Flowchart Diagnostiek

Transcriptie

1 Pagina 1 Flowchart Diagnostiek Anamnestisch epileptische aanval Nee Overweeg andere diagnose 1 Ja Lab 2 Verklarende afwijking ( bv hyponatriëmie, hypoglykemie) Ja Gelegenheidsaanval 3 Nee Ja Provocerende factoren 3 (bv alcoholonttrekking, slaapdeprivatie) Overweeg beeldvorming Geef leefstijladviezen 4 Nee Beeldvorming 5 Afwijking op beeldvorming Ja Handel naar bevinden Nee EEG / EEG na slaapdeprivatie 6 Epileptiforme afwijkingen Ja Voorlichting In principe start AED Nee Voorlichting In principe geen AED

2 Pagina 2 1. Differentiaaldiagnose Het voert te ver hier alle differentiaal diagnostische overwegingen te bespreken, maar denk aan: hartritmestoornissen, syncope, mictiecollaps, kataplexie/slaapstoornis, functionele aanvallen etc. Overweeg bij twijfel een consult cardioloog. Tabel met belangrijkste DD 1,2 Epileptische aanval Syncope Functioneel Cardiale Achtergrond patiënt Bekend hersenletsel, alcohol/drugs abusus, pos familie anamnese Uitlokkende factor Slaapdeprivatie Alcohol onttrekking Lichtflitsen Prodroom/aura Seconden, stereotiep. Kan o.a. stijgend gevoel in epigastrio of déjà vu zijn. Aanvalskarakteristieken Trekkingen (>20), tonische fase, automatismen, cyanose. Tijdstip gerelateerd aan slaap-waak. Postictaal Laterale tongbeet te zien, postictale parese, spierpijn, suf Antihypertensiva Antidepressiva Houding, mictie, pijn, lang staan, hoofdbeweging Zwart voor de ogen, wazig zien, oorsuizen, licht in hoofd Bleek. Mag kort schokken (<10 keer) of stijf worden, zelfs urine laten lopen Lusteloos Vrouw (3:1) Psychiatrisch verleden Stress, sociale omstandigheden ritmestoornis Bekende hartafwijking Inspanning, schrik, plots geluid (long QT) Hyperventilatie/ paniek Angststoornis Sociale omstandigheden Variabel Hartkloppingen Angst, derealisatie, tintels, ademnood Kan lijken op insult, maar wilde hoofd-/ heupbewegingen, ogen dichtknijpen e.d. zijn suggestief Bleek. Mag kort schokken of stijf worden Lusteloos Onrust, snel ademen, soms stijfheid handen NB letsel of incontinentie discrimineert niet goed tussen epileptische aanval, syncope en psychogene aanval. 2. Lab Bij een eerste insult is het zinvol om aanvullend bloedonderzoek te doen, om te kijken of een uitlokkende factor is, zoals een hypoglykemie, infectie of elektrolytstoornis. 3 Bij epileptische aanvallen in combinatie met cognitieve en/of psychiatrische verschijnselen zonder verklaring op beeldvorming/eeg moet ook gedacht worden aan een auto-immuun aandoening, zoals bij aanwezigheid van paraneoplastische antilichamen (bv anti Hu of anti Ma2) of niet-paraneoplastische antilichamen (zoals anti-vgkc, anti-gad of anti-nmda). 4 Daarnaast zijn faciobrachiale dystone aanvallen erg typisch voor een anti LGI1-encefalitis (zie hiervoor de richtlijn auto-immuun encefalitis). Ook als er therapieresistente epilepsie is zonder aanwijsbare oorzaak kan worden overwogen deze antilichamen te bepalen. 3. Gelegenheidsaanval Dit is een geprovoceerde aanval door bv een metabole stoornis, alcoholonttrekking of slaapdeprivatie, gevolgd door volledig herstel en normaal neurologisch onderzoek. Afhankelijk van de ernst van de provocerende factor kan soms worden afgezien van beeldvorming. Echter een structurele afwijking kan ook de onderliggende oorzaak zijn waardoor milde provocatie al lijdt tot een epileptische aanval. 4. Leefregels Soms zijn leefregels voldoende om aanvallen te voorkomen, met name bij gelegenheidsaanvallen en aanvallen bij genetische epilepsiesyndromen. De belangrijkste zijn: o Zorg voor voldoende slaap en regelmaat o Vermijd het drinken van alcohol of gebruik van drugs o Bij aangetoonde fotosensibiliteit: 5 Goede achtergrondverlichting tijdens tv kijken gebruiken Geen discotheken bezoeken

3 Pagina 3 Eén oog afdekken bij plotseling flikkerend beeld Zonnebril bij de hand Verder zijn er een aantal adviezen ter vermijding van ernstig letsel bij een aanval: o Autorijverbod (zie bijlage 2), denk ook aan adviezen rondom rijden met medicatie (bv bij CBZ >600mg 1 jaar niet!), zie hiervoor o Vermijd alleen zwemmen/baden/wandelen langs water o Vermijd werken op hoogte o Vraag na of patiënt met gevaarlijke machines werkt 5. Beeldvorming Bij een acuut symptomatische aanval of genetische epilepsiesyndroom (JME, JAE) is beeldvorming in het algemeen niet zinvol. In andere gevallen van de novo epilepsie is een MRI geïndiceerd. Bij een bekend veronderstelde onderliggende oorzaak of ter uitsluiting van acute pathologie kan een CT worden overwogen. 3,6,7 6. EEG Een EEG kan van toegevoegde waarde zijn voor de volgende indicaties: 1. Waarschijnlijkheidsdiagnose vergroten of verkleinen a. Alleen bij redelijke verdenking want: 0.5% epileptiforme afwijkingen zonder diagnose epilepsie (en 2-3% bij retardatie, psychiatrische of neurologische problemen) % met epilepsie op eerste EEG epileptiforme afwijkingen 6 b. Voor onderscheid tussen insult en wegraking anderszins meest gevoelig in eerste 24 uur na de aanval. Onderscheid tussen epilepsie of gelegensheidsinsult is in deze fase juist niet mogelijk. 2. Inschatten van herhalingsrisico a. Recidief kans in 2 jaar: 36-51% 11 b. Na twee normale (poliklinische) EEG s: 10-12% binnen 1-2 jaar 12 c. Epileptiforme afwijkingen: 68-83%, binnen 1-2 jaar Bij verdenking op idiopathische epilepsie (aanvalsclassificatie/syndroomdiagnose) a. Jonge patiënten <30 jaar b. Specifieke epilepsie (bv JME, absences) 4. Ter beoordeling van juridische rijgeschiktheid a. Normaal EEG bij normale beeldvorming: 3 maanden in plaats van 6 maanden (zie ook bijlage Als er onduidelijkheid blijft bestaan over de origine van herhaaldelijke wegrakingen, maar dan is wel een ictaal EEG noodzakelijk (dus 24-uurs EEG of verwijzing SEIN voor langdurige monitoring) Een EEG is niet zinvol als etiologie en herhalingsrisico duidelijk zijn (bv post-stroke epilepsie). Als het EEG initieel normaal is, is het zinvol een EEG na slaapdeprivatie te verrichten. Er zijn aanwijzingen dat dit in ongeveer 62% van de patiënten bijdraagt aan het stellen van de diagnose en bij 30% de diagnose kan bevestigen. 13

