Privé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand
|
|
- Philomena van de Berg
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Intake formulier zwangerfit na zwangerschap (training per maand) Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden vrijgegeven aan derde. Naam Voornaam Voorletters Geboortedatum Straat + huisnummer Postcode + Plaats Telefoonnummer Mobiel nummer Telefoonnummer i.g.v. nood adres Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Beroep Hoeveel uur? Privé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Naam van uw baby Geslacht Jongen Meisje Hoe oud is uw baby? Datum van de geboorte (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders) pagina 1/6
2 Hoe gaat het met uw baby? Goed Huilt veel Nog geen ritme Last van darmkrampjes En hoe gaat u hiermee om? Ik had dit verwacht Het valt tegen Ik maak me zorgen Het leidt tot stress Was dit uw eerste zwangerschap? Zo nee hoeveelste? Was dit uw eerste bevalling? Zo nee hoeveelste? Hoe oud is / zijn uw andere kind(eren)? Hoe verliep de bevalling? Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? Thuisbevalling Poliklinisch Medische indicatie Op eigen verzoek Spoed Reden indicatie: Ingrepen: Ingeleid Knip Ingescheurd Beetje Ver Totaalruptuur Fors meedrukken op de buik bij meepersen: Ja Nee Vacuümpomp Tangverlossing Keizersnee Spoed Gepland (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders) pagina 2/6
3 Waren er bijzonderheden in de kraamweek? Heeft u nu klachten? Heeft u nu klachten aan: Lage rug Bekken Schaambeen Lies(en) Zijn onderstaande bijzonderheden op u van toepassing? Kruis aan wat op u van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk Hartafwijking Hartritmestoornis Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Weinig actief (kunnen) bewegen Extreem ondergewicht Diabetes mellitus (suiker) Schildklierafwijking Bloedingen/vloeien Bloedarmoede Duizeligheid Extreme gewichtstoename Verminderde psychische gesteldheid Anders, nl.: Heeft u wel eens last van ongewild urineverlies? Nee Al tijdens zwangerschap Pas na de bevalling Druppeltjes Scheutjes Flinke scheut Hele plas Bij hoesten Niesen Springen Rennen Opstaan Kracht zetten De klachten worden: Steeds minder Blijven gelijk Steeds erger Heeft u wel eens last van ongewild ontlastingsverlies? Ja Nee (invullen of aanklikken wat van toepassing is in de rode kaders) pagina 3/6
4 Heeft u last van een verzakking? Ja Nee Gebruikt u medicatie? Ja Nee Zo ja welke en waarvoor? Bent u wel eens geopereerd aan: Buik Bekken Lage rug Bekkenbodem Soort operaties: Heeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Ja Nee Zo ja welke? Heeft u na een eventuele eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan? Ja Nee N.v.t. Zo ja welke? Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Ja Nee Zo ja welke? Tot hoeveel weken? Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen? Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor zwangerfit en wat verwacht u ervan? Kruis aan, meerdere antwoorden zijn mogelijk. verbeteren uithoudingsvermogen trainen onder fysiotherapeutische begeleiding ter voorkoming van klachten ( preventie) klachtenvermindering meer bewegen ontspanning Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over deelname? Ja Nee Eventuele reactie: Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke / mentale toestand of privé omstandigheden te melden die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten? pagina 4/6
5 Hoe bent u bij Puf-Fit terecht gekomen? Via internet Verloskundige Huisarts Ga je ermee akkoord dat je adres wordt opgenomen in een mailinglist? (Wijzigingen in lesdata e.d. worden dan via toegezonden) Ja Nee Zie bijgevoegde algemene voorwaarden. Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit na de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden. Datum: Naam: Handtekening: Indien het formulier volledig ingevuld is, opslaan als pdf en als bijlage alvast doorsturen naar: puf-fit@kpnmail.nl De ondertekening wordt op de eerste les van u gevraagd. pagina 5/6
