Optimalisatie Longzorg

Transcriptie

1 Optimalisatie Longzorg Utrecht & Tiel Denise Schuiten brandmanager Boehringer Ingelheim Rob Edelbroek huisarts en voorzitter Eerste lijns centrum Tiel Suzan Knikkink accountmanager Saltro

2 2

3 INHOUD Voorwoord...5 Inleiding...6 Strategische vraag...9 Conceptueel kader...9 Detectie Diagnostiek Farmacotherapie Nazorg Inbedden zorgoptimalisatie trajecten Reflectie Nawoord Literatuur

4 4

5 Voorwoord In het kader van de masterclass eerstelijns bestuurders hebben 3 deelnemers met een gemeenschappelijke ambitie en aanvullende competenties besloten om de thesis gezamenlijk op te stellen. In de inleiding vindt u de uitgangssituatie van de verschillende terreinen, regio s en organisaties waar de cursisten werkzaam zijn. Deze thesis zal worden gebruikt om te komen tot een optimalisatie van de Chronische Obstructieve Pulmonary Disease (COPD) zorg in Utrecht en Tiel. Wat bindt ons op dit thema? Zowel Rob Edelbroek als Denise Schuiten en Suzan Knikkink zijn zeer bevlogen omtrent het onderwerp COPDzorg. Tijdens de uitwerking van deze thesis blijken we ook zeer complementair en kijkt ieder van ons vanuit verschillende invalshoeken naar COPD; wat is de huidige situatie en wat zouden we hierin willen verbeteren en hoe zou dat dan moeten gebeuren? Denise heeft veel expertise over de farmacotherapie bij COPD-patiënten door haar rol bij Boehringer Ingelheim. Suzan haar expertise omvat de diagnostiek bij deze doelgroep door haar rol bij Saltro, een eerstelijns organisatie en tevens kenniscentrum voor diagnostiek in de zorg. Rob kijkt vanuit een generalistische blik naar deze doelgroep als huisarts en voorzitter van ECT, een zorggroep te Tiel. Het bundelen van onze kennis en vaardigheden is zeer waardevol gebleken waardoor er menige interessante gesprekken en discussies werden gevoerd. Door samen aan deze thesis te werken hebben we elkaar goed kunnen inspireren, stimuleren en klankborden. Daarnaast is gebleken dat veel patiënten met COPD en kosten ten laste van de eerstelijnszorg komen en dat gestimuleerd wordt de zorg in het ziekenhuis zoveel mogelijk substitueren naar de eerstelijnszorg. Vanuit de masterclass eerstelijns bestuurders is het daarmee een relevant en interessant thema om onze thesis aan te wijden. 5

6 Inleiding Regio Utrecht blijkt de COPD-zorg voor optimalisering vatbaar. Het idee is dat vanuit de Triple Aim gedachte (een doelmatige aanpak om te zorgen voor: betere ervaren kwaliteit van zorg, betere gezondheid en het verlagen van de zorgkosten) gedachte er nog heel veel verbetering bewerkstelligd kan worden. Vanuit een multidisciplinair Astma/COPD-team binnen zorggroep de HUS wordt gewerkt aan een uitgewerkte COPDambitie en worden de volgende zaken geconcretiseerd. Er wordt een formularium opgesteld, het COPD protocol wordt herschreven waarbij astma geïntegreerd wordt en er is een concreet plan om de meningen van patiënten op gebied van COPD te toetsen. Dit is een niet op zichzelf staand initiatief, op verschillende plekken in Nederland zijn dergelijke initiatieven ontstaan (Nijkerk 2015, Groningen 2006). GC Tiel werkt met een transmuraal zorgprotocol binnen een COPD-zorgketen. Binnen de huidige kaders is het moeilijk om de kwaliteit verder te verbeteren. Getallen over het aantal longaanvallen en daaruit volgende opnames zijn lastig te achterhalen. Noch is goed in beeld welke patiënten at risk zijn voor (recidiverende) longaanvallen. Daarbij wordt niet goed omschreven wanneer patiënten buiten het bestaande COPD protocol vallen en wellicht beter af zijn in een palliatief traject. Boehringer Ingelheim heeft al vele jaren diverse producten op de markt voor COPD-patiënten. Deze innovatieve producten brengt Boehringer Ingelheim op de markt om enerzijds mensen met deze chronische progressieve ziekte een goede kwaliteit van leven te bieden en is tegelijkertijd het besef dat medicatie alleen niet voldoende is. Daarom wordt ingezet op verbetering van de COPD-zorg in een zo breed mogelijke context. Onder andere met het PICASSO programma wat sinds 2001 is gestart met als doel de hiaten in de COPD-zorg in kaart te brengen. Vervolgens worden de belangrijkste knelpunten geagendeerd en door het doen van wetenschappelijk onderzoek oplossingen te vinden voor deze knelpunten. De succesvolle uitkomsten vervolgens implementeren in de dagelijkse praktijk blijkt ook een belangrijk knelpunt en daarom is deze samenwerking met Tiel en Utrecht een mooie kans om kennis en krachten te bundelen. De demografische ontwikkelingen in Nederland Aantal (miljoen) De totale Nederlandse bevolking blijft de komende jaren groeien tot 18 miljoen in Volgens de nieuwe prognose van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zet de stijging van de levensverwachting op de lange termijn sterker door dan in 2010 werd verondersteld. De levensverwachting bij geboorte stijgt daardoor voor mannen van 79,2 jaar in 2011 naar 87,1 jaar in 2060 en bij vrouwen van 82,9 naar 89,9 jaar. 1 1 De komende jaren neemt het aantal ouderen in een snel tempo toe. Volgens de CBS Bevolkingsprognose plussers 80-plussers zal het aantal 65-plussers toenemen van 2,7 miljoen in 2012 tot een hoogtepunt van 4,7 miljoen in Vooral het aandeel jarigen op de totale bevolking zal sterk stijgen. 2 6

7 COPD Epidemiologie Als gevolg van bovengenoemde ontwikkeling zal het aantal chronische patiënten de komende jaar groeien met 2-3% per jaar Als we dan specifiek kijken naar de COPD-populatie zal, als gevolg van deze demografische ontwikkeling, deze groep ook fors toenemen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat in het aantal COPD patiënten (2015: COPD-patiënten) de komende jaar met 70% toeneemt waardoor COPD in 2020 derde doodsoorzaak in Europa dreigt te worden na dementie en longkanker met 7000 overlijden per jaar. 2 De totale medische kosten voor COPD zal naar verwachting in deze periode met 220% stijgen Onderstaande figuur geeft aan waar de kosten binnen de COPD gemaakt worden, dit op basis van cijfers uit 2007 beschreven in een rapportage uit 2012 van het RIVM. 3 Er zijn geen recentere cijfers voor COPD alleen omdat de rapportages van Vektis geen onderscheid meer maken tussen astma en COPD. De totale kosten voor COPD bedroegen toen 415 miljoen euro Wat opvalt zijn de kosten voor farmacie. (36% v/d totale zorgkosten) en kosten voor klinische opnames, verpleging en verzorging (34%) Dagopnames klinische opnames Specialist Eerstelijns Fysiotherapie Medicatie Zuurstof Verpl en verz Longtransplantatie Griep 7

