Special patiëntveiligheid

Transcriptie

1 Special patiëntveiligheid Terug- en vooruitblik 2 Overzicht VIM-meldingen 5 Toolkit-producten 6 V&VN AZ en NVMMA kijken positief terug 8 Genomineerden patiëntveiligheidsprijs 10 Impressie slotbijeenkomst 11 december 12

2 Patiëntveiligheid gaat door, ook zonder programma Piet Huizinga (voorzitter projectgroep) en Margreet Hoogeveen (projectleider) kijken terug op het Programma Patiëntveiligheid. De aanleiding en het verloop van het programma komen in beeld; datzelfde geldt voor de resultaten die zijn geboekt. Maar hun blik is ook naar voren gericht. De aandacht voor patiëntveiligheid moet blijven! We zijn gestart met patiëntveiligheid naar aanleiding van diverse patiëntveiligheidsprogramma s in andere zorgbranches, met name de ziekenhuizen en de eerste lijn. Daarop hebben we meegekeken. Maar om het thema succesvol handen en voeten te geven moet er in de sector zelf natuurlijk wel een voedingsbodem zijn. En die is er. Binnen de ambulancezorg werken we geprotocolleerd en beschikken we over een goede systematiek voor deskundigheidsbevordering. Bovendien hebben alle RAV s al een kwaliteitssysteem. Het programma rond patiëntveiligheid betekende in feite een verdiepingsslag. Het maakt de cirkel rond, aldus Piet Huizinga. De uitspraak van de directeur van Shell heeft mij geïnspireerd: Je werkt hier veilig of je werkt hier niet Nieuw en oud Margreet Hoogeveen geeft aan dat er uiteraard ook nieuwe elementen in het programma zaten. Het maken van een prospectieve risicoanalyse was de sector niet gewend. Ook met het veilig melden van incidenten waren we niet heel ervaren. Ik geloof niet dat er toen minder voorviel. Maar we wisten gewoon niet goed hoe we het één en ander moesten stroomlijnen en dus hadden we geen helder zicht op wat er in de sector gebeurde. Ook bij de uitwerking van de twee pijlers binnen het Programma Patiëntveiligheid hebben we voordeel gehad van de programma s uit andere sectoren. Daarbinnen hebben we wel onze eigen instrumenten ontwikkeld, passend bij de ambulancezorg. In de eerste fase van het traject zijn pilots gestart rond de zes elementen van een VMS (VeiligheidsManagementSysteem). RAV s hebben zich daarvoor aangemeld; wij hebben combinaties gemaakt van starters en al meer ervaren regio s. Rondom de zes patiënten- 2 Special Patiëntveiligheid

3 De cyclische aanpak van kwaliteit is vergelijkbaar met wat nodig is voor het op de kaart zetten en houden van patiëntveiligheid categorieën hebben we expertgroepen samengesteld van professionals. Een groot aantal ambulanceverpleegkundigen, -chauffeurs, centralisten en MMA s hebben aan deze expertgroepen deelgenomen. Van de dynamiek in het eerste jaar dat het programma draaide hebben we in latere fases van het traject veel profijt gehad. Binnen de RAV s De trekkers van de regionale pilots binnen de 12 RAV s zijn landelijk maar vooral ook binnen hun eigen organisatie bezig geweest. Piet Huizinga: Binnen de organisatie is het heel belangrijk dat iemand zich bezighoudt met patiëntveiligheid, de activiteiten coördineert en ze op alle niveaus onder de aandacht brengt. Zaken worden concreet gemaakt op de werkvloer, de leidinggevenden en de directie worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid. Dat is denk ik de kracht van deze aanpak. Als de trekkers de ruimte krijgen kunnen de leiders in de organisatie doen wat ze moeten doen. Daardoor krijgt iedereen er vertrouwen in. Je ziet dat er in sommige organisaties meer nodig is. Een directie moet dan meer expliciet het belang van patiëntveiligheid onderstrepen. Het belangrijkste is dat daarin een eigen vorm wordt gevonden, een vorm die past bij de organisatie en de sector. Toekomst Ambulancezorg Nederland zal de komende jaren vooral inzetten op faciliterende activiteiten als het gaat om patiëntveiligheid. Als je kijkt naar bijvoorbeeld de ziekenhuizen zie je dat zij een veel meer concrete start hebben gehad dan wij. Er waren bijvoorbeeld cijfers over hoeveel patiënten er schade opliepen of zelfs overleden aan een infectie na een operatie. Dan kun je heel gericht sturen op verbetering en het meten daarvan. Dat staat voor ons nog wel op het verlanglijstje en hangt samen met het verder uitkristalliseren van de indicatoren voor onze zorgprestaties. Wat ook een thema is, is het vinden van de balans tussen melden en leren enerzijds en repressie anderzijds. We zijn zoekende op dat punt, zeker ook in de verhouding met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Natuurlijk is er respect voor ieders rol, maar weten wat er speelt vraagt nu eenmaal om een mate van veiligheid. >> Special Patiëntveiligheid 3

