit te voeren. 36

37 R2 geeft aan dat uniformiteit bij de uitvoering belangrijk is: Nou ja, als docent A zegt dat mag wel en een broertje of zusje zit dan in een andere klas waar dat niet mag dan krijg je onduidelijkheid erover. Ook de omgang met de ouders is lastig. R2 zegt hier het volgende over: het team vindt het vaak een goed idee, maar waarom zijn ze negatief, omdat zij weten dat zij ouders in hun klas hebben die moeilijk kunnen doen. Daarentegen geeft R2 aan dat het vaak goed gaat als men doorzet: Alleen hebben we wel gemerkt dat als het team zeg maar, twee weken lang hun poot stijf houdt, dan krijg je die ouders toch wel mee, maar in het begin is het wel een grote klus, maar aan de andere kant, als iedereen zich eraan houdt hebben we ook heel veel voorbeelden van dat het gewoon goed loopt. Eigenlijk als je ziet dat het team enthousiast is en een directie, dan gaat het gewoon. Bij de uitvoerders van de interventie zijn er wisselende uitspaken gedaan tijdens de interviews. R3 geeft aan: Teamleden doen het nu zelf ook er wordt hier geen gebak getrakteerd, ook dan wordt er fruit getrakteerd. We zijn een gezonde school, dus dat doen we ook samen. Ook de voorbeeldfunctie wordt redelijk uitgevoerd volgens R3: De meeste docenten die doen het gewoon, een enkeling vindt het lastig, die heeft zoiets van ehhh ik ga het niet zeggen tegen een kind als die bijvoorbeeld bonbons bij zich heeft om uit te delen aan de juf, dat kan niet. Reacties uit het team volgens R3 zijn :En dan zegt een leerkracht soms dat ze geen nee durven te zeggen, dat ze het zielig vinden voor die kinderen. Die ouders hebben dat dan gemaakt en zijn trots en dan zeggen wij nee dat mag niet. R4 geeft aan dat het in het begin lastig was: Het heeft een tijdje geduurd en er zijn ook wat strubbels geweest met ouders want het is een beetje opgedrongen denk ik, maar aan de andere kant we hebben een nieuwe regel. R4 geeft verder aan het lastig te vinden hoe om te gaan met traktaties: En om de traktatie dan weg te gooien vindt ik niet aan mij en om het terug te geven dat vindt ik heel moeilijk. Aangevuld met: En ik geef het aan het eind van de dag mee aan de kinderen zodat de desbetreffende ouders kunnen kiezen of ze dat dan alsnog aan de kinderen geven en laten op eten. R4 geeft ook nog een ander aspect aan, namelijk de sociale economische omstandigheden van de ouders die acties beïnvloeden. Ik vond het heel lastig want heel veel ouders hebben hier natuurlijk niet een hoog inkomen en om het dan weg te gooien vindt ik niet aan mij en om het terug te geven dat vindt ik heel moeilijk. R5 vertelt het volgende over de lunch: En heb je het over de lunch dan wordt het ingewikkeld. Vind ik wel, dat is iets wat wij hier niet geregeld hebben, is ook niet zeg maar binnen de interventie, maar weet je als je dat ook zou kunnen bereiken zou het helemaal prachtig zijn. Het valt op dat er verschillend wordt omgegaan met de interventie op de scholen, namelijk wat kinderen zouden moeten meenemen tijdens de lunch is ook opgenomen in het programma en maakt onderdeel uit van de interventie. Het enige waar geen beleid over wordt gemaakt voor wat betreft de lunch is dat wat er wel of niet op brood mag. R5 verteld dat de school een traktatiemap heeft waar ouders inspiratie op kunnen doen voor een gezonde traktatie: Een zakje chips mag en dat staat ook in de map. Je kan van chips ook weer vinden wat je wilt. Er zit altijd wel iets ongezonds bij. Een zakje chips mag bij ons. De regel is ook één traktatie. Maar in het algemeen vindt R5 dat de interventie goed wordt uitgevoerd. Het water drinken en het fruit eten dat ging eigenlijk best wel soepel. R6 vertelt hoe zij omgaat met de interventie Wij eten ook gezond, als de kinderen fruit eten, eten wij ook fruit. We drinken dan wel koffie of thee erbij, maar wij drinken ook water. Ik heb ook altijd een fles 37

38 water bij mij. Maar de kinderen zien ook dat wij water drinken. Wij geven het goede voorbeeld, samen met de kinderen. R7 geeft het volgende aan: De snoepjes gingen weg, maar zo af en toekomt er wel een chocolaatje om de bocht voor juffen en de meesters. Wat opvalt in deze fase is dat de uitvoerders de interventie op verschillende manieren uitvoeren. Ondanks dat de interventie schoolbeleid is en afgesproken is hoe de interventie uitgevoerd zou moeten worden, wordt de interventie niet eenduidig uitgevoerd. Observaties Gekoppeld aan de interviews is in dit onderzoek ook geobserveerd. Deze observaties waren gericht op het uitvoeren van de interventie. Op school A heeft de onderzoeker in twee klassen geobserveerd wat er tijdens de ochtendpauze werd gegeten en gedronken. De eerste klas was groep vier. Alle kinderen hadden bidons bij zich en dronken water. Het eten bestond uit fruit, appel, bananen, mandarijnen, mango, sinaasappel, maar er werden ook groenten gegeten zoals worteltjes en dadels. Tijdens deze observatie was een kind jarig. De traktatie van dit kind bestond uit een appel en een pakje met zoet drinken en een doosje chocolaatjes voor de leerkrachten. De leerkracht vond de traktatie twijfelachtig, maar het doosje chocolaatjes zou zij terug gaan geven aan de ouders van het kind. De tweede klas was groep 5. Ook daar is tijdens de ochtendpauze geobserveerd wat door de kinderen werd gegeten en gedronken. Alle kinderen, op één kind na, dronken water. Ook hier werd vooral fruit gegeten door de kinderen, maar ook weer op één kind na. Dat kind at een stukje pizza. Het betreft hetzelfde kind die ook zoet drinken bij zich had. De leerkracht gaf hiervoor de volgende verklaring: volgens moeder heeft hij een speciaal dieet, daarom is het voor ons moeilijk om iets eraan te doen. Ik vind het echt onzin, maar dit moet nog verder aangepakt en uitgezocht worden. Voor nu wordt het geaccepteerd. Op school B heeft onderzoeker in drie klassen geobserveerd en ook tijdens het buitenspelen wat gecombineerd was met de ochtendpauze waardoor de kinderen tijdens het spelen konden drinken en eten. De eerste klas was een instroomgroep. Hier zijn de kinderen net vier jaar. De kinderen dronken allemaal water en aten fruit tijdens de ochtendpauze. Daarna is het buitenspelen geobserveerd. Omdat dit nogal bewegelijk was, is niet volledig geconstateerd dat echt iedereen water dronk en fruit at. De meeste kinderen wel. De leerkrachten die op het speelplein aanwezig waren aten ook fruit. De derde observatie was in groep vier. Ook in deze groep werd er water gedronken en fruit gegeten. De leerkracht liet mij een map zien met voorbeelden van traktaties waaruit ouders kunnen kiezen. In de map zat ook een voorbeeld voor chips. De leerkracht vertelde dat een zakje chips als traktatie mag worden meegegeven aan de kinderen. De vierde observatie was ook in groep vier tijdens de ochtendpauze. Hier dronken alle kinderen water en aten fruit. Wat opvalt is dat voor 98% de kinderen gezond dronken en aten. 38

39 5.7 Handhaving 2 33% 1 67% Figuur 10: handhaving (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Bij de uitvoering van de implementatie hoort natuurlijk ook de borging van de interventie. Een middel om borging tot stand te brengen kan handhaving zijn. Hoe gaat het schoolteam om met zogenaamde overtredingen. In de grafiek wordt aangegeven dat voor 67% handhaving op de uitvoering van de interventie wordt toegepast. Het handhaven vindt vooral op de scholen plaats. De rol van de begeleiders is om de scholen hierbij te ondersteunen. R1 zegt hierover: Wij zijn geen politieagent, wij ondersteunen. Wij gaan dan wel in gesprek met de directeur. Dat is nu precies onze rol om met elkaar te bekijken, hoe kan je dit nu ondervangen? Dan is het ook niet meer de bedoeling dat het wordt opgegeten. En dan krijgen de ouders het terug, dat is niet leuk, maar op een gegeven moment zie je dat het dan steeds minder gebeurt. Dit is een aanname van R1, de vraag is of het ook inderdaad minder voorkomt. Verder zegt R1 over het uitvoeringsbeleid, en daarmee ook hoe er gehandhaafd zou moeten worden het volgende over traktaties: Ja, alleen het is niet de werkwijze, want er zou geen snoep moeten zijn om mee te geven. Aangevuld met: Na een half jaar kan het beleid dan verharden en wordt het snoep terug gegeven. En op een gegeven moment zeg je, en nu is het hard beleid en als de kinderen dan nog steeds een verkeerde traktatie meenemen krijg je het mee naar huis. Uit de interviews met de uitvoerders blijkt dat de wil om te handhaven aanwezig is, maar dat dit als zeer lastig wordt ervaren. Zij vinden dat bepaalde zaken niet kunnen, maar bij bijvoorbeeld verkeerde traktaties sluipt het er toch vaak in en dat kinderen de klassen rond gaan met chocola of bonbonnetjes. R3 zegt hier het volgende over: Een kind die bijvoorbeeld bonbons bij zich heeft om uit te delen aan de juf, dat kan niet, maar goed daar moeten wij dan toch weer actief op zijn, want ja als de ene dat doet gaat de andere dat natuurlijk ook doen, dus daar moeten we elkaar scherp op houden dat het toch gebeurt. R3 geeft aan dat leerkrachten daarop aangesproken worden: Hoe je dat voor elkaar krijgt is dat wij elkaar moeten informeren. En dan spreken we die leerkracht erop aan. Het aanspreken van ouders wordt gedaan, maar in feite zou dat niet moeten en wordt de leerkracht geacht dit zelf te regelen. Hieruit blijkt dat de leerkracht het waarschijnlijk toch lastig vindt en wordt er ondanks dat het niet mag toch toestemming gegeven aan de leerling om de klassen rond te gaan met chocolaatjes. R3 geeft aan dat de leerkrachten kinderen wel corrigeren: Ja kijk als kinderen op school komen en ze hebben zoetigheid bij zich dan zal een leerkracht ze daarop aan moeten spreken. Dat gebeurt, dat gebeurt zeker. Daarnaast zegt R3 dat hij niet weet hoe sterk door leerkrachten gecontroleerd wordt op niet gezond eten: Je kunt er toch wel op aan dat er toch iets meegenomen wordt wat ongezond is, maar sommige repen worden verkocht als gezond. En of de leerkrachten dat allemaal controleren, dat vraag ik mij af. De regels staan in het schoolbeleid, het is voor iedereen duidelijk. R3 zegt hierover: Ouders worden aangesproken, kinderen worden 39

40 aangesproken en kinderen spreken ook weer hun ouders aan. De regels over deze overtredingen zijn opgenomen in het schoolbeleid. Ondanks dat het schoolbeleid en het duidelijk is, worden nog steeds zogenaamde overtredingen geconstateerd. Dat blijkt uit de opmerking van R4: Ik heb wel af en toe dat ik merk dat kinderen dan flesjes meenemen en dat opeens een flesje lek is en dat er dan opeens een rood plasje op de grond ligt. Kinderen verlinken elkaar ook zo van juf zij heeft limonade Op school worden de overtredingen wel besproken volgens R4: Ja, want het wordt wel gemeld als we merken dat er weer teveel kinderen langskomen met zoete dingen dan wordt het wel weer gemeld. R5 geeft aan dat hij streng is: Sommige ouders hebben er dan nog heel veel moeite mee gehad en daar veel discussies over gevoerd, maar nu voeren we geen discussies meer. Aangevuld met: Ik ga daar heel streng mee om, want het effect is dat je in de klassen ziet dat kinderen het inmiddels wel door hebben en die weten dat natuurlijk wel dat het niet mag, die zeggen dan zelf thuis dat mag niet. R5 verteld ook dat echter de traktaties voor de leerkrachten vaak ongezond zijn: Maar het is wel zo dat ouders vaak het idee hebben dat leerkrachten en de directie, die moet je een chocolaatje geven. Een stukje taart of een plakje cake. Dat mag zeker niet. Daar bedank ik dan voor. Het wordt dan terug gegeven. R5 geeft aan er zelf geen moeite mee te hebben, maar dat het nog wel eens mis gaat met de traktaties: Ik zelf niet, maar bij de traktatie gaat het nog wel eens mis. En dat wil zeggen dat een leerkracht toch zoiets kan hebben van.een kind komt natuurlijk ook bij mij met de traktatie en dan ben ik niet de eerste. Dan weet je ook dat de leerkracht zich niet gehouden heeft aan de afspraken en dan loop ik naar de leerkracht toe en spreek ik de leerkracht daarop aan. R6 geeft aan dat een ongezonde traktatie mag, maar het mag er dan maar één zijn. : Dat mag, als ze iets ongezond meenemen krijgen ze er maar één. Want eigenlijk de traktatie chips is anders dan fruit en dat mag, maar dan maar één. Als er een hele zak meegegeven is mogen zij er één uitzoeken en dan krijgen de ouders de rest weer mee terug. R7 geeft nog aan dat het soms verwaterd: Die regels zijn opgenomen, maar die verwateren soms door leerkrachten die denken, aah toch wel zielig, en laat dan maar. Als je dat bij het ene kind toelaat, dan gaat het volgende kind het ook weer doen. Zo verwaterd het. Ja we spreken elkaar er wel op aan als team. Nee dat vind ik niet lastig om te doen, ik zeg het gewoon, weet je nog wat de afspraak was? Wat opvalt is dat door de verschillende uitvoerders vanuit overtuigingen wat wel of niet mag wordt gehandhaafd. Daarnaast valt op dat het handhaven op het beleid als moeilijk wordt ervaren. De begeleiders daarentegen hebben de overtuiging dat het beleid uitvoerbaar is als men het uitvoert zoals het bedoeld is. 5.8 Borging en duurzaamheid 2 33% 1 67% Figuur 10: Borging en duurzaamheid (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) 40