6 Algemene voorwaarden Zwangerfit Puf-Fit. Zwangerfit Puf-Fit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor verlies, diefstal of schade voor kleding of andere eigendommen. Zwangerfit Puf-Fit houdt zich het recht voor om op erkende feestdagen, vakantieperiodes of bij evenementen de lessen te laten vervallen of het rooster aan te passen. De docente Zwangerfit zal de door de cursiste verstrekte informatie vertrouwelijk behandelen. Betaling. Het cursusgeld dient uiterlijk 2 weken voor aanvang van de complete zwangerfit cursus of de theoriecursus betaald te worden. De training per maand zal per de eerste van de maand betaald moeten worden. Indien je halverwege een maand instroomt zul je een evenredig deel moeten betalen. Annulering door Puf-Fit. Puf-Fit behoudt zich het recht voor een cursus te annuleren bij onvoldoende aanmeldingen of overmacht. Het eventuele cursusgeld zal worden geretourneerd. De cursusleidster zal zich inspannen om de cursist de mogelijkheid te bieden de cursus alsnog te volgen. Indien de cursusleidster absent is zal de bijeenkomst worden ingehaald op een ander moment, in overleg met de cursisten. Annulering door de cursiste. Bij annulering tot 2 weken voor de start van de complete zwangerfit cursus of de theoriecursus zal 50% van het bedrag verschuldigd zijn. Bij annulering tot 1 week voor de zwangerfit cursus of de theoriecursus zal het hele bedrag verschuldigd zijn. Bij vroeggeboorte kunnen de overige lessen in de zwangerfit cursus na de bevalling gevolgd worden. Bij afname van training per maand zal een week voor het begin van de volgende maand afgezegd moeten worden. Zo niet dan gaat het abonnement stilzwijgend door. Opzegging dient schriftelijk te gebeuren Intellectueel eigendom 1. Het verstrekte cursusmateriaal is eigendom van Puf-Fit. De rechten van het intellectuele eigendom met betrekking tot de cursus, het cursusmateriaal en eventuele overige stukken/producten met betrekking tot de cursus worden door Puf-Fit voorbehouden. 2. Zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming vooraf van Puf-Fit mogen geen gegevens uit en/ of gedeelten en/of uittreksels van het verstrekte cursusmateriaal geopenbaard, geëxploiteerd, of op welke wijze dan ook verveelvoudigd worden. Aansprakelijkheid 1. Deelname aan de cursus is voor eigen risico. Puf-Fit is niet aansprakelijk voor enige schade die veroorzaakt is door, of verband houdt met, deelname aan een cursus van Puf-Fit of de annulering van de cursus. 2. Indien Puf-Fit op enig moment ondanks het bepaalde in lid 1 wel aansprakelijk is voor enige schade, dan zal deze beperkt zijn tot maximaal het factuurbedrag van de cursus waarvoor men zich heeft ingeschreven. 3. Indirecte schade wordt niet vergoed. 4. Puf-Fit en de docentes zijn niet verantwoordelijk voor de medische conditie van de cursist. De cursist dient zelf in te schatten of deelname aan de cursus mogelijk is en/of medisch advies in te winnen. pagina 6/6
Privé omstandigheden Gehuwd Samenwonend Alleenstaand
! Puf-Fit! Intake formulier zwangerfit tijdens zwangerschap theorie complete cursus training per maand Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursist worden
Nadere informatieAlgemene voorwaarden van de vereniging Samen Bevallen
Algemene voorwaarden van de vereniging Samen Bevallen Artikel 1. Algemeen Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op de zwangerschapscursus Samen Bevallen. De vereniging Samen bevallen, verzorgt
Nadere informatieBehandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen?
Behandeling afgesloten bij de fysiotherapeut, maar behoefte aan begeleiding bij het bewegen? Altijd al willen beginnen met sporten, maar u weet niet hoe u dit op een verantwoorde wijze kunt doen? MEDISCHE
Nadere informatieZwanger en fit? www.mothersinmotion.nl
Zwanger en fit? Zwangerschapscursus Zwangerschap, bevallen en de eerste tijd samen met je baby zijn unieke ervaringen. Ze zijn mooi en positief maar ook zwaar en ingrijpend. Mothers in Motion helpt je
Nadere informatieMocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*
Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding
Nadere informatieType cursus Datum Groep Aanvang. 2015 Vrijdag 20 februari 2015 t/m 27 maart 2015
Persoonlijke informatie deelnemer Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon Fax thuis E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Zakelijke informatie (indien van toepassing) Bedrijf
Nadere informatieHoud een oogje op de bodem!