4 Pagina 4 Flowchart Behandeling Besloten tot start anti-epileptica Focale aanvallen Gegeneraliseerde aanvallen Onbekend aanvalstype Patiëntkarakteristieken 1 1 e keus: LTG, LEV. Overweeg ook CBZ, OCB, VPA. 2 e keus: CLB, LCM, TPM 3 e keus: BRV, GBP, PMP, PGB, ZNS 1 e keus: LEV, VPA 2 2 e keus: Myoclonieën: CLB (combi), TPM, evt LTG 3 Geen myoclonieën: LTG, CLB (combi), TPM Absences: ESM, VPA, LTG, LEV (in volgorde van voorkeur) 4 3 e keus: CZP, PMP, ZNS Afkortingen anti-epileptica BRV brivaracetam CBZ carbamazepine* CLB clobazam CZP clonazepam DZP diazepam ESM ethosuximide FBM felbamaat GBP gabapentine LEV levetiracetam LTG lamotrigine LCM lacosamide MDZ midazolam OCB oxcarbazepine* PB fenobarbital* PMP perampanel PGB pregabaline PHT fenytoïne* TPM topiramaat* VGB vigabatrine VPA (natrium) valproaat ZNS zonisamide Aanvallen Ja Therapietrouw? Dosis voldoende? Diagnose juist? Ja Voeg een middel toe Nee Nee Overweeg afbouwen na 2 jaar Afhankelijk van aanvalstype / in overleg met patiënt Leefstijladviezen Ophogen dosering Overweeg andere diagnose Aanvallen Nee Uitsluipen 1e middel Ja Combinatietherapie Overweeg verwijzing naar epilepsiecentrum Overweeg verwijzing voor epilepsiechirurgie 1. Zie flowchart patiëntkarakteristieken 2. VPA niet voorschrijven aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd 3. LTG kan myoclonieën verergeren. Geef geen CBZ, PHT, GBP, OCB, PGB en VGB. 4. Onderzoek gebaseerd op kinderen. Geef geen CBZ, OCB, PHT, PB, VGB, GBP, PGB. * Enzym-inducerend middel

5 Pagina 5 Flowchart Patiëntkarakteristieken Zuid-Oost Aziatische afkomst Ja Vermijd CBZ, tenzij HLA-B*1502 negatief Nee Vrouw jaar Geen VPA, tenzij Dan met goede voorlichting over risico, informed consent en adequate anticonceptie Nee Leeftijd > 65 jaar Ja Start in lagere dosering en bouw trager op Geef de voorkeur aan LEV en LTG Vermijd enzyminducerende AED Vermijd VPA Nee Gebruik orale anticonceptie Ja Vermijd enzyminducerende AED Pas zo nodig dosering aan of adviseer spiraal Nee Zwangerschapswens Ja Start foliumzuur 1dd0.5mg Vermijd: VPA (mn >800 mg) 1 e keus: LTG 2 e keus: LEV, CBZ Nee Hersentumor Ja Vermijd enzyminducerende middelen 1 e keus: LEV 2 e keus: VPA, OCB, LTG 3 e keus: combinatietherapie ipv monotherapie Nee HIV/AIDS Ja Vermijd enzyminducerende middelen Pas zo nodig de dosering van antiretrovirale therapie en AED aan Nee Cardiale comorbiditeit Ja Maak bij verdenking op een ritmestoornis een ECG Vermijd: CBZ, OCB, PHT Nee Zie flowchart Behandeling

6 Pagina 6 Richtlijn: epilepsie bij volwassenen Versie mei 2018 Voor de behandeling van een status epilepticus wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijn: Definities Epilepsie: Minstens twee ongeprovoceerde of minstens twee reflexinsulten met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur. 2. Eén ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen. 3. De diagnose van een epilepsiesyndroom. NB: een reflexaanval (bijvoorbeeld door een stroboscoop) wordt weliswaar opgewekt door een externe prikkel, maar dit is geen tijdelijke situatie, maar een langduriger aanhoudende abnormale reactie wanneer zich bepaalde prikkels voordoen. Bij geprovoceerde aanvallen is de aanleiding wel voorbijgaand, bijvoorbeeld alcoholonttrekking en koorts. Epilepsie wordt geacht over te zijn bij individuen met een leeftijdsafhankelijk epilepsiesyndroom, maar die ondertussen ouder zijn dan de leeftijd die van toepassing is voor dit syndroom; of personen die 10 jaar aanvalsvrij zijn zonder gebruik van anti-epileptica gedurende de afgelopen vijf jaar. Acuut symptomatische aanvallen: aanvallen veroorzaakt door een tijdelijke acute endogene of exogene oorzaak. Als maximaal tijdsinterval wordt meestal één week aangehouden. Anders moet men de etiologie classificeren als laat symptomatisch. Als er uitsluitend sprake is van acuut symptomatische aanvallen, is dat geen epilepsie Gelegenheidsaanval / geprovoceerde aanval: een geprovoceerde aanval door bv metabole stoornis, alcoholonttrekking of slaapdeprivatie, gevolgd door volledig herstel en normaal neurologisch onderzoek. Sporadische aanval: dit is een epileptische aanval waarbij zich in de voorgeschiedenis één of meerdere epileptische aanvallen hebben voorgedaan met een interval tussen deze en de voorlaatste aanval van meer dan twee jaar. Eenmalig insult: ook status epilepticus en meerdere insulten binnen 24 uur worden beschouwd als een eenmalig insult. Laat symptomatische aanvallen: aanvallen veroorzaakt door een al langer bestaande onderliggende structurele hersenafwijking. Als minimaal tijdsinterval wordt één week aangehouden. Anders moet men de aanvallen classificeren als acuut symptomatisch. Refractaire epilepsie: Falen om een aanhoudende aanvalsvrijheid te bereiken, ondanks pogingen met twee adequaat gekozen en gedoseerde anti-epileptica als monotherapie of in combinatie, welke door de patiënt moeten zijn verdragen. 18 Aanvalsvrijheid: Minimaal 12 maanden, of drie keer het interval tussen de aanvallen voor het starten van de medicatie in het geval de aanvalsfrequentie laag was. 19