4 Het Programma Patiëntveiligheid bestaat uit twee pijlers: A. zes basiselementen van VMS: beleid en strategie cultuur veilig incidenten melden prospectieve risico-inventarisatie continu verbeteren patiëntenparticipatie Ambulancezorg Nederland zal in de komende jaren verder inzetten op het omhoog halen van incidenten en het delen daarvan. De kwaliteitsfunctionarissen zijn daar mee gestart. Maar ook de MMA s zijn recent aangehaakt. Het is belangrijk om naar aanleiding van incidenten van elkaar te leren en lijnen door te trekken naar bijvoorbeeld begeleiding en scholing van medewerkers. Op termijn kunnen we hierin ook de ketenpartners opzoeken, aldus Margreet Hoogeveen. < B. zes patiëntencategorieën: kinderen kwetsbare ouderen psychiatrisch patiënten multitrauma patiënten patiënten met hartfalen GHOR Patiëntveiligheid is leren hoe je incidenten moet voorkomen Gerard Berendschot (staffunctionaris beleid en kwaliteit RAV IJsselland, voorzitter kennisgroep Kwaliteit), Margreet Hoogeveen (projectleider, programmamanager Ambulancezorg Nederland), Pierre van Grunsven (MMA RAV Gelderland Zuid, afvaardiging NVMMA ), Liesbeth Prins (beleidsondersteunend medewerker Ambulancezorg Nederland), Piet Huizinga (directeur RAV IJssellland en Ambulance Oost, voorzitter projectgroep), Marieke de Boer (hoofd Centrum voor Patiëntveiligheid Isala, externe ondersteuning), Ina Bolt (ambulanceverpleegkundige UMCG Ambulancezorg, afvaardiging V&VN Ambulancezorg) 4 Special Patiëntveiligheid

