Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders

Transcriptie

1 Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 30 juni 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren Epilepsie Keuzemenu: Aanvalsbehandeling (dreigende) status epilepticus Onderhoudsbehandeling epilepsie A. Onderhoudsbehandeling Epilepsie I Advies A. Focale (voorheen partiële) epilepsie Carbamazepine, lamotrigine en verder levetiracetam, oxcarbazepine en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling bij alle vormen van focale (voorheen partiële) epilepsie. 1 B. Gegeneraliseerde epilepsie Lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus als onderhoudsbehandeling bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën. Levetiracetam en valproïnezuur zijn middelen van eerste keus bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën. Clobazam (alleen als add on ) en topiramaat zijn bij gegeneraliseerde epilepsie alternatieven bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen. C. Absences Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Bij een verhoogde kans op gegeneraliseerde tonischklonische aanvallen bij kinderen heeft valproïnezuur de voorkeur. D. Juveniele myoklonus epilepsie Bij kinderen met juveniele myoklonus epilepsie is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus als onderhoudsbehandeling. Als valproïnezuur niet wordt verdragen, heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Als valproïnezuur onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam. Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin brivaracetam A. Brivaracetam kan worden toegepast als adjuvans bij focale (voorheen partiële) epilepsie als de eerstekeusmiddelen vanwege bijwerkingen niet worden verdragen of onvoldoende werkzaam zijn. Gebruik als adjuvans bij behandeling met levetiracetam, dat een gelijk werkingsmechanisme heeft, is niet van voordeel gebleken. Het bijwerkingenprofiel lijkt op dat van levetiracetam maar kan nog niet definitief worden vastgesteld. De keuze voor een specifiek adjuvans bij de behandeling van refractaire focale epilepsie is afhankelijk van de individuele situatie. carbamazepine A. B.

2 Carbamazepine niet gebruiken bij gegeneraliseerde tonischklonische aanvallen met myoklonieën of absences, vanwege de kans op een averechts effect. Indien dosisafhankelijke bijwerkingen optreden kan voorschrijven van een deelbaar preparaat met gereguleerde afgifte worden overwogen. clobazam A. B. Clobazam heeft als adjuvans een plaats bij de behandeling van focale (voorheen partiële) epilepsie en bij primair gegeneraliseerde aanvallen en absences indien de middelen van eerste keus onvoldoende werkzaam zijn of vanwege bijwerkingen niet worden verdragen. clonazepam A. B. fenobarbital De toepassing van fenobarbital bij epilepsie komt pas in aanmerking indien met andere anti-epileptica onvoldoende resultaat wordt verkregen. Het gebruik is beperkt vanwege de bijwerkingen en mogelijke interacties. Fenobarbital is een eerstekeusmiddel voor status epilepticus bij neonaten/ prematuren. felbamaat Felbamaat is bij Lennox-Gastautsyndroom een van de laatste therapeutische opties omdat het minder veilig is en minder goed wordt verdragen dan andere anti-epileptica. Omdat niet voorspelbaar is bij wie en in welke mate reductie van de symptomen optreedt, wordt een zorgvuldige beoordeling van de werkzaamheid na twee à drie maanden behandeling geadviseerd. Gezien de mogelijk ernstige bijwerkingen bij onvoldoende effect het middel staken. Felbamaat is bij andere vormen van epilepsie niet geïndiceerd. fenytoïne A. B. Fenytoïne niet gebruiken bij gegeneraliseerde tonischklonische aanvallen met myoklonieën of absences, vanwege de kans op een averechts effect. A. gabapentine pregabaline lamotrigine A. A. B. C. Indien bij absences bij kinderen ethosuximide en valproïnezuur niet worden verdragen heeft lamotrigine monotherapie de voorkeur. Lamotrigine kan gebruikt worden als adjuvans bij Lennox- Gastautsyndroom. lacosamide A. levetiracetam A. B. D. oxcarbazepine A. perampanel A. B. Vergeleken met de andere als adjuvans toegepaste antiepileptica, heeft perampanel een matige werkzaamheid. Ook heeft het veel interacties. Perampanel heeft een nieuw werkingsmechanisme, dat kan leiden tot andere nog onbekende zeldzame ernstige bijwerkingen. primidon A. B. Primidon wordt in het lichaam grotendeels omgezet in

