De logopedische behandeling van kinderen met een schisis

Transcriptie

1 De logopedische behandeling van kinderen met een schisis Brochure voor logopedisten M.F. Meijer en J. Reijman Hinze Schisisteam Vumc, Amsterdam, 2007 Revisie 2008: J. Reijman Hinze 1

2 Inhoudsopgave: Werkwijze van het schisisteam Inleiding..3 Het behandelschema van het schisisteam van het Vumc 4 Controle afspraken.5 Rolverdeling logopediste schisisteam en periferie 5 Stimuleerbaarheid...5 Nederlandstalig Schisis Articulatie Onderzoek..5 Terminologie...6 De Behandeling Logopedische einddoelstelling...7 Verstaanbaarheid 7 Aanvangsleeftijd 7 Opbouw van de behandeling..7 Gedragstherapeutische principes 7 Inhoud van de behandeling -Mondmotorische oefeningen 9 -Elimineren van compensatiefouten...9 -Selectie van de doelklanken..9 -De velumfunctie en hypernasale resonans..11 -Farynxplastiek..11 -Fonologie en taal..12 Middenoorproblemen 12 Behandelfrequentie Rol van de ouders en de logopedist...12 Gangbare oefeningen Afleren van glottale realisaties..13 Aanleren van een juiste alveolaire plaatsing.15 Oefeningen van Albery..15 Verbeteren van de velumfunctie 16 Coördinatie oefening velofaryngeale sluiting en articulatie..17 Syndroomproblematiek 17 Literatuur en adressen

3 Inleiding Deze brochure is een handreiking aan de logopedisten die kinderen met een schisis behandelen. Het doel van de brochure is om de samenwerking met betrekking tot kinderen met een schisis te verhelderen en om informatie te verschaffen over werkbare uitgangspunten en effectieve methoden voor de logopedische behandeling van schisisspraak. De brochure is tot stand gekomen in samenwerking met een aantal collega s waarnaar wij onze patiënten regelmatig verwijzen. Wij bedanken onze collega logopedisten Mw. J. Belleman, Mw.A. Habets, Mw. A. Hes, Mw. A. v/d Kooij, Mw. T. van Poorten, Mw. K. Sitters, Mw. M. de Vries en Mw. M. Zijlstra voor hun medewerking bij het samenstellen van deze brochure. Deze brochure wordt aanbevolen door de landelijke werkgroep logopedie van de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA). M. Meijer en J. Reijman Hinze Klinisch logopedisten, schisisteam VUmc Amsterdam, Revisie 2008: J. Reijman Hinze 3

4 Werkwijze van het schisisteam Behandelschema en doelstelling van het schisisteam van het Vumc In Nederland zijn verschillende schisisteams werkzaam die elk een behandelschema hebben. Ondanks de verschillende behandelschema s is de doelstelling van de schisisteams dezelfde: een zo goed mogelijk eindresultaat voor zowel de vorm als de functie van het mondgebied. De behandeling verloopt volgens een behandelschema, maar wordt zo nodig individueel aangepast omdat er verschillen zijn in de manier waarop ieder kind uitgroeit. Aangezien kinderen rond hun 18 e levensjaar zijn volgroeid blijft het kind tot die tijd onder controle. Controles kunnen plaatsvinden met wisselende tussenpozen (van een aantal jaren), afhankelijk van de benodigde acties. In Nederland zijn de schisisteams verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA). Voor informatie over behandelschema s verwijzen wij u naar informatie van het schisisteam in uw regio. U kunt meer informatie over de werkwijze van het team in het VUmc vinden in de folder Schisis, die wij aan de ouders van onze patiënten meegeven, of via onze website op In het VUmc in Amsterdam wordt het volgende behandelschema gehanteerd. De aanvangsleeftijden voor behandelingen staan in het schema vermeld. maanden jaar Leeftijd Orthodontisch plaatje (eventueel) Lipsluiting Sluiting zachte gehemelte Gehooronderzoek, ± buisjes Logopedie ± farynxplastiek (v.a. 3 jaar) Sluiting harde gehemelte Bottransplantaat kaakspleet Orthodontie Verdere correcties 4

