Modulen & Gereedschap Medisch Maatschappelijk Werk Binnen de DIALYSE

Transcriptie

1 Modulen & Gereedschap Medisch Maatschappelijk Werk Binnen de DIALYSE Groningen, januari 2010 Mevr. I. Hofman De heer H.M. van Wijk

2 Geluk ligt in de voorbereiding, niet in de uitvoering - B. Seulsten Voorwoord Met veel trots presenteren wij u ons modulenboek voor maatschappelijk werkers die werkzaam zijn binnen de dialyse. Wij hopen dat met dit boek de kaders van het werk duidelijk worden en dat er tevens een helder en transparant aanbod is van psychosociale hulpverlening. Met dit boek hebben we niet opnieuw het wiel uitgevonden maar hebben we alle kennis verzameld en transparant gemaakt. De aanleiding tot het ontwikkelen van de modulen was, voor ons, een gebrek aan een helder kader waarin het maatschappelijk werk ingezet kan worden. Een veelgehoorde kreet was tevens ook dat het niet zichtbaar was wat het maatschappelijk werk nu precies deed. Onze grootste wens was dan ook om transparant te zijn in ons werk maar ook heldere specialisaties te kunnen bieden. Daarnaast kregen we de opdracht om vraaggestuurd te gaan werken i.p.v. out-reachend. Tevens zochten we een manier om tot een vruchtbare multidisciplinaire samenwerking te komen. Er moest een helder beeld komen voor wie we een aanbod hebben, met welk doel en met welke beoogde resultaten. De werkwijze van het maatschappelijk werk moest samen met de behandeling van het medisch team een geïntegreerd behandelaanbod vormen voor patiënten. Kenniscentrum MOVISIE heeft veel modulenbeschrijvingen ontwikkeld voor maatschappelijk werkers binnen diverse werkvelden binnen de gezondheidszorg. Doordat dit landelijk binnen diverse werkvelden wordt gedragen wilden wij onderzoeken of het werken met modulen binnen ons centrum ook toepasbaar was. We hebben daarvoor 6 modulen overgenomen en deze herschreven voor onze doelgroep: dialysepatiënten. Toen duidelijk werd dat dit een goede vertaalslag was hebben we andere modulen ontwikkeld wat er uiteindelijk 26 modulen zijn geworden. Wij hebben ervoor gekozen om de modulen uit te breiden met gereedschap en bruikbare methodieken zodat er een verdieping in het werk ging ontstaan. Zo kwamen er draaiboeken met werkprocessen en gereedschappen, maar ook specifieke methoden werden beschreven. Het maken van dit boek was niet mogelijk geweest zonder de ondersteuning van onze werkgever, het Dialyse Centrum Groningen. Ondanks de huidige marktwerking zien zij de meerwaarde van net dat beetje meer zorg door eigen deskundigheid in huis te hebben. Maar ook omdat zij geloven in het delen van kennis en daarmee het verstrekken van dit boek mogelijk is gemaakt. In het bijzonder willen wij een aantal mensen bedanken. Onze oud-collega Marinda Mark en onze nieuwe collega Anna Everts voor het meeschrijven van dit boek. Medisch directeur Ralf Westerhuis voor zijn vertrouwen in ons product en de kritische noot hoe dit vorm te geven binnen de nefrologie. Onze leidinggevende Hetty Hetebrij voor haar stimulans en haar voortreffelijke manier van feedback geven, Diëtiste Manon Groenewold en verpleegkundige Wieke de Boer & teamleider Liesbeth Herrmann voor het meedenken op multi disciplinair gebied. Daarnaast ook onze dank naar het thuisfront vanwege de vele extra uurtjes thuis in de boeken of achter de computer. Koos en Mirjam bedankt! Note: de illustratie op de voorkant is de edelsteen Nefriet, Helpt bij alle nierziekten en bij nierstenen, sterkt de blaas. Ina Hofman Martin van Wijk

3 Inhoudsopgave Deel A: Module beschrijvingen Intake predialyse Voorlichting Opname (opstartfase) Opname (opstartfase) asielzoekers/ vluchtelingen Start Peritoneale dialyse ( PD) Informatie en advies Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relaties als gevolg van ziekte en/of behandeling Veranderings- en competentiegerichte begeleiding (behandeling) compliance problemen Omgaan met angsten, stressmanagement Praktische en materiële begeleiding Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Ondersteuning bij besluitvorming Voorbereiding post mortale niertransplantatie Voorbereiding ontvanger relatie niertransplantatie Begeleiding van patiënten in de palliatieve (terminale) fase Ontslagzorg Psychosociaal onderzoek Rapportage derden Verhelderen hulpvraag Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem - behandelteam Het geven van consultatie aan hulpverleners Crisisinterventie Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen Training Omgaan met Ondersteunend groepswerk...32 Sociale vaardigheidstraining Ondersteunend groepswerk THD...33 Deel B: Gereedschappen PSV Psycho sociale verslagen SCL Stressoren checklisten STX Screeningen transplantaties...56 SCP Compliance problemen SPP Screeningen psycho pathologie...62 PD Peritoneale dialyse THD Thuis hemodialyse NCHD Nachtelijk centrum hemodialyse...81 G-1 Protocol overlijden van een patiënt op de dialyseafdeling...83 G-2 De begeleiding van terminale patiënten met een moslim achtergrond G-3 Procesbeschrijving ontladingsmethode...90 G-4 Ontspanningsoefeningen:...91 G-5 Verkennend gesprek einde behandeling...92 G-6 Handvaten en aandachtspunten ten aanzien van de angsten voor een opname...93 G-7 Procesbeschrijving onrealistische gedachten veranderen...94 G-8 Begeleiding bij prikangst G-9 Stressdagboek G-10 Procesbeschrijving Verliesverwerking G-11 Gereedschap vraagverheldering G-12 Vrijwillige beëindiging van de dialysebehandeling G-13 Aspecten CAPD in vergelijking tot hemodialyse G-14 Begeleiding bij hulpvragen ten aanzien van seksualiteit G-15 Commissie Getransplanteerden en Donoren van de NVN G-16 Informatie voor patiënten betreffende een niertransplantatie G-17 Voorlichtingsplan G-19 Gereedschap bij arbeidsgerelateerde problematiek ten gevolge van

4 gezondheidsproblemen G-20 Bewegen G-21 Het bejegeningplan G-23 Evaluatie hulpverlening