3 fenobarbital. retigabine rufinamide A Retigabine is als adjuvans een van de laatste therapeutische opties omdat het minder veilig is en minder goed wordt verdragen dan andere anti-epileptica. Het heeft relatief veel centrale bijwerkingen en kan pigmentverandering geven van huid en oculaire weefsels, wat kan leiden tot een verminderd zicht. Retigabine heeft een werkingsmechanisme dat kan leiden tot cardiale toxiciteit en andere nog onbekende zeldzame ernstige bijwerkingen. Bij de behandeling van Lennox-Gastautsyndroom heeft rufinamide een beperkte plaats, namelijk na falen van de eerste- en tweedekeusmiddelen en vóór de inzet van felbamaat als laatste redmiddel. Rufinamide is bij andere vormen van epilepsie niet geïndiceerd. topiramaat A. B. stiripentol valproïnezuur Stiripentol kan worden toegepast als adjuvans bij de behandeling van refractaire gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij SMEI/syndroom van Dravet, bij wie de aanvallen onvoldoende onder controle worden gebracht met clobazam en valproïnezuur. Valproïnezuur is bij focale (voorheen partiële) epilepsie, de idiopathische vorm van gegeneraliseerde epilepsie, myoklonieën en bij absences een middel van eerste keus, behalve bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd komt valproïnezuur alleen in aanmerking als andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen. Schrijf valproïnezuur bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld informed consent. vigabatrine Vigabatrine is als adjuvans bij focale (voorheen partiële) epilepsie een van de laatste therapeutische opties omdat het minder veilig is en minder goed wordt verdragen dan andere anti-epileptica. Het gebruik is beperkt vanwege de kans op (irreversibele) gezichtsvelddefecten en de gezichtsveldcontroles die nodig zijn voor en tijdens het gebruik. Ondanks de gezichtsvelddefecten wordt vigabatrine beschouwd als een eerstekeusmiddel bij het syndroom van West. Vigabatrine dient daarom slechts te worden voorgeschreven door of op aanwijzing van een gespecialiseerde arts met ervaring in het betreffend indicatiegebied en onder verantwoording van een oogarts. zonisamide A. Zonisamide kan leiden tot (ernstige) huidreacties. II Behandelplan De (onderhouds)behandeling van epilepsie gebeurt door de neuroloog. Focale (voorheen partiële) aanvallen:

4 Bij focale (voorheen partiële) aanvallen zijn carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, en natriumvalproaat middelen van eerste keus. Als middelen van tweede keus worden clobazam (alleen in combinatie), gabapentine, lacosamide, perampanel, pregabaline, topiramaat en zonisamide (in alfabetische volgorde) aangemerkt. De richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2016) adviseert om eerst twee anti-epileptica uit de groep eerstekeusmiddelen te proberen. Daarna kan eventueel worden overgegaan op combinatietherapie, waarbij ook tweedekeusmiddelen kunnen worden overwogen. Voor de tweedekeusmiddelen als adjuvans bij focale epilepsie is er geen voorkeursvolgorde. De keuze wordt gemaakt op grond van bijwerkingenprofiel, comorbiditeit, comedicatie, leeftijd, geslacht, leefpatroon of het gebruiksgemak. Gegeneraliseerde epilepsie en niet-classificeerbare epileptische aanvallen: Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen zonder myoklonieën en bij nietclassificeerbare aanvallen zijn lamotrigine, levetiracetam en valproïnezuur middelen van eerste keus. Bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën zijn levetiracetam en valproïnezuur middelen van eerste keus. Clobazam (als add on ) is een alternatief bij contra-indicaties voor één van de eerstekeusmiddelen. Topiramaat is een alternatief bij contra-indicaties voor de eerstekeusmiddelen. Als clobazam en topiramaat ineffectief of gecontra-indiceerd zijn komen als derde keus clonazepam en perampanel in aanmerking. Let op: Gebruik bij gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen met myoklonieën of absences geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline (in alfabetische volgorde), omdat ze een averechts effect kunnen hebben bij deze typen aanvallen. Gebruik van anti-epileptica bij (wens tot) zwangerschap: - Probeer aanvallen geheel te voorkomen, zowel voor als tijdens de zwangerschap (met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen). - Streef naar monotherapie met een anti-epilepticum met een zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen (met bv. lamotrigine). Neem in alle gevallen de laagst mogelijke effectieve dosis anti-epilepticum. - Vermijd hogere doseringen valproïnezuur (> 700 mg/dag) en polytherapie vanwege een hogere kans op afwijkingen. Valproïnezuur komt alleen in aanmerking als andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen. - Streef naar spreiding van de dosering over de dag, al dan niet met een preparaat met gereguleerde afgifte - Bepaal bij vrouwen die lamotrigine of oxcarbazepine gebruiken de serumspiegel vóór de zwangerschap. Controleer de serumspiegel bij deze vrouwen minimaal maandelijks tijdens de zwangerschap en ook post partum, met name de eerste twee weken. Pas de dosering bij te ver oplopende waardes of optreden van bijwerkingen aan. Bepaal ook bij vrouwen die fenytoïne gebruiken tijdens de zwangerschap regelmatig de serumspiegel (inclusief vrije fractie) en pas waar nodig de dosering aan. Controleer de serumspiegel (inclusief vrije fractie) tot 8 12 weken post partum om intoxicatie te voorkomen. Bepaal de serumspiegel van andere anti-epileptica alleen als het aantal epileptische aanvallen stijgt. - Adviseer vrouwen die anti-epileptica gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben de gangbare dosis foliumzuur van 0,4 of 0, mg per dag te gebruiken. Adviseer een hogere dosis foliumzuur ( mg/dag) alleen na een voorgaand kind met een neurale-buisdefect, bij een aangetoonde foliumzuurdeficiëntie of bij een foliumzuurafhankelijke aandoening zoals hyperhomocysteïnemie. Gebruik van anti-epileptica bij ouderen: Bij ouderen gaat de voorkeur uit naar een anti-epilepticum met zo min mogelijk relevante interacties, zoals lamotrigine, levetiracetam, en valproïnezuur van de eerste keusmiddelen; of

