VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Agentschap Zorg en Gezondheid DOS 10749

Transcriptie

1 VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Agentschap Zorg en Gezondheid KG-EZ-2006/ DOS KG.03/ /IV/IB/RM/KM/PV/SVG Auditverslag Gezondheidszorg Oostkust KNOKKE-HEIST Februari 2006

2 Inhoud DEPARTEMENT WVC... FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD. AFDELING VERZORGINGSVOORZIENINGEN... FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD. 1 INLEIDING TOEPASSINGSGEBIEDEN DEFINITIES VISITATIEDATA SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM IDENTIFICATIE VAN DE INSTELLING ALGEMEEN BELEID ETHISCH COMITÉ MEDISCH BELEID VERPLEEGKUNDIG BELEID KWALITEITSBELEID NOODPLAN AUDIT VAN DE VERPLEEGAFDELINGEN ALGEMEEN GERIATRIE MATERNITEIT VERLOSKWARTIER MELKKEUKEN N* PEDIATRIE PSYCHIATRIE: A-DIENST SP-DIENST-LOCOMOTORISCH FUNCTIES, MEDISCH-TECHNISCHE DIENSTEN EN ZORGPROGRAMMA S GESPECIALISEERDE SPOEDGEVALLENZORG MOBIELE URGENTIEGROEP INTENSIEVE ZORGEN APOTHEEK CHIRURGISCH DAGHOSPITAAL PALLIATIEVE FUNCTIE OMBUDSFUNCTIE OPERATIEKWARTIER STERILISATIE ZORGPROGRAMMA ONCOLOGISCHE BASISZORG INFECTIEZIEKTEPREVENTIE VERPLICHTE AANGIFTE BESMETTELIJKE ZIEKTEN BESTRIJDING EN OPVOLGING NOSOCOMIALE INFECTIES ANTIBIOTICABELEID COMITÉ VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE HYGIËNE EN MILIEU MILIEUVERGUNNINGEN/VERGUNNINGSTOESTAND ROUWKAMERS EN LIJKBEZORGING ZIEKENHUISKEUKEN SCHOONMAAK LINNEN WATERDISTRIBUTIE EN LEGIONELLABEHEERSPLAN VERBOUWINGEN MEDISCH AFVAL Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 2

3 10.9 GEVAARLIJKE STOFFEN LABORATORIUM THERAPIEBADEN ALGEMEEN BESLUIT VOORSTEL VAN DE ADMINISTRATIE Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 3

4 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig departement, het kwaliteitsbeleid en het noodplan. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma s. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het visitatieverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de visitatie. 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door de Vlaamse gezondheidsinspectie. 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen. Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie. Het niet voldoen aan de non-conformiteiten kan aanleiding geven tot intrekking van de erkenning. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis wel onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 4

5 Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. De tekortkomingen dienen weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. 1.3 Visitatiedata De visitatie vond plaats op volgende data Dinsdag 7 februari Vrijdag 10 februari Dinsdag 14 februari Vrijdag 24 februari Dinsdag 28 februari Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag Een facultatieve eindbespreking van het visitatierapport is voorzien op: donderdag 30 maart om 9:30 uur in het Markiesgebouw in lokaal Samenstelling van het auditteam Dr. Ingrid Vanholme Isabelle Bendels Dr. Ruud Mak Dr. Karine Meersman Philippe Valepyn Dr. Stefan Van Garsse Hoofdauditor Agentschap Zorg en Gezondheid Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid Auditor Agentschap Inspectie Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 5

6 1.5 Identificatie van de instelling Naam Gezondheidszorg Oostkust VZW Adres maatschappelijke zetel Graaf Jansdijk 162 Gemeente 8300 Knokke-Heist Telefoon 050/ algemeen vzwgo.be Webadres Erkenningsnummer E. 392 Adres campus Blankenberge: Dr. F. Verhaegestraat Blankenberge Inrichtende macht Voorzitter Raad van Bestuur: dhr. Karel Ghesquière Afgevaardigd bestuurder: dhr. Georges Demeestere Directiecomité Algemeen directeur Adm. Fin. Directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur Frank Lescrauwaet Wim Allemeersch Dr. Luc Huyghe Yvan Fonteyne Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 6

7 2 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust vzw is een fusieziekenhuis sinds Beide campussen hebben het profiel van een acuut basisziekenhuis behouden. De werkafstand tussen beide campussen bedraagt 19 km. Het ziekenhuis heeft een goedgekeurd zorgstrategisch plan. (goedkeuring op ). Hierin voorziet de instelling een volledige nieuwbouw op één en nieuw locatie. Op 10 november 2005 keurde de minister het technisch-financieel plan goed en verleende een subsidiebelofte (ca. 3 miljoen euro) voor project 1, zijnde een aantal instandhoudingswerken op de campus O.L.Vr. Ter Linden te Knokke. Uitbreiding en verbouwing functie gespecialiseerde spoedgevallen, centrale inkom,functie intensieve zorgen, kleine verbouwing dagziekenhuis en uitbreiding en verbouwing centrale sterilisatie. Bedden C D E M G A Sp Chir.dagz Totaal Campus Knokke Campus Blankenberge Totaal Verantwoorde bedden ,75 12,40 53, ,16 Uit de feed-back federale overheid (jaartal is niet vermeld): aantal verantwoorde ligdagen: 80787; bedden IZ: 8; OK-zalen: 4,84; bedden daghospitalisatie: 8. Activiteitscijfers 2004( bron: jaarverslag instelling ) C D E M G A Sp IZ Totaal Campus Knokke: erkend Ligduur 5,4 10,22 3,13 5,03 31,24 21,92 5,71 8,53 Bezetting 75,2 84,3 51,1 62,7 89,1 88,9 73,2 78,9 Campus Blankenberge: erkend Ligduur 6,24 8,04 48,61 19,52 Bezetting 63,7 94,6 111,5 38,0 74,6 Totaal: erkend Ligduur 5,76 8,97 3,13 5,03 38,98 21,92 19,52 5,71 8,92 Bezetting 69,5 89,3 51,1 62,7 100,3 88,3 38,0 73,2 77,1 Sp: vanaf 8 november 2004 Aantal bevallingen 2004: 530 Aantal patiënten chirurgisch dagziekenhuis: (waarvan 565 pediatrisch) Aantal behandelingen chirurgisch dagziekenhuis: Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 7

