eerstelijns psychologische zorg

Transcriptie

1 tra voor jeugd en gezin revalidatie maatschappelijk werk maatschappelijk werk in verpleeghuizen eerstelijns psycho GZ aatschappelijk werk in verpleeghuizen Transparant aanbod thuisbegeleiding medisch maatscha Medisch maatschappelijk werk in UMC s Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening uisbegeleiding eerstelijns psychologische zorg sociaal psychiatrisch verpleegkundigen

2 Project: Medisch Maatschappelijk Werk in modulen Opdrachtgever: VU medisch centrum, dienst Medisch Maatschappelijk Werk, namens het LOMAZ (Landelijk Overleg Maatschappelijk Werk Academische Ziekenhuizen). Auteurs: Margot Scholte, Jennifer van Leur en Cora Brink, MOVISIE Eindredactie: Noortje Russel Vormgeving: Suggestie & illusie Participerende UMC s: VU medisch centrum, Erasmus Medisch Centrum, Leids Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Universitair Medisch Centrum Utrecht. Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van de bronvermelding: MOVISIE 2009 Eerste druk: september 2007 Ongewijzigde herdruk: juni 2011

3 Medisch maatschappelijk werk in UMC s Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

4 Inhoudsopgave Inleiding 4 Deel 1: Modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in de universitaire medische centra 1. Een typering van het MMW in de universitaire medische centra 7 Doelstelling en taken van het MMW 7 Positie van het MMW 7 Hulpverlening door het MMW 8 Niet-patiëntgebonden activiteiten van het MMW 9 2. Modulariseren algemeen 10 Inleiding 10 Kernbegrippen bij modulariseren 10 Toepassen van modulen 11 Algemene werkwijze modulariseren Werkwijze modulariseren van het MMW in de universitaire medische centra 14 Panels van deskundigen 14 Verschillende doelgroepen 14 Het ontwikkelen van de modulen 14 Beschrijving van de modulen 15 Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen 16

5 Deel 2: Modulebeschrijvingen van het MMW Basismodulen voor het MMW per functie Intake Informatie en advies Voorlichting Wachttijdbegeleiding Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Begeleiding van patiënten in de palliatieve (terminale) fase Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte en/of behandeling Veranderings- en competentiegerichte begeleiding Ouderbegeleiding Praktische en materiële begeleiding Ontslagzorg Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Ondersteuning bij besluitvorming Ondersteuning bij de transitie van jonge patiënten Psychosociaal onderzoek Rapportage derden Signaalverheldering Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem behandelteam Het geven van consultatie Crisisinterventie Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen Training Omgaan met Ondersteunend groepswerk 45 Bijlagen Bijlage 1: Doelgroepen van het medisch maatschappelijk werk 47 Bijlage 2: Functies van het medisch maatschappelijk werk 49 Bijlage 3: Voorbeelduitwerkingen module 8 51 Bijlage 4: Deelnemers panelbijeenkomsten 56 Bijlage 5: Leden begeleidingscommissie 57 Literatuurlijst 58

6 Inleiding Het medisch beleid en de patiëntenzorg in de UMC s hebben de afgelopen jaren een aantal veranderingen doorgemaakt die van invloed zijn geweest op het medisch maatschappelijk werk 1. * Het inkorten van de opnameduur heeft geleid tot veranderde begeleidingsvragen en -mogelijkheden voor het MMW, met name in het voor- en natraject van de medische behandeling en opname; * Het medisch handelen in de UMC s is complexer geworden, wat meer druk legt op de communicatie tussen patiënt 2 en medisch team; * Patiënten hebben steeds meer toegang gekregen tot informatie over ziekten en behandelingen, wat heeft bijgedragen aan een toenemende participatie en zelfbeschikking van patiënten. Door deze ontwikkelingen wordt van artsen en verpleegkundigen gevraagd dat zij beschikken over een breed repertoire aan communicatieve vaardigheden. Daarnaast maken de ontwikkelingen een duidelijke profilering van de eigen professionaliteit van de medisch maatschappelijk werker steeds meer wenselijk. Samenwerking en afstemming wordt steeds noodzakelijker, en maakt dat meer aandacht nodig is voor gerichte verwijzing en consultatie, zowel tussen de disciplines in het UMC als transmuraal tussen UMC en de eerstelijnszorg. Gezien deze ontwikkelingen hebben de vertegenwoordigers in het Landelijk Overleg van Maatschappelijk Werk in Academische Ziekenhuizen / LOMAZ aangegeven dat een impuls gewenst is om het Medisch Maatschappelijk Werk te profileren en haar positie in de UMC s te verhelderen. Het doel is de meerwaarde van deze beroepsgroep zichtbaar te maken, niet alleen intern naar de andere disciplines in het UMC, maar ook extern naar de eerstelijnszorg of andere hulp- en zorgverleningsorganisaties (zoals de ambulante GGZ, het AMW, Bureau Jeugdzorg, de verslavingszorg of MEE) waarmee steeds meer wordt samengewerkt. Het LOMAZ heeft ervoor gekozen het aanbod van medisch maatschappelijk werkers transparant te maken om daarmee de positionering in het UMC te verduidelijken en te verstevigen. MOVISIE is gevraagd hierbij te ondersteunen op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van modulariseren. In deze notitie staat omschreven hoe het transparant maken van het MMW-aanbod in zijn werk is gegaan, en in welke modulen het heeft geresulteerd. Deel 1 gaat in op de positie (taken en rollen) van het medisch maatschappelijk werk in UMC s en op het proces van modulariseren. Hierbij gaat een omschrijving van de 1 In een aantal ziekenhuizen wordt de term ziekenhuis maatschappelijk werk geprefereerd boven de term medisch maatschappelijke werk. Hierover heeft - losstaand van dit modulariseringstraject recent een landelijke discussie plaats gevonden, waarbij de UMC s hebben gekozen voor de term medisch maatschappelijk werk. Deze term zal daarom consequent worden gebruikt in deze notitie. 2 Overal waar de patiënt staat, kan ook patiëntsysteem worden gelezen. Een patiëntsysteem betreft zowel de patiënt zelf als diens naaste(n). 4 Inleiding