Houd een oogje op de bodem! Preventie van bekkenbodemgerelateerde klachten na de bevalling Informatie en oefenadviezen VSV: Verloskundige kringen van de Kempen-Eindhoven-Geldrop Máxima Medisch Centrum,
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieAlgemene voorwaarden cursussen F.R.B. Fotografie. Artikel 1. Definities. Artikel 2. Toepasselijkheid. Pagina 1 van 6
1 Algemene voorwaarden cursussen F.R.B. Fotografie Pagina 1 van 6 Artikel 1. Definities Opdrachtgever: de natuurlijke persoon of rechtspersoon, met wie een overeenkomst met betrekking tot deelname aan
Nadere informatieTelefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl
Gegevens Telefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Roepnaam Geslacht Geboortedatum
Nadere informatieAlgemene voorwaarden van Kennis Up To Date voor Open cursussen
Algemene voorwaarden van Kennis Up To Date voor Open cursussen De onderneming A.G. Wennekes tevens handelend onder de naam Kennis Up To Date (hierna: Kennis Up To Date), ingeschreven in het handelsregister
Nadere informatieC U R S U S S E N. Alles over en rond de zwangerschapscursus een steuntje in de rug. Zeker als u ons nodig heeft
C U R S U S S E N Alles over en rond de zwangerschapscursus een steuntje in de rug Zeker als u ons nodig heeft C U R S U S S E N Gefeliciteerd, Hoe bereidt u zich voor op de bevalling? Een steuntje in
Nadere informatieVoorkom bekkenbodemklachten: bekkenbodemspiertraining tijdens en na je zwangerschap
Voorkom bekkenbodemklachten: bekkenbodemspiertraining tijdens en na je zwangerschap Informatie en oefenadviezen voor een fitte bekkenbodem Door zwangerschap en bevalling kun je bekkenbodem klachten krijgen
Nadere informatieOpleidingen INSCHRIJFFORMULIER CURSUS FITNESS- TRAINER B
Opleidingen INSCHRIJFFORMULIER CURSUS FITNESS- TRAINER B Ondergetekende: Achternaam Voorletters Voornaam Geboortedatum : man / vrouw* Adres Postcode/woonplaats Telefoon E- mail Vooropleiding Bij afwijkend
Nadere informatieAANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG
AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG Wat is het? In sommige gezinnen zijn ernstige problemen. Lichamelijke, psychische of sociale problemen. Of verschillende problemen tegelijk. Dat kan slecht
Nadere informatieInschrijving
Inschrijving 2018-2019 LESVORMEN EN LESGELDTARIEVEN 2018-2019 Leerlingen tot 21 jaar 15 minuten per les* 1x per week, 38 lessen 420 (10x 42,00) 20 minuten per les 1x per week, 38 lessen 530 (10x 53,00)
Nadere informatieo.b.s. Ruitenvelder Roepnaam Adres Telefoonnummer : Geheim? Ja / Nee
Gegevens o.b.s. Ruitenvelder Ruitenweg 39 9617 PL Froombosch Tel.: 0598 397 850 email: mailbox@obsruitenvelder.nl Website: www.obsruitenvelder.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en)
Nadere informatieVerzoek tot aanmelding
Verzoek tot aanmelding Gegevens leerling Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Woont in Nederland sinds Geloofsovertuiging Burgerservicenummer Woonadres leerling
Nadere informatieIndividuele Fitnesstraining voor zwangere en/of pas bevallen vrouwen op fitnessapparatuur en in een circuit met een persoonlijk trainingsschema.