8 Aantal nieuwe patiënten daghospitaal chemo: 88 Het ziekenhuisorganogram omvat 3 departementen: het verpleegkundig, het administratieffinancieel en het medisch departement. De departementshoofden, samen met de algemeen directeur vormen het directiecomité. Sinds korte tijd heeft het een, op één na, volledig nieuwe samenstelling. Binnen dit comité wordt veel aandacht besteed aan de teamwerking. In een conceptnota bouw oostkustziekenhuis wordt verwezen naar de noodzaak om te kantelen naar een matrixstructuur, waarbij de patiënt meer centraal kan geplaatst worden. Patiëntenprogramma s zouden de bouwstenen vormen van het toekomstige organogram. De instelling sloot een raamakkoord af met het AZ St. Jan A.V.. De samenwerking situeert zich vooral op het niveau van medische uitwisseling. Zo komen een oncoloog en een nefroloog van het AZ St. Jan A.V. naar Knokke en hebben een radioloog en een cardioloog van Gezondheidszorg Oostkust toegang in het AZ St. Jan A.V. Tweemaal per jaar is er overleg op bestuurs- en directieniveau. Sterke punten In het verleden heeft men alles in het werk gesteld om de fusie te doen slagen. Om diverse redenen, zoals afstand bvb was het slagen van deze fusie niet vanzelfsprekend. Met succes werd er op de campus Blankenberge geïnvesteerd om van deze campus een mooi en aantrekkelijk ziekenhuis te maken. Daar waar enigszins mogelijk en rekening houdende met gemaakte keuzes werd gerationaliseerd. Zo is de apotheek naar 1 locatie teruggebracht. Anderzijds heeft men de medische vertegenwoordiging op de campus Blankenberge verder uitgebouwd, waardoor vele specialisten op beide campussen werkzaam zijn. Op basis van de opdrachtsverklaring en onderbouwd door een SWOT-analyse en in overleg met diensthoofden directie én raad van bestuur werd een algemeen beleidsplan opgemaakt. Het algemeen beleidsplan is het uitgangspunt voor de meer concrete beleidsplannen op lagere echelons, namelijk de departementen en de diensten. Alhoewel dit initiatief erg gewaardeerd wordt, merken we op dat de initiatieven zich erg top situeren, terwijl het belangrijk is voor het slagen van dit opzet- dat de werkvloer zich hierin betrokken voelt en aldus gemotiveerd wordt. Vandaar ook advies om het personeel te betrekken bij het opmaken van het actieplan van de personeelstevredenheid. Personeelsbeleid en personeelstevredenheid zijn belangrijke bekommernissen. Deze inspanningen situeren zich vooral op het vlak van materiële voordelen (bvb groepsaankopen, uitstapjes, ). Anderzijds blijkt uit een personeelsbevraging dat het personeel zich van deze voordelen niet echt van bewust is. De instelling kan terugvallen op een goed uitgebouwde vrijwilligerswerking, die maar liefst 158 vrijwilligers telt en gecoördineerd wordt door een 0,75 vte personeelslid. Non-conformiteiten Voor beide campussen kon er geen geldig en/of gunstig BWA worden voorgelegd, wat een ontvankelijkheidsvereiste is voor de erkenning. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 8

9 Het ziekenhuis beschikt niet over een protocol dat de hoofdlijnen bepaalt voor de specifieke opvang van kinderen. Het protocol heeft betrekking op het adviseren van de ouders, het betrekken van de ouders bij de zorg van het kind, het comfort en de veiligheid van het kind. Dit protocol dient aan alle belanghebbende ter beschikking gesteld te worden. Momenteel worden de financiële gegevens regelmatig met ondersteuning van de bedrijfsrevisor besproken op de Medische Raad. Dit is echter niet voldoende om alle financiële aangelegenheden te gronde te bespreken, daarom dient de Financiële Commissie overeenkomstig de wettelijke bepalingen geformaliseerd te worden. Tekortkomingen Heel wat procedures werden recent opgemaakt. Daarmee is het werk echter nog niet af. Procedures zijn pas zinvol als ze door alle betrokkenen worden toegepast. Elke procedure dient gepaard te gaan met een implementatieplan en een controlesysteem op de toepassing ervan. Dit geldt o.m. voor de bovenvermelde opnameprocedure, waarbij niet elke patiënt bij de planning van een opname systematisch naar de dienst opname gestuurd wordt. Hierdoor verloopt de geplande opname nog te weinig planmatig. Een fona-registratie is nog niet opgestart. Momenteel onderzoekt men de uitvoeringsmodaliteiten, zoals welke ongevallen te registreren. In deze context wordt opgemerkt dat, om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen het noodzakelijk is dat deze registratie van ongevallen en bijna-ongevallen alle incidenten omvat en door alle departementen opgestart wordt en jaarlijks resulteert in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. FONA-registratie moet hierbij gezien worden als een belangrijk onderdeel van het globaal risicomanagement met als doelstelling de veiligheid van zorg te bewerkstellingen. Aanbevelingen Vier maal per jaar wordt er een diensthoofdenvergadering georganiseerd. Dit is het voornaamste en enig communicatiekanaal vanuit de directie naar lagere niveaus. Door de verpleegkundige middenkaders worden regelmatig de afdelingen/diensten bezocht. Hierdoor probeert men voeling te houden met de werkvloer. Uit de medewerkerstevredenheidsbevraging blijkt duidelijk dat de relatie tussen werkvloer en directie voor verbetering vatbaar is. De effectiviteit van deze communicatie moet onderzocht worden. Binnen een organisatie is het belangrijk dat de communicatie in de twee richtingen verloopt. Er wordt aanbevolen om werkbezoeken op de afdelingen en diensten periodiek, gepland en voorbereid te organiseren. Management by walking around kan immers een goede werkwijze om de voeling met de werkvloer bij de directieleden te verbeteren. Door persoonlijke contacten tussen beleid en uitvoerend personeel op de werkplaats kunnen, mits een goede voorbereiding, doelstellingen en wederzijdse engagementen worden geformuleerd. Daarnaast betekent deze werkwijze een blijk van erkenning van het personeel door de directie Binnen de instelling zou men willen starten met functioneringsgesprekken. Dit voorziet men in principe op alle niveaus. Hierbij wil men mogelijkheden scheppen om personeel te Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 9