5 Situaties uit de praktijk spreken tot de verbeelding. Aan de hand daarvan krijgen (ambulance)zorgverleners een beeld van wat er concreet met patiëntveiligheid bedoeld wordt. In 2013 is gestart met het delen van casuïstieken en het opnemen van meldingen en verbeteracties in de digitale Special. Hieronder enkele voorbeelden: Apparatuur mist Beschrijving: Zonder de ambulancebemanning op de hoogte te brengen haalt een ICT-medewerker de hartbewakingsapparatuur uit een ambulance voor een software-update. De opvolgende late dienst voert de inventariscontrole uit en ontdekt dat er apparatuur mist. De collega s van de dagdienst hadden zomaar ergens ter plaatse geconfronteerd kunnen worden met een incomplete uitrusting. Verbeteractie: Sinds dit incident wordt onderhoud aan apparatuur bij de bemanning gemeld én op Hyper blijkt hypo Beschrijving: Bij een patiënt die minder goed aanspreekbaar is wordt glucose geprikt: 22,6. Er lijkt een SAB (subarachnoïdale bloeding) aan de orde; het ambulanceteam vervoert de patiënt naar het ziekenhuis. Ook op de SEH meet men een hoge bloedsuikerwaarde. Bij een tweede meting -na zorgvuldig reinigen van de vinger van de patiënt- wordt de correcte waarde duidelijk. Een lage bloedsuiker van 1,9. De patiënt blijkt thuis, zijn dalende bloedsuiker aanvoelend, de suiker aangevuld te hebben door een tablet Dextro in te nemen. Een residu daarvan zat aan zijn handen. Een snelle, routinematige veeg met een droog doekje is dus niet voldoende om een betrouwbare meting uit te voeren. De glucosemeter is achteraf gecontroleerd; deze blijkt goed te werken. Verbeteractie: De bepaling van de bloedsuikerwaarde is natuurlijk van belang voor een juiste diagnose. De ogenschijnlijk simpele techniek daarvoor moet bij iedere meting zorgvuldig worden uitgevoerd, wil de meting betrouwbaar zijn. Dat betekent dus onder meer een goede reiniging van de vinger, voorafgaand aan de prik. < VIM-MELDINGEN het stuur van het voertuig. < Lekkende cuff Overdracht patiënt aan SEH Beschrijving: Een ambulanceteam wordt geconfronteerd met de situatie dat een ziekenhuis een patiënt de toegang tot het ziekenhuis ontzegt. Bij de overdracht op de SEH krijgt het ambulanceteam het verzoek om de patiënt -buiten bewustzijn met een mogelijke alcoholintoxicatie- weer mee te nemen. Het team weigert dat. De patiënt wordt uiteindelijk overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Verbeteractie: Naar aanleiding van dit incident is het protocol Veilige zorg in het ziekenhuis opgevraagd. Uit het protocol wordt duidelijk dat een eventuele ontzegging van de toegang tot het ziekenhuis niet geldt als spoedeisende en acute psychische hulp nodig is. De ambulancemedewerkers hebben dus juist gehandeld door de patiënt niet opnieuw mee te nemen. Het management van de RAV heeft de casus met het betreffende ziekenhuis besproken. < Verkeerde defipads Beschrijving: Een ambulanceteam wil bij een patiënt defipads opplakken. Op het moment dat ze de verpakking open trekken blijken er kinderdefipads aan boord te zijn. Verbeteractie: Op defipads voor kinderen wordt voor uitlevering naar de posten een sticker geplakt met daarop met grote letters KINDEREN. < Beschrijving: Een ambulanceteam krijgt tijdens een reanimatie te maken met een (niet zichtbare) lekkage in de cuff van een endotracheale tube. De hulpverlening liep daardoor niet optimaal. Waarschijnlijk heeft de tube bekneld gezeten tussen de afsluitkleppen of werd beschadigd door de krappe positie in de koffer. Verbeteractie: De tubes hebben inmiddels een betere, meer afgeschermde plek in de koffer gekregen. < Protocol wekadvies Beschrijving: Een GGD-arts belt met de ambulancedienst over een schouwing die hij heeft gedaan. Het ging daarbij om een patiënt die na een val op achterhoofd met een wekadvies thuis is gelaten. Drie uur later blijkt hij reanimatiebehoeftig. De arts geeft aan dat dit de nodige vragen bij hem opriep en wil graag weten hoe het protocol met betrekking tot een wekadvies eruit ziet. Verbeteracties: Met het betrokken team wordt nog eens gekeken naar het Leerboek Ambulancezorg. Daarin wordt aangegeven dat intoxicatie met alcohol en een schedelletsel reden is om een patiënt in te sturen. Verder komt er een schriftelijk wekadvies gebaseerd op de NHG-standaard, zodat alleen na overleg met een huisarts een schriftelijk advies daarover kan worden achtergelaten. Daarnaast gaat een neuroloog een klinische les geven over neurotrauma s. < Special Patiëntveiligheid 5

6 TOOLKIT In december 2011 is de toolkit patiëntveiligheid uitgereikt aan de RAV s. Deze toolkit bevat diverse instrumenten die door de RAV s gebruikt kunnen worden om in hun eigen organisatie met VMS aan de slag te gaan. De toolkit bevat o.a. een format voor het opstellen van een beleidsplan patiëntveiligheid, een handleiding Veilig Incidenten Melden, een methodiek voor Prospectieve Risico-analyses en tips in het kader van Continu Verbeteren. Daarnaast nog de checklists, de patiëntenkaart en een film die, in het kader van cultuur, gebruikt kan worden tijdens een werkoverleg. 6 Special Patiëntveiligheid