41 Hoe de interventie geborgd wordt of hoe duurzaam de interventie is, is een vraag. Uit de grafiek blijkt dat 67% borging en duurzaamheid onderkend. De begeleiders geven aan in de interviews dat er op dit moment nog weinig gedaan wordt aan de borging. R1 geeft aan dat in het beleid van de school hier aandacht besteed moet worden: Wat uiteindelijk zou moeten doordringen in het beleid is dat er geen snoep meegeven moet worden naar school. En dat is door nog veel duidelijker te maken met wat het beleid nu precies is. Hij geeft aan dat het interessant is, nu er een aantal scholen klaar zijn met het Jump-in programma wat er gaat gebeuren: En het is interessant om even te volgen wat daarmee gebeurt. Hoe duurzaam is het? En omdat het een nieuwe situatie is, is daar nog niet echt iets van bepaald, voor zover ik weet, hoe we die gaan volgen in de tijd en hoe we dit gaan monitoren. Eigenlijk de nazorg. Dit is een puntje van aandacht. Maar ik ben wel min of meer nieuwsgierig hoe we dat gaan doen. En ook hoe het er dan voorstaat. Ik verwacht echt niet dat er dan opeens weer koek wordt getrakteerd of zo, want die scholen hebben er echt hard voor gewerkt. Maar wordt er niet stiekem door de leerkrachten weer een taartje onderling uitgedeeld, want dat mag niet. Je moet een rolmodel zijn. Ja naar dat soort dingen ben ik echt nieuwsgierig. Wat opvalt is dat uit voorgaande paragraaf blijkt dat tijdens de uitvoering van de interventie er soms nog steeds verkeerde traktaties worden uitgedeeld. R2 geeft aan dat de borging soms niet goed gaat omdat het vervaagd: of gewoon de prioriteit van de docenten ligt ergens anders, dan vervaagt het een beetje nou en ja op een geven moment verzakt het toch een beetje, soms gaat het goed want het is gewoon de afspraak, maar dan krijg je weer een nieuwe docent, verandert er iets. R2 geeft aan dat de borging beter kan: dat komt ook omdat er dan niet continu aandacht aan wordt besteed, dat is dan wel minder en dat kan beter. Uit de interviews is gebleken dat de begeleiders de scholen één keer per jaar bezoeken na het behalen van de 8 doelen uit het Jump-in programma. R2 geeft aan, omdat er dan te weinig aandacht wordt besteed vanuit de begeleiders, het kan verslappen. Het aandacht blijven geven is onderdeel van de borging, wat nu te weinig gebeurt. De scholen hebben zelf de taak om de uitvoering van de interventie levend te houden op school. R2 zegt hierover: Ik werk hier nu een jaar, ik heb nog niet heel veel borging mee gemaakt, maar het doel is natuurlijk dat school elk jaar er zelf aandacht aan blijft schenken. R3 bevestigt bovenstaande: Nou ehhh, als er helemaal geen ondersteuning meer komt vanuit degene die dat nu begeleiden, dan is de kans dat zo iets afglijdt. En dat daar geen aandacht meer aan wordt besteed. R3 vindt wel dat het de eigen taak van de school is om de interventie blijvend uit te voeren: En je zult het gewoon zelf moeten doen het is niet zo dat je van buitenaf iemand nodig hebt. We moeten natuurlijk zelf zorgen dat het levend blijft op school. En daar informeren wij elkaar voor. Ook voor de leerkrachten is het soms moeilijk vol te houden, dat geeft R4 aan met haar volgende opmerking: Alleen we zijn het zelf af en toe meer dan zat, al dat fruit, worteltjes, water blehhhh en dan komt er wel eens iets ongezonds op tafel, maar dat is dan na schooltijd. R5 geeft aan: Ja het team staat er helemaal achter en eigenlijk is het helemaal geen issue meer binnen school. Aanvullend met: maar als je niet volhoud dan verandert het niet. R5 geeft aan dat het niet moeilijk is om blijvend de interventie uit te voeren: Ze komen één keer per jaar en vragen hoe staat het er voor en je kan er natuurlijk niet om gaan liegen en als er om wat voor reden dan toch iets is dan benoem je dat dan, heb je het met elkaar daar over. Het verzandt niet, het is niet moeilijk om 41

42 het vol te blijven houden.r5 geeft ook aan dat het belangrijk is hoe er wordt omgegaan met het beleid. Ik sta er compleet achter en dat is belangrijk, ja want het is wel met elke verandering binnen de school, als je iets wil veranderen, eventueel je ergens op wil oriënteren, implementeren en dan de borging, als je daar niet achter staat, als je zwalkend bent dan gaat het niet lopen. R7 geeft heel duidelijk aan dat de interventie geborgd is in de werkwijze van de school: Nu is het erin geslepen, iedereen blijft bij de les. Het verzandt niet. En net wat ik je zei, als het niet zo is dan spreekt men elkaar toch een beetje aan. Wat opvalt is dat aandacht voor de borging van de interventie nauwelijks aanwezig is. Het gevolg kan zijn dat de interventie omdat deze niet goed geborgd is verwaterd. Het kost de scholen en de begeleiders vervolgens dan veel energie om de interventie weer op het niveau te brengen van wat zou moeten. 5.9 Evalueer en monitor 2 60% 1 40% Figuur 11: evalueer en monitor (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Net zoals bij borging en duurzaamheid is het evalueren en monitoren van de interventie onderbelicht. De geïnterviewden onderkennen echter wel de noodzaak tot evalueren. Uit de grafiek blijkt dat deze activiteit voor 40% wordt toegepast. Bij de begeleiders wordt dit vooral gedaan door één of twee keer per jaar contact te hebben met scholen en dan wordt in kaart gebracht hoe het gaat, waar de scholen tegenaan lopen, een soort van evaluatie. R1 zegt hierover: Twee keer per jaar komen we dan weer samen om te bespreken, hoe staan we er nu voor, zijn de doelen zoals we die in de planning hebben opgenomen behaald en kunnen we verder zoals we dat hebben afgesproken en welke ondersteuning hebben jullie nodig. Ook geeft R1 aan dat er nog geen metingen zijn gedaan: Op school niveau is het effect nog niet gemeten voor zover ik nu weet kan ik daar niet zoveel over zeggen, er zijn nu 25 scholen die het Jump-in certificaat hebben gehaald. R2 geeft ook aan dat de scholen worden bezocht, maar over wat daarna gebeurt is niet veel bekend: Maar wat ikzelf denk is dat de basis blijft, maar dat er dan langzamerhand toch weer dingen in gaan sluipen. Dit wordt niet gemonitord, maar het is de bedoeling dat wij dus één keer per jaar terug gaan en dan wel even inventariseren hoe het gaat. Op die manier dan. Ook geeft R2 aan: dat komt ook omdat er dan niet continu aandacht aan wordt besteed, dat is dan wel minder en dat kan beter. Hiermee zegt R2 dat de borging van de interventie beter kan. R2 geeft aan dat er na verloop van tijd weer dingen in gaan sluipen. Wat ook komt omdat de borging niet vlekkeloos verloopt. 42

43 Na een evaluatie is de volgende stap om zaken die aandacht behoeven bij te stellen. R2 geeftaan dat er niet gemonitord wordt. Echter hoe met zaken na de evaluatie wordt omgegaan is niet bekend. Uit de interviews met de uitvoerders wordt aangegeven dat er gedurende het uitvoeren van de interventie bijgestuurd wordt. Men spreekt elkaar dan aan. Dit kan gezien worden als een evaluatie, maar nergens wordt er een concreet plan aan gekoppeld. Als elke keer weer blijkt dat het moeilijk loopt met de traktaties valt op dat het alleen aanspreken van elkaar niet voldoende is. Hoe zorg je ervoor dat iets blijvend wordt uitgevoerd? Daar zou men een plan van aanpak voor moeten ontwerpen, ontwikkelen. De volgende stap na evaluatie is stel bij waar nodig. In dit onderzoek is deze stap niet of nauwelijks aan de orde gekomen. Dit staat logischerwijs in verband met de evaluatie en voor een groot deel het ontbreken van de evaluatie en monitoring. Stel bij waar nodig kan pas na een evaluatie over een onderdeel van de interventie. Wat opvalt in deze fase is dat het monitoren en evalueren van de interventie niet of nauwelijks wordt uitgevoerd Uitdagingen borging 21% ouders 19% traktatie 21% draagvla k 22% gezond eten/dri nken 17% Figuur 12: Uitdagingen (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) In de hoofdvraag wordt de vraag gesteld met welke uitdagingen de scholen te maken krijgen tijdens de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school. Aan zowel de begeleiders als ontvangers/uitvoerders is tijdens de interviews gevraagd naar deze uitdagingen. Uit bovenstaande grafiek blijkt dat er een aantal uitdagingen zijn die meerdere keren werden benoemd door de geïnterviewden. Dit zijn: ouders, draagvlak, gezond eten en drinken, traktatie en borging. Per uitdaging zal worden weergegeven in een grafiek in welke mate de uitdaging wordt onderkend door de geïnterviewden. 43

44 2 25 % ouders 1 75 Onderdeel van figuur % 12 (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Ouders is als uitdaging door 5 geïnterviewden genoemd. De grafiek geeft aan dat deze uitdaging, voor 75% wordt onderkend. R2 zegt hierover: Dat is eigenlijk het grootste obstakel. R2 legt uit waar dit obstakel uit voort komt: Ja kijk, je wil eigenlijk ook soms de ouders er nog meer bij betrekken, maar als je dan iets organiseert, dan komen ze er vaak niet op af, omdat het niet hun interessegebied lijkt te zijn. R2 geeft aan dat ouderbetrokkenheid op scholen lastig is: Op de één of andere manier is ouderbetrokkenheid gewoon laag.daar zou wel een verbeterslag in gehaald kunnen worden. We zijn er wel mee bezig, maar ouderbetrokkenheid op basisonderwijs is wel echt een drama. R2 geeft verder aan: Maar ik denk dat als je die ouders ook leuk zou kunnen enthousiasmeren dan is het ook wel weer makkelijker voor het team en de directie. Het gevolg kan zijn volgens R2: Het team vindt het vaak een goed idee, maar waarom zijn ze negatief, omdat de leerkrachten weten dat zij ouders in hun klas hebben die moeilijk kunnen doen. Ook heeft het gedrag van ouders effect op de uitvoering van de interventie door de leerkrachten op school volgens R2: Sommige directieleden zeggen dan, wij doen heel erg ons best, maar wij zien dit gebeuren (ouders geven snoep en zoet drinken aan hun kinderen als zij kun kinderen op komen halen uit school) en dat werkt nogal demotiverend. R5 geeft aan dat ouders moeite hebben met de interventie: de ouders hadden daar veel meer problemen mee, dus daar loop je tegen aan, mijn kind lust geen water, mijn kind heeft nog nooit water gedronken of mijn kind is zo gewend aan.dat soort dingen. Een uitdaging is de ouders mee krijgen. Wat opvalt bij deze uitdaging is dat dat zowel bij de begeleiders als bij de uitvoerders een uitdaging gezien wordt in het betrekken en enthousiasmeren van ouders. Ook heeft het invloed op de leerkrachten zelf als ouders weerstand bieden aan de interventie. De neiging ontstaat om vervolgens meer toe te staan aan de ouders dan mag. draagvlak 2 14% 1 86% Onderdeel van figuur 12 (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Draagvlak scoort het hoogst bij uitdagingen. Uit de grafiek blijkt dat deze uitdaging voor 86% wordt onderkend. Ook bij de determinanten scoort draagvlak hoog (zie figuur 1: kolomdiagram 44

45 totaalscore in welke mate een onderdeel van de implementatie is toegepast of onderkend). Hiermee wordt aangegeven dat draagvlak op meerdere terreinen van groot belang is. Vooraf aan de implementatie wordt draagvlak als een belangrijke determinant gezien en tijdens de uitvoering wordt draagvlak genoemd als uitdaging. R1 zegt hierover: Het wordt een lastig verhaal als er eerst geen draagvlak gecreëerd wordt. Aanvullend: Als je een Jump-in school wil worden wordt er een bepaalde commitment gevraagd vanuit docenten om dingen te begeleiden. R2 onderbouwt dit met: Eigenlijk wel dat hele team erachter staat. Dus eigenlijk de grootste uitdaging zit erin dat het hele team erachter staat en dat iedereen het doet. R3 zegt het volgende hierover: Je moet zorgen dat we allemaal dit blijvend uit voeren. Want als er één namelijk dat niet meer doet, één vindt het dan maar een beetje onzin en die gaat dingen wel toestaan, dan heb je gelijk gedoe. Je moet draagvlak houden, maar dan ook van iedereen, iedereen moet het blijven doen. R4 geeft aan dat draagvlak bij iedereen anders wordt uitgevoerd: Nou helemaal hetzelfde niet en de ene zit er wat strakker in als de andere. Wat opvalt aan deze quotes is dat er ruimte is om de interventie per leerkracht anders uit te voeren. R4 zegt hierover: Nou het lastigste is dat de ene leerkracht strenger is dan de andere. Hieruit blijkt dat draagvlak bij de leerkrachten verschillend wordt ingevuld. Aanvullend zegt R4: dan is er ten eerste een leerkracht die toestemming heeft gegeven om daar mee rond te gaan lopen (klassen rond) en ten tweede zie je dat er dan toch nog twee leerkrachten zijn die er iets uit halen (traktatie accepteren), ja dan denk ik ja dat vindt ik dan lastig. R5 geeft aan dat teamleden moeite hebben met de interventie en geen draagvlak ervaren op alle punten: Maar dat was wel een uitdaging binnen het team. Want dan kon een teamlid zeggen, dat was op zich wel grappig, oké nee het water en het fruit helemaal goed, daar ben ik het meteen helemaal mee eens, maar dan wel onder voorwaarde dat af en toe toch nog wel eens, ja het kind is maar één keer jarig, dan mag hij toch best nog een keer komen met een chocolaatje. Ook R6 benadrukt dat draagvlak belangrijk is, maar ook dat het belangrijk is dat iedereen het op dezelfde manier uitvoert: Alle handen op één buik. Het draagvlak binnen het team. Iedereen dezelfde weg, dezelfde visie. Dat is een uitdaging, als iedereen dezelfde regel hanteert gaat het prima. Uit de interviews komt naar voren dat leerkrachten het soms op hun eigen manier uitvoeren. Hierdoor gaat de interventie als men niet oppast een eigen leven leiden. Als er dan geen strakke leiding is die dit corrigeert is het logische gevolg dat de interventie hoe die zou moeten worden uitgevoerd, gaat verzanden. R7 vult dit nog aan met: Nee, niet iedereen is het er mee eens. Je krijgt niet iedereen mee, maar op een gegeven moment, het merendeel, gaan mee, die anderen die er niet in mee gaan, die moeten mee gaan. Dat is het beleid van de school geworden. Ook bij deze uitspraak wordt benadrukt hoe belangrijk het is dat er een strenge leiding nodig is. Omdat er beleid is wil nog niet zeggen dat het ook zo wordt uitgevoerd. 45

