GGZ. eerstelijns psychologische zorg. thuisbegeleiding. centra voor jeugd en gezin. Maatschappelijk werk in verpleeghuizen

Transcriptie

1 eleiding maatschappelijk werk in verpleeghuizen thuisbegeleiding voor jeugd en gezin eerstelijns psychologische zorg sociaal psychiatrisch verple medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen GGZ maatschappelijk werk psychologische zor thuisbegeleiding Transparant aanbod Maatschappelijk werk in verpleeghuizen Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening centra voor jeugd en gezin

2 Project: Verpleeghuismaatschappelijk werk in modulen Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers / NVMW Projectleider NVMW: Magteld Beun Tekst: Margot Scholte en Jennifer van Leur, MOVISIE Eindredactie: NVMW Vormgeving: Suggestie & illusie Participerende leden functiegroep verpleeghuismaatschappelijk werk: Riny van der Burg, Stichting Axion Continu Marieke van Egmond, Zorgbalans Haarlem Ingrid Engels, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Nelly Gerrits, Proteion Ellen Nederhoff, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Tonny van der Steen, SHDH, Haarlem Marjolein Schenk, Verpleeghuis Van Wijckerslooth, Oegstgeest Karin Verhof, Protestantse Stichting Verpleeghuis Eikendonk Met medewerking van: Susan Geelen, Reuma Verpleeghuis Rotterdam Wietske Jansen, Stichting Zorgpartners Midden-Holland Nelly Pruysen, Het Parkhuis, Dordrecht Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van de bronvermelding: NVMW / MOVISIE 2009 Eerste druk: januari 2009 Ongewijzigde herdruk: juni 2011 Dit project is financieel mede mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS en het OAMW-fonds.

3 Maatschappelijk werk in verpleeghuizen Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

4

5 Voorwoord Bij sommige beroepen hebben mensen een helder beeld: een dokter maakt mensen beter, een fietsenmaker repareert fietsen. Dit geldt in mindere mate voor het beroep maatschappelijk werk. Profilering en positionering van het beroep maatschappelijk werk is daarom ook een blijvende uitdaging voor maatschappelijk werkers en een belangrijke opdracht voor de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers/NVMW. De NVMW wil helder maken waar het maatschappelijk werk voor staat en waarom maatschappelijk werkers onmisbaar zijn in de hedendaagse samenleving. Het beschrijven van modulen is daarvoor een instrument. Met steun van het ministerie van VWS en het OAMW-fonds is de NVMW in 2008 gestart met het project Modulariseren maatschappelijk werk in de gezondheidszorg. Met dit project wil de NVMW de bijdrage van maatschappelijk werkers aan de curatieve gezondheidszorg transparant maken. Inzet is de beschrijving en ontwikkeling van heldere modulen door en voor maatschappelijk werkers. Dit gebeurt op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van modulariseren. Maatschappelijk werkers kunnen deze modulebeschrijving in hun dagelijkse praktijk gebruiken om helder te maken wat zij kunnen en doen. De eerste publicatie betreft een handzame set van modulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. Andere modulen die volgen richten zich op de profilering en positionering van het maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen, in de GGZ en in het revalidatie maatschappelijk werk. Ik raad u deze publicatie van harte aan en dank alle maatschappelijk werkers die hebben bijgedragen aan de totstandkoming. Zonder hun vrijwillige inzet had de NVMW deze publicatie niet kunnen realiseren. Daarnaast wil ik MOVISIE hartelijk bedanken voor de ondersteuning bij deze opdracht. Iris Leene Directeur NVMW

6 Inhoudsopgave Inleiding 6 Deel 1: Modulariseren van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen 1 Een typering van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen 9 Doelstelling en visie van het verpleeghuismaatschappelijk werk 9 Doelgroepen 9 Taken van het verpleeghuismaatschappelijk werk 10 Positie van het verpleeghuismaatschappelijk werk 11 Hulpverlening door het verpleeghuismaatschappelijk werk 13 De rol van het verpleeghuismaatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie 15 2 Modulariseren algemeen 16 Inleiding 16 Kernbegrippen bij modulariseren 16 Toepassing van modulen 17 Algemene werkwijze modulariseren 19 3 Werkwijze modulariseren van het verpleeghuismaatschappelijk werk 21 Panels van deskundigen 21 Het ontwikkelen van de modulen 21 De beschrijving van de modulen 21 Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen 22

7 Deel 2: Modulebeschrijvingen van het verpleeghuismaatschappelijk werk Basismodulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk per functie Intake bij aanmelding voor een verpleeghuis Intake bij psychosociale problemen en klachten Informatie, advies en concrete dienstverlening Vraagverheldering Overbruggingszorg Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Begeleiding van cliënten in de palliatieve / terminale fase Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis Veranderings- en competentiegerichte begeleiding Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding Praktische en materiële begeleiding Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Ontslagzorg Ondersteuning bij het opbouwen en versterken van het sociaal netwerk Vinger aan de pols-contacten Psychosociaal onderzoek Onderzoek en rapportage derden Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling Communicatieverbetering cliënt / cliëntsysteem behandelteam Het geven van consultatie Casemanagement Crisisinterventie cliënten dagbehandeling Ondersteunings- en verwerkingsgericht groepsgesprekken Training Omgaan met blijvend gezondheidsverlies Ondersteuning en competentievergroting van de partner / mantelzorger 64 Deel 3: Bijlagen Bijlage 1: Functies van het verpleeghuismaatschappelijk werk 67 Literatuurlijst 69