10 waarderen en te motiveren. Ter ondersteuning van deze gesprekken is het zeker zinvol functiebeschrijvingen ook op alle niveaus- op te maken. Op die manier worden de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende functies en organen op directieniveau voor iedereen transparant gemaakt. Er is een afvaardiging voorzien van de Medische Raad in de Raad van Bestuur. Verder is er geen gestructureerd overleg voorzien tussen directie en Medische Raad. In het belang van een zeer nauwe samenwerking tussen de directie en de artsen, is het aangewezen dit te organiseren. Aanbeveling om de samenwerking met het AZ St. Jan A.V. verder te operationaliseren en bestaande samenwerkingen op het niveau van de betrokken diensten regelmatig te evalueren en bij te sturen. 2.1 Ethisch comité Sterke punt Er is een goede vertegenwoordiging uit het verpleegkundig departement. Non-conformiteiten De afspraken met betrekking tot de goede werking van het comité dienen vastgelegd te worden in een huishoudelijk reglement. Dit kan onder meer volgende aspecten betreffen: de aanstelling van de leden, ontslag en vernieuwing van de mandaten, de vergaderfrequentie (minstens 4 maal per jaar), de uitnodiging, opstellen van de agenda, quorum voor rechtsgeldigheid van de vergadering, procedure voor adviesaavragen tav Ethisch Comité, verslaggeving en communicatie met ziekenhuis, 5 op de 11 leden zijn ziekenhuisarts. Het Ethisch Comité dient samengesteld te zijn met een meerderheid van artsen die aan het ziekenhuis verbonden zijn. Tekortkoming Het jaarverslag dient verder aangevuld te worden met een kwantitatieve evaluatie van de werkzaamheden van het comité en een lijst van de behandelde onderwerpen. Aanbeveling Er wordt aanbevolen om verder werk te maken van sensibilisatie voor ethische vraagstelling binnen de instelling. Dit gebeurde reeds deels met de organisatie van avonden waar een bepaald ethisch onderwerp wordt behandeld. Het lijkt aangewezen om ter afronding van die avonden een aantal richtlijnen of standpunten op te stellen en deze ziekenhuisbreed te communiceren. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

11 3 Medisch beleid Sterke punten De hoofdgeneesheer maakte voor de twee komende volgende jaren een beleidsplan op voor het medisch departement. De hoofdgeneesheer is adviserend lid van de Medische Raad. Op die manier kan de Medische Raad het operationeel medisch beleid mee sturen en ook als draagvlak voor het medisch beleid fungeren. Op één dienst na vormen alle medische diensten één brede, campusoverschrijdende associatie. Non-conformiteit Het is belangrijk dat de opname zoveel mogelijk gestroomlijnd verloopt en dat dus de patiënt op de meest aangewezen dienst terecht komt, en dat zijn onderzoeken en/of behandeling tijdig kunnen gestart worden. Alle maartregelen die dit moeten bewerkstelligen dienen in een ziekenhuisbreed opname-protocol opgenomen te worden. Hetzelfde geldt voor het ontslag, waar dan in een ontslag-protocol vooral aandacht dient besteed te worden aan de continuïteit van de zorg bij het verlaten van het ziekenhuis. Tekortkomingen Er is tot op heden nog weinig invulling gegeven aan de functie medisch diensthoofd, waardoor het medisch departement onvoldoende gestructureerd is. Het medisch diensthoofd is verantwoordelijk voor het medisch beleid binnen zijn dienst en dient aldus ook het aanspreekpunt te zijn voor de hoofdgeneesheer. Er dient een medisch beleid op dienstniveau en niet op individueel niveau gevoerd te worden. Medische beleidsplannen op dienstniveau zijn goede instrumenten hiertoe. Feed-back van klinische gegevens dient ook en vooral op dienstniveau aangeleverd en geëvalueerd te worden. Managementsopleidingen voor diensthoofden worden aanbevolen. Er is een reglement van inwendige orde t.a.v. de geneesheren uitgewerkt. Hiermee is bedoeld het medisch reglement. Zonder afbreuk te doen aan dit interne reglement, dient een afzonderlijk (niet geïntegreerd in de algemene regeling) medisch reglement opgesteld te worden onder leiding van de hoofdgeneesheer. Het dient alle relevante aspecten voor de organisatie en coördinatie van de medische activiteit te bevatten (uitwerking van de permanenties, structuur medisch departement, overleg en samenwerking,..). Dit reglement dient dan verder per dienst uitgewerkt te worden door de geneesheer-diensthoofden De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd overleg tussen geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is niet op alle afdelingen in een voldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal gesteld wordt, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

12 aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota s en medische orders, ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten Wanneer de patiënt opgenomen wordt dan dient het medisch dossier ook op de afdeling bijgehouden en bewaard te worden. Het moet te allen tijde kunnen geconsulteerd worden door andere artsen bijgroepen wegens consult of urgentie. Momenteel zijn dossiers op de afdelingen eerder uitzondering dan regel. Verder moeten artsen er ook voor zorgen dat relevante medische informatie ter beschikking van de verpleegkundigen gesteld wordt. Medische opdrachten t.a.v. verpleegkundigen dienen steeds genoteerd en ondertekend te worden door de voorschrijvende arts. Voor de zgn. B2-verpleegkundige prestaties, waartoe ook de medicamenteuze toediening behoort, is dit obligaat. Enkel in dringende gevallen kan een medisch order telefonisch meegedeeld worden. Bij voorkeur wordt hierbij verwezen naar een staand order of een procedure. Het mondeling voorschrift dient door een verpleegkundige in het dossier genoteerd te worden en zo vlug mogelijk door de handtekening van de arts bevestigd te worden. Er dienen afspraken gemaakt te worden met de verpleegkundigen, onder andere over de zaalrondes van de artsen. Gemaakte afspraken moeten gerespecteerd worden. Uit verslaggeving blijkt dat (sommige) artsen zaalrondes durven te organiseren tijdens nachtdiensten. Deze situaties zijn onaanvaardbaar. Bij ontslag dient voor elke patiënt een geschreven rapport voor de behandelende arts voorhanden te zijn. Momenteel kan door dit ziekenhuis onvoldoende toezicht uitgeoefend worden of aan deze vereiste steeds voldaan wordt. Aanbevelingen Binnen het ziekenhuis zijn nog geen of weinig disciplineoverschrijdende zorgprogramma s georganiseerd. Aanbeveling om de interdisciplinaire werking meer gestalte te geven en de mogelijkheid tot het oprichten van zorgprogramma s waarbij patiënten met een vergelijkbaar probleem, vraag of traject gegroepeerd worden, te onderzoeken. De best mogelijk zorg dient nagestreefd te worden. Hiertoe is het aangewezen om zorgprocessen zoveel mogelijk planmatig te sturen in een multidisciplinair en interprofessioneel kader. Dit houdt o.m. de ontwikkeling in van procedures, richtlijnen en klinische paden,.. die een kwalitatieve evaluatie van de zorg moeten toelaten. In het ziekenhuis is een invulformulier voor beperking van therapie geldig. Er zijn 3 niveaus van restrictie voorzien. We bevelen aan deze uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restrictie). Dit document dient verder op regelmatige basis een evaluatie toe te laten. Het is aangewezen een weerslag van het overleg met de patiënt of vertrouwenspersoon te voorzien in het formulier. Er werd een geïntegreerd medisch-verpleekundig jaarverslag opgemaakt, wat op zich reeds een lovenswaardige prestatie is. Doch de inbreng per dienst zou beter kunnen. Het is aangewezen om per dienst een (deel)jaarverslag op te maken. Voor sommige diensten is dit zelfs een erkenningsvereiste. Daarnaast is het aangewezen om het jaarverslag ruimer Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