7 algemene werkwijze vooraf aan de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijze van het modulariseren voor het medisch maatschappelijk werk in UMC s. In deel 2 worden de ontwikkelde modulen beschreven. In de bijlagen worden de functies en de doelgroepen van het medisch maatschappelijk werk nader omschreven. Als toelichting hierop wordt in een voorbeeld uitgewerkt hoe een ontwikkelde module kan worden toegeschreven naar verschillende specifieke doelgroepen. Inleiding 5

8 Deel 1 Modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in de universitaire medische centra

9 1 Een typering van het MMW in de universitaire medische centra 31 Doelstelling en taken van het MMW Het medisch maatschappelijk werk in de universitaire medische centra (verder: UMC s) is op te vatten als een verbijzondering van het maatschappelijk werk. Het maatschappelijk werk richt zich op psychosociale problematiek: problematiek die te maken heeft met de interactie tussen het individu en zijn omgeving. Het MMW is gespecialiseerd in het UMC als omgeving. Het MMW richt zich daarbij op gezondheidsgerelateerde problematiek, dat wil zeggen psychosociale problematiek die ontstaan is ten gevolge van, versterkt wordt of aan het licht wordt gebracht door een ziektebeeld, ziekenhuisopname of een medische behandeling. De begeleiding of hulpverlening aan een individuele patiënt en diens naasten heeft als doel het psychosociaal welbevinden van de patiënt te verbeteren in relatie tot de medische problematiek en de behandeling. Getracht wordt de patiënt dusdanig toe te rusten dat hij de opname of behandeling met zo min mogelijke aanslag op emotionele en economische reserves doorstaat. Om dit te realiseren stelt het medisch maatschappelijk werk binnen een UMC zich de onderstaande taakstellingen: * het (preventief) begeleiden en behandelen van (dreigende) psychosociale problematiek bij de patiënt of in het patiëntensysteem ten gevolge van het ziektebeeld, de opname of de behandeling; * het bevorderen van re-integratie van de patiënt nadat het ziektebeeld is vastgesteld of na ontslag uit het UMC; * het verbeteren van het algeheel welbevinden van de patiënt en diens naasten. Het MMW ondersteunt hiermee het primaire proces (de medische behandeling) en de integrale patiëntenzorg. Begeleiding van patiënten met gezondheidsgerelateerde problematiek is het centrale domein. Positie van het MMW De begeleiding door het MMW is ingebouwd in het patiëntenzorgbeleid van het UMC. Een medisch maatschappelijk werker is doorgaans verbonden aan vaste afdelingen in het UMC. In een aantal UMC s wordt de MMW er hiertoe gedetacheerd vanuit een eigenstandige dienst psychosociale zorg. Doordat de begeleiding door het MMW is ingebouwd in het patiëntenzorgbeleid, bevindt de MMW er zich altijd in een spanningsveld omdat hij enerzijds deel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam 3 In dit project is gewerkt met maatschappelijk werkers uit UMC s. Omdat we niet gesproken hebben met maatschappelijk werkers uit perifere ziekenhuizen doen we geen uitspraken over in hoeverre de modulen of deze typering ook voor hen van toepassing is. In deze notitie wordt over medisch maatschappelijk werkers gesproken als we de MMW ers uit de UMC s bedoelen. Een typering 7

10 en anderzijds het patiëntsysteem ondersteunt. Dit spanningsveld kan zich bijvoorbeeld voordoen bij (communicatie)problemen of conflicten tussen de patiënt en de medisch behandelaars; de vraag is dan óf en op welke manier de MMW er hier een bemiddelende rol in kan spelen. In de modulebeschrijvingen is getracht deze keuzemogelijkheden betreffende de inzet van het MMW zo veel mogelijk te expliciteren. Hulpverlening door het MMW De patiënt kan langs verschillende wegen worden aangemeld voor begeleiding door het MMW: * De patiënt wordt aangemeld door het medisch team dat de patiënt behandelt. * De MMW er kan op basis van signalen die hij krijgt het initiatief nemen om een patiënt aan te melden voor begeleiding en waar nodig aansturen op een verwijzing naar het MMW. * In een aantal UMC s verricht de medisch maatschappelijk werker een protocollaire screening, als onderdeel van de (poli)klinische behandeling. Vanuit deze protocollaire screening kunnen eveneens patiënten worden aanmeld voor hulpverlening vanuit het MMW. * De MMW er kan op basis van signalen die hij krijgt het initiatief nemen om een patiënt aan te melden voor begeleiding en waar nodig aansturen op een verwijzing naar het MMW. * De patiënt kan zichzelf aanmelden. De begeleiding vanuit het MMW is in de regel kortdurend en resultaatgericht. Duur en inhoud van de begeleiding worden in overleg met de patiënt en zo nodig het behandelteam vastgesteld, al is dit wel afhankelijk van de opnameduur en de fase van de behandeling. Hoewel het maatschappelijk werk (en dus de MMW er) de cliënt of patiënt altijd bekijkt in zijn context en daarbij diens functioneren op alle levensterreinen als uitgangspunt neemt, kan het bij het MMW voorkomen dat patiënten worden aangemeld met één specifieke vraag en dat andere gebieden van functioneren niet door de MMW er in de begeleiding worden meegenomen. De psychosociale problematiek die de patiënten ervaren is meestal gerelateerd aan de (poli)klinische behandeling in het UMC en aan specifieke gezondheidsklachten. Derhalve kan één gesprek met het MMW soms genoeg zijn om de patiënt weer op weg te helpen, soms worden het ook meerdere gesprekken. In een aantal UMC s zijn interne afspraken gemaakt over de inzet van het MMW. Als is afgesproken dat het MMW van een (doorgaans) specifieke groep patiënten standaard alle mensen ziet, dan is er sprake van een protocollaire inzet van het MMW 4. 2 Aan de leidinggevende wordt verantwoording van de bestede tijd afgelegd. Inhoudelijke terugkoppeling van de begeleiding door het MMW vindt plaats indien dit in het belang is van de betrokken patiënt en/of het medisch team, en gebeurt met toestemming van de betrokken patiënt. 4 Aan deze protocollaire inzet kan geen (juridische) aanspraak worden ontleend door de individuele patiënt. 8 Deel 1: Modulariseren