8 Inleiding Maatschappelijk werkers oefenen hun beroep uit in heel diverse omgevingen. Bijvoorbeeld in de gezondheidszorg, de jeugdzorg, de overheid, het onderwijs, het welzijnsveld, de maatschappelijke opvang maar ook in het bedrijfsleven. Soms werken zij solistisch en zijn zij de enige maatschappelijk werker in een organisatie, soms werken zij in teams. Elk werkveld kent zijn eigen dynamiek. Hier ligt de kracht van de maatschappelijk werkers: ze zijn op de verschillende plekken en in de organisaties waar vragen van cliënten zich voordoen. Het is tevens de zwakte van de maatschappelijk werkers: de diversiteit maakt het moeilijk om een goed beeld van het beroep neer te zetten. Het is hierdoor noodzakelijk dat maatschappelijk werkers (steeds weer opnieuw) in hun werkomgeving kunnen uitleggen wat zij doen en met welke reden. Maatschappelijk werkers hebben handvatten nodig om zich te profileren. Om duidelijk te maken aan de cliënt, de verwijzers, de samenwerkingspartners, de werkgevers wat zij kunnen en wat zij doen. Transparantie over het aanbod van het maatschappelijk werk zal, naast een heldere profilering, tevens duidelijk voor het voetlicht brengen wat de maatschappelijk werkers bindt en zo richting cliënt, werkgevers, overheid en beleidsmakers het belang van maatschappelijk werk aantonen. De NVMW ziet het als haar taak om het maatschappelijk werkers deze handvatten te bieden. En om binnen deze diversiteit het maatschappelijk werk op eenduidige wijze neer te zetten, met ruimte voor de specifieke werksettingen waarin het maatschappelijk werk zich beweegt. In dit kader is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en validering van kwaliteitsinstrumenten als beroepsprofielen en competentieprofielen voor de verschillende werksectoren waarin maatschappelijk werkers werkzaam zijn. Voor de werksectoren algemeen maatschappelijk werk en bedrijfsmaatschappelijk werk is bovendien het aanbod transparant beschreven in de vorm van modulen (MOVISIE, 2006 en 2007). Modulen zijn op te vatten als zorg- of hulpverleningseenheden die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod aan cliëntenzorg van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. Een dergelijke modulaire beschrijving van het aanbod van het maatschappelijk werk, gemaakt voor en met een representatieve afvaardiging van maatschappelijk werkers uit het betreffende werkveld, heeft een grote meerwaarde voor de beroepsgroep. Het biedt namelijk de mogelijkheid om het aanbod van maatschappelijk werkers te profileren richting financiers, samenwerkingspartners en andere beroepsgroepen. In dit kader heeft de NVMW aan MOVISIE gevraagd om op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde systematiek van modulariseren 6 Inleiding

9 ondersteuning te bieden bij het transparant beschrijven van het aanbod van het maatschappelijk werk in vier sectoren binnen de curatieve gezondheidszorg, te weten: het verpleeghuismaatschappelijk werk, het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen, het revalidatiemaatschappelijk werk en het maatschappelijk werk in de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In deze notitie wordt beschreven hoe het transparant maken van het aanbod van het verpleeghuismaatschappelijk werk heeft plaatsgevonden, en in welke modulen het heeft geresulteerd. Deel 1 gaat in op de positie (taken en rollen) van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen en op het proces van modulariseren. Hierbij gaat een omschrijving van de algemene werkwijze vooraf aan de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijze van het modulariseren voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. In deel 2 worden de ontwikkelde modulen beschreven. Inleiding 7

10 Deel 1 Modulariseren van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen

11 1 Een typering van het maatschappelijk werk in verpleeghuizen Doelstelling en visie van het verpleeghuismaatschappelijk werk Het maatschappelijk werk in de verpleeghuizen is op te vatten als een verbijzondering van het maatschappelijk werk. Het maatschappelijk werk richt zich op psychosociale problematiek: problematiek die te maken heeft met de interactie tussen het individu en zijn omgeving. Het verpleeghuismaatschappelijk werk (VMW) is gespecialiseerd in het verpleeghuis als omgeving. Het verpleeghuismaatschappelijk werk richt zich daarbij op gezondheidsgerelateerde problematiek van somatische en psychogeriatrische aard, dat wil zeggen psychosociale problematiek die ontstaan is ten gevolge van, versterkt wordt of aan het licht wordt gebracht door een somatisch of psychogeriatrisch ziektebeeld, opname in een verpleeghuis of een curatieve behandeling. De begeleiding 1 of hulpverlening aan een individuele cliënt en diens naasten heeft als doel het psychosociaal welbevinden van de cliënt te verbeteren in relatie tot de gezondheidsproblematiek en de behandeling dan wel opname in het verpleeghuis. Het verpleeghuismaatschappelijk werk ondersteunt hiermee het primaire proces (de medische behandeling dan wel opname in het verpleeghuis) en de integrale cliëntenzorg. Maatschappelijk werkers hanteren het uitgangspunt dat hulpvragers een eigen verantwoordelijkheid dragen voor zaken die hen aangaan, voor beslissingen die zij hebben te nemen en voor de positie die zij in hun situatie kiezen. Het realiseren van die eigen verantwoordelijkheid vindt echter altijd plaats in een krachtenveld van belangen, (on)mogelijkheden en behoeften. Het zal duidelijk zijn dat in de hulpverlening aan bewoners die aangewezen zijn op permanente zorg van een verpleeghuis de sociale context een belangrijke rol speelt bij de aanpak van hulpvragen. De mogelijkheden voor het nemen van eigen verantwoordelijkheid wisselen sterk en zijn mede afhankelijk van de hulpbehoefte en de persoonlijkheid van de bewoner en de draagkracht en mogelijkheden van zijn sociale omgeving. Doelgroepen Verpleeghuisorganisaties bieden zorg- en onderdak aan een groot scala van bewoners. Het gaat vooral om ouderen; de gemiddelde leeftijd van de doelgroep van het verpleeghuis ligt rond de 80 jaar. Maar vooral onder de revalidatiecliënten bevinden zich ook jonge bewoners. De spreiding in leeftijd is in die zin groot. 1 In het beroepsprofiel van de NVMW (2006) wordt in principe de term begeleiden gekozen om het werk van de maatschappelijk werker te omschrijven. Echter, in sommige werkcontexten wordt begeleiding -gericht op het verbeteren van het functioneren van cliënt / cliëntsysteem- ook wel behandeling genoemd; vooral voor maatschappelijk werkers in de gezondheidszorg is dit een gangbare term (Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker, NVMW (2006) pagina 42). Een typering 9