13 op te vatten. Behalve activiteits- en werkingsgegevens is het zinvol hierin ook de activiteiten te evalueren en eens kritisch terug te blikken op de doelstellingen die in de beleidsplannen werden geformuleerd en aldus het jaarverslag als toetsinstrument te gebruiken. Op dit ogenblik is er een afspraak tussen de ziekenhuizen binnen de regio en de huisartsen voor preoperatieve onderzoeken. Aanbeveling om de samenwerking verder te formaliseren in een regelmatig te actualiseren samenwerkingsprotocol. Hierbij wordt gedacht aan afspraken omtrent de werking van de spoedgevallendienst, afspraken i.v.m. de onderlinge communicatie, afspraken m.b.t. de verwijzing en terugverwijzing van patiënten. Gemaakte afspraken dienen het voorwerp te zijn van evaluatie. Advies om de poortwacht ook in te schakelen bij medische problemen binnen het ziekenhuis, alvorens de dokter van wacht op te bellen. (zie ook opmerking intensieve zorgen) Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

14 4 Verpleegkundig beleid Sterke punten Recent is men gestart met het uitwerken van beleidsplannen, op algemeen en departementaal niveau. Hierbij probeert men de visie van het ziekenhuis te concretiseren door doelstellingen te formuleren. D.d. visitatie evolueert men in de richting van dienstspecifieke beleidsplannen. De prioriteiten van het ziekenhuis worden gekaderd in een uniform kwaliteitsmodel. In het ziekenhuis bestaat een jarenlange cultuur van departementale jaarverslaggeving. Medische en verpleegkundige verslaggeving is gebundeld. Hier verwijzen we naar de reeds eerder gemaakte aanbeveling i.v.m. jaarverslagen (medisch beleid) Vanuit het verpleegkundig departement wordt veel aandacht besteed aan het verbeteren van de multidisciplinaire benadering van de patiënt. Volgende inspanningen moeten hiertoe bijdragen: periodieke aanwezigheid van de hoofdgeneesheer op het nursingoverleg, herwerking van het verpleegkundig dossier met onder meer aandacht voor de paramedische inbreng, periodieke aanwezigheid van een vertegenwoordiger van het paramedisch departement op het overleg met de hoofdverpleegkundigen, stimuleren van het verpleegmodel volgens patiëntentoewijzing, oprichting van commissies spoed, IC en OK, het starten met de uitwerking van klinische paden, Goede medewerking vanuit het medisch departement zal hierbij een cruciale rol spelen. Er wordt veel aandacht geschonken aan communicatie tussen verpleegkundige directie en hoofdverpleegkundigen. Hiertoe is er onder meer wekelijkse briefing met de hoofdverpleegkundigen met verslaggeving en semesterieel overleg met de vaste nachtdiensten. Ook binnen het verpleegkundig departement is de fusie verregaand gerationaliseerd. Zo is het personeel van het operatiekwartier dagelijks inzetbaar over de campusgrenzen heen, in functie van de behoefte van het moment. Non-conformiteiten Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid. Rekening houdend met het aantal bedden, is er in deze instelling normatief nood aan 7,33 VTE, waarbij 70 % verpleegkundige dient te zijn. Er is een normatief personeelstekort van 7,33 VTE mobiele equipe. Het niet systematisch vervangen van afwezigheden (ziekte, vorming, ) en het onvoldoende kunnen inspelen op wisselende druktes is een vaak gehoord probleem tijdens de afdelingsbezoeken. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

15 [K.B. d.d. 23/10/ organisatorische normen die op de ziekenhuisverpleging betrekking hebben] Het volledige effectief van voormelde mobiele equipe dient ingezet te worden in verpleegeenheden, het operatiekwartier, de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg of de gipskamer. De concrete plaats en wijze van inzetten is vrij te bepalen door het hoofd van het verpleegkundig departement volgens de procedure bedoeld in 4, rekening houdend met de noodzaak: 1 om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op de hiervoor genoemde diensten en functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot verhoogde werkdruk; 2 om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te vangen; 3 ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgenden bij ziekte of vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige functies zoals de referentieverpleegkundige.] De wettelijk verplichte verpleegkundige permanentie op campus Knokke wordt niet gerespecteerd. Het bestaande cascadesysteem is niet sluitend in die zin dat hierbij beroep wordt gedaan op wettelijk verplichte permanenties. Vereist Effectief Spoeddienst 2 2 Waarvan 1 de rol van algemene nachtdienst vervult MUG 1 0 I.g.v. nood wordt de verpleegkundige kortverblijf ingeschakeld A dienst 2 1 M dienst / verloskamer 2 2 Op rustige momenten wordt hulp geboden op A dienst N * 1 0 De wettelijk verplichte verpleegkundige permanentie op campus Blankenberge wordt niet gerespecteerd. Het bestaande cascadesysteem is niet sluitend. Vereist Effectief Spoeddienst 2 2 Waarvan 1 de rol van algemene nachtdienst vervult MUG 1 0 I.g.v. nood wordt de verpleegkundige MC / IC ingeschakeld Er is een onderkwalificatie van gegradueerde versus gebrevetteerde verpleegkundigen op Sp locomotorisch. 15 % van de gecontroleerde diploma s (n = 78) van de verpleegkundigen is niet conform de regelgeving betreffende het visum van de provinciaal geneeskundige commissie [K.B. nr. 78, art. 21 quater, 1] 11 % van de verpleegkundigen (n = 18) die worden opgegeven als zijnde gelijkgesteld met het bezit van een bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in de spoedgevallenzorg en intensieve zorg zijn nà 02 september 1993 in dienst getreden. 1 K.B. D.d. 23/10/1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