8 Huidige situatie In Nederland zet men in op ketenzorg om de groeiende problematiek, zoals eerder beschreven in deze thesis, en de daarmee toenemende zorgkosten om te buigen. Ketenzorg (disease management) beoogt dat: goede samenwerking tussen (zorg)professionals in een keten of netwerk verhoogt de kwaliteit van zorg en de tevredenheid van patiënten. Door het gezamenlijk organiseren van zorg heeft de patiënt minder last van de muren tussen verschillende zorgorganisaties. Het uitgangspunt bij ketenzorg is dat de patiënt zoveel mogelijk zelf de regie in handen heeft. Deze vorm van zorgorganisatie is op dit moment vooral ingericht voor patiënten met chronische aandoeningen. Er wordt vooral gestuurd op procesindicatoren door de afspraken met zorgverzekeraars om het beoogde doel te behalen. Borgen proces ketenzorg COPD - ECT (doel > 90%) Januari 2017 Januari 2016 Inhalatietechniek gecontroleerd Spirometrie bekend CCQ/MRC geregistreerd Mate van bewegen bekend Roken geregistreerd BMI geregistreerd Ziektelast bekend GOLD geregistreerd 94% 94% 95% 95% 97% 97% 91% 97% 0% 50% 100% COPD patiënten hoofdbelandelaar huisarts en > 12 maanden in zorgprogramma Bron jaarverslag ECT 2016 In onderstaand voorbeeld worden de huidige in Nederland geldende procesindicatoren tot uitdrukking gebracht voor Tiel. Met procesindicatoren weet je niet hoe de zorg wordt ervaren door zowel de patiënt als zorgverleners. Om de ervaren zorg te meten wordt gekeken naar uitkomstindicatoren zoals ziektelast en het aantal longaanvallen echter zijn over deze indicatoren geen concrete afspraken gemaakt met zorgverzekeraars. Daarnaast is de ultieme vraag of verbeterde kwaliteit van zorg ook leidt tot verbeterde kwaliteit van leven. De zorg voor chronische COPD-patiënten wordt steeds complexer. De meesten mensen met COPD hebben daarnaast nog 1 of meer andere chronische aandoeningen. Vaak komen ze bij verschillende zorgverleners. 4 Gewenste situatie 8 Als we kijken vanuit het belang van de patiënt zal de zorg meer rondom de patiënt georganiseerd moeten worden en zal de patiënt daarin zijn eigen regie moeten kunnen nemen. We nemen dus de behoefte van de patiënt als uitgangspunt en plaatsen daar de verschillende aanbieders uit het netwerk omheen die op het juiste moment waarde kunnen toevoegen. In deze thesis kijken we specifiek naar detectie, diagnostiek, farmacotherapie en nazorg rondom de COPD-patiënt. Deze stappen worden hieronder nader uitgewerkt.

9 Strategische vraag Hoe kunnen, in de regio s Utrecht en Tiel, de verwachte toename van het aantal COPD-patiënten met mogelijk een of meerdere COPD gerelateerde longaanvallen en de daarmee samenhangende stijging van de COPD gerelateerde kosten, worden verlaagd? In deze thesis zal aan de van literatuur en door het analyseren van enkele aansprekende voorbeelden in het Nederland die methodische worden getoetst aan het Value Based Health Care-theorie van Michael Porter. We nemen deze VBHC-theorie als basis omdat deze heeft aangetoond dat winst behaald wordt op het moment dat de waarde die medische zorg investeert wat oplevert als de patiënt centraal wordt gesteld. Tot slot zullen we aan de hand van VBHC een voorstel doen hoe de zorg rondom de COPD-patiënt (longaanvallen) georganiseerd moet worden. Conceptueel kader Aan de hand van het zorg waardeketen model van Porter wordt de COPD-zorgketen op onderdelen toespitsen. Volgens Porter wordt de waarde voor de patiënt beoordeeld over de full circle of care, en niet - zoals nu gebruikelijk - per ziekenhuis, zorgpraktijk of zorgprofessional. De COPD-zorg zou volgens dit model in een aantal eenheden kunnen worden opgedeeld waarbij elk onderdeel waarde moet toevoegen aan het geheel. Preventie: bijvoorbeeld gezondheidsleer op scholen, niet roken beleid e.d. Vanzelfsprekend is dit een uiterste belangrijk onderdeel van het model. Echter in het licht van deze thesis wordt dit niet verder behandeld. De volgende onderdelen van het model zullen hieronder nader beschreven worden: Detectie Diagnostiek Farmacotherapie longaanvallen Nazorg, monitoren en bewaken m.b.v bijvoorbeeld de COPD ziektelastmeter.. Waarbij specifiek aandacht is voor terugval/longaanval en zelfmanagement/eigen regie. Preventie Gezondere leefstijl Detectie Montoring & Zelfmanagement Consult Diagnostiek Kwaliteit van leven Behandeling Preventie & Gezondheid Diagnose Nazorg Behandeling 9

