UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Proces en inhoud van het klinisch redeneren bij expertverpleegkundigen in decubituspreventie Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de verpleegkunde en vroedkunde Door Juul Lemey Promotor: dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: dr. Ann Van Hecke 1

2 2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Proces en inhoud van het klinisch redeneren bij expertverpleegkundigen in decubituspreventie Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de verpleegkunde en vroedkunde Door Juul Lemey Promotor: dr. Dimitri Beeckman Co-promotor: dr. Ann Van Hecke 3

4 Abstract Probleemstelling: Clinical reasoning is een complex cognitief proces waarbij denkstrategieën gebruikt worden om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen. Het is een essentieel onderdeel van decubituspreventie. Inzicht omtrent proces en inhoud van het klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten is beperkt. Doelstelling: Het doel van deze studie was het onderzoeken van de inhoud en de processen die voorkomen bij het klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij het bepalen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen bij een risicopatiënt. Methode: Een kwalitatief exploratief onderzoek met de principes van grounded theory werd opgezet. Aan de hand van een fictieve patiëntencasus werd de think aloud methode toegepast bij verpleegkundige decubitusexperten (n = 11). Proces- en inhoudsanalyses werden uitgevoerd. Resultaten: Dertien verschillende denkstrategieën werden geobserveerd. Deze denkstrategieën werden niet door iedere expert gebruikt. Het redeneringsproces van de verschillende participanten vertoonde veel verschillen. Een veelvoorkomend redeneringspatroon werd opgesteld (n 6). Informatie omtrent voedingsindicatoren, toestand van de huid en mobiliteit werd door alle experten gebruikt. Informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming en algemene gezondheidstoestand werd door minder dan helft gebruikt. Drieëntwintig verschillende interventies werden gepland gedurende de hele casus. Conclusie: Experten gingen reeds tot actie over alvorens een totaalbeeld van de situatie was gevormd. Te weinig werden doelen opgesteld en gepland om interventies te evalueren. Te weinig aandacht werd besteed aan informatie omtrent leeftijd, zintuiglijke waarneming en de algemene gezondheidstoestand. Verschillende belangrijke interventies omtrent huidzorg, voeding, comfort, preventie in de zetel, transferhulpmiddelen, rapportage en patiënteneducatie werden niet door alle experten gepland. Meer onderzoek is echter nodig. Aantal woorden van de masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie) I

5 Inhoudstabel 1. Inleiding Literatuurstudie Decubitus Probleemsituering decubitus Decubitusclassificatie Risicobeoordeling Clinical Reasoning Kernelementen clinical reasoning Denkstrategieën Het dynamische, expansieve en iteratieve karakter van clinical reasoning Beïnvloedende factoren bij clinical reasoning Onderzoeksmethodes bij clinical reasoning Think aloud methode en protocol analyse Clinical reasoning en decubituspreventie Methodologie Kwaliteitsbeoordeling methodologie Resultaten zoekstrategie Resultaten Conclusie Kwalitatief exploratieve studie Doel Methodologie Onderzoeksdesign Datacollectie Steekproef II

6 Procedure Data-analyse Ethische overwegingen Resultaten Denkstrategieën Inhoud en proces van clinical reasoning Discussie Denkstrategieën Redeneringsproces Inhoud van het redeneringsproces Methodologische discussie Aanbevelingen voor verder onderzoek Relevantie voor de praktijk Conclusie Literatuurlijst Bijlagen III

7 Lijst van tabellen Tabel 1. Verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen met grote expertise... 8 Tabel 2. Tekstwoorden en MeSH-terms Tabel 3. Kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde studies Tabel 4. Denkstrategieën geobserveerd in analysefase één Tabel 5. Inhoudsgebieden bij het zoeken van extra informatie Tabel 6. Inhoudsgebieden bij het oordelen Tabel 7. Inhoudsgebieden bij gebruik van eigen informatie Tabel 8. Inhoudsgebieden bij de gemaakte conclusies Tabel 9. Inhoudsgebieden van de geplande observaties Tabel 10. Geplande interventies bij deel één van de casus Tabel 11. Geplande interventies bij deel twee van de casus Tabel 12. Geplande interventies bij deel drie van de casus Tabel 13. Inhoudsgebieden van de geplande evaluaties IV

8 Lijst van figuren Figuur 1. Onderdelen en beïnvloedende factoren van clinical reasoning... 5 Figuur 2. Flowchart zoekstrategie Figuur 3. Meest frequent geobserveerde connecties tussen de verschillende denkstrategieën Figuur 4. Interventies plannen zonder te oordelen of concluderen Figuur 5. Gebruik van weinig voorkomende denkstrategieën Figuur 6. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie bedenken van een mogelijk scenario Figuur 7. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie eigen informatie gebruiken Figuur 8. Weinig voorkomende connecties met de denkstrategie concluderen V

9 Woord vooraf Deze masterproef kon alleen tot stand komen met de hulp van enkele personen. Hen wil ik dan ook bedanken voor hun steun. Vooreerst wil ik mijn promotoren bedanken. Mijn promotor dr. Dimitri Beeckman wil ik bedanken voor het aanbieden van het onderzoek, het lezen van mijn schrijfsels en de interviews en de vele inhoudelijke discussies. Mijn co-promotor dr. Ann Van Hecke wil ik eveneens bedanken voor het vele leeswerk en haar constructieve feedback. Mijn dank gaat uiteraard ook uit naar de verpleegkundige experten in decubitus uit heel Vlaanderen. Zonder hen was het realiseren van deze masterproef niet mogelijk. Mijn collega s van de afdeling Verplegingswetenschap wil ik bedanken voor hun vele tips en uitleg omtrent wetenschappelijk onderzoek maar ook voor de gezellige babbels tijdens de middagpauzes. Leen wil ik bedanken voor het grondig nalezen van mijn masterproef. Nico dien ik te bedanken voor het oplossen van enkele computerproblemen. Mijn vrienden wil ik bedanken voor de broodnodige momenten van ontspanning. Mijn ouders wil ik bedanken omdat zij mij de kans boden om deze studies te volgen en voor hun goede raad om op tijd pauze te nemen. In het bijzonder wil ik mijn moeder nog eens bedanken voor de hulp bij het transcriberen van de interviews. Mijn broer wil ik tevens bedanken om te luisteren naar mijn vele gezaag over decubitus. Ten slotte wil ik mijn vriendin, Annelies, bedanken om mij te steunen tijdens moeilijke momenten, voor haar begrip wanneer ik weer eens te laat was, maar vooral voor onze vele momenten samen. Gent, Augustus, 2012 VI