16 [K.B. d.d. 27 april art De functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg beschikt over een eigen specifiek verpleegkundig team waarbij een permanentie van 24 uur op 24 uur wordt verzekerd door ten minste 2 verpleegkundigen, waaronder minstens 1 drager van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, tenzij hij/zij kan bewijzen dat hij/zij, op het ogenblik van de bekendmaking van onderhavig besluit (in casu 19/06/1998), minstens vijf jaar ervaring heeft opgedaan in één van de diensten bedoeld in 1, tweede lid.] [K.B. d.d. 10 augustus art 8 Onverminderd de bepalingen inzake de beschikbaarheid van het verpleegkundig personeel van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, moet de MUG functie 24 uur op 24 uur voorzien in een eigen verpleegkundige permanentie van ten minste 1 persoon die houder is van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, tenzij hij kan bewijzen dat hij, op het ogenblik van de bekendmaking van dit besluit (in casu 02/09/1998), minstens vijf jaar ervaring heeft opgedaan in één der in artikel 7, tweede lid, bedoelde diensten.] Aanbevelingen Uit de literatuur blijkt dat de wijze waarop een team samenwerkt in belangrijke mate de resultaten van de zorg beïnvloedt. Advies om de werking van het verzorgingsteam te evalueren en een methode te zoeken om de teameffectiviteit te meten, zodat kan worden bijgestuurd waar nodig. In het verpleegkundige departement wordt veel aandacht besteed aan de communicatie top down en visa versa. Het is aangewezen om structuren uit te tekenen zodat de verpleegkundigen werkzaam op de poliklinische diensten optimaal betrokken kunnen worden in het verpleegkundige departement. Vanuit het beleid wordt een frequentie van minimum 2 afdelingsvergaderingen per jaar vooropgesteld. Dit is eerder laag. Ook uit de eigen personeelsbevraging door het ziekenhuis blijkt dat communicatie tussen beheer en werkvloer voor verbetering vatbaar is. Er wordt geadviseerd daarom te onderzoeken in hoeverre de vooropgestelde frequentie toereikend en efficiënt is. Afdelingsvergaderingen zijn een belangrijk instrument om een adequate communicatie en dialoog tussen zorgverlenend personeel (werkvloer), hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Er wordt gewerkt volgens integrerende verpleging met zonetoewijzing. Omwille van een beperkt aantal problemen en bezwaren is het verpleegmodel van patiëntentoewijzing nog niet volledig doorgevoerd. Advies om blijvend inspanning te doen en na te gaan in hoeverre eventuele knelpunten kunnen worden weggewerkt, teneinde de patiëntenzorg in een doorgedreven patiëntentoewijzing als einddoelstelling te behouden. We adviseren om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling/dienst. Het is in dit kader onder meer zinvol om, op regelmatige basis, de hoofdverpleegkundigen, naast activiteiteninformatie, boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst (cfr. Indicatoren Navigator). Uit de medewerkerstevredenheidsmeting blijkt er ook effectieve vraag te zijn naar nuttige 2 K.B. d.d. 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om erkend te worden. (BS 19/06/1998) 3 K.B. d.d. 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie mobiele urgentiegroep (MUG) moet voldoen om te worden erkend. (BS 02/09/1998) Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

17 informatie over de resultaten van de werking van de eigen afdeling. Teruggekoppelde gegevens moeten behoeftegestuurd en op een duidelijke (eventueel grafische) wijze centraal worden aangeleverd. Overleg tussen gebruikers en de dienst informatica is hierbij essentieel. Er wordt geïnvesteerd in het actualiseren en informatiseren van procedures en protocollen. Het is aangewezen hierbij te anticiperen op het gebruik en de implementatie ervan in een (later in gebruik te nemen) elektronisch verpleegkundig dossier. Het is ook aangewezen om indicatoren te zoeken die toelaten om de effectiviteit en het gebruik van procedures te evalueren, zodat deze waar nodig kunnen aangepast worden. Op het niveau van de (federale) overheid wordt momenteel gewerkt aan een wettelijke herziening van het verpleegkundige dossier. Er bestaan ideeën (in de vorm van een ontwerp K.B.) omtrent de basisgegevens, archivering, bewaringstermijn, recht op inzage, van het verpleegkundig dossier. Advies om, door het tijdig inwinnen van advies bij de telematicacommissie, de werkzaamheden en investeringen rond informatisering van het patiëntendossier af te stemmen op de wettelijke bepalingen. Het ziekenhuis beschikt momenteel over eigen informatie rond personeelsverloop, absenteïsme en ziekteverzuim. Een bevraging in het kader van het kwaliteitsdecreet, d.m.v. het instrument DELTA, is lopende. Het is aangewezen om parameters te zoeken die, op permanente basis, een beeld geven rond HRM beleid. Hiervoor wordt bij voorkeur geopteerd voor informatie die vergelijkbare resultaten oplevert. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