5 van de 2 e keus middelen eventueel pregabaline, topiramaat. Liever geen carbamazepine geven Kinderen met absences Bij kinderen met absences is ethosuximide het middel van eerste keus. Bij een verhoogde kans op gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen heeft valproïnezuur de voorkeur. Als ethosuximide en valproïnezuur niet worden verdragen, heeft lamotrigine monotherapie de voorkeur. Let op: Gebruik bij kinderen met een absence-epilepsie van de kinderleeftijd geen carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine, pregabaline en vigabatrine. Deze middelen kunnen absences doen toenemen. Juveniele myoklonusepilepsie Bij kinderen met juveniele myoklonusepilepsie is een lage dosis valproïnezuur het middel van eerste keus. Als valproïnezuur niet wordt verdragen, heeft monotherapie met lamotrigine, levetiracetam of topiramaat de voorkeur. Als valproïnezuur onvoldoende effect heeft kan het gecombineerd worden met levetiracetam. Als deze combinatie niet voldoende werkt of niet wordt verdragen, kan lamotrigine of clobazam worden gecombineerd met valproïnezuur. Let op: Lamotrigine kan de frequentie van myoklonieën doen toenemen. Carbamazepine en oxcarbazepine niet gebruiken, omdat ze de frequentie van myoklonieën en/of absences doen toenemen. Fenytoïne, gabapentine, pregabaline en vigabatrine niet gebruiken, omdat ze de aanvalsfrequentie doen toenemen of de aanvallen verergeren. De richtlijn Epilepsie van NVN adviseert kinderen met (verdenking op) epileptische encefalopathiesyndromen, zoals het syndroom van West of Lennox-Gastaut, te verwijzen naar een expertisecentrum. III Achtergrond Definitie Epilepsie is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij herhaaldelijk insulten optreden, door veranderingen in de elektrische activiteit in de hersenen. Epilepsie is gedefinieerd door één van de volgende condities: minstens twee ongeprovoceerde (=zonder voorbijgaande prikkel) of minstens twee reflexinsulten (aanval opgewekt door een externe prikkel) met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur; één ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen; de diagnose van een epilepsiesyndroom. Een epileptische aanval is een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Epilepsie wordt onderverdeeld in: focale epilepsie (=lokalisatiegebonden of partiële epilepsie); gegeneraliseerde epilepsie; epilepsie waarvan niet vaststaat of zij lokalisatiegebonden of gegeneraliseerd is; speciale epilepsiesyndromen. Bij focale (voorheen partiële) epilepsie is de oorsprong in elk geval plaatselijk, in een deel van een hersenhemisfeer gelegen. Er is sprake van lokale hersenbeschadiging, dat wil zeggen een symptomatische vorm zoals na een CVA. Afhankelijk van waar zich de epileptische haard bevindt verschillen de aanvallen van karakter. De aanvallen bij focale epilepsie behoeven zich niet te beperken tot de disfunctie van één hersengebied, maar kunnen zich uitbreiden en zelfs leiden tot een secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval.