46 gezonde voeding 2 33% 1 67% Onderdeel van figuur 12 (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Gezonde voeding wordt ook als een uitdaging benoemd. Uit de grafiek blijkt dat deze uitdaging voor 67% wordt onderkend. Gezonde voeding staat in AAGG voor een bruine volkoren boterham, rijst, couscous, maar wel de volkoren varianten, groenten, fruit en drinken van water. R1 geeft aan: Dan is het gezonde voedingsbeleid toch wel over het algemeen de grootste uitdaging. Voor de ene school zit dat in water drinken en voor de andere school in bijvoorbeeld de traktatie. Dus nee gezonde voeding op school is wel echt een dingetje. R2 zegt hierover: Je merkt toch wel dat het (volkorenproducten) niet echt de cultuur is want dan nemen ze witte rijst mee. Er mag wel wat gegeten worden ook binnen het Jump-in programma, maar wel de volkeren variant vanwege de vezels, maar je merkt toch wel dat scholen daar dan tegen aan lopen, we gaan niet op de autonomie van die cultuur zitten zeggen ze dan. R3 geeft aan dat het moeilijk is vol te houden: Het is ook niet gemakkelijk natuurlijk. Toch moet het een heel duidelijk signaal zijn en ook blijven gegeven worden, want als de ene het doet, dan gaat de andere het ook doen. Maar goed het is wel eens jammer (alleen maar gezonde voeding), iedereen vindt dat niet altijd leuk, ik vind het zelf ook wel eens jammer. En daarom is het ook wel eens lastig om het vol te houden. Hiermee wordt de essentie van wat het probleem omtrent gezonde voeding is geraakt. De ontvangers/uitvoerders vinden het zelf ook moeilijk waardoor de kans bestaat dat ze makkelijker worden en minder streng zijn voor wat betreft gezonde voeding. R4 geeft aan dat tradities ook een rol spelen: Ze krijgen veel koolhydraten binnen. Dus daar zouden we ook nog wel eens een keer wat aan kunnen doen (uitdaging). Veel mensen houden vast aan oude tradities, zij eten veel brood bij hun avondeten, veel wit, dat zou ook nog wel een ding kunnen zijn. R5 vindt de lunch een uitdaging: Tijdens de pauze en op de dag zelf drinken de kinderen water, maar op het moment dat ze overblijven en een pakje chocomel mee hebben, ja dan kan dat. Dat vinden we niet fijn, maar goed dat is zo. Als je het over de lunch hebt dan wordt het ingewikkeld, dat is een hele ingewikkelde. Wat opvalt in deze uitdaging is dat het volhouden van de interventie van gezond eten een rol speelt naast ook culturele aspecten van de ouders. 46

47 traktatie 2 17% 1 83% Onderdeel van figuur 12 (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Naast gezonde voeding werd tijdens de interviews ook de traktatie als grote uitdaging benoemd. Uit de grafiek blijkt dat deze uitdaging voor 83% wordt onderkend. Traktatie scoort iets lager dan draagvlak en staat op de 2 e plaats voor wat betreft de uitdagingen. Ook uit voorgaande paragrafen is al veel beschreven over traktaties. Het blijkt moeilijk te zijn voor leerkrachten om de regels voor wat betreft traktaties op de juiste manier uit te voeren. De directeuren moeten de leerkrachten daarover aanspreken en uit de interviews blijkt dat dit proces zich steeds weer herhaalt. De begeleiders geven aan dat gezond voedingsbeleid een uitdaging is, maar hebben in de interviews niet gesproken over de uitvoering van de traktatie in de praktijk. Deze uitdaging is vooral naar voren gekomen bij de uitvoerders. R3 geeft aan: Je merkt het vanzelf, want er komen kinderen met ongezonde traktaties langs en dan weet je gelijk dat als ze met die traktatie rond lopen, dan denk ik, heee welke leerkracht heeft dat kind rond gestuurd. Het is soms wel eens lastig. Het is niet altijd leuk. Het is veel leuker als er iemand jarig is om iets lekkers bijvoorbeeld een stukje gebak te trakteren. R3 heeft ook een duidelijke mening over: En laten we eerlijk blijven op andere scholen maak je mee dat er zakjes chips wordt uitgedeeld. En dan denk je eigenlijk bij jezelf dat is een beetje van de zotte. R4 geeft aan in het interview: Als ik dan een kind binnen zie komen met toch nog een doos bonbons om te trakteren dan moet ik nee zeggen. R5 zegt hierover: We hadden nog een 3e component en dat was de gezonde traktatie en die was wat moeilijker, die heeft wat meer tijd gekost. Meer aanlooptijd gehad. Aangevuld met: Een derde component is de gezonde traktatie, maar dat was wel een uitdaging binnen het team. De gezonde traktatie is wel een uitdaging omdat iedereen daar een ander beeld bij heeft. Hiermee wordt aangegeven dat er geen eenduidig beleid is, want anders zou iedereen de regels omtrent traktaties op dezelfde manier uitvoeren en zou men er geen ander beeld bij hebben. R5 geeft dan vervolgens nogmaals aan dat de traktatie de grootste uitdaging voor het team is om die goed uit te voeren: Die vraag zet je dan uit en dan krijg je natuurlijk ook wel terug wat je eigenlijk ook wel verwacht, dat de gezonde traktatie misschien nog wel de grootste uitdaging is. Wat opvalt bij deze uitdaging is dat ook het vol houden en vast houden van de regels omtrent gezonde traktaties moeilijk is. 47

48 2 17% borging 1 83% Onderdeel van figuur 12 (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Borging van de interventie is ook naar voren gekomen als uitdaging. Uit de grafiek blijkt dat deze uitdaging voor 83% wordt onderkend. Al eerder is beschreven dat met de borging of verduurzamen van de interventie tot nu toe weinig wordt gedaan. Op de vraag aan R2 hoe het met de borging van de interventie gaat gaf R2 aan: Ja dat vindt ik wel dat daar nog wat aan verbeterd kan worden, want wat we nu heel vaak doen is enthousiasmeren, handhaven en dan krijg je natuurlijk borgen. Het komt vaak op aanvraag van mij (borging) en niet omdat de school dat nog heel erg zelf doet. Dus eigenaarschap van de school hierin wordt toch wel aan geslingerd door mij en het werk. Het zou mooi zijn als ze dat zelf helemaal integreren. Daar kan nog wel een verbeterslag in worden behaald. Bij de uitvoerders is tijdens de interviews wel gesproken over borging, maar wordt dit niet gezien als uitdaging. Al eerder werd aangegeven dat leerkrachten worden aangesproken op de uitvoering van de interventie. Waarmee met andere woorden gezegd kan worden dat de interventie niet voldoende is geborgd. De begeleiders geven aan dat nog niet echt veel aan borging wordt gedaan. Dit zou meer aandacht behoeven. Het hangt nauw samen met handhaven en evalueren. Als uit de evaluatie blijkt dat de interventie onvoldoende geborgd is, wat blijkt uit de verschillende manieren van uitvoering, is de interventie niet goed geborgd. Door op het uit te voeren beleid eenduidig streng te handhaven bestaat de kans dat de interventie uiteindelijk geborgd wordt in de werkwijze van de uitvoerders Effecten van de interventie Figuur 13: effecten van de interventie (Zie bijlage 2: codering data in Excel bestand) Als laatste is het van belang om de effecten van de interventie in kaart te brengen. Heel veel over de effecten is niet bekend. Op dit moment wordt onderzoek gedaan door de GG en GD naar Jumpin scholen waarbij het effect van de interventie wordt gemeten. Voor dit onderzoek is gevraagd naar de ervaringen van de begeleiders en uitvoerders over het effect van de interventie. Uit de grafiek blijkt dat 71% de mate waarin de interventie effect heeft, onderkend. 48

49 R1 geeft aan: Op school niveau is het effect nog niet gemeten voor zover ik nu weet kan ik daar niet zoveel over zeggen, er zijn nu 25 scholen die het Jump-in certificaat hebben gehaald. Effect is dat een flink aantal scholen het certificaat hebben en daardoor is er een gezonde schoolomgeving ontstaan. R1 vertaalt effect naar het aantal scholen die nu Jump-in scholen zijn. R2 geeft aan: Maar het is natuurlijk wel goed om te weten dat het overgewicht daalt. Daarnaast geeft R2 aan wat het effect in de toekomst kan zijn: Het is mooi dat het op school wordt beïnvloed en die kinderen leren daardoor ook een andere norm. Dus die leren twee normen. Thuis en op school. En als ze op een gegeven moment puber af zijn dan weten ze ook wel hoe het anders kan en als zij dat dan weer kunnen doorgeven is dat de lange adem waar ik dan vooral in geloof. Aangevuld met: het is heel goed dat kinderen die in een gezin opgroeien waar het heel normaal is om cola te drinken en koek en chips te eten, het op school anders is. Hiermee wordt aangegeven dat het programma vooral effect heeft op de scholen, maar dat de thuissituatie van de kinderen niet binnen het bereik van het programma valt. Dit wordt door R3 ook onderkend: Kijk het lukt allemaal in de school, maar wat het effect is thuis dat weet je natuurlijk nooit. Ik zie soms wel eens een moeder met een blikje cola in de ochtend om half negen de school komen binnen lopen. En dan denk ik van nou die heeft er in ieder geval niets van geleerd. Dus in die zin je weet niet wat het effect is. Daarnaast geeft R3 aan: In ieder geval eten de kinderen op school gezonder. R4 heeft het over het effect op het gebit van de kinderen: We hadden veel kinderen met een slecht gebit. En dat is ontzettend verbeterd. Zo erg als we dat toen hadden, zo erg hebben we dat niet meer. Aanvullend met: De interventie is geschikt voor de doelgroep. Het overgewicht wat wij toen hadden is veel minder. Daarnaast heeft R4 het over het effect op de kinderen en de ouders zelf: Kinderen worden zich bewuster ervan en letten er ook op, ook bij elkaar. Er is een hele groep ouders die zich er heel bewust van zijn wat gezond eten is en die dragen dat ook weer over aan andere ouders en doordat kinderen ook wat kritischer zijn heeft dat ook thuis invloed. Het ene gezin is daar wat beter in dan het andere gezin. Het beïnvloedt het gedrag van de kinderen en dat is verbeterd. Deze uitspraak over kinderen en ouders is voor zover bekend nog niet onderzocht. Dit is de ervaring van R4, maar niet feitelijk met cijfers onderbouwd. Ook R5 geeft aan dat het op school goed gaat, maar R5 weet niet hoe het thuis gaat: Maar op school kan ik zeggen van ja, maar nogmaals wat mensen thuis eten geen idee!!!! R6 geeft aan: Natuurlijk heb je kinderen die nog overgewicht hebben maar als je die bekijkt is het van huis uit al vaak zo. Maar je merkt ook dat kinderen veel slanker geworden zijn. Kinderen die daarvoor veel forser waren zijn slanker geworden. Daarnaast geeft R6 aan dat door elkaar te beïnvloeden ook effect wordt behaald: Heel veel kinderen lusten geen fruit, maar door deze regel zie je ze fruit eten. Ouders worden ook creatiever door te onderzoeken wat lust mijn kind wel. Ouders zeggen mijn kind eet geen komkommer, maar omdat we dat gezamenlijk eten gaan de kinderen toch komkommer eten. R7 zegt het volgende hierover: En ik merk toch dat het gewicht afneemt. Want toen ik hier pas kwam werken hadden we wel stevige kinderen hoor, ik wil niet zeggen dat we geen stevige kinderen meer op school hebben, maar zo veel hebben we ook niet meer. Het heeft effect. 49

50 5.12 Bijvangsten Als laatste onderdeel van het empirisch onderzoek zijn de bijvangsten die tijdens de interviews naar voren zijn gekomen. R5 benoemd in de interviews een voordeel die verder nergens aan bod komt: Als je het over water drinken en fruit eten hebt, geeft het ook wel weer heel veel rust en overzicht. Er is buiten in fruit eten, geen gek verschil dat iemand anders dan toch een kippenpootje meeneemt bijvoorbeeld. Je hebt geen jaloerse blikken. En als je iets vergeten bent water is er altijd. Dat geeft ontzettend veel rust. Dat is eigenlijk een voordeel als je dit uit gaat voeren. Ook geeft R5 aan dat sterk leiderschap nodig is wat ook verder niet echt aan de orde komt in het programma, maar wel wordt onderkend door de begeleiders : Het is belangrijk dat er een stevige manager zit die het proces aanstuurt en dat die manager er zelf achter staat. Dat is wel het belangrijkste. Je kan het ook op een andere manier bereiken, je kan ook in gedeeld leiderschap er naar toe werken, maar uiteindelijk moet je er wel achter staan. Als je zelf al denkt, nou het maakt mij niet zoveel uit, als 60 % water drinkt vind ik het ook goed, dan werkt het niet. Dit is vanzelfsprekend, maar niet iedereen is een sterkte leider, vraag is hoe je daar iets meer tools voor zou kunnen ontwikkelen (coaching, training). Kom je meteen weer op de vraag in hoeverre je dit kunt verlangen van scholen. Bij school A is de leiding niet zo gedreven als op school B, dat beïnvloedt de uitvoering van de interventie. Als men dan vanuit governance (wijze van besturen) de situatie bekijkt zou daar meer aandacht aan besteed moeten worden. Misschien niet alleen enthousiasmeren, maar ook handvatten meegeven hoe dit proces beter te managen is voor de directeuren op scholen. Met dit hoofdstuk is deelvraag 3, tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van de interventie, beantwoord. In de volgende paragraaf wordt een korte conclusie van het empirisch onderzoek gegeven Algemene conclusie empirie Aan de hand van alle stappen van de implementatie is onderzocht hoe deze in de praktijk zijn toegepast of onderkend. De hoofdvraag is met welke uitdagingen scholen te maken krijgen tijdens de implementatie van de interventie. Aan de geïnterviewden is gevraagd naar de uitdagingen, echter naast wat de geïnterviewden hebben aangegeven zijn nog een aantal andere uitdagingen duidelijk naar voren gekomen. Deze conclusies zijn een samenvatting van de hierboven beschreven thema s uit het empirische onderzoek. Omdat het gaat om percepties en ervaringen van de geïnterviewden kan niet met stelligheid worden beweerd dat alles op waarheid berust. Kennis en verspreiding: Conclusie van deze fase is dat verspreiding van kennis uitgevoerd wordt zoals men denkt dat het zou moeten, maar dat verdieping van deze fase goed zou zijn in verband met elementen die in deze fase van belang zijn. Uit onderzoek blijkt namelijk dat een aantal elementen van invloed zijn op verspreiding van kennis van de interventie in een organisatie en dat die van groot belang zijn voor deze fase (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.3). Vaak worden in de praktijk bestaande algemene verspreidingsmethodes gebruikt. Er wordt geen rekening gehouden met wat de gebruikers echt nodig hebben. Met andere woorden, men past in de praktijk verspreiding toe, maar dit lijkt niet bewust te gebeuren. Met deze elementen die van belang zijn voor verspreiding van kennis zou meer rekening gehouden kunnen worden en dit vraagt om een verdieping. In deze fase is het belangrijk om te onderzoeken wat de ontvangers echt nodig hebben. 50