11 Kenmerkend is dat preventie en nazorg belangrijke taken zijn voor het MMW. Zowel de patiëntenzorg-overstijgende activiteiten als de in modulen beschreven begeleiding van (groepen) patiënten met gezondheidsgerelateerde problematiek kunnen preventief of in het kader van nazorg worden ingezet. De modulen van het MMW vormen samen met de behandeling van het medisch team een geïntegreerd behandelaanbod voor patiënten. Dit geldt ook voor de samenwerking tussen het MMW en externe instanties c.q. organisaties. In beide situaties draagt het MMW wezenlijk bij aan ketensamenwerking. In de regel combineert de MMW er verschillende methoden, ook wel eclectisch integratief werken genoemd (bijvoorbeeld taakgericht werken, systeemgericht werken, psychodynamisch werken, psycho-educatie, rationeel emotieve therapie). Niet-patiëntgebonden activiteiten van het MMW Naast de directe patiëntenzorg zet een UMC het MMW vaak op de volgende manieren in: * voorlichting aan en training van groepen en teams, zowel binnen als buiten het UMC; * onderwijs, als onderdeel van het opleidingscurriculum van (doorgaans) hogescholen en universiteiten; * registratie en signalering over (medisch beleid in relatie tot) psychosociale hulpverlening; * advisering aangaande het patiëntenzorgbeleid, beleidsontwikkeling; * (wetenschappelijk) onderzoek naar psychosociale hulpverlening in het kader van de patiëntenzorg; * participatie in sociaal-medische en organisatorische overlegsituaties, zowel binnen als buiten het UMC; * onderhouden van contacten met patiëntenverenigingen en -organisaties, doorgaans in het kader van het geven van voorlichting. Hiermee wordt duidelijk dat het MMW niet alleen psychosociale hulpverlening biedt aan de patiënt en diens familie, maar dat het MMW tevens bijdraagt aan het creëren van voorwaarden waaronder andere disciplines basale psychosociale zorg kunnen bieden. Alleen de patiëntgebonden activiteiten van het MMW worden in het kader van dit project in modulen beschreven. Een typering 9

12 2 Modulariseren algemeen Inleiding MOVISIE werkt sinds 2005 aan het maken van aanbodbeschrijvingen door het formuleren van landelijk geldende sets modulen (zgn. basismodulen) voor verschillende werkvelden binnen zorg en welzijnswerk. Modulen zijn op te vatten als zorg- of hulpverleningseenheden die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. In dit hoofdstuk staan we eerst stil bij de beschrijving van de kernbegrippen van modularisering omdat we ons bewust zijn van het feit dat de in deze notitie gehanteerde begrippen modulen, programma s en functies geen gemeengoed zijn voor het MMW in de UMC s. Vervolgens staan we stil bij de toepassingsmogelijkheden van modulen waarbij we aansluiten bij het gebruik in UMC s. Na deze toelichting wordt ingegaan op de min of meer gestandaardiseerde werkwijze die bij het ontwikkelen van modulen gehanteerd wordt. Kernbegrippen bij modulariseren In het kader van eerdere modulentrajecten 53 is een verkenning van begrippen uitgevoerd in de welzijnssector die eerder gebruikt zijn om een ordening van het aanbod aan te geven. Conclusie van deze verkenning was enerzijds dat veel termen door elkaar gebruikt worden en anderzijds dat veel begrippen vanuit een managementperspectief worden ingevuld en toegepast, waardoor de directe relatie met de inhoud van het werk ontbreekt. Gezien de groeiende eisen ten aanzien van het zichtbaar maken van resultaten, is een eenduidige formulering van begrippen waarin een herkenbare verbinding is met de inhoud van het werk van groot belang 6. 4 In navolging van jeugdzorg en GGZ is gekozen voor de termen modulen, programma s en functies. Voordeel van het werken met programma s en modulen is dat ze logisch samenhangen en het aanbod ordenen op een manier die betekenis heeft voor zowel de uitvoering (modulen) als de organisatie van de hulpverlening (programma s). * Op moduleniveau gelden ordeningsvragen als: Welk type hulp heeft iemand nodig? Waaruit bestaat het aanbod? Wat is het doel van het aanbod? Op programmaniveau: Voor welke doelgroep is het aanbod? Welke deskundigen zijn er voor nodig? Waar wordt het uitgevoerd? Wat kost het? * Op patiëntniveau leidt de indicatie voor een functie tot de keuze voor een passend hulpaanbod, dat wil zeggen modulen die passen bij de problematiek en de hulpvraag van de patiënt. Dit kan direct gebeuren (informatievraag), maar dit kan ook na tussenkomst van een of meer intakegesprek(ken). 5 Onder meer een verkennend onderzoek in opdracht van de MOgroep (M. Scholte e.a., 2003). 6 Zie Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen van de hulpverlening, (M. Scholte, 2007). 10 Deel 1: Modulariseren