7 Pagina 7 Classificatie 4,19 In 2017 heeft de ILAE twee nieuwe classificaties gepubliceerd, voor zowel epileptische aanvallen als voor epilepsie. De landelijke werkgroep richtlijn Epilepsie heeft besloten de nieuwe classificaties over te nemen. Het doel van de nieuwe classificaties is meer transparante terminologie te hanteren. Dit kan onder andere zinvol zijn voor epilepsiechirurgie. Classificatie epileptische aanvallen Epileptische aanvallen worden ingedeeld op basis van kenmerken bij aanvang van de aanval (zie figuur 1). Hiervoor is een grondige anamnese en soms ook video-opname noodzakelijk. Gelet moet worden op provocerende factoren, aura/prodromen, motorische en non-motorische verschijnselen, bewustzijn (gewaarwording), duur en postictale verschijnselen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen focale en gegeneraliseerde aanvallen. Focale aanvallen kunnen naar beide hersenhelften spreiden. Als het begin van de aanval niet duidelijk is kan dat ook worden aangegeven. Behalve deze beschrijving van het begin van de aanval kunnen andere kenmerken (motorisch of niet-motorisch) worden beschreven. In de (conceptversie van de) nieuwe landelijke richtlijn is in Bijlage 2 een overzicht te vinden van de oude en nieuwe terminologie en in Bijlage 4 staan beschrijvingen van gedragsfenomenen. Ten opzichte van de eerder gebruikte classificatie staat bijvoorbeeld een focale aanval met intacte gewaarwording gelijk aan een eenvoudige partiële aanval en de focale aanval met verminderde gewaarwording aan een complex partiële aanval. Een secundair gegeneraliseerd tonisch-clonische aanval heet nu een focaal naar bilateraal tonisch-clonische aanval. Figuur 1 Nieuwe ILAE classificatie van epileptische aanvallen 3 Disclaimer 1 januari 2015 De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen, aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen

8 Pagina 8 Classificatie epilepsie Nadat het aanvalstype is geclassificeerd moet de epilepsie geclassificeerd worden (als voldaan wordt aan de definitie epilepsie). Het is onvoldoende om te volstaan met de diagnose epilepsie aangezien dit een symptoom is van een onderliggende aandoening of stoornis. Als het mogelijk is moet dus een epilepsiesyndroom met etiologische diagnose worden vastgesteld. Hierbij is het belangrijk ook de comorbiditeit te betrekken, aangezien dit soms een aanwijzing voor de diagnose kan geven of omdat de diagnose juist zicht biedt op mogelijke comorbiditeit, zoals ontwikkelingsstoornissen of psychiatrische comorbiditeit (zie figuur 2). Figuur 2 Nieuwe ILAE classificatie van epilepsiesyndromen 4 Aanvalstype Nieuw ten opzichte van eerder is dat er gecombineerd focale en gegeneraliseerde epilepsie kan zijn. De diagnose wordt gemaakt op klinische gronden, eventueel ondersteund door EEG-bevindingen. Een voorbeeld van dit epilepsietype is het Dravet-syndroom. Soms is het aanvalstype onbekend, maar een etiologische diagnose dient altijd overwogen te worden. Epilepsiesyndroom Een belangrijke factor bij het vaststellen van een epilepsiesyndroom is de leeftijd. Ook EEG-patronen geven soms onmisbare informatie. In bijlage 2 is een overzicht weergegeven met de belangrijkste epilepsiesyndromen, ingedeeld naar leeftijd.

9 Pagina 9 Enkele termen zijn in de richtlijn van 2017 aangepast, zo is bijvoorbeeld benigne vervangen door vanzelf overgaand of farmacoresponsief. In plaats van idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie wordt geadviseerd de term genetisch gegeneraliseerde epilepsie te gebruiken. Hier vallen onder andere de absence-epilepsie van de kinderleeftijd en juveniele myoclonus epilepsie onder. Eerder al was de term symptomatisch vervangen door structureel/metabool en cryptogeen door de term onbekend. Hier volgt een toelichting van de voor de volwassen polikliniek meest relevante epilepsie syndromen Juveniele absence epilepsie (JAE) - Leeftijd: 8-20 jaar (piek 9-13 jaar) - Aanvalstype: absences, 80% ook tonisch clonisch, mn bij ontwaken, bij vermoeidheid soms ook myoclonie (15-20%) - Oorzaak: onbekende genetische factoren - Aanvullende diagnostiek: normaal, behoudens EEG (ictaal: 3-6Hz-piekgolfcomplexen) - Prognose: vermindering van ernst en frequentie, meestal wel behandeling noodzakelijk Juveniele myoclonus epilepsie (JME) - Leeftijd: 8-25 jaar (5% vanuit absence epilepsie kinderleeftijd) - Aanvalstype: myoclonieën, mn bij ontwaken, >90% gegeneraliseerde tonisch clonische aanvallen. 33% absences. - Oorzaak: genetisch (33% met 1 e /2 e graad familieleden met epilepsie), DD POLG mutatie - Aanvullende diagnostiek: normaal, behoudens EEG (ictaal: (poly)piekgolfcomplexen) - Prognose: klein deel kan >20 jaar zonder medicatie Autosomaal dominant nachtelijke frontaalkwab epilepsie (ADNFLE) - Leeftijd: 2-56 jaar (piek 9 jaar, 85% <20 jaar) - Aanvalstype: frontale aanvallen (zeer frequent, kort, in clusters, hyperkinetisch/dystoon/tonisch, vaak met intact bewustzijn, geen post-ictale fase), 66% gegeneraliseerde tonisch clonische aanvallen. DD parasomnie - Oorzaak: autosomaal dominant, penetrantie 70%, positieve familie-anamnese: 20-30% met mutatie in CHRNA4 of CHRNB2. - Aanvullende diagnostiek: normaal, behoudens soms het EEG (kan ictaal normaal zijn, bewegingsartefacten vertonen of scherpe golven, 8-11 Hz pieken of ritmische theta-activiteit) - Prognose: meestal levenslang behandeling noodzakelijk Mesiale temporaalkwab epilepsie met hippocampale sclerose (MTLE-HS) Dit is de meest voorkomende vorm van lokalisatie-gebonden epilepsie (20%). - Leeftijd: adolescentie - Aanvalstype: 90% focale aanvallen (vaak met automatismen, hallucinaties of een taalstoornis), meestal met verminderde gewaarwording en vaak met aura (rising epigastric sensation of deja vu), 33% tevens secundair gegeneraliseerd. - Oorzaak: hippocampale sclerose, oorzaak onbekend, mogelijk genetisch, echter ook associatie met koortsconvulsies of ander doorgemaakt hersenletsel. - Aanvullende diagnostiek: MRI toont hippocampus atrofie met verhoogd signaal op T2 en flair, EEG kan interictaal focaal scherpe golven, pieken of piekgolfcomplexen laten zien. Ictaal is er een karakteristieke opbouw met ritmische theta-activiteit. - Prognose: zeer moeilijk behandelbaar Etiologie Dit is verdeeld in 6 subgroepen: structureel, genetisch, infectieus, metabool, immunologisch, onbekend. Er kan een overlap zijn in deze etiologie, bijvoorbeeld tubereuze sclerose (genetisch + structureel).

