Voordracht op het minisymposium Vertrouwen in verantwoorde zorg Den Haag, 23 juni 2006

Transcriptie

1 Zorgplichten, zelfregulering en prestatie-indicatoren Anne Ruth Mackor Rijksuniversiteit Groningen Voordracht op het minisymposium Vertrouwen in verantwoorde zorg Den Haag, 23 juni Inleiding Ik ben het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zeer erkentelijk voor de uitnodiging om hier, bij de presentatie van het signalement (Vertrouwen in verantwoorde zorg. Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren) een korte beschouwing te houden. In het signalement worden belangrijke ethische vragen met betrekking tot prestatie-indicatoren aan de orde gesteld. Ik wil in mijn voordracht aanhaken bij de vraag die in het Signalement op p. 55 aan de orde wordt gesteld, de vraag namelijk of het rechtvaardig is zorgaanbieders af te rekenen op goede resultaten in plaats van op goed gedrag. 2 Vraag Ik wil deze vraag echter via een omweg, via een bredere achterliggende vraag, beantwoorden. Die achterliggende vraag luidt: Welke ontwikkelingen hebben geleid tot de invoering van prestatie-indicatoren en hoe wenselijk zijn die ontwikkelingen? Het gebruik van prestatie-indicatoren, en dan doel ik op externe prestatie-indicatoren die zijn bedoeld voor toezicht op handhaving van minimum kwaliteit, vloeit voort uit de verschuiving van overheidsregulering naar zelfregulering. Ik wil de rechtvaardigheid van het gebruik van prestatie-indicatoren vandaag in het licht van deze verschuiving bezien. Een oordeel over prestatie-indicatoren kan naar mijn idee namelijk alleen gegeven worden als we een oordeel hebben geveld over de wenselijkheid van deze verschuiving. Het mag bekend zijn dat die verschuiving een bewuste keuze van de overheid is geweest. De overheid is namelijk van mening dat het onwenselijk en zelfs onhaalbaar is om gedetailleerde wettelijke normen in de gezondheidszorg voor te schrijven. De ervaring leert immers dat ieder poging daartoe onherroepelijk leidt tot een gigantische hoeveelheid regels die niet alleen onderling strijdig zijn, maar die bovendien door snelle technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg al achterhaald zullen zijn op het moment dat ze ingevoerd worden. 1

2 3 Zorgplichtbepalingen De vraag rijst dan wat het alternatief is voor overheidsregulering die gedetailleerd voorschrijft wat zorgaanbieders mogen en moeten. Volgens de overheid zelf bestaat het alternatief in de invoering van zogeheten zorgplichtbepalingen. Voor alle duidelijkheid, de term zorgplichtbepaling heb ik niet zelf verzonnen; hij behoort tot het officiële overheidsjargon. De vraag is: wat zijn zorgplichtbepalingen? Zorgplichtbepalingen zijn zeer algemeen geformuleerde normen waarin bepaald wordt dat de normadressant de plicht heeft een bepaald algemeen belang te behartigen. Art. 2 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen is zo n zorgplichtbepaling. (Deze bepaling luidt kortweg dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet bieden. Het artikel geeft geen nadere invulling aan de zorgplicht, maar stelt slechts dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht moet zijn.) Leidende gedachte achter de invoering van zorgplichtbepalingen is dat de invulling van de zorgplichtbepaling zou moeten gebeuren door betrokkenen in het veld. 4 Voordelen De vraag is wat de voordelen van zorgplichtbepalingen zijn boven gedetailleerde regelgeving. Welnu, waar kunnen het antwoord op die vraag beter zoeken dan bij de overheid, die deze bepalingen zo hartstochtelijk propageert? In de Nota Bruikbare rechtsorde (BR) uit april 2004 en het rapport Ruimte voor zorgplichten (RZ) uit juli 2004 worden de volgende voordelen genoemd (BR p. 19): Ten eerste maken zorgplichtbepalingen zorgaanbieders bewust van hun eigen verantwoordelijkheid. Tegelijk, en dat is dan het tweede voordeel, geven zij diezelfde zorgaanbieders de ruimte die zorgplicht naar beste eigen inzicht te realiseren. Met andere woorden, de zorgplicht laat meer ruimte voor gedragsalternatieven dan traditionele wetgeving. Ten derde leiden zorgplichtbepalingen tot vermindering van regeldruk, omdat kan worden volstaan met een zorgplichtbepaling. Ten vierde leiden zorgplichtbepalingen tot bestendigheid van regels. Met bestendigheid wordt gedoeld op het feit dat een zorgplichtbepaling zoals art 2 KWZ zo algemeen geformuleerd is, dat deze niet achterhaald raakt door technologische veranderingen en dus niet na korte tijd alweer veranderd moet worden. 5 Maar... Tot zover over de voordelen van zorgplichtbepalingen. Ik zei al dat de overheid van mening is dat deze bepalingen niet door de overheid zelf, maar door partijen in de zorg moeten worden ingevuld. (Zie hier de verklaring waarom kwaliteitssystemen, certificeringsystemen en stelsels van prestatie-indicatoren de laatste jaren als paddenstoelen uit 2