5 Controle - afspraken In het VUmc worden kinderen in het hele team voor controle gezien op de leeftijd van 1, 4, 6, 9,12,15,-en 18 e jaar. De KNO arts en de logopedist van het schisisteam zien de kinderen van 1 t/m 6 jaar ieder jaar voor controle in de verjaardagsmaand van het kind. De controle bij de KNO/logopedie is frequenter wanneer kinderen logopedisch worden behandeld of wanneer er zorgen zijn over de spraak -en taalontwikkeling en/of het gehoor. De controle is minder frequent wanneer de kinderen alleen een lip-, of lip/kaakspleet omdat bij die kinderen meestal geen aan de schisis gerelateerde spraakproblemen voorkomen. Rolverdeling logopedisten schisisteam en periferie De logopedist van het schisisteam verricht samen met de KNO-arts het diagnostisch onderzoek. Hij/zij geeft een behandeladvies aan de behandelend logopedist. De logopedist van het team behandelt zelf ook regelmatig kinderen met een schisis. De behandelend logopedist formuleert het behandeldoel, voert de behandeling uit en begeleidt de ouders. Het logopedisch diagnostisch onderzoek bestaat uit: A. De beoordeling van de mondmotoriek, de spraak, de eventuele aanwezigheid van ontsnappende neuslucht en grimassen. B. Een meting van de mate van nasale resonans (vanaf 4-jarige leeftijd). C. Een beoordeling van de mate van verstaanbaarheid op basis van een vragenlijst aan de ouders. D. Een beoordeling van de noodzaak verder onderzoek te doen, b.v. een taalonderzoek of een psychologisch onderzoek. De behandelend logopedist en de logopedist van het schisisteam rapporteren aan elkaar over het diagnostisch onderzoek en over het verloop van de logopedische behandeling en informeren elkaar over andere zaken die relevant zijn voor het verloop van de behandeling. De logopedist van het schisisteam brengt in het teamoverleg punten in die de logopedische behandeling betreffen. Zij overlegt met de KNO-arts en de andere leden van het team over ingrepen, zoals de noodzaak van een farynxplastiek, een middenoordrainage (MOD), een gehemelteplaatje, en/of over de wenselijkheid begeleiding door de maatschappelijk werkster van het team. De behandelend logopedist wordt verzocht vragen over ingrepen en/of logopedische begeleiding aan de logopedist van het team te stellen, zodat deze het totaaloverzicht van diagnostiek en behandeling behoudt. Stimuleerbaarheid Als onderdeel van het spraakvaardigheidsonderzoek wordt vaak een stimuleerbaarheidsonderzoek afgenomen. Daarin wordt onderzocht welke technieken gebruikt kunnen worden om klankproductie te faciliteren. Er wordt bijvoorbeeld gekeken of correcte/verbeterde uitspraak uitgelokt kan worden door de neus dicht te houden, te fluisteren of eerst langdurig een /h/ of /m/ aan te houden alvorens de doelklank te zeggen, etc. Het stimuleerbaarheidsonderzoek wordt ook wel uitgevoerd door de behandelend logopedist. Nederlandstalig Schisis Articulatie Onderzoek De logopedisten van de landelijke werkgroep logopedie van de NVSCA bedrijven geprotocolleerde diagnostiek. In samenwerking met de werkgroep logopedie van de NVSCA ontwikkelde logopedist mevrouw M. F. Meijer in het Vumc, Amsterdam het Nederlandstalig Schisis Articulatie Onderzoek. Afname van het onderzoek is toegestaan aan gecertificeerde 5

6 logopedisten die lid zijn van de werkgroep logopedie van de NVSCA. Certificering is gebonden aan een voortdurend bijscholingstraject binnen de werkgroep logopedie van de NVSCA. Er wordt gerichte terminologie gebruikt bij het spraakonderzoek die ook terugkomt in de rapportage van de logopedist van het schisisteam. Terminologie van spraakafwijkingen bij schisisproblematiek Nasale emissies Glottale realisaties Alveolaire afwijkingen, incl. /s/ Nasalisatie: de lucht ontsnapt (on)hoorbaar door de neus bij articulatie van explosieven, fricatieven en de / l / Nasale snurk: Er treedt een velofaryngeaal wrijvingsgeluid op, dat doet denken aan een snurk. Lucht ontsnapt via de neus. Nasale realisatie: Een orale consonant (bijvoorbeeld een / p /) wordt vervangen door een nasale consonant. Actief nasale fricatief: de luchtstroom wordt actief door de neus gestuurd (i.p.v. door de mond) waardoor een wrijvingsgeluid ontstaat. Glottale realisatie: Een orale explosief wordt vervangen door een glottale explosief; druk wordt subglottaal opgebouwd (i.p.v. intra-oraal) Glottale versterking: Een glottale explosief wordt bijna gelijktijdig met de orale explosief gearticuleerd. Faryngeale fricatief: M.b.v. aanspanning van de faryngeale spieren ontstaat een vernauwing waardoor de lucht wordt geperst: er ontstaat een wrijvingsgeluid. Laryngeale fricatief: De (valse) stemplooien worden aangespannen en er wordt lucht door de opening geperst: er ontstaat een wrijvingsgeluid Fronting: Alveolairen worden addentaal of interdentaal gerealiseerd. Retractie: Alveolairen worden post-alveolair gearticuleerd, waarbij de tongpunt het palatum durum raakt ( de Indiase t-klank ) Palatalisatie: De alveolair wordt palataal gerealiseerd; plaatsing van het tongblad tegen het palatum durum. Backing: Een bilabiale of alveolaire klank wordt op alveolaire, velaire of postvelaire positie gerealiseerd. Lateralisatie /s/: De luchtstroom waaiert bij de productie van /s/ lateraal over het tongblad uit en de lucht breekt op de kiezen. Bewerking door J. Reijman Hinze o.b.v. de handleiding van het Nederlandstalig Schisis Articulatie onderzoek (2003). De behandeling Het plezier in het spreken staat altijd centraal in de behandeling van schisisspraak. Wij benadrukken dit principe in onze voorlichting aan ouders. 6