5 Gezonde mensen hebben duizenden wensen, zieke mensen vaak maar één Deel A: Module beschrijvingen In deel A vindt u de beschrijvingen van de modulen. Zoals we al eerder noemden hadden we de wens om transparant te kunnen werken. Een transparant aanbod zorgt ervoor dat: cliënten weten voor welke hulp ze waar terecht kunnen; hulpverleners gemakkelijk kunnen verwijzen; samenwerking en afstemming met andere disciplines gemakkelijker is; uitvoering van de hulp en nascholing van de hulpverleners gemakkelijker is; communicatie met de financier duidelijker verloopt; het mogelijk is onderzoek te doen naar resultaten en effecten. Modulen zijn hulp- of dienstverleningseenheden die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale hulp- en dienstverleningsaanbod van een organisatie, deelsector of beroepsgroep. Een modulariseringstraject kan zich richten op het verhelderen van het bestaande aanbod van instellingen, werksoorten of beroepsgroepen. Daarnaast kan het gebruikt worden voor het ontwikkelen van nieuw aanbod in het kader van nieuwe taken en opdrachten. 1) Binnen onze vakgroep en in overleg met onze collega disciplines hebben we bepaald welke modulen we in de praktijk uitvoeren. Vervolgens zijn de modulen volgens een vaste werkwijze beschreven. Een module omvat een korte omschrijving van: doelgroep, doel, duur/frequentie, setting, activiteiten/werkwijzen en randvoorwaarden. beschikbare gereedschappen 1) Bron: Movisie 6

6 1.1 Intake predialyse Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die op de poli predialyse van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) komen. Patiënten vallen in beginsel onder de zorg van het UMCG. Het DCG heeft in de volgende situaties een taak: - Er is een keuze voor peritoneaal dialyse behandeling. - Er is sprake van een lage klaring en een verwachting van een snelle start van dialyse op het moment van de intake. Ook de hulpvragen na de intake vallen onder de zorg van het DCG.. Doelen Keuze en motieven over een behandelvorm helder krijgen. Verwachtingen over de naderende behandeling van de patiënt in kaart brengen. In kaart brengen hoe de patiënt met de ziekte omgaat. inventariseren eventuele (te verwachten) hulpvragen en knelpunten. Maken van een inschatting van de draaglast en draagkracht. Verzamelen relevante informatie over de patiënt en diens sociale netwerk. Informatie voorziening. (patiënten vereniging / NSN / PD / HD enz.) Mogelijkheden huisaanpassing worden ik kaart gebracht. Eventueel procedure huisaanpassing in gang zetten. Het predialyse team informeren en adviseren in een eventueel begeleidingsplan. Duur Voor de totale werkzaamheden, waaronder in principe één intakegesprek, verslaglegging en overdracht tijdens het MDB, staat een ureninvestering van gemiddeld 7 uur. Setting Waar mogelijk vindt de intake plaats op het DCG op de vrijdagochtend tijdens het polibezoek van een patiënt. In de volgende uitzonderingssituaties vindt een huisbezoek plaats: - Bij de keuze voor PD vindt z.s.m. na de voorlichting van de predialyse verpleegkundige van het DCG een huisbezoek plaats. - In situaties waarin de maatschappelijk werker vindt dat een huisbezoek geïndiceerd is kan gekozen worden voor een huisbezoek. Werkwijze/activiteiten De maatschappelijk werker maakt een verslag van het intakegesprek voor de betrokken disciplines. Daarin zijn een aantal vaste items verwerkt, waaronder de behandelingskeuze, de verwachtingen daaromtrent en een voorstel voor een begeleidingsplan. Dit wordt teruggekoppeld in het overleg predialyse. Het verslag ligt ter inzage in het medisch dossier van de patiënt. Aanvullende informatie Het is in het belang van de predialyse patiënt en in het belang van de organisatie dat de patiënt tijdig wordt voorgelicht en een keuze kan maken voor de ene of andere vorm van nierfunctievervangende therapie. De patiënt kan er ook voor kiezen om geen behandeling aan te gaan. Daarnaast is het voor alle partijen van belang dat de patiënt tijdig de gewenste toegang (shunt of PD-catheter) krijgt en ook direct op de juiste plek komt voor de dialyse ( de juiste plek heeft betrekking op zowel de therapievorm als de locatie). Randvoorwaarden Voor de intake wordt gebruik gemaakt van het PSV 1 intake formulier zowel bij het DCG als het UMCG. Patiënten met een lage klaring worden na intake ondersteund door het MMW DCG. Documenten Psychosociaal verslag (PSV) 1 intake poli predialyse Huisaanpassing peritoneale dialyse Huisaanpassingen bij thuishemodialyse 7

7 1.2 Voorlichting Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die zich (willen) laten informeren op de medische behandeling die zij op korte termijn zullen ondergaan. (Patiënten die bijvoorbeeld van behandelvorm wisselen) Doelen Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van het behandeltraject, waardoor men voorbereid is op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan. Duur Een eenmalig contact van gemiddeld 1,5 uur. Setting Individuele voorlichting in de kantoorruimte van de MMW er of op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte. Werkwijze/activiteiten Mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). De voorlichting richt zich op de psychosociale en materiële gevolgen van de behandeling. Bij de voorlichting wordt rekening gehouden met specifieke patiënt / patiëntsysteem- of patiëntengroepkenmerken. Aanvullende informatie Groepsgewijze voorlichting is algemener van aard dan individuele voorlichting. Voorlichting kan voorafgaan aan de module intake predialyse. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-13 Informatie Aspecten CAPD in vergelijking tot hemodialyse Sociale kaart Informatie op spreekkamer van het maatschappelijk werk 8

