Regionaal Ketenplan Dementie Netwerk Dementie Oost-Veluwe

Transcriptie

1 Regionaal Ketenplan Dementie 2010 Netwerk Dementie Oost-Veluwe Samengesteld door Lisenka van Gogh

2 Inhoudsopgave Inleiding De huidige vraag in de regio Aantallen mensen met dementie in de regio... 4 Doelgroep De belangrijkste knelpunten van de mensen met dementie en hun omgeving... 5 Monitor eind Samenvatting De huidige situatie van het aanbod in de regio Het aanwezige zorgaanbod a.h.v. bouwstenen dementiezorg De huidige situatie van de organisatie van de keten Structuur netwerk dementie Regio Oost-Veluwe Planning en borging Regio jaar- en actieplan Informatie en communicatie Kwaliteit Risicobeheersing Randvoorwaarden De witte vlekken in het aanbod De ambities van de regio Visie en Uitgangspunten Functionele en geïntegreerde zorg Ambulante en variabele zorg Zorgcontinuüm Spin in het web (casemanagement) Doelstellingen Algemene doelstelling Subdoelen Te behalen resultaten Behaalde resultaten Doelstellingen voor Stappenplan en acties Benodigd zorgaanbod Kerncriteria / Indicatoren

3 Inleiding Het Regionaal Ketenplan Dementie is verbonden met het Visiedocument d.d. 6 maart Het Visiedocument is de basis voor de samenwerkingsovereenkomst die een groot aantal organisaties op het gebied van wonen, zorg en welzijn hebben getekend op 6 maart De ketenzorg dementie, omvat al die instellingen en individuele beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij enige vorm van zorg en ondersteuning (van ambulante/thuiszorg tot aan intramurale zorg en verpleging) voor de doelgroep cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. In de regio Oost-Veluwe zijn hierin de netwerk(kern)partners: Alzheimer Nederland Oost Veluwe, patiëntenbelangenorganisatie Atlant zorggroep, zorginstelling Bureau Jacobs, thuiszorgorganisatie De Woonmensen, wooncoöperatie en zorginstelling De Zorg alliantie (Zorggroep Apeldoorn e.o., de Goede woning, de Goede zorg, Woon- en zorgcentrum Talma Borgh, Trimenzo, Woonzorgcentra Iselgouw en Veluweborgh), wooncoöperatie en zorginstellingen Gelre ziekenhuizen GGNet, geestelijke gezondheidszorg Stichting de Kap, Samenwerkende Steunpunten mantelzorg Regio Oost-Veluwe Vérian, thuiszorgorganisatie Wisselwerk, maatschappelijke welzijnsorganisatie Huisartsen vereniging Apeldoorn e.o. Het Zorgkantoor, De Gemeente en De Provincie Gelderland zijn geen netwerk(kern)partners, ze zijn echter wel betrokken en ondersteunen onze initiatieven onder meer door middel van financiële bijdragen. 3

4 1. De huidige vraag in de regio 1.1. Aantallen mensen met dementie in de regio Doelgroep Cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. Onderzoeken en cijfers laten zien dat ca. 7 % van de mensen van 65 jaar en ouder wordt getroffen door een vorm van dementie, bij mensen van boven de 80 jaar is dat al ca. 20 %. TNO gegevens laten zien dat de regio Oost-Veluwe een 15% hogere stijging dementerenden heeft als het landelijke gemiddelde. Aantal inwoners in de regio Oost-Veluwe (Apeldoorn, Brummen, Epe, Voorst) Jaar Aantal inwoners Alleenstaanden Aantal dementerenden in de regio Oost-Veluwe * Jaar Prevalentie ** Incidentie*** schatting mantelzorgers, 3 per dementerende Alleenstaande dementerende Dementerende met indicatie verblijf * Bron TNO-rapport april 2007 **Prevalentie: verwachte aantal dementerenden ***Incidentie: het verwachte aantal nieuwe gevallen per jaar 4