51 Adoptie: Ook deze fase wordt door de begeleiders uitgevoerd zoals het hoort. Zij houden zich aan het protocol en werken mee aan het adopteren van de interventie in de school. De conclusie is dat de begeleiders alles doen om de interventie goed onder de aandacht te brengen in de scholen. In de theorie over de adoptiefase zijn een aantal elementen benoemd die van belang zijn voor deze fase. (zie hoofdstuk 2: paragraaf 2.3). Ook hier zie je dat er door verschillende algemene middelen vanuit het Jump-in programma aandacht wordt besteed aan het proces van adoptie. Echter ook hier wordt niet echt rekening gehouden met wat echt nodig is om dit succesvol te maken. Geen adoptie op maat. Voor deze fase zou verdieping ook goed zijn. Wat hebben de uitvoerders echt nodig? Ook hier is het belangrijk om in kaart te brengen wat de uitvoerders precies nodig hebben. Determinanten: Tijdens de interviews is naar voren gekomen dat een determinantenanalyse (DA) niet wordt toegepast. Uit de interviews blijkt dat rekening wordt gehouden met determinanten die staan beschreven in het Jump-in programma. Dit zijn algemene determinanten waarbij wordt uitgegaan dat deze aanwezig zijn in een organisatie. Ook hier geldt dat er geen maatwerk is. De directie van een school is zelf verantwoordelijk hoe met deze determinanten om te gaan. Advies kan zijn om de scholen hierbij beter te begeleiden. Geconcludeerd kan worden dat er wel degelijk gesproken wordt over determinanten in het algemeen, maar als men een goede strategie wil bepalen, kijkend naar wat een school nodig heeft, hier verder onderzoek naar gedaan zou moeten worden. De weerstand vanuit de scholen om geen DA te doen, is werkdruk, maar als je vooraf goed in beeld hebt wat de determinanten zijn en daar op inspeelt met de juiste strategie heeft dat uiteindelijk effect op de implementatie en uitvoering van de interventie waardoor dit positief op de werkdruk kan uitwerken. Uit onderzoek naar implementatie blijkt uit de literatuur dat determinanten van grote invloed zijn op het implementatieproces. Die gaan om zowel bevorderende als belemmerende determinanten. Aangeraden wordt om vooraf aan een implementatie van een interventie een determinantenanalyse uit te voeren in de organisatie waar de interventie geïmplementeerd gaat worden. Geconcludeerd kan worden dat hier meer aandacht aan besteed zou moeten worden tijdens de voorbereidende fase. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat het besef aanwezig is dat er te weinig tijd bij de begeleiders en de scholen is, maar dat hier onvoldoende rekening mee wordt gehouden. Anders gezegd, men praat over determinanten in het algemeen in de praktijk, maar er wordt geen maatwerk toegepast. Dit kan als een gemiste kans gezien worden (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.4). Wel of geen determinantenanalyse: De begeleiders zien beiden een probleem in de praktische uitvoering van een DA. Wel geven zij aan dat een DA verstandig zou kunnen zijn. Bij de uitvoerders kan geconcludeerd worden dat er verschillend tegen het belang van een DA wordt aangekeken. De begeleiders zien als grootste obstakel de werkdruk en tijdsdruk van de scholen om wel een DA uit te voeren. Bij de scholen zie je dat dit afhangt van hoe belangrijk een school de interventie vindt (noodzaak). In hoeverre staan zij achter de interventie, hoe enthousiast zijn zij over het programma? Strategie: De begeleiders doen hun best om de scholen te helpen bij het kiezen van de juiste strategie met de middelen die zij tot hun beschikking hebben vanuit het Jump-in programma. Zij hebben algemene middelen voor de scholen die ingezet kunnen worden. Geconcludeerd kan worden dat deze fase goed wordt uitgevoerd door de begeleiders, maar ook in deze fase is niet goed onderzocht, omdat er geen DA is uitgevoerd, of de strategie wel de juiste is. Uit de literatuur blijkt dat, om een succesvol implementatieproces tot stand te brengen, het van groot belang is dat de implementatie activiteiten oftewel de strategieën aansluiten op de determinanten (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.5) Uitvoering van de interventie: De begeleiders geven aan dat als het beleid wordt uitgevoerd zoals bedoeld het uitvoeren van de interventie moet lukken. Daar hebben zij het volste vertrouwen in. Zij onderkennen dat het 51

52 moeilijk kan zijn, maar bieden de scholen handvatten hoe om te gaan met de uitvoering van de interventie. Uit de reacties van de uitvoerders blijkt dat de uitvoering van de interventie niet vlekkeloos verloopt. Niet iedereen houdt zich aan het beleid en delen van de interventie wordt verschillend uitgevoerd. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen implementeren in enge zin (de interventie wordt door de uitvoerders uitgevoerd zoals bedoeld) en implementeren in brede zin (de interventie heeft ook effect). Als men kijkt naar de uitvoering van de interventie op de onderzochte scholen blijkt dat de implementatie in enge zin gedeeltelijk wordt behaald. Implementatie in brede zin, het effect, wordt met deze interventie ook gedeeltelijk behaald. De conclusie die getrokken kan worden is dat de uitvoering van de interventie redelijk verloopt. Daarnaast is duidelijk dat niet iedereen op dezelfde manier met de uitvoering van de interventie omgaat. Tijdens de interviews is naar voren gekomen dat er leerkrachten zijn die traktaties niet terug geven en kinderen met bonbonnetjes de klassen rond laten gaan. Dit is niet volgens het uitvoeringsbeleid van het programma. Ook wordt onderscheid gemaakt in wat wel of niet een gezonde traktatie is. Bij school A mag een zakje chips niet en bij school B wel. Maar overall kan gesteld worden dat iedereen zijn best doet om zo goed mogelijk de interventie uit te voeren. Handhaving: Bij handhaving blijkt dat er verschillend wordt omgegaan met de regels binnen het programma en daarmee het schoolbeleid, want als het goed is staat duidelijk in het schoolbeleid beschreven hoe om te gaan met zogenaamde overtredingen. In principe mag snoep niet, maar als het er één is mag het wel. Geconcludeerd kan worden dat het handhaven redelijk, maar wisselend wordt uitgevoerd. Dit komt zeker in aanmerking voor verbetering. Het effect van handhaven blijkt niet helemaal goed ingebed te worden in de werkwijze. Uit de interviews komt meerdere keren naar voren dat de leerkrachten aangesproken moeten worden op verkeerd beleid. Echter als zij de interventie goed zouden uitvoeren, zoals bedoeld, programma integer, dan zou dit aanspreken niet hoeven te gebeuren. Als men echter streng zou handhaven zou dit een manier zijn om voor elkaar te krijgen dat de interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld. De vraag is natuurlijk of men mag verwachten van een school om streng te handhaven die vrijwillig voor het Jump-in programma kiest. Het Jump-in programma is extra naast wat zij al moeten doen, namelijk onderwijs geven aan de kinderen. Men mag echter wel verwachten dat de school de ernst inziet van het probleem dat gevolgen heeft op meerdere terreinen van de samenleving. Aan de school mag gevraagd worden om een bijdrage te leveren aan dit probleem. Natuurlijk doen scholen dit, alleen de mate waarin zou verbeterd kunnen worden. Borging en duurzaamheid: Uit de literatuur blijkt dat als men een interventie goed wil borgen in de organisatie dit afhankelijk is van goed monitoren en daarop afgestemd ondersteuning door bijvoorbeeld intervisie, maar ook sterk leiderschap. Deze activiteiten blijken effectief te zijn (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.5). Geconcludeerd kan worden dat aandacht voor de borging van de interventie bij zowel de begeleiders als bij de uitvoerders verbeterd zou moeten worden. Er is nog te weinig bekend over borging en duurzaamheid bij de begeleiders. De uitvoerders geven aan dat de interventie kan verzanden, waarmee zij zeggen dat de borging moeilijk verloopt. Dat blijkt ook uit het feit dat men elkaar toch elke keer weer moet aanspreken op hoe een traktatie eruit hoort te zien. De scholen krijgen zelf de verantwoordelijkheid om de interventie blijvend uit te voeren (borgen). Vraag is of dit reëel is en of er niet meer nodig is om de interventie programma-integer te borgen. Evalueer en monitor: Borging, verduurzaming en evaluatie hangen nauw met elkaar samen. Als de borging van de interventie niet goed gaat, is het logischerwijs lastig om een evaluatie goed uit te voeren. Omdat weinig aandacht besteed wordt aan evalueren kan men daarnaast ook niet zaken aanpassen die eventueel niet goed lopen. Vervolgens bestaat er een grote kans dat de interventie verwaterd. Dit is een aandachtspunt. Als je wilt dat een interventie niet verwaterd zal je die goed moeten borgen. Conclusie is dat evaluatie, monitoring en stel bij waar nodig onvoldoende wordt toegepast. Uitdagingen: 52

53 De uitdaging ouders is voor zowel de begeleiders als uitvoerders herkenbaar. Uit de literatuur blijkt dat het heel moeilijk is om gedrag van ouders te veranderen (zie hoofdstuk 2 paragraaf 2.1). Daarin wordt uitgelegd dat er meerdere factoren zijn die van invloed zijn op gedrag en eetgedrag. Geconcludeerd kan worden dat dit een aparte aanpak verdiend. Deze uitdaging valt echter buiten de relevantie van dit onderzoek. Het geeft echter wel aan dat de betrokkenheid van ouders en om ze mee te krijgen in het programma nog meer aandacht nodig zou hebben. De vraag, hoe vergroot je ouderbetrokkenheid zou een mooi vervolgonderzoek kunnen zijn. De uitdaging draagvlak wordt door de geïnterviewden onderkend. Uit de quotes blijkt dat er ruimte is voor leerkrachten om op verschillende manieren de interventie uit te voeren. De ene leerkracht gaat er anders mee om dan de andere. Geconcludeerd kan worden dat door het ontbreken van draagvlak en het bijvoorbeeld niet inzien van de noodzaak van de interventie, dit bemoeilijkt wordt. De uitdaging gezonde voeding wordt vooral gezien in het feit dat het moeilijk is om vol te houden. De uitdaging traktatie wordt ook gezien als een grote uitdaging. Geconcludeerd kan worden dat net zoals bij de uitdaging gezonde voeding vooral het volhouden aan de regel dat de traktatie gezond moet zijn moeizaam verloopt. Er wordt door de leerkrachten verschillend omgegaan met de regels. Als laatste wordt de uitdaging borging genoemd. Al eerder is aangegeven dat borging niet voldoende wordt uitgevoerd en dat daar meer aandacht aan besteed zou moeten worden. Effect van de interventie: Geconcludeerd kan worden dat de positieve effecten van de interventie op verschillende niveaus door de uitvoerders ervaren wordt. Verder onderzoek over de effecten van de Jump-in scholen moet echter nog plaats vinden. Uit cijfers blijkt dat er een significante daling is van overgewicht en obesitas (Outcome monitor Gemeente Amsterdam, 2017). Of dit effect mede behaald is door de Jump-in scholen is niet bekend. Maar de aangegeven effecten die de scholen ervaren zijn positief. Men ervaart op de scholen in ieder geval dat de kinderen tijdens schooltijden gezonder zijn gaan eten, maar wat er na school gebeurt weet men niet. Bijvangsten: Als bijvangst is een mooie conclusie dat gezond eten en drinken in de klas rust geeft en zorgt voor overzicht. Daarnaast wordt aangegeven dat sterk leiderschap van invloed is op het uitvoeren van de interventie. Geconcludeerd kan worden dat men vanuit governance (wijze van besturen) meer aandacht zou moeten besteden aan leiderschap. Misschien niet alleen enthousiasmeren, maar ook handvatten meegeven hoe dit proces beter te managen is voor de directeuren op scholen Ontwerp Service Design Nu een aantal uitdagingen uit het onderzoek naar voren zijn gekomen is het aan te bevelen om met deze uitdagingen ook iets te gaan doen zodat uiteindelijk de manier van implementeren van de interventie nog beter kan aansluiten op de praktijk. In deze paragraaf wordt deelvraag 4 beantwoord: Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast zodat deze beter aansluit in de praktijk Het ontwerp in dit onderzoek richt zich vooral op hoe de geconstateerde uitdagingen of knelpunten beter kunnen aansluiten in de praktijk op scholen. Hoe kunnen de uitdagingen of knelpunten vertaald worden naar een ontwerp waar de gemeente en de scholen mee aan de slag kunnen? Als basis om tot een ontwerp te komen is gekozen voor de ontwerpmethode service design. De vraag die eerst beantwoord moet worden in deze paragraaf is, wat is service design? Een definitie van service design is het verbeteren en creëren van diensten, die waarde toevoegen aan de gebruiker en de organisatie. Bij Service design staat creatief denken en pragmatisch handelen centraal. De gebruiker wordt bij deze ontwerpbenadering gezien als co-ontwerper. Empathie is belangrijk om te ontdekken wat de behoeften van de doelgroep is (Polaine, Løvlie, & Reason, 2013). Service design is een samensmelting van verschillende vormen van design. In hun 53