10 Detectie Detectie bij COPD wordt onderverdeeld in het vroegtijdig herkennen van COPD (dus nog voordat de diagnose is gesteld) en het vroegtijdig herkennen van een longaanval. Huidige situatie Herkennen van COPD In Nederland zijn ruim mensen met de diagnose COPD. Naar schatting hebben nog eens mensen een zeer groot risico op COPD, zonder dat zij dit zelf weten. Juist bij COPD is het zo belangrijk om er op tijd bij te zijn. Uit onderzoek van het Maastricht UMC blijkt het Preventieconsult COPD effectief te kunnen worden ingevoerd in de huisartsenpraktijk. Zodoende worden twintig procent meer COPD-patiënten gediagnosticeerd. Uiteindelijk kan dat de zorg geld besparen, doordat patiënten vroegtijdig behandeld kunnen worden en minder patiënten ernstige vormen van COPD ontwikkelen. 5 Op dit moment blijkt dat de diagnose COPD vaak niet bekend is bij de huisarts, te laat wordt gesteld of incorrect is wat komt doordat patiënten de ernst van lichte luchtwegklachten onderschatten; ze wennen aan de klachten en hebben geleerd te leven met de beperkingen. Daarnaast blijkt er een drempel te zijn voor patiënten om zich te melden met klachten omdat ze zich schuldig voelen vanwege een ziekte die door eigen toedoen is veroorzaakt. 6 Aangezien COPD vrijwel uitsluitend voorkomt bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder wordt in de huisartsenstandaard aanbevolen bij al deze patiënten een spirometrie aan te bieden bij 2 of meer luchtweginfecties in 1 jaar. 7,8 De Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) stelt dat er onvoldoende onderbouwing is om alle risicopatiënten tussen de 40 en 70 jaar actief te benaderen met een COPDrisicoscorelijst. Dit omdat de effectiviteit van de vervolgstappen van deze strategie (stoppen-met-roken en preventie van ernstiger vormen van COPD) nog niet zijn onderzocht zijn. 9 Herkennen longaanval Een longaanval van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten al of niet met slijm opgeven die groter is dan de normale dag-tot-dag variabiliteit. De ernst van een longaanval wordt geclassificeerd volgens de mate van behandeling die nodig is: niet-ernstig (verhogen dosering luchtwegverwijders), of ernstig (orale corticosteroïdkuur met of zonder antibioticumkuur of ziekenhuisopname). Longaanvallen bij COPD hebben een grote impact op de ervaren ziektelast. Daarnaast zijn longaanvallen en de daaruit voortvloeiende consulten/opnames samen met indirecte kosten als werkverzuim en arbeidsongeschiktheid verantwoordelijk voor een groot deel van de kosten rondom de COPD-patiënt. 3 Daarnaast is er een duidelijke relatie tussen het aantal longaanvallen en de mortaliteit. Deze grafiek uit 2005 van Soler-Cataluna is nog steeds actueel en geeft weer dat longaanvallen de overlevingskans verkleinen. 10

11 Het aantal geregistreerde longaanvallen per praktijk loopt zeer sterk uiteen. Waarschijnlijk komt dit door registratie verschillen en verschillende interpretatie van wat precies onder een longaanval valt. Oorzaken hiervoor kunnen zijn: Niet sluitende registratie in het HIS. Niet tijdig herkennen van een longaanval door de patiënt Niet herkennen van een longaanval door de zorgverlener Geen integraal dossier (1e en 2e lijn). Vanuit de zorgketens ligt de nadruk op procesindicatoren Cijfers over het aantal longaanvallen zijn vaak onbetrouwbaar. Het merendeel van de longaanvallen bij COPD-patiënten wordt behandeld in de eerste lijn, waar de meerderheid van longaanvallen adequaat met medicatie onder controle kan worden gehouden mits tijdig wordt gestart (binnen drie dagen). Wanneer er wordt gewacht met behandeling neemt de kans op verergering en ziekenhuisopname toe. Het tijdig herkennen van een longaanval is echter een struikelblok voor zowel patiënten als zorgverleners. Ten eerste leeft het besef van snelle behandeling maakt snel weer beter nog niet onder veel COPD-patiënten. Als tweede zijn ook hulpverleners zich nog onvoldoende bewust dat tijdige herkenning belangrijk is of herkennen het niet. Als laatste hebben niet alle eerstelijns hulpverleners de logistiek van hun zorgproces optimaal ingericht om patiënten zo nodig snel te kunnen. zien en behandelen. 10 Uit diverse onderzoeken blijkt dat tot 50% van de longaanvallen niet wordt gerapporteerd. (en/of herkent) aan een zorgverlener. 11,12 Heropnames na een exacerbatie komen zeer veel voor. Circa de helft van de patiënten die met een longaanval in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt binnen een jaar opnieuw opgenomen in het ziekenhuis met een longaanval en 20% van deze patiënten wordt binnen het jaar zelfs drie keer of vaker heropgenomen voor een longaanval. 10,13 Recent onderzoek heeft aangetoond dat fysiotherapeutische behandeling een belangrijkste interventie is bij COPD. Met geprotocolleerde fysiotherapie wordt gericht gewerkt aan de conditie en kan voorkomen of uitgesteld worden dat patiënten met COPD longaanvallen krijgen en daarmee verder functieverlies lijden. 14 Gewenste situatie Vroegdetectie kan ernstig COPD in de toekomst voorkomen, maakt de patiënt bewust van zijn gezondheid en geeft hem de kans de regie daarover te pakken. Juist in de eerstelijnsorganisaties is het van belang de het preventieconsult goed te organiseren en hierbij alle zorgverleners te betrekken. Dit kan al met behulp van de beschikbare middelen maar juist ook door het inzetten van de COPD risicotest via de beschikbare kanalen van de zorggroep (website, patiëntenportaal etc). Longaanvallen maken een groot deel van de kwaliteit van leven en van de zorgkosten voor COPD uit. Goede afspraken over de zorg na een opname, educatie van patiënt EN zorgverlener over het herkennen van een longaanval zijn essentieel bij het reduceren van het aantal longaanvallen. Essentieel voor het vroegtijdig herkennen en behandelen van een longaanval zijn 1 Een goede overdracht en protocol na opname van een copd-patiënt. 2 Educatie van de zorgverleners 3 Educatie van de patiënt 4 Een long protocol voor exacerbaties in de praktijk Een goede registratie is onontbeerlijk voor het maken van integrale afspraken. 11

12 Diagnostiek Huidige situatie De basis van de diagnostiek in de 1e lijn bij COPD is de spirometrie. Dit aangevuld met lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek in de vorm van bloedonderzoek of beeldvorming. Ruim de helft van de Nederlandse huisartsenpraktijken doet spirometrietests in eigen beheer. Gezien de consequenties van de diagnose dient de kwaliteit van de uitgevoerde spirometrie goed te zijn. Een onderzoek uit 2011 onder 10 huisartsenpraktijken en 1 huisartsenlaboratorium liet een kwaliteitsverschil tussen de verschillende spirometrieen. Van de spirometrietests in het huisartsenlaboratorium voldeed 60,3% aan de internationale kwaliteitscriteria; in de huisartsenpraktijken was dat 31,9%. De longfunctielaboranten hebben 96,5% van de tests in het huisartsenlaboratorium als klinisch bruikbaar beoordeeld, versus 83,7% van die in de huisartsenpraktijken. 15 Dit komt ook naar voren uit de voorbeelden van good-practices die we hieronder zullen bespreken. Good-Practice 1 : Longzorg Nijkerk In Nijkerk is men, destijds onder leiding van Carl Verheijen, vanaf 2015 de longzorg op een andere manier gaan inrichten. Vanuit een goede integrale samenwerking met de eerste en tweede lijn zijn gezamenlijk triple aim doelstelling opgesteld voor de longpatienten te Nijkerk: Met elkaar zorg dragen voor een betere gezondheid/minder ziektelast Meer tevreden patiënten/betere ervaren kwaliteit van zorg Minder zorgkosten Groter arbeidssatisfactie bij zorgverleners Om bovenstaande doelstellingen te verwezenlijken is de zorgverzekeraar, in dit geval Zilveren Kruis, direct meegenomen in de totstandkoming van een verbeterde longzorg. Zo heeft men een driejarig contract getekend met Zilveren Kruis en zijn concrete afspraken gemaakt: Rondom totale kosten per patiënt met COPD en/of astma (medisch specialistische zorg, huisartsenzorg, farmacie en paramedische zorg) voor 3 jaren ( ) Jaarlijks 1% onder landelijke tendens zorgkosten, d.w.z. in 3 jaar 3% minder kosten per patiënt (totaalbudget) Substitutie-kosten in 3 jaren laten krimpen met 25% Monitoring van bovenstaande punten is expliciet ingeregeld Voor het bereiken van deze nieuwe vorm van inrichting van zorg heeft diagnostiek een prominente plek. Om de Triple Aim doelstellingen daadwerkelijk te behalen is het Nijkerks Longzorgtraject met de 2 grote gezondheidscentra (Nije Veste & Corlaer) opgesteld. Beide centra conformeren aan dit traject en monitoren hierbij de outcomes. Onderstaand de afspraken die zijn gemaakt met betrekking tot het Longzorgtraject: 12 De longarts stelt aan het begin van het behandeltraject een exacte diagnose door middel van de dynamische hyperinflatie meting, de X-thorax en de zogenaamde plethysmografie oftewel de BodyBox:

13 Verder op maat: Aanvullend onderzoek naar co-morbiditeit, ervaren ziektelast en. psychosociale factoren (6MWT, ECG, Lab, NCSI) MDO Individueel zorgplan met persoonlijke doelen met aandacht voor het helpen van de patiënt om. in zijn/haar eigen kracht te komen Persoonlijk gezondheidsdossier voor de patiënt gekoppeld aan het informatiesysteem van de zorgverleners Gestructureerde en eenduidige afspraken rondom medicatievoorschriften en. inhalatietechnieken/instructies Breed aanbod interventies eerste lijn met aandacht voor welzijn en sport Een vaste casemanager (POH-S) die samen met de patiënt afspraken evalueert Uit bovenstaande blijkt dat Nijkerk naast een belangrijke rol voor diagnostiek (exacte diagnose), ook vormen van Positieve Gezondheid (Machteld Huber) hanteert om te komen tot verbetering van de longzorg. De rol van de Persoonsgerichte Zorg wordt later nader omschreven. De bekostiging van diagnostiek in het Nijkerks Longzorgtraject Vanuit de nieuwe keten Astma/COPD worden huisartsenzorg, longarts, diëtist en diagnostiek vergoed. Paramedische zorg, Farmacie en DOT s worden bij desbetreffende verzekeraar op de gebruikelijke wijze gedeclareerd met heldere codes gelieerd aan de Astma/COPDzorg. Deze kosten worden meegeteld daar Tussenevaluatie LongZorg Nijkerk deze meetellen in de berekening van de totale kosten van zorg. Binnen dit traject vervallen de normale voorwaarden en criteria zoals in een normale keten geldt. De normale voorwaarden en criteria voor paramedische zorg en farmacie vervallen ook, deze zorg mag in alle vrijheid ingezet worden. Opvallend is dat van het aantal patiënten dat instroomde met de diagnose COPD er na de diagnostiek (bodybox en advies longarts) in ruim 20% van de gevallen een andere diagnose gesteld werd. Kort samengevat de ontwikkelingen in Nijkerk Inzet exacte diagnostiek Expertise longarts en Bodybox - ziektelast/risico. inschatting/wat nodig? Samenwerking/Gezamenlijk beleid - MDO -medicatiebeleid/formularium -eenduidig inhalatieinstructie Vergroten actieve participatie patiënt Samenspraak met patiënt, breed kijken naar gezondheid, aansluiten bij wat belangrijk is voor patiënt: NCSI, IZP, PGD Inzetten breed scala interventies TAPAS van Zorgaanbodplan - buiten 1e lijn. (welzijn/sport/vrijwilligers) 13

14 Good practise 2: Longzorg Groningen Eerstelijn, Certe i.s.m. UMCG In Groningen hebben de eerste lijn, Certe (Diagnostiek & Advies) in samenwerking met het UMCG reeds sinds 2007 een ontschotting gerealiseerd, er is een gezamenlijke Astma/COPD-dienst (A/C dienst) opgericht met 4 belangrijke uitgangspunten: 1 De dienst moet Diagnose, Behandeling en Begeleiding optimaliseren 2 De huisarts is leidend 3 De dienst is goed benaderbaar voor patiënten en artsen 4 De taakstelling tussen eerste/ tweede lijn moet helder gedefinieerd zijn In 2014 is bovenstaande AC dienst voor de huisartsenpraktijk onderzocht naar haalbaarheid en effectiviteit (voor deze publicatie werd beschikt over de gegevens van bijna aangemelde patiënten en 3721 vervolgconsulten; meerdere publicaties zijn hieromtrent verschenen zowel in Nederland als in het buitenland. De uitkomsten van bovenstaand onderzoek zijn interessant en ook zeer leerzaam voor allerhande initiatieven aangaande long (chronische) zorg in het land. In het onderstaande volgt een korte beschrijving van de methode, resultaten en conclusies van het onderzoek effectiviteit en functioneren van de AC dienst. Methode In Noord-Nederland kunnen huisartsen patiënten met luchtwegklachten voor onderzoek verwijzen naar de AC dienst, in 2007 opgericht door lokale huisartsen, longartsen en het huisartsenlaboratorium Certe. De patiënt vult thuis voor het consult/onderzoek 3 vragenlijsten in, de Clinical COPD Questionnaire (CCQ), de Astma Control Questionnaire (ACQ) en een anamnese vragenlijst. In het lab wordt de longfunctie bepaald en lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Alle verkregen data worden digitaal naar de longarts gestuurd, die vervolgens de huisarts via het HIS (huisartsen informatie systeem) adviseert over diagnose en behandeling, dit kan incluis een medicatieadvies zijn. Zo nodig kan de longarts een vervolgconsult adviseren. Resultaten De longartsen 6201 patiënten (42%) met astma, 2728 (19%) met COPD en 1039 (7%) met de dubbeldiagnose ACOS gediagnosticeerd. De longarts adviseerde voor 940 patiënten (6%) een medicatieverandering en een vervolgconsult na 3 maanden. In deze groep daalde het aantal instabiele COPD-patiënten van 134 (67%) naar 99 (50%). Bij 1642 (11%) patiënten adviseerde de longarts geen medicatieverandering en verzocht de huisarts om een vervolgconsult na 12 maanden. Deze patiënten waren in het algemeen stabiel, met lichte verbeteringen in rookstatus, longaanvallen en inhalatietechnieken. Conclusie Ongeveer 60% van de patiënten in de regio is in de periode van 2007 t/m 2014 ten minste eenmaal beoordeeld, gefaciliteerd door de AC dienst. De adviezen aan de huisartsen over diagnose en behandeling resulteerde in betere patiëntgerelateerde uitkomsten, zowel bij astma- als bij COPD-patiënten. 14