5 1.2. De belangrijkste knelpunten van de mensen met dementie en hun omgeving Monitor 2007 De afdeling Oost Veluwe van Alzheimer Nederland heeft een aantal methoden gebruikt om mensen met dementie en hun familie te raadplegen. In juni 2007 zijn er 4 panels in Apeldoorn, Brummen, Voorst en Epe georganiseerd om te horen van familie welke verbeteringen in de informatie, hulp en begeleiding van mensen met dementie en hun familie voor hen het meest urgent zijn. De mensen met dementie en hun mantelzorgers die geraadpleegd zijn, ontvangen verschillende vormen van hulp en begeleiding en ook de intensiteit is gevarieerd. Ook is in 2007 de LDP-monitor afgenomen onder mantelzorgers van mensen met dementie. Top 3 prioriteiten uit clientenpanels in 2007 Miscommunicatie met hulpverleners (probleemveld 13) Het wordt me teveel (probleemveld 10) Niet pluisgevoel/wat is er aan de hand en kan helpen? (probleemveld 1+2) Top 3 prioriteiten uit monitor in 2007 Bang, boos en in de war (probleemveld 3) Zeggenschap inleveren (probleemveld 11) Verlies (probleemveld 9) Monitor eind 2008 De peiling van Alzheimer Nederland najaar 2008 is gebeurd met vragenlijsten; de LDP-monitor is in de regio Oost Veluwe opnieuw uitgezet. De vragenlijst is echter niet door dezelfde mensen als de vorige keer ingevuld. Dit maakt dat interpretatie van de verschillen tussen de resultaten van de eerste en tweede peiling alleen na grondige analyse van de gegevens kan plaatsvinden. Onderzoekers van het NIVEL hebben de opdracht van Alzheimer Nederland om dit te doen. De resultaten van de trendanalyses zijn via de Alzheimer Nederland beschikbaar. Voor nu geven we de top drie op basis van de laatste peiling als uitgangspunt voor regionale verbeter- en financieringsplannen. De gegevens geven vooral een sterk signaal van waar mantelzorgers in de Oost Veluwe problemen ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Top 3 prioriteiten 2008 Bang, boos en in de war (probleemveld 3). Het wordt me te veel (probleemveld 10). Weerstand tegen opname (probleemveld 14). Samenvatting De vragenlijst is in Oost Veluwe ingevuld door 34 familieleden van mensen met dementie. De familieleden noemen we in deze samenvatting mantelzorgers, de mensen met dementie noemen we naasten. In deze rapportage gaat het over de problemen van de mantelzorgers. Het aantal 34 mantelzorgers is boven de minimum norm (30 ingevulde vragenlijsten per regio) die is vastgesteld voor de terugrapportage. De gegevens geven vooral een sterk signaal van waar mantelzorgers in Oost Veluwe problemen ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Het is dus interessant om te weten wie de vragenlijst hebben ingevuld. De vragenlijst is vooral ingevuld door vrouwen, partners en dochters die meerdere malen 5

6 per week of dagelijks voor hun naaste zorgen: 78% van de mantelzorgers die de vragenlijst in de regio Oost Veluwe hebben ingevuld is vrouw (bijna 70% is de partner). 60% van de personen met dementie waarvoor zij zorgen is vrouw. Bijna twee derde van de mensen met dementie woont thuis (wat overeenkomt met de landelijke cijfers). Bijna iedereen krijgt een vorm van professionele zorg. Opvallend is dat 10% helemaal géén professionele hulp krijgt, dat 55% van de mensen met dementie naar de dagbehandeling dan wel dagopvang gaat. 27% lichamelijke verzorging en verpleging krijgt. De top 3 bestaat uit de probleemvelden waarvan het grootste percentage mantelzorgers vindt dat het een belangrijk probleemveld is én tegelijk binnen dit probleemveld een ofmeerdere problemen ervaart. Bijna 90% van de mantelzorgers vindt het probleemveld Bang, boos en in de war belangrijk en ervaart binnen dit probleemveld minstens één probleem. Bijna driekwart van de mantelzorgers vindt het probleemveld Het wordt me te veel belangrijk en ondervindt binnen dit veld minstens één probleem. Ruim tweederde van de mantelzorgers vindt het probleemveld Weerstand tegen opname belangrijk en ondervindt binnen dit veld minstens één probleem Samenvattende opmerkingen bij deze monitoring Bang, boos en in de war: wat dit probleemveld betreft scoren we als Oost Veluwe aanzienlijk hoger t.a.v. andere delen van Nederland Als we kijken na de totale monitoring dan vraagt het realiseren van een Ontmoetingscentrum,maar vooral het inzetten van Casemanagers de hoogste prioriteit in het kader van de ervaren problemen op Het wordt me teveel en Bang,boos en in de war. Zowel in Apeldoorn als in de andere Gemeenten van de Oost Veluwe functioneren Bezoekers Oppas Diensten ( BOD) maar volgens de cijfers is men daar weinig mee bekend dan wel maakt men er weinig gebruik van. Ook het organiseren van respijtzorg behoeft binnen onze regio aandacht. Daarbij moet men niet denken aan crisisopvang want dat is in Apeldoorn goed georganiseerd. Maar tijdelijke opname zodat men b.v. een nachtje na de dagbehandeling kan overblijven zou een optie kunnen zijn dan wel een zorghotel expliciet voor dementerenden. 9,1% van de dementerenden ontvangt op het moment van de monitoring geen professionele ondersteuning en dat is hoog t.a.v. de landelijke cijfers Uit landelijk onderzoek blijkt dat wanneer er een goed functionerend Ontmoetingscentrum is in de regio dit opnames in zorginstellingen uitstelt. 6