6 Bij gegeneraliseerde epilepsie kunnen zich bij eenzelfde patiënt één of verschillende gegeneraliseerde aanvalsvormen voordoen. Er kan sprake zijn van absences, myoklonische aanvallen, klonische aanvallen, tonische aanvallen, tonisch-klonische aanvallen, of valaanvallen. Welke aanvalstypen zich voordoen en op welke leeftijd de epilepsie debuteert, wordt bepaald door het type epilepsie of epilepsiesyndroom. Epileptische aanvallen worden vaak onderverdeeld naar oorzaak: acuut symptomatisch: met een acute oorzaak (< 1 week), dit is geen epilepsie; laat symptomatisch: met een aanwijsbare oorzaak, zoals een langer bestaande hersenbeschadiging; waarschijnlijk symptomatisch: van onbekende en/of verborgen oorsprong (dit heette vroeger cryptogeen); idiopatisch: zonder aanwijsbare oorzaak en mogelijk met een genetische achtergrond. Maligne kinderepilepsiesyndromen, zoals de syndromen van Dravet, West en van Lennox-Gastaut behoren tot de symptomatische vorm van secundaire gegeneraliseerde epilepsie. Deze syndromen zijn moeilijk behandelbaar en leiden bij een groot deel van de kinderen tot chronische epilepsie en blijvende ernstige (verstandelijke) functiestoornissen. De oorzaken voor deze maligne kinderepilepsiesyndromen zijn zeer divers en soms gaan syndromen met het voortschrijden van de leeftijd in elkaar over. Zie voor een beschrijving van genoemde syndromen de richtlijn Epilepsie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie Symptomen Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren). Focale aanvallen uiten zich als motorische, (somato)sensorische, autonome, of hogere-cerebrale-functie-/ psychische verschijnselen. Bij gegeneraliseerde aanvallen is er altijd een verstoring van het bewustzijn. Bij absences zijn er kortdurende aanvallen van bewustzijnsverlies. Bij myoklonische aanvallen zijn er met name spierschokken in de benen; klonische aanvallen beginnen gelijk met schokken in armen en benen; bij tonische aanvallen spierverkramping; bij tonisch-klonische aanvallen spierverkramping en schokken. Valaanvallen treden op door verslapping van spieren. Behandeldoel Het doel van de onderhoudsbehandeling van epilepsie is vermindering van het aantal epilepsie-aanvallen. 4 0 Uitgangspunten De keuze voor wel of niet starten met onderhoudsbehandeling gebeurt in overleg met de patiënt en zijn of haar familie of verzorgers. De keuze is afhankelijk van het type epilepsie of epilepsiesyndroom, de ernst en frequentie van de aanvallen, de prognose, het leefpatroon van de patiënt en de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling. Bij de start van onderhoudsbehandeling van epilepsie heeft monotherapie de voorkeur. Indien een eerste anti-epilepticum faalt vanwege bijwerkingen of onvoldoende aanvalscontrole, voeg dan een tweede anti-epilepticum toe. Dit wordt ingeslopen tot een adequate of maximaal verdraagbare dosis. Indien het tweede anti-epilepticum effectief is, het eerste anti-epilepticum geleidelijk afbouwen. Wanneer het tweede anti-epilepticum tijdens de insluipfase ook faalt, met een volgend anti-epilepticum starten. Vóór de start met een volgend anti-epilepticum, in principe óf het eerste óf het tweede anti-epilepticum geleidelijk afbouwen.