54 boek geven Stickdorn et all (2011) aan dat er een aantal basisprincipes zijn die service design beter in kaart brengen en verduidelijken wat service design nu is. Begrijp de klant. Probeer uit te zoeken wat een doelgroep of persoon echt wil (empathie) en hoe kan je dan vervolgens de expertise inzetten van de doelgroep (user als co ontwerper). Betrek alle relevante stakeholders. Iedereen kan creatief zijn, het is belangrijk om een omgeving te creëren waar iedereen ideeën kan delen. De organisatie/context. Iedere organisatie heeft eigen processen. Het is belangrijk om je aan te passen aan het ritme van de organisatie waar het om gaat. Het is belangrijk om rekening te houden met de verhouding tussen een organisatie en de gebruiker (Stickdorn, Schneider, Andrews & Lawrence,2011). Volgende stap is de stakeholdersanalyse. Welke spelers zijn nodig om via de methode service design een ontwerp te maken? Belangrijke vervolgstappen waarbij stil gestaan moet worden zijn: Wie hebben met de vraag te maken? Wat zijn de verschillende perspectieven? Wat zijn de rollen van de stakeholders? Wat zijn conflicterende en gedeelde waarden van de opdrachtgever en de doelgroep? Wat zijn incentives, wat zijn faal of succesfactoren? Voor dit ontwerp zijn de volgende stakeholders belangrijk: directeur van een school, leerkracht van een school, adviseur van het Jump-in programma (GG en GD), sportmakelaar (gemeente Amsterdam). Waar moet op gelet worden bij een ontwerp via Service Design: - Creatief denken (denk out of the box, kijken vanuit verschillende perspectieven) - Pragmatische aanpak (denken vanuit het probleem en kijken naar de behoefte en concreet oplossen waarbij met weerstand rekening wordt gehouden) - Empathie (wat wil de doelgroep, beleving, ervaring) - Stakeholders (centraal stellen van de gebruiker, gebruik incentives) - Betrek de context van de organisatie erbij Bij ontwerpen via de service design methode is het van belang om de volgende volgorde van stappen aan te houden. Een Vraag- Probleem-oplossen- maken- proces of product. Hieronder is dit schematische weergegeven.. Figuur 1: service design in een notendop. 54

55 De vraag: Als men kijkt naar de geconstateerde uitdagingen in dit onderzoek zijn heel veel uitdagingen te herleiden naar bevorderende en belemmerende determinanten die een rol spelen bij de uitvoering van de interventie. De gemeente heeft in het Jump-in programma algemene determinanten opgenomen. Deze zijn voor algemeen gebruik en niet toegespitst per school. Een vraag die gesteld zou kunnen worden voor een ontwerp is hoe beter rekening gehouden kan worden met de bevorderende en belemmerende determinanten en hoe die op maat gemaakt kunnen worden voor scholen. Probleem: Het probleem dat geschetst kan worden naar aanleiding van de uitkomsten in dit onderzoek is dat de determinanten niet goed in kaart worden gebracht op een school. Men krijgt vanuit de gemeente algemene determinanten aangereikt die door de gemeente zijn opgesteld en zijn verwerkt in het Jump-in programma. Het gevolg is dat de interventie redelijk wordt uitgevoerd door scholen, maar dit zou beter kunnen. Oplossen: In de context van de gemeente en scholen is het verstandig om te kijken naar een oplossing waarbij rekening wordt gehouden met de onderlinge verhoudingen. De gemeente wil scholen betrekken bij een maatschappelijk probleem en scholen wordt iets opgelegd waarvan zij vinden dat het eigenlijk niet helemaal behoort tot hun taak. Daarnaast is het belangrijk om naar het belang van de twee partijen te kijken en wat dan vervolgens gedeelde waarden kunnen zijn voor beide partijen. De gemeente heeft als belang dat de interventie goed wordt uitgevoerd en de school heeft in feite geen belang om de interventie uit te voeren behalve dan dat zij meehelpen aan het verminderen van een maatschappelijk probleem van overgewicht en obesitas. Zij hebben dus op dat gebied een conflicterende waarde met de gemeente. Het doel van de school is namelijk kinderen les geven. Als zij een Jump-in school worden doen zij dit extra naast alle taken die zij al hebben. Hoe kan men ervoor zorgen dat het belang van de gemeente Amsterdam ook het belang wordt van de scholen naast het algemene belang dat gezond eten voor iedereen beter is. Hoe zorg je ervoor dat er een aantrekkelijk aanbod ligt voor scholen om mee te doen? De scholen onderkennen wel degelijk het probleem en willen daaraan meewerken, maar het moet niet teveel tijd kosten. In deze fase van het ontwerp is het belangrijk om echt goed in kaart te brengen wat de gebruiker nu echt nodig heeft en hoe dit past binnen de organisatie van de gebruiker en dus niet teveel tijd kost. Om dit goed in kaart te brengen geldt voor alle doelen uit het Jump-in programma. Voor dit ontwerp is als voorbeeld gekozen om te onderzoeken of het mogelijk is om een determinantenanalyse (DA) in te voeren op scholen met als doel een soepeler verloop van de implementatie waarbij het uiteindelijk borgen van de interventie een grotere kans krijgt. Op dit moment is borging namelijk een aandachtspunt voor de gemeente en voor scholen. Een DA is een vragenlijst toegespitst op de interventie om, voordat men over gaat tot implementeren, duidelijk te krijgen waar een organisatie rekening mee moet houden tijdens het implementeren. Uit het onderzoek is gebleken dat, door zowel de begeleiders als door de uitvoerders, verschillend tegen het wel of niet uitvoeren van een DA wordt aangekeken. Er zijn voor en tegens. Het grootste obstakel dat wordt aangekaart door scholen is tijd en daarnaast noodzaak. In deze fase van het ontwerp, namelijk het oplossen, gaan we over tot het creëren van een dienst die de gemeente Amsterdam en scholen moet helpen met als uiteindelijk doel dat zij er beiden beter van worden. De scholen geven aan dat een DA verstandig zou kunnen zijn, maar om aan de leerkrachten te vragen een vragenlijst in te vullen gaat weer een stap te ver. Vanuit de gemeente Amsterdam wordt aangegeven dat men dat in feite niet aan een school kan vragen. Echter als men ervan uitgaat dat beide partijen hetzelfde willen, namelijk dat de interventie zo goed mogelijk wordt 55

56 uitgevoerd, zou uitvoeren van de interventie zonder dat het teveel tijd kost, de basis kunnen zijn voor gedeelde waarde. Maken: Hierop voortbordurend zou een mooi ontwerp zijn dat de gemeente naast de algemene begeleiding, een DA zouden ontwikkelen en die gaan promoten tijdens de eerste contacten met school. Met daarin meegenomen het feit dat het eerst afnemen van een DA vooraf aan de implementatie waarschijnlijk uiteindelijk tijd oplevert. Hiermee wordt tegemoet gekomen aan de klacht van de scholen dat zij weerstand, voor een DA ervaren, voor wat betreft tijdsdruk. Daarnaast zou de gemeente vooraf samen met de scholen kunnen bepalen hoe de DA eruit moet zien, hoeveel vragen, en kan er rekening worden gehouden met de context van de school zoals bijvoorbeeld de samenstelling van de leerkrachten en is bijvoorbeeld de school bekend met een verandercultuur waardoor vragen over het veranderen bijvoorbeeld achterwege gelaten kunnen worden. De ervaring wijst uit dat als men een kant en klaar plan aanbiedt aan school dit eerder geaccepteerd wordt en uitgevoerd, dan dat je aan de scholen vraagt om dit zelf te organiseren. Een ander voorbeeld voor het ontwerp is om tijdens de kennis en verspreidingsfase het onder de aandacht brengen van de noodzaak van de interventie zelf, verbeterd kan worden. Het gevolg kan zijn dat de scholen omdat zij dan de noodzaak van de interventie meer eigen hebben gemaakt en zich meer eigenaar voelen, makkelijker gaan denken over een DA. Dit zou in het ontwerp beter uitgewerkt moeten worden. Door het ontwerp op deze manier in te richten, eerst vanuit het probleem denken (te weinig tijd), en daar rekening mee houden (empathie) dan kijken wat de gebruiker echt nodig heeft (kant en klaar DA), vervolgens dit voorleggen aan de gebruikers en dit aanpassen aan de organisatie van de school, worden de stappen van service design doorlopen. In het ontwerp kan men tot een compromis komen voor wel of geen DA door met elkaar te bepalen hoe groot de DA kan zijn. Samen kunnen de gemeente en de scholen hieruit komen door een gezamenlijk ontwerp te maken. Verder dient dit ontwerp als basis om verdere ervaringen op te doen met een DA. Het maken van een DA is voor dit ontwerp geen grote opgave. Er bestaat namelijk al een hele uitgebreide DA die door iedereen gebruikt kan worden. Het staat iedereen vrij om deze zo aan te passen zodat het voor iedere organisatie een werkbaar instrument is. Product of proces Als we naar het implementatieproces kijken en hoe het nu gaat met de interventie gezond eten en drinken op school zou een DA een bijdrage kunnen leveren aan een betere implementatie en uitvoering van de interventie. Een DA kan het proces op een positieve manier beïnvloeden en daarmee een bijdrage leveren aan het hele implementatieproces vanaf verspreiding van kennis tot aan de borging en verduurzaming van de interventie. Logischerwijs zou dit voorstel van ontwerp besproken zijn met de desbetreffende stakeholders, echter is het houden van een bijeenkomst helaas niet tot stand gebracht. Meerdere pogingen om een bijeenkomst te organiseren met de stakeholders is niet gelukt. Dit kwam door tijdsgebrek bij de genodigden. Onderzoeker is zich bewust van het feit dat dit consequenties heeft voor dit onderzoek omdat daardoor de betrouwbaarheid van de uitkomsten van het onderzoek en het ontwerp niet getoetst konden worden bij de stakeholders. Neemt niet weg dat het voorstel van het ontwerp alsnog zodra er ruimte en tijd is, kan worden ingebracht en besproken. 56

57 6 Conclusies & aanbevelingen In dit hoofdstuk wordt het onderzoek hoe de implementatie van de interventie gezond eten en drinken op school verloopt afgesloten met een conclusie. Voordat de hoofdvraag wordt beantwoord zullen eerst de deelvragen beantwoord worden. Vervolgens kan door beantwoording van de deelvragen de hoofdvraag beantwoord worden. Daarna zal aan de hand van deze beantwoording concrete aanbevelingen gegeven worden. 6.1 Beantwoording deelvragen Deelvraag 1: Wat wordt onder implementatie verstaan? Om deelvraag 1 te kunnen beantwoorden is middels een literatuurstudie onderzocht wat implementatie is. Uit de literatuur blijkt dat implementatie een ingewikkeld proces is waar veel factoren bij betrokken zijn. Uit het onderzoek zijn effectieve methoden naar voren gekomen die handvatten geven over hoe een implementatie plaats zou moeten vinden. Een voorbeeld uit deze literatuurstudie is dat nadrukkelijk wordt gewezen op het feit dat een determinantenanalyse uitvoeren vooraf aan de implementatie van essentieel belang is voor een succesvolle implementatie. Aan de hand van deze literatuurstudie en de methoden die zijn aangereikt is deelvraag 1 beantwoord en zijn de methoden, gevonden in de literatuur, gebruikt om te kunnen onderzoeken hoe de implementatie op scholen wordt uitgevoerd (zie hoofdstuk 2). Deelvraag 2: Hoe ziet de interventie gezond eten en drinken op school volgens de AAGG eruit en hoe wordt de interventie gezond eten en drinken op school geïmplementeerd op school? Deze deelvraag is beantwoord door het uitvoeringsprogramma van de Amsterdamse Aanpak Gezond gewicht nader te onderzoeken en te beschrijven. Vervolgens is dieper ingegaan op wat een Jump-in school is en daarna is het deelprogramma Gezond eten en drinken verder uitgewerkt. De stappen die genomen worden staan beschreven in een stappenplan. Dit heeft voor het onderzoek als kader gediend om te kunnen onderzoeken hoe de implementatie van de interventie uitgevoerd zou moeten worden en hoe het daadwerkelijk op scholen wordt uitgevoerd (zie hoofdstuk 4 en hoofdstuk 5). Deel vraag 3: Tegen welke uitdagingen lopen scholen aan tijdens de implementatie van deze interventie? Deze deelvraag is beantwoord door semi gestructureerde interviews af te nemen bij de belangrijkste stakeholders voor dit onderzoek. Het hele proces van de implementatie is als leidraad gebruikt bij het samenstellen van de vragen. Door het afnemen van de interviews zijn data verzameld over de manier van implementeren van de interventie. Daarnaast is middels het observeren op school onderzocht in hoeverre de interventie wel of niet zoals bedoeld werd uitgevoerd. Tijdens de interviews zijn uitdagingen opgehaald en verder verwerkt in het hoofdstuk empirisch onderzoek (zie hoofdstuk 5). Deelvraag 4: Op welke wijze kan de implementatie van de interventie beter worden toegepast zodat deze beter aansluit op de praktijk? Deze deelvraag is beantwoord door met de uitkomsten van de interviews over de uitdagingen een gericht ontwerp via service design te maken. Met dit ontwerp kan de implementatie beter aansluiten op de praktijk en heeft het tot gevolg dat de interventie beter uitgevoerd zou kunnen worden op scholen (zie hoofdstuk 5: paragraaf 5.14). 57