8 1.3 Opname (opstartfase) Doelgroep Patiënten die starten met de dialysebehandeling. Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek ten gevolge van langdurend/ blijvend gezondheidsverlies (chronische problemen). Het gaat om de gevolgen van de opname, behandeling of ziekte voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk en het vinden van een nieuwe balans of evenwicht in de veranderde situatie. Doelen Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van het behandeltraject, waardoor men voorbereid is op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan. De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. Patiënt ontvangt ondersteuning bij aanvragen zittend ziekenvervoer bij de desbetreffende ziektekostenverzekeraar. Inzicht krijgen in de psychosociale context van de patiënt. Duur In principe 10 dialyse behandelingen tot maximaal 3 maanden (totdat patiënt overgaat naar een andere dialyse plek binnen het centrum). De maatschappelijk werker heeft in principe 1 of 2 gesprekken met de patiënt. Daarnaast is er zo nodig telefonisch of contact met of voor de patiënt / patiëntsysteem. De gemiddelde tijd voor deze module is 2 uur. Setting Individuele voorlichting in de kantoorruimte van de MMW er of op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte. Daarnaast is er ruimte voor een huisbezoek. Werkwijze/activiteiten Patiënt ondersteunen bij het aanvragen/ regelen van zittend ziekenvervoer Mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). Bij ontbreken van een intakeverslag een psychosociaal onderzoek doen Aanvullende informatie Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-6 Angsten voor opname Sociale kaart: Ziekenvervoer PSV 2 Intake SCL-3 Screening Basisvoorzieningen checklist NCHD-1 Patiënteninformatie nachtelijke centrum hemodialyse (NCHD) G-22 Kritische momenten in de ziektegeschiedenis van volwassen nierpatiënten 9

9 1.4 Opname (opstartfase) asielzoekers/ vluchtelingen Doelgroep Asielzoekers/ vluchtelingen die in het DCG starten met de dialysebehandeling. Doelen Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van het behandeltraject in het DCG, waardoor men voorbereid is op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan. De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt. Patiënt ontvangt ondersteuning bij aanvragen zittend ziekenvervoer bij de RZA. Inzicht krijgen in de psychosociale context van de patiënt. Er is contact gelegd tussen contact persoon van de opvanglocatie en MMW er van het DCG. Duur Opstartfase gedurende drie weken. Daarnaast is er telefonisch of contact met de contactpersoon van de opvanglocatie van de asielzoeker/ vluchteling. Hiervoor staat gemiddeld 3 uur. (voor MMW) Setting Individuele gesprekken in de spreekruimte van de MMW er, polikamer of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten (multidisciplinair) De verpleegkundige: Heeft samen met MMW er een eerste gesprek met patiënt over dialysebehandeling. Zorgt voor de aanleg van een communicatieschrift voor contact tussen DCG en contactpersoon opvanglocatie. Voert de dialyse behandeling uit en plant afspraken m.b.t. de volgende dialyse behandeling in diamant. De maatschappelijk werker: Heeft in de eerste drie weken minimaal éénmaal per week een gesprek voorafgaand aan de dialyse. Psychosociaal onderzoek doen. Dit verspreid over ongeveer 3 gesprekken, bij voorkeur voor de dialysebehandeling. Bij voorkeur het eerste gesprek samen met evv-er. Mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). Ondersteuning bieden bij aanvragen zittend ziekenvervoer Contact leggen/ onderhouden met contactpersoon van de opvanglocatie. De hoofdbehandelaar/ arts: Doet eerste intake gesprek waarbij medische inhoudelijke aspecten ter sprake komen, o.a. voorgeschiedenis, medicatie gebruik, anamnese, lichamelijk onderzoek, behandelmethoden, beperkingen, werkwijze DCG, transplantatie en behandelplan De teamleider: Zorgt voor een dialyseplek (evt. op de MRSA). Randvoorwaarden De behandelaren van de asielzoeker/ vluchteling dienen op de hoogte te zijn van de afspraken tussen het COA en het DCG. Aanvullende informatie Voor de gesprekken met patiënt kan een telefonische tolk worden gebruikt. (Adhoc of reserveren) Dit kan via Tolk- en vertaalcentrum Nederland (TVCN). Tel.: Er zal gevraagd worden naar het polisnummer van de zorgverzekering van de patiënt. (Deze staat op het COA-pasje) Documenten G-6 Angsten voor opname Sociale kaart: RZA (ook voor zittend ziekenvervoer) & Afspraken overleg COA / DCG PSV 2 Intake Sociale kaart G-22 Kritische momenten in de ziektegeschiedenis van volwassen nierpatiënten 10

10 1.5 Start Peritoneale dialyse ( PD) Doelgroep Patiënten die starten met peritoneale dialysebehandeling waarbij in de beginfase verschillende levensthema s worden besproken. Doelen Informatief gesprek met de patiënt / patiëntsysteem over de materiële en immateriële zaken. Patiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van het behandeltraject, waardoor men voorbereid is op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan: -situatie van arbeid -zelfredzaamheid in de thuissituatie -lichaamsbeleving De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. Inzicht krijgen in de psychosociale context van de patiënt. Duur In principe maximaal 2 gesprekken. Hier staat gemiddeld 2.5 uur tijdsinvestering voor. Setting Individuele voorlichting in de kantoorruimte van de MMW er of op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte. Werkwijze/activiteiten Mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites). Bij ontbreken van een intakeverslag een psychosociaal onderzoek doen. Aanvullende informatie Bij aanvang van de PD training is er protocollair een informatief gesprek met de patiënt / patiëntsysteem over de materiële en immateriële zaken. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten PD-1 Inventarisatie huisaanpassing PD-2 Info huisaanpassing PD 2008 PD-3 Start PD PD-4 BRF aanvraag container PD-5 BRF vergoeding kleding NSN PD-6 BRF Declaratie stoffering wisselkamer PD G-22 Kritische momenten in de ziektegeschiedenis van volwassen nierpatiënten 11