7 Logopedische einddoelstelling Wanneer er logopedisch wordt behandeld is de einddoelstelling een zo normaal mogelijke spraakproductie met inachtneming van de ontwikkelingsleeftijd. De ervaring leert dat de meeste kinderen met een schisis rond het zesde levensjaar verstaanbaar spreken (score 2, zie onder Verstaanbaarheid ). Verstaanbaarheid De verstaanbaarheid wordt tijdens het logopedische onderzoek beoordeeld op basis van een 5-puntsschaal. Voor het beoordelen van de verstaanbaarheid vullen de ouders een vragenlijst in en wordt geluisterd naar een paar minuten spontane spraak. Score: Definitie: 1 Het spreken is verstaanbaar en normaal. 2 Het spreken verschilt van andere kinderen. Dit leidt niet tot commentaar en het spreken is verstaanbaar. 3 Het spreken verschilt van andere kinderen. Dit leidt wel tot commentaar maar het spreken is verstaanbaar. 4 Het spreken is met moeite enigszins verstaanbaar. 5 Het spreken is onverstaanbaar Aanvangsleeftijd behandeling Rond het derde levensjaar zijn de fonologische- en de taalvaardigheden vaak voldoende voor het starten van gestructureerde individuele logopedische behandeling van de spraakproblemen. Er wordt een (spraak)motorisch patroon aangeleerd waarmee correcte productie mogelijk is: correcte plaatsing van de fonemen en/of het gebruiken van adequate velofaryngeale sluiting tijdens spraak. Het automatiseren van een motorische beweging, in dit geval spraakproductie, velumsluiting en/of mondsluiting, en het oraal sturen van de luchtstroom vereist een proces van veel herhaling en oefenen. Opbouw van de behandeling De behandeling begint met tactiele stimulatie van de plaats van articulatie. Daarna wordt overgegaan op de productie op isolatieniveau. Als het kind de doelklank kan uitspreken en daarbij het ritme van uitspraak kan wisselen (langzaam en snel uitspreken) wordt overgegaan naar het syllabe niveau. Wanneer de doelklank op woord en zinsniveau kan worden uitgesproken wordt geoefend met correcte uitspraak in spontane spraak. Gedragstherapeutische principes De logopedische behandeling is een vorm van gedragstherapie, waarbij gebruik wordt gemaakt van gedragstherapeutische principes die de behandeling helpen structureren. Ze worden hieronder beschreven. Modelling De logopedist legt uit en doet voor hoe een klank wordt gemaakt. De aandacht kan gericht worden op de plaats van articulatie (bv. alveolair) of de wijze van articulatie (bv. fricatief) van 7

8 de doelklank of op de orale luchtstroom. Het kind leert discrimineren doordat de logopedist een doelklank een aantal keren goed en fout voordoet. Kunnen luisteren en kijken naar het voorbeeld van de logopedist zijn daarbij belangrijk. Om de juiste respons bij het kind uit te lokken wordt gebruik gemaakt van auditieve, tactiele, kinestetische- en visuele feedback. Drill / Automatiseren Wanneer het kind de klank op isolatie niveau correct zegt wordt de drill geïntroduceerd. Het kind zegt de klank keer correct. Bijvoorbeeld, als het kind de [ f ] in isolatie labiodentaal produceert zal het tijdens de drill de [ f ] vervolgens keer correct produceren. Er worden steeds vijf opeenvolgende correcte producties gescoord in plaats van individuele producties. Bij een beheersingsniveau van 85% op isolatieniveau wordt overgestapt naar productie op syllabeniveau. De cyclus beging dan opnieuw: er wordt weer met modelling begonnen en middels een drill (steeds 5 herhalingen achtereen) toegewerkt naar een beheersingsniveau van 85%. Tip: met een oefenblad uit de Metaphon methode kan een doelwoord 64 keer worden geoefend. Belonen/bekrachtigen Bij modelling en drill is de bekrachtiging van groot belang. De correcte doeluitingen (of series van 5 correct uitingen) worden consequent bekrachtigd met een beloning: een verbale beloning gekoppeld aan een knikker, fiche, sticker, kraaltje, een beurt in een spel, etc. Bekrachtiging is effectief wanneer er in het begin een vaste frequentie wordt gehanteerd. Bv. één bekrachtiging voor iedere correcte respons: het 1 : 1 schema. Er wordt zo snel mogelijk toegewerkt naar een bekrachtigingsschema van 1:5 waarbij voor elke vijf correcte producteis eenmaal wordt bekrachtigd. Als het kind consistent reageert kan een variabel schema worden aangehouden (1:2, 1:8, 1:5, etc.). De interne bekrachtiging, ik kan het goed, wordt steeds belangrijker. Incorrecte doeluitingen worden niet beloond; de logopediste geeft aan waarom de uiting incorrect en geeft het kind de kans zichzelf te corrigeren. De correct productie wordt vervolgens bekrachtigd. Soms wordt een incorrecte uiting genegeerd. Wanneer een kind veelvuldig incorrecte uitingen produceert is het beheersingsniveau te laag voor het uitvoeren van een drill. De drill moet worden gekoppeld aan een beheersingsniveau dat aansluit bij de capaciteiten van het kind. Transfer Binnen de behandeling: Bij iedere stap in de behandeling is sprake van transfer. Wanneer er wordt overgegaan van productie op isolatie niveau naar productie op syllabe niveau is er al sprake van transfer. Er is een cyclisch patroon: modelling, drillen en belonen. Op zinsniveau is het zinvol extra te oefenen met auditieve discriminatie zodat het kind leert luisteren naar zichzelf en zichzelf gaat corrigeren. Zelfbeoordeling en zelfcorrectie zijn voorwaarden voor een succesvolle transfer van vaardigheden naar de spontane spraak. Omgeving: Transfer van vaardigheden wordt gefaciliteerd door de ouders en/of broertjes/zusjes bij de behandeling te betrekken. Wanneer het kind de doeluiting in de therapeutische situatie 8