12 Kijken naar de aard van de problematiek wordt in de meeste verpleeghuizen een onderscheid gemaakt tussen mensen met somatische problematiek (naar aanleiding van lichamelijke klachten) en mensen met psychogeriatrische problemen (problemen rondom geheugen en dementie). Daarnaast is er steeds meer aparte aandacht voor bijzondere groepen binnen de verpleeghuiszorg, waarbij bijvoorbeeld kan worden gedacht aan comapatiënten, mensen met niet aangeboren hersenletsel, jong dementerenden, mensen met de ziekte van Huntington, MS-patiënten, mensen met COPD of ALS-patiënten. In het geval van psychogeriatrische problematiek en andere aandoeningen waarbij de cliënt zelf verminderd aanspreekbaar is, treedt de partner, familie of een andere betrokkene als eerste vertegenwoordiger van de cliënt op. Deze perso(o)n(en) is of zijn dan het aanspreekpunt voor het maatschappelijk werk, indien zich vragen of problemen voordoen. Bij het benoemen van de doelgroepen van het verpleeghuis wordt in de praktijk meestal ook een onderscheid gemaakt naar het type behandeling of opname waarvoor de cliënt is aangemeld. De opnames kunnen kortdurend of langdurend zijn. Bij kortdurende opnames worden mensen voor een afgebakende periode in het verpleeghuis opgenomen op basis van een specifieke revalidatie- of reactiveringsvraag, waarna zij het verpleeghuis in principe weer verlaten. Hierbij kan worden gedacht aan een opname in het kader van respijtzorg, een observatieopname, crisisopvang of nachtopvang. Bij kortdurende opnamen gaat het meestal om mensen met somatische problemen, al worden ook mensen met psychogeriatrische klachten kortdurend opgenomen in het verpleeghuis. Langdurige opnames zijn veelal voor onbepaalde tijd en dan gaat het meestal om mensen met psychogeriatrische problemen, maar ook mensen met somatische problemen kunnen voor een langdurige opname in het verpleeghuis terecht. Qua type opname wordt er tenslotte nog een verdeling gemaakt naar dagbehandeling en 24-uurs zorg. Het merendeel van de dagbehandelingsplaatsen betreft psychogeriatrische cliënten, maar er bestaat ook dagbehandeling voor somatische cliënten. Het gaat hier om mensen die overdag (een aantal dagen van de week) in het verpleeghuis verblijven, maar aan het eind van de middag weer naar huis gaan en daar slapen, ontbijten en pas de volgende ochtend weer in het verpleeghuis komen. Ook de weekenden zijn zij thuis in hun eigen omgeving. Bij 24-uurs zorg verblijft de cliënt dag en nacht in het verpleeghuis. De modulen zijn in principe dusdanig beschreven dat zij bij meerdere doelgroepen inzetbaar zijn. Waar dat aan de orde is, zal de beschrijving nader ingaan op hoe een module kan worden toegepast bij een specifieke doelgroep. Taken van het verpleeghuismaatschappelijk werk De taken, verantwoordelijkheden en deskundigheden van de verpleeghuis- 10 Deel 1: Modulariseren

13 maatschappelijk werker zijn vastgelegd in het Beroepsprofiel (NVMW, 2007d). Kerntaken zijn: 1. Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening 2. Werken voor cliënten en potentiële cliënten 3. Werken in de eigen instelling of organisatie 4. Werken in externe samenwerkingsverbanden. 5. Zichzelf ontwikkelen in het beroep 6. Bijdragen aan de ontwikkeling van het beroep In de modulen wordt het aanbod van het verpleeghuismaatschappelijk werk in het kader van de directe cliëntenzorg beschreven. Directe cliëntenzorg valt onder de eerste taak van het hierboven genoemde Beroepsprofiel, namelijk Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening. Naast de directe patiëntenzorg kan een verpleeghuis het verpleeghuismaatschappelijk werk op de volgende manieren inzetten: * deskundigheidsbevordering (geven van voorlichting, training en begeleiding van groepen en teams, zowel binnen als buiten het verpleeghuis); * onderwijs, als onderdeel van het opleidingscurriculum van (doorgaans) hogescholen (vooral de begeleiding van stagiaires van MWD-opleidingen); * bijdragen aan beleidsvorming en vernieuwing door registratie en signalering; * advisering aangaande het cliëntenzorgbeleid, beleidsontwikkeling; * (wetenschappelijk) onderzoek naar psychosociale hulpverlening in het kader van de cliëntenzorg; * participatie in sociaal-medische en organisatorische overlegsituaties, zowel binnen als buiten het verpleeghuis; * onderhouden van contacten met cliënten- en patiëntenverenigingen en -organisaties, doorgaans in het kader van het geven van voorlichting. Deze activiteiten vallen in het beroepsprofiel onder kerntaak twee tot en met zes. Deze kerntaken maken duidelijk dat het verpleeghuismaatschappelijk werk niet alleen psychosociale hulpverlening biedt aan de cliënt en diens familie, maar dat het verpleeghuismaatschappelijk werk tevens bijdraagt aan het creëren van voorwaarden waaronder andere disciplines basale psychosociale zorg kunnen bieden. Positie van het verpleeghuismaatschappelijk werk Maatschappelijk werkers in het verpleeghuis werken veelal in kleinere teams en maken al dan niet onderdeel uit van een breder psychosociaal cluster. Zij bekleden, afhankelijk van de organisatie waarin zij werken taken rondom instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten of zij richten zich vooral op de psychosociale begeleiding van cliënten en hun naasten. Sommige maatschappelijk werk teams opereren vooral aan de voordeur van de verpleeghuisorganisatie: het moment voor opname en de eerste periode daarna. Een typering 11