7 Tijdens de week van de patiëntveiligheid in 2012 is extra aandacht besteed aan het thema door het uitgeven van een set ansichtkaarten. Deze kaarten bevatten een serieuze boodschap verpakt met een knipoog. Werken aan patiëntveiligheid doe je samen! Special Patiëntveiligheid 7

8 V&VN kijkt positief terug Ina Bolt is lid van de projectgroep Patiëntveiligheid namens de V&VN ambulancezorg. Wij zijn heel tevreden over de resultaten. Een blik op de afgelopen jaren laat zien dat er echt een verandering plaatsvindt. Het thema heeft de aandacht. Steeds meer zijn ook concrete resultaten zichtbaar op de werkvloer en zien we ook de uitwerking van scholing. Patiëntveiligheid vraagt een andere manier van met elkaar omgaan tijdens de dagelijkse zorgverlening. Kritisch denken en kijken bijvoorbeeld, maar ook elkaar feedback durven geven. Dat betekent een omslag, het vergt meer dan met elkaar in gesprek zijn als team op de wagen. Maar ook als het gaat om in verbinding blijven met de organisatie en de samenwerkingspartners. Naar mijn mening leren mensen nu om vanuit een ander perspectief te denken. Daarom heb je er als persoon, als professional en als organisatie veel aan. Het verbreedt onze horizon. Ik sta natuurlijk achter alle stimuleringsacties die vanuit het programma zijn ingezet. Als je het specifiek aan mij vraagt is vooral de aandacht die is gevraagd voor het veilig incidenten melden de crux. Daarmee daag je de mensen op de werkvloer volop uit om mee te denken. Waar het daarna vooral om draait is het leiderschap. In het verleden gingen dingen aan managers voorbij en dat kan niet meer. Daar zijn volgens mij veel organisaties mee bezig. Invulling van gemaakte afspraken 2014 vraagt nog om verdere invulling. In de bestuurlijke afspraken die we destijds maakten is de HKZ-certificering met betrekking tot een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) expliciet benoemd. Inmiddels beschikken de nodige RAV s over het papiertje en daar mogen we trots op zijn. Er is een belangrijke slag geslagen maar dat betekent niet dat je klaar bent. Je wordt altijd weer verrast door de praktijk. Dus aandacht voor patiëntveiligheid blijft nodig. < Het Programma Patiëntveiligheid heeft een andere manier van met elkaar omgaan met zich meegebracht 8 Special Patiëntveiligheid

9 MMA s roepen op tot doorgaan op de ingeslagen weg Pierre van Grunsven: Ik heb van het begin af aan wat met het thema patiëntveiligheid gehad. Het is belangrijk dat een programma een impuls geeft tot certificering van alle RAV s. Dat komt de zorg ten goede, maakt de zorg beter én veiliger. Maar het meest interessant is natuurlijk hoe het proces in de regio s verloopt en welke resultaten daar worden geboekt. Binnen mijn eigen organisatie merk ik dat er belangrijke ontwikkelingen gaande zijn. Sinds juni werken we met een goed systeem voor het melden van incidenten. Het is een softwareprogramma waarin je als medewerker dingen kunt signaleren. Als het bijvoorbeeld om iets medisch-inhoudelijks gaat moet ik als MMA aan de slag. Ik ben de afhandelaar en degene die een melding heeft gedaan kan checken hoe het met de follow up staat. Je kunt als het ware zien waar je pakketje is gebleven. Doel is natuurlijk dat er een zodanige verandering plaatsvindt dat een nieuw incident zich niet meer kan voordoen. Aandacht voor patiëntveiligheid hoort er gewoon bij; dat moet Het is opvallend dat we het tijdens onze vergadering als nog verder z n beslag krijgen MMA s nooit expliciet gehad hebben over patiëntveiligheid. Ik denk dat dat komt omdat iedereen het automatisch relevant vindt. Natuurlijk hebben we vanuit onze rol input geleverd en verantwoordelijkheid genomen. De MMA moet, als gebruiker van diverse instrumenten, meewerken en ondersteunen. Toekomst Wat we in gang hebben gezet moeten we continueren. Een nieuw meldingssysteem is belangrijk, maar het gaat erom dat er goed en intensief mee wordt gewerkt. Dat moet een gewoonte worden. Hetzelfde geldt voor de andere instrumenten. Ik denk dat er, als het gaat om de betrokkenheid van de patiënt, ook nog wat nodig is. Er zijn kaarten gemaakt voor patiënten maar mijn indruk is dat die -net als bij ons- nog niet overal zijn uitgerold. De patiënt kan echt een actieve bijdrage leveren aan zijn of haar veiligheid, aldus Pierre van Grunsven, MMA van de RAV Gelderland-Zuid en lid van de projectgroep Patiëntveiligheid. < Special Patiëntveiligheid 9