15 Belangrijkste bevindingen AC-dienst De meer dan patiënten die naar de AC-dienst werden verwezen in Noord-Nederland, vormen naar schatting 60% van alle astma- en COPD-patiënten in deze regio. Dat is een fors percentage, en daaruit blijkt dat de dienst goed geïmplementeerd is in het gebied. Voor dat deel van de patiënten bij wie de longarts verandering van medicatie adviseerde, verbeterden de astmacontrole en de COPD-gezondheidsstatus. Bij patiënten voor wie geen wijziging van de medicatie werd geadviseerd en die op verzoek van de huisarts na 12 maanden werden gecontroleerd, bleken de astmacontrole en de COPD-gezondheidsstatus gestabiliseerd en zelfs verbeterd bij patiënten met de dubbeldiagnose ACOS. Bijna 66% van de patiënten die bij aanvang in GOLD D geclassificeerd werden, met een hoog risico en veel symptomen, bleek bij het vervolgconsult overgegaan naar een lichtere categorie en 23% zelfs naar GOLD A, met een laag risico en weinig symptomen. Gegeven deze resultaten blijkt de AC-dienst in Noord-Nederland een haalbare en effectieve vorm van samenwerking tussen de eerste en tweede lijn. Eindconclusie uit Noord-Nederland De AC-dienst in Noord-Nederland is een relatief simpele voorziening waarin specialisten huisartsen via een digitaal traject ondersteunen bij het diagnosticeren en begeleiden van patiënten met een chronische luchtwegaandoening. Deze samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnszorg is goed uitvoerbaar, effectief en efficiënt gebleken en het belangrijkste; het heeft geleid tot betere uitkomsten voor de patiënt. Deze lokale ondersteuning is ook voor landelijke gebieden een uitkomst; de principes zijn mogelijk ook bruikbaar voor andere chronische ziekten. 15

16 Kennissynthese uit deze twee good practices De vormen van diagnostiek verschillen van elkaar, Nijkerk maakt gebruik van de plethysmografie, in de zogenaamde Bodybox, in Noord-Nederland worden spirometrieën gecentreerd verricht door ervaren laboratoriummedewerkers functieonderzoek, door de hoge frequentie ten aanzien van de verrichtingen spirometrie werd een belangrijke routine opgebouwd. In zowel Nijkerk als Noord-Nederland is de diagnostiek rondom de diagnose Astma/COPD gecentreerd en wordt gecombineerd met uitkomsten van ACQ en CCQ waardoor een gedegen behandeladvies gegeven kan worden door de longarts. In beide voorbeelden leidde de diagnostiek tot een herziening van de diagnose in een fors aantal gevallen en in een verbetering van de outcome. Vanaf de primaire start bij het diagnosticeren van longpatiënten is de kennis en expertise van de tweede lijn direct bij het traject betrokken. Huisarts en longarts werken intensief samen waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar blijft. In Nijkerk is de keten nog breder met paramedische zorg. Dit heeft ook invloed op de consultvoering en biedt perspectief voor persoonsgerichte zorg/positieve gezondheid, zelfmanagement. Er wordt in beide gevallen behalve naar procesindicatoren ook nadrukkelijk gekeken naar. prestatie-indicatoren. De behoefte van de patiënt is het uitgangspunt en daar worden de verschillende aanbieders uit het. netwerk omheen geplaatst die op het juiste moment waarde kunnen toevoegen. Gewenste situatie Centralisering van de COPD diagnostiek en hierbij de expertise van de 2e lijn betrekken. 16

17 Farmacotherapie Huidige situatie Mensen met COPD en/of astma hebben een chronische ziekte wat wordt gekenmerkt als irreversibele aandoeningen zonder uitzicht op volledig herstel en met een lange ziekteduur. Juist gebruik en chronisch gebruik van inhalatiemedicatie bevordert de kwaliteit van leven van veel chronische longpatiënten. Het zorggebruik van mensen met astma of COPD hoger en meer divers is dan in de algemene bevolking. Ruim 70% van de mensen met astma of COPD gebruiken specifieke geneesmiddelen (op recept) hebben voor hun longaandoening. 16 Longmedicatie vormt een belangrijk onderdeel van de zorg voor een groot deel van de circa één miljoen mensen met een chronische longziekte. Naar schatting is met het gebruik van longmedicatie jaarlijks een bedrag van. 440 miljoen gemoeid. 10 Welke bijdrage kan farmacotherapie leveren aan de doelstelling om de toenemende zorgvraag en stijging van de kosten te managen en hoe ziet de inrichting van farmacotherapie er dan uit. Uit onderzoek blijkt dat nog veel verbetering te behalen valt door betere therapietrouw, juist gebruik inhalatiemedicatie, de juiste medicatie bij de juiste patiënt (behandelen volgens de richtlijnen) en adequate behandeling bij een longaanval. Therapietrouw Therapietrouw is het correct, volgens voorschrift van de arts, gebruiken van geneesmiddelen. Dit is noodzakelijk voor een goede behandeling met een zo goed mogelijk resultaat. Het bereiken van een. goede therapietrouw bij astma en COPD is een belangrijk aandachtspunt. Het SFK (stichting farmaceutische kengetallen) heeft voor vijf chronische aandoeningen (diabetes, hart- en vaatziekten, depressie, ADHD en astma/copd) het percentage therapieontrouwe patiënten gemeten. Hieruit blijkt dat de therapietrouw duidelijk verschilt per aandoening (zie figuur 1). Percentage therapietrouwe patiënten (2010) Astma/COPD Depressie Diabetes Hart- en vaatziekten ADHD 0% 25% 50% 75% 100% Figuur 1. Percentage therapietrouwe patiënten bij vijf chronische aandoeningen Het percentage therapietrouwe patiënten is het hoogst onder gebruikers van orale antidiabetica. (93% in 2010) en gebruikers van geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten. 17,18 Patiënten die onderhoudsmedicatie voor astma/copd gebruiken, zijn duidelijk minder therapietrouw. In 2010 bedroeg het aandeel therapietrouwe patiënten van deze medicatie 64% en is de afgelopen jaren weinig verbeterd. Dit betekent dat ruim een op de drie patiënten zijn onderhoudsmedicatie niet volgens het doseringsadvies gebruikt. Uit het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM blijkt dat veel astmapatiënten hun onderhoudsmedicatie naar eigen inzicht innemen, en dat 30% wel eens vergeet om zijn geneesmiddelen te gebruiken. 17,18 17