3 de grond rijzen. Dergelijke systemen worden niet alleen in de zorgsector ontwikkeld, maar in alle sectoren waar zorgplichtbepalingen gebruikt worden, en dan hebben we het, om maar er maar een paar te noemen, onder andere over milieu, voedsel- en productveiligheid, arbeidsomstandigheden en vervoer (RZ, p. 67 e.v.). Als we kijken naar de invulling van de zorgplichtbepalingen via zelfregulering, dan rijst de vraag wat er overblijft van de genoemde voordelen van zorgplichtbepalingen. Ten eerste, hoe staat het met de eigen verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders? Volgens de overheid hebben zorgaanbieders die verantwoordelijkheid in eerste instantie onvoldoende genomen. De Kwaliteitswet Zorginstellingen kwam in 1996 tot stand, maar de betrokken zorgaanbieders zijn niet erg snel geweest met de invulling van de zorgplichtbepalingen. Uiteindelijk heeft de overheid de nodige dwang en drang moeten gebruiken om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders de hun toegekende verantwoordelijkheid ook daadwerkelijk zouden nemen. Ten tweede, wat blijft er over van de speelruimte voor de zorgaanbieders? Enerzijds kan gesteld worden dat zorgaanbieders inderdaad de ruimte hebben gekregen, uiteraard in samenspraak met inspectie en diverse overkoepelende organen, om kwaliteitssystemen en prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Anderzijds lijkt het erop dat de ruimte waarbinnen verantwoorde zorg kan worden geleverd veel verder wordt dichtgetimmerd dan de overheid zelf ooit met wettelijke regulering had kunnen bereiken. Dat brengt ons meteen bij het volgende door de overheid geclaimde voordeel: de vermindering van regeldruk. De directe regeldruk voor en door de overheid mag misschien verminderd zijn, de Kwaliteitswet Zorginstellingen beslaat immers slechts 4 bladzijden, maar de uitwerking van diezelfde wet in kwaliteitssystemen, certificaties en prestatie-indicatoren omvat een veelvoud van dat aantal bladzijden, zodat betwijfeld kan worden of de regeldruk verminderd is. Critici van zorgplichtbepalingen stellen dan ook dat er helemaal geen sprake is van vermindering van regeldruk, maar dat de overheid het probleem van regeldruk gewoon over de schutting heeft gegooid. Tenslotte, hoe zit het met de bestendigheid van regels? Ook hier geldt dat de zorgplichtbepalingen die de overheid heeft opgesteld zo algemeen geformuleerd zijn, dat zij inderdaad bestendig zijn. Dat geldt echter bepaald niet voor de kwaliteitssystemen en prestatie-indicatoren die door het veld zelf worden ontwikkeld. Deze zijn uiteraard aan permanente aanpassing onderhevig. Ook hier lijkt het er dus op dat de overheid het probleem van bestendigheid van regels niet heeft opgelost, maar veeleer over de schutting heeft gegooid. De opbrengst van zorgplichtbepalingen lijkt dus twijfelachtig: er is in elk geval geen sprake van deregulering, maar louter van een verschuiving van regulering van de overheid naar de gezondheidszorg. De vraag is dus in hoeverre die verschuiving een verbetering of een verslechtering inhoudt. Ik wil die vraag beantwoorden door te kijken naar enkele gevolgen van de verschuiving van het toezicht op de zorg van de overheid naar de spelers in het veld. 3