10 Patiëntveiligheidsprijs Ambulancezorg RAV s zijn op de uitnodiging van Ambulancezorg Nederland ingegaan en hebben hun initiatief dat zichtbaar maakt hoe patiëntveiligheid in hun organisatie vorm krijgt- ingestuurd. Een onafhankelijke, deskundige jury heeft de drie onderstaande projecten genomineerd. De winnaar is op 11 december 2013 bekend gemaakt. DOEL: Het uitbannen van onnodige vertragingen in de aanrijtijd naar patiënten Betrokkenen: Eigen medewerkers, gemeenten, provincie en brandweer Traject: De lijn van een bouwvergunning naar de voordeur van de patiënt langslopen en knelpunten opsporen voor het -in één keer goed- rijden naar de bestemming In 1x goed; speuren naar deuren Gerard Berendschot (staffunctionaris Beleid & Kwaliteit), RAV IJsselland: Dit is een groot project maar het heeft heel veel energie opgeleverd. Doordat je het probleem bij de bron aanpakt stopt uiteindelijk het brandjes blussen. We zijn als organisatie van reactief naar proactief gegaan. Belangrijk element in onze aanpak was het mensen bewust maken van het feit dat hun handelingen consequenties hebben voor anderen. Duidelijk is dat je daarbij ook mensen buiten de eigen organisatie moet betrekken. Projectleiders bij gemeentes bijvoorbeeld, die bepaalde werkzaamheden plannen, vragen zich niet steeds af wat de gevolgen zijn voor ambulances. Dat is logisch. Daarom helpt het om in gesprek te gaan en inzicht te geven in onze processen. Dan komt er beweging. Wij hebben het traject helemaal doorlopen. Uit analyses van incidenten werd duidelijk dat straatnamen en huisnummers soms verwarring geven en leiden tot niet goed navigeren. Berkenlaan en Werkerlaan lijken bijvoorbeeld op elkaar. En een huisnummer als 4 D001, is vragen om problemen. Daarnaast hebben we veel werk gemaakt van het verbeteren van het kaartmateriaal, in samenwerking met CityGis. Wij kennen tenslotte de lokale situatie. We voeren ook roadblocks in in ons actieve systeem. Het werken aan bronoplossingen maakt een verbetertraject echt leuk. < Apparaten moeten mensen ondersteunen, maar dan moeten ze wel perfect werken Veilig vervoer acute psychiatrische patiënt Ankie Sijbinga (KAM-functionaris), AmbulanceZorg Groningen: DOEL: Verbetering van het vervoer van acute psychiatrische patiënten Betrokkenen: Eigen medewerkers en medewerkers van de Lentis-opnamekliniek Traject: Verhogen van de kwaliteit van hulpverlening en verbetering van afstemming en samenwerking Dit traject is in feite spontaan ontstaan. Eén van onze collega s, en lid van de projectgroep Patiëntveiligheid, verloor tijdens het vervoer van een psychiatrisch patiënt z n geduld en deelde een klap uit. Hij wilde niet dat dat ook anderen zou overkomen. Daarom is dit traject gestart. We zijn dus bottom up en vanuit persoonlijke drijfveren begonnen; 10 Special Patiëntveiligheid