14 Andere maatschappelijk werkers worden binnen de organisatie vooral ingezet als hulpen dienstverleners gedurende het gehele verblijf. De verpleeghuismaatschappelijk werkers verrichten hun werk vanuit een zekere autonomie. Dat is nodig als het gaat om complex werk met een niet-routinematig karakter. De professionele autonomie is echter relatief, want de verpleeghuisinstelling draagt de eindverantwoordelijkheid voor alles wat door de werknemers voor of namens de instelling wordt gedaan. Loyaliteit aan de instelling en aan collega s sluit niet uit (maar juist in) dat de maatschappelijk werker datgene wat binnen de instelling omgaat, open en constructief-kritisch toetst aan de referentiekaders en de waardekaders van zijn beroep (NVMW, 2007d). Werken in een verpleeghuis betekent samenwerken met andere disciplines in het belang van de bewoner. Voor een goede samenwerking is het nodig op de hoogte te zijn van elkaars mogelijkheden en een goede afstemming te bewerkstelligen tussen ieders eigen vakinhoudelijke inbreng. De positie van de maatschappelijk werkers staat of valt met de positie die zij innemen in het multidisciplinaire team. Multidisciplinair werken vraagt van alle professionals het vermogen om vakoverstijgend te kunnen denken en handelen, en om de eigen bijdrage in het zorgproces in samenhang te kunnen brengen met de bijdrage van anderen. Hierdoor kan een zodanige wederzijdse aanvulling en afstemming bereikt worden, dat elkaar ondersteunende en versterkende effecten optreden. Samenwerken en integreren doe je het beste vanuit de kennis van je eigen kwaliteiten. De kwaliteit van de maatschappelijk werker ligt vooral op het gebied van de invloed die de leefwereld van de bewoner heeft. Tevens werkt de verpleeghuismaatschappelijk werker binnen het verpleeghuis en kan hierdoor worden gezien als een vertegenwoordiger van deze organisatie. Vanuit deze positie ondersteunt de maatschappelijk werker de cliënt én zijn systeem bij het vinden van een nieuw evenwicht tussen de nieuwe leefwereld van de cliënt in het verpleeghuis en de thuissituatie waarin de cliënt door diens beperkingen en/of de opname in het verpleeghuis een andere rol en positie heeft gekregen (NVMW, 2007d). Binnen de verpleeghuizen zijn meerdere ontwikkelingen te signaleren die direct en indirect zijn invloed hebben op het verpleeghuismaatschappelijk werk: * Zo worden de doelgroep en de hulpvragen complexer. De tendens is dat zorg in eerste instantie zoveel mogelijk plaatsvindt vanuit de thuissituatie of vanuit verzorgingshuis. Dit betekent dat steeds vaker naar het verpleeghuis wordt doorverwezen, vooral de complexe problematiek. Ook worden steeds meer bijzondere doelgroepen naar het verpleeghuis verwezen, zoals mensen met niet-aangeboren hersenletsel, jong dementerenden, cliënten met ALS (een progressieve zenuw- / spierziekte) of mensen met een dubbele diagnose. Daardoor wordt de zorg gevarieerder. Voorts wordt ook door ziekenhuizen sneller dan in het verleden doorverwezen naar een verpleeghuis voor reactivering of revalidatie. * Verder is de laatste jaren stevig ingezet op kwaliteitsverbetering van de verpleeghuiszorg, onder meer geëntameerd door slechte publiciteit. Zo heeft 12 Deel 1: Modulariseren

15 het project Zorg voor Beter binnen de verpleeghuizen ervoor gezorgd dat men is gaan nadenken over de definiëring van goede zorg. Ook is het concept het centraal stellen van de cliënt / bewoner verder uitgewerkt. Dit heeft onder meer geleid tot de introductie van het zorgleefplansysteem. In het zorgleefplan wordt in overleg met de cliënt en zijn systeem beschreven op welke manier uitvoering wordt gegeven aan de zorgwensen en de zorgbehoeften van de cliënt, en dit plan wordt op gezette tijden met de cliënt geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Als de cliënt begeleid wordt door het verpleeghuismaatschappelijk werk, wordt dat in het zorgleefplansysteem opgenomen. Ook is ervoor gekozen om de verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de cliënt bij één functionaris neer te leggen: de eerst verantwoordelijke verzorgende. De indicatiestructuur voor wonen en zorg binnen zorginstellingen is aangepast met het idee meer aan te sluiten bij de wensen en keuzemogelijkheden van bewoners; de introductie van de zorgzwaarte pakketten per 1 april 2007 vloeit hier uit voort. Het verpleeghuismaatschappelijk werk heeft vooral een functie in die zorgpakketten die zich richten op het psychosociaal functioneren van de verpleeghuisbewoners (NMVW, 2007c). De normen verantwoorde zorg tenslotte ( Arcares et al, 2005; NVMW 2007b) geven voor een aantal domeinen concreet aan hoe het professionele handelen van medewerkers van verpleeg- en verzorgingshuizen kan bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven voor de cliënt. Deze normen zijn vastgesteld door brancheorganisatie Actiz en ook het verpleeghuismaatschappelijk werk wordt geacht hieraan uitvoering te geven. Modulen maken het mogelijk op managementniveau te sturen op het aanbod. In zie zin bieden ze een professioneel handelingskader en kunnen ze bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven van de verpleeghuiscliënten. Door het aanbod eenduidig te beschrijven dragen ze bovendien bij aan verantwoorde zorg voor verpleeghuiscliënten. Cliënten krijgen een beeld van wat het verpleeghuismaatschappelijk werk voor hen kan betekenen. * Als laatste kan hier worden genoemd dat er een duidelijke ontwikkeling gaande is richting extramuralisering van de verpleeghuiszorg. Samenwerking met thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen, verzorgingshuishuizen (al dan niet door middel van fusies) wordt steeds meer gezocht. Kleinschalige woonvoorzieningen voor verpleeghuisbewoners worden steeds meer gebouwd en zijn ook een speerpunt van het nieuwe kabinet. (NVMW, 2007d). Hulpverlening door het verpleeghuismaatschappelijk werk Een cliënt kan worden aangemeld voor een verpleeghuis als het Zorgkantoor of het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) een AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) heeft afgegeven, voorzien van een indicatie voor één van de tien zorgzwaartepakketten (ZZP s) die gelden voor de verpleeg- en verzorgingshuissector. Na de aanmelding vindt er een intake plaats, waarna een cliënt wordt opgenomen voor dagbehandeling of 24-uurszorg. In het geval van een wachtlijst voor verblijf wordt in overleg met de cliënt en zijn systeem gekeken welke overbruggingszorg gewenst en haalbaar is, waarna deze in gang wordt gezet. Een typering 13