11 2.1 Informatie en advies Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die informatie of advies willen hebben bij sociaal-maatschappelijke en/of psychosociale vragen die gezondheids gerelateerd zijn. Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen en kan hier zelf mee verder. Duur In principe eenmalig, soms twee gesprekken. Voor deze module staat een gemiddelde van 1,5 uur. Wanneer er meer dan twee gesprekken nodig zijn, worden er andere modulen ingezet. Setting Individueel of met patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Mondelinge informatie en advies geven, folders en brochures uitdelen en de patiënt attenderen op relevante websites. De informatie- en adviesverstrekking kan betrekking hebben op de psychosociale, sociaal-maatschappelijke of praktische gevolgen van de ziekte of behandeling voor het dagelijks leven (aanpassingen van de leefomgeving, arbeid, opvoeding, financiën enz.) Er wordt oplossingsgericht gewerkt waarbij het maatschappelijk werk vaak een actieve werkhouding aanneemt. In voorkomende gevallen wordt patiënt / patiëntsysteem binnen deze module ook psychoeducatie, emotionele ondersteuning of concrete dienstverlening (zoals het bieden van hulp bij het invullen van formulieren ) geboden. Indien nodig vindt vooraf een korte vraagverheldering plaats, zodat duidelijk is wat de informatieen adviesvraag van de patiënt omvat. Aanvullende informatie Informatie en advisering gebeurt naar aanleiding van een vraag van patiënt / patiëntsysteem. Het gaat om een eenmalige activiteit, hoewel patiënt / patiëntsysteem altijd terug kan komen voor extra, aanvullende of nieuwe informatie, praktische hulp of advies. Randvoorwaarden Actuele kennis van wet- en regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen. Een actuele sociale kaart en informatie over bereikbaarheid van andere hulp- en dienstverleners. Documenten Sociale kaart G-13 Informatie aspecten CAPD in vergelijking tot hemodialyse G-14 Informatie begeleiding bij hulpvragen ten aanzien van seksualiteit G-15 Commissie getransplanteerden en donoren van de NVN G-16 Informatie voor patiënten betreffende een niertransplantatie NCHD-1 Informatie voor patiënten betreffende nachtelijk centrum hemodialyse De grote almanak G-18 Richtlijnen vakantie bij HD G-20 Bewegen 12

12 2.2 Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek ten gevolge van langdurend / blijvend gezondheidsverlies (chronische problemen). Het gaat om de gevolgen van de opname, behandeling of ziekte voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk en het vinden van een nieuwe balans of evenwicht in de veranderde situatie. Doelen De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem. Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw- / verlies-)verwerking is op gang gekomen. Duur In principe 8 tot 10 gesprekken. Daarnaast is er zo nodig telefonisch of contact met of voor Patiënt / patiëntsysteem. De tijdsinvestering betreft hier gemiddeld 1,5 uur per gesprek, inclusief de voorbereiding en verslaglegging. Setting Individueel of patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Patiënt / patiëntsysteem ruimte bieden voor het uiten van zijn gevoelens over de ontstane situatie en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen mogelijk, waarbij het uiten van gevoelens en het accepteren van de situatie centraal staan. Twee mogelijke gespreksvormen zijn: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); inzichtgevende en explorerende gesprekken. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten SCL-4 Screening psychosociale stressanalyse VCL-1 Verslag stressanalyse SCL-1 Stressorenchecklist SCL-2 Spanningsreactiechecklist G-10 Verliesverwerking G-3 Ontladingsmethode G-23 Evaluatie hulpverlening 13

13 Wij kunnen elkaar pas wezenlijk zien, als ik de moeite neem mijn ogen te sluiten om door die van jou de wereld te aanschouwen -C.V. Gerritsen 2.3 Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relaties als gevolg van ziekte en/of behandeling Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen waarbij door ziekte en/of behandeling sprake is van (dreigend) sociaal isolement of problemen binnen relaties. Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende inzicht gekregen in de rolveranderingen die gezondheidsgerelateerde problematiek met zich meebrengt voor de relatie en kan hiermee omgaan. Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende vaardigheden om op eigen kracht verder te gaan en het nieuw hervonden evenwicht te bestendigen. Patiënt kan ondersteuning ontvangen van een sociaal netwerk. Duur In principe 5 gesprekken. Hiervoor staat een tijd van gemiddeld 1,5 uur per gesprek, inclusief de voorbereiding en rapportage. Setting Patiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten De ondersteuning is gericht op het geven van inzicht, het maken van verbinding en het herstellen van de balans tussen geven en nemen. Bij relatieproblemen die reeds bestonden voordat de patiënt ziek of behandeld werd, wordt doorgaans doorverwezen naar de eerste lijn. Twee veelgebruikte methodieken / werkwijzen zijn de systeembenadering en psycho-educatie. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten SCL-1 Stressorenchecklist VCL-2 Verslag sociale netwerkanalyse G-23 Evaluatie hulpverlening 14

14 Het is voor ons belangrijk om goede gedachten te hebben, want wij worden wat wij denken. -Boeddha 2.4 Veranderings- en competentiegerichte begeleiding (behandeling) compliance problemen. Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek die gerelateerd is aan de de behandeling of het ziektebeeld, en die bereid en in staat zijn vaardigheden aan te leren en het eigen gedrag te veranderen. Het kan gaan om de gevolgen van de opname, behandeling of ziektebeeld voor het eigen functioneren, de (partner)relatie of het werk. Patiënten die moeite hebben met het opvolgen van de therapie; complianceproblemen Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie over het omgaan met ziekte en behandeling. Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (communicatie)vaardigheden eigen gemaakt die nodig zijn om problemen het hoofd te kunnen bieden. Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie. De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot. Patiënt heeft een evenwicht gevonden in het somatisch, psychosociaal en maatschappelijk functioneren. Duur In principe 5 gesprekken, hiervoor staat een tijd van gemiddeld 1,5 uur per gesprek. Dit is inclusief een screening, voorbereiding en rapportage. Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van MMW er, op de afdeling of via huisbezoek. Werkwijze/activiteiten Enerzijds wordt gewerkt aan probleemverlichting, waarbij veranderingen in de omgeving centraal staan. Anderzijds wordt er gewerkt aan cognitie-, emotie- en gedragsbeïnvloeding. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen beschikbaar: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren); inzichtgevende en explorerende gesprekken; structurerende gesprekken. De werkwijze in deze module komt neer op: Planmatig werken aan de hand van gespecificeerde doelen, gerelateerd aan de ervaren gezondheidsproblemen die voortkomen uit de intake of uit het multidisciplinair behandelteam. Patiënt / patiëntsysteem nieuw gedrag leren en laten oefenen; dit staat centraal in deze module. In de hulp zo veel mogelijk aansluiten bij datgene waar patiënt / patiëntsysteem concreet tegenaan loopt en waar nodig voor onderdelen van de problematiek een specifiekere module inzetten. Patiënt / patiëntsysteem motiveren om voor verdere begeleiding/behandeling verwezen te worden naar de daarvoor geëigende deskundige(n). Aanvullende informatie Wanneer deze module in multidisciplinaire programma s (ketensamenwerking) wordt ingezet, wordt doorgaans gespecificeerd naar doelgroep en/of problematiek. Randvoorwaarden De module zal na overleg in het behandelteam en in samenwerking met de EVV-er en dietetiek worden ingezet. Documenten SCP-1 Screening compliance probleem SCP-2 Compliance multidisciplinair dagstructuurschema G-7 Onrealistische gedachten veranderen G-3 Ontladingsmethode G-23 Evaluatie hulpverlening 15