11 Patiëntveiligheid is niet iets dat je geforceerd invoert; als het goed is komt het uit de mensen zelf dat spreekt aan en werkt. We hebben een intervisiegroep met mensen uit beide organisaties opgezet. Over en weer is er stage gelopen. Vervolgens is een protocol vervoer ontstaan. Daarin wordt een specifieke checklist benut om in te schatten of een patiënt agressief kan worden. Ook zijn er afspraken gemaakt met de opnamekliniek over bereikbaarheid voor extra informatie en overleg. Momenteel ontwikkelen we een scholing voor alle ambulancemedewerkers over psychiatrie en het omgaan met psychiatrische patiënten. Verder worden knelpunten in de samenwerking en het protocol besproken. Nieuwe ambulancemedewerkers lopen ook stage in de kliniek. Het traject loopt nu als een pilot op twee posten en in de opnamekliniek in Groningen. Het was een bewuste keuze om klein te starten. De ervaring die we opdoen gaan we in breder verband inzetten. Via die olievlekwerking komen meer posten en samenwerkingspartners in beeld. We zien dat patiëntveiligheid langzamerhand steeds meer gaat leven in de organisatie. < Vakmanschap in (patiënt)veilige handen! Erika Niezen (manager HRM), UMCG Ambulancezorg/Ambulancezorg Fryslân Bij patiëntveiligheid gaat het snel over middelen, materialen en procedures. Wij hebben ons de vraag gesteld waar die veiligheid nu eigenlijk over gaat en wat de belangrijkste voorspeller van bekwaamheid is. En toen kwamen we uit bij onze eigen mensen. Vakmanschap is essentieel. Hoe kundiger de ambulancemedewerkers zijn hoe groter bijvoorbeeld de kans op goede zorg en daarmee veilige zorg. Daarom is er aangehaakt bij bestaande ontwikkelingen in onze organisatie. Wij beschouwen onze professionals als talenten. Bij patiëntveiligheid gaat het niet alleen om die nieuwe ambulance of om incidentmanagement; het begint met de vraag of een medewerker alles in huis heeft om veilige zorg te bieden DOEL: Borgen van patiëntveiligheid door medewerkers zelf verantwoordelijkheid te laten nemen voor en regie te laten nemen over hun vakmanschap Betrokkenen: Eigen medewerkers en externe adviseurs Traject: Samenstelling van een projectgroep vanuit diverse geledingen van de organisatie en daarmee een (communicatie) plan opgesteld, producten ontwikkeld en verbonden met het hele bedrijf Zij weten wat ze nodig hebben. Als werkgever faciliteren we. Voelen ze zich bekwaam, wat is er nodig om leemtes op te vullen? Het ontwikkelde assessment is daarbij een belangrijk instrument dat in samenspraak met alle disciplines is gemaakt. De informatie die al beschikbaar is, wordt in dit instrument ondergebracht. Bijvoorbeeld bijzonderheden uit een ritformulier rond een kinderreanimatie. Daarover gaan we in gesprek. Als er scholing nodig is kunnen we een breed scala aan middelen inzetten, variërend van e-learning tot klassikaal onderwijs. Maar mensen zijn en blijven zelf verantwoordelijk. We praten hier over een langlopend traject dat we zorgvuldig hebben doorlopen. De reactie van onze ambulanceprofessionals maar ook van het management is positief. Er wordt goed gebruik gemaakt van de trainingsfaciliteiten en maar zelden van de bezwaarmogelijkheid. < Special Patiëntveiligheid 11

12 impressie slotbijeenkomst 11 december Patiëntveiligheid: natuurlijk verder Meer dan 100 mensen namen deel aan de slotbijeenkomst die 11 december in Burgers Zoo in Arnhem werd gehouden. Een bijeenkomst met een terugblik op het Programma Patiëntveiligheid. Maar ook de blik vooruit kreeg de ruimte. En tenslotte leerden de deelnemers nieuwe dingen. Over normen en de invloed op het gedrag van mensen. Over veiligheidsaspecten in de dierentuin. En over leiderschap. De natuur blijkt daarover verassend veel informatie te bieden. Dagvoorzitter Hans Simons heet iedereen van harte welkom. Hij vraagt zich vervolgens af wat de belangrijkste kwesties zijn rondom patiëntveiligheid. Voor hem komen er dan vijf T s in beeld: toetsing; blijven checken, tijd; werken aan veiligheid vraagt tijd, teamwork; je moet samen optrekken en elkaar durven aanspreken, totaal; de organisatie moet als geheel betrokken zijn, toewijding (van de professional). Patiëntveiligheid: een afspraak die telt Piet Huizinga blikt terug: In 2010 kwam het thema in beeld via contacten met Harry Molendijk, als arts werkzaam bij de Isala Klinieken. Van daaruit is een verbinding gelegd met Ambulancezorg Nederland en een project in Themawandeling Veiligheid in de dierentuin 12 Special Patiëntveiligheid