13 * Op doelgroepniveau spreken we van een programma. Programma s kunnen zowel monodisciplinair als multidisciplinair uitgevoerd worden. Bij de combinatie van modulen in een multidisciplinaire programma worden de organisatorische aspecten toegevoegd, waaronder afspraken rondom financiering en samenwerking. Op deze manier kunnen programma s ook zorgen voor samenhang over de grenzen van het UMC door het maken van vaste afspraken met hulpverleners uit lokale / regionale organisaties. De gebruikte termen zijn als volgt gedefinieerd: Functie Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (hulp- en dienstverlenings)activiteit, zoals het bieden van informatie, begeleiding en training. Uitgaande van functies kan men programma s maken, opgebouwd uit modulen. Programma Een hulpverleningsprogramma bestaat uit een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modulen ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). In een hulpverleningsprogramma kan aan meerdere functies en doelen gewerkt worden. Module Een module is een homogene eenheid van hulp- en/of dienstverlening die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). Het is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van het hulpverleningsaanbod. Modulen kunnen in hulpverleningstrajecten ingezet worden, en basisonderdeel zijn van een programma. Een module is (meestal) gekoppeld aan één functie. Basismodule Een basismodule maakt in principe deel uit van het aanbod van alle hulp- en dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn op het betreffende werkterrein. In de praktijk worden basismodulen al dan niet aangepast aan de lokale situatie en verder ingevuld met werkprocessen en methodische principes. Toepassing van modulen Bij het kiezen en beschrijven van de basismodulen zijn de mogelijkheden voor het gebruik van deze modulen door organisaties in het betreffende werkveld richtinggevend. Organisaties, en in dit geval teams van medisch maatschappelijk werkers in UMC s en hun leidinggevenden, kunnen de basismodulen op verschillende manieren gebruiken: 1. Voor de uitvoering en de nascholing Medisch maatschappelijk werkers kunnen met elkaar de basismodulen methodisch en Modulariseren algemeen 11

14 procesmatig verdiepen en zo omzetten in een meer gedetailleerde handelingsrichtlijn. Voordeel daarvan is dat het een gedetailleerde procesbeschrijving wordt voor de uitvoering. Nadeel is dat het steeds minder precies zal passen op het individuele geval. Het gaat immers altijd over gemiddelden, en elke hulpverlening zal zich daartoe moeten verhouden. Uitgewerkte modulen zijn heel handig om nieuwe medewerkers te scholen in een specifieke werkwijze voor een omschreven doelgroep. Ook vormen ze een goede handleiding voor intervisie en overleg over concrete gevallen. Dit laatste vraagt een flexibele interpretatie zodat het niet als een keurslijf gaat werken. Maatschappelijk werkers moeten altijd kunnen afwijken van zo n beschrijving als de concrete situatie daarom vraagt. 2. Voor communicatie met de opdrachtgever/collega s/patiënten Binnen de setting van een UMC kunnen de basismodulen al dan niet gebundeld tot (multidisciplinaire) programma s voor specifieke doelgroepen gebruikt worden om duidelijk te maken wat medisch maatschappelijk werkers bij kunnen dragen aan de psychosociale zorg in het UMC. Dit betreft zowel de communicatie met andere disciplines in het UMC, als de communicatie met patiënten. Dit kan door middel van folders, maar ook door presentaties voor bijv. (nieuwe) artsen, artsen in opleiding, verpleegkundigen enzovoort. Een andere optie is om de basismodulen te gebruiken voor verantwoording achteraf. Wanneer in de registratie wordt bijgehouden uit welke modulen de hulpverlening aan patiënten heeft bestaan, kan in het jaarverslag aan de directie van het UMC duidelijk gemaakt worden welke inzet maatschappelijk werkers gepleegd hebben voor welke categorieën patiënten. Ook kunnen modulen bewerkt worden tot beknopte informatiefolders waarin naast de inhoud ook ervaringen van andere patiënten beschreven zijn. Op die manier krijgen patiënten een beeld van wat medisch maatschappelijk werk is en hoe er gewerkt wordt. 3. Voor afstemming en samenwerking Basismodulen kunnen ingezet worden in de samenwerking en afstemming met andere disciplines. Samen kun je programma s beschrijven voor specifieke doelgroepen. Elke discipline of organisatie geeft dan aan wat hun aandeel is aan de zorgketen. Zulke programma s kunnen ook de basis vormen voor samenwerking met hulpverleners van buiten het UMC. Samenwerking is een hot issue en basismodulen kunnen bijdragen aan het positioneren en profileren van het medisch maatschappelijk werk. 4. Voor onderzoek naar resultaten en effecten Modulen vormen een basis voor het uitvoeren van onderzoek naar de resultaten van de hulpverlening door maatschappelijk werkers. Methodisch moeten modulen daarvoor verder uitgediept worden met interventies en werkprocessen om zo voldoende gedetailleerd te zijn voor onderzoek naar de bereikte resultaten en de effecten van de hulpverlening daarbij. Dit kan in allerlei onderzoeksdesigns gebeuren waardoor volgens de inzichten van de evidence based practice gewerkt kan worden 12 Deel 1: Modulariseren

15 aan het vullen van een database waarin de interventies van maatschappelijk werkers en de onderzoeksresultaten beschreven staan. In de jeugdzorg wordt al druk gewerkt aan zo n database met de resultaten van Nederlands onderzoek. Samenvattend kunnen we stellen dat modulen helpen bij het uitvoeren, verbeteren, standaardiseren, etaleren en combineren (ketensamenwerking) van aanbod, en bij het meetbaar maken van de resultaten. Het modulariseren is daarmee voor organisaties / teams een middel om de kwaliteit van de hulp- en dienstverlening onder de loep te nemen en waar nodig en gewenst bij te stellen. Algemene werkwijze modulariseren Paneldiscussies Het ontwikkelen van modulen gebeurt samen met hulp-, zorg- of dienstverleners, eventueel aangevuld met andere deskundigen. In zogenaamde paneldiscussies wordt met een groep van ongeveer tien deelnemers aan de hand van een vaste werkwijze bepaald wat de modulen zijn die in de praktijk uitgevoerd worden. Input voor de eerste paneldiscussie vormt een startdocument op basis van literatuur die in de deelsector en de beroepsgroep gebruikt wordt om de inhoud richting te geven. Denk hierbij aan dienstenindelingen, functiebeschrijvingen, beroepsprofiel, visiedocumenten enzovoort. Eventueel worden ook de modulen van aanpalende werkvelden gebruikt als input. De groep start dan met het selecteren van die modulen die ook door hen al dan niet in aangepaste vorm uitgevoerd worden. Deze selectie van modulen wordt aangevuld met andere (nieuwe) modulen die relevant geacht worden. De uitkomst van de paneldiscussie wordt steeds verwerkt in dit startdocument en leidt tot een vernieuwde en verbeterde versie. Na drie tot vier panelbijeenkomsten ligt er een set modulen die de stand van zaken van de praktijk op dat moment weergeeft. Van globale taken (functies) naar concrete taken (modulen) Het bouwen van modulen start bij het onderscheiden van de functies (zie ook de definitie op pagina 9). Functies worden vervolgens ingedeeld in kleinere eenheden, de modulen, waarin die taken worden verfijnd en concreter worden beschreven. Uitwerking De concrete beschrijving van de modulen gebeurt volgens een vaste opzet van de volgende onderdelen: doelgroep, doel, duur (globale inschatting), setting, werkwijze/ activiteiten, eventuele aanvullende informatie en mogelijke randvoorwaarden. Het streven hierbij is een beschrijving niet langer te laten worden dan één A4. Deze beknopte beschrijvingen voorkomen dat al te uitgebreid ingegaan wordt op werkprocessen en interventies, en laten ruimte over voor een eigen invulling en toepassing van de modulen. Een module heeft zo de kenmerken van een flexibel inhoudelijk kader. Enerzijds biedt het kader duidelijkheid, anderzijds kan het specifiek op de situatie afgestemd en ingevuld worden. Modulariseren algemeen 13