58 6.2 Beantwoording hoofdvraag en conclusie De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is : Met welke uitdagingen hebben scholen in de Banne te maken bij de implementatie van de interventie Gezond eten en drinken op school en hoe kan deze implementatie nog beter aansluiten op scholen in de praktijk? De belangrijkste conclusie is dat er zeker uitdagingen zijn geconstateerd in het onderzoek zodra scholen de interventie gezond eten en drinken op school gaan implementeren. In het empirisch onderzoek is per thema over het implementeren een korte conclusie gegeven (zie paragraaf 5.13). In deze eindconclusie worden de belangrijkste uitdagingen verder toegelicht. Determinantenanalyse en fasen van implementatie Voordat ingegaan wordt op de uitdagingen wil ik beginnen met toch wel voor dit onderzoek de belangrijkste conclusie welke in feite met alle fasen uit de implementatie samenhangt en in feite ervoor zorgt dat er uitdagingen ontstaan tijdens de implementatie. Dat is de conclusie dat er geen determinantenanalyse (DA) wordt uitgevoerd (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.3). De DA heeft op alle fasen van de implementatie effect en uit het onderzoek is naar voren gekomen dat er geen DA op scholen wordt uitgevoerd voorafgaand aan de implementatie. Uit de literatuur blijkt dat tijdens de planmatige aanpak van de implementatie twee essentiële stappen gemaakt moeten worden. Dat zijn de uitvoering van een DA en de selectie van de implementatiestrategie (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.3). Men kan pas een goede op maat gemaakte strategie inzetten als een DA is uitgevoerd. Het wel of niet uitvoeren van een DA heeft dus voor het gehele implementatieproces gevolgen. Veel uitdagingen die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen zijn te herleiden naar het feit dat er geen DA wordt uitgevoerd, dus in feite zouden veel uitdagingen ondervangen kunnen worden door eerst een DA uit te laten voeren omdat men dan echt in kaart brengt wat nodig is om tot een succesvolle implementatie te komen. Ook bij de andere fasen van de implementatie is het belangrijk om heel goed na te denken over hoe de implementatie moet gaan verlopen. Voor alle fasen van de implementatie blijkt uit de literatuur dat heel goed rekening gehouden moet worden met elementen die van invloed zijn op de implementatie. Dit begint al bij de eerste fase verspreiding van kennis. In deze fase is het belangrijk om bijvoorbeeld goed in kaart te brengen wie de kennis gaat ontvangen. Daarop afgestemd is het van belang om de kennis welke men gaat verspreiden aan te passen aan de ontvangers/ gebruikers (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.3). Ook bij de volgende fase, adoptie, moet heel goed gekeken worden hoe je de kennis gaat adopteren in de organisatie. Ook hier zijn elementen zoals de juiste sleutelfiguren, innovators, goede training en sterk leiderschap nodig om deze fase op maat toe te passen (zie hoofdstuk 2: paragraaf 2.3). Voor het verspreiden van kennis en de volgende fase adoptie, geldt dat deze fasen belangrijk zijn en beter in kaart gebracht zouden moeten worden. Na het afnemen van een DA kan een goede strategie gekozen worden en kunnen, gericht op de bevorderende en belemmerende determinanten, activiteiten ingezet worden. Op dit moment zijn in het Jump-in programma algemene middelen, algemene determinanten en algemene strategieën opgenomen die niet zijn toegespitst op scholen, waardoor men voorbij gaat aan wat een school echt nodig heeft. Het is geen maatwerk. Het is dus niet duidelijk of de strategie die wordt ingezet de juiste strategie is. Ook voor de strategie geldt dat het geen maatwerk is. De implementatie activiteiten dienen afgestemd te worden op de determinanten. Dit gebeurt niet. De rode lijn in deze conclusie is dat deze fasen uit het implementatieproces niet echt afgestemd zijn op wat scholen nu echt nodig hebben om de interventie goed te kunnen implementeren. 58

59 Draagvlak, gezonde voeding, traktatie en uitvoering van de interventie: Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat draagvlak, ouders, gezonde voeding en gezonde traktatie gezien worden als uitdagingen. Draagvlak is een determinant en kan ondervangen worden door het afnemen van een DA. In het vorige kopje is echter gebleken dat een DA niet uitgevoerd wordt op scholen, met dat als achtergrondinformatie is het logisch dat draagvlak hoog scoort als uitdaging. Als men namelijk wel een DA had afgenomen en geweten had dat dit een determinant was, had men daar een goede strategie op af kunnen stemmen. Dat draagvlak moeilijk is blijkt ook op het moment dat de uitvoerders de interventie gaan uitvoeren. Gezonde voeding en de gezonde traktatie wordt als grote uitdaging gezien. Uit het empirisch onderzoek blijkt dat leerkrachten verschillend om gaan met de uitvoering van de interventie wat natuurlijk weer te maken heeft met draagvlak. Daarnaast is niet iedereen het eens met de extra taken van de interventie. Hier kan draagvlak aan ten grondslag liggen. Is men namelijk in de eerste fase door goede verspreiding van kennis en adoptie meegenomen in de noodzaak van de interventie, zal men dit niet als een extra taak zien, maar de interventie meer omarmen. Verder is geconstateerd dat de ene leerkracht strenger is dan de andere leerkracht. De leerkracht die het moeilijk vindt om nee te zeggen zou meer begeleiding nodig hebben en sturing. Hiervoor is sterk leiderschap nodig, iemand die zorg draagt dat iedereen de interventie zoals bedoeld uitvoert. Als het creëren van draagvlak goed was verlopen, is de uitvoering van de interventie beter uit te voeren. Waar men ook goed op moet letten is dat door het team aangegeven wordt dat zij erachter staan, maar dat het uitvoeren van de interventie toch moeilijk is. Dat komt omdat het achteraf toch niet zo makkelijk is om nee te zeggen tegen een ouder die een prachtige traktatie mee heeft genomen. Men denkt er waarschijnlijk makkelijker over dan het in werkelijkheid is. Door combinaties van vragen in een DA zou men dit kunnen ondervangen. Het is een vicieuze cirkel. Vervolgens wordt ook aangegeven dat het volhouden van de interventie moeilijk is. De regels omtrent de interventie verzanden, dat is zonde van de tijd en energie die men in de uitvoering van de interventie steekt. Als men wil dat de interventie blijvend wordt uitgevoerd moet deze geborgd worden in de werkwijze van de uitvoerders. Dan komt men automatisch op de volgende conclusie en dat is handhaven en borgen. Handhaven en borgen: Een andere grote uitdaging is handhaven en borging. Geconstateerd is dat handhaven van de interventie door iedereen verschillend wordt uitgevoerd. Op verschillende manieren wordt het handhaven van de interventie opgepakt. De ene uitvoerder is strenger dan de andere. Dit hangt weer nauw samen met het feit dat de interventie niet voldoende geborgd is. Op dit moment worden de scholen 1 of 2 keer per jaar door de begeleiders bezocht en wordt gekeken of de doelen uit het Jump-in programma nog naar behoren worden uitgevoerd. Dat men moet handhaven heeft ook met het ontbreken van draagvlak bij de leerkrachten te maken. Als men niet helemaal achter de interventie staat, is de noodzaak om de interventie uit te voeren zoals bedoeld niet aanwezig. Als er wel draagvlak is kan men concluderen dat er niet gehandhaafd hoeft te worden. Daarnaast zijn echter ook andere factoren die een rol spelen, zoals het niet durven zeggen tegen ouders dat een traktatie niet kan of mag. Ondersteuning van de leerkracht bij de uitvoering is hierbij dan nodig. De uitvoering van de interventie is volgens scholen opgenomen in het beleid, maar als dit verder niet gemonitord wordt via evaluaties bestaat de kans dat de uitvoering van de interventie verzand. In deze fase is ook sterk leiderschap noodzakelijk. Uit het onderzoek is geconstateerd dat leerkrachten nadat de interventie al is geïmplementeerd, steeds weer aangesproken moeten worden op hoe zij de interventie uitvoeren. Wederom geldt ook hier dat als men middels een DA inzicht had gekregen over hoe leerkrachten hier tegenover staan, hier beter op ingespeeld had kunnen worden. Uit de literatuur blijkt dat voor de borgingsfase de volgende activiteiten effectief zijn: trainingen, sterk leiderschap en monitoring (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.5). Uit het onderzoek blijkt dat er geen zicht is op hoe de interventie geborgd is en of borging voldoende plaatsvindt. Een goede borging is noodzakelijk zodat de interventie programma-integer (uitvoeren 59

60 zoals bedoeld) uitgevoerd blijft worden. Geconcludeerd kan worden dat het volhouden van het uitvoeren van de interventie afhankelijk is van handhaven en borging. Als de interventie goed geborgd zou zijn kost het minder energie voor de uitvoerders om de interventie programmainteger, zoals het zou moeten, uit te voeren. Handhaven kan gezien worden als preventief middel om uiteindelijk voor elkaar te krijgen dat de interventie geborgd wordt. Als men elke keer op tijd handhaaft en niet te lang wacht met het corrigeren wordt de interventie zonder na te denken uitgevoerd. Het uitvoeren van de interventie wordt uiteindelijk echt geborgd in de werkwijze van de uitvoerder. De algemene conclusie overall is dat de fasen van implementatie worden uitgevoerd, maar niet op maatwerk worden gemaakt voor scholen. Dit heeft voor het hele implementatieproces gevolgen. Als dit op een andere manier zou worden ingevuld zal het resultaat volgens onderzoeker verbeterd kunnen worden. Dit vraagt vóór de implementatie wel meer tijdsbestek, maar de uitvoering van de interventie voor scholen zal daardoor soepeler verlopen, waardoor het implementeren zelf minder energie kost en er meer tijd overblijft voor zaken waarvan de school vindt dat die wel bij hun takenpakket hoort. Als laatste aandachtspunt, welke verder buiten de onderzoeksvraag valt, is aangegeven dat ouderbetrokkenheid een grote uitdaging is. Dit zou middels een vervolgonderzoek naar hoe ouders meer betrokken kunnen worden, zeer interessant kunnen zijn. Als hier namelijk ook een verandering zou kunnen plaatsvinden heeft het een grote toegevoegde waarde voor de AAGG. 6.3 Aanbevelingen De conclusies uit voorgaande paragraaf leiden tot de volgende aanbevelingen die bij kunnen dragen aan verbetering van de implementatie op scholen en daardoor beter aansluiten op de praktijk. Houd rekening met de elementen die van invloed zijn op de eerste fasen van implementatie Als men kijkt naar determinanten, fase van implementatie waaronder verspreiding van kennis, adoptie en strategie zijn een aantal elementen belangrijk waar rekening mee gehouden zou moeten worden. Uit literatuuronderzoek (zie hoofdstuk 2) blijkt dat een interventie niet zo maar even wordt geïmplementeerd en uitgevoerd. Vooraf heel goed nadenken over de implementatie is daarom aan te bevelen. Zoals het nu wordt uitgevoerd gaat men voorbij aan een aantal elementen. Via de gemeente wordt contact gelegd met de scholen en de verschillende doelen uit het Jump-in programma besproken. Dat is de eerste kennismaking. Bij deze eerste kennismaking is het belangrijk om ook meteen een aantal elementen, voordat men over gaat tot adoptie, uit te kristalliseren. Iedere school is anders, dus heeft iedere school een andere aanpak nodig. Bijvoorbeeld wat spreekt een school aan als ze de interventie gaan uitvoeren. Zodra dan duidelijk is wat een school aanspreekt is het belangrijk om dit extra uit te lichten en zo aantrekkelijk mogelijk te maken (Daamen, 2015). Een voorbeeld kan zijn dat een school extra aandacht wil geven aan kooklessen voor ouders en kinderen. Het is dan van belang om de school hierin te faciliteren. Ook moet worden nagedacht en ingeschat wat voor soort uitvoerders gaan werken met de interventie. Verschillen van uitvoerders zie je terug in bijvoorbeeld functieniveaus. Verschillende type uitvoerders vragen om verschillende soorten informatie. Uitvoerders die hoger geschoold zijn en die een hoog kennisniveau hebben adopteren een interventie sneller dan lagere opgeleide uitvoerders. Het is daarom van belang om goed te kijken naar het type informatie bij de verspreiding en dat die aansluit op het type uitvoerder (Barwick, et al, 2005). Uitvoerders met een laag functieniveau moet men dus niet informatie geven middels ingewikkelde teksten, maar die zou men beter kunnen informeren via een informatiebijeenkomst waar zij vragen kunnen stellen. 60

61 Ook geven Barwick et al. (2005) aan dat face to face verspreiden van informatie beter werkt. Hierdoor ontstaat een meer persoonlijke relatie waardoor de uitvoerder zich meer betrokken voelt bij de verstrekte informatie. Verder moet gekeken worden naar de cultuur binnen de organisatie van een school. Een determinant is bijvoorbeeld of een school al gewend is om regelmatig vernieuwingen in te voeren en daardoor in staat is makkelijk te veranderen. Als een school gewend is aan veranderen, gaat het implementeren van een interventie soepeler (Daamen, 2015). Voor de adoptiefase is het aan te bevelen om binnen de organisatie waar de interventie geïmplementeerd moet worden, enthousiaste medewerkers in te zetten en die een rol te geven zodat zij anderen kunnen inspireren. Dit kunnen belangrijke sleutelfiguren zijn. In deze fase is sterk leiderschap ook een belangrijk element (Aarons et al. (2011). Als de uitvoerders in deze fase sterk aangestuurd en begeleid worden is de kans groter dat de uitvoerders de interventie ook goed gaan uitvoeren. Een gebrek aan ondersteuning kan namelijk leiden tot niet-eenduidige uitvoering van de interventie (stals, 2012).Het is aan te raden de uitvoerders voortdurend te blijven begeleiden en stimuleren. Daarnaast is aan te bevelen dat ook extra begeleiding ingezet wordt, om de uitvoerders in deze fasen goed te begeleiden, vanuit de gemeente. Dit kan door in het programma de elementen (wat spreekt een school aan, welke informatie, wat voor soort uitvoerders, wat voor soort informatie, wie zijn de sleutelfiguren, sterk leiderschap, het blijven begeleiden van de uitvoerders, verandercultuur binnen de organisatie ) die van belang zijn extra onder de aandacht te brengen en de scholen hierop te wijzen. Van belang is dat in het hele proces interactie plaats vindt tussen de begeleiders en de uitvoerders. De gemeente zou dit kunnen aanpassen in hun werkwijze en daarmee het proces van verspreiding van kennis en adoptie kunnen verbeteren. Laat op de scholen een determinantanalyse uitvoeren Als rode draad die door al deze fasen loopt zijn natuurlijk determinanten die een grote rol spelen. Al eerder is aangegeven dat het vooraf in kaart brengen van deze bevorderende of belemmerende determinanten van essentieel belang is voor een succesvolle implementatie. Dit kan door het afnemen van een determinantenanalyse, voorafgaand aan de implementatie. Het is daarom aan te bevelen om deze uit te voeren op de scholen. In het ontwerp in paragraaf 5.14 zijn handvatten gegeven hoe dit in de praktijk zou kunnen werken. De determinanten hebben invloed op de geconstateerde uitdagingen uit het onderzoek. Als men in de toekomst wel een determinantenanalyse zou uitvoeren is de kans groot dat de uitdagingen veranderen of verdwijnen. Zet na een determinantenanalyse de juiste strategie in Daaraan gekoppeld zijn er natuurlijk de strategieën. Als men de determinanten niet goed in beeld heeft kan men ook niet de juiste strategie inzetten. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat draagvlak een grote uitdaging is om de interventie op de juiste manier uit te voeren. Dat blijkt uit hoe men omgaat met gezonde voeding en de gezonde traktatie. Een aanbeveling is dat hier extra op ingezet moet worden door de strategie hierop aan te passen. Er zijn verschillende soorten strategieën die gebruikt kunnen worden. Per school zal gekeken moeten worden welke strategie het beste past. Uit de literatuur blijkt dat het soort verandering die doorgevoerd wordt ook van invloed is op de te nemen strategie. Van belang is, als men een succesvolle implementatie tot stand wil brengen, om vanaf het begin de uitvoerders te betrekken bij het hele proces. Met name de interactie tussen de begeleiders en de uitvoerders is effectief omdat zo gezamenlijk een plan kan worden ingezet, de activiteiten kunnen gericht op de uitvoerders worden ingezet en zo kunnen barrières snel worden gesignaleerd en opgelost (Saldana & Chamberlain 2012). 61