18 Inhalatoren Naast therapietrouw is het belangrijk om op te merken dat meer dan 70% van de patiënten belangrijke handelingen met een inhalator incidenteel dan wel frequent verkeerd uitvoeren. Inhalatie fouten, met als gevolg afname van de hoeveelheid geneesmiddel op de doel plaats, heeft een negatieve invloed op klachten, kwaliteit van leven, de kans op longaanvallen en het beloop van astma en COPD. 19,20 Bij een goed gebruik van inhalatiemedicatie zijn diverse aspecten van belang: de keuze voor het medicament en de toedieningsvorm in de vorm van een inhalator. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 4-94% van de patiënten handelingen verkeerd uitvoert, welke afhankelijk zijn van de soort inhalator, mogelijke combinatie, begeleider (arts of verpleegkundige of apotheker) of patiënt gerelateerde kenmerken zoals leeftijd, opleidingsniveau. en / of fysieke toestand. 19,28 Er is onderzoek (pharmacop-studie) verricht waarbij een pragmatische farmaceutische zorgprogramma s zowel de inhalatietechniek als de therapietrouw kunnen verbeteren. 21 Het aantal correcte stappen voor inhalatie was gemiddeld met 13,5% meer toegenomen in de interventiegroep. Zo waren er op het einde van de studie driemaal meer patiënten met een correcte inhalatietechniek. Het aantal dagen dat er tijdens de studie medicatie werd gebruikt, was met gemiddeld 8,5% meer toegenomen in de interventiegroep. Op het einde van de studie waren er tweemaal meer patiënten met een bevredigende therapietrouw. Er was geen verschil in aantal exacerbaties tussen beide groepen. Deze gerandomiseerde studie heeft wel enkele belangrijke methodologische tekortkomingen. Er was geen clusterrandomisatie. In iedere apotheek werden zowel interventie- als controle patiënten gerekruteerd. De gebruikelijke zorg was bovendien niet gedefinieerd. Medicatie Medicatie helpt om klachten te verminderen en vertragen het verloop van de ziekte. Hiervoor zijn luchtwegverwijders en ontstekingsremmers beschikbaar. Het komt ook voor dat er een een antibiotica of een prednisonkuur nodig is om infecties in de longen te bestrijden. In verschillende studies is aangetoond dat ICS-gebruik bij COPD-patiënten met minder dan 2 longaanvallen per jaar (en geen astma) geen toegevoegde waarde heeft. 22,23 Voor deze COPD-patiënten raden de huidige richtlijnen ICS-behandeling af. Naast het gebrek aan toegevoegde waarden zorgen zij ook voor meer bijwerkingen, de negatieve gezondheidseffecten die daaruit voortvloeien resulteren in nogmaals een verhoging van de zorgkosten. De realiteit is echter dat veel COPD-patiënten nog ICS gebruiken. Een onderzoek laat zien dat bij 10% van de COPD-patiënten het mogelijk is om de ICS te staken zonder dat er verdere luchtweg complicaties optreden. 23 Uit de SFK-inventarisatie blijkt dat onder de polyfarmacie-patiënten van de openbare apotheken het STOPP-aandachtspunt Overbodig ICS-gebruik bij (vermoedelijk) COPD het meest voorkomt. De NHG-Standaard beveelt aan om bij COPD-patiënten die in de afgelopen twaalf maanden geen longaanval hadden, het gebruik van ICS af te bouwen. Dit aandachtspunt is pas recent opgenomen in de SFK-rapportage Polyfarmacie ten behoeve van een interventiestudie en heeft daarom mogelijk nog niet veel aandacht gekregen. Bij 8% van de polyfarmacie patiënten komt dit aandachtspunt naar voren. 18

19 Gewenste situatie Medicatiekosten zijn voor meer dan 30% verantwoordelijk voor de kosten van COPD. Therapietrouw onder COPD-patiënten is laag. Daarnaast het gebruik van de diverse devices vaak inadequaat. Als laatste wordt er vaak ten onrechte een ICS gebruikt. Formularium Een regionaal formularium is een voorwaarde voor het beheersen van deze kosten en het beperken van de verscheidenheid aan medicamenteuze middelen en inhalatoren. Een goed voorbeeld van een medicatie protocol is opgesteld door BENU apotheek. Het uitgangspunt voor dit protocol is de NHG richtlijn en doorloopt de volgende stappen: 9,27 1 Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator single dose en een poederinhalator multidose dan is het advies om in het algemeen vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven 2 De voorkeur gaat, indien mogelijk, uit naar een inhalatiemiddel met een dosisteller of -indicator om het risico te verminderen dat de patiënt een lege inhalator gebruikt 3 Bij patiënten die meerdere inhalatiemiddelen gebruiken wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm 4 Door verschillende behandelstappen heen moet de mogelijkheid bestaan hetzelfde device te blijven gebruiken. 5 Bij de keuze van de toedieningsvorm houdt de huisarts rekening met de voorkeur, vaardigheden en levensstijl van de patiënt en het gebruiksgemak De apotheek kan een rol spelen bij de keus en het gebruik van de devices. Als laatste adviseren wij actief te kijken naar het percentage ICS gebruik onder de COPD-patiënten. 19

20 Nazorg Huidige situatie Gezien het soms chronisch progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het voor alle patiënten met COPD van belang dat er een regelmatige follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de integrale gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg direct op de veranderende zorgvraag aangepast worden. De frequentie en plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen, waarbij de dynamiek van COPD leidend is. De wijze van monitoring wordt met de patiënt, als medebehandelaar, besproken en de afspraken worden in het individueel zorgplan vastgelegd. In de regel is de eerste lijn verantwoordelijk voor monitoring van de COPD-patiënt met lichte ziektelast en de tweede lijn voor de patiënt met een ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast is er vaak sprake van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie de primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters. Het doel van de monitoring is (bron NHG): 9 1 Het bespreken van eventuele problemen met niet-medicamenteuze adviezen (stoppen met roken, bewegen, adequate voeding). 2 Evalueren van het effect van de medicamenteuze behandeling; hierbij wordt rekening gehouden met de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt. 3 Bij een nieuwe patiënt met COPD controleert de huisarts of POH na het starten of een verandering van de medicamenteuze behandeling of de patiënt voldoende verbetering ervaart. 4 Als een stabiele en acceptabele situatie is bereikt, is de frequentie van de monitoring afhankelijk van de gemeten ziektelast. 20 Individueel zorgplan Cruciaal in het nazorgtraject is het individueel zorgplan (IZP). Een IZP is een set van afspraken tussen een patiënt en zijn zorgverlener(s) over zorg én zelfmanagement. De afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en de situatie van een patiënt. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. Het IZP is een flexibel document en groeit mee met de problematiek van een patiënt: simpel en kort als het kan, complex en uitgebreid als dat nodig is. Het Nivel heeft in 2015 onderzoek gedaan naar het gebruik van IZP s en het blijkt dat het gebruik van IZPs tot nu toe laag is en met name beperkt tot de zorg voor mensen specifieke aandoeningen zoals mensen met COPD. 24 Slechts tussen 6 en 25 % van deze patiënten is in het bezit van een IZP, terwijl zorgstandaarden voorschrijven dat alle patiënten een IZP zouden moeten hebben. Ook blijkt uit gegevens van een grote landelijk representatieve steekproef van mensen met astma of COPD dat de inhoud van een IZP zich voornamelijk beperkt tot overzichten van medicatie, uitslagen van longfunctiemetingen en het voorkomen van exacerbaties (Waverijn et al., 2014). 25 De persoonlijke doelen en de persoonlijke situatie van een patiënt worden vaak niet meegenomen terwijl dit de kern van het IZP zou moeten zijn.