9 beheerst, wordt er thuis regelmatig mee geoefend. Door bij de logopedische behandeling aanwezig en betrokken te zijn, leren de ouders de doeluitingen te onderscheiden van afwijkende articulatiepatronen zodat zij de correcte uitspraak thuis consequent kunnen belonen. Ouders zijn bij iedere logopedische behandeling aanwezig: zij hebben de rol van cotherapeut en worden door de logopedist getraind. Spontane spraak: Generalisatie naar de spontane spraak wordt geoefend door samen met de ouder(s) een activiteit te doen waarbij wordt afgesproken dat de spraakproductie zo goed mogelijk is gedurende de activiteit. Verschillende activiteiten zijn geschikt: spellen (ganzenbord, vissen, bingo, etc.) of een andere activiteit waarbij steeds wordt gesproken. Wanneer het kind gedurende de activiteit correcte spraakproductie demonstreert, wordt de individuele behandeling beëindigd. Onder begeleiding van de ouders wordt toegewerkt naar transfer in de spontane spraak. Inhoud van de logopedische behandeling Mondmotorische oefeningen Bij kinderen met een schisis is regelmatig sprake van een verminderde orale responsiviteit. Er wordt daarom in de behandeling vaak gebruik gemaakt van tactiele stimulatie. Mondmotorische oefeningen worden gedaan voor het verbeteren van de responsiviteit, de slikactie en/of de mondsluiting. De mondsluiting is vooral belangrijk voor de beluchting van het middenoor. De gangbare mondmotorische oefeningen voldoen. Mondmotorische oefeningen met als doel de spraak te verbeteren worden altijd gekoppeld aan spraakproductie. Het elimineren van compensatiefouten Een belangrijk aspect van de behandeling is het elimineren van compensatiefouten. De neiging tot compensatie wordt duidelijk tussen het eerste- en tweede levensjaar. Het is belangrijk als doel te hebben om de neiging tot compenseren zo vroeg mogelijk om te buigen; op een leeftijd dat de fonologische en articulatoire vaardigheden nog in ontwikkeling zijn. Vanaf 3-jarige leeftijd kan gestart worden met de logopedische behandeling gericht op het beperken en/of elimineren compensatoire producties. Compensatiefouten bestaan uit glottale realisaties en alveolaire afwijkingen en actief nasale fricatieven. Selectie van de doelklanken Doelklanken worden geselecteerd op basis van het diagnostisch onderzoek. In het verslag van de logopedist van het schisisteam staan specifieke klanken of klankgroepen vermeld die het kind onjuist articuleert. In de selectie van doelklanken voor de behandeling wordt begonnen met klanken die relatief gemakkelijk zijn voor het kind om uit te spreken. Er wordt langzaam toegewerkt naar de moeilijke klanken. Zichtbare klanken, die relatief weinig intra-orale druk vereisen, zijn vaak makkelijke klanken om mee te beginnen. Wanneer er sprake is van hypernasale resonans wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van orale luchtstroom. Hoe meer energie (lucht) er door de mond ontsnapt, hoe minder nasale resonans er mogelijk is. Lage ontspannen vocalen bevorderen de orale luchtstroom. 9

10 . Bron: ( Rietveld en van Heuven, 2001) met toestemming geplaatst In de tabel zijn de vocalen van het Nederlands geclassificeerd plaats van articulatie. De tabel ondersteunt de selectie van vocalen die uitspraak van de doelklanken (de consonanten) kunnen vergemakkelijken. Lage ongespannen vocalen die achter worden gearticuleerd bevorderen orale luchtstroom. Om die reden zijn woorden met lage ongespannen vocalen vaak minder nasaal dan woorden met hoge gespannen vocalen. Voorbeeld 1: de doelklank is [ b ] en de logopedist wil het kind deze klank laten uitspreken met zo weinig mogelijk nasalisatie. Er wordt begonnen met klankcontext /aba/ omdat daarbij maximale mondopening door de vocaal wordt uitgelokt en dit faciliteert vermindering van de nasale resonans. Klankcontext / ibi/ zou in dit geval een minder adequate keuze zijn omdat bij uitspraak van de [ i ] de mond nauwelijks geopend is waardoor de luchtstroom geneigd is via de neus te ontsnappen wat resulteert in meer nasalisatie. Voorbeeld 2: de doelklank is [ t ]. Er wordt gekozen voor een klankcontext met hoge gespannen vocalen die voorin de mond worden gearticuleerd. Syllabe / it / faciliteert uitspraak van [ t ] omdat de tong dan hoog en voorin de mond is en gespannen is. Er is een minimale beweging van de tong nodig om de [ t ] te produceren. In deze klankcontext is de kans op hypernasaliteit en/of nasalisatie relatief groter omdat de mondopening klein blijft. De behandelend logopedist(e) selecteert de doelklanken op basis van deze principes: 1. Er wordt van vóórin de mond naar achterin de mond gewerkt. 2. Het co-articulatie effect wordt gebruikt voor klankfacilitatie. Zo is mbuh een klankcontext die uitspraak van foneem /b/uitlokt met de stemhebbende bilabiaal / m /. Uitspraak van [ s ] wordt gefaciliteerd door foneem [ t ], bijvoorbeeld in het woord pets. 3. Er wordt geadviseerd om vanaf het begin van de behandeling pittige articulatie (pittig plaatsingscontact) te modelleren. Dit resulteert in verbeterde verstaanbaarheid en verhoogde precisie van de articulatie. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de 10