YVLO-ZwangerFit Algemene en Betalingsvoorwaarden Cursus YVLO-ZwangerFit HUISSEN en SHK Sportcentrum Arnhem Dianne Sissing-van der Meer BIG-geregistreerd fysiotherapeut Gecertificeerd YVLO-ZwangerFit trainer/coach
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatie2.5 De prijzen op onze website zijn de actuele prijzen. Druk- en zetfouten in onze brochures, folders en studiegidsen voorbehouden.
Algemene Cursusvoorwaarden MarketingShake Artikel 1: Definities 1.1 MarketingShake, de gebruikers van deze algemene voorwaarden, deelnemers, de natuurlijke persoon waarmee MarketingShake als docenten of
Nadere informatieAanmeld- en inschrijfformulier
PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer
Nadere informatieARTIKEL 1. DEFINITIES
ARTIKEL 1. DEFINITIES Opdrachtgever: de natuurlijke persoon of rechtspersoon, met wie een overeenkomst met betrekking tot deelname aan een cursus is gesloten. Cursist: de natuurlijke persoon die feitelijk
Nadere informatieIntakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..
Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend
Nadere informatie-Algemene Voorwaarden-
-Algemene Voorwaarden- 1 Coaching 1.1 Algemeen Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle mondelinge en schriftelijke offertes en overeenkomsten van of met Bee-Kind en alle daarmee verband houdende
Nadere informatieAlgemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje
Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal
Nadere informatiepro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch
Nadere informatieAlgemene voorwaarden van WoofTown Hondencentrum
Algemene voorwaarden van WoofTown Hondencentrum Om het trainen bij WoofTown in goede banen te leiden verzoeken wij u vriendelijk deze regels door te lezen en in acht te nemen. Alvast bedankt! Alle tussen
Nadere informatiea. Buteyko Instituut Nederland: Buteyko Instituut Nederland, gevestigd te Zevenaar, KVK 09 11 93 99.
Algemene Voorwaarden Buteyko Instituut Nederland (Versie Januari 2014) Artikel 1. Begripsbepalingen 1.1. In deze Algemene Voorwaarden wordt verstaan onder: a. Buteyko Instituut Nederland: Buteyko Instituut
Nadere informatieInschrijfformulier Executive Master in Business Administration
Inschrijfformulier Executive Master in Business Administration Aanmeldingsprocedure 1 De Admission Committee heeft de aanmeldingsprocedure en selectie criteria vastgesteld. De aanmelding omvat het volgende:
Nadere informatieOpleiding Makelaar/Taxateur Bedrijfsmatig Vastgoed
Opleiding Makelaar/Taxateur Bedrijfsmatig Vastgoed Ja, ik wil mij graag inschrijven voor de opleiding Makelaar/Taxateur Bedrijfsmatig Vastgoed. Ja, ik wil graag meer informatie over de opleiding Makelaar/Taxateur
Nadere informatieGroep. Tarief Basiscursus: o 929,85 - p.p. incl. alle benodigde materialen en grondstoffen excl. 21% BTW
Persoonlijke informatie deelnemer Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon Fax thuis E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Zakelijke informatie (indien van toepassing) Bedrijf
Nadere informatieAlgemene Leveringsvoorwaarden
Algemene Leveringsvoorwaarden Breda, 3 maart 2018 Artikel 1. Definities 1. Aanbieder: Edwin Dekkers, Training, Coaching & Teamontwikkeling, hierna aan te duiden als EDTCT 2. Opdrachtgever: de natuurlijke
Nadere informatieAchternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.
Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER BASISONDERWIJS - V1114 In te vullen door administratie
School of Understanding Pandora 4a-5 1183 KK Amstelveen www.schoolofunderstanding.nl info@schoolofunderstanding.nl INSCHRIJFFORMULIER BASISONDERWIJS - V1114 In te vullen door administratie Leerlinggewicht
Nadere informatieAanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea
Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht
Nadere informatiea. Buteyko Academie: de Buteyko Academie, gevestigd te Zevenaar, KVK 09 11 93 99.