7 2. De huidige situatie van het aanbod in de regio De aanleiding voor de opzet en verdere uitwerking van een ketenzorg dementie in de regio Oost- Veluwe komt voort uit de constatering, dat er in de regio al veel uitvoering wordt gegeven aan activiteiten op het terrein van dementie, zoals de functies voorlichting en advies preventie, vroegsignalering en toeleiding onderzoek en advies (diagnostiek) behandeling en begeleiding zorg- en dienstverlening De regio kent een rijke locale en sociale infrastructuur op het gebied van zorg en welzijn,die een goede basis vormt voor ketenzorg dementie. Om echter een keten een geschakelde keten te laten zijn dient er tevens sprake te zijn van geïntegreerde zorgverlening en structurele samenhang in de zorg. Alle samenwerkingspartners hebben daarbij de intentie zorginhoudelijke continuïteit met vloeiende overgangen te realiseren Het aanwezige zorgaanbod a.h.v. bouwstenen dementiezorg Bouwstenen indeling Voor Diagnose 1. Informatie en voorlichting 2. Signaleren en verwijzing Rond de diagnose 3. Screening en diagnostisch onderzoek 4. Trajectbegeleiding / casemanagement 5. Behandeling cliëntsysteem 6. Laagdrempelige informatie en steun Na de diagnose 7. Trajectbegeleiding / casemanagement 8. Behandeling cliëntsysteem 9. Informatie en steun cliëntsysteem 10. Huishoudelijke zorg en ADL 11. Vervoer / participatie 12. Diensten in en rond het huis 13. Activiteiten voor cliënten 14. Respijtzorg 15. Vakantie voor cliënten 16. Anders wonen 17. Crisishulp Afkortingen Organisaties Ketenpartners ALZ= Alzheimer Oost Veluwe,WW= Wisselwerk,VER= Vérian, GGN=GGNet, ATL= Atlant zorggroep, ZGA= Zorggroep Apeldoorn,GZH= Gelre ziekenhuizen,kap= Stichting de Kap, WM=Woonmensen, BJ=Bureau Jacobs, Zgal=Zorgalliantie. Overige organisaties=ov 7