18 5 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststelling Tot voor 2005 kende het kwaliteitsbeleid geen prioriteit. Er bestond geen traditie om op een gestructureerde en geïntegreerde wijze de kwaliteit van de eigen zorg te evalueren en bij te sturen. Ook de uitwerking van het oude kwaliteitsdecreet kende slechts een lauw enthousiasme. Met de herstructurering van het ziekenhuis, de oprichting van een overkoepelende stuurgroep en de invoering van een kwaliteitsmanagementssysteem en beleidsplannen, is kwaliteit centraler komen te staan. Non-conformiteit Er werd geen sterkte zwakteanalyse uitgevoerd binnen het domein klinische performantie. Deze dient de basis te vormen voor de selectie van minimaal één domein voor het uitwerken van verbeteracties. Tekortkomingen De participatie van geneesheren aan het kwaliteitsbeleid is zeer beperkt. De afwezigheid van artsen, behoudens de hoofdgeneesheer, in de Navigator-commissie is hiervoor zeer indicatief. Initiatieven dienen te worden gestart om een nauwere betrokkenheid van het medisch departement te bewerkstellingen, zoals deelname aan de stuurgroep, medewerking aan de afdelingsprojecten, opstelling van een specifiek medisch kwaliteitsjaarprogramma, enz. Het laatste jaar zijn het aantal procedures op dienstniveau sterk uitgebreid. Vele van deze procedures zijn echter meer te beschouwen als interne afspraken die thuishoren in het huishoudelijk reglement van de dienst. Slechts indien een serie instructies moet worden gegeven die op volgorde moeten worden uitgevoerd, moet een procedure worden opgemaakt. Het ziekenhuis heeft geen gestandaardiseerd beleid rond decubitus, valproblematiek en fixatie. Nochtans worden in het kader van Navigator een aantal indicatoren hierrond opgevolgd. Aanbevelingen Momenteel zijn de missie/visie van het ziekenhuis te vaag omschreven om als herkenbaar credo van de instelling werkzaam te kunnen zijn. Ook de strategische doelstellingen dienen concreter en meer afgewogen te worden geformuleerd willen ze de basis kunnen vormen voor de tactisch operationele doelstellingen in de diverse beleidsplannen. De invoering van beleidsplannen heeft het kwaliteitsbeleid binnen de instellingen een nieuw elan bezorgd. Dit neemt niet weg dat het geheel een te vrijblijvende indruk maakt. Doelstellingen zijn vaak onvoldoende specifiek omschreven en missen samenhang. Uitvoeringsplannen en timing ontbreken doorgaans. De methodiek om beleidsplannen op te stellen dienen dan ook duidelijker te worden omschreven. Het moet ook worden Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

19 onderzocht in welke mate operationele doelstellingen centraal kunnen worden geselecteerd waaraan de projecten kunnen worden gelinkt. De invoering van beleidsplannen op dienstniveau moeten als een opportuniteit worden aangegrepen om de interdisciplinaire samenwerking te bevorderen. Het is dan ook niet wenselijk dat beleidsplannen door de verschillende departementen afzonderlijk worden opgesteld. Het door artsen, verpleegkundigen en paramedici gezamenlijk formuleren van doelstellingen en uitwerken van verbeterprojecten, waardoor een probleem vanuit verschillende hoek kan worden benaderd, is te verkiezen. De rentabiliteit van de meest recente patiëntentevredenheidsmeting is laag. In verhouding met de enorme tijd en energie die hierin werd geïnvesteerd, zijn het aantal concrete verbeterpunten beperkt. Een meer gerichte bevraging van bepaalde deelaspecten van de zorg, zoals momenteel gepland voor de daghospitalisatie, geeft mogelijks meer indicaties waar verbetering mogelijk is. Veiligheid, te verstaan als de maximale garantie dat de zorg of het zorgsysteem geen bijkomende schade veroorzaakt aan de zorgvrager, vormt de eerste en belangrijkste voorwaarde van goede zorg. Om een dergelijke veiligheid van zorg te bewerkstellingen is een globaal risicomanagement noodzakelijk. Dit wordt door het ziekenhuis ook aangevoeld, maar dient in de toekomst nog in ruime mate te worden ontwikkeld. De nodige structuren dienen hiervoor te worden opgezet. Hierbij dienen artsen nauw te worden betrokken. Procedures en algemene richtlijnen die het verpleegtechnisch handelen kunnen ondersteunen, werden in ruime mate ontwikkeld en zijn via intranet toegankelijk. Het verdient aanbeveling om de kennis en het correcte gebruik van deze procedures op regelmatig tijdstip te evalueren. Bij de uitwerking van diverse thema s worden voornamelijk resultaatsindicatoren gehanteerd. Gezien procesindicatoren meer informatie-voor-actie geven, gemakkelijker te interpreteren zijn en intrinsiek meer gevoelig zijn voor verschillen in kwaliteit van zorg, wordt het aanbevolen ook deze in voldoende mate te ontwikkelen. Voor decubitus kunnen dit b.v. het percentage correct uitgevoerde risicostratificaties of het percentage correct toegepaste preventiemaatregelen zijn. Validiteit (wordt gemeten wat men veronderstelt te meten?) en betrouwbaarheid (wordt steeds op dezelfde wijze gemeten) zijn essentiële kenmerken van goede indicatoren. De enorme pieken en dalen in de registraties van decubitus en valincidentie, doen vragen rijzen bij de betrouwbaarheid van de metingen. De huidige telefonische bevraging is geen valide indicator is voor de risico-analyse van het daghospitaal. Bij de ontwikkeling van toekomstige indicatoren dienen deze aspecten steeds nauwlettend in het oog te worden gehouden. Bij de bespreking van de resultaten van Navigator werd veel aandacht besteed aan de vergelijking met de Vlaamse gemiddelden. Gezien op het gebied van decubitus en valincidenten grote verschillen bestaan in sensitiviteit tussen de verschillende ziekenhuizen en gezien de case-mix, moet deze vergelijking met de nodige Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

20 voorzichtigheid gebeuren. Belangrijker lijkt de longitudinale follow-up van de eigen resultaten. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