7 Ongeveer 60% van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie wordt aanvalsvrij met monotherapie. Verder bereikt 20% dit door combinatie van meerder anti-epileptica. Ongeveer 30% van de patiënten met focale epilepsie is refractair voor behandeling. Deze patiënten met therapieresistente focale epilepsie blijven ondanks medicatie aanvallen houden en worden zelden aanvalsvrij. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen zijn felbamaat (bloeddyscrasieën en hepatotoxiciteit), retigabine (mogelijke pigmentveranderingen in huid, lippen, nagels en oculaire structuren) en vigabatrine (concentrische gezichtsveldbeperking) laatste medicamenteuze opties, zgn. derdekeusmiddelen. Tabel 1 : Overzicht van de meest gebruikte anti-epileptica en indicaties [1] Geneesmiddel Indicaties en plaats in richtlijn Barbituraten fenobarbital primidon Benzodiazepinen clonazepam diazepam clobazam nitrazepam midazolam Overige anti-epileptica brivaracetam carbamazepine ethosuximide felbamaat fenytoïne gabapentine pregabaline lamotrigine lacosamide levetiracetam oxcarbazepine perampanel retigabine (= ezogabine) 3 e keusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie; bij pasgeborenen is fenobarbital 1 e keus bij neonatale convulsies status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie; 3 e keusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie 1 e /2 e keus status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie 2 e keusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie Syndroom van West en syndroom van Lennox 1 e keus status epilepticus/couperen aanvalsexacerbatie 'add on'-middel voor focale epilepsie 1 e keusmiddel voor focale epilepsie / 2 e keusmiddel voor primair GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën) 1 e keusmiddel bij kinderen met absences laatste keus 'add-on'-middel voor Lennox- Gastautsyndroom 2 e 3 e keusmiddel voor focale epilepsie 2 e keus 'add on'-middel voor focale epilepsie 2 e keus 'add on'-middel voor focale epilepsie 1 e keusmiddel voor focale epilepsie / 2 e keusmiddel voor gegeneraliseerde epilepsie; als adjuvans voor Lennox- Gastautsyndroom 2 e keus 'add on'-middel voor focale epilepsie 1 e keus focale epilepsie en GTKA* 1 e keusmiddel voor focale epilepsie en 2 e keus voor GTKA* (behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoklonieën) 2 e keus 'add on'-middel voor focale epilepsie laatstekeus 'add on'-middel voor focale epilepsie

8 Geneesmiddel rufinamide stiripentol topiramaat valproïnezuur vigabatrine zonisamide Indicaties en plaats in richtlijn 2 e 3 e keus 'add on'-middel voor Lennox- Gastautsyndroom als 'add on'-behandeling bij clobazam en valproïnezuur voor GTKA* bij ernstige juveniele myoklonische epilepsie (syndroom van Dravet) 2 e keusmiddel voor focale en gegeneraliseerde epilepsie en als adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom 1 e keusmiddel voor gegeneraliseerde en focale epilepsie (incl. absences) 1 e keusmiddel voor syndroom van West (in het bijzonder bij tubereuze sclerose), laatstekeusmiddel voor focale epilepsie 2 e keusmiddel voor focale epilepsie* * GTKA=gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen IV Geneesmiddelen Groep Anti-epileptica Benzodiazepines Geneesmiddelen brivaracetam carbamazepine clonazepam ethosuximide felbamaat fenobarbital fenytoïne gabapentine lacosamide lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine perampanel pregabaline primidon retigabine rufinamide stiripentol topiramaat valproïnezuur vigabatrine zonisamide clobazam V Literatuur [1] Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijnen Epilepsie [2] FT rapport brivaracetam (Briviact )31 mei 2016 in GVS rapport 16/. 1 B. (Dreigende) status epilepticus