Algemene Voorwaarden Buteyko Academie (Versie januari 2014) Artikel 1. Begripsbepalingen 1.1. In deze Algemene Voorwaarden wordt verstaan onder: a. Buteyko Academie: de Buteyko Academie, gevestigd te Zevenaar,
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Nationale Beroepsopleiding Zwemonderwijs
ALGEMENE VOORWAARDEN NATIONALE BEROEPSOPLEIDING ZWEMONDERWIJS Algemene voorwaarden Nationale Beroepsopleiding Zwemonderwijs Artikel 1. Definities In deze algemene voorwaarden worden de volgende definities
Nadere informatiePersoonlijke gegevens. Gezinssamenstelling. Beroep. Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer:
Assessment formulier Dit assessment formulier gee1 uw personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er persoonlijke vragen gesteld om aanvullend
Nadere informatieAlgemene voorwaarden geldend voor open cursussen die vanaf 1 januari 2017 door Meer Kennis worden aangeboden.
Algemene voorwaarden geldend voor open cursussen die vanaf 1 januari 2017 door Meer Kennis worden aangeboden. De onderneming ten behoeve waarvan deze Algemene voorwaarden zijn opgesteld: W.J. Oostwouder
Nadere informatieAanmelding Opleidingen
Aanmelding Opleidingen Aanvrager: Bedrijf: Afdeling: Naam: Straat en nr.: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Factuuradres: (indien afwijkend van aanvrager) Bedrijf: Afdeling: Naam: Straat en nr.:
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN. Van: Nationale Examentraining Drift 1. 3512 BP Utrecht. T 030 890 1285 F 030 310 0377 E info@examentraining.
ALGEMENE VOORWAARDEN Van: Nationale Examentraining Drift 1 3512 BP Utrecht T 030 890 1285 F 030 310 0377 E info@examentraining.nl Inhoudsopgave Artikel 1 : Definities Artikel 2 : Algemeen Artikel 3 : Aanmelding
Nadere informatieNaam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer
AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Zangles
Algemene voorwaarden Zangles 1. Inschrijving 1.1 Inschrijving vindt plaats door aanmelding via het toesturen van een volledig ingevuld inschrijfformulier aan: Willemijn van Helden Gustoweg 45 N 3029 AR
Nadere informatieWiskunde A. Deficiëntiecursus 2014-2015. (instroom 2015-2016)
Deficiëntiecursus 2014-2015 (instroom 2015-2016) Wiskunde A Amsterdam Fashion Institute Communicatie Communication and Multimedia Design Opleidingen van Economie en Management Toegepaste Psychologie september
Nadere informatiepatiënteninformatie 2 Wat is bekkenfysiotherapie?
Bekkenfysiotherapie Wat is bekkenfysiotherapie? Bekkenfysiotherapie is een erkende specialisatie binnen de fysiotherapie. Geregistreerde bekkenfysiotherapeuten hebben zich gespecialiseerd in het onderzoeken
Nadere informatieVerzoek tot Inschrijving
Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Faculteit Psychologie T.a.v. mw. Susan Meijer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Verzoek
Nadere informatieVoorwaarden: onderhavige algemene voorwaarden. ARTIKEL 3: Inschrijven en bevestigen workshop.
ARTIKEL 1: Definities. Opdrachtgever: de natuurlijke persoon of rechtspersoon, met wie een overeenkomst met betrekking tot deelname aan een workshop is gesloten. Workshop deelnemer: de natuurlijke persoon
Nadere informatieIntakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Geslacht: o Man o Vrouw. Geboortedatum: Beroep:
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Beroep: HOE HEBT U ONS GEVONDEN? o Via een zoekmachine o Via social media
Nadere informatieEen kopie/kopieën van uw diploma(s) meesturen.