10 Medicamenteuze onderhoudsbehandeling Pagina 10 Indicatie Eén epileptische aanval met hoog herhalingsrisico (structurele afwijkingen, epileptiforme afwijkingen op EEG) Twee of meer epileptische aanvallen Bij twijfel over de aard van de wegraking wordt geadviseerd af te wachten, aangezien dit meestal meer duidelijkheid geeft. Daarnaast heeft behandeling waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie (eerder de onderliggende oorzaak) 23,24, tenzij er sprake is van zeer veel aanvallen of een status epilepticus Acuut symptomatische insulten Kortdurende behandeling kan zinvol zijn, hoewel dit te prognose ten aanzien op het ontwikkelen van epilepsie niet aangetoond beïnvloedt. 28 Bij reversibele of tijdelijke oorzaken, zoals trauma, alcohol, drugs, medicatie, metabole afwijkingen, meningitis) is het herhalingsrisico klein (<3%), terwijl bij blijvend hersenletsel (bijvoorbeeld hersenabces, herseninfarct, hersenbloeding) een hogere recidiefkans bestaat (>10%). 29 Overweeg derhalve individueel het risico af. In het geval van nauwelijks restafwijkingen op beeldvorming en enkel acuut symptomatische insulten kan worden overwogen na 3 maanden af te bouwen, hoewel dit niet wetenschappelijk kan worden onderbouwd. Bij alcoholonttrekkingsinsulten kan kortdurend een benzodiazepine (bv lorazepam) voorgeschreven worden. 28 Medicatiekeuze 4 De verschillen in effectiviteit tussen anti-epileptica binnen de indicatiegebieden zijn gering. Daarom is de keuze van het middel met name afhankelijk van: Bijwerkingenprofiel Comorbiditeit en comedicatie Leeftijd, geslacht en leefpatroon Gebruiksgemak, snelheid van titreren De onderzoeken die de effectiviteit van de verschillende middelen onderzoeken zijn van matige kwaliteit. Vaak is er alleen een indirecte vergelijking tussen middelen, is de follow-up duur kort en betreffen het geselecteerde populaties. De vraag is dus of ze generaliseerbaar zijn naar de algemene populatie. In bijlage 3 is een overzicht gegeven van de meest gebruikte middelen, inclusief bijwerkingen, interacties en dosering. Bij de keuze van het middel wordt onderscheid gemaakt in het type aanvallen. Bij falen van 1 e keus middel is het advies over te gaan op monotherapie met een ander 1 e keus middel. Daarna dient combinatietherapie te worden overwogen. Zie de onderstaande tabellen voor advies over de keuzemogelijkheden.

11 Pagina 11 Tabel 1 en 2 Keuze van anti-epileptica afhankelijk van aanvalstype en epilepsiesyndroom 30 Er is op basis van huidige evidence geen volgorde aan te geven bij het kiezen van 2 e keus middelen, echter op basis van huidige ervaring en kostenplaatje gaat onze voorkeur bij behandeling van focale aanvallen uit naar CLB, LCM en TPM. Voor intermitterende behandeling: overweeg intermitterend CLB of CZP wanneer aanvallen geclusterd optreden (bijvoorbeeld rondom menstruatie) of op dagen dat aanvallen speciaal moeten worden voorkomen (vliegreizen). 31,32 Patiëntkarakteristieken Behalve het type aanvallen zijn zoals eerder genoemd ook andere factoren van belang. Hier onder volgen adviezen afhankelijk van patiënt karakteristieken. Zuidoost-Aziatische afkomst Hogere kans op dragerschap van HLA-B*1502 en daardoor op huidafwijkingen (Stevens- Johnson-syndroom = SJS, Toxische epidermale necrolyse = TEN) bij het voorschrijven van CBZ. Advies: Als je dit middel toch wil starten dien je je patiënt eerst te screenen op dragerschap en bij een positieve testuitslag alsnog af te zien van voorschrijven van dit middel.

12 Pagina 12 Orale anticonceptie Het gelijktijdig gebruik van anti-epileptica en hormonale anticonceptie kan interacties geven Geef geen P450-enzyminducerende middelen Als toch noodzakelijk: gecombineerd oraal anticonceptivum met hogere dosering progestageen of een Mirena/koperspiraal. 36 PMP kan in een dosering van 12mg tevens de werking van anticonceptie verminderen. 37 De spiegel van LTG kan bij gecombineerd gebruik dalen, waardoor een pil met een stopweek kan lijden tot intoxicatieverschijnselen. 38,39 Overweeg daarom de pil door te gebruiken in de stopweek. Voor up to date en meer uitgebreide informatie zie ook en de landelijke richtlijn Epilepsie. Advies: Vermijd enzyminducerende middelen en adviseer door gebruiken van de pil in de stopweek bij gebruik van LTG. Zwangerschap Adviseer bij een zwangerschapswens en in de eerste 3 maanden van de zwangerschap gebruik van foliumzuur 1dd0.5mg (5 mg bij eerdere neurale buisdefecten of foliumzuurdeficiëntie) vanwege een verlaagd risico op neurale buisdefecten. 4 Overweeg bij zwangerschapswens tijdige verwijzing naar klinisch geneticus bij mogelijke genetische epilepsie (zie bijlage 4 voor een overzicht van genetische afwijkingen bij epilepsiesyndromen). In een onderzoek naar aanvalsvrijheid tijdens de zwangerschap bleef 67% aanvalsvrij. Bij 16% werd een toename van aanvalsfrequentie gezien en bij 12% een afname. De overige patiënten hadden een onveranderde aanvalsfrequentie. 40 Over LTG zijn de meeste gegevens bekend. Dit middel lijkt het veiligst voor gebruik tijdens de zwangerschap. Ook LEV, GBP, ZNS en OCB lijken veilig, maar hiervoor is minder bewijs. Overige middelen zijn niet veilig of er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. Of CBZ veilig lijkt is erg wisselend in de verschillende studies. Risico s nemen toe bij polytherapie. 40,41 Gebruik van VPA wordt ontraden vanwege de verhoogde kans op congenitale afwijkingen en nadelige effecten op de cognitieve ontwikkeling. Dit effect is dosisafhankelijk. Ook PHT en PB geven een grote kans op aangeboren afwijkingen. 40,41 Leg bij vrouwen die LTG of OCB gebruiken de serumspiegel vóór de zwangerschap vast en controleer deze maandelijks tijdens de zwangerschap aangezien er een grote kans is op daling van de spiegel en daarmee toename van de aanvalsfrequentie. Streef naar een serumconcentratie van LTG >65% van de uitgangswaarde en pas de dosering zo nodig aan. Controleer ook de eerste twee weken post partum de dosering en pas de dosering zo nodig aan Leg bij vrouwen die PHT gebruiken de serumspiegel tijdens de zwangerschap regelmatig vast en pas de dosering zo nodig aan. Controleer ook 8-12 weken postpartum nog de spiegel. Bij andere anti-epileptica is controle van de serumspiegel alleen nodig als het aantal epileptische aanvallen stijgt. Er zijn studies die aantonen dat LEV ook een verlaagde serumspiegel krijgt tijdens zwangerschap, echter er is geen gedegen onderzoek naar het effect op de aanvalsfrequentie (kleine getallen, retrospectief onderzoek). 43,44 Bespreek met zwangere vrouwen deelname aan EURAP (European Register of Antiepileptic drugs and Pregnancy) via eurap@lareb.nl of Advies: Eerste keuze middel tijdens de zwangerschap is LTG, eventueel ook LEV. Monitor de spiegel van verschillende AED tijdens de zwangerschap en pas de dosis zo nodig aan. Overweeg bij zwangerschapswens tijdige verwijzing naar klinisch geneticus bij mogelijke genetische epilepsie en schrijf foliumzuur voor.