15 2.5 Omgaan met angsten, stressmanagement Doelgroep Patiënten die kampen met angsten die gerelateerd zijn aan een opname of behandeling. Doelen Patiënt heeft handvaten voor het omgaan met de angsten. Patiënt heeft vaardigheden eigen gemaakt die nodig zijn om angsten het hoofd te kunnen bieden. Patiënt heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op de opname of behandeling. De zelfredzaamheid van de patiënt is vergroot. Patiënt heeft een evenwicht gevonden in het omgaan met de angstsituaties. Duur In principe gemiddeld 2 tot 3 gesprekken. Hiervoor staat gemiddeld 1,5 uur per gesprek, inclusief voorbereiding en rapportage. Setting Individueel. In kantoorruimte van MMW er, op de afdeling, of bij de patiënt thuis. Er zal een terugkoppeling aan het behandelteam plaatsvinden. Werkwijze/activiteiten Het maken van een stappenplan, waarin alle procedures voor een behandeling worden doorlopen. Dit stappenplan wordt schriftelijk vastgelegd, zodat de patiënt hierop terug kan vallen. Bij iedere nieuwe stap, in het stappenplan, moet worden aangegeven bij wie de patiënt terecht kan (contactgegevens). Zodat er een stukje veiligheid wordt gewaarborgd. De patiënt laten benoemen waar mogelijke angsten liggen ten aanzien van de opname of behandeling, zodat hindernissen besproken kunnen worden en alert getoond kan worden binnen het behandelteam. Patiënt mogelijk ontspanningsoefeningen leren om angsten te overwinnen. Indien nodig kan patiënt worden verwezen naar een psycholoog. Randvoorwaarden In het geval van prikangst heeft er voorafgaand aan deze module een traject van de EVV-er plaatsgevonden. Deze module zal ingezet worden in samenwerking met de EVV-er. Documenten G-3 Ontladingsmethode G-4 Ontspanningsoefeningen G-6 Angsten bij opname G-8 Begeleiding bij prikangst G-9 Stressdagboek SCL-4 Screening psychosociale stressanalyse SCL-1 Stressoren checklist SCL-2 Spanningsreactie checklist VCL-1 Verslag stressanalyse G-23 Evaluatie hulpverlening 16

16 Met je tweeën kun je net zo goedkoop leven als in je eentje, het kost je enkel tweemaal zo veel - F. Sullivan 2.6 Praktische en materiële begeleiding Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen met praktische en/of materiële problemen die gerelateerd zijn aan de ziekte, behandeling of opname. Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie, hulp en/of advies gekregen die kan helpen zijn (praktische) probleem op te lossen of aan te pakken. De praktische problemen van patiënt / patiëntsysteem zijn opgelost of de oplossing is in gang gezet. De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is zo veel mogelijk vergroot. Patiënt / patiëntsysteem heeft praktische vaardigheden aangeleerd. Duur In principe gemiddeld 1 tot 3 gesprekken, hiervoor staat een gemiddelde van gemiddeld 1 uur per gesprek, inclusief de kantoorwerkzaamheden. Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten De actuele situatie goed in kaart brengen middels een verkennend gesprek. Concrete hulp bieden aan de hand van de uitgevoerde probleemverkenning en gespecificeerde doelen rondom praktische problemen. De praktische begeleiding en ondersteuning zijn veelal oplossingsgericht en voorwaardenscheppend. Het gaat om het bemiddelen en zo nodig verwijzen bij allerhande praktische zaken, zoals het invullen van formulieren, het aanvragen van financiële tegemoetkoming via overheidsregelingen of bij fondsen, of het doorverwijzen/bemiddelen naar andere hulp- en dienstverleners (bijvoorbeeld de thuiszorg of respijtzorg). Randvoorwaarden Intake kan aan de hand van de basisvoorzieningenchecklist Vanuit de intake kan doorverwezen worden naar de nierstichting of NVN Voor overige informatie kan teruggevallen worden op de grote almanak Documenten / materiaal SCL-3 Screening Basisvoorzieningen checklist Sociale kaart (zorgverzekering, arbeidsituatie, financiën, woonsituatie) De Grote Almanak NVN patiëntendesk Handboek sociaal beleid nierstichting Aanvraag financiële ondersteuning NSN Aanvraag financiële bijdrage vakantie G-18 Richtlijnen vakantie bij HD G-19 Gereedschap bij arbeidsgerelateerde problematiek ten gevolge van.. gezondheidsproblemen G-20 Bewegen PD-4 Brief aanvraag container THD-2 Aanvraag extra grijze container BRIEVEN BRF Menzis aanvraag vakantiedialyse en vervoer BRIEVEN Brief aanvraag bijzondere bijstand meerkosten dialyse PD-5 Vergoeding voor kleding NSN 17

17 2.7 Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die geïndiceerd zijn voor gespecialiseerde hulpverlening, maar die daartoe nog gemotiveerd moeten worden. Doelen Patiënt / patiëntsysteem is gemotiveerd voor vervolghulpverlening bij de gespecialiseerde zorg. Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie en advies gekregen die hem kan helpen zijn hulpvraag voor de gespecialiseerde hulp te verwoorden (eventueel samen met de hulpverlener). Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Hiervoor staat gemiddeld 1 uur per gesprek, inclusief de voorbereiding, rapportage en de overdracht. Setting Individueel, relatie of gezin, eventueel met naastbetrokkenen. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Activiteiten die uitgevoerd worden zijn: patiënt / patiëntsysteem motiveren en inzicht geven voor verwijzing (intern dan wel extern); patiënt / patiëntsysteem helpen met het formuleren van een concrete hulpvraag; informatie geven aan patiënt / patiëntsysteem over de instantie en hulpverleningsmogelijkheden waarnaar verwezen wordt; in overleg met patiënt / patiëntsysteem zorg dragen voor informatieoverdracht aan de instelling waarnaar verwezen wordt; contact opnemen met de instelling waarnaar verwezen wordt en zo nodig het effect van de verwijzing evalueren. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten PSV 4 einde begeleiding 18