4. Vooropleiding (zo volledig mogelijk invullen) Vmbo met diploma ja nee jaar diploma: Leerweg theoretische leerweg gemengde leerweg kaderberoepsgerichte leerweg basisberoepsgerichte leerweg leerwerktraject
Nadere informatieFITication is gevestigd te Amersfoort en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel te Amersfoort onder nummer 63193698
ALGEMENE VOORWAARDEN FITICATION FITication is gevestigd te Amersfoort en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel te Amersfoort onder nummer 63193698 De reguliere Bootcamp lessen
Nadere informatieAanmeldformulier. Personalia leerling: Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Man/ vrouw
Pagodedreef 4 en 49 3564 XS Utrecht 030-2610616 info.johannes@ksu-utrecht.nl Aanmeldformulier Personalia leerling: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht : Sofinummer/BSN: Religie: Nationaliteit: Land van
Nadere informatieAlgemene voorwaarden FWT Opleidingen & Trainingen. Artikel 1. Definities
Algemene voorwaarden FWT Opleidingen & Trainingen Artikel 1. Definities Opdrachtgever: de natuurlijke persoon of rechtspersoon, met wie een overeenkomst met betrekking tot deelname aan een cursus is gesloten.
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER (s.v.p. invullen in blokletters)
PERSOONSGEGEVENS AANMELDINGSFORMULIER ACHTERNAAM : M/V VOORNAMEN VOLUIT : ROEPNAAM : STRAAT EN HUISNUMMER : POSTCODE EN WOONPLAATS : TELEFOONNUMMER (VAST) : TELEFOONNUMMER (MOBIEL) : E-MAILADRES : GEBOORTEDATUM
Nadere informatieAlgemene voorwaarden van Kennis Up To Date voor (Gedeelde) In Company cursussen
Algemene voorwaarden van Kennis Up To Date voor (Gedeelde) In Company cursussen De onderneming A.G. Wennekes handelend onder de naam Kennis Up To Date, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN SPAAN PERSONAL TRAINING
ALGEMENE VOORWAARDEN SPAAN PERSONAL TRAINING Deze Algemene Voorwaarden zijn van toepassing op iedere dienst van Spaan Personal Training. Door het sluiten van een overeenkomst, inclusief verwijzing naar
Nadere informatieIk geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...
AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieAanmeldformulier Findien
Aanmeldformulier Findien 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornaam Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum BSN Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres
Nadere informatieAlgemene voorwaarden 'Bliss your Body workshops voor particulieren
Algemene voorwaarden 'Bliss your Body workshops voor particulieren Artikel 1. Definities Bliss your Body : de opdrachtnemer, vertegenwoordigd door Wendy Doeleman. Deelnemer: de natuurlijke persoon die
Nadere informatieInschrijfformulier praktijkopleiding Makelaar/Taxateur Woningen
Inschrijfformulier praktijkopleiding Makelaar/Taxateur Woningen Persoonlijke gegevens Achternaam: Voornaam: Overige voornamen: Roepnaam: Geslacht: man vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: Straat: Huisnummer:
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ALLEWIND DO-IN YOGA
ALGEMENE VOORWAARDEN ALLEWIND DO-IN YOGA Aanmelding yogalessen Je kunt mij telefonisch, per mail of persoonlijk opgeven voor kennismaking/deelname aan de Do-In yogalessen. Na de proefles ontvang je van
Nadere informatieHappy with Yoga KvK:
Happy with Yoga KvK: 59793244 Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle producten en diensten van Happy with Yoga en bijbehorende websites. De algemene voorwaarden zijn ter inzage beschikbaar
Nadere informatieAanmeldingsformulier Alexander Concept
Voorkeur trainingsdatum: Stuurt u deze vragen geheel ingevuld en ondertekend aan ons terug. Wanneer wij dit formulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om samen met u te bespreken of u klaar
Nadere informatieSTICHTING KINDEROPVANG SCHIJNDEL Deken Baekersstraat 10 5482 JH Schijndel - www.sksdeplu.nl T: 073-7502840 E: info@sksdeplu.nl
STICHTING KINDEROPVANG SCHIJNDEL Deken Baekersstraat 10 5482 JH Schijndel - www.sksdeplu.nl T: 073-7502840 E: info@sksdeplu.nl DE PLU GEGEVENS Achternaam Voornaam + voorletters Adres Postcode/ woonplaats
Nadere informatieInschrijven huurwoning
Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook
Nadere informatieZwanger? Wij helpen u graag verder
Zwanger? Wij helpen u graag verder Zwanger? Wij helpen u graag verder De zwangerschap is een drukke en spannende tijd, die een nieuwe fase in uw leven aankondigt. Groene Kruis Kraamzorg en Groene Kruis
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo
Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...