16 Tijdens de opname vindt er periodiek multidisciplinair overleg plaats over de voortgang van het verblijf en de behandeling. De begeleiding van de cliënt en zijn systeem vindt plaatst totdat de cliënt wordt ontslagen uit het verpleeghuis of hij komt te overlijden. De inzet van het verpleeghuismaatschappelijk werk kan per verpleeghuis verschillen. Bij veel verpleeghuizen verzorgt het verpleeghuismaatschappelijk werk de intake, overbruggingszorg en trajectbegeleiding rond opname van de groep cliënten waarbij sprake is van complexe problematiek. Bij enkelvoudige problematiek worden deze taken uitgevoerd door bijvoorbeeld een zorgbemiddelaar. Er zijn echter ook verpleeghuizen waar het verpleeghuismaatschappelijk werk standaard met alle cliënten contact heeft. Bij de opname of tijdens het verblijf kunnen de maatschappelijk werker of andere leden van het multidisciplinaire team signalen opvangen dat bij de cliënt mogelijk sprake is van psychosociale problemen die gerelateerd zijn aan de gezondheidstoestand van de cliënt of aan opname c.q behandeling in het verpleeghuis. Ook kan de cliënt, of zijn naaste(n), zelf aangeven dat hij een hulpvraag heeft voor het verpleeghuismaatschappelijk werk. In deze gevallen wordt het signaal of de hulpvraag besproken in het multidisciplinair overleg, waar besloten wordt of een cliënt al dan niet wordt aangemeld voor begeleiding door het verpleeghuismaatschappelijk werk. Na de aanmelding vindt indien nodig een gerichte intake plaats, waarna de hulpverlening van start gaat. Het maatschappelijk werk kent een aantal specifieke uitgangspunten, die ook van toepassing zijn op het verpleeghuismaatschappelijk werk. Deze uitgangspunten zijn: * De hulpverlening is planmatig en inzichtelijk. * Maatschappelijk werkers nemen de vraag van de cliënten als vertrekpunt. Zij leggen daarbij steeds de verbinding tussen feitelijke informatie, de beleving, de attitude, de normen en de gevoelens van de cliënten. * Maatschappelijk werkers zijn niet zozeer gericht op belemmeringen en beperkingen, maar op de eigen mogelijkheden, behoeften en wensen en de eigen kracht van de mensen die hulp vragen. In de begeleiding sluiten zij zo goed mogelijk aan bij die mogelijkheden. * De hulpverlening wordt gekenmerkt door een leefwereldbenadering. Maatschappelijk werkers zullen zoeken naar oplossingen die dichtbij liggen en gericht zijn op het behoud van de controle op en regie over het eigen leven. * Maatschappelijk werkers leggen steeds de verbinding tussen individuele problemen van immateriële aard (gedrag, ontwikkeling, relaties) en van materiële aard (bijvoorbeeld inkomen en huisvesting) worden bij de begeleiding betrokken. Op grond van een integrale oriëntatie betrekken zij zo nodig al deze probleemaspecten in de analyse en zoeken met de cliënt en diens systeem naar geschikte oplossingen of verwijzingen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van beproefde methodieken en werkwijzen. * Maatschappelijk werkers zijn gericht op de verbinding tussen de individuele cliënt en de omgeving. Zij benaderen ook individuele problematiek allereerst vanuit deze sociale invalshoek. Zij gaan na welke belemmerende en bevorderende factoren er in de omgeving zijn, hoe de rol van de omgeving kan worden versterkt en hoe de cliënt zich hierin kan handhaven. 14 Deel 1: Modulariseren

17 * Maatschappelijk werkers vormen, op grond van hun brede en integrale benadering van cliënten en hun vragen, vaak de verbinding tussen verschillende hulp- en dienstverleners. Zij kennen de sociale kaart goed en functioneren in die zin als een verbindende schakel. Waar sprake is van complexe problematiek kunnen zij de samenhang van diverse uitvoerende partijen in de hulpverlening coördineren. (NVMW, 2007d). De rol van het verpleeghuismaatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie Het verpleeghuis kan op verschillende manieren geconfronteerd worden met huiselijk geweld, seksueel geweld, misbruik en verwaarlozing. Geweld en misbruik kunnen binnen het verpleeghuis plaatsvinden, door iemand van het personeel, een vrijwilliger of door een bekende van de cliënt. Dit kan de partner zijn, maar ook een (of meer) van de kinderen, of een andere bekende(n). Geweld en misbruik kunnen uiteenlopen van lichamelijk geweld tot seksueel geweld, verwaarlozing, bedreiging of (financiële) wanbeleid en afpersing. Binnen het verpleeghuis kan de ongewenste situatie op verschillende manieren aan het licht komen. Het kan gesignaleerd worden door een van de disciplines of vrijwilligers binnen het verpleeghuis. In dat geval vullen zij een melding incident cliënt / MIC of een melding incident medewerker / MIM in. Binnen ieder verpleeghuis is -in principebeleid over hoe er omgegaan wordt met deze MIC en MIM formulieren. In deze modulehandleiding is de module signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling opgenomen. Dit is een manier om het gemelde signaal te onderzoeken en een beslissing te nemen over het stoppen van het geweld en het vervolg. Wanneer het geweld door één van de betrokkenen bij het verpleeghuis plaatsvindt die óók nog eens deel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam geldt in veel gevallen een afwijkende routing waarbij de rol van het team anders ingevuld wordt. De ongewenste situatie kan ook door een bekende van de cliënt of door de cliënt zelf aan de kaak gesteld worden bij het personeel. In die gevallen wordt een melding gemaakt binnen het multidisciplinaire team of direct bij het verpleeghuismaatschappelijk werk. Ook in die gevallen biedt de module signaalverheldering een manier om het signaal te verduidelijken en te beslissen over vervolgstappen. Agressieve cliënten Een andere vorm van geweld is agressie door de cliënt of zijn naaste(n) richting verpleeghuispersoneel. Soms heeft dit te maken met achterliggende psychogeriatrische of neurologische problemen, maar het kan ook te maken hebben met de verwerking van het (blijvende) gezondheidsverlies of met de persoonlijkheidsstoornissen of een incident. In het geval van acute agressie hebben de meeste verpleeghuizen een protocol dat op dat moment in werking treedt. In de module crisisinterventie wordt hiernaar verwezen. Een typering 15

18 2 Modulariseren algemeen Inleiding MOVISIE werkt sinds 2005 aan het maken van aanbodbeschrijvingen door het formuleren van landelijk geldende sets modulen (basismodulen) voor verschillende werkvelden binnen zorg en welzijnswerk. Modulen zijn op te vatten als zorg- of hulpverleningseenheden die met elkaar de bouwstenen vormen voor het totale aanbod van een organisatie of werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep of werksoort te bieden heeft voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde) resultaten. In dit hoofdstuk staan we eerst stil bij de beschrijving van de kernbegrippen van modularisering omdat we ons bewust zijn van het feit dat de in deze notitie gehanteerde begrippen modulen, programma s en functies geen gemeengoed zijn voor het verpleeghuismaatschappelijk werk in de verpleeghuizen. Vervolgens staan we stil bij de toepassingsmogelijkheden van modulen waarbij we aansluiten bij het gebruik in de verpleeghuizen. Na deze toelichting wordt ingegaan op de min of meer gestandaardiseerde werkwijze die bij het ontwikkelen van modulen gehanteerd wordt. Kernbegrippen bij modulariseren In het kader van eerdere moduletrajecten 2 is een verkenning van begrippen uitgevoerd in de welzijnssector die eerder gebruikt zijn om een ordening van het aanbod aan te geven. Conclusie van deze verkenning was enerzijds dat veel termen door elkaar gebruikt worden en anderzijds dat veel begrippen vanuit een managementperspectief worden ingevuld en toegepast, waardoor de directe relatie met de inhoud van het werk ontbreekt. Gezien de groeiende eisen ten aanzien van het zichtbaar maken van resultaten, is een eenduidige formulering van begrippen waarin een herkenbare verbinding is met de inhoud van het werk van groot belang 3. In navolging van jeugdzorg en GGZ is gekozen voor de termen modulen, programma s en functies. Voordeel van het werken met programma s en modulen is dat ze logisch samenhangen en het aanbod ordenen op een manier die betekenis heeft voor zowel de uitvoering (modulen) als de organisatie van de hulpverlening (programma s). * Op moduleniveau gelden ordeningsvragen als: Welk type hulp heeft iemand nodig? Waaruit bestaat het aanbod? Wat is het doel van het aanbod? Op programmaniveau: Voor welke doelgroep is het aanbod? Welke deskundigen zijn er voor nodig? Waar wordt het uitgevoerd? Wat kost het? * Op cliëntniveau leidt de indicatie voor een functie tot de keuze voor een passend hulpaanbod, dat wil zeggen modulen die passen bij de problematiek en de hulpvraag 2 Onder meer een verkennend onderzoek in opdracht van de MOgroep (M. Scholte e.a., 2003). 3 Zie Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen van de hulpverlening, (M. Scholte, 2007). 16 Deel 1: Modulariseren