18 2.8 Ondersteuning bij besluitvorming Niets kalmeert zó als een genomen besluit C.H. de Talleyrand Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die zwaarwegende keuzes moeten maken aangaande hun eigen behandeling of gezondheidstoestand, of die van hun partner. Patiënten / patiëntsystemen die achteraf, als de keuze reeds is gemaakt en de behandeling heeft plaatsgevonden of dat de behandeling is beëindigd, worden geconfronteerd met de legitimering van de gemaakte keuzes. Doelen Patiënt / patiëntsysteem heeft zicht op de dilemma s die in dit proces een rol spelen en kan op basis van een weloverwogen afweging een keuze maken. Patiënt / patiëntsysteem heeft het keuzeproces gereconstrueerd, heeft zicht op de dilemma s die in dit proces een rol gespeeld hebben en kan zich op een voor hem / haar / hen passende manier verhouden tot de eerder gemaakte keuze. Duur In principe maximaal 3 gesprekken. Er staat gemiddeld 2 uur per gesprek, inclusief de voorbereidingen en rapportage. Setting Patiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten In de gesprekken wordt ruimte geboden voor het benoemen van ambivalentie ten opzichte van keuzes die gemaakt worden of gemaakt zijn. Daarbij worden handvatten geboden om tot een keuze te komen en/of inzicht hierin te verschaffen. Wanneer de keuze al gemaakt is, is het doel zicht te krijgen op de dilemma s in het keuzeproces om het uiteindelijk te kunnen verwerken. Tijdens dit keuzeproces wordt feedback gegeven aan behandelteams. Aanvullende informatie De medische en verpleegkundige informatie met betrekking tot de voor- en nadelen van behandelingen wordt gegeven door artsen en verpleegkundigen; zij bespreken ook de afwegingen met patiënt / patiëntsysteem. Het MMW wordt in consult gevraagd als de afwegingsproblematiek voor patiënt / patiëntsysteem complex is en/of wanneer deze emotionele belemmeringen ervaart die het maken van een keuze in de weg staan. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-5 Verkennend gesprek einde behandeling G-12 Vrijwillige beëindiging van de dialysebehandeling G-3 Gereedschap ontladingsmethode G-23 Evaluatie hulpverlening 19

19 2.9 Voorbereiding post mortale niertransplantatie Doelgroep Patiënten die het vooruitzicht hebben dat ze binnen een afzienbare tijd zullen worden getransplanteerd door middel van een post mortale nier. Doelen De patiënt is voorbereid op de psychosociale gevolgen van een transplantatie. Duur In principe 1 gesprek. Hiervoor staat 2 uur tijd, inclusief de voorbereiding en de rapportage. Setting Patiënt en het patiëntsysteem. Kantoorruimte MMW er. Werkwijze/activiteiten Voorlichting patiënt / patiëntsysteem over de naderende transplantatie en de gevolgen daarvan. Ondersteunende en coachende gesprekken, waarin de afronding en een overgang naar een volgende fase centraal staat, waarbij met name aandacht is voor de veranderende rollen en posities. Coördinatie en afstemming tussen patiënt / patiëntsysteem en het multidisciplinaire team van het DCG en het ziekenhuis die de transplantatie uitvoert. Aanvullende informatie Parallel aan de uitvoering van deze module vindt de overdracht plaats van de MMW er van DCG naar de MMW er van het ziekenhuis die de transplantatie uitvoert Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-15 Commissie Getransplanteerden en Donoren van de NVN G-16 Informatie voor patiënten betreffende een niertransplantatie G-22 Kritische momenten in de ziektegeschiedenis van volwassen nierpatiënten STX-1 Screeningsformulier ontvanger postmortale transplantatie VTX-3 Transplantatie 20

20 Alleen de mens is tot het onmogelijke in staat.- Johan Wolfgang von Goethe 2.10 Voorbereiding ontvanger relatie niertransplantatie Doelgroep Patiënten die het vooruitzicht hebben dat ze binnen een afzienbare tijd zullen worden getransplanteerd door middel van een nier aanbod van een levende donor Doelen De patiënt is voorbereid op de psychosociale gevolgen van een transplantatie. Duur Maximaal 2 gesprekken, hiervoor staat een gemiddelde tijd van gemiddeld 3 uur. Setting Individueel, relatie of gezin, eventueel met naastbetrokkenen. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Voorlichting patiënt / patiëntsysteem over de naderende transplantatie en de gevolgen daarvan. Ondersteunende en coachende gesprekken, waarin de afronding en een overgang naar een volgende fase centraal staat, waarbij met name aandacht is voor de veranderende rollen en posities. Coördinatie en afstemming tussen patiënt / patiëntsysteem en het multidisciplinaire team van het Dialyse Centrum en het ziekenhuis die de transplantatie uitvoert. Aanvullende informatie Er kan een combinatie van methoden toegepast worden, al naar gelang de aard van de problematiek en de behoeften van patiënt / patiëntsysteem. Parallel aan de uitvoering van deze module vindt de overdracht plaats van de MMW er van DCG naar de MMW er van het ziekenhuis die de transplantatie uitvoert Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten STX-2 Screeningsformulier ontvanger relatietransplantatie. G-16 PSV-3 screening transplantatie Informatie voor patiënten betreffende een niertransplantatie G-22 Kritische momenten in de ziektegeschiedenis van volwassen nierpatiënten VTX-3 TransplantatieVerslag ontvanger transplantatie 21

21 Het einde van de mens is een proces en niet een gedachte, hoewel dat het edelste zou zijn - Thoman Carlyle 2.11 Begeleiding van patiënten in de palliatieve (terminale) fase Doelgroep Patiënten die op basis van hun gezondheidsproblemen het vooruitzicht hebben dat ze binnen afzienbare tijd zullen komen te overlijden. Doelen De patiënt is in staat om op een voor hem passende wijze zijn leven af te ronden. Hierbij wordt gestreefd naar behoud van autonomie. Duur Maximaal tussen de 5 en 10 gesprekken. Voor deze module staat gemiddeld 15 uur, inclusief het bezoeken van de uitvaart. Setting Individueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Psychosociale behandeling bij verlies / rouw: inventariseren en lokaliseren van aandachtsgebieden en knelpunten op het gebied van coping en vervolgens systematische behandeling van de knelpunten. Psycho-educatie over verlies- en rouwverwerking. Signaleren van onderliggende of andere probleemgebieden waarvan wordt verondersteld dat zij van invloed zijn op het welbevinden van patiënt / patiëntsysteem en zijn draagkracht in deze levensfase. Ondersteuning bij ontspanning en verlichten van stress of pijn met behulp van bijvoorbeeld relaxatietechnieken. Meedenken en eventueel bemiddelen bij praktische zaken zoals verzekeringen, testament, uitvaart, aanvragen van huwelijkse status, erkennen van kinderen enzovoort. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-5 Verkennend gesprek einde behandeling G-12 Vrijwillige beëindiging van de dialyse behandeling G-10 Verliesverwerking G-2 BegeleidingGereedschap verkennend gesprek einde behandeling Gereedschap vrijwillige beëindiging van de dialysebehandeling Gereedschap verliesverwerking Gereedschap begeleiding van terminale patiënten met een moslim achtergrond G-1 DraaiboekGereedschap draaiboek bij overlijden van patiënt op de afdeling SCL-1 Stressorenchecklist SCL-2 Spanningsreactiechecklist 22