16 3 Werkwijze modulariseren van het MMW in universitaire medische centra Panels van deskundigen Medisch maatschappelijk werk is een breed uitgevoerde functie die inzetbaar is bij vele verschillende patiëntengroepen in verschillende fasen van hun ziekte/ gezondheidsprobleem. De modulen die ontwikkeld werden, moesten dekkend zijn voor al het patiëntgebonden werk van medisch maatschappelijk werkers in het UMC. Daarom is ervoor gekozen drie verschillende panels samen te stellen die elk een deel van het aanbod beschrijven. Elk panel legde daarbij de nadruk op een specifieke patiëntengroep. De drie panels zijn samengesteld uit in totaal 26 medisch maatschappelijk werkers met ervaring met die specifieke patiëntengroep waarvoor hij of zij de modulen mee uitwerkt. Deze deskundigen komen uit zes verschillende UMC s en zijn voorgedragen door de afdeling(en) of dienst(en) waar het maatschappelijk werk is ondergebracht. Verschillende doelgroepen Zoals gezegd vertegenwoordigden de panels van medisch maatschappelijk werkers elk een andere patiëntengroep. In overleg met het LOMAZ, tevens begeleidingscommissie, is voor de volgende drie doelgroepen gekozen: chronische patiënten, patiënten met acute problematiek en kinderen 75 (zie bijlage 1 voor een omschrijving van de doelgroepen). De veronderstelling is dat met dit onderscheid de mogelijke verschillen tussen het werk (en dus de modulen) van medisch maatschappelijk werkers die werken voor verschillende patiëntgroepen voldoende aandacht krijgen. In de praktijk zullen niet alle modulen voor alle maatschappelijk werkers relevant zijn. Binnen UMC s kan ervoor gekozen worden modulen te verbijzonderen voor specifieke doelgroepen. Ook kunnen UMC s ervoor kiezen bepaalde modulen weg te laten of op onderdelen anders in te vullen (bijvoorbeeld de duur en frequentie). Het ontwikkelen van de modulen Zoals gezegd start het bouwen van modulen bij het onderscheiden van functies. Voor het medisch maatschappelijk werk zijn, in overleg met het eerste panel medisch maatschappelijk werkers, de volgende functies onderscheiden: Toegangsfuncties * intake, indicatie en verwijzing 7 In dit project is niet gewerkt aan modulen voor psychiatrische problematiek 14 Deel 1: Modulariseren

17 Uitvoeringsfuncties * informatie, advies en voorlichting * begeleiding en ondersteuning * onderzoek en rapportage * bemiddeling * consultatie * crisisinterventie * groepswerk en training (Zie voor een omschrijving van de functies bijlage 2.) Een eerste selectie van modulen is gemaakt door mogelijk relevante modulen uit aanpalende werkvelden te selecteren (AMW) en door literatuuronderzoek waarbij documenten uit de verschillende UMC s zijn geanalyseerd. Het totale overzicht van AMW- en MMW-modulen dat op deze manier ontstond, is voorgelegd aan het eerste panel van medisch maatschappelijk werkers. Door dit eerste panel zijn daar nog enkele modulen aan toegevoegd en nog enkele modulen verwijderd. De twee volgende panels hebben later ook nog enkele modulen toegevoegd vanuit hun specifieke doelgroepen. Ook zijn soms modulen samengevoegd omdat ze bij nader inzien tot een en dezelfde afgebakende taak leken te behoren. De opeenvolgende panels hebben gewerkt aan de beschrijving van de modulen die past bij de terminologie van het medisch maatschappelijk werk. Zo lag er na drie panels (in totaal negen bijeenkomsten) een beschrijving van het medisch maatschappelijk werk in UMC s van 23 modulen. Tenslotte heeft de begeleidingscommissie, bestaande uit leidinggevenden uit de UMC s die bekend zijn met de inhoud van het vak, in twee bijeenkomsten de modulen nog een keer doorgenomen op samenhang en realiteit ( Past dit bij het beleid van het medisch maatschappelijk werk in de betrokken UMC s? ). Dit gehele pakket is door een redacteur bewerkt en nog eenmaal voorgelegd aan alle betrokkenen in de verschillende UMC s. Dit heeft tot een allerlaatste bijstelling geleid. Beschrijving van de modulen De beschrijvingen van de modulen voor het MMW zijn beknopt. Meer detail voor werkprocessen en interventies zou het streven naar een landelijke standaard in de weg staan. Ook zou het Medisch Maatschappelijk Werk dan haar eigen methoden en werkwijze niet meer in kunnen vlechten. Met de beknopte modulen kunnen MMWteams zelf uitgebreidere beschrijvingen maken op basis van hun hulpverleningsvisie en specifieke methodische interventies. Eén module kent in principe ook meerdere uitwerkingen. Zie hiervoor module 8, waarvan in bijlage 3 vier voorbeelduitwerkingen staan. Globaal staat in de module beschreven wat de hulpverlening voor een bepaalde doelgroep inhoudt. Een slag dieper is hoe deze hulpverlening uitgevoerd wordt. Hiervoor kunnen draaiboeken geschreven worden met werkprocessen en specifieke methoden. Werkwijze modulariseren 15