11 pittige articulatie wordt gecombineerd met harde steminzet of extra drukopbouw/spierspanning; dit kan glottisslagen uitlokken en heeft geen ook geen positief effect op de velumfunctie. Met pittige articulatie wordt niet bedoeld: stootoefeningen of kaatsoefeningen. De velumfunctie en (hyper)nasale resonans Het behandeldoel voor het verminderen van de nasale resonans is het optimaliseren van de velumfunctie en/of de mediale beweging van de faryngeale zijwanden zodat de farynxplastiek optimaal effectief is. De velumfunctie wordt in de behandeling geoefend in de context van spraakproductie. Correcte / pittige articulatie van explosieven en fricatieven leidt tot verbeterde velumfunctie tijdens de gehele spraakproductie. Blaas - en zuigoefeningen worden gebruikt om de velumfunctie voor het blazen en zuigen te verbeteren en worden soms aangeboden bij wijze van beloning. Blaas-en zuigoefeningen worden niet gebruikt met als doel het verbeteren van spraakproductie omdat het effect van individuele mondmotorische oefeningen voor het verbeteren van de spraakproductie en/of velumfunctie bij spraak niet is aangetoond. Vaak blijkt dat het velum te kort is waardoor velofaryngeale sluiting onmogelijk is. Er wordt dan een farynxplastiek uitgevoerd. Bij een farynxplastiek wordt een weefsel losgemaakt van de farynxwand en dat wordt aan het velum vastgehecht. Aan beide zijden van de plastiek blijft ruimte open zodat neusademhaling mogelijk blijft. De plastiek faciliteert velofaryngeale sluiting; bij voldoende mediale beweging van de faryngeale zijwanden is afsluiting mogelijk. Hieronder staat een afbeelding van een caudaal gesteelde farynxplastiek. Bron afbeeldingen: met toestemming geplaatst Er zijn verschillende operatietechnieken voor het uitvoeren van een farynxplastiek. In het Vumc wordt ter voorbereiding op een farynxplastiek eerst de neusamandel verwijderd. Hierdoor neemt de nasaliteit tijdelijk toe. Zes weken na het verwijderen van de neusamandel wordt de farynxplastiek uitgevoerd. In deze periode wordt geen logopedische behandeling gegeven. Zes,-tot acht weken na de uitvoering van de farynxplastiek vind controle door de KNO arts en de logopedist van het schisisteam plaats. De logopedische behandeling wordt daarna weer hervat. De gebruikte operatietechniek bij een farynxplastiek is afhankelijk van de 11

12 training, ervaring en voorkeur van de plastisch chirurg in combinatie met de anatomische uitgangssituatie. Na een farynxplastiek is er vaak sprake van een opvallende vermindering van de hypernasale resonans. De eerste weken na de plastiek is het omringende weefsel nog wat gezwollen. Wanneer de zwelling verdwijnt kan weer iets van de vroegere hypernasale resonans hoorbaar zijn. Fonologie en taal De behandeling is volgens algemeen gangbare principe. Bijvoorbeeld, de theraptie volgens Hodson en Paden bij jonge kinderen, de Metahpon box bij wat oudere kinderen. Middenoorproblemen Kinderen met een schisis van het palatum molle hebben een grotere kans dan gemiddeld op middenoor problemen. De oorzaak daarvan is de incomplete/ afwijkende aanleg van de velyfaryngeale spieren die ook de buis van Eustachius helpen opentrekken. Bij afwijkende functie van de velofaryngeale spieren is vaak sprake van onvoldoende luchten van het middenoor waardoor Otitis Media Acuta (OMA) of Otitis Media met Effusie (OME) kan ontstaan. De behandeling van herhaalde OME s is veelal het plaatsen van trommelvliesbuisjes waardoor het middenoor draineert en via het buisje wordt belucht. Kinderen met een schisis hebben geen grotere kans dan gemiddeld op open mondgedrag. Toch zien wij veel kinderen gezien met habitueel open mondgedrag, duim,- of vingerzuigen en/of speenzuigen met de daarbij behorende problemen met de oren en het mondgebied. Door open mondgedrag wordt er minder geslikt waardoor het middenoor minder wordt belucht. Door verminderde neuspassage kan bij verkoudheden de kans op open mondgedrag ontstaan en dit gedrag kan persisteren. Wij verwijzen regelmatig patiënten voor logopedische behandeling van habitueel open mondgedrag om zo ook de problemen met het middenoor te remediëren. De doelstelling van de logopedische behandeling bij middenoorproblemen die in combinatie met open mondgedrag voorkomen is het verbeteren van de mondsluiting. Alle gangbare oefeningen ter versterking van de lip - en tongspieren, het aanleren van correcte tongpositie in rust en neusademing zijn geïndiceerd. Behandelfrequentie Golding-Kushner (2001) adviseert kinderen met compensatoire articulatiefouten tenminste drie (tot vijf) keer per week individueel logopedisch te behandelen voor een periode van 6 12 maanden. Na de aanvankelijk intensieve behandelfrequentie kan er een tweewekelijks schema worden aangehouden met daarbij een oefenschema voor thuis. Er kan regelmatig een behandelpauze worden ingelast. Een gemiddelde therapiepauze is drie maanden. In Nederland wordt gemiddeld éénmaal per week behandeld en moet thuis veel geoefend worden. Behandelpauzes worden ingelast om de verworven vaardigheden in te laten slijpen en natuurlijke generalisatie naar andere spraakafwijkingen een kans te geven. Rol van de ouders en de logopedist De ouders zijn er verantwoordelijk voor dat het kind voldoende oefent. De ouders leren tijdens de logopedische behandeling de doelklanken te onderscheiden van de ongewenste klankproductie. Als co-therapeut voeren zij thuis de oefeningen thuis uit volgens de 12