21 De invoering van het IZP blijkt lastig doordat: Niet alle patiënten behoefte hebben aan een IZP. zorgverleners twijfelen of het wel voor iedere patiënt geschikt is. de organisatie van de eerstelijns zorg vormt voor veel zorgverleners een belemmering. om het gebruik van een IZP standaard in te zetten. Het werken met een IZPs in de zorg is voor zowel zorgverlener als patiënt wennen. Met name de actieve bijdrage van een patiënt in de eigen zorg is niet voor ieder patiënt en zorgverlener vanzelfsprekend.. Dit bemoeilijkt de implementatie van het gebruik van een IZP in de zorg voor chronisch zieken. Hoewel de verwachting is dat het gebruik van een IZP bijdraagt aan een kwalitatief betere, efficiëntere en goedkopere zorg en tevens het zelfmanagement en de kwaliteit van leven van patiënten bevordert, is er (nog) geen bewijs voor een meerwaarde van het gebruik van een IZP op basis van gecontroleerd onderzoek. Procesevaluaties laten wel positieve effecten zien van het gebruik van een IZP, zowel op het niveau van. de patiënt, als de zorgverlener als de organisatie van zorg. Gewenste situatie De laatste stap in de waardeketen van Porter, de zogenaamde nazorg, is een zeer belangrijke fase in de zorgketen; hoe kunnen COPD-patiënten in hun kracht komen, een betere kwaliteit van leven ervaren; eigen regie over hun leven hebben? Stimuleren van zelfmanagement is van belangrijke toegevoegde waarde. Een focus op zelfmanagement/persoonsgerichte zorg is van toegevoegde waarde voor zowel Utrecht als Tiel Leidt huisartsen, verpleegkundigen en praktijkondersteuners goed op in het integreren van ehealth in de zorg, hun enthousiasme is cruciaal voor het gebruik door patiënten. Definitie zelfmanagement Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat chronisch zieken zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en mede richting wil geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden

22 Zelfmanagement: eigen regie over het leven Zelfmanagement is een gegeven, onlosmakelijk verbonden met het hebben van een chronische ziekte. Het gaat om de inspanningen die een persoon met een chronische ziekte doet om een zo goed mogelijk compromis te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven. Mensen hebben hierbij zelf de regie - voor zover ze dat willen en kunnen. Het leven staat centraal, niet de ziekte. De context waarin dat leven zich afspeelt en (de steun van) de naasten van de chronische zieke spelen een belangrijke rol bij zelfmanagement en eigen regie. De drie aandachtsgebieden van zelfmanagement zijn: Leven met de ziekte Eigen aandeel in de zorg Organiseren zorg- en hulpbronnen Onderzoek wijst uit dat het ondersteunen van zelfmanagement inderdaad voordelen kan opleveren voor mensen met o.a. COPD. Deze kunnen behaald worden op uitkomstmaten als kennis over de aandoening, vertrouwen in eigen kunnen, houding en gedrag, klinische symptomen, ziekte- en sterftecijfers, ervaren kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Tevens zijn er aanwijzingen dat zelfmanagementondersteuning kan leiden tot minder gebruik van de professionele zorg en lagere zorgkosten. 26. Interventies op het gebied van zelfmanagement bij COPD-patiënten hebben een reductie aan ziekenhuisopnames en ziektedagen ten gevolge van exacerbaties opgeleverd. De succesfactoren met betrekking tot zelfmanagement zijn educatie, het opstellen van persoonlijke doelstellingen, gedragsverandering, praktische begeleiding ook vanuit directe omgeving. 27 Een mooi praktisch voorbeeld van een zelfmanagement hulpmiddel voor COPD-patiënten is de ziektelastmeter COPD. De Ziektelastmeter. Het begrip ziektelast wordt het beste omschreven als de ervaren situatie van de patiënt betreffende het fysieke, emotionele, psychologische en/of sociale aspect. Deze ervaren toestand beïnvloedt de mogelijkheden van de patiënt om met de gevolgen van de ziekte en behandeling om te gaan. de zorgstandaard COPD gaat uit van het begrip ziektelast. De ziektelastmeter COPD geeft de behandelaar en de patiënt inzicht in de ervaren ziektelast van de patiënt. De ziektelastmeter COPD is een gebruiksvriendelijk meetinstrument waarmee ziektelast op een eenvoudige, gebruiksvriendelijke en praktische manier kan worden weergegeven, in de vorm van een vragenlijst die vervolgens optisch kan worden vertaald in een ballonnen overzicht. 28 De ziektelastmeter COPD verbetert de kwaliteit van leven en ervaren kwaliteit van zorg. Dat blijkt uit onderzoek van de Universiteit Maastricht. 29 De onderzoeksresultaten zijn verschenen in het British Medical Journal Open. Long Alliantie Nederland (LAN) wil de Ziektelastmeter landelijk gaan invoeren. 22