8 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 1 Voor diagnose - Informatie en voorlichting Informatie en advies Alzheimer Nederland landelijk ALZ Geheugenwinkel Alzheimer Nederland Apeldoorn ALZ Zorgloket Het Portaal Apeldoorn OV WMO-loket Het zorgloket Apeldoorn OV Praktische ondersteuning Alzheimer Oost- Veluwe Apeldoorn ALZ Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn +punt Zuid Apeldoorn WM Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn +punt Kerschoten Apeldoorn WM Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn +punt Beekpark Apeldoorn WM Informatiebijeenkomsten GGNet Apeldoorn GGN Mantelzorgmakelaar De Kap Apeldoorn KAP Informatie en voorlichting Geheugenwinkel Apeldoorn SAMEN ATL, GGN, ALZ, ZGA, CIZ, GZH Alzheimercafe Alzheimer Oost- ALZ, De Kap, GGN, VER, Apeldoorn SAMEN Veluwe ATL WMO-loket Wegwijs locatie Brummen Brummen OV WMO-loket Wegwijs locatie Eerbeek Eerbeek OV WMO-loket Publiekswinkel Epe OV Lotgenotencontact Alzheimer Oost- Veluwe Ugchelen ALZ 2 Voor Diagnose - Signaleren en verwijzing Signaleren, diagnostiek en verwijzing Huisartsen regionaal HA Vrijwilligers bezoek Humanitas Apeldoorn OV Maatschappelijk werk MD Veluwe Apeldoorn OV Consultatie bureau voor Op verschillende Verian Apeldoorn VER ouderen locaties Buddyzorg MD Veluwe Apeldoorn regionaal Maatschappelijk werk Verian Apeldoorn VER Ouderenadviseur Wisselwerk Apeldoorn WW Maatschappelijk werk Stichting Welzijn Brummen Brummen OV Ouderenadviseur Stichting Welzijn Brummen Brummen OV Maatschappelijk werk Stichting Welzijn Brummen Eerbeek OV Consultatie buro voor ouderen Verian Eerbeek Eerbeek VER Ouderenadviseur Stichting Welzijn Ouderen Epe Epe OV Consultatie buro voor ouderen Verian Twello Twello VER Ouderenadviseur Mens en Welzijn Voorst Twello OV 8

9 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 3 Rond diagnose - Screening en diagnostisch onderzoek Signaleren, diagnostiek en verwijzing Huisartsen regionaal HA Dag Onderzoek Centrum Geriatrie Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn GZH Psychodiagnostisch Centrum onderzoek ouderen Ouderenpsychiatrie Apeldoorn GGNet Poli Geriatrie Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn GZH 4 Rond diagnose Trajectbegeleiding / casemanagement In ontwikkeling start oktober Rond diagnose - Behandeling cliëntsysteem Steunpunt Mantelzorg Apeldoorn Stichting De Kap Apeldoorn KAP Steunpunt Mantelzorg Stichting Welzijn Brummen Brummen Brummen KAP Steunpunt Mantelzorg Epe Stichting Welzijn Ouderen Epe Epe KAP Steunpunt Mantelzorg Mens en Welzijn Voorst Voorst Twello KAP 6 Rond diagnose - Laagdrempelige informatie en steun Alzheimercafe Alzheimer Oost- ALZ, De Kap, GGN, VER, Apeldoorn SAMEN Veluwe ATL Gespreksgroepen Alzheimer oost- Veluwe Apeldoorn ALZ Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg De Kap Apeldoorn KAP Mantelzorgbijeenkomsten Steunpunt Mantelzorg De Kap Apeldoorn KAP Gespreksgroep beginnend dementerende Kopgroep Apeldoorn SAMEN GGNet, ZGA, Alzheimer Gespreksgroep lotgenoten Ondersteuningsgroep Dementie Apeldoorn SAMEN Verian en GGNet Gespreksgroepen Gespreksgroepen Dementie Apeldoorn SAMEN Alzheimer, De Kap Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg Epe Epe KAP Mantelzorgbijeenkomsten Steunpunt Mantelzorg Epe Epe KAP Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg Voorst Voorst KAP 7 Na diagnose Trajectbegeleiding / casemanagement In ontwikkeling start oktober