9 I Advies Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam intramusculair, buccaal of nasaal. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweedekeus, maar kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn. Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin chloralhydraat Chloralhydraat heeft geen plaats bij status epilepticus. clonazepam Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies II Behandelplan Epilepsie wordt behandeld door de neuroloog. De huisarts is vaak wel betrokken bij de acute aanvalsbehandeling van convulsies. Stappenplan behandeling (dreigende) status epilepticus bij volwassenen en kinderen > 1 maand*. Stap 1 Zorg voor stabilisatie van de vitale functies (ABC) en dien tegelijkertijd de eerste medicatie om de aanval te couperen toe: midazolam intramusculair, buccaal of nasaal; tweede keus en als noodmedicatie voor de thuissituatie soms ook eerste keus: diazepam rectiole. Let op Toelichting Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf minuten. Voor gebruik in het ziekenhuis (intramusculair, intraveneus, buccaal of nasaal) is midazolam een eerstekeusmiddel. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie ook worden beschouwd als eerstekeusmiddel. Midazolam is wel effectiever dan diazepam, maar de nasale toedieningsvorm van midazolam is beperkt houdbaar en de buccale vorm is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Met een hulpstuk (LMA MAD naaldvrije medicijntoediening)kan de injectievloeistof eventueel ook nasaal worden toegediend. En de intraveneuze vloeistof kan ook buccaal worden toegediend door de oplossing eerst uit de ampul op te zuigen en af te meten. Overweeg daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor buccale of nasale toediening te verstrekken aan ouders/verzorgers van kinderen, indien er een indicatie is voor noodmedicatie. Een bijkomend voordeel van midazolam buccaal of nasaal is dat deze toedieningsvorm eenvoudiger is en bovendien beter aanvaardbaar voor volwassenen en oudere kinderen dan diazepam rectaal 1. Stap 2 Herhaal stap 1 wanneer de aanval na minuten nog niet voorbij is en laat een ambulance komen. Let op Dien niet vaker dan twee keer noodmedicatie toe in verband met de verhoogde kans op ademdepressie. Zorg er bij de tweede dosering midazolam voor dat de totale hoeveelheid het maximum van 0, mg/kg of totaal mg niet overschrijdt, om intubatie en beademing te voorkómen.

10 Toelichting Alternatieven in de tweedelijnszorg Toelichting Opmerking Vervolg stap 3 in de tweedelijnszorg Wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, zijn zowel lorazepam als midazolam eerstekeusmiddelen voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen. Clonazepam intraveneus is geen eerstekeus-benzodiazepine voor het couperen van een gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus bij volwassenen, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies 1. Gebruik fenytoïne, valproïnezuur of levetiracetam (alle intraveneus) om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen. Toelichting Fenytoïne, valproïnezuur of levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle 3 eerstekeusmiddelen om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling *De behandeling van voorkeur van neonatale convulsies is afwijkend; fenobarbital is daar eerste keus. Voor nadere informatie zie: de NVK-richtlijn Neonatale epileptische aanvallen; econvulsiesth.pdf. III Achtergrond Definitie Epileptische aanval: een abnormale ontlading in de hersenen, die tijdelijk de normale hersenfunctie onderbreekt. Status epilepticus of dreigende status epilepticus bij kinderen: een aanval die langer dan minuten duurt of twee of meer aanvallen zonder volledig herstel van bewustzijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen: De convulsieve status epilepticus. De non-convulsieve status epilepticus; te verdelen in: absence- en complex focale status. Symptomen Een epileptische aanval veroorzaakt meestal een veranderd bewustzijn, abnormale sensaties, focale onvrijwillige bewegingen, of convulsies (wijdverbreide krachtige onvrijwillige contracties van de willekeurige spieren). Behandeldoel Al buiten het ziekenhuis couperen van een status epilepticus/epileptisch insult beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op Intensive Care-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname. Uitgangspunten

11 Bij een aanvalsduur van vijf minuten of langer moet medicamenteus ingegrepen worden. Een epileptische aanval die al vijf minuten duurt, zal waarschijnlijk lang aanhouden omdat het natuurlijke inperkende mechanisme tekort schiet en de aanval op den duur therapieresistent wordt. De reden is dat tijdens een aanval het aantal postsynaptische GABAA-receptoren afneemt, terwijl het aantal glutamaatreceptoren juist toeneemt. Verwijs bovendien zo snel mogelijk naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling (zie Bij een patiënt die bekend is met epilepsie en bij wie de aanvallen altijd lang duren, kan direct een behandeling gestart worden om te couperen. IV Geneesmiddelen Groep Benzodiazepines Geneesmiddelen diazepam [midazolam] Anti-epileptica clonazepam chloralhydraat V Literatuur [1] Richtlijn Epilepsie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie [2] Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, et al. Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties. Huisarts Wet 2012;: pdf. [3] Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Medische richtlijn Epileptische aanvallen/status epilepticus voor behandeling van kinderen > 1 maand Epileptische aanvallen/status epilepticus > 1 maand [4] NVK. Richtlijn: Neonatale epileptische aanvallen, diagnostiek en behandeling nataleconvulsiesth.pdf