62 Zorg voor een goede borging zodat men minder hoeft te handhaven Als men naar handhaven en borging kijkt is het aan te bevelen, als men tot een goede borging van de interventie wil komen, dat er meer aandacht aan monitoring en evaluatie gegeven wordt. Door continue de resultaten te blijven monitoren en ondersteuning te bieden aan de uitvoerders voorkomt men dat er steeds gehandhaafd moet worden. Op dit moment ziet men dat zodra de uitvoering van de interventie verslapt er opnieuw energie ingestoken moet worden aan het aanspreken van uitvoerders en dit moet men zien te voorkomen. Dit is namelijk verspilde energie. Een school moet regelmatig aandacht besteden aan de interventie door te evalueren. Dit kan door geregeld reminders te geven en geregeld te evalueren (Daamen, 2015) De vraag is of dit voldoende gebeurt. Waarschijnlijk niet, anders zouden de uitvoerders niet elke keer weer aangesproken moeten worden op hoe zij de interventie uitvoeren. In het stappenplan staat dat de school het voedingsbeleid minstens één keer per jaar terug moet laten komen in een teamvergadering. Uit onderzoek blijkt dat dit te weinig is (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.5). Verder is een ander punt waar rekening mee gehouden moet worden en die van invloed is op een goede borging, namelijk dat grote variatie bestaat tussen hoe de uitvoerders de interventie uitvoeren. Per uitvoerder kan de uitvoering van de interventie enorm afwijken. Als uitvoerders het verschillend doen is het moeilijk om samenhang te verkrijgen, waardoor de borging moeilijker tot stand komt. Het is daarom van belang om een concreet eenduidig beleid te creëren waarop eenduidig gehandhaafd kan worden en waardoor iedereen de interventie op de zelfde manier uitvoert en interpreteert. Hierbij komt ook weer sterk leiderschap om de hoek kijken. Hoe beter de begeleiding en sturing, hoe minder men hoeft te handhaven. Uit het Jump-in programma blijkt dat na het behalen van de doelen uit het Jump-in programma de scholen door de begeleiders nog 1 of 2 keer per jaar worden bezocht. De scholen moeten het verder zelf doen. Dit is niet voldoende. Voor de gemeente is het aan te bevelen om een borgingsstrategie te maken waarbij herhaling van trainingen, bijeenkomsten waarin de uitwisseling van de uitvoering van de interventie centraal staan, intervisie, begeleiding wordt ingezet. Op deze manier wordt ruimte gecreëerd om gezamenlijk ook de barrières die er zijn op te lossen. Dit bevordert ook de betrokkenheid en motivatie bij de uitvoerders waardoor de interventie uitgevoerd blijft worden zoals bedoeld. Uit de literatuur blijkt dat het borgingsproces kans van slagen heeft als de uitvoerders ondersteuning blijven ontvangen, gestuurd en begeleid blijven worden in het gebruik van de interventie, het gemonitord en besproken wordt. Dan bestaat de kans dat de interventie goed uitgevoerd blijft worden (Daamen, 2015). Als er geen resultaten worden behaald nadat er veel tijd en energie is gestoken in de uitvoering van de interventie zorgt dit voor veel onvrede. Dit kan men voorkomen door zorg te dragen voor een goede borging. Deze aanbevelingen vragen veel van de gemeente en de scholen, het vraagt om meer capaciteit en tijd die ingezet moet worden, maar het uiteindelijke resultaat zal hierdoor kunnen verbeteren. De vraag die men moet stellen is hoe belangrijk men dit maatschappelijk probleem vindt. Dit begint met het onderkennen van het probleem, om er dan vervolgens nog beter beleid voor te maken. Als we naar de toekomst kijken van de nieuwe generatie, de kinderen, kan men stellen dat het zeker belangrijk is dat zij gezond opgroeien en een goed leven leiden. Daar doet men het tenslotte voor. 62

63 7 Proces & reflectie 7.1 Proces Als ik terug kijk op hoe het proces van dit onderzoek is verlopen kan ik zeggen dat het een lange zoektocht is geweest om uiteindelijk te komen tot de goede onderzoeksvraag voor dit onderzoek. Ik wilde heel graag in de wijk de Banne mijn onderzoek verrichten. De Banne is een wijk waar de sociaal economische problematiek hoog is. Dit heeft ook zijn weerslag op de kinderen in de Banne. Overgewicht en obesitas van kinderen in de Banne scoort hoog en dit was voor mij de reden om te kiezen voor dit onderwerp. Mijn eerste idee was om onderzoek te doen naar ouders. Op de scholen wordt de interventie uitgevoerd, maar hoe pakken ouders dit op? Ingang krijgen bij ouders en dan een onderzoek te verrichten leek erg moeilijk en gezien de tijd niet haalbaar. Vervolgens wilde ik de effecten van de interventie gaan onderzoeken, maar ook dat was te hoog gegrepen want wat is precies effectief? Uiteindelijk kwam mijn begeleider op het idee om de implementatie van de interventie als hoofdonderwerp voor het onderzoek te kiezen. Daar moest ik even over nadenken. Ik dacht bij mijzelf, vindt ik dit leuk? Een onderzoek naar hoe de implementatie van een interventie verloopt was zeker niet mijn eerste keuze. Ik moest een knop omzetten, maar gedurende het hele onderzoek werd ik steeds enthousiaster. De verdieping in het hele proces rondom implementatie vond ik zeer leerzaam. Ik heb de afgelopen maanden met veel plezier aan dit onderzoek gewerkt. Naast het plezier heb ik ontzettend veel geleerd en heb ik mijzelf verrast door het gewoon te doen. Het geeft mij ongelooflijk veel voldoening dat deze thesis er nu ligt als eindproduct van een twee jaar durende master opleiding. Daarnaast ben ik steeds meer en beter gaan beseffen en begrijpen dat onderzoeken zelf, onderzoeksmethodologie en het implementeren op zich belangrijke thema s zijn binnen de Urban Management. 7.2 Reflectie op het literatuuronderzoek Tijdens mijn literatuurstudie heb ik alles kunnen vinden over wat implementatie is. Hierdoor kon ik mijn theoretisch kader goed opbouwen en had ik genoeg handvatten om het onderzoek verder uit te voeren. Ik wist niet dat implementeren zo n ingewikkeld proces was. Er komt letterlijk veel meer bij kijken dan ik had verwacht. Als ik hiervoor aan het woord implementeren dacht, stopte het ook bij het woord implementeren. Dat gebeurt toch gewoon! Dat daar hele fasen, determinanten en strategieën bij hoorden wist ik niet. Door deze literatuurstudie was ik in staat om de kernbegrippen uit de hoofdvraag en de deelvragen te definiëren en te onderzoeken. Tijdens de literatuurstudie kwam ik al snel het proefschrift van Karlijn Stals tegen die een grote bron was voor mijn theoretisch kader en daarnaast gaf het onderzoek van Stals veel verwijzingen naar andere wetenschappelijke onderzoeken die mij geholpen hebben verder te zoeken naar weer andere relevante onderzoeken over implementatie. Zo kwam ik een prachtig meetinstrument tegen wat geweldig paste binnen het hele vraagstuk, namelijk een meetinstrument voor determinanten. Deze determinantenanalyse heb ik gebruikt als basis voor mijn vragenlijst. In mijn beleving heb ik voldoende literatuurstudie gedaan om dit onderzoek op een goede manier uit te kunnen voeren. 7.3 Reflectie op de gehanteerde onderzoeksmethodologie Aan het begin van het onderzoek had ik goed voor ogen welke methoden ik wilde hanteren om mijn vragen te kunnen beantwoorden. Ik wilde een kwalitatief onderzoek doen. Achteraf gezien en gedurende het onderzoek heb ik wel eens getwijfeld of een kwantitatief onderzoek niet beter was geweest. Met de interviews wordt veel data verzameld en hoe ga je dat ordenen? Een gevecht, 63

64 maar ook een uitdaging en door het te doen, stap voor stap bleek dit toch ook weer te lukken. Voor dit onderzoek was het afnemen van interviews de beste optie want mijn onderzoek vond plaats op scholen en scholen staan vaak niet open voor vragenlijsten. Ik heb de onderzoeksgroep bereikt en zij wilden meewerken aan het onderzoek. Ik heb twee scholen gevonden die mee wilde werken aan het onderzoek. Echter gedurende het proces gaf één school aan toch niet mee te willen werken aan mijn onderzoek. Uiteindelijk na meerdere keren contact te leggen met de school waren zij toch genegen om mee te doen. Hierdoor heb ik de beoogde resultaten voor de dataverzameling weten te behalen. Bij de samenstelling van de vragen voor de interviews bleek achteraf dat ik teveel vragen had gemaakt en hierdoor was het niet mogelijk om aan alle respondenten alle vragen te stellen. Ook liep ik tegen het feit op dat er onderscheid was tussen de begeleiders en de uitvoerders waardoor sommige vragen niet op beide groepen van toepassing waren. Dit heb ik bij de analyse opgelost door per doelgroep de uitkomsten te analyseren. Naast de interviews heb ik ook op de scholen geobserveerd, ook dat heeft mij interessante data opgeleverd. Tevens was deze observatie ter ondersteuning om de uit het onderzoek gekomen bevindingen te controleren. Na de analyse was de volgende stap om een bijeenkomst te organiseren met de respondenten die waren geïnterviewd met als insteek om de uitkomsten te toetsen en om via de ontwerpmethode service design tot een ontwerp te komen. Dit was een belangrijk onderdeel van het onderzoek wat helaas niet tot stand is gekomen door tijdgebrek van de respondenten. Het had een mooie meerwaarde aan dit onderzoek gegeven om samen met de respondenten tot een co-ontwerp te komen. Dit heeft voor dit onderzoek de consequentie dat de betrouwbaarheid van dit onderzoek op dat vlak minder is omdat ik de uitkomsten niet heb kunnen toetsen en niet weet hoe de respondenten tegenover het ontwerp staan. Bij het door mij voorgestelde ontwerp zijn echter wel de uitkomsten uit het empirisch onderzoek gebruikt als basis en is wel ingespeeld op wat respondenten hebben aangegeven. 7.4 Reflectie op de onderzoeksuitkomsten Aan de hand van de literatuurstudie, interviews en observatie heb ik genoeg data en inzichten gekregen om te komen tot een conclusie en aanbevelingen voor de gemeente Amsterdam en scholen. Tijdens het onderzoek had ik geen verwachting, ik ben open in het onderzoek gestapt. Echter door de gedegen literatuurstudie had ik voldoende kennis om al heel snel de hiaten te ontdekken die in het hele implementatieproces op scholen naar voren kwamen. Een valkuil kan dan zijn dat je zelf uitkomsten gaat invullen en verkeerd gaat interpreteren. Ik vond het soms moeilijk om feiten en eigen inzichten los van elkaar te zien. Door dit onderzoek te doen en hier steeds bij stil te staan heb ik beter geleerd om op een analytische manier naar dit onderzoek te kijken. Het hele denkproces rondom de uitdagingen was op zichzelf voor mij al een uitdaging. Wat ik het meest verassend vond aan dit onderzoek was dat alle fasen van implementatie heel nauw met elkaar verbonden zijn. Het uit elkaar houden en in het juiste perspectief plaatsen vond ik een lastige klus, omdat alles nauw samen met elkaar samenhangt. Ik heb de theorie en de onderzoeksmethoden gebruikt om tot de juiste totstandkoming van de uitkomsten te komen. 7.5 Woord van dank Bij het onderzoek heb ik veel hulp gekregen en dat heeft met betrekking tot zelfreflectie ook veel ondersteuning gegeven. Daarvoor wil ik de volgende personen hartelijk danken. Als eerste uiteraard mijn begeleider Guido van Os, HVA. Daarnaast Andrew Zwitser, HVA, voor zijn geduld tijdens mijn hele leerproces voor wat betreft onderzoeksvaardigheden. 64

65 Mijn medestudenten. De feedback en de onderlinge sfeer heeft zeker bijgedragen aan het plezier tijdens de hele studie. Alle andere lectoren van de HVA waarvan ik de afgelopen twee jaar mooie en interessante colleges heb gekregen, waarvan ik heel veel geleerd heb. Ook wil ik mijn werkgever de gemeente Amsterdam danken voor het in staat stellen van het volgen van deze waardevolle opleiding. Natuurlijk wil ik ook de geïnterviewden bedanken voor hun medewerking aan dit onderzoek. En tenslotte wil ik mijn man Ruben en mijn kinderen Tirza en Ezra bedanken. Zonder hen had ik dit niet gekund. Zij hebben mij vanaf het begin met raad en daad bijgestaan en gemotiveerd op de momenten dat ik het soms even niet meer zag zitten. Anita Jansen, 15 december