13 instructies van de logopedist. Ouders hanteren bij voorkeur ook thuis een beloningsschema. In principe wordt er tweemaal per dag 5-10 minuten geoefend. Golding-Kushner (2001) adviseert aan ouders om elke uitgevoerde oefensessie thuis te noteren. Dit aftekenen van oefensessies is niet bedoeld om de ouders of het kind te controleren maar om een realistisch beeld te kunnen vormen van de vooruitgang of het uitblijven van de vooruitgang in de spraakproductie. Zo kan het behandelprogramma worden aangepast aan de frequentie waarmee thuis wordt geoefend. Het komt wel voor dat er in de thuissituatie van het kind tijdelijk of langdurig problemen zijn die een sterke belemmering vormen voor het leerproces. Hierdoor kan er soms sprake zijn van uitblijvende vorderingen op logopedische gebied. In dit soort gevallen kan de behandelend logopedist terugverwijzen naar het schisisteam en/of contact opnemen met de logopedist van het schisisteam voor ondersteuning. Er kan dan bijvoorbeeld vanuit het team ondersteuning worden geboden in de vorm van begeleiding door de medisch maatschappelijk werker. Het Eisen en Capaciteiten model van Starkweather (1987 ) wordt in het Vumc gebruikt in de voorlichting aan ouders. Er wordt benadrukt dat ouders hun kinderen kunnen helpen wanneer zij zelf een goed begrip hebben van de problematiek. Het is daarbij van belang dat zij een realistisch beeld hebben van de (on)mogelijkheden van het kind. Gangbare oefeningen Uit de literatuur en in overleg met de werkgroep logopedie van de NVSCA werd een selectie gemaakt van effectieve oefeningen. Hieronder worden ze beschreven. Afleren van glottale realisaties Bij glottale realisaties, glottale versterking (dubbele articulatie) of faryngeale/laryngeale fricatieven is de behandeling als volgt: 1. Probleemverduidelijking aan de ouders, keelklanken tegenover mondklanken. 2. Het kind leert, met behulp van modelling, de articulatiebewegingen van achterin de keel naar voorin de mond te verplaatsen. Er wordt aanbevolen precieze en specifieke aanwijzingen te gebruiken: bv. de lucht gaat door de mond. Dit kan op drie manieren worden gerealiseerd: a. Door fluisterend, geaspireerd, explosieve klanken te vormen. b. Door eerst de klank [h], waarbij de glottis open blijft, te vormen. Dan geleidelijk lip-, en tongbewegingen toe te voegen, terwijl het kind de [h] aanhoudt en de keel dus openblijft. c. Door nasale consonanten te vormen, bv. am, an, en dan de neusvleugels zachtjes afsluiten met beide vingers zodat een /p/, /b/, / d / of een / t / ontstaat. In figuren a, b en c worden de drie technieken stapsgewijs beschreven. 13

14 a. Brochure voor logopedisten: de logopedische behandeling van kinderen met een schisis Productie op basis van geaspireerde productie. Voorbeeld met syllabe [pa] Doel: Pa Productiewijze Phhhhhaaaa Fluisterend Phhhhhaaaa Steminzet ná begin van de vocaal Phhhhhaaaa Steminzet bij inzet van de vocaal Phhaaaa Vermindering van de duur van de aspiratie Pha Minimale duur van de aspiratie Pa Normale productie b. c. Productie op basis van een geopende glottis en geaspireerde productie. Voorbeeld met syllabe [pa] Doel: Pa Productiewijze Hhhhaaaa Fluisterend HhhhaaPhhhhhhaaa Fluisterend met bilabiale sluiting erin opgenomen HhhhaaPhhhhhhaaa Steminzet ná begin van de vocaal HhhhaaPhhhhhhaaa Steminzet bij inzet van de vocaal HhhhaaPhhhhaaa Aspiratieduur na productie van [p] verminderd HhhhaaPhhaaa Minimale aspiratieduur na productie van [p] verminderd HhhhaaPaaa Normale productie van [p] in mediaal positie HHaPa Verminderde duur van draagaspiratie Pa Normale productie in initiaal positie Neusvleugels afsluiten Voorbeeld productie van het woord had voor finaal [t] productie Doel: Had Productiewijze Hand Neus sluiten na inzetten van de [n] productie, 5x herhalen Hand Neus open, 5x herhalen Hand Neus gesloten gedurende productie van het hele woord Had Neus open Naar: Golding-Kushner (2001) Als één van de bovenstaande technieken effectief is wordt overgaan op het automatiseren op syllabe niveau (CV) en (CVC) waarin alleen die klanken voorkomen die beheerst worden. In spelvorm drillen van de woordjes. Het streven is ten minste 50 correcte producties in 30 minuten waarbij het tempo van de uitspraak wordt afgewisseld (traag-normaal-vlot). 14