10 1. Inleiding Klinisch redeneren of clinical reasoning is een complex cognitief proces waarbij denkstrategieën gebruikt worden om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen (Simmons, 2010). Klinisch redeneren is een essentieel onderdeel van decubituspreventie. Inzicht in het proces en de inhoud van het klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij het plannen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen is nodig. De inzichten in het proces en de inhoud van het klinisch redeneren kunnen gebruikt worden bij de opleiding van verpleegkundigen. Opleiding kan voorzien worden omtrent het bepalen van het risico op decubitus, het selecteren van interventies en het vaststellen van evaluatiecriteria. Aanvullend kan software ontwikkeld worden om verpleegkundigen te ondersteunen tijdens het redeneren (Fossum, Alexander, Goransson, Ehnfors & Ehrenberg, 2011). Het doel van deze masterproef is inzicht te krijgen in het proces en de inhoud van klinisch redeneren van expertverpleegkundigen in decubituspreventie tijdens het plannen van preventieve maatregelen om decubitus te voorkomen. 1

11 2. Literatuurstudie 2.1. Decubitus Decubitus wordt door het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2009) gedefinieerd als een lokaal letsel aan de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een benig uitsteeksel als gevolg van druk of druk in combinatie met schuifkrachten. Een aantal andere factoren zijn volgens EPUAP & NPUAP (2009) geassocieerd met decubitus maar hun belang is nog niet voldoende gestaafd met wetenschappelijke evidentie. Decubitus heeft een belangrijk effect op patiënten, hun familie, zorgverleners en gezondheidszorgorganisaties (European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group, 2009; Lardenoye, Thiéfaine & Breslau, 2009). Ontwikkeling van decubitus is geassocieerd met pijn, infecties, verlengde en duurdere hospitalisatie, verhoogd mortaliteitsrisico en gedaalde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (Essex, Clark, Sims, Warriner & Cullum, 2009; European Quality of Life Pressure Ulcer Project Group, 2009; Gorecki, Brown, Briggs & Nixon, 2010; Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006) Probleemsituering decubitus De prevalentie van decubitus (categorie I-IV) in Belgische ziekenhuizen was 12,1% in 2008 (Defloor et al., 2008). Van de gehospitaliseerde patiënten heeft 30% risico op het ontwikkelen van decubitus (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011). In 2006 was de prevalentie (categorie I-IV) in Europa 18.1% en 10.5% bij exclusie van categorie I (niet wegdrukbare roodheid) (Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg & Defloor, 2007). Uit onderzoek van Schoonhoven, Bousema & Buskens (2007) bleek dat in Nederland de wekelijkse decubitusincidentie (categorie II-IV) bij gehospitaliseerde patiënten 0,06% was. Bij geriatrische patiënten in een ziekenhuis bedroeg de incidentie volgens Baumgarten et al. (2006) 8,8%. Bij bed -of stoelgebonden patiënten werd een incidentie (categorie II-IV) tussen 7,7% en 29,5% gevonden (Allman, Goode, Patrick, Burst & Bartolucci, 1995). Decubitus zorgt voor een hoge kostprijs voor de maatschappij door het gebruik van middelen en personeel uit de gezondheidzorg. Een kostenmodel uit 2009 bepaalde dat zorg voor decubitus tussen de 206,3 en 238,1 miljoen euro bedraagt voor de 2

12 Nederlandse ziekenhuizen (Schuurman et al., 2009). Daar wordt geschat dat meer dan 1% van het totale budget van gezondheidszorg gespendeerd wordt aan de preventie en behandeling van decubitus. Het is in Nederland de derde duurste aandoening na kanker en cardiovasculaire aandoeningen (Gezondheidsraad Nederland, 1999). In Engeland zou de kost van decubitus 1,7 tot 2,6 miljard pond bedragen (Posnett & Franks, 2008). Uit onderzoek bleek dat in België slechts 10,8% tot 13,9% van de patiënten met risico op decubitus een volledig adequate preventie kregen (Beeckman et al., 2011; Vanderwee et al., 2011). Ongeveer 70% van de patiënten zonder risico op decubitus kreeg preventieve maatregelen (Vanderwee et al., 2011). Slechts 9.7% van de risicopatiënten in Europa kregen een adequate decubituspreventie (Vanderwee et al., 2007) Decubitusclassificatie Het doel van een classificatiesysteem is het standaardiseren van gegevensverzameling en het voorzien van een beschrijving van de ernst van decubitus in de klinische praktijk en voor onderzoek (Nixon et al., 2005). Als onderdeel van een richtlijnontwikkelingsproces ontwikkelden EPUAP en NPUAP een internationaal classificatiesysteem voor decubitus (Bijlage 1). Het bestaat uit vier categorieën: niet wegdrukbare roodheid bij een intacte huid, verlies van een deel van de huidlaag of blaar, verlies van een volledige huidlaag en verlies van een volledige weefsellaag Risicobeoordeling Een belangrijk element in de preventie van decubitus is de risicobeoordeling. Dit heeft als doel het identificeren van risicopatiënten om aangepaste interventies te plannen om decubitus te voorkomen (Schoonhoven et al., 2002). Een gestructureerde risicobeoordeling kan bekomen worden door gebruik van een risicoschaal en een klinische beoordeling (EPUAP & NPUAP, 2009). Risicoschalen voor decubitus zijn gebaseerd op conceptuele risicofactoren die geassocieerd worden met het ontwikkelen van decubitus. Het gaat om voedingsgerelateerde factoren, factoren die de perfusie en oxygenatie beïnvloeden, huidvochtigheid, leeftijd, druk- en schuifkrachten, sensorische gewaarwording, algemene gezondheidsstatus en lichaamstemperatuur. Deze factoren worden door de beoordelaar gecontroleerd op aan- of afwezigheid en graad. Er is geen consensus omtrent welke factoren het risico op decubitus het meest voorspellen (Gould, 3