13 Hans Simons interviewt Fred Krapels (VWS) Patiën de steigers gezet. VWS, de NCPF en de Inspectie raakten vervolgens betrokken. En natuurlijk mensen uit het veld. Het programma werd ingericht, bekrachtigd door bestuurlijke afspraken. Ik vind inderdaad dat we als sector een gemaakte afspraak moeten nakomen. Ook bij een En dat terwijl de inspectie toch ook meekijkt. Ik zie dat dat het voor mijn professionals moeilijk maakt. Maar natuurlijk past het bij deze tijd, bij transparant willen zijn over de (kwaliteit van) zorg die je biedt. Eind 2013 wilden we als sector in z n geheel gecertificeerd zijn. Dat is niet helemaal gelukt maar we zijn serieus op weg. De helft van de lastig onderwerp als patiëntveiligheid. Want RAV s is er; het resterende deel volgt in een toolkit ontwikkelen en oppakken is tot daar aan toe, maar hoe zorg je ervoor dat mensen Verantwoorde en veilige zorg zich echt veilig genoeg voelen om te melden. Ook Fred Krapels, plaatsvervangend directeur curatieve zorg van het Ministerie van VWS, blikt terug. De aandacht voor patiëntveiligheid stamt uit 2008 toen er schokkende cijfers bekend werden over vermijdbare sterfgevallen in de ziekenhuizen. Patiëntveiligheid draait naar mijn mening om leren. Leren van gemaakte fouten, leren van elkaar. Graag complimenteer ik de sector ambulancezorg. Ze zijn relatief wat later van start gegaan maar hebben daardoor op een hele adequate manier kunnen voortborduren op ervaringen die elders zijn opgedaan. Wat ik ook opvallend positief vind zijn de concrete hulpmiddelen uit de toolkit. Daarmee hebben de mensen in het veld iets praktisch in handen gekregen. Verder is het aantal meldingen vanuit ambulanceorganisaties fors toegenomen. Tijdens een bijeenkomst een paar jaar geleden noemde >> Het startpunt van patiëntveiligheid is de eigen veiligheid van de medewerker, zowel fysiek als qua gevoel Special Patiëntveiligheid 13

14 Genomineerden en winnaar Patiëntveiligheidprijs ik nog dat vijf meldingen vanuit de sector per jaar natuurlijk niet kon kloppen. Die toename van meldingen betekent overigens niet dat het slechter gaat. Integendeel. Discussie Dagvoorzitter Hans Simons vraagt een aantal aanwezigen wat voor hen de belangrijkste opbrengsten van het Programma Patiëntveiligheid zijn. Genoemd wordt: bewustwording van het feit dat bestuurders en MMA s veiligheid moeten bieden; pas dan gaan ambulancezorgverleners melden door het melden in het kader van patiëntveiligheid kunnen we meer proactief dan reactief handelen door samen met collega s uit verschillende disciplines te kijken naar resultaten van analyses zien we oplossingen die we samen kunnen uitwerken. Hans Simons in gesprek met deelnemers Patiëntveiligheidsprijs Juryvoorzitter Hans de Goeij doet verslag van de jurering van de ingezonden projecten. De drie genomineerde projecten presenteren zich vervolgens door middel van een filmpje. Hierna maakt de juryvoorzitter de winnaar van de Patiëntveiligheidsprijs Ambulancezorg 2013 bekend: RAV IJsselland met het project In 1x goed; speuren naar deuren. Norm-gestuurd gedrag: ook relevant in de zorg!? Interessant onderdeel van het middagprogramma is de workshop onder leiding van professor Siegwart Lindenberg, als hoogleraar sociologie verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen en aan de Universiteit Tilburg. Hij geeft aan dat patiëntveiligheid alles te maken heeft met normen en normvolgend gedrag. Belangrijk is om normvolgend gedrag te verstevigen. Het respect dat de omgeving heeft voor de norm is daarbij cruciaal. Wetenschappelijk is vastgesteld dat het overtreden van één norm het negeren van een andere norm stimuleert (zie kader). Dit spreidingseffect (ook wel cross-norm effect) wordt versterkt als iemand van een hogere status, bijvoorbeeld een Pati 14 Special Patiëntveiligheid