18 Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen Het in dit hoofdstuk omschreven proces van modularisering van het MMW in UMC s heeft geleid tot 23 modulen die in het tweede deel van deze notitie beschreven worden. De modulebeschrijvingen hebben een aantal vaste onderdelen. We lichten hieronder toe hoe deze onderdelen door het medisch maatschappelijk werk worden gehanteerd. Doelgroep Patiënten zijn mensen die onder behandeling staan bij een arts. Dit kunnen mensen zijn die feitelijk ziek zijn of voor behandeling en operatie zijn opgenomen in het UMC. Maar ook bijvoorbeeld (in geval van erfelijke aandoeningen) risicodragers die (nog) niet ziek zijn of mensen die genezen zijn en nog voor nacontroles bij een arts komen, worden patiënten genoemd. Onder patiënt wordt hier verstaan: de patiënt én in veel gevallen het patiëntsysteem. Het MMW betrekt indien nodig alle relevante betrokkenen bij de behandeling van de patiënt, zeker als het gaat om de naaste familie. Bij kinderen wordt doorgaans gewerkt met ouders als intermediair. In de modulen wordt waar dit van toepassing is dan ook gesproken over patiënt / patiëntsysteem. Doelen In de notitie zijn de moduledoelen beschreven in de vorm van eindtermen: wat wil de patiënt / het patiëntsysteem hebben bereikt bij de afronding van de module? Hierbij gaat het meestal om het kunnen hanteren van de problematiek (zowel op psychisch vlak als op praktisch gebied) en het aanleren van de vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Procesdoelen zijn doorgaans gericht op het tussentijdse verloop van de behandeling of op (onderdelen van) de werkwijze en worden in de modulen niet genoemd. Duur Bij het opstellen van de modulen wordt een inschatting gemaakt van het aantal gesprekken of bijeenkomsten dat nodig is om dat specifieke aanbod te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt gewoonlijk uitgegaan van gemiddelden. In het geval van de medisch maatschappelijk werkmodulen heeft de begeleidingscommissie een belangrijke rol gespeeld in de vaststelling van de duur van de modulen, omdat er weinig zicht was op de gemiddelde duur in de verschillende UMC s. Uiteindelijk is vooral de gewenste duur bepalend geweest. De begeleidingscommissie is zich bewust van het feit dat dit in de verschillende UMC s anders kan liggen. Het aantal contactmomenten dat nodig is hangt onder meer samen met het type problematiek en de mogelijkheden van de patiënt / het patiëntsysteem. Flexibiliteit ontstaat op het moment dat modulen gecombineerd na of naast elkaar- worden aangeboden. 16 Deel 1: Modulariseren

19 Setting De setting waarbinnen het MMW haar werkzaamheden verricht is het ziekenhuis. Afhankelijk van de voorkeur, de gezondheidstoestand van de patiënt en de aard van de problematiek kunnen de gesprekken plaatsvinden aan het bed van de patiënt, in een spreekkamer op de ziekenhuisafdeling of in de werkkamer van de MMW er. In overleg met de patiënt wordt tevens bepaald of ook de partner en/of andere gezinsleden voor het gesprek worden uitgenodigd. In sommige gevallen is dit vanzelfsprekend bijv. als de patiënt zelf niet in staat is beslissingen te nemen door lichamelijk letsel (coma, zwaar ongeval). Werkwijze/activiteiten Bij werkwijze/activiteiten wordt beschreven hoe de uitvoering van de betreffende module globaal eruit ziet. De te onderscheiden stappen in de werkwijze worden beschreven en indien relevant wordt ook kort aangegeven volgens welke methoden vooral wordt gewerkt. Algemene randvoorwaarden Bij elk van de modulen staan die randvoorwaarden genoemd die specifiek voor die module gerealiseerd moeten worden. Daarnaast is er een tweetal randvoorwaarden dat voor elk van de modulen geldt: * De samenwerking met en tussen de verschillende hulpverleners in het behandelteam is een centraal element en uitgangspunt voor het werk van de medisch maatschappelijk werker. * Er zijn afspraken met netwerkpartners buiten het behandelteam over samenwerking, consultatie, toeleiding en overdracht. Bij het toepassen / implementeren / specifieker maken van de modulen kunnen de UMC s extra randvoorwaarden toevoegen, aansluitend bij de situatie in het betreffende UMC. Werkwijze modulariseren 17

20 Deel 2 Modulebeschrijvingen van het MMW

21 Deel 2: Modulebeschrijvingen van het MMW Basismodulen voor het MMW per functie Intake, indicatie en verwijzing 1. Intake 20 Informatie, advies en voorlichting 2. Informatie en advies Voorlichting 23 Begeleiding en ondersteuning 4. Wachttijdbegeleiding Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Begeleiding van patiënten in de palliatieve (terminale) fase Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte en/of behandeling Veranderings- en competentiegerichte begeleiding Ouderbegeleiding Praktische en materiële begeleiding Ontslagzorg Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Ondersteuning bij besluitvorming Ondersteuning bij de transitie van jonge patiënten 35 Onderzoek en rapportage 15. Psychosociaal onderzoek Rapportage derden Signaalverheldering 38 Bemiddeling 18. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem behandelteam 40 Consultatie 19. Het geven van consultatie 41 Crisisinterventie 20. Crisisinterventie Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen 43 Groepswerk en training 22. Training Omgaan met Ondersteunend groepswerk 45