21 6 Noodplan Algemene vaststelling Het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten werd onderzocht op basis van het dossier: Rampenplan campus Knokke Alarmeren van ziekenhuisdiensten versie 15/12/2005 Rampenplan campus Blankenberge Alarmeren van ziekenhuisdiensten versie 15/12/2005 Non conformiteit In voorliggend dossier verwijst men naar de Bremzaal voor morele, godsdienstige, filosofische of sociale bijstand. Het plan bevat geen beschrijving van de praktische werking van de cel voor de opvang en psychosociale begeleiding van de families. De psycho sociale bijstand aan familie en kennissen van slachtoffers in het ziekenhuis dient voorbereid te worden met aanduiding van verantwoordelijkheden en inschakeling van bijvoorbeeld de sociale dienst, dienst geestelijke bijstand en psychologen van het ziekenhuis. Tekortkomingen De samenstelling van het vast comité moet vervolledigd worden met: - een arts afgevaardigd door de medische raad; en eventueel de volgende personen: - een afgevaardigde van het operatiekwartier; - een afgevaardigde van de eenheid voor intensieve zorgen; - een afgevaardigde van de dienst radiologie; - een afgevaardigde van de dienst voor klinische biologie; - een afgevaardigde van de bloedtransfusiedienst; - een afgevaardigde van de apotheek; - een afgevaardigde van de sterilisatiedienst; - een afgevaardigde van het mortuarium. Opdat de coördinatie- en commandocel binnen de 30 minuten na het alarm, dat op elk mogelijk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel moet kunnen zijn, moet elk lid één of meer plaatsvervangers hebben. Deze dienen nominatief vermeld te worden in het dossier. Elke persoon die opgeroepen kan worden moet beschikken over een doorgangsbewijs, dat bekend is bij de diensten die zorgen voor de veiligheid van het ziekenhuis. (Vb. Personeelsbadge, ) Het plan vermeldt enkel de triagekaart of een naambandje als voorschrift ter identificatie van de slachtoffers. Al de slachtoffers toevertrouwd aan het ziekenhuis moeten, op het ogenblik dat ze opgenomen worden, geïnventariseerd worden en zo mogelijk geïdentificeerd. Hiertoe moet er een vereenvoudigd systeem uitgewerkt worden (medische dossiers voorzien van code namen of nummers en computerinschrijvingen moeten in reserve worden gehouden) opdat dit vanaf de alarmfase bruikbaar zou zijn. In de Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

22 actiekaart van de spoedgevallendienst moet voorzien worden dat de rampendossiers, voldoende in aantal, op het triagepunt worden gebracht. Aan de ingang van de spoeddienst wordt voorzien in een mogelijke triage volgens directe zorgbehoefte in termen van technisch aanbod: patiënten voor RX opname worden rechtstreeks naar RX verwezen, patiënten voor dringende chirurgie naar OK, Andere patiënten worden getrieerd volgens ernst van de problematiek (spoed rood, intensieve zorgen geel en afdelingen groen). Een medisch technische dienst is niet voorzien op de opvang van de integrale patiënt. Het is daarom noodzakelijk dat patiënten eerst opgevangen worden in een totale setting en in tweede fase, na totaalopvang, verwezen worden voor technisch onderzoek / ingreep. Bovendien is één van de grote moeilijkheden om na de noodsituatie een correcte inventaris te kunnen geven van de slachtoffers (aantallen/aard en ernst van de verwonding/verblijf). Voorgestelde werkwijze verhoogt het risico op het verlies van een centraal overzicht. De personeelsleden die instaan voor de opvang van de stoffelijke overschotten, moeten zich aan een aantal specifieke afspraken houden. Voorliggend plan voorziet in het verwittigen (via centrale) van een extern uitvaartcentrum voor opvang van overleden patiënten. Het is noodzakelijk deze werkwijze te herzien, omdat overledenen van rampsituaties op een specifieke wijze moeten worden benaderd. Het is noodzakelijk om de richtlijnen met betrekking tot de bewakingsopdracht en het al dan niet vrijgeven door politionele / gerechtelijke diensten worden gerespecteerd en duidelijk worden weergegeven in actiekaarten. Aanbevelingen De fasering in het ziekenhuis kent twee niveau s (niveau pré-alarm en niveau alarm). Om de communicatie tijdens rampsituaties te optimaliseren, en eventuele verwarring met fasering op het rampterrein (niveau A, B, C, ) te voorkomen, wordt best dezelfde taal gebruikt. In dit kader is het belangrijk dat de terminologie, gangbaar in de rampengeneeskunde, uniform wordt gehouden. Het is daarom aangewezen de niveaus intern in het ziekenhuis af te stemmen. Klassiek worden drie verschillende fases van het ziekenhuisrampenplan onderscheiden: - Fase pré alarm: beperkt zich tot de personeelsleden aanwezig op de spoedgevallendienst - Fase alarm: beperkt zich tot de personeelsleden aanwezig in het ziekenhuis (eventueel met interne verschuiving) - Fase actie: er moeten bijkomende personeelsleden van thuis worden opgeroepen. Het is aangewezen de fasering van het plan te koppelen aan de mobilisatie van extra personeel. Vaak wordt een noodplan te laattijdig afgekondigd, omdat er twijfels bestaan bij de personen die hiervoor verantwoordelijk zijn. Door in een eerste fase pré alarm, één of meerdere directieleden (van wacht) effectief op te roepen, kan men de verantwoordelijkheid tot het afkondigen van een hogere fase verschuiven. (In voorliggend dossier wordt het directielid van wacht bij pré-alarm in standby gezet.) De Coördinatie- en commandocel is ten tijde van noodsituaties het centrale punt binnen het ziekenhuis. De Coördinatie- en commandocel is belast met het leiden van de operaties, het verzamelen van informatie inzake het ongeval, het beslissen over het Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