13 Goldstone, Gammon, Kelly & Maidwell, 2002). Er is weinig evidentie omtrent de voorspellende waarde of accuraatheid van deze schalen (Schoonhoven et al., 2002). Met klinische beoordeling worden een klinische blik, huidobservatie en kennis van specifieke risicofactoren bedoeld. Een grondige beoordeling van de huid is zeer belangrijk in de preventie van decubitus omdat de eerste tekenen van drukschade via de huid duidelijk worden (Dealey, 2005). Niet wegdrukbare roodheid is significant geassocieerd met het ontwikkelen van decubitus (Allman et al., 1995; Nixon et al., 2007). Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken die klinisch beoordelen vergelijken met het gebruik van risicoschalen waarbij het aantal decubitusletsels als uitkomstmaat gebruikt wordt (Moore & Cowman, 2008). Volgens Saleh, Anthony & Parboteeah (2009) zou een klinische beoordeling minstens even effectief zijn als het gebruik van risicoschalen bij het beoordelen van het risico op decubitus. Uit een onderzoek van Gould et al. (2002) bleek dat de risicobeoordeling van verpleegkundigen die van experten benaderde wanneer ze klinisch redeneerden. Dit was niet zo bij het gebruik van risicoschalen. Volgens EPUAP en NPUAP (2009) is een gestructureerde aanpak van de risicobeoordeling aangevuld met een klinische beoordeling gebaseerd op kennis van de risicofactoren aanbevolen. 4

14 2.2. Clinical Reasoning Clinical reasoning wordt gedefinieerd als een dynamisch, expansief en iteratief proces waarbij gebruik gemaakt wordt van cognitie, metacognitie en domeinspecifieke kennis om patiënteninformatie te verzamelen, te analyseren, te evalueren en uiteindelijk acties te overwegen (Simmons, 2010). Vaak wordt clinical reasoning foutief als synoniem gebruikt voor het nemen van beslissingen (clinical decision making) (Banning, 2008a; Funkesson, Anbacken, & Ek, 2007; Simmons, 2010). Clinical reasoning omvat de voorbereidende processen op het maken van een beslissing (Ebright, Patterson, Chalko, & Render, 2003). Kernelementen 1. Cognitie 2. Metacognitie 3. Kennis Denkstrategieën Wat Patiënteninformatie verzamelen, analyseren, evalueren op significantie en acties overwegen. Type Formele denkstrategieën Informele denkstrategieën Proces Dynamisch, Expansief en Iteratief Beïnvloedende factoren 1. Ervaring 2. Context 3. Domein Figuur 1. Onderdelen en beïnvloedende factoren van clinical reasoning 5

15 Kernelementen clinical reasoning Uit de definitie van clinical reasoning kunnen drie kernelementen afgeleid worden: cognitie, metacognitie en kennis. Cognitie is een complexe intellectuele activiteit die geassocieerd wordt met denkprocessen. Het begrip cognitie wordt gevormd door alle denkprocessen die gepaard gaan met opname, verwerking en opslag van informatie. Voorbeelden hiervan zijn: aandacht, herinneren, interpreteren, oordelen, voorstellen, classificeren, genereren, anticiperen, plannen en beslissen. Door cognitieve processen kan kennis verworven worden (Higgs, 2008). Metacognitie verwijst naar het denken over en bewust zijn van de eigen cognitieve processen. Het speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van clinical reasoning. Volgens Higgs (2008) is er sprake van declaratoire en executieve metacognitie. Declaratoire metacognitie komt overeen met kennis over zichzelf en cognitieve strategieën. Executieve metacognitie bestaat uit metacognitieve controle en metacognitieve sturing. Door metacognitieve controle wordt nagegaan in welke mate het leerproces gevorderd is en door metacognitieve sturing wordt het leerproces gepland en gereguleerd (Higgs, 2008). De drie kernelementen stellen verpleegkundigen in staat om verschillende denkstrategieën te gebruiken (Figuur 1) (Higgs, 2008; Simmons, 2010) Denkstrategieën Een denkstrategie is een cognitieve operatie of handeling (Higgs, 2008). Volgens Simmons (2010) zijn er formele en informele denkstrategieën. Met formele denkstrategieën worden het interpreteren en organiseren van informatie bedoeld. Informele denkstrategieën of heuristics zijn cognitieve shortcuts waardoor informatie snel herkend en beoordeeld kan worden. Omtrent het gebruik en de combinatie van denkstrategieën bestaan verschillende modellen (Baid, 2006; Banning, 2008b; Simmons, 2010). De twee belangrijkste modellen zijn het Hypothetico-Deductive model (Elstein, Shulman & Sprafka, 1978) en Pattern recognition (Groen & Patel, 1985). 6

16 Het Hypothetico-Deductive model Het Hypothetico-Deductive model van Elstein et al. (1978) stelt dat het nemen van beslissingen gebeurt door eerst hypothesen te vormen en die daarna te testen. Het vormen van hypothesen gebeurt inductief en het testen deductief. Inductie is het afleiden van zo algemeen mogelijke regels uit een verzameling van specifieke gevallen en deductie is het toepassen van een algemene regel op een specifieke situatie. Door inductief te redeneren wordt vanuit specifieke observaties een algemene hypothese gevormd. Vervolgens wordt die hypothese getest door op zoek te gaan naar nieuwe informatie. Zo kan bevestigd worden of die hypothese correct is of niet. Voorbeeld Hypothetico-Deductive model Een verpleegkundige krijgt overdracht over een extreem magere patiënt met dwarslaesie en denkt: die persoon heeft risico op decubitus. Ze weet door haar opleiding dat magere personen die niet van houding verwisselen risico op decubitus lopen en redeneert als volgt: deze patiënt is inderdaad mager en verwisselt niet zelfstandig van houding. Hij is dus inderdaad een risicopatiënt op decubitus Pattern Recognition Het Pattern Recognition model van Groen & Patel (1985) stelt dat door inductief redeneren patronen gevormd worden uit eerder geobserveerde symptomen, signalen en gebeurtenissen in een bepaalde context. In andere situaties kunnen gelijkaardige patronen dan snel herkend worden op basis van eerder gevormde patronen. Voorbeeld Pattern Recognition Een verpleegkundige komt binnen bij een nieuwe patiënt en merkt op dat ze heel suf en erg mager is. Door eerdere contacten met decubitus patiënten weet ze dat patiënten die suf en mager zijn risico op decubitus lopen. 7