Nadere informatieSociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen
Fax 0528-233049 E-mail info@cjghoogeveen.nl Internet www.cjghoogeveen.nl Sociaal medische indicatie kinderopvang aanvragen Uw gegevens Voorletter(s) Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanmeldformulier Executive MBA
Aanmeldformulier Executive MBA Aanmeldingsprocedure 1 De Admission Committee heeft de aanmeldingsprocedure en selectie criteria vastgesteld. De aanmelding omvat het volgende: A: Een volledig ingevuld en
Nadere informatieWilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Geboortedatum:. 01. Hoe lang verliest u al urine? Sinds...
Wilt u dit formulier zorgvuldig invullen en meenemen naar uw eerste polikliniekbezoek? Datum van invullen:... Naam:... Geboortedatum:. Adres:. Telefoonnummer:. Lengte:... Gewicht:.. Huidig beroep of werkzaamheden....
Nadere informatieNVFB-ZwangerFit actief, modern, wetenschappelijk onderbouwd Dé peripartum begeleiding. Folder voor verwijzers
NVFB-ZwangerFit actief, modern, wetenschappelijk onderbouwd Dé peripartum begeleiding Folder voor verwijzers NVFB-ZwangerFit Dit is een eigentijdse actieve cursus waarin vrouwen gedurende de gehele peripartum
Nadere informatieAanmeldformulier (Voorlopige inschrijving)
Estafette SIDI Directie Bevest. ouders Inv. ParnasSys Inschrijving map Aanmeldformulier (Voorlopige inschrijving) Basisschool de Zeppelin Anna Polaktuin 27 1705 JS Heerhugowaard Tel: 072 5726782 e-mail:
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieMelding nieuwe informatie
Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN. Artikel 1. INSCHRIJVING Deelnemers zijn ingeschreven voor een activiteit van het MindfulCentrum (behoudens punt 2)
ALGEMENE VOORWAARDEN Onderstaande algemene voorwaarden zijn van toepassing op trainingen, coachtrajecten, yogalessen en vakanties verzorgd door het MindfulCentrum. Artikel 1. INSCHRIJVING Deelnemers zijn
Nadere informatieExamentraining 2014-2015. (instroom 2015-2016) Engels. Voor het. 21 + -toelatingsonderzoek
Examentraining 2014-2015 (instroom 2015-2016) Voor het 21 + -toelatingsonderzoek september 2014 Examentraining voor 21 + -toelatingsonderzoek 2014-2015 Voor alle opleidingen van de HvA waarvoor een 21
Nadere informatieDeficiëntiecursus 2014-2015. (instroom 2015-2016) Wiskunde B. Opleidingen van Techniek
Deficiëntiecursus 2014-2015 (instroom 2015-2016) Wiskunde B Opleidingen van Techniek september 2014 Deficiëntiecursus Wiskunde B 2014-2015 Doelgroep Aankomend studenten van de Hogeschool van Amsterdam.
Nadere informatieAanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang
Aanvraag Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang Lichamelijke, psychische of sociale problemen van ouders* kunnen er soms voor zorgen dat ouders de opvoeding en verzorging van hun kind niet meer aankunnen.
Nadere informatieSoSoneSoner. Algemene voorwaarden Sonergie Praktijk
Algemene voorwaarden Artikel 1: Definities 1. -, de gebruikers van deze algemene voorwaarden -deelnemers, de natuurlijke persoon waarmee als docenten of organisatie en overeenkomst voor het geven van een
Nadere informatieVoorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)
Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent
Nadere informatieOnline intakeformulier
Online intakeformulier Lactatiekundige begeleiding MamaVitaal Dit formulier helpt mij om jou de beste begeleiding te geven bij borstvoeding die jij en je kindje verdienen. Dit formulier graag voorafgaand
Nadere informatie4. Met uw inschrijving geeft u aan kennis te hebben genomen van onze Algemene voorwaarden.