23 reactievermogen van de instelling, het eventueel aanpassen van het plan en het instaan voor de betrekkingen met de families, de overheden en de pers. Alle, niet vooraf geregiseerde beslissingen, worden op dit niveau genomen. Alle (bijkomende) problemen worden op de Coördinatie- en commandocel geïnventariseerd en behandeld. Onderstaande punten zijn daarom noodzakelijk. - Voor elk lid van de Coördinatie- en commandocel is een afzonderlijke actiekaart uitgewerkt. Hierin zijn onderstaande kerntaken van het coördinatie- en commandocel vertaald naar de verschillende beslissingsniveaus: o Inwinnen / centraliseren van informatie; o Beslissen / evalueren van het actieniveau (pré-alarm, alarm of actie); o Problemen oplossen ad hoc; o Inventariseren van slachtoffers; o Bewaken van de veiligheid in en rond het ziekenhuis; o Debriefing (intern en extern). - De leden van de Coördinatie- en commandocel worden ten allen tijde samen gehouden op de locatie van de Coördinatie- en commandocel (directieleden zijn niet aanwezig op het terrein). Hierdoor treedt er geen vertraging op bij de besluitvorming. (In voorliggend dossier wordt voorzien in een permanentie, eventueel waar te nemen door een secretariaatsfunctie.) - Er is rekening gehouden met een optimale bereikbaarheid van de Coördinatie- en commandocel. Op alle actiekaarten wordt daarom het centraal nummer (3980) van de Coördinatie- en commandocel vermeld. De oproepen worden, op het niveau van de Coördinatie- en commandocel, centraal beantwoord (één toestel) door een verantwoordelijke telecommunicatie en onmiddellijk getrieerd naar de respectievelijke probleemhouder binnen de Coördinatie- en commandocel. (Vb. oproepen met een medisch karakter worden naar de hoofdgeneesheer doorgeschakeld, oproepen i.v.m. voeding worden aan de administratief directeur / directeur hoteldepartement doorgegeven, oproepen i.v.m. verpleegkundige aspecten worden aan de verpleegkundig directeur gemeld, ) - Door het inschakelen van trouble shooters (personen, niet lid van de Coördinatieen commandocel, vb. middenkaderfunctionarissen, die aldus mobiel zijn en op vraag of op zelfstandig initiatief, de werkvloer kunnen bezoeken) kunnen problemen op de werkvloer worden geïnventariseerd, gesignaleerd en eventueel bijgestuurd. Bij fusieziekenhuizen met meerdere campi wordt de (her)organisatie van het ziekenhuis extra bemoeilijkt. Er is immers maar één directie die de verschillende sites moet kunnen aansturen. Het is daarom belangrijk dat, alle personen die geacht worden beslissingen te kunnen nemen (in casu de leden van de coördinatie- en commandocel), beschikken over voldoende informatie (van alle campi). Dit betekent dat men niet alleen zicht moet hebben op de specifieke omstandigheden op de werkvloer, maar ook op eventuele beslissingen van collega s directieleden. Er wordt daarom aanbevolen om, ongeacht de plaats van de noodsituatie, te kiezen voor één vaste locatie van de volledige coördinatie- en commandocel. (In voorliggend dossier wordt de crisiscel ofwel opgericht in zaal Roesschaart A in Blankenberge, of in de Oosthoekzaal in Knokke) Voor het behoud van een totaalzicht wordt hierbij best beroep gedaan op één of meerdere trouble shooters op het niveau van de afdelingen en diensten (per campus). Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E

24 Aktiekaarten zijn werkinstrumenten. Zij moeten in een niet mis te verstane bewoording concrete opdrachten vermelden. De verschillende actiekaarten moeten onderling op elkaar afgestemd zijn. Opdrachten die worden gegeven aan een bepaalde functie, moeten in overeenstemming zijn met de verwachtingen en opdrachten van andere functies binnen de rampwerking. - In de aktiekaarten van het personeel van de spoeddienst wordt geen opdracht gegeven om de garage in te richten als triagepunt. Verder worden geen praktische richtlijnen gegeven over de herschikking van middelen in functie van herverdeling van de lokalen voor patiëntenopvang volgens urgentiegraad. - Procedures, waarbij afgeweken wordt van de normale dagdagelijkse werking, worden best vermeld op de actiekaart. (vb. het versneld aanvragen van onderzoeken, het versneld transfereren van patiënten van de spoeddienst naar de verpleegafdeling, ) - De maatregelen ter bescherming van de slachtoffers, het personeel, de lokalen en het materieel i.g.v. besmetting, evenals de te volgen decontaminatieprocedures en technieken, worden als bijlage gevoegd bij het plan. In de aktiekaarten van personen die hier eventueel rechtstreeks mee worden geconfronteerd (vb. t.h.v. het triagepunt) krijgen hieromtrent geen concrete richtlijnen / verwijzingen. (Er wordt enkel vermeld dat de gele NBC kaart de patiënt moet vergezellen.) Het is aangewezen om regelingen te voorzien om eventueel een deel van het ziekenhuis voor te behouden voor het afzonderen van potentieel besmettelijke patiënten en gecontamineerd materiaal. Het is wenselijk dat decontaminatiemaatregelen zo spoedig mogelijk uitgevoerd worden na opvang van de slachtoffers en liefst in de nabijheid van de plaats van het ongeval. Dit om verspreiding van contaminatie te voorkomen. - Zowel de dokter medisch diensthoofd spoedopname of zijn aangestelde als de arts met urgentiewachtdienst of zijn aangestelde krijgen opdracht patiënten te triëren. - De hoofdgeneesheer van het ziekenhuis is ook diensthoofd van de spoeddienst. De telefoniste krijgt hierdoor twee keer opdracht om dezelfde persoon te verwittigen. Het is aangewezen om afspraken vast te leggen over oproepen die niet onmiddellijk worden beantwoord. (Vb. Indien na vijf belsignalen niet wordt geantwoord, verbreekt u de verbinding en belt de volgende te verwittigen persoon. U probeert, indien onvoldoende personen werden bereikt, deze personen na het beëindigen van de lijst, opnieuw te contacteren.) Het is aangewezen om afspraken uit te werken rond vrijwillig opgekomen personeelsleden (die bijvoorbeeld naar het ziekenhuis komen omdat ze van de noodsituatie kennis hebben gekregen via de pers). Hiertoe kan bijvoorbeeld in de instructiefiche voor de verpleegafdelingen melding gemaakt worden van wat men van deze groep personeelsleden verwacht en waar zij zich kunnen aanmelden. Het is ook nuttig blanco instructiefiches te voorzien ten behoeve van de leden van de Coördinatie- en commandocel. Deze instructiefiche kan tevens als toegangsbewijs tot het interventieblok worden gebruikt. Het is nuttig een afzonderlijke en gescheiden opvangruimte en personeelsomkadering te voorzien voor slachtoffers voor palliatieve behandeling (categorie wit). Alle patiënten, ook deze die niet gerelateerd zijn aan de ramp, passeren via het triagepunt. Ook patiënten die zich aan de hoofdingang van het ziekenhuis aanmelden worden naar het triagepunt verwezen. Zij worden op identieke wijze geïdentificeerd en ontvangen aldus een rampdossier met bijbehorende code of nummer. Dit aandachtspunt wordt best vermeld op de actiekaart van de personeelsleden aan de hoofdingang. Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E