19 van de cliënt. Dit kan direct gebeuren (informatievraag), maar dit kan ook na tussenkomst van een of meer intakegesprek(ken). * Op doelgroepniveau spreken we van een programma. Programma s kunnen zowel monodisciplinair als multidisciplinair uitgevoerd worden. Bij de combinatie van modulen in een multidisciplinair programma worden de organisatorische aspecten toegevoegd, waaronder afspraken rondom financiering en samenwerking. Op deze manier kunnen programma s ook zorgen voor samenhang over de grenzen van het verpleeghuis door het maken van vaste afspraken met hulpverleners uit lokale / regionale organisaties. De gebruikte termen zijn als volgt gedefinieerd: Functie Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (hulp- en dienstverlenings)activiteit, zoals het bieden van informatie, begeleiding en training (zie bijlage 1 voor de uitwerking van de functies van het verpleeghuismaatschappelijk werk). Uitgaande van functies kan men programma s maken, opgebouwd uit modulen. Programma Een hulpverleningsprogramma bestaat uit een aantal gespecificeerde en samenhangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte en planmatige inzet van twee of meer modulen ten behoeve van een gespecificeerde doelgroep (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). In een hulpverleningsprogramma kan aan meerdere functies en doelen gewerkt worden. Module Een module is een homogene eenheid van hulp- en/of dienstverlening die toepasbaar kan zijn bij meerdere doelgroepen (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). Het is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van het hulpverleningsaanbod. Modulen kunnen in hulpverleningstrajecten ingezet worden, en basisonderdeel zijn van een programma. Een module is (meestal) gekoppeld aan één functie. Basismodule Een basismodule maakt in principe deel uit van het aanbod van alle hulp- en dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn op het betreffende werkterrein. In de praktijk worden basismodulen al dan niet aangepast aan de lokale situatie en verder ingevuld met werkprocessen en methodische principes. Toepassing van modulen Bij het kiezen en beschrijven van de basismodulen zijn de mogelijkheden voor het gebruik van deze modulen door organisaties in het betreffende werkveld Modulariseren algemeen 17

20 richtinggevend. Organisaties, en in dit geval verpleeghuismaatschappelijk werkers en hun leidinggevenden, kunnen de basismodulen op verschillende manieren gebruiken: 1. Voor de uitvoering en de nascholing Verpleeghuismaatschappelijk werkers kunnen met elkaar de basismodulen methodisch en procesmatig verdiepen en zo omzetten in een meer gedetailleerde handelingsrichtlijn. Voordeel daarvan is dat het een gedetailleerde procesbeschrijving wordt voor de uitvoering. Nadeel is dat het steeds minder precies zal passen op het individuele geval. Het gaat immers altijd over gemiddelden, en elke hulpverlening zal zich daartoe moeten verhouden. Uitgewerkte modulen zijn heel handig om nieuwe medewerkers te scholen in een specifieke werkwijze voor een omschreven doelgroep. Ook vormen ze een goede handleiding voor intervisie en overleg over concrete gevallen. Dit laatste vraagt een flexibele interpretatie zodat het niet als een keurslijf gaat werken. Maatschappelijk werkers moeten altijd kunnen afwijken van zo n beschrijving als de concrete situatie daarom vraagt. 2. Voor communicatie met de opdrachtgever / collega s / cliënten Binnen de setting van een verpleeghuis kunnen de basismodulen al dan niet gebundeld tot (multidisciplinaire) programma s voor specifieke doelgroepen gebruikt worden om duidelijk te maken wat verpleeghuismaatschappelijk werkers bij kunnen dragen aan de psychosociale hulpverlening in het verpleeghuis. Dit betreft zowel de communicatie met andere disciplines in het verpleeghuis, als de communicatie met cliënten. Dit kan door middel van folders, maar ook door presentaties voor bijvoorbeeld (nieuwe) artsen (in opleiding), verpleegkundigen, verzorgenden, paramedici enzovoort. Een andere optie is om de basismodulen te gebruiken voor verantwoording achteraf. Wanneer in de registratie wordt bijgehouden uit welke modulen de hulpverlening aan cliënten heeft bestaan, kan in het jaarverslag aan de directie van het verpleeghuis duidelijk gemaakt worden welke inzet maatschappelijk werkers gepleegd hebben voor welke groepen cliënten. Ook kunnen modulen bewerkt worden tot beknopte informatiefolders waarin naast de inhoud ook ervaringen van andere cliënten beschreven zijn. Op die manier krijgen cliënten een beeld van wat verpleeghuismaatschappelijk werk is en hoe er gewerkt wordt. 3. Voor afstemming en samenwerking Basismodulen kunnen ingezet worden in de samenwerking en afstemming met andere disciplines. Samen kun je programma s beschrijven voor specifieke doelgroepen. Elke discipline of organisatie geeft dan aan wat hun aandeel is aan de zorgketen. Zulke programma s kunnen ook de basis vormen voor samenwerking met hulpverleners van buiten het verpleeghuis. Samenwerking is een hot issue en basismodulen kunnen bijdragen aan het positioneren en profileren van het verpleeghuismaatschappelijk werk. 18 Deel 1: Modulariseren