13 Pagina 13 Bevalling Epilepsie is een medische indicatie voor klinische bevalling. Er zijn verschillende studies verricht naar het gebruik van profylactisch vitamine K in de laatste maand van de zwangerschap als bescherming tegen een verhoogde bloedingsneiging. Er zijn case reports en kleine case series die een verhoogd bloedingsrisico suggereren, met name bij enzym-inducerende middelen. Systematische onderzoeken hierover ontbreken. In een grote epidemiologische studie bij 662 zwangerschappen bij vrouwen met enzym-inducerende middelen, waarbij geen vitamine K gebruikt werd voorafgaand aan de bevalling, maar enkel eenmalig intramusculair na de bevalling bij de neonaat, werden geen verschillen in bloedingscomplicaties gevonden tussen kinderen van moeders met of zonder deze middelen. Er is dus weinig bewijs voor, maar omdat het een goedkoop middel is, wordt toch geadviseerd om bij gebruik van enzym-inducerende middelen of om andere redenen verhoogde kans op bloedingscomplicaties vitamine K suppletie (1dd10mg) te geven in de laatste maand van de zwangerschap. 45 Advies: Geef moeder vitamine K 1dd10mg in de laatste maand van de zwangerschap om bloedingscomplicaties te voorkomen. Borstvoeding Hoewel er weinig gedegen onderzoek verricht is naar de directe effecten zijn er tot op heden geen ernstige negatieve effecten aangetoond. 40 Effecten op de lange termijn zijn onvoldoende onderzocht. Over het algemeen geldt: er is geen contra-indicatie voor borstvoeding, dit kan worden gezien als geleidelijk afbouwen van de anti-epileptica bij het kind. Let wel goed op intoxicatieverschijnselen en geef zo nodig het advies over te gaan op flesvoeding. Advies: Monitor een kind met borstvoeding goed op het ontstaan van intoxicatieverschijnselen Ouderen 46 Meestal betreft het epilepsie met een focaal begin. Wees extra alert op farmacokinetiek en dynamiek bij polytherapie en comorbiditeit (bv nier- of leverfunctiestoornissen). Overweeg een lagere dosering of een tragere opbouw ( start low, go slow ) De voorkeur gaat uit naar LTG en LEV vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Eventueel kan ook GBP, LCM, PGB of VPA worden overwogen. Dit zijn de middelen met de minste kans op relevante interacties (hoewel er weinig directe onderzoeken zijn gedaan die verschillende middelen vergelijken bij oudere patiënten). CBZ lijkt meer bijwerkingen te geven (bv hyponatriëmie, mn in combinatie met SSRI s) en heeft veel interacties (met oa coumarinederivaten, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, vitamine D en doxycyline). Enzyminducerende anti-epileptica zijn geassocieerd met een hogere kans op osteoporose. Verder hebben ze vaak interacties, bijvoorbeeld met cardiale medicatie, anticoagulantia en antidepressiva. VPA geeft een verhoogde kans op geheugenklachten en is geassocieerd met een hogere kans op osteoporose. Advies: Geef de voorkeur aan LTG en LEV. Oncologie Epilepsie kan de eerste uiting zijn van een hersentumor in 30-50% van de gevallen. 47 Uiteindelijk komt epilepsie voor bij 60-85% van de patiënten met laaggradige tumoren en 30-50% van de patiënten met hooggradige tumoren. 48 De effectiviteit van profylactisch gebruik van anti-epileptica is niet aangetoond en wordt dan ook niet geadviseerd, mede omdat de kans op bijwerkingen door interactie met andere therapie toeneemt. 49,50 Wel kan overwogen worden rondom een neurochirurgische operatie gedurende 1 week anti-epileptica te geven. 50

14 Pagina 14 De keuze van het anti-epilepticum wordt beïnvloed door interactie met de oncologische behandeling. Enzym-inducerende middelen kunnen leiden tot een verlaging van de plasmaspiegels en effectiviteit van de medicatie. VPA en LEV hebben dit effect niet. 51 Op basis van bijwerkingenprofiel, effectiviteit en afwezigheid van interacties is er ook een grote voorkeur voor LEV als monotherapie. Bij onvoldoende effect kan dan VPA of eventueel LTG worden toegevoegd. 52 Verder zijn ook GBP en PGB effectief gebleken. 53,54 Sinds de introductie van LCM is dit middel ook vaak voorgeschreven in de oncologie gezien het gunstige profiel. 55 Advies: Geef de voorkeur aan LEV, eventueel ook aan VPA, LCM of LTG. Cardiale comorbiditeit 56 Verschillende anti-epileptica zijn gecontra-indiceerd bij hartritmestoornissen of kunnen een hartritmestoornis als bijwerking hebben. CBZ/OCB: niet geven bij AV-block Advies: PHT: niet IV geven bij sinusbradycardie, sinoatriaal blok en AV-block LCM: voorzichtig bij geleidingsproblemen, myocardinfarct of hartfalen, kan leiden tot PQverlenging Bij patiënten met bekende ritmestoornis is het advies om voor het starten met de anti-epileptica met de behandelende cardioloog te overleggen. Bij acute hartdood in de familie of klachten van ritmestoornis bij anamnese en lichamelijk onderzoek, is het advies om voor het starten een ECG verrichten ter evaluatie voor ritmestoornis. HIV/aids In een systematic review door de ILAE is in 2012 gekeken naar de interactie tussen antiretrovirale therapie en anti-epileptica. 57 Hieruit blijkt dat: PHT de concentratie van lopinavir en ritonavir verlaagt, waardoor een verhoging van de dosering van ongeveer 50% noodzakelijk is VPA de concentratie van zidovudine verhoogt, waardoor de dosering verlaagd moet worden LTG concentratie daalt bij gelijktijdig gebruik met ritonavir/atazanavir, waardoor een verhoging van de dosering van ongeveer 50% noodzakelijk is Enzyminducerende middelen kunnen lijden tot falen van de virologische behandeling door interactie met protease inhibitors en nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. Advies: Overleg met de infectioloog over aanpassing van anti-epileptica (LTG) of antiretrovirale therapie (bij gebruik van VPA/PHT). Dosering Afhankelijk van respons Soms zinvol hoger te doseren dan de aanbevolen dosis ( push to toxicity ), bij ontbreken van bijwerkingen en aanwijzingen voor een nog onvoldoende therapeutisch effect. Let op bijwerkingen en paradoxale insulten. Bewijs ontbreekt.