22 2.12 Ontslagzorg Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen die vanwege gezondheidsproblemen na afronding van de behandeling of opname intramurale of extramurale zorg nodig hebben. Doelen De patiënt heeft doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) zorg. Bevorderen van de continuïteit van de zorg en daarmee voorkomen van problemen na ontslag of afronding behandeling cq opname zorg. Duur Maximaal 3 gesprekken met patiënt / patiëntsysteem. Daarnaast (telefonische) contacten met externe partijen. Voor deze module staat een gemiddelde van 5 uur, inclusief de contacten met de andere instelling en de overdracht. Setting Patiënt / patiëntsysteem en het professionele en sociale netwerk. Doorgaans in of vanuit het DCG, telefonisch en/of per mail. Werkwijze/activiteiten Inventariseren: De MMW er brengt de situatie van de patiënt in kaart, met het accent op de zorgbehoefte en de al beschikbare zorg in het sociale en professionele netwerk. Aanvragen / Indiceren: De MMW er schakelt het sociale netwerk in en legt contact met de professionele zorgverleners (indien nodig Centrum Indicatiestelling Zorg). De MMW er maakt afspraken met de betrokkenen over adequate zorg. De MMW er draagt zorg voor een schriftelijke overdracht, waarbij contactpersonen en telefoonnummers geregistreerd staan. Randvoorwaarden Er vindt samenwerking met/ terugkoppeling naar de EVV-er cq het behandelteam plaats. Documenten PSV 4 Eindeeinde begeleiding 23

23 Het is nodiger de mensen te bestuderen dan 3.1 Psychosociaal onderzoek de boeken - François de La Rochefoucauld Doelgroep Medische teams met een vraag om informatie ten behoeve van multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en samenwerking rond een specifieke patiënt. Doel Het medisch team heeft relevante informatie en/of advies gekregen. Duur In principe maximaal 1 gesprek met patiënt / patiëntsysteem en eventueel relevante derden. Hiervoor wordt een gemiddelde tijdsinvestering van 2, 5 uur gerekend, inclusief de rapportage. (Deze tijd is exclusief een huisbezoek) Setting Individueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte van MMW er of tijdens een huisbezoek. Werkwijze/activiteiten Er vindt informatieverzameling/onderzoek (eventueel heteroanamnese) plaats waarin de volgende thema s aan de orde zijn: schets van de actuele leefsituatie (waaronder de gezinssituatie en materiële omstandigheden als huisvesting, financiën en arbeid); korte biografische schets (met nadruk op ingrijpende levensgebeurtenissen); patiëntsituatie/ziektebeeld; gevolgen voor dagelijks functioneren nu en in de (nabije) toekomst; probleemhantering en mogelijkheden van patiënt / patiëntsysteem; balans tussen draagkracht en draaglast van patiënt / patiëntsysteem. Afhankelijk van de vraag kan een bepaald thema extra worden uitgelicht in het onderzoek. In overleg wordt een analyse/taxatie gemaakt van de gepresenteerde informatie en wordt hierover gerapporteerd in het kader van de gestelde vraag. Aanvullende informatie Het psychosociaal onderzoek is onderdeel van de multidisciplinaire behandeling. Voor het in kaart brengen van de actuele situatie kan gebruik gemaakt worden van de quickscan psychosociale stressanalyse. De bevindingen hiervan kunnen gerapporteerd worden in het stressanalyse verslag waarin ook een advies voor de behandeling gegeven kan worden. Voor het in kaart brengen van de praktisch en materiele levenssituatie kan de basisvoorzieningenchecklist gebruikt worden. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten VCL-2 Sociale netwerkanalyse PSV 2 Voortgangvoortgang SCL-4 Screening psychosociale stressanalyse VCL-1 Verslag stressanalyse SCL-3 Stress analyse verslag Screening Basisvoorzieningen checklist 24

24 3.2 Rapportage derden Doelgroep Patiënt / patiëntsysteem met een verzoek om een rapportage te maken ten behoeve van het regelen van een dienst van een andere organisatie. (Hulpverleners van) organisaties of instanties die vragen om informatie ten behoeve van multidisciplinaire diagnostiek en samenwerking. Doel De vraag van de aanvrager is beantwoord; de aanvrager heeft relevante informatie en/of advies gekregen. Duur 1 gesprek met patiënt / patiëntsysteem en naastbetrokkenen. Naar aanleiding hiervan wordt een rapportage geschreven. Het geheel is binnen enkele weken afgerond. Voor deze module staat gemiddeld 1,5 uur. Setting Individueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Informatieverzameling / -onderzoek waarin afhankelijk van de vraag een selectie van de volgende thema s aan de orde is: schets van de actuele leefsituatie; korte biografische schets; patiëntsituatie/ziektebeeld; gevolgen voor dagelijks functioneren nu en in de (nabije) toekomst; probleemhantering en mogelijkheden van patiënt / patiëntsysteem; balans tussen draagkracht en draaglast van patiënt / patiëntsysteem. Er wordt een analyse/taxatie gemaakt van de gepresenteerde informatie en er wordt gerapporteerd in het kader van de gestelde vraag. Randvoorwaarden In staat zijn kort, bondig en helder te rapporteren. Actuele kennis van de privacywetgeving. Documenten PSV 1 Intakeintake PSV 2 Voortgangvoortgang PSV 3 Screening transplantatie PSV 4 Eindeeinde begeleiding 25