17 Denkstrategieën in de verpleegkunde Fonteyn (1998) ging na welke denkstrategieën gebruikt worden door verpleegkundigen met een uitgebreide expertise in verschillende domeinen. Er werden 17 verschillende denkstrategieën geobserveerd (Tabel 1). Volgens Banning (2008a) werden deze resultaten bevestigd in andere studies. Tabel 1. Verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen met grote expertise Denkstrategie Vertaling Verklaring Making choices Keuzes maken Een aantal mogelijke alternatieven selecteren om te beslissen welke zal gebruikt worden. Forming relationships Relaties vormen Koppelen van informatie om een beter begrip te krijgen. Drawing conclusions Conclusies trekken Een beslissing bereiken of een opinie vormen. Providing explanations Uitleg bieden Aanbieden van rationale voor acties, overtuigingen of opmerkingen. Searching for information Informatie zoeken Mentaal zoeken naar ontbrekende of verborgen informatie. Asserting a practice rule Een praktijkregel beweren Beweren van een bekend gegeven dat consequent stand houdt in de praktijk. Generating hypotheses Hypothesen genereren Beweren van voorlopige verklaringen voor een geheel van geobserveerde zaken. Posing a question Een vraag stellen Naar antwoorden vragen zonder de verwachting die ook te krijgen. Judging the value De waarde beoordelen Vormen van een oordeel of evaluatie over waarde in termen van bruikbaarheid. Setting priorities Prioriteiten stellen Concepten ordenen op vlak van belang of urgentie. Stating a proposition Bewering verklaren Verklaren van bewering aan de hand van een alsdan redenering. Recognising a pattern Patroonherkenning Identificeren van kenmerkende delen van gegevens die bij elkaar passen. Pondering Nadenken, overpeinzen Mentaal pauzeren om na te denken over de betekenis van een stukje informatie. Qualifying Kwalificeren, kenmerken Aanpassen, limiteren of beperken door geobserveerde uitzonderingen. Making generalisations Veralgemeningen maken Afleidingen maken uit bijzonderheden. Making assumptions Veronderstellingen maken Als vanzelfsprekend aannemen of veronderstellen. Making predictions Voorspellingen maken Op voorhand verklaren. 8

18 Het dynamische, expansieve en iteratieve karakter van clinical reasoning Clinical reasoning is een dynamisch, expansief en iteratief proces (Higgs, 2008; Newell & Simon, 1972). Het is een continu lopend proces (dynamisch). Nieuwe informatie kan toegevoegd worden aan het denkproces (expansief). Informatie die oorspronkelijk als niet-essentieel bevonden wordt, kan later in het proces terug opgeroepen worden. Het is dus geen rechtlijnig proces dat chronologisch gevolgd wordt. Wanneer informatie toegevoegd, verwijderd of opnieuw geëvalueerd wordt, kan een verpleegkundige terugkeren in het proces (iteratief). Voorbeeld van de iteratieve en expansieve factor in het proces van clinical reasoning Wanneer een verpleegkundige een schema opgesteld heeft voor wisselhouding nadat ze verschillende risicofactoren geobserveerd heeft, stelt ze vast dat de patiënt om medische redenen niet van houding mag veranderen (expansief). Door deze nieuwe informatie keert ze terug in het redeneringsproces en combineert ze deze nieuwe info met wat ze al eerder had geobserveerd en beslist ze dat een alternerende matras nodig is (iteratief) Beïnvloedende factoren bij clinical reasoning Verschillende factoren hebben een belangrijke invloed op de kernelementen van clinical reasoning en bepalen welke denkstrategieën gebruikt worden (Figuur 1) (Banning, 2008a; Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007; Higgs, 2008; Simmons, 2010). Clinical reasoning is afhankelijk van de ervaring van de hulpverlener, de context (bijvoorbeeld een afdeling geriatrie of een woonzorgcentrum) en het domein (bijvoorbeeld decubituspreventie) Ervaring Onder ervaring horen levenservaring, professionele vaardigheden en cognitieve vaardigheden (Simmons, 2010). Benner (1984) beschrijft de invloed van ervaring op clinical reasoning. Er zijn volgens deze auteur vijf verschillende gradaties in clinical reasoning afhankelijk van de ervaring van de verpleegkundige: beginner, gevorderde beginner, competent, bekwaam, bedreven en expert. Nieuwe verpleegkundigen behoren tot de categorie competent. Ze denken analytisch en herkennen symptomen en signalen van patiënten, maar dit slechts in beperkte mate. Bedreven verpleegkundigen percipiëren situaties meer holistisch waardoor ze zich sneller op de meest relevante 9

19 aspecten van een probleem kunnen toespitsen. Expertverpleegkundigen redeneren via een uitgebreide kennis en intuïtie (Benner, 1984). Intuïtie is redeneren onafhankelijk van inzicht (Simmons, 2010). Voorbeeld van de invloed van ervaring op het kernelement cognitie Bij een ervaren verpleegkundige kunnen de cognitieve vaardigheden beter ontwikkeld zijn waardoor sneller en accurater redeneren mogelijk is. Voorbeeld van de invloed van ervaring op gebruik van denkstrategieën Een nieuwe verpleegkundige komt voor het eerst bij een patiënt en merkt dat ze bedlegerig is. Ze denkt nog niet aan decubitus maar wanneer ze ziet dat die patiënt ook zeer mager is en niet de kracht heeft om te bewegen, legt ze een link tussen al haar observaties en stelt ze vast dat die patiënt risico op decubitus heeft. Haar ervaren collega komt even later binnen en merkt op dat die patiënt bedlegerig is en denkt intuïtief aan het risico op decubitus Context en domein bij clinical reasoning In iedere context en domein zijn er verschillen die clinical reasoning kunnen beïnvloeden (Carr, 2004; McCarthy, 2003; Simmons, 2010; Thompson et al., 2009). Die beïnvloedende verschillen zijn: de hoeveelheid informatie die beschikbaar is, het risico die aan een beslissing vasthangt, de complexiteit van een taak, de beschikbare tijd, de mate van onzekerheid, de graad van verantwoordelijkheid, de samenwerking met andere hulpverleners en de heersende normen (Simmons, 2010). Voorbeeld van de invloed van de context op het kernelement metacognitie Wanneer een verpleegkundige tijdsdruk ervaart zal die het eigen redeneringsproces niet evalueren om dat hier geen tijd voor is. Voorbeeld van de invloed van het domein op het kernelement kennis Wanneer een verpleegkundige redeneert binnen een domein dat onbekend is voor haar zal de verpleegkundige weinig kennis omtrent dit domein bezitten. Hierdoor wordt klinisch redeneren moeilijker. 10

20 2.3. Onderzoeksmethodes bij clinical reasoning Onderzoek over clinical reasoning kan op verschillende manieren gebeuren. De meest gebruikte techniek is een protocol analyse op basis van de think aloud methode (Banning, 2008a; Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007; Simmons, 2010). Fenomenologie en kwantitatief onderzoek werden ook toegepast als methodologie maar volgens Funkesson et al. (2007) kunnen deze methoden de flow van het denken niet onderzoeken Think aloud methode en protocol analyse Met behulp van de think aloud methode kan informatie verzameld worden over het redeneren en nemen van beslissingen van individuen door hun gedachten te laten verbaliseren tijdens het redeneren. Door participanten luidop te laten redeneren gaat er geen informatie over het denkproces verloren. Bij retrospectieve interviews over het redeneringsproces is er wel risico op informatieverlies (Simmons, 2010). Een beperking van de think aloud methode is dat experten hun gedachten moeilijker in woorden uitdrukken (Banning, 2008a). De think aloud methode kan toegepast worden in een reële situatie of met behulp van een casus. Bij een casus is er reductie van de complexiteit van een reële situatie omdat de invloed van de tijd en de context wegvalt. Verpleegkundigen moeten ook minder moeite doen om symptomen en signalen te observeren omdat deze indirect beschreven zijn (Fonteyn, Kuipers & Grobe, 1993; Greenwood, 1998). Daarentegen kunnen reële praktijksituaties niet gestandaardiseerd worden waardoor vergelijking tussen de verschillende participanten moeilijker is. Bovendien is het luidop redeneren in het bijzijn van de patiënt ethisch gezien niet altijd mogelijk (Funkesson et al., 2007). Na de data-collectie volgt de protocol analyse. Via protocol analyse worden uitgeschreven opnames van de think aloud methode geanalyseerd. Er zijn vier stappen: (1) general analysis, (2) referred phrase analysis, (3) assertional analysis en (4) script analysis (Banning, 2008a; Fonteyn et al., 1993; Funkesson et al., 2007). 11

21 Stap 1: general analysis Tijdens de eerste stap wordt gepoogd om een breed beeld te krijgen van het concept clinical reasoning. Alle passages in de uitgeschreven opnames die indirect of direct verband houden met clinical reasoning worden aangeduid. Zo wordt een eerste beeld gevormd (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007) Stap 2: referred phrase analysis In de volgende stap wordt de focus van het redeneren bepaald en worden de verschillende denkstrategieën gecodeerd en gesorteerd. De verschillende codes kunnen ook op een tijdlijn uitgezet worden om de flow van het redeneren na te gaan (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). Voorbeeld stap 2 Een mogelijke focus is planning. Hierin kunnen bijvoorbeeld de volgende denkstrategieën gecodeerd worden: interventies plannen, alternatieve interventies voorstellen en de belangrijkste interventie bepalen. Die codes kunnen dan gesorteerd worden onder de focus planning en op een tijdlijn uitgezet worden om de flow van het redeneren na te gaan: 1. Interventies plannen 2. Alternatieve interventies voorstellen 3. Belangrijkste interventie bepalen Stap 3: assertional analysis Assertional analysis is de derde stap in de protocol analyse. Tijdens deze stap wordt het doel van iedere denkstrategie bepaald. Als mogelijke doelen worden de verschillende focussen uit stap 2 gebruikt (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). Voorbeeld stap 3 De denkstrategieën interventies plannen, alternatieve interventies voorstellen hebben als doel het vormen van een planning Stap 4: Script analysis Tijdens de laatste stap, script analysis, wordt nagegaan hoe het gehele proces van clinical reasoning er uit ziet (Banning, 2008a; Funkesson et al., 2007). De gecodeerde items worden in deze fase als een geheel gezien. Ten slotte worden conclusies getrokken omtrent het redeneringsproces. 12

22 Voorbeeld stap 4 Een mogelijke conclusie is: in de preventie van decubitus maken verpleegkundigen weinig gebruik van het deductief testen van hypothesen. 13

23 2.4. Clinical reasoning en decubituspreventie Er is weinig zicht op de manier hoe verpleegkundigen beslissingen nemen omtrent preventie van decubitus en welke processen hierbij spelen of doorlopen worden. Het doel van deze systematische literatuurstudie is inzicht te krijgen in het proces van clinical reasoning bij verpleegkundigen bij het bepalen van maatregelen ter preventie van decubitus. Hierbij zal gefocust worden op de denkstrategieën die verpleegkundigen hanteren en welke de inhoud van het redeneren is Methodologie Bij aanvang van deze literatuurstudie werd de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke inhoud en processen komen voor bij clinical reasoning van verpleegkundigen bij het toepassen van preventie van decubitus in een ziekenhuissituatie? Het zoeken naar relevante artikels werd gestart met het opmaken van een woordenlijst met tekstwoorden en MeSH-terms. (Tabel 2) Vanuit de centrale termen clinical reasoning, decubitus en verpleegkunde werden alle mogelijke termen verzameld. Om alle relevante artikels te kunnen includeren werd geopteerd voor een sensitieve zoekfilter. Niet alleen de verschillende benamingen voor clinical reasoning, maar ook gerelateerde concepten werden in deze zoekfilter verwerkt. Dit gebeurde omdat er in de literatuur veel verschillende termen voor clinical reasoning gebruikt worden en omdat clinical reasoning soms verward wordt met gerelateerde concepten (Simmons, 2010). Uiteindelijk werden alle termen aangaande clinical reasoning en verpleegkunde via de booleaanse operatoren AND en OR gecombineerd tot de volgende zoekfilter: (("Decision Making"[Mesh] OR "Problem Solving"[Mesh] OR "Judgement"[Mesh] OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND ("nursing" [Subheading] OR "Nursing"[Mesh]OR Nursing Practice) AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND ("Primary Prevention"[Mesh] OR prevention)). Deze zoekfilter werd ingebracht in de databank PubMed. Voor de databanken Cinahl en Web of Science werd de volgende zoekfilter opgesteld: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgement) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)). 14

24 Tabel 2. Tekstwoorden en MeSH-terms Onderwerp Tekstwoorden MeSH-terms Clinical reasoning Synoniemen: Clinical reasoning, diagnostic reasoning Decision making, problem solving, judgement Gerelateerde concepten: Critical thinking, clinical decision making, clinical judgment Decubitus Decubitus, pressure ulcer, pressure Pressure ulcer sore, bedsore, bed sores, pressure sore Preventie prevention Primary prevention Verpleegkunde Nurses, nursing practice Nursing Artikels over critical thinking, clinical decision making en clinical judgement werden alleen geïncludeerd wanneer deze termen door de auteur verward werden met clinical reasoning. Bij correct gebruik van deze termen werden de desbetreffende artikels geëxcludeerd. Artikels die handelden over clinical reasoning door andere gezondheidswerkers dan verpleegkundigen werden geëxcludeerd. Oorspronkelijk dienden studies uitgevoerd te zijn in een ziekenhuis. Later werden studies die uitgevoerd waren in woonzorgcentra ook geïncludeerd gezien het beperkte aantal studies. Andere exclusiecriteria waren studies over clinical reasoning bij studenten, strategieën om clinical reasoning te bevorderen of te ondersteunen, computerised decision support systems (CDSS) en clinical reasoning door teams. De zoekstrategie werd beperkt tot Engels-, Frans- en Nederlandstalige artikels waarvan het abstract beschikbaar was. Kwalitatieve onderzoeken werden geïncludeerd, reviews en (quasi-) experimentele onderzoeken niet. Ten slotte werd op basis van de geïncludeerde artikels via de sneeuwbalmethode gezocht naar nieuwe artikels die relevant waren voor deze literatuurstudie. 15

25 Kwaliteitsbeoordeling methodologie De methodologische kwaliteit van de kwalitatieve onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van het Joanna Briggs Qualitative Assesment and Review Instrument (JBI-QARI) aangevuld met het criterium trusthworthiness. Volgens Hannes, Lockwood & Pearson (2010) en Hannes (2011) is het jbi-qari op dit moment één van de best gevalideerde instrumenten voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van kwalitatief onderzoek. De reviewer dient zelf te bepalen welk gewicht ieder item op het instrument krijgt om een onderzoek al dan niet te includeren (Hannes, 2011). Op deze manier werd getracht om bias bloot te leggen, bijvoorbeeld niet-representatieve steekproeven en invloed van de onderzoeker op de participanten. Ieder aanwezig criterium werd beoordeeld met een + bij aanwezigheid en met een - bij afwezigheid. Door de individuele aard van de masterproef die tot deze literatuurstudie geleid heeft was het niet mogelijk om de ingevulde beoordelingschecklisten te laten controleren door een tweede onderzoeker Resultaten zoekstrategie De sensitieve zoekfilters leverden 51 artikels op in pubmed, 25 in Web of Science en 13 in Cinahl. In totaal werden 70 unieke artikels gevonden. Die werden gescreend op titel en abstract. Achtenzestig artikels werden niet weerhouden: 23 omdat ze clinical reasoning niet als onderwerp hadden, 14 artikels gingen over clinical judgement, vier over clinical decisionmaking, 18 over de ondersteuning van clinical reasoning, vijf artikels gingen niet over clinical reasoning bij decubituspreventie en bij vier artikels was geen abstract beschikbaar. Twee artikels werden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Beide artikels bleven behouden na de beoordeling. Er werden geen bijkomende artikels gevonden via de sneeuwbalmethode. Aan de hand van een flowchart wordt de gehanteerde zoekstrategie op een overzichtelijke wijze weergegeven (Figuur 2). 16

26 PUBMED: (("Decision Making"[Mesh] OR "Problem Solving"[Mesh] OR "Judgement"[Mesh] OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND ("nursing" [Subheading] OR "Nursing"[Mesh]OR Nursing Practice) AND ("Pressure Ulcer"[Mesh] OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND ("Primary Prevention"[Mesh] OR prevention)) in all fields Limieten: taal: Engels, Frans en Nederlands n = 51 CINAHL: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)) in Abstract. Limieten: / n = 13 WEB OF SCIENCE: ((Decision Making OR Problem Solving OR Judgement OR Clinical reasoning OR critical thinking OR Clinical decision making OR Clinical judgment) AND (nursing OR Nursing OR Nursing Practice) AND (Pressure Ulcer OR decubitus OR pressure ulcer OR pressure sore OR decubitus ulcer) AND (Primary Prevention OR prevention)) in topic Limieten: taal: Engels en Frans n = 25 Aantal unieke gescreende artikels op titel en/of abstract n = 70 Geëxludeerde artikels n = 68 Geen clinical reasoning n = 23 Clinical judgement n = 14 Clinical decisionmaking n = 4 Ondersteuning clinical reasoning n = 18 Geen decubituspreventie n = 5 Geen abstract n = 4 Artikels beoordeeld op kwaliteit n = 2 Artikels geëxcludeerd na methodologische beoordeling n = 0 Totaal geïncludeerde artikels n = 2 Sneeuwbalmethode n = 0 Totaal n = 2 Figuur 2. Flowchart zoekstrategie 17

27 Resultaten Kwaliteitsbeoordeling methodologie Aan de hand van het JBI-QARI, aangevuld met het concept trustworthiness (validiteit), werd beoordeeld of onderzoeken konden geïncludeerd worden (bijlage 1). Eerst werd nagegaan of er in het onderzoek overeenstemming was tussen het gebruikte filosofische perspectief, de onderzoeksmethodologie, de voorstelling van data en de interpretatie van de resultaten. Een mogelijk filosofisch perspectief is bijvoorbeeld fenomenologie. Deze filosofie gaat er van uit dat een verschijnsel direct en intuïtief wordt ervaren. Vervolgens werd beoordeeld in welke mate onderzoekers hun eigen invloed op het onderzoek weergaven en werd nagegaan of er een overeenkomst was tussen de data en de conclusies. Voor inclusie in deze review waren vooral deze laatste twee items belangrijk. Ten slotte werd de kwaliteit van de datacollectie en data-analyse beoordeeld (trustworthiness). Overeenkomst tussen het gebruikte filosofische perspectief, de onderzoeksmethodologie, de voorstelling van data en de interpretatie van de resultaten Geen enkel onderzoek rapporteerde welk filosofisch perspectief gebruikt werd. De gebruikte onderzoeksmethoden waren wel telkens in overeenstemming met de onderzoeksvraag, de methode van datacollectie en de interpretatie van de resultaten. Fossum et al. (2011) hielden geen rekening met de sterkten en zwakten van de think aloud methode in de interpretatie van hun resultaten. Invloed van de onderzoekers op de studie Er werd in beperkte mate weergegeven hoe de onderzoekers de resultaten mogelijk beïnvloed hebben. Volgens Funkesson et al. (2007) werden de resultaten van hun onderzoek niet beïnvloed door een eerdere literatuurstudie omdat ze gebruik maakten van protocol analyse. Een verklaring werd hiervoor niet gegeven. Fossum et al. (2011) gaven aan dat ze de resultaten van eerder onderzoek als theoretisch denkkader gebruikten. Beide artikels maakten wel gebruik van onderzoekerstriangulatie. Bias door de invloed van de onderzoekers op de data-collectie en data-analyse is mogelijk. 18

28 Overeenkomst tussen data en conclusies De conclusies van beide onderzoeken werden gestaafd met voorbeelden uit de interviews. Trustworthiness Memberchecking was telkens afwezig. Memberchecking kan gedefinieerd worden als het voorleggen van de interpretatie van data aan de participanten. Negative cases en methodetriangulatie werden niet toegepast. Negative of deviant cases kunnen gedefinieerd worden als het actief op zoek gaan naar data die de conclusie van het onderzoek kunnen ontkrachten. Methodetriangulatie kan gedefinieerd worden als het gebruik van verschillende onderzoeksmethodes. Beide artikels werden geïncludeerd. Bij de interpretatie van de resultaten zal echter rekening gehouden worden met het feit dat bias mogelijk is door al dan niet onbewuste beïnvloeding van de data-collectie en data-analyse door de onderzoekers. Ook het ontbreken van memberchecking, negative cases en methodetriangulatie kunnen de resultaten van beide studies beïnvloed hebben Geïncludeerde studies Het doel van de studie van Funkesson et al. (2007) was het beschrijven van het proces en de inhoud van het redeneren van verpleegkundigen tijdens het plannen van zorg in verschillende woonzorgcentra. Decubituspreventie werd in deze studie als voorbeeld gebruikt om het redeneren te onderzoeken. Het doel van de studie van Fossum et al. (2011) was het exploreren van de denkstrategieën en het redeneringsproces tijdens het plannen van zorg omtrent malnutritie en decubituspreventie in woonzorgcentra. In beide onderzoeken werd gebruik gemaakt van de think aloud methode en een patiëntencasus. Funkesson et al. (2007) voerden een inductieve protocol- en inhoudsanalyse uit. Terwijl Fossum et al. (2011) een deductieve analyse uitvoerden aan de hand van de 17 denkstrategieën van Fonteyn (1998) als theoretisch kader. Beide studies zijn uitgevoerd in verschillende woonzorgcentra in Zweden en Noorwegen. Alle participanten hadden minstens één jaar werkervaring in een woonzorgcentrum. De participanten uit de studie van Fossum et al. (2011) waren minimum 25 jaar en maximum 62 jaar (gemiddeld 44,1 jaar), hadden minimum één jaar 19

29 werkervaring in een ziekenhuis en waren opgeleid als bachelor of master in de verpleegkunde. Tabel 3. Kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde studies Kenmerk Funkesson et al. (2007) Fossum et al. (2011) Setting Zweden Noorwegen Leeftijd Niet vermeld jaar Ervaring in woonzorgcentrum > 1 jaar 1-37 jaar Ervaring in ziekenhuis Niet vermeld 1-16 jaar Opleiding Niet vermeld Bachelors & masters Inhoudelijke resultaten Kernelementen De geïncludeerde onderzoeken beschrijven geen resultaten omtrent de kernelementen cognitie, metacognitie en kennis Denkstrategieën Er werden veel verschillende denkstrategieën gebruikt door verpleegkundigen. Alle 17 denkstrategieën van Fonteyn (1998) werden geobserveerd door Fossum et al. (2011). Hierbij waren het maken van keuzes, het vormen van relaties tussen informatie en het vormen van conclusies de meest gebruikte denkstrategieën. Slechts 7 denkstrategieën werden in beide artikels gerapporteerd. Het gaat over conclusies maken, informatie zoeken, waarde beoordelen, prioriteiten stellen, veronderstellingen maken, voorspellingen maken en een praktijkregel beweren (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). De verpleegkundigen maakten vooral gebruik van formele denkstrategieën. Het beweren van een praktijkregel was de enige informele denkstrategie die in beide onderzoeken geobserveerd werd. Onderling verschilde de frequentie van gebruik en niet elke verpleegkundige paste elke denkstrategie toe (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Mogelijk kan dit verklaard worden door een onderling verschil in kennis en ervaring (Funkesson et al., 2007; Simmons, 2010). 20

30 Proces De denkstrategieën konden gegroepeerd worden in de fasen van het verpleegkundig proces: het verzamelen van informatie, het beoordelen van informatie, planning van interventies, implementatie van interventies en evaluatie (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Die processen overlapten elkaar en werden niet chronologisch doorlopen. Verpleegkundigen kunnen vooruit en achteruit gaan in dit proces (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Verpleegkundigen spendeerden weinig tijd aan het verzamelen en beoordelen van informatie. Enkelen gingen zelfs onmiddellijk over naar de planningsfase. Dit kan verklaren waarom een systematische risicoanalyse weinig wordt uitgevoerd (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007) Beïnvloedende factoren Er werden verschillende factoren geobserveerd die het klinische redeneren van verpleegkundigen in de preventie van decubitus beïnvloeden. De factor tijd speelt een belangrijke rol binnen het proces van clinical reasoning. Hoe langer een patiënt opgenomen was, hoe uitgebreider verpleegkundigen redeneerden (Funkesson et al., 2007). Dit kan mogelijk verklaard worden door de nauwere banden met de patiënt en het stijgend aantal observaties (Funkesson et al., 2007). Wetenschappelijke literatuur werd niet geraadpleegd als onderdeel van het klinisch redeneren van verpleegkundigen in de preventie van decubitus (Fossum et al., 2011; Funkesson et al., 2007). Onderzoeksresultaten omtrent de invloed van de expertise van verpleegkundigen bij het klinische redeneren in de preventie van decubitus ontbreken. Volgens Simmons (2010) speelt de ervaring nochtans een belangrijke rol in het gebruik van formele en informele denkstrategieën. De invloed van de context op clinical reasoning in de preventie van decubitus werd in de geïncludeerde studies niet onderzocht. Dit komt doordat gebruik gemaakt werd van een casus die de context niet beschreef Inhoud van het redeneren Zeven inhoudelijke domeinen werden geobserveerd bij het redeneren van verpleegkundigen tijdens de preventie van decubitus: communicatie, ademhaling/circulatie, voeding, eliminatie, huid, welzijn en verpleegkundige zorg. Opmerkelijk is dat de focus vooral op fysieke aspecten lag. Mogelijk komt dit doordat de huidige richtlijnen omtrent decubituspreventie dezelfde focus hebben. Vaak werd 21

31 geredeneerd op basis van verouderde ideeën en oude tradities (Funkesson et al., 2007). Massage van niet-wegdrukbare roodheid werd bijvoorbeeld verschillende keren gepland. 22

32 2.5. Conclusie Er is weinig onderzoek beschikbaar omtrent clinical reasoning van verpleegkundigen bij de preventie van decubitus. Er is geen onderzoek beschikbaar over het redeneren van expertverpleegkundigen bij de preventie van decubitus. Omtrent de kernelementen van clinical reasoning is geen onderzoek gebeurd. Uit onderzoek van Beeckman et al. (2011) blijkt wel dat de kennis van verpleegkundigen in België omtrent decubituspreventie inadequaat is. Er werden verschillende denkstrategieën geobserveerd maar het is niet bekend hoe die verschillende denkstrategieën gecombineerd worden. De invloed van de context op clinical reasoning bij de preventie van decubitus werd niet onderzocht. Gegevens over de invloed van de ervaring van een verpleegkundige op het gebruik van formele en informele denkstrategieën ontbreken. De inhoud van clinical reasoning in de preventie van decubituspreventie is wel duidelijk. Daaruit blijkt dat verouderde ideeën en tradities nog te veel de basis van het redeneren vormen. De resultaten uit de geïncludeerde onderzoeken dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Uit de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de onderzoeken bleek dat bias mogelijk is door al dan niet onbewuste beïnvloeding van de datacollectie en data-analyse door de onderzoekers. Ook het ontbreken van memberchecking, negative cases en methodetriangulatie kan de trustworthiness van de onderzoeksresultaten negatief beïnvloed hebben. Voorlopig werd enkel de think aloud methode op basis van een casus gebruikt als onderzoeksmethode. Om een beter begrip te krijgen van de kernelementen, denkstrategieën en beïnvloedende factoren is meer onderzoek aangewezen. De think aloud methode lijkt de meest aangewezen onderzoeksmethode. Om de invloed van de context op clinical reasoning na te gaan kan de think aloud methode uitgevoerd worden in reële patiëntensituaties. Om de trustworthiness van de onderzoeksresultaten te garanderen kunnen memberchecking, negative cases en methodetriangulatie gebruikt worden. Aangezien geen resultaten beschikbaar zijn over clinical reasoning van expertverpleegkundigen bij decubituspreventie werd een kwalitatief exploratieve studie opgezet. Dit om inzicht te krijgen in het proces en de inhoud van het redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij de preventie van decubitus. 23

33 3. Kwalitatief exploratieve studie 3.1. Doel Bij aanvang van de studie werd de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke inhoud en processen komen voor bij klinisch redeneren van verpleegkundige decubitusexperten bij het bepalen van preventiemaatregelen bij een risicopatiënt? 3.2. Methodologie Onderzoeksdesign Een kwalitatief exploratief onderzoek met de principes van grounded theory werd uitgevoerd omdat deze studie tot doel had om het proces en de inhoud van het klinisch redeneren van decubitusexperten te exploreren en verklaren. Het doel was niet om na te gaan of bestaande modellen omtrent klinisch redeneren van expertverpleegkundigen uit andere domeinen toepasbaar waren in het domein decubituspreventie Datacollectie De think aloud methode werd gebruikt om informatie te verzamelen over de inhoud en het proces van het klinisch redeneren door expertverpleegkundigen in decubitus. Via de think aloud methode kan informatie verzameld worden over het proces en de inhoud van het redeneren zonder informatieverlies te hebben over het redeneringsproces (Simmons, 2010). Bij andere onderzoeksmethoden zoals retrospectieve interviews is er risico op informatieverlies omdat het redeneringsproces moet gereconstrueerd worden (Simmons, 2010). Een casus werd gebruikt om ethische redeneren en om de datacollectie te standaardiseren. Reële praktijksituaties kunnen niet gestandaardiseerd worden waardoor vergelijking van het inhoudelijk redeneringsproces tussen de verschillende participanten moeilijker is. Luidop redeneren in het bijzijn van de patiënt is ethisch gezien niet altijd mogelijk (Funkesson et al., 2007). De casus was opgebouwd uit drie delen. De drie delen volgden elkaar op in de tijd. Per deel werden elementen toegevoegd waardoor het risicoprofiel van de patiënt wijzigde en een verschillende preventie aanpak nodig was. De casus bevatte informatie met betrekking tot mobiliteit, pijn, incontinentiestatus, voeding en de positionering van de patiënt. Per deel werd voldoende informatie voorzien om het risicoprofiel van de patiënt in te schatten en preventieve maatregelen te plannen. De casus werd ontwikkeld door de onderzoeker aan 24