15 leidinggevende, dat gedrag vertoont. Het goede nieuws is dat deze regel ook in positieve zin geldt. Experiment-het overtreden van de ene norm stimuleert het negeren van de andere In een smal straatje in Groningen staat een rij fietsen opgesteld tegen een muur waarop een bord graffiti verboden is bevestigd. In variant I van het experiment hebben mensen zich aan het verbod gehouden; de muur is schoon. In variant II is de muur, ondanks het verbod, toch beschilderd. Aan het stuur van de fietsen zijn papieren reclamefoldertjes bevestigd. Het aantal mensen dat de folder op straat gooit of in de fietstas van hun buurman of buurvrouw doet is in variant II beduidend hoger dan in variant I. Veiligheid in de dierentuin Deelnemers kregen tijdens een rondleiding door gidsen inzicht in veiligheidsaspecten die van belang zijn in de dierentuin. Over wat dieren nodig hebben om zich veilig te voelen. Of wat juist een gevoel van onveiligheid creëert. Soms is ëntveiligheid een beetje onveiligheid of zelfs stress goed voor de wilde dieren in dierentuinen, omdat het in de natuur ook wel eens niet veilig is. Al deze kennis is van invloed op de bouw en inrichting van de verblijven. Ook medewerkersveiligheid kwam aan bod. Bijvoorbeeld de veiligheidsprotocollen waarmee verzorgers werken. En tenslotte kwam aan de orde op welke wijze Burgers ervoor zorgt dat bezoekers een veilig dagje uit zijn. Workshop prof. dr. S. Lindenberg natuur niets voor niets is. Alles heeft een reden of een reden gehad. Volgens hem geldt dat ook voor bedrijven en organisaties. Verder geeft hij aan dat er twee randvoorwaarden nodig zijn om van leiderschap te kunnen spreken: er is een groep en er is beweging. Een leider geeft richting en daar is visie voor nodig. Leiders worden in de natuur zichtbaar door bijvoorbeeld hun positie. Ze zitten letterlijk en figuurlijk bovenop de apenrots. Eric de Blok: Dat zie je bij mensen ook. De directeur zit vaak bovenin het gebouw en niet in de kelder. Een andere variant op het zichtbaar zijn van leiderschap is een fysiek herkenningsteken, het zogenaamde voortreffelijkheidssignaal. Een voorbeeld is de zilverrug bij de gorilla s. Alleen het dominante mannetje heeft een zilveren streep. Ik wijs mensen vaak op de frappante parallel met het krijtstreeppak. Duidelijk wordt dat leiderschap in de natuur sterk te maken heeft met de leefomstandigheden. De situatie is dus bepalend voor de leiderschapsstijl. < Natuurlijk leiderschap Wat leert de natuur ons over leiders en leiderschap? Met die vraag start Eric de Blok (zoöloog, psycholoog en bedrijfskundige) zijn themawandeling door Burgers Zoo. Hij vertelt dat in de Themawandeling Leiderschap Special Patiëntveiligheid 15

16 Colofon Ambulancezorg Nederland Veerallee AL Zwolle T +31 (0) info@ambulancezorg.nl Tekst Sonja Huising (Huising Communicatie- & BeleidsAdvisering, Tiel) Redactie Margreet Hoogeveen (Ambulancezorg Nederland), Liesbeth Prins (Ambulancezorg Nederland) Vormgeving Vormix, Maarssen Druk Stimio Uitgave januari 2014