25 3.3 Verhelderen hulpvraag Doelgroep Patiënten/ patiëntsystemen waarvan de hulpvraag verhelderd moet worden. Dit kan na een signaal van het behandelteam of naar aanleiding van een vraag/ signaal van de patiënt/ patiëntsysteem. Doel Het signaal of de vraag is voldoende verhelderd om te kunnen beslissen of vervolgstappen als verdere hulpverlening of melding noodzakelijk zijn. Het signaal is besproken met patiënt / patiëntsysteem. Patiënt / patiëntsysteem herkent de besproken problemen en aanvaardt noodzakelijke (vervolg)hulpverlening. Duur Gemiddeld 1 tot 2 gesprekken. Hiervoor staat gemiddeld 1,5 uur per gesprek, inclusief voorbereiding en rapportage. Setting Gesprekken vinden waar mogelijk plaats in het DCG. Werkwijze/activiteiten MMW er en behandelteam bespreken, wanneer het om een signaal gaat die niet van de patiënt zelf komt, of signaal met de patiënt besproken moet worden. De MMW er verheldert de vraag/ het signaal verder met de patiënt en wijst de patiënt op de mogelijkheden voor (vervolg)hulpverlening. MMW er koppelt terug naar het behandelteam waar besluitvorming plaatsvindt over de al dan niet te nemen vervolgstappen. Aanvullende informatie Als het MMW zelf in haar contacten met patiënten signalen opvangt dat er binnen het patiëntsysteem mogelijkerwijs sprake is van een bedreigende situatie zal de MMW er deze signalen inbrengen in het team, waarna de werkwijze zoals hierboven beschreven wordt gevolgd. Wanneer signalen betrekking hebben op volwassenen zijn er regionaal vaak samenwerkingsverbanden en afspraken in het kader van de OGGZ, zoals rondom huiselijk geweld of bemoeizorg, waar vanuit het DCG op afgestemd zal moeten worden. Randvoorwaarden Documenten G-11 Gereedschap vraagverheldering 26

26 Onrecht is nooit gelegen in ongelijkheid van rechten, het is gelegen in de aanspraak op `gelijke' rechten F. Nietzsche 4.1 Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem - behandelteam Doelgroep Patiënten / patiëntsystemen en leden van multidisciplinaire behandelteams die problemen ervaren in de communicatie, bejegening en gedragingen. Doelen De communicatie of het contact tussen patiënt / patiëntsysteem en behandelaar is verbeterd. Escalatie van de problemen of het starten van een klachtenprocedure is voorkomen. Duur In principe maximaal 5 gesprekken. Voor de totale module staat gemiddeld 11 uur. Setting Met patiënt / patiëntsysteem en/of een lid van het behandelteam. In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten (multi disciplinair) De verpleegkundige Bij storend gedrag van een patiënt maakt de EVV-er een feitelijke beschrijving van het gedrag. De teamleider: De teamleider regelt een bijeenkomst van de betrokken disciplines om de situatie te bespreken. De maatschappelijk werker: Onderzoekt waar het gedrag van deze patiënt voor staat of Onderzoeken of er sprake is van miscommunicatie De problemen in kaart brengen. Werken aan een oplossing van de problemen. Dit kan door uitleg te geven over de medische behandeling of regels van het DCG aan patiënt / patiëntsysteem, of door het medisch team te ondersteunen c.q. te begeleiden in de communicatie met patiënt / patiëntsysteem. Doel is een oplossing te vinden die zowel voor patiënt / patiëntsysteem als voor het behandelteam de ruimte geeft om met elkaar verder te kunnen. Zo nodig patiënt / patiëntsysteem wijzen op het bestaan van de melding- of klachtencommissie. De hoofdbehandelaar / arts Informeert de patiënt over de mogelijkheden in de behandeling, maar kan in uiterste situaties ook de patiënt begrenzen door de regels van het DCG kenbaar te maken of een mogelijke overplaatsing aan te vragen. Aanvullende informatie Bij een klacht kan patiënt / patiëntsysteem een officiële klachtenprocedure starten. Het MMW kan hierin een ondersteunende rol vervullen door de patiënt informatie te verstrekken over de procedure en te ondersteunen bij het formuleren van de klacht. Randvoorwaarden Er zijn geen specifieke randvoorwaarden. Documenten G-3 Ontladingsmethode G-11 Vraagverheldering G-21 Bejegeningsplan Gereedschap ontladingsmethode Gereedschap vraagverheldering Bijdrage patiëntenbespreking Zie ook module 4.2 voor begeleiding van andere disciplines die problemen ervaren met patiënten. 27

27 4.2 Het geven van consultatie aan hulpverleners Doelgroep Medewerkers/hulpverleners van een andere discipline binnen of buiten het DCG die problemen ervaren in de communicatie met een patiënt of waarbij de psychosociale problemen interfereren met de behandeling. Doelen De consultatievrager heeft inzicht gekregen in de probleemsituatie van de patiënt en het effect van zijn eigen handelen daarop. De consultatievrager heeft competenties verworven die niet primair tot het kerndomein van zijn discipline behoren. De consultatievrager heeft oplossingen gekregen voor ervaren belemmeringen. Duur In principe één, hooguit enkele gesprekken. Per gesprek, inclusief voorbereiding en rapportage staat gemiddeld 1,5 uur. Setting In kantoorruimte van MMW er of op de afdeling. Werkwijze/activiteiten Samen een analyse maken van het gepresenteerde probleem. Informatie geven over probleemsituatie van de patiënt en/of het handelen van de betrokken hulpverlener. Adviseren over gedragsalternatieven voor de betrokken hulpverlener. Aanvullende informatie Wanneer patiënten ernstige problemen ondervinden bij het leren omgaan met de ziekte, en wanneer de bij de medische behandeling behorende emotionele steun door artsen en verpleegkundigen niet voldoende is, wordt de patiënt voor behandeling verwezen naar een (psycho)sociale discipline. In geval van consultatie blijft de verantwoordelijkheid bij één discipline/hulpverlener (consultatievrager) en helpt de andere discipline (consultatiegever) diens deskundigheid te vergroten zonder de zorg over te nemen. Randvoorwaarden Er is geen sprake van een gezags- of supervisierelatie; De consultatievrager is bereid de eigen grenzen en mogelijkheden te onderzoeken en te verruimen. Documenten SCL-1 Stressorenchecklist SCL-2 Spanningsreactiechecklist PSV 1 Intakeintake SCP-1 Screening complianceproblemen SCL-4 Screening psychosociale stressanalyse 28