22 Intake, indicatie en verwijzing 1 Intake Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen met psychosociale klachten die gerelateerd zijn aan opname of behandeling in het UMC. Zowel patiënt / patiëntsysteem als de medische behandelaars en/of de MMW er kan het initiatief nemen tot deze module op grond van hulpvragen of signalen. Doelen * Patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker hebben inzicht gekregen in de aard van de probleemsituatie en in de sterke / zwakke kanten van de patiënt en diens systeem. * Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen. * Het is duidelijk of patiënt / patiëntsysteem gemotiveerd is voor psychosociale begeleiding en/of een eventuele verwijzing naar andere werksoort/discipline of vervolghulpverlening. * Er is zicht op de mate waarin de hulpverlening binnen de setting van het UMC past. Duur In principe één gesprek, maximaal drie gesprekken. Setting Individueel, relatie of gezin, en/of eventueel naastbetrokkenen. In kantoorruimte MMW er of op de afdeling. Zo nodig raadpleging van arts, hulpverlener(s) en/of andere betrokkenen en het medisch dossier. Werkwijze/activiteiten * Samen met patiënt / patiëntsysteem een analyse/taxatie maken van de gepresenteerde problematiek en deze omzetten in een werkbare hulpvraag. * Bepalen wat van deze hulpvraag binnen de ziekenhuissetting opgepakt kan worden en wat elders aan de orde is, en in overleg een hulpverleningsplan opstellen. * Betrokkenen wegwijs maken, informatie verstrekken en tips geven, om (voor zover nodig) spanningen en angsten te reduceren. Aanvullende informatie De informatieverzameling / het onderzoek is gericht op: * het bespreken van de reden waarom en de wijze waarop patiënt / patiëntsysteem is verwezen voor een intake; * de actuele leefsituatie (waaronder de relationele context en materiële omstandigheden als huisvesting en financiën); * een relevante biografische schets; * de problemen/klachten in het heden en de aanleiding van de hulpvraag; 20 Deel 2: Modulebeschrijvingen

23 Intake, indicatie en verwijzing * in stand houdende factoren c.q. risicofactoren; * de beleving en gevolgen voor het dagelijks functioneren; * de probleemhantering en ziektegeschiedenis / hulpverleningsverleden; * beschermende factoren (waaronder sociale steun); * de doelstellingen, behoeften en verwachtingen ten aanzien van hulpverlening (waaronder acute problemen die nú om een oplossing vragen); * de balans tussen draagkracht en draaglast van het patiëntsysteem. De intake kan onderdeel uitmaken van de protocollaire inzet van het MMW bij de medische behandeling van de patiënt. Afhankelijk van de persoon, de problematiek en/of de vraag van patiënt / patiëntsysteem kan de medisch maatschappelijk werker ervoor kiezen om zich tijdens de intake op een aantal specifieke aspecten te richten en niet alle levensgebieden uitputtend te verkennen. Indien er al psychosociale diagnostiek heeft plaatsgevonden, zal de intake doorgaans gerichter en korter kunnen zijn. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Basismodulen per functie 21

24 Informatie, advies en voorlichting 2 Informatie en advies Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die informatie of advies willen hebben bij sociaalmaatschappelijke en/of psychosociale vragen die gezondheidsgerelateerd zijn. Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen en kan hier zelf mee verder. Duur In principe eenmalig, soms twee gesprekken. Zijn er meer dan twee gesprekken nodig dan worden andere modulen ingezet. Setting Individueel of met patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten * Mondelinge informatie en advies geven, folders en brochures uitdelen en de patiënt attenderen op relevante websites. De informatie- en adviesverstrekking kan betrekking hebben op de psychosociale, sociaal-maatschappelijke of praktische gevolgen van de ziekte of behandeling voor het dagelijks leven (aanpassingen van de leefomgeving, arbeid, opvoeding, financiën enz.) * Er wordt oplossingsgericht gewerkt waarbij het maatschappelijk werk vaak een actieve werkhouding aanneemt. * In voorkomende gevallen wordt patiënt / patiëntsysteem binnen deze module ook psycho-educatie, emotionele ondersteuning of concrete dienstverlening (zoals het bieden van hulp bij het invullen van formulieren ) geboden. * Indien nodig vindt vooraf een korte vraagverheldering plaats, zodat duidelijk is wat de informatie- en adviesvraag van de patiënt omvat. Aanvullende informatie * Informatie en advisering gebeurt naar aanleiding van een vraag van patiënt / patiëntsysteem. * Het gaat om een eenmalige activiteit, hoewel patiënt / patiëntsysteem altijd terug kan komen voor extra, aanvullende of nieuwe informatie, praktische hulp of advies. Randvoorwaarden * Actuele kennis van wet- en regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen. * Een actuele sociale kaart en informatie over bereikbaarheid van andere hulp- en dienstverleners. 22 Deel 2: Modulebeschrijvingen

25 Informatie, advies en voorlichting 3 Voorlichting Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen (individueel of groepsgewijs) die zich (willen) voorbereiden op de medische behandeling die zij op korte termijn zullen ondergaan. Doelen Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van het behandeltraject, waardoor men voorbereid is op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan. Duur Eenmalig. Setting Individuele voorlichting in de kantoorruimte van de MMW er of op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte. Werkwijze/activiteiten * Mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). * De voorlichting richt zich op de psychosociale en materiële gevolgen van de behandeling. * Bij de voorlichting wordt rekening gehouden met specifieke patiënt / patiëntsysteemof patiëntengroepkenmerken. Aanvullende informatie * Bij protocollaire voorlichting is deelname niet vrijblijvend voor patiënt / patiëntsysteem. Of voorlichting al dan niet protocollair wordt gegeven is per UMC verschillend. * Groepsgewijze voorlichting is algemener van aard dan individuele voorlichting. * Voorlichting kan voorafgaan aan de module intake. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Basismodulen per functie 23