15 Aanleren van een juiste alveolaire plaatsing De alveolaire plaatsing wordt aangeleerd door de alveolairrand tactiel/ kinestetisch te prikkelen, bv. door het plaatsen van een orthodontisch elastiekje of door aanraking met ijs of een wattenstaafje. Na bewustwording van de alveolairrand kan begonnen worden met het oefenen van de geïsoleerde alveolairen. Bij de introductie van de nieuwe klank wordt een metafoor gebruikt (tikken van de klok, sissende slang) en productie op isolatieniveau wordt uitgelokt. Dan wordt, conform de gedragstherapeutische principes gewerkt aan de beheersing van de productie. Vaak wordt een reeks van ongeveer 6 CVC woordjes samengesteld uit de belevingswereld van het kind om deze te drillen met behulp van een beloningsschema. Compensaties zijn vaak sterk ingeslepen. Het voelen van het verschil tussen afwisselend een goede tongplaatsing en een foute (compensatoire) tongplaatsing is belangrijk en wordt geoefend door de articulatie plaatsen tactiel te contrasteren. Auditief discrimineren van de verschillen blijft eveneens belangrijk. De plaatsing van de alveolaire medeklinkers kan bij kinderen met een kaakspleet bemoeilijkt worden door de onregelmatige alveolair-rand of door een onregelmatige dentitie: er wordt dan gewerkt aan een zo optimaal mogelijke plaatsing. Veel kinderen krijgen op een gegeven moment een orthodontische behandeling, meestal na het 8 e jaar. Dit kan het mondgevoel veranderen. Na de orthodontische behandeling heeft het zin alveolaire plaatsingsfouten weer te behandelen. Oefeningen van Albery In Stengelhofen (1993) staan een aantal oefeningen die plaatsing en orale luchtstroom van de geïsoleerde medeklinkers uitlokken bij een afwijkende, glottale, faryngeale, velaire of palatale articulatieplaats. Consonant /p/ : Papiertje voor de mond houden. Wangen opblazen met gesloten lippen, Loslaten van de lipspanning en papiertje laten bewegen op de /p/. Consonant /b/ : Idem als bij /p/. Laten voelen van de stemvibratie bij de larynx. Consonant /t /: a. Tong heffen tegen de alveolairrand en terug. b.sensoriek van de tongpunt en alveolairrand versterken (bv. ijsblokjes, elastiekjes, aflikken van een lepeltje, etc.) c. tongtikken op de uitademing, waarbij een /t / wordt gevormd. d. spugen Consonant / d/ : 15

16 Idem als bij /t / met het voelen van de stemvibratie bij de larynx. Consonant / k en g / : Visuale feedback met een spiegel. Voorkant van de tong blokkeren met een spatel en het kind het geluid /k.k.k.k./(pistoolgeluid)/ laten imiteren. Consonant /f / : Papiertje voor de mond houden. Wangen opblazen met gesloten lippen, Loslaten van de lipspanning en papiertje laten bewegen op de /f /. Visuele feedback met spiegel, papiertje of sensorisch met warme lucht op de hand. Consonant / v / : Idem / f / met het voelen van de vibraties van de stem bij de larynx. Consonant /s /: Verlengen van een /t / tot een fricatief. T t t t t t t s s s s s s Blazen door een rietje om de centrale luchtstroom aan te leren Consonant / z /: Idem / s / met het voelen van vibraties bij de larynx. Tip: er staan meer voorbeelden van technieken in het boek van Bleile (2003). Verbeteren van de velumfunctie De velopharyngeale sluiting verbetert door de pittige articulatie met de lippen en de tongpunt want door de activiteit voorin de mond te verhogen verbetert ook de functie van het velum. Een selectie van pittige articulatie oefeningen van de explosieven en de fricatieven is al vaak voldoende om de velumfunctie te verbeteren in de hele spraak. Voorwaarde voor het inzetten van pittige articulatie oefeningen is dat alle glottale of faryngeale compensaties zijn geëlimineerd! Het is ook van belang dat het kind pittig kan articuleren zonder dat hij/zij veel kracht gaat gebruiken, gaat persen en/of de spierspanning in het keelgebied opbouwt omdat dit kan resulteren in het terugkeren van en/of ontstaan van compensatoire articulatiepatronen. Door Morley (1970) worden een aantal velumoefeningen beschreven. Hieronder staat een bewerking van deze oefeningen. Neuriën Wanneer het neuriën een tijdje wordt volgehouden, bv. bij een liedje, is er een erg kleine opening in de palatopharyngeale sfincter en blijft het velum in geheven positie. Deze oefening helpt ook als resonans oefening voor de stem, als de nasale resonans gepaard gaat met heesheid, voor de ontspanning van de larynx. 16