15 Pagina 15 Bijwerkingen Zie onderstaande tabellen voor een overzicht van vaak voorkomende of ernstige bijwerkingen. 30 Tabel 3a en 3b Overzicht van bijwerkingen per AED

16 Pagina 16 Interacties Zie onderstaande tabellen voor een overzicht van veel voorkomende interacties. 58 CBZ Antiepileptica VPA, valpromide Antidepressiva Fluoxetine, fluvoxamine, nefazodon, trazodon, viloxazine Antimicrobiele middelen Clarithromycine, erythromycine, fluconazol, isoniazide, ketoconazol, metronidazol, ritonavir, troleandomycine Anders Cimetadine, danazol, dextropropoxybene, diltiazem, risperdal, quetipine, ticlopine, verapamil LTG Antiepileptica VPA Antidepressiva Sertraline PB Antiepileptica PHT, VPA Antidepressiva Chlooramphenicol Anders Desxtropropoxyphene PHT Antiepileptica OCBZ, VPA Antidepressiva Fluoxetine, fluvoxamine, imipramine, sertraline, trazodon, viloxazine Antimicrobiele Chlooramphenicol, fluconazol, isoniazide, miconazol, sulfaphenazole middelen Antineoplastische Doxifluridine, fluorouracil, tamoxifen, tegafur, UFT middelen Anders Allopurinol, amiodarone, azapropazone, cimetidine, chloorpheniramine, dextropropoxybene, diltiazem, disulfiram omeprazol, phenylbutazone, sulfinpyrazone, tacrolimus, ticlopidine, tolbutamide VPA Antidepressiva Sertraline Antimicrobiele Isoniazide middelen Anders Cimetidine Tabel 4 Middelen die de serumconcentratie van AED kunnen verhogen Antidepressiva Antimicrobiele middelen Antineoplasmata Antipsychotica Benzodiazepines Cardiovaculaire middelen Immunosuppressiva Steroiden Anders Amitriptyline, bupropion, citaprolam, clomipramine, desipramine, desmethylclomipramine, doxepin, imipramine, mianserin, mirtazepine, nefazodone, nortriptyline, paroxetine, protriptyline Albedazole, doxycycline, griseofulvine, indinavir, itraconazole, metronidazole, praziquantel 9-aminocampthetecin, busulfan, cyclophosphamide, etoposide, ifosfamide irinotecan, methotrexaat, nitrosurea, paclitaxel, procarbazide, tamoxifen, teniposide, thiotepa, topotecan, vinca-alkylerende middelen Chloorpromazine, clozapine, haloperidol, mesoridazine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone Alprazolam, clobazam, clonazapam, desmethyldiazepam, diazepam, midazolam Alprenolol, amiodarone, atorvastatine, dicoumarol, digoxine, disopyramide, felodipine, metoprolol, mexiletine, nifedipine, nimodipine, nisoldipine, propranolol, quinidine, simvastatine, verapamil, warfarine Cyclosporine A, sirolimus, tacrolimus Cortisol, dexamethason, hydrocortison, methylprednisolon, prednison, prednisolon Fentanyl, metadon, metyrapone, misonidazole, paracetamol, pethidine, theophylline, vecuronium, orale anticonceptiva* * ook nog door OCB en LTG en hooggedoseerde TPM (>200 mg/dag) Tabel 5 Middelen waarbij een verminderde serumconcentratie is gerapporteerd bij tegelijktijdig gebruik van een enzym inducerend middel

17 Pagina 17 Noodzakelijke labcontroles 4 Routinematige controleren van bloedbeeld, elektrolyten en leverfuncties lijkt niet zinvol. Wel kan een éénmalige bepaling bij bereiken van de target dosis zinvol zijn voor de volgende middelen: CBZ: Natrium, leverenzymen, leukocyten OCB: Natrium, leverenzymen VPA: Leverenzymen, trombocyten, leukocyten PHT: Leverenzymen, leukocyten Hepatotoxiciteit De middelen PHT, PB, CBZ en OCB leiden bij een minderheid van de patiënten tot stijging van de leverenzymen. Asymptomatische en niet-progressieve verhoging hoeft geen aanleiding te zijn tot wijziging van de behandeling (want zijn een uiting van enzyminductie en niet van celschade). VPA kan in zeer zeldzame gevallen leiden tot een fulminante leverontsteking. Het ontstaan van hepatotoxiciteit is niet goed te voorspellen en is niet gerelateerd aan de duur van anti-epileptica gebruik. Normale bevindingen sluiten latere afwijkingen niet uit. Met regelmatige intervallen controleren in dus minder zinvol dan het controleren bij verdenking op mogelijke afwijkingen. Denk aan hepatotoxiciteit bij toename van aanvalsfrequentie, sufheid (vooral met braken), pijn in de bovenbuik of icterus. Indien dit het geval is, of bij fors verhoogde waarden zonder andere oorzaak is het verstandig het verantwoordelijke middel uit te sluipen. Bij patiënten met levercirrose kan het nodig zijn om AED die via de lever worden gemetaboliseerd lager te doseren. Een optie zou ook kunnen zijn voor middelen te kiezen die renaal geklaard worden. Beenmergdepressie CBZ en PHT kunnen leukopenie geven. VPA geeft vooral trombopenie en trombopathie. Ernstige beenmergdepressie treedt op bij 6: patiënten, maar er zijn geen aanwijzingen dat routine controle het risico hierop vermindert. Controleer het bloedbeeld bij onverklaarde infecties of bloedingsneiging. Controleer het trombocytengetal bij VPA voorafgaande aan een microchirurgische ingreep. Hyponatriëmie CBZ geeft hyponatriëmie in 4-40%, waarvan 3-7% ernstig (<128) OCB geeft hyponatriëmie in 23-73%, waarvan 13-22% ernstig Meestal geleidelijk en stabiel, lijkend op SIADH, daardoor ook asymptomatisch Vaker op oudere leeftijd, hoger risico gecombineerd met diuretica 59 Meestal asymptomatisch, indien symptomatisch meestal acuut ontstaan: hoofdpijn, misselijkheid, sufheid, parese, dysartrie, tremor, kramp, coma, epilepsie. Advies: o Na >127 mmol/l: vochtbeperking <1500cc/dag, jaarlijkse controle o Na mmol/l: vochtbeperking <1000cc/dag, maandelijkse controle o Na <120 mmol/l: alternatieve behandeling zoeken Symptomatische hyponatriëmie behandelen: correctie 4-6 mmol/l in eerste 4-6 uur, <10 mmol/l in eerste 24 uur en <8 mmol/l/dag daarna, vanwege risico op (extra-) pontiene myelinolyse. 60 Advies: routinematig controle van bloedbeeld, elektrolyten en leverfuncties is over het algemeen niet zinvol. Wel bij klachten, dus geef voorlichting over risico s en bij welke klachten contact moeten worden opgenomen (aanwijzingen voor beenmergsuppressie, hepatotoxiciteit e.d.) Osteoporose Patiënten met epilepsie hebben een 1.89 keer zo hoog risico op fracturen dan mensen zonder epilepsie, onder andere doordat ze vaker vallen, maar ook door gebruik van anti-epileptica. 60 In een meta-analyse van case-controle studies wordt een verhoogd risico op fracturen gevonden door anti-epileptica, namelijk 2.17 bij barbituraten en 1.54 bij niet-barbituraathoudende anti-