21 4. Voor onderzoek naar resultaten en effecten Modulen vormen een basis voor het uitvoeren van onderzoek naar de resultaten van de hulpverlening door maatschappelijk werkers. Methodisch moeten modulen daarvoor verder uitgediept worden met interventies en werkprocessen om zo voldoende gedetailleerd te zijn voor onderzoek naar de bereikte resultaten en de effecten van de hulpverlening daarbij. Dit kan in allerlei onderzoeksdesigns gebeuren waardoor volgens de inzichten van de evidence based practice gewerkt kan worden aan het vullen van een database waarin de interventies van maatschappelijk werkers en de onderzoeksresultaten beschreven staan. In de jeugdzorg wordt al druk gewerkt aan zo n database met de resultaten van Nederlands onderzoek. Samenvattend kunnen we stellen dat modulen helpen bij het uitvoeren, verbeteren, standaardiseren, etaleren en combineren (ketensamenwerking) van aanbod, en bij het meetbaar maken van de resultaten. Het modulariseren is daarmee voor organisaties / teams een middel om de kwaliteit van de hulp- en dienstverlening onder de loep te nemen en waar nodig en gewenst bij te stellen. Algemene werkwijze modulariseren Paneldiscussies Het ontwikkelen van modulen gebeurt samen met hulp-, zorg- of dienstverleners, eventueel aangevuld met andere deskundigen. In zogenaamde paneldiscussies wordt met een groep van ongeveer tien deelnemers aan de hand van een vaste werkwijze bepaald wat de modulen zijn die in de praktijk uitgevoerd worden. Input voor de eerste paneldiscussie vormt een startdocument op basis van literatuur die in de deelsector en de beroepsgroep gebruikt wordt om de inhoud richting te geven. Denk hierbij aan dienstenindelingen, functiebeschrijvingen, beroepsprofiel, visiedocumenten enzovoort. Eventueel worden ook de modulen van aanpalende werkvelden gebruikt als input. De groep start dan met het selecteren van die modulen die ook door hen al dan niet in aangepaste vorm uitgevoerd worden. Deze selectie van modulen wordt aangevuld met andere (nieuwe) modulen die relevant geacht worden. De uitkomst van de paneldiscussie wordt steeds verwerkt in dit startdocument en leidt tot een vernieuwde en verbeterde versie. Na drie tot vier panelbijeenkomsten ligt er een set modulen die de stand van zaken van de praktijk op dat moment weergeeft. Van globale taken (functies) naar concrete taken (modulen) Het bouwen van modulen start bij het onderscheiden van de functies (zie ook de definitie op pagina 11). Functies worden vervolgens ingedeeld in kleinere eenheden, de modulen, waarin die taken worden verfijnd en concreter worden beschreven. Modulariseren algemeen 19

22 Uitwerking De concrete beschrijving van de modulen gebeurt volgens een vaste opzet van de volgende onderdelen: doelgroep, doel, duur (globale inschatting), setting, werkwijze / activiteiten, eventuele aanvullende informatie en mogelijke randvoorwaarden. Het streven hierbij is een beschrijving niet langer te laten worden dan één A4. Deze beknopte beschrijvingen voorkomen dat al te uitgebreid ingegaan wordt op werkprocessen en interventies, en laten ruimte over voor een eigen invulling en toepassing van de modulen. Een module heeft zo de kenmerken van een flexibel inhoudelijk kader. Enerzijds biedt het kader duidelijkheid, anderzijds kan het specifiek op de situatie afgestemd en ingevuld worden. 20 Deel 1: Modulariseren

23 3. Werkwijze modulariseren van het verpleeghuismaatschappelijk werk Panels van deskundigen In het geval van het verpleeghuismaatschappelijk werk is de startsituatie van het modulariseringstraject afwijkend geweest van de normale gang van zaken. Binnen de NVMW bestaat een functiegroep verpleeghuismaatschappelijk werk die al vóór de start van het modulariseringstraject met een projectgroep in drie bijeenkomsten het Dienstenboek verpleeghuismaatschappelijk werk heeft geschreven. In dit dienstenboek waren op dat moment achttien ruwe versies van modulen van het verpleeghuismaatschappelijk werk opgenomen. Het modulariseringstraject voor het verpleeghuismaatschappelijk werk had daarom als doel te onderzoeken of het overzicht van modulen compleet is, om samen met het panel (dat bestaat uit een aantal leden van de functiegroep) eventuele nieuwe modulen te beschrijven en vast te stellen en om eerder gemaakte beschrijvingen na te lopen op samenhang en interne consistentie. Ook verzorgt MOVISIE aan het einde van het traject de inhoudelijke redactie van het geheel, waarna een communicatiemedewerker van het NVMW de eindredactie op zich neemt. Het ontwikkelen van de modulen Bij het ontwikkelen van de modulen zijn in eerste instantie de modulen van het dienstenboek als uitgangspunt genomen. Een aantal van deze modulen is nog verder opgesplitst tot kleinere bouwstenen van hulpverlening. Verder is de aangeleverde literatuur bekeken op mogelijke vormen van aanbod die nog niet in het dienstenboek stonden beschreven. Ook hieruit kwamen enkele nieuwe modulen naar voren. Tot slot is het overzicht van modulen gelegd naast de moduleoverzichten van het algemeen maatschappelijk werk en het medisch maatschappelijk werk. Nadat de modulen waren ontwikkeld, zijn ze voor een inhoudelijke reactie voorgelegd aan een groep van inhoudelijk deskundigen (derden) met de vraag om de notitie op persoonlijke titel te voorzien van commentaar. De beschrijving van de modulen De beschrijvingen van de modulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk zijn beknopt. Meer detail voor werkprocessen en interventies zou het streven naar een landelijke standaard in de weg staan. Ook zou het verpleeghuismaatschappelijk werk dan haar eigen methoden en werkwijze niet meer in kunnen vlechten. Met de beknopte modulen kunnen verpleeghuismaatschappelijk werkers in de organisaties waar zij werkzaam zijn zelf uitgebreidere beschrijvingen maken op basis van hun hulpverleningsvisie en specifieke methodische interventies. Van één module kan in principe ook meerdere uitwerkingen worden gemaakt. Globaal staat in de module beschreven wat de hulpverlening voor een bepaalde doelgroep inhoudt. Een slag dieper Werkwijze modulariseren 21