4 6 Van toezicht op het naleven van regels naar toezicht op het behalen van resultaten In de Nota Bruikbare Rechtsorde wordt gesteld dat een zorgplichtbepaling specifieke eisen stelt aan toezicht en handhaving. Degene die een zorgplicht heeft, heeft immers de ruimte gekregen deze op verschillende manieren te realiseren. Daarom heeft toezicht geen betrekking op het naleven van gedragsregels, maar uitsluitend op het bereiken van resultaten. Het feit dat zorgplichtbepalingen globale resultaten voorschrijven in plaats van specifieke gedragingen, impliceert dat het toezicht zich ook op die resultaten moet richten. Niet langer staat de vraag centraal of een zorgaanbieder zich aan de regels heeft gehouden. De vraag is nu of de resultaten goed genoeg zijn en of ze niet beter kunnen. Met andere woorden, en hiermee zijn we via een omweg weer bij de prestatieindicatoren beland, het is een logisch gevolg van het gebruik van zorgplichtbepalingen in plaats van traditionele gedragsnormen dat een systeem van prestatie-indicatoren wordt ingevoerd (daarmee wordt immers bepaald welke resultaten behaald zijn) in plaats van een systeem van procesindicatoren (waarmee bepaald wordt wat mensen doen, bijvoorbeeld of ze zich aan de protocollen hebben gehouden). 7 Kritiek Nu denkt U misschien dat zo n verschuiving van toezicht op het naleven van gedragsregels naar toezicht op het behalen van resultaten een triviaal punt is waar alleen filosofen zich druk over kunnen maken, maar dat is het beslist niet. Ik begon mijn verhaal met een verwijzing naar p. 55 van het Signalement waar gesteld wordt dat het onrechtvaardig is instellingen af te rekenen op resultaten terwijl ze die niet volledig onder controle hebben (Signalement p. 55). Ter afsluiting van mijn verhaal wil ik een nadere onderbouwing geven voor dit kritiekpunt. Mijn kritiek luidt dat het gebruik van zorgplichtbepalingen, en daaraan gekoppeld prestatie-indicatoren, het democratisch gehalte en het rechtstatelijke karakter van de besluitvorming over de gezondheidszorg kan ondermijnen. Immers, al vindt de invulling van de zorgplichtbepalingen plaats door zorgvuldig overleg tussen verschillende organisaties in het veld, het probleem is dat dergelijk overleg per definitie minder democratisch is dan de besluitvorming die plaatsvindt in de Eerste en Tweede Kamer. Dit probleem wringt des te meer nu de keuze van prestatie-indicatoren niet louter technisch van aard is (zoals ook in het Signalement terecht gesteld wordt, p. 43 en 56). Impliciet of expliciet worden daarbij ook normatieve keuzes gemaakt, en juist dat zijn keuzes die op democratische wijze gemaakt zouden moeten worden en in wetgeving zouden moeten worden verankerd (vergelijk Signalement p. 56 en de verwijzing naar de kritiek in het WRR-rapport Bewijzen van goede dienstverlening). Dit bezwaar tegen zelfregulering wordt door de overheid weliswaar gesignaleerd, maar naar mijn smaak uiteindelijk onvoldoende serieus genomen. In de Notitie Verkenning burgerschap 4

5 en andere overheid van april 2005 (VB) wordt onderkend dat de concretisering van wettelijke normen door anderen dan de overheid op gespannen voet kan staan met het legaliteitsbeginsel (VB p. 20). De Notitie komt echter niet verder dan de opmerking: Alternatieve manieren van borging van de democratische legitimatie van publieke normen bekijken. (VB p. 20). Een ander kritiekpunt is dat het veelvuldig gebruik van zorgplichtbepalingen op gespannen voet staat met het rechtszekerheidsbeginsel. Dat beginsel stelt immers dat burgers de wet moeten kunnen kennen, dat burgers moeten kunnen weten wat zij wel en niet mogen doen. Maar dat is nu juist iets wat zorgplichtbepalingen en prestatie-indicatoren niet aangeven. Zorgplichtbepaling geven überhaupt geen richting, en prestatieindicatoren sturen niet op gedrag maar op resultaten. Ook dit probleem wordt in de Notitie Verkenning burgerschap gesignaleerd, maar ook hier wordt geen oplossing geboden. Er wordt slechts herhaald dat het voordeel van dergelijke open normen is dat er Meer ruimte [komt] voor eigen inzichten, voorkeur en verantwoordelijkheid van de burger. (VB p. 20). Dat mag zo zijn, maar dat lost het probleem van de rechtszekerheid natuurlijk niet op. Ik kan met het oog op de tijd helaas niet dieper op deze kritiekpunten ingaan. Ik heb ze hier expliciet benoemd, omdat de discussie over prestatie-indicatoren wat mij betreft niet alleen moet gaan over de meer concrete vragen of prestatie-indicatoren betrouwbaar en valide zijn en of het gebruik niet zal leiden tot malversaties, maar ook over de bredere vraag hoeveel zorgplichtbepalingen en prestatie-indicatoren een democratische rechtsstaat kan dragen. Ik dank U voor uw aandacht. 5