Algemene voorwaarden MSP Opleidingen - www.mspopleidingen.nl Artikel 1: Definities 1. MSP Opleidingen, de gebruikers van deze algemene voorwaarden, deelnemers, de natuurlijke persoon waarmee MSP Opleidingen
Nadere informatieTijdig verzetten van de afspraak is altijd mogelijk, dit kan per email of telefonisch. Ook kunt u een bericht inspreken op de voicemail.
Kukinta 06 423 087 90 www.kukinta.nl info@kukinta.nl Algemene voorwaarden 1. Algemeen: Kukinta is opgericht door Savita Hanneman-Hartsteen (hierna te noemen: de coach/docent) gevestigd te Rotterdam en
Nadere informatieGeachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,
Nadere informatieSchool of Foresight Algemene voorwaarden
School of Foresight Algemene voorwaarden Artikel 1. Definities Opdrachtgever: de natuurlijke persoon of rechtspersoon, met wie een overeenkomst met betrekking tot deelname aan een cursus is gesloten. Cursist:
Nadere informatieMarkolle 3 Marga Klompélaan 2 7207 PA Zutphen 7207 KA Zutphen 0575 570308 AANMELDFORMULIER
AANMELDFORMULIER Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Het formulier bestaat uit 6 delen: 1. Gegevens kind 2. Gegevens
Nadere informatieHappy with Yoga KvK:
Happy with Yoga KvK: 59793244 Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle producten en diensten van Happy with Yoga en bijbehorende websites. De algemene voorwaarden zijn ter inzage beschikbaar
Nadere informatieAanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches
Aanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches Datum aanmelding: Naam: Voorletter: dhr./mevr. Roepnaam: Adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats: Mobiel: E-mail adres : Geb.datum : Nationaliteit : Gezinssamenstelling
Nadere informatieManagement & Organisatie
Deficiëntiecursus 2014-2015 instroom 2015-2016 Management & Organisatie Economie en Management opleidingen Media, Informatie en Communicatie (DMCI) Logistiek en Economie (Techniek) september 2014 Deficiëntiecursus
Nadere informatieDe bekkenfysiotherapeut. Helpt bij ongewild urineverlies, moeilijke stoelgang en pijn bij het vrijen
De bekkenfysiotherapeut Helpt bij ongewild urineverlies, moeilijke stoelgang en pijn bij het vrijen Herkent u dit? Gaan de gewone dagelijkse dingen niet zoals ze zouden moeten gaan? U durft niet meer op
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Nadere informatieVoor Openbaar Onderwijs
Voor Openbaar Onderwijs INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL Dit inschrijfformulier is ontworpen naar de indeling van het administratiepakket Parnassys wat door de school wordt gebruikt. Naam school:
Nadere informatieWorkshop Tantra voor V/M-stellen het Ritueel van de Prikkeling Der Zinnen
Workshop Tantra voor V/M-stellen het Ritueel van de Prikkeling Der Zinnen begeleid door Deva & Krishna AANMELDFORMULIER - S.v.p. uitprinten en met de hand invullen of na het invullen met handtekening inscannen
Nadere informatieInschrijfformulier Basisschool De Korenbloem
Gegevens van het kind BSN nummer: Achternaam: Voorvoegsel(s): Roepnaam: Voornamen: Man / vrouw: Geboortedatum: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Extra telefoonnummer: Nationaliteit:
Nadere informatie(instroom 2015-2016) Cursus Wiskunde B
(instroom 2015-2016) Cursus Wiskunde B Opleidingen van Techniek september 2014 Cursus Wiskunde B 2014-2015 Doelgroep Aankomend studenten van de Hogeschool van Amsterdam. 21+-toelatingsexamenkandidaten
Nadere informatie