24 is hoe deze hulpverlening uitgevoerd wordt. Hiervoor kunnen desgewenst draaiboeken geschreven worden met werkprocessen en specifieke methoden. Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulenbeschrijvingen Het in dit hoofdstuk omschreven proces van modularisering van het verpleeghuismaatschappelijk werk in verpleeghuizen heeft geleid tot 24 modulen die in het tweede deel van deze notitie beschreven worden. De modulebeschrijvingen hebben een aantal vaste onderdelen. We lichten hieronder toe hoe deze onderdelen door het verpleeghuis maatschappelijk werk worden gehanteerd. Doelgroep Onder cliënt wordt hier verstaan: de cliënt én in veel gevallen het cliëntsysteem. Het verpleeghuismaatschappelijk werk betrekt indien nodig alle relevante betrokkenen bij de behandeling van de cliënt, zeker als het gaat om de partner en de naaste familie. Doorgaans betreffen dit de mensen die bij de opname door de cliënt worden aangewezen als de eerste en tweede contactpersoon voor het verpleeghuis. Zij zijn vaak degenen die de nodige mantelzorg leveren aan de cliënt en de ondersteuning van deze groep naasten maakt dan ook een belangrijk onderdeel uit van het verpleeghuismaatschappelijk werk, zeker als het gaat om het voorkomen van het overbelast raken van het systeem. In de modulen wordt waar dit van toepassing is dan ook gesproken over cliënt / cliëntsysteem. Doelen In de notitie zijn de moduledoelen beschreven in de vorm van eindtermen: wat wil de cliënt / het cliëntsysteem hebben bereikt bij de afronding van de module? Hierbij gaat het meestal om het kunnen hanteren van de problematiek (zowel op psychisch vlak als op praktisch gebied) en het aanleren van de vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Procesdoelen zijn doorgaans gericht op het tussentijdse verloop van de behandeling of op (onderdelen van) de werkwijze en worden in de modulen niet genoemd. Duur en frequentie Bij het opstellen van de modulen wordt een inschatting gemaakt van het aantal gesprekken of bijeenkomsten dat nodig is om dat specifieke aanbod te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt gewoonlijk uitgegaan van gemiddelden. Het panel is zich bewust van het feit dat dit in de verschillende verpleeghuizen anders kan liggen. Het aantal contactmomenten dat nodig is hangt onder meer samen met het type problematiek en de mogelijkheden van de cliënt / het cliëntsysteem. Hierbij is uitgegaan van het feit dat een gesprek gemiddeld drie kwartier duurt en dat er gemiddeld een kwartier nodig is om over het gesprek te rapporteren (in het zorgplan / het dossier). Er zijn echter diensten (die zich richten op het doen van onderzoek en rapportage), waarbij veel meer tijd nodig is voor het niet 22 Deel 1: Modulariseren

25 cliëntgebonden contact. Flexibiliteit ontstaat op het moment dat modulen gecombineerd -na of naast elkaar- worden aangeboden. Setting De setting waarbinnen het verpleeghuismaatschappelijk werk haar werkzaamheden verricht is het verpleeghuis. Afhankelijk van de voorkeur, de gezondheidstoestand van de cliënt en de aard van de problematiek kunnen de gesprekken plaatsvinden in de spreekkamer van de verpleeghuismaatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling dan wel dagbehandeling, op de kamer van de cliënt of in de thuissituatie dan wel verblijfsomgeving van de cliënt. In overleg met de cliënt wordt tevens bepaald of ook de partner en/of andere gezinsleden voor het gesprek worden uitgenodigd. In sommige gevallen is dit vanzelfsprekend, bijvoorbeeld als de cliënt zelf niet in staat is beslissingen te nemen. Werkwijze / activiteiten Bij werkwijze / activiteiten wordt beschreven hoe de uitvoering van de betreffende module globaal eruit ziet. De te onderscheiden stappen in de werkwijze worden beschreven en indien relevant wordt ook kort aangegeven volgens welke methoden vooral wordt gewerkt. Algemene randvoorwaarden Bij elk van de modulen staan die randvoorwaarden genoemd die specifiek voor die module gerealiseerd moeten worden. Daarnaast is er een vijftal randvoorwaarden dat voor elk van de modulen geldt. Deze randvoorwaarden worden alleen specifiek genoemd als deze heel expliciet aan de orde zijn in de betreffende module. De vijf algemene randvoorwaarden zijn: * Er wordt door de verpleeghuismaatschappelijk werker gehandeld in overeenstemming met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. * De samenwerking met en tussen de verschillende hulpverleners in het multidisciplinaire behandelteam is een centraal element en uitgangspunt voor het werk van de verpleeghuismaatschappelijk werker. * Er zijn afspraken met netwerkpartners buiten het behandelteam over samenwerking, consultatie, toeleiding en overdracht. * De gespreksruimte is voor iedereen goed toegankelijk en zodanig ingericht dat de privacy van de cliënt gewaarborgd wordt. * De verpleeghuismaatschappelijk werker hanteert eenduidige richtlijnen ten behoeve van registratie en dossiervorming passend binnen de beroepscode voor de maatschappelijk werker (NVMW, 1999). Bij het toepassen / implementeren / specifieker maken van de modulen kunnen de verpleeghuizen extra randvoorwaarden toevoegen, aansluitend bij de situatie in het betreffende verpleeghuis. Werkwijze modulariseren 23

26 Deel 2 Modulen van het verpleeghuis- maatschappelijk werk

27 Deel 2: Modulen van het verpleeghuismaatschappelijk werk Basismodulen voor het verpleeghuismaatschappelijk werk per functie Intake, indicatie en verwijzing 1. Intake bij aanmelding verpleeghuis Intake bij psychosociale problemen en klachten 29 Informatie, advies en voorlichting 3. Informatie, advies en concrete dienstverlening 31 Begeleiding 4. Vraagverheldering Overbruggingszorg Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies Begeleiding van cliënten in de palliatieve / terminale fase Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van gezondheidsverlies en/of behandeling dan wel opname in verpleeghuis Veranderings- en competentiegerichte begeleiding Begeleiding bij het invullen van de dagbesteding Praktische en materiële begeleiding Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) Ontslagzorg 45 Ondersteuning 14. Ondersteuning bij het opbouwen en versterken van het sociaal netwerk Vinger aan de pols-contacten 48 Onderzoek en rapportage 16. Psychosociaal onderzoek Onderzoek en rapportage derden Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling 51 Bemiddeling 19. Communicatieverbetering cliënt / cliëntsysteem behandelteam 53 Consultatie 20. Het geven van consultatie 55 Casemanagement 21. Casemanagement 57 Basismodulen per functie 25