10 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 8 Na diagnose Behandeling cliëntsysteem Signaleren, diagnostiek en verwijzing Huisartsen regionaal HA Psychodiagnostisch Centrum onderzoek ouderen Ouderenpsychiatrie Apeldoorn GGNet Poli Geriatrie Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn GZH Gespreksgroep lotgenoten Ondersteuningsgroep Dementie Apeldoorn SAMEN Verian en GGNet Gespreksgroepen Gespreksgroepen Dementie Apeldoorn SAMEN Alzheimer, De Kap Geriatriefysiotherapeut Fysiomare Apeldoorn OV Ergotherapie & Dementie thuis Atlant Ambulant Apeldoorn ATL Ergotherapie thuis Ergotherapie Thuis, regio oost-veluwe Apeldoorn ZG 9 Na diagnose - Informatie en steun cliëntensysteem Alzheimercafe Alzheimer Oost- ALZ, De Kap, GGN, VER, Apeldoorn SAMEN Veluwe ATL Gespreksgroepen Alzheimer oost- Veluwe Apeldoorn ALZ Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg De Kap Apeldoorn KAP Mantelzorgbijeenkomsten Steunpunt Mantelzorg De Kap Apeldoorn KAP Gespreksgroep beginnend dementerende Kopgroep Apeldoorn SAMEN GGNet, ZGA, Alzheimer Gespreksgroep lotgenoten Ondersteuningsgroep Dementie Apeldoorn SAMEN Verian en GGNet Gespreksgroepen Gespreksgroepen Dementie Apeldoorn SAMEN Alzheimer, De Kap Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg Epe Epe KAP Mantelzorgbijeenkomsten Steunpunt Mantelzorg Epe Epe KAP Gespreksgroepen Steunpunt Mantelzorg Voorst Voorst KAP 10

11 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 10 Na diagnose HH zorg en ADL HH en ADL Stichting Zorggarant Noord Nederland Apeldoorn ATL HH en ADL Zorgkompas BV Apeldoorn OV Thuiszorgwinkel, Diensten Kruisvereniging aan huis Zorgsaam Apeldoorn ATL HH en ADL Zorgtransfer Apeldoorn Apeldoorn OV HH en ADL Thuiszorg Service Nederland BV Apeldoorn OV HH en ADL Thuiszorg Beers Apeldoorn OV HH en ADL Privazorg Apeldoorn e.o. Apeldoorn OV HH en ADL Bureau Jacobs Apeldoorn BJ Thuiszorgwinkel Verian Apeldoorn VER HH en ADL Verian Apeldoorn VER HH en ADL De Goede Zorg Apeldoorn Zgal HH en ADL Stichting De Goede zorg Apeldoorn Zgal HH en ADL Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland Arnhem OV HH en ADL RST zorgverleners Barneveld OV Thuiszorgwinkel Verian Brummen Brummen VER HH en ADL VTE Thuiszorg Stedendriehoek Deventer OV HH en ADL Carinova Deventer OV Thuiszorgwinkel Verian Eerbeek Eerbeek VER HH Dokter Schoonmaakorg. BV Emmen OV Thuiszorgwinkel Verian Epe Epe VER HH en ADL Verian Epe Epe VER HH en ADL Stichting Icare Meppel OV HH en ADL Sensire Thuiszorg Twello OV Thuiszorgwinkel Verian Voorst Twello VER HH en ADL Verian Twello Twello VER HH en ADL Trimenzo Thuiszorg Twello Zgal HH en ADL Verian Vaassen Vaassen VER HH en ADL Zorg Service Punt Lochem/Zutphen Zutphen OV HH en ADL Sensire Zutphen Zutphen OV HH en ADL Stichting Sutfene Zutphen OV 11 Na diagnose - Vervoer / participatie Vervoer Valys regionaal OV Vervoer Regiotaxi regionaal OV Vervoer Taxibus Apeldoorn OV 11

12 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 12 Na diagnose - Diensten in en rond het huis Administratieve & sociale dienstverlening Colpa Apeldoorn OV Maatlijdvoorziening thuis Menu Service van der Weijden Apeldoorn OV Toegang tot vrijwillige diensten Schakelpunt Apeldoorn OV Boodschappenservice Rode Kruis Oost- Veluwe Apeldoorn OV Maaltijdvoorziening thuis City Maaltijd op Wielen Apeldoorn OV Klussendienst De Woonmensen Apeldoorn WM Maaltijdvoorziening thuis Stichting Disgenoten Apeldoorn OV Maaltijdvoorziening in Woonzorgcentrum restaurant Sprengenhof Apeldoorn ATL Maaltijdvoorziening in Woonzorgcentrum restaurant De Goede Reede Apeldoorn ATL Maaltijdvoorziening in Woonzorgcentrum restaurant De Loohof Apeldoorn ATL Maaltijdvoorziening in Woonzorgcentrum restaurant Berghorst Apeldoorn ATL Maaltijdvoorziening in Woonzorgcentrum restaurant Koning Wilhelmina Apeldoorn ATL Personenalarmering Stichting Paraat Apeldoorn WM Zorg- en Gemaksdiensten Lekker leven Apeldoorn WM Maaltijdvoorziening in restaurant +punt Beekpark Apeldoorn WM Maaltijdvoorziening in restaurant Sainte Marie Apeldoorn WM Maaltijdvoorziening in restaurant Hubertus Apeldoorn WM Vrijwillige hulpdienst Stichting De Kap Apeldoorn KAP Boodschappenservice Stichting De Kap Apeldoorn KAP Personenalarmering Verian Apeldoorn VER Personenalarmering Verian vaassen Apeldoorn VER Maatlijdvoorziening thuis Maaltijdservice Talma Borgh Apeldoorn Zgal Vrijwillige Hulpdienst Stichting Welzijn Brummen Brummen OV Personenalarmering Stichting Welzijn Brummen Brummen OV Maaltijjdvoorziening thuis Apetito Brummen OV Boodschappenservice Stichting Vrijwillege Hulpdienst Brummen Brummen OV Boodschappenservice Vrijwillige Hulpdienst De Kruimelschaar Epe OV Vrijwillige Hulpdienst Vrijwillige Hulpdienst De Kruimelschaar Epe OV Maaltijdvoorziening thuis Stichting Welzijn Ouderen Epe Epe OV 12

13 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen Maaltijdvoorziening in seniorenrestaurant Veluweborgh Epe OV Personenalarmering Verian Epe Epe VER boodschappenservice Graag gedaan Loenen OV boodschappenservice Rode Kruis West- Veluwe Nunspeet OV boodschappenservice Stichting Senior Service Oosterbeek OV regionaal Personenalarmering Mens en Welzijn voorst Twello OV Boodschappenservice Mens en Welzijn Voorst Twello OV Maaltijdvoorziening thuis Tafeltje Dek Je Twello OV Boodschappenservice Stichting Vrijwillige Hulpdienst Uddel Uddel OV Vrijwillige Hulpdienst Stichting De Kap Uddel KAP Vrijwillige Hulpdienst Stichting Vrijwillige Hulpdienst Vaassen Vaassen OV Boodschappenservice Stichting Vrijwillige Hulpdienst Vaassen Vaassen OV Vrijwillige Hulpdienst Mens en Welzijn Voorst Voorst OV 13 Na diagnose - Activiteiten voor cliënten Dagopvang Zorgboerderij OV Op meerder plekken in de regio Woonzorgcentrum De Veenkamp Apeldoorn Zgal Dagverzorging De Woonmensen Apeldoorn WM Dagverzorging voor dementerenden ouderen De Boei Apeldoorn ZGA Groepsverzorging Woonzorgcentrum De Veenkamp Apeldoorn Zgal Woonzorgcentrum De Matenhof Apeldoorn Zgal Sociale Dagopvang Het Anker - Mandela Apeldoorn ZGA Centrum voor zorg- en dienstverlening Mandela Apeldoorn Zgal Woonzorgcentrum Avondzon Apeldoorn Zgal Dagverzorging De Korf Apeldoorn Zgal Groepsverzorging De Goede Reede Apeldoorn ATL Woonzorgcentrum De Goede Reede Apeldoorn ATL Groepsverzorging De Loohof Apeldoorn ATL Groepsverzorging PG De Berghorst Apeldoorn ATL Woonzorgcentrum De Berghorst Apeldoorn ATL Dagbehandeling specifiek Atlant zorggroep Apeldoorn ATL Dag activiteitencentrum Atlant zorgroep Apeldoorn ATL Dagverzorging De Goede Reede Apeldoorn ATL Woonzorgcentrum WZC Koningin Wilhelmina Apeldoorn ATL Groepsverzorging WZC Koningin Wilhelmina Apeldoorn ATL Dagbehandeling WZC Koningin Wilhelmina Apeldoorn ATL 13

14 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen Dagverzorging De Heemhof Apeldoorn ATL Dagbehandeling PG De Heemhof Apeldoorn ATL Verpleeghuis De Heemhof Apeldoorn ATL Woonzorgcentrum De Loohof Apeldoorn ATL Dagbehandeling PG Atlant zorggroep Apeldoorn ATL Woonzorgcentrum Sainte Marie Apeldoorn WM Woonzorgcentrum Hubertus Apeldoorn WM Verpleeghuis Casa Bonita Apeldoorn ZGA Dagbehandeling Casa Bonita Apeldoorn ZGA Verpleeghuis Casa Bonita bij Martinushof Apeldoorn ZGA Verpleeghuis Randerode Apeldoorn ZGA Dagbehandeling Randerode Apeldoorn ZGA Activiteiten voor ouderen zomerprogramma Wiiselwerk, Atlant, De Apeldoorn SAMEN 55+ Goede zorg, Coda Verpleeghuis Het Immendaal Beekbergen ATL Dagbehandeling PG Het Immendaal Beekbergen ATL Dagopvang beginnend dementerenden De Huiskamer Beekbergen BJ Verpleegunit Verpleegunit De Hilde in De 4 Dorpen Beekbergen ZGA Woonzorgcentrum Woonzorgcentrum De 4 Dorpen Beekbergen ZGA Verpleeghuis Verpleeg- en zorgcentrum 't Beekbergen ZGA Zonnehuis Dagverzorging Stichting Welzijn Brummen Brummen OV Woonzorgcentrum Tolzicht Brummen ZGA Woonzorgcentrum De Beekwal Eerbeek ZGA Verpleeghuis Verpleegunit De Weber in De Beekwal Eerbeek ZGA Woonzorgcentrum De Boskamp Epe OV Dagopvang beginnend dementerenden Bremweg Epe OV Passarel, De Boskamp Dagverzorging Veluweborgh Epe OV Dagverzorgng Dagverzorging Het Baken Twello OV Dagbehandeling De Barnte Twello ZGA Woonzorgcentrum St. Martinushof Twello Zgal Woonzorgcentrum Het Grotenhuis Twello Zgal Woonzorgcentrum De Sprengenhof Ugchelen ATL Dagbehandeling De Sprengenhof Ugchelen ATL Groepsverzorging De Sprengenhof Ugchelen ATL Woonzorgcentrum De Benring Voorst Zgal 14

15 Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 14 Na diagnose - Respijtzorg Oppasservice/respijtzorg thuis Stichting De Kap Apeldoorn KAP Oppasservice/respijtzorg Stichting Welzijn thuis Brummen Brummen OV Oppasservice/respijtzorg Stichting Welzijn thuis Ouderen Epe Epe OV Oppasservice/respijtzorg WMO loket Het thuis Baken Twello OV Verschillende organisaties bieden kortdurende opnames aan binnen de reguliere setting, maar deze opvang is niet specifiek gericht op de doelgroep en daardoor voor cliënten en mantelzorgers vaak niet aantrekkelijk. 15 Na diagnose - Vakantie voor cliënten Vakantiemogelijkheden Parc Spelderholt Beekbergen OV Vakantiemogelijkheden Toch Uit, Alzheimer Nederland Bunnik ALZ Vakantiemogelijkheden Groot Stokkert Heerde OV Vakanties voor ouderen met beginnende dementie SMS Vakanties Lunteren OV 16 Na diagnose Anders Wonen Kleinschalig wonen Huize Eirene Apeldoorn ZGA Kleinschalig wonen Verpleegunit in Avondzon Apeldoorn ZGA Kleinschalig wonen De Woonhaven Apeldoorn ZGA Kleinschalig wonen Verpleegunit De Deuderick in Tolzicht Brummen ZGA Kleinschalig wonen Verpleegunit De Luchte in WZC Speulbrink Vaassen ZGA Beschrijving zorgaanbod geordend naar netwerkpartners Stichting Alzheimer /Aanwezige voorzieningen Geheugenwinkel Informatievoorzieningen: website, folders, lezingen Voorlichtingen over mentorschap Signaleren Alzheimer Café Doorverwijzen andere hulpverleners Gesprekgroepen voor de familie WAD Vakantie mogelijkheden Inschakelen BOD (KAP) Psycho-educatie aan families, mantelzorgers en professionals Informatie en kennismaking met verpleeghuis Verian Thuiszorg / Aanwezige voorzieningen Signaleren, observeren en adviseren Verzorging, begeleiding 15

16