23 Onderzoeksresultaten Universiteit van Maastricht Het onderzoek van de Universiteit van Maastricht werd in heel Nederland gehouden. Daaruit bleek dat van de 148 patiënten die zonder ziektelastmeter behandeld werden, na anderhalf jaar 22 procent een betere conditie had. Bij de 146 COPD-patiënten met ziektelastmeter boekte 34 procent vooruitgang. Deze mensen hadden niet alleen een betere kwaliteit van leven, maar waren ook tevredener over de geboden zorg. 29 De ziektelastmeter COPD is op initiatief van PICASSO zorgoptimalisatie en onder auspiciën van de Long Alliantie Nederland door de Universiteit van Maastricht ontwikkeld. Interessant gegeven is dat de ziektelastmeter beschikbaar is in de vorm van een App, waardoor gebruik hiervan nog eenvoudiger wordt. Implementatie in de verschillende zorgverlener informatie systemen behoren in de toekomst ook tot de mogelijkheid. ehealth ehealth gaat over digitale toepassingen in de zorg: het gebruik van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg. Patiënten en artsen kunnen zo via de computer diagnoses stellen, uitslagen communiceren en informatie uitwisselen. 30 Het inzetten van ehealth heeft een positieve invloed op het zelfmanagement van COPD-patiënten, het stelt patiënten in staat om op elk gewenst moment beter om te kunnen gaan met de COPD, bewustwording en gedrag zijn hierbij zeer relevant. ehealth kan goed ondersteunen in het creëren van een grotere betrokkenheid van de patiënt in zijn eigen ziekte. 31 Met ehealth applicaties zoals de bovenstaande ziektelastmeter-app kunnen COPD-patiënten meer grip en controle krijgen over de mogelijk en onmogelijkheden binnen hun gezondheidstoestand. ehealth toepassingen geïntegreerd in de reguliere zorg, oftewel Blended Care, heeft de meeste kans van slagen. Verder is het van belang dat rondom ehealth de organisatie/de patiënt/de zorgverlener en de techniek allemaal goed ingeregeld zijn. Uit het promotieonderzoek van Esther Talboom is duidelijk naar voren gekomen dat ehealth een middel is om tot gedragsverandering te komen bij zowel de COPD-patiënt als de zorgverleners. Enthousiasme, kennis & vaardigheden aangaande ehealth bij zorgverleners zijn cruciaal voor het daadwerkelijke gebruik van ehealth door de patiënt. Hier is nog een groot terrein te winnen, zowel bij zorgverleners als bij patiënten. Een praktisch voorbeeld van een ehealth toepassing in de zorg is Therapieland. Therapieland ontwikkelt zelf modules vanuit de behoeften van de cliënt. Het Therapieland platform werkt met moderne, sociale mediaachtige look-and-feel, waardoor het platform zeer toegankelijk en prettig is om mee te werken. Inspirerende video s, animaties, creatieve opdrachten en video therapeuten kunnen worden ingezet. De cliënt kan op een eenvoudige manier zijn omgeving betrekken bij zijn behandelingen, zoals partner, familie of vrienden. Zij krijgen handvatten hoe om te gaan met de problematiek van de cliënt. In Utrecht is deze module in de huisartsenpraktijken uitgerold met veel succes. 23

24 Inbedden zorgoptimalisatie trajecten In dit hoofdstuk zullen we nog wat dieper ingaan op de vraag: hoe kan op beleidsniveau een fundament gecreëerd worden opdat de in deze thesis beschreven veranderingen geïmplementeerd kunnen worden in Utrecht en Tiel? Wat is hiervoor nodig? Grote veranderingen als centralisatie van diagnostiek, behandeladviezen gekoppeld aan diagnostiek (EDAC vorm), het invoeren van een integraal formularium en het ondersteunen van de patiënt in zijn zelfzorg, vergen beleid dat is gericht op kwaliteit van zorg, financiële structurering en het bevorderen van zelfredzaamheid en participatie. Uitgangspunt hierbij is de patiënt. De arbeidssatisfactie van de zorgverlener vormt mede een belangrijk component. Dit beleid wordt omschreven in het zogenaamde beleidsplan met daarin visie & missie, ambities, sterkten & zwakten en de strategische doelstellingen als belangrijke onderdelen. Aan de daadwerkelijke implementatie gaan een aantal processen vooraf, afgebeeld in de beleidscyclus. Beleidscyclus Beleidsevaluatie is het beoordelen van een maatregel, programma/plan, project aan de hand van evaluatiecriteria. Vragen die hierbij gesteld worden zijn: Doen we de dingen goed? Doen we de juiste dingen? Beleidsevaluatie is geen alleenstaand gegeven maar onderdeel van de beleidscyclus. Een beleidsevaluatie kan veel duidelijkheid verschaffen en is een instrument dat gebruikt kan worden bij beleidsplanning en bijsturen van beleidsuitvoering. Het draagt ook bij tot beleidsleren. Verschillende soorten van beleidsevaluatie zijn van toepassing op verschillende punten van de beleidscyclus (Bron: Wikipedia) Draagvlak in het veld is cruciaal, de early adopters kunnen na omarming van het beleid mede zorgdragen voor de implementatie. Mensen moeten het belang van de veranderingen kunnen inzien om vervolgens bij te dragen aan de verandering. Het uniform uitdragen van het beleid door bijvoorbeeld een zorggroep is van cruciaal belang. Een communicatie en implementatieplan zijn van toegevoegde waarde hierbij. Beleidsvoorbereiding EX POST evaluatie EX ANTE evaluatie Beleidsbepaling Beleidsbeoordeling Beleidsuitvoering 24 Tussentijdse evaluatie

25 Reflectie De afgelopen jaren is er een sterke ontwikkeling geweest van monodisciplinaire zorg naar ketenzorg voor patiënten met diabetes, COPD en hart & vaatziekten. Dit heeft een geleid tot een meetbare verbetering van de kwaliteit van geleverde zorg. Om de toename van het aantal COPD-patiënten op een goede en doelmatige wijze te blijven behandelen is in onze ogen een ontwikkeling nodig naar een meer integrale wijze van samenwerken. Tot dusver werd er voornamelijk gestuurd op procesindicatoren. Wij denken dat er de komende jaren. meer gestuurd moeten worden op prestatie indicatoren als voorwaarde voor een integrale benadering van de patiënt. Indicatoren om op te sturen binnen de regio: Aantal longaanvallen Aantal opnames Aantal patiënten onder behandeling in de 2e lijn Totale kosten medicatie Ervaren kwaliteit van leven Er is geen sprake van een 1e of 2e lijns probleem maar een regionaal (integraal) probleem van niet alleen de zorgverleners maar ook van de zorgverzekeraars (zorgplicht). Dat zal meer samenwerking vergen van de diverse disciplines en vereist een andere inrichting van de zorgketen COPD. Alle zorg waardes dienen daarbij rondom de patiënt te worden georganiseerd. Nawoord Onze keuze om deze thesis gedrieën uit te werken was niet altijd eenvoudig, in het begin werd er ook met enige scepsis naar ons gezamenlijk initiatief gekeken. Toch hebben we interessante en mooie processen doorlopen waarbij we bij de start in oktober 2016 elkaar hebben moeten vinden, af en toe hebben moeten aansporen en we ook heel plezierig hebben samengewerkt. Het was het meer dan waard, de wekelijkse skype sessies van elk meer dan een uur op onze vrije dag in de week, de sessies bij Rob thuis en vervolgens het samenkomen tijdens de masterclass. Wij kijken er alle 3 met een zeer positief gevoel op terug! 25