26 Begeleiding en ondersteuning 4 Wachttijdbegeleiding Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die op de wachtlijst staan voor medische behandeling en/ of psychosociale hulpverlening door een (gespecialiseerde) externe instelling, en die een hoge psychosociale lijdensdruk ervaren in de tijd dat ze op de wachtlijst staan. Doelen * De spanningen blijven hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. * Patiënt / patiëntsysteem heeft dusdanige informatie en ondersteuning gekregen dat voorkomen wordt dat de psychosociale situatie verergert of dat er nieuwe problemen ontstaan. Duur Gedurende de wachttijdperiode is er beperkt contact met patiënt / patiëntsysteem, waarbij de frequentie afhankelijk is van de ervaren lijdensdruk c.q. ernst van de problematiek en wordt afgestemd in gezamenlijk overleg tussen patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker. Afhankelijk van het UMC dat deze module aanbiedt, kan wachttijdbegeleiding ook protocollair worden ingezet. In dat geval vinden de afspraken plaats op vastgestelde momenten. Setting Individueel, relatie of gezin, eventueel met naastbetrokkenen. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Patiënt / patiëntsysteem helpen om de wachttijd te overbruggen. Daartoe worden activiteiten uitgevoerd die op dat moment nodig zijn om de ergste spanning te reduceren en verergering te voorkomen, bijvoorbeeld: * gesprekken waarin patiënt / patiëntsysteem alvast informatie en tips krijgt (variërend van praktische en financiële zaken tot emotionele ondersteuning); * telefonische of contacten om een vinger aan de pols te houden. Aanvullende informatie Er kan een combinatie van methoden toegepast worden, al naar gelang de aard van de problematiek en de behoeften van patiënt / patiëntsysteem. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. 24 Deel 2: Modulebeschrijvingen

27 Begeleiding en ondersteuning 5 Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek ten gevolge van langdurend / blijvend gezondheidsverlies (chronische problemen). Het gaat om de gevolgen van de opname, behandeling of ziekte voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk en het vinden van een nieuwe balans of evenwicht in de veranderde situatie. Doelen * De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. * De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw- / verlies-) verwerking is op gang gekomen. Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Daarnaast is er zo nodig telefonisch of contact met of voor patiënt / patiëntsysteem. Setting Individueel of patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Patiënt / patiëntsysteem ruimte bieden voor het uiten van zijn gevoelens over de ontstane situatie en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen mogelijk, waarbij het uiten van gevoelens en het accepteren van de situatie centraal staan. Twee mogelijke gespreksvormen zijn: * coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); * inzichtgevende en explorerende gesprekken. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Basismodulen per functie 25

28 Begeleiding en ondersteuning 6 Begeleiding van patiënten in de palliatieve (terminale) fase Doelgroep Patiënten die op basis van hun gezondheidsproblemen het vooruitzicht hebben dat ze binnen afzienbare tijd zullen komen te overlijden. Doelen De patiënt is in staat om op een voor hem passende wijze zijn leven af te ronden. Hierbij wordt gestreefd naar behoud van autonomie. Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten * Psychosociale behandeling bij verlies / rouw: inventariseren en lokaliseren van aandachtsgebieden en knelpunten op het gebied van coping en vervolgens systematische behandeling van de knelpunten. * Psycho-educatie over verlies- en rouwverwerking. * Signaleren van onderliggende of andere probleemgebieden waarvan wordt verondersteld dat zij van invloed zijn op het welbevinden van patiënt / patiëntsysteem en zijn draagkracht in deze levensfase. * Ondersteuning bij ontspanning en verlichten van stress of pijn met behulp van bijvoorbeeld relaxatietechnieken. * Meedenken en eventueel bemiddelen bij praktische zaken zoals verzekeringen, testament, uitvaart, aanvragen van huwelijkse status, erkennen van kinderen enzovoort. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. 26 Deel 2: Modulebeschrijvingen

29 Begeleiding en ondersteuning 7 Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relaties als gevolg van ziekte en/of behandeling Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen waarbij door ziekte en/of behandeling sprake is van problemen binnen relaties. Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende inzicht gekregen in de rolveranderingen die gezondheidsgerelateerde problematiek met zich meebrengt voor de relatie en kan hiermee omgaan. * Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende vaardigheden om op eigen kracht verder te gaan en het nieuw hervonden evenwicht te bestendigen. Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Setting Patiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten * De ondersteuning is gericht op het geven van inzicht, het maken van verbinding en het herstellen van de balans tussen geven en nemen. * Bij relatieproblemen die reeds bestonden voordat de patiënt ziek of behandeld werd, wordt doorgaans doorverwezen naar de eerste lijn. * Twee veelgebruikte methodieken / werkwijzen zijn de systeembenadering en psycho-educatie. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Basismodulen per functie 27

30 Begeleiding en ondersteuning 8 Veranderings- en competentiegerichte begeleiding 8 Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek die gerelateerd is aan de ziekenhuisopname, de behandeling of het ziektebeeld, en die bereid en in staat zijn vaardigheden aan te leren en het eigen gedrag te veranderen. Het kan gaan om de gevolgen van de opname, behandeling of ziektebeeld voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk. 1 In bijlage 3 zijn vier voorbeelden nader uitgewerkt: zelfmanagement bij chronische problematiek, omgaan met een (verhoogd) risico op een erfelijke aandoening, hulpverlening bij arbeidsgerelateerde problematiek als gevolg van een gezondheidsprobleem en omgaan met fertiliteitsproblemen. Doelen * Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie over het omgaan met ziekte en behandeling. * Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (communicatie)vaardigheden eigen gemaakt die nodig zijn om problemen het hoofd te kunnen bieden. * Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. * De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. * Patiënt heeft een evenwicht gevonden in het somatisch, psychosociaal en maatschappelijk functioneren. Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Enerzijds wordt gewerkt aan probleemverlichting, waarbij veranderingen in de omgeving centraal staan. Anderzijds wordt er gewerkt aan cognitie-, emotie- en gedragsbeïnvloeding. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen beschikbaar: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); inzichtgevende en explorerende gesprekken; structurerende gesprekken. De werkwijze in deze module komt neer op: * Planmatig werken aan de hand van gespecificeerde doelen, gerelateerd aan de ervaren gezondheidsproblemen die voortkomen uit de intake. 8 Veranderings- en competentiegerichte begeleiding wordt in sommige werkcontexten behandeling genoemd; met name voor maatschappelijk werkers in de gezondheidszorg is dit een gangbare term. 28 Deel 2: Modulebeschrijvingen