66 8 Literatuur Aarons, G. A., Hurlburt, M., & Horwitz, S. M. (2011). Advancing a conceptual model of evidencebased practice implementation in public service sectors. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 38(1), Barwick, M. A., Boydell, K. M., Stasiulis, E., Ferguson, H. B., Blase, K., & Fixsen, D. (2005). Knowledge transfer and implementation of evidence-based practices in children s mental health. Ontario Canada: Children's Mental Health Ontario. Beenackers, M. A., Nusselder, W. J., Oude Groeniger, J., & Van Lenthe, F. J. (2015). Het terugdringen van gezondheidsachterstanden: een systematisch overzicht van kansrijke en effectieve interventies. Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam: Rotterdam, The Netherlands. Berwick, D. M. (2003). Disseminating innovations in health care. Jama, 289(15), Boonstra, J., & Caluwé, L. D. (2006). Interveniëren en veranderen. Zoeken naar betekenis in interacties. Brand, J. V. D. (2015). Het problematische lichaam. Obesitas: de stigmatheorie en het werk van Willem Schinkel. Colby, M., Hecht, M. L., Miller-Day, M., Krieger, J. L., Syvertsen, A. K., Graham, J. W., & Pettigrew, J. (2013). Adapting school-based substance use prevention curriculum through cultural grounding: A review and exemplar of adaptation processes for rural schools. American Journal of Community Psychology, 51(1-2), Daamen, W. (2013). Wat werkt bij het implementeren van jeugdinterventies?. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gemeente Amsterdam Statistiek, D. O. (2013). De staat van Noord: Amsterdam-Noord. Amsterdam: Dienst Onderzoek en Statistiek Gemeente Amsterdam. Gemeente Amsterdam, Outcome monitor Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht Gemeente Amsterdam, Programmaplan gezond gewicht , GGD Amsterdam. Amsterdamse gezondheidsmonitor 2012: opzet, dataverzameling, evalua-ties. Amsterdam: GGD Amsterdam. Gemeente Amsterdam, Stappenplan Jump-in, 2015) Greenhalgh, T., Robert, G., Macfarlane, F., Bate, P., & Kyriakidou, O. (2004). Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. The Milbank Quarterly, 82(4), Fleuren, M. A. H., Wiefferink, C. H., & Paulussen, T. G. W. M. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties. Leiden: TNO. 66

67 Fleuren, M. A. H., Paulussen, T. G. W. M., Van Dommelen, P., & Van Buuren, S. (2012). Meetinstrument voor determinanten van innovaties (MIDI). Leiden: TNO. Fixsen, D. L., Blase, K. A., Naoom, S. F., Van Dyke, M., & Wallace, F. (2009). Implementation: The missing link between research and practice. NIRN implementation brief, 1. Maffei, S., Mager, B., & Sangiorgi, D. (2005). Innovation through service design. From research and theory to a network of practice. A users driven perspective. Joining forces. Mullainathan, S., & Shafir, E. (2015). Schaarste: hoe gebrek aan tijd en geld ons gedrag bepalen. Maven Publishing. Noordam, H., Halberstadt, J., & Seidell, J. C. (2016). Kwaliteit van leven als uitkomstmaat in de zorg voor kinderen (4-19 jaar) met obesitas. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 94(8), Ooms, H., Wilschut, M., & Loon, S. V. (2011). Wegwijs in implementeren. Utrecht: Nederlands. Overstreet, R. E., Cegielski, C., & Hall, D. (2013). Predictors of the intent to adopt preventive innovations: a meta analysis. Journal of Applied Social Psychology, 43(5), Poelman, M. (2016). De stad als verleidelijke voedselomgeving. AGORA Magazine, 32(3), Polaine, A., Løvlie, L., & Reason, B. (2013). Service design. From Insight to Implementation, 202. Raad, S. E. (1998). Samen voor de stad. Advies Grotestedenbeleid,(Together for the City. Advice for Big Cities Policy), Sociaal Economische Raad SER, The Hague. Rogers, E. M. (1995). Diffusion of Innovations4 The Free Press New York Google Scholar. Saldana, L., & Chamberlain, P. (2012). Supporting implementation: the role of community development teams to build infrastructure. American journal of community psychology, 50(3-4), Schweitzer, D. H., & Mathus-Vliegen, E. M. H. (2011). 2 Definitie en oorzaken. In Het obesitas formularium (pp. 9-11). Bohn Stafleu van Loghum. Schuit, J. A. (2008). Gezondheidsbevordering: onderzoek met beleid. Seidell, J. C., & Halberstadt, J. (2011). Tegenwicht: Feiten en Fabels over overgewicht. Bakker. Stals, K., Yperen, T. van, Reith, W. & Stams, G. (2008). Effectieve en duurzame implementatie in de jeugdzorg. Een literatuur rapportage over belemmerende en bevorderende factoren op implementatie van interventies in de jeugdzorg. Utrecht: Universiteit Utrecht. Stals, K. (2012). De cirkel is rond. Onderzoek naar succesvolle implementatie van interventies in de jeugdzorg (Doctoral dissertation, Utrecht University). Stickdorn, M., Schneider, J., Andrews, K., & Lawrence, A. (2011). This is service design thinking: Basics, tools, cases. Hoboken, NJ: Wiley. 67

68 Thiel, S. V. (2015). Bestuurskundig onderzoek: een methodologische inleiding. Bussum: Coutinho. Van Kreijl, C. F., & Knaap, A. G. A. C. (2004). Ons eten gemeten: Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland (No ). Bohn Stafleu van Loghum. Veerman, J. W., & Van Yperen, T. A. (2008). Wat is praktijkgestuurd effectonderzoek?. Yperen, TA van; Veerman, JW (ed.), Zicht op effectiviteit: handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg, 68

69 9 Bijlagen 9.1 Bijlage 1: vragenlijst Semi gestructureerd interview over fasering van de implementatie Verspreiding en kennis: Hoe is het proces verlopen met het kennis maken van de interventie? Is de school goed geïnformeerd? Hoe is de samenwerking tussen de school en de gemeente verlopen? Zijn de doelstellingen uit de interventie duidelijk? Zijn de doelstellingen uit de interventie reëel? Hoe staat de school tegenover de interventie? Adoptie: Hoe heeft de school de interventie verder onder de aandacht gebracht binnen de organisatie (voorlichting, bijeenkomsten)? Hoe reageerden de medewerkers op de interventie? Vinden de medewerkers de doelstellingen reëel en haalbaar? Invoering: Hoe is de interventie uiteindelijk daadwekelijk geïmplementeerd? Tegen welke uitdagingen liep men aan? Wat werkte wel en wat werkte niet? Waren er zaken/acties die ontbraken tijdens de implementatie waarvan achteraf gezegd kan worden die moeten worden aangepast of toegevoegd? Welke communicatiemiddelen heeft u gebruikt om ouders en kinderen te informeren? Hoe verliep dit? Borging: Maakt de interventie deel uit in de werkwijze van de medewerkers? Is het gelukt om de interventie uit te voeren? Hoe wordt omgegaan met zogenaamde overtredingen? Zijn de regels ten opzichte van deze zogenaamde overtredingen opgenomen in het schoolbeleid? Semi gestructureerd interview over determinanten die de implementatie beïnvloeden. Doel is in kaart brengen welke determinanten daadwerkelijk het gebruik van de in te voeren of ingevoerde interventie beïnvloeden. Er zijn meerdere determinanten die van invloed zijn. Determinanten zijn onderverdeeld in vier categorieën. De vragen die gebruikt zijn komen uit het artikel toward a measurement instrument for determinants innovation (Fleuren, Paulussen, Van Dommelen & Van Buuren, 2012). Meetinstrument voor determinanten van innovaties (MIDI). Leiden: TNO. 69

70 Vragen over determinanten die betrekking hebben op de interventie: Helderheid: Was voor u duidelijk wat precies de interventie inhield? Compleetheid: Kon u met alle informatie en materialen die ter beschikking stonden goed aan het werk? Mist u iets? Congruentie huidige werkwijze: Had u het idee dat de interventie goed paste binnen uw huidige werkwijze? Zichtbaarheid: Ziet u veranderingen na het invoeren van de interventie? Heeft de interventie volgens u effect? Relevantie: Vindt u de interventie geschikt voor de doelgroep? Heeft het zin om deze interventie te implementeren? Vragen over determinanten die betrekking hebben op de gebruiker: Persoonlijk: In hoeverre biedt het gebruik van deze interventie u persoonlijk voor of nadelen op? Uitkomstverwachting: Denkt u dat door deze interventie daadwerkelijk de doelstellingen worden behaald? Welke doelstellingen worden er volgens u behaald? Staat u achter de interventie? Vindt u de interventie belangrijk? Taakopvatting: Vindt u het tot uw taak behoren om de interventie toe te passen? Tevredenheid doelgroep Denkt u dat de doelgroep tevreden is met de interventie? Medewerking: Werken de kinderen en de ouders voldoende mee met de interventie? Sociale steun: Hoe staan de andere medewerkers/collega s tegenover de interventie? Denkt iedereen hetzelfde over de interventie? Descriptieve vorm: Gebruikt iedereen binnen de organisatie de interventie? Subjectieve vorm: Voelt u vanuit uw werkomgeving druk om de interventie uit te voeren/toe te passen? Hoe staat uw leidinggevende tegenover de interventie? Wat verwacht uw leidinggevende van u? Vindt u het belangrijk wat andere collega s van de interventie vinden? Eigen effectiviteitsverwachting: Denkt u dat u in staat bent de interventie goed uit te voeren? Kennis: Beschikt u over voldoende kennis om de interventie uit te voeren? 70

71 Informatieverwerking: In hoeverre bent u op de hoogte van de inhoud van de interventie? Vragen over determinanten die betrekking hebben op de organisatie: Formele bekrachtiging management: Zijn in uw organisatie formele afspraken gemaakt door het management over het gebruik van de interventie? Wordt nieuw personeel goed geïnformeerd over de interventie en goed ingewerkt? Capaciteit: Is er voldoende personeel aanwezig om de interventie zoals bedoeld uit te voeren? Financiële middelen: Zijn er voldoende financiële middelen beschikbaar binnen de organisatie? Tijd: Krijgt u voldoende tijd om de interventie zoals bedoeld te integreren in uw dagelijks werk? Turbulentie: Zijn er veranderingen gaande die de uitvoering van de interventie in de weg staan? Denk aan reorganisaties, bezuinigingen etc. Feed back: Vindt er regelmatig terugkoppeling plaats over de voortgang van de interventie en hoe ziet deze eruit? Wat komt tijdens deze terugkoppeling het meeste aan de orde? Vragen over determinanten die betrekking hebben op de Context: Sociale politieke omgeving. Wet en regelgeving: Sluit de interventie goed aan bij bestaande regels in uw organisatie? Welke visie heeft school ten opzichte van de problematiek rondom overgewicht en obesitas? Semi gestructureerd interview over een gekozen strategie voor de implementatie. Een strategie wordt na een determinantenanalyse gekozen om de interventie te implementeren. Een goede strategie zorgt er voor dat belemmerende en bevorderende factoren van determinanten worden beïnvloed. Als blijkt uit de determinantenanalyse dat de medewerkers te weinig weten over de interventie zou een strategie bijvoorbeeld voorlichting kunnen zijn. Deze voorlichting heeft dan een bevorderend effect op de medewerkers waardoor zij de interventie beter kunnen implementeren in hun werkwijze. Voor welke strategie is gekozen ter bevordering van de implementatie van de interventie? Heeft u voorlichtingsbijeenkomsten gehouden voor de medewerkers? Zijn er workshops gehouden? Hoeveel tijd heeft u genomen ter voorbereiding van de implementatie Was er genoeg ondersteuning? Hoe zijn de ouders betrokken? 71

72 Zijn er ouderavonden gegeven? Semi gestructureerd interview over het effect, begeleiding en duurzaamheid van de implementatie Effect in enge zin Is de implementatie zoals bedoeld uitgevoerd? Effect in brede zin Is de implementatie zoals bedoel uitgevoerd en heeft het ook effect gehad? Vindt u het moeilijk om de regels van de interventie te handhaven? Hoe gaat u om met overtredingen? Begeleiding van de gemeente Heeft u de implementatie anders uitgevoerd aangeraden tijdens de begeleiding van de gemeente? Mist u acties, adviezen of andersoortige aanwijzingen in de begeleiding van de gemeente? Waar bent u tijdens de implementatie tegen aan gelopen? Wat viel mee? Wat zou u anders doen de volgende keer? Heeft u tips? Duurzaamheid: Is de interventie geborgen in de werkwijze van de school? Wat heeft u nodig om de interventie blijvend te borgen? Heeft u de indruk dat kinderen gezonder zijn gaan eten? Interview adviseur Jump in en sportmakelaar gemeente Amsterdam: Algemeen: Kunt u iets vertellen over de start van een jump-in school? U gebruikt aan het begin de Jump-in scan. Kunt u daar iets meer over vertellen? Is dit bijvoorbeeld een handige tool? Hoe verloopt de samenwerking tussen u en de (sportmakelaar of de jump-in adviseur) Heeft u veel overleg onderling voorafgaand aan de implementatie van de interventie? Met welke aspecten wordt dan rekening gehouden? Verschilt dit bij scholen? Stappenplan en implementatie: Weet u hoe het stappenplan voor de interventie gezond eten en drinken op school is ontworpen? Wie hebben daar aan meegewerkt? Wie zijn daarbij betrokken? Met welke aspecten van implementatie is rekening gehouden tijdens het ontwerp van het stappenplan? Fasering, determinantenanalyse, strategie Hoe ziet de begeleiding op school eruit? Hoe vaak heeft u voor de implementatie contact met school? Wat zijn de meeste vragen of obstakels waar school tegenaan loopt tijdens deze begeleiding? 72

73 Denkt u dat stappenplan voldoende handvatten biedt voor een school? Zitten er hiaten in het stappenplan? Waar hebben scholen de meeste moeite mee tijdens de implementatie? Waar lopen zij tegenaan? Wat gaat goed, wat kan beter? Wordt op school vooraf aan de implementatie een determinantenanalyse uitgevoerd? Zo ja: is daar de invoeringsstrategie van de implementatie op afgestemd? Zo nee: Zou het verstandig zijn om een determinantenanalyse op scholen uit te voeren vooraf aan de implementatie? Merkt u dat er bevorderende of belemmerende determinanten zijn? Kunt u daar een paar voorbeelden van geven? Persoonlijk Wat is uw persoonlijke mening over het stappenplan. Zijn er zaken die verbeterd kunnen worden? Heeft u zicht op hoe scholen de regels handhaven? Kunt u iets vertellen over de effecten van de interventie? Zijn die positief? Waar blijkt dat uit? Wat gaat minder goed? Waar blijkt dat uit? Als het niet lukt om de interventie goed te implementeren wat zijn dan de redenen hiervoor? Zijn er los van deze vragen opmerkingen vanuit uw kant waar ik rekening mee moet houden? 73

74 9.2 Bijlage 2: Excel bestand van analyse data De thema s hebben de volgende waarden meegekregen: 0 : niet 1 : beetje 2 : redelijk 3 : volledig (goed) x : geen uitspraak 74