17 Visuele feedback Oefenen met het velum. In de spiegel kijkend oefenen met bewust bewegen van het velum. Met wijd open mond herhalend Ah, ah, ah, uitspreken waarbij het velum telkens ontspant tussen elke klinker. Gebruik hierbij een zaklamp. Intra-orale druk opbouw Lucht in de mond vasthouden.wangen opblazen en de lucht door de lippen laten exploderen op een [p] en de luchtstroom voelen op de hand of op de vingers. Als dit niet mogelijk is door een te kort velum kan de neus dichtgehouden worden. Blazen met gesloten neus en terwijl het kind blijft blazen de neus loslaten, maar de luchtstroom oraal houden. Afwisselend uit de mond en de neus blazen. Coördinatie oefening velofaryngeale sluiting en articulatie Voorbeeld productie met foneem [ p ] Doel: Pa Productiewijze / p / Neuriën op [m] en wangen opblazen en dan [ p ] articuleren / p / Neuriën, dan [p] articuleren / pa / Neuriën, dan Pè, pà, etc. articuleren / pa / Pa articuleren, etc. Syndroomproblematiek Er zijn meer dan 300 syndromen bekend waarbij een schisis voorkomt ( Veel syndromen zijn zeer zeldzaam. Een syndroom dat regelmatig voorkomt in combinatie met een schisis is het velocardiofaciaal (VCF) syndroom dat ook bekend is als het 22Q11 (micro)deletie syndroom. Kenmerken van dit syndroom zijn: een schisis spraakproblemen o.b.v. velopharyngeale insufficiëntie hartafwijkingen laag kalkgehalte in het bloed (hypocalciëmie) Vaak is ook sprake van voedingsproblemen in het eerste levensjaar bij kinderen het het VCF synderoom. Hypotone spierspanning is eveneens een bekend kenmerk en de psychomotorische ontwikkeling verloopt traag. Veel kinderen met het VCF syndroom volgen onderwijs in het speciaal basis onderwijs of het speciaal onderwijs. Kinderen met het VCF syndroom leren anders dan andere kinderen. Het leerproces verloopt vaak stapsgewijs waarbij er sprake kan zijn van een plateau: het lijkt dat het kind geen vooruitgang boekt en/of niet meer reageert. Er wordt geadviseerd om vooral door te zetten met de spraak en taalstimulatie omdat er wel sprake blijft van leren. Kinderen met VCF hebben baat bij een hoge oefenfrequentie met korte oefenmomenten. De voorkeur gaat uit naar vijf keer per week een kwartier in plaats van bijvoorbeeld twee keer per week een half uur (Golding-Kushner, 2001). 17

18 Algemene informatie over schisis (en daarmee geassocieerde syndromen) is ook te vinden via de webstie Geraadpleegde literatuur Bzoch, K. R. (ed) (1997). Communicative Disorders related to cleft lip and palate. Texas: Pro-Ed. Bleile, K.M. (2003). Manual of articulation and phonological disorders, 2 nd edition. San Diego: Singular Publishing Group Inc. Golding-Kushner, K. J. (2001). Therapy techniques for cleft palate speech and related disorders. Canada: Thomsom, Delmar Learning. Grunwell, P. (ed) (1993). Analysing cleft palate speech. London: Whurr Publishers Ltd. Hoch, L., Golding-Kushner, K.J., Sadewitz, V., Shprintzen, R.J. (1986). Speech Therapy. In: McWilliams, B.J. (ed.): Seminars in speech and language: current methods of assessing and treating children with cleft palates. New York: Thieme. Jansonius-Schultheiss, K. (1999). Twee jaar spraak en taal bij schisis. Den Haag: Holland Academie Graphics. Mathews, J., Spriestersbach, D.C., Bosma, J.F. ( 1990). Cleft palate speech. London: Wolfe Publishing Limited. Morley, M.E. (1970). Cleft palate and speech. Edingburgh: Churchill Livingstone. Rietveld, A.C.M, Heuven van, V.J. (2001). Algemene Fonetiek. Bussum: Couthino. Starkweather, C.W. (1987). Fluency and stuttering. New Jersey, Prentice-Hall Stengelhofen, J. (ed.) (1989). Cleft palate: the nature and remediation of communication problems. Edingburgh: Churchill Livingstone. Stengelhofen, J. (ed). (1993). Cleft Palate: nature and remediation of communication problems. London: Whurr Publishers Ltd

19 Bruikbare adressen: BOSK Oudervereniging BOSK, landelijke werkgroep schisis, Churchilllaan 11, 2e verdiepeing, 3502 GV Utrecht Tel.: Federatie van Ouderverenigingen, Maliebaan 71h, Postbus 85276, 3508 AG Utrecht. Tel: / LAPOSA Telefoonnummer: en voor een NVSCA Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale afwijkingen, secr. NVSCA, Turkoois 13, 3643 AE Mijdrecht, tel: ,