18 Pagina 18 epileptica. 62 Een andere meta-analyse toonde een Relatief Fractuur Risico van 1.86, met name voor enzym inducerende middelen (PB 78%, TPM 39% en PHT 70% verhoogd fractuurrisico). CBZ en VPA hebben wel een trend voor verhoogd fractuurrisico, maar niet statistisch significant. 63 In een cohortstudie werden 50 patiënten met epilepsie en monotherapie VPA vergeleken met 50 gematchte controles. De patiënten met VPA hadden een significant lagere botdichtheid en lagere calciumconcentraties. Beide groepen hadden vitamine D tekort in meer dan 90% (Syrische populatie). 64 De enige RCT vergelijkt vitamine D en calcium versus vitamine D, calcium en bisfosfonaten. Die toevoeging leidt wel tot een betere botdichtheid en minder fracturen. 65 Advies: overweeg bepalen van calcium en vitamine D bij patiënten boven de 50 jaar en suppleer zo nodig. Controle serumspiegel Redenen om serumspiegels te bepalen zijn: Therapietrouw Bijsturen van dosering bij aanhoudende aanvallen / optreden van bijwerkingen / verdenking intoxicatie Niet-lineaire kinetiek (PHT) Relevante comorbiditeit (incl zwangerschap) / comedicatie Aanpassing toedieningsvorm Tijdens of rondom een operatie, of tijdens een opname waarbij geen medicatie per os gegeven mag worden, zijn er verschillende alternatieven mogelijk. Voor sommige middelen zijn geen alternatieve mogelijk. Dan kan worden overwogen tijdelijk te behandelen met een benzodiazepine of te switchen naar middelen die wel intraveneus beschikbaar zijn. Middelen waarvan betrouwbare informatie bestaat over bio-equivalentie bij alternatieve toedieningsweg 66 IV: briveracetam, clonazepam, diazepam, gabapentine*, levetiracetam, lacosamide, lorazepam, midazolam, nitrazepam, fenobarbital, fenytoïne, perampanel, topiramaat*, valproïnezuur. IM: lorazepam, midazolam, fenobarbital. Rectaal: carbamazepine*, diazepam, ethosuximide, lamotrigine*, midazolam, fenobarbital, topiramaat*, valproïnezuur*. Geen alternatieve toediening: felbamaat, stiripentol, vigabatrine, zonisamide. * Deze toedieningsvormen zijn niet commercieel beschikbaar, maar dienen door een (ziekenhuis)apotheek te worden vervaardigd. Refractaire epilepsie Gestreefd wordt naar behandeling met monotherapie. Als een eerste middel faalt dient een tweede middel te worden gestart en het eerste middel uiteindelijk te worden uitgeslopen. Als beide middelen falen kan besloten worden tot combinatietherapie. Bij idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie werkt combinatietherapie mogelijk beter dan substitutie met een tweede middel. Hier is echter geen wetenschappelijk bewijs voor. Als achtereenvolgende regimes falen, wordt de kans om alsnog aanvalsvrij te worden bij een nieuw regime steeds kleiner (1 e middel: 47% aanvalsvrij, 2 e /3 e middel: 14% aanvalsvrij, combinatietherapie: 3% aanvalsvrij). 67 Overweeg altijd of de diagnose klopt (andere onderliggende oorzaak, psychogene factoren) en of de patiënt therapietrouw is. Indien 2 anti-epileptica onvoldoende effect hebben (in adequate dosering) wordt gesproken van refractaire epilepsie. In sommige gevallen komen patiënten voor epilepsie chirurgie in aanmerking in het UMCU, ook als er geen laesie gevonden wordt Het kan soms meerwaarde hebben bij focale epilepsie een 3Tesla

19 Pagina 19 MRI te maken voor het aantonen van een laesie en om de MRI te laten reviseren door een in epilepsie gespecialiseerd neuroradioloog. 70,71 De resultaten van epilepsiechirurgie laten zien dat de kans op een positieve uitkomst, met name op jongere leeftijd, wordt vergroot, maar ook op oudere leeftijd worden redelijke resultaten geboekt Wel bestaan er ook risico s, zoals bloeding, infectie en blijvend functieverlies. Goede bewijslast is moeilijk door kleine patiëntenaantallen en weinig geblindeerde gerandomiseerde onderzoeken (dit wordt vanwege eerder duidelijk effect niet meer ethisch geacht). Daarnaast bestaat de mogelijkheid van nervus vagus stimulator (NVS) plaatsing. Dit kan worden overwogen als epilepsiechirurgie geen optie is. In een randomized controlled trial hebben in totaal 440 patiënten met therapie resistente epilepsie NVS plaatsing ondergaan waarbij er bij 36.8% na 1 jaar, 43.2% na 2 jaar en 42.7% na 3 jaar van de patiënten meer dan vijftig procent reductie van de aanvallen optrad. 75 De belangrijkste complicaties van NVS zijn infectie, stembandparese (heesheid), hoesten en soms slikproblemen. Het onderliggende werkingsmechanisme van NVS is niet volledig opgehelderd. Ook diepe hersenstimulatie (DBS) kan worden overwogen. Hier is nog weinig onderzoek naar gedaan, maar het lijkt alsof het in ieder geval tot een reductie van het aantal aanvallen kan leiden. 76 Voorlichting Wijs patiënt op bestaan van het Nationaal Epilepsiefonds en Epilepsie Vereniging Nederland. Hier zijn ook verschillende voorlichtingsfolders te vinden over rijgeschiktheid, zwangerschap, epilepsie op oudere leeftijd, werken met epilepsie, sporten met epilepsie, enz. Leg duidelijk uit hoe patiënt de medicatie moet gebruiken, wat de te verwachten bijwerkingen zijn en bij welke klachten of symptomen contact moet worden opgenomen. Benadruk het belang van therapietrouw. Bespreek wat te doen bij nieuwe aanvallen. Schrijf aanvalsmedicatie voor in de vorm van Midazolam neusspray (vermeldt altijd dat het gaat om epilepsie ivm vergoeding, of gebruik in HiX de VMO). Bespreek leefregels ter voorkoming van nieuwe aanvallen of ernstig letsel bij een aanval: o Vermijd het drinken van grote hoeveelheden alcohol of gebruik van drugs o o Zorg voor voldoende slaap en regelmaat Autorijverbod (zie bijlage 2), denk ook aan adviezen rondom rijden met medicatie (bv bij CBZ >600mg 1 jaar niet!), zie hiervoor o Bij aangetoonde fotosensibiliteit: 5 Goede achtergrondverlichting tijdens tv kijken gebruiken Geen discotheken bezoeken Eén oog afdekken bij plotseling flikkerend beeld Zonnebril bij de hand o Vermijd alleen zwemmen/baden/wandelen langs water o Vermijd werken op hoogte o Vraag na of patiënt met gevaarlijke machines werkt Bespreek het risico op SUDEP (Sudden Unexpectated Death in Epilepsy Patients) 77,78, met name bij verhoogde kans (refractaire tonisch-clonische aanvallen, >2 aanvallen/jaar, nachtelijke aanvallen, epilepsie onset < 16 jaar, duur epilepsie > 15 jaar, mannelijk geslacht, therapieontrouw) o Incidentie: 1-10/1000 patiëntjaren (milde vormen therapieresistente vormen) o Oorzaak: onbekend, mogelijk cardiaal + post-ictale sympathische én parasympathische activatie o Behandeling: therapietrouw. Bewaking bij nachtelijke aanvallen is nog sterk in ontwikkeling (aanvalsdetectie en alarmering) en nog niet bewezen effectief. Wijs patiënten op het bestaan van de Med App. Deze app kan patiënten helpen bij te houden wanneer ze insulten hadden, wanneer ze medicatie moeten innemen, enz.

20 Het staken van de behandeling Pagina 20 Staken van de behandeling dient volgens de landelijke richtlijn na 2 jaar aanvalsvrijheid te worden besproken. 4 Ons inziens is het afbouwen van medicatie niet aan te raden bij patiënten met symptomatische epilepsie of genetische epilepsie syndromen waarvan bekend is dat de recidiefkans hoog is In andere gevallen kan na overleg met patiënt de medicatie langzaam worden uitgeslopen. Dit dient niet sneller te gebeuren dan in 6 weken, en bij benzodiazepines en barbituraten veel langzamer (tenminste 6 maanden). Indien onderhoudsbehandeling is gestart bij acuut symptomatische aanvallen, kan eerder afgebouwd worden, bijvoorbeeld na 3 maanden. Bij twijfel kan gebruik worden gemaakt van de AED withdrawal risk calculator ( Deze geeft de kans op een insult binnen 2 en 5 jaar na staken en de kans op aanvalsvrijheid na 10 jaar (zonder anti-epileptica of na herstarten). Die is afhankelijk van beginleeftijd, duur van epilepsie, aantal insulten voor aanvalsvrijheid, duur aanvalsvrijheid, aantal AED, geslacht, familie-anamnese, febriele insulten, syndroomdiagnose, ontwikkelingsstoornissen, focale aanvallen, afwijkend EEG. 82 Let op de regeling rijgeschiktheid tijdens afbouwen (zie bijlage 2). Bij afbouwen van medicatie binnen 2 jaar geldt ongeschiktheid tot 3 maanden na het staken, terwijl bij 2 jaar aanvalsvrijheid geen ongeschiktheid bestaat, tenzij er insulten plaats vinden (dan 3 maanden als medicatie meteen aangepast wordt). Controle op de poli Om de zorg op de polikliniek meer gestructureerd te laten verlopen en een verbetering door te voeren wat betreft kwaliteit van de administratie is ons voorstel de volgende format s als standaardtekst in HiX in te voeren en te gebruiken. Epilepsie nieuwe patiënt - Aanvalsbeschrijving: - Aanvalsfrequentie: - Letsel door epilepsie: - Uitlokkende factoren: - Uitslagen MRI/EEG: - Medicatie geschiedenis (start, stop, reden stop) Epilepsiecontrole - Huidige aanvalstype(n) en frequentie: - Bekende oorzaak of syndroom: - Huidige medicatie en noodmedicatie - Therapietrouw - Bijwerkingen - Op de hoogte van leefregels en rijbewijsrestricties? - SUDEP besproken? - Problemen werk/sociaal? - Vrouwen: kinderwens? - Reden tot aanpassen behandeling of verwijzing?

21 Bijlage 1 Regeling Eisen Geschiktheid Pagina 21 Hoofdstuk 7. Neurologische aandoeningen (zoals geraadpleegd op ) 7.2 Epilepsie Voor deze personen is altijd een specialistisch rapport, opgesteld door een neuroloog, vereist Eerste epileptische aanval A. Groep 1: Personen met een eerste epileptische aanval zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 1 tot zes maanden na de aanval. Een uitzondering kan worden gemaakt als is voldaan aan één van de onderstaande voorwaarden: Een eerste niet-geprovoceerde epileptische aanval zonder epileptiforme afwijkingen op het standaard EEG (gemaakt na de aanval) en zonder voor epilepsie relevante afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen: ongeschikt tot drie maanden na de aanval; Een eerste geprovoceerde epileptische aanval: individueel door de neuroloog te beoordelen, maar ongeschikt tot tenminste drie maanden na de aanval, mede afhankelijk van de oorzaak van de aanval; Een eerste epileptische aanval bij een progressief neurologische aandoening: individueel door de neuroloog te beoordelen, maar ongeschikt tot tenminste zes maanden na de aanval. Na afloop van de aanvalsvrije periode kunnen personen, die voldoen aan bovenstaande voorwaarden, geschikt worden verklaard voor een termijn van twee jaar. Bij blijvende aanvalsvrijheid is de maximale geschiktheidstermijn vervolgens drie jaar en dan onbeperkt. Personen die bij een eerste beoordeling door het CBR al drie jaar aanvalsvrij zijn, mogen op basis van een rapport van de neuroloog direct geschikt worden verklaard voor een termijn van drie jaar. Personen die vijf jaar of langer aanvalsvrij zijn op basis van een aantekening van de keurend arts voor onbeperkte tijd. B. Groep 2: Personen met een eerste, al dan niet geprovoceerde, epileptische aanval zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2, tenzij zij vijf jaar lang aanvalsvrij zijn gebleven en gedurende die periode niet zijn behandeld met anti-epileptische medicatie. Uitzondering kan vanwege de erkende gunstige prognose worden gemaakt voor personen die twee jaar lang aanvalsvrij zijn gebleven en gedurende die periode niet zijn behandeld met anti-epileptische medicatie. Zij kunnen geschikt worden verklaard als er geen voor epilepsie relevante afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen, op een recent standaard EEG en op een recent EEG na partiële of gehele slaaponthouding zijn gevonden. Na afloop van de aanvalsvrije periode kunnen personen, die voldoen aan bovenstaande voorwaarden, geschikt worden verklaard voor een termijn van één jaar. Bij blijvende aanvalsvrijheid is de maximale geschiktheidstermijn vervolgens drie jaar, dan telkens vijf jaar. Personen die bij een eerste beoordeling door het CBR al tien jaar of langer aanvalsvrij zijn zonder gebruik van anti-epileptische medicatie, mogen op basis van een rapport van de neuroloog direct geschikt worden verklaard voor de maximale termijn van vijf jaar Meer dan één epileptische aanval A. Groep 1: Personen met meer dan één epileptische aanval in de voorgeschiedenis zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 1 tot een jaar na de laatste aanval. Een uitzondering kan worden gemaakt als is voldaan aan één van de onderstaande voorwaarden: Een sporadische epileptische aanval: ongeschikt gedurende zes maanden na de aanval; Epileptische aanvallen bij een progressief neurologische aandoening: individueel door de neuroloog te beoordelen, maar ongeschikt tot ten minste een jaar na de laatste aanval; Aanvallen in de slaap: als is gebleken dat gedurende een jaar na de eerste aanval tijdens de slaap uitsluitend aanvallen in de slaap zijn opgetreden (stabiel aanvalspatroon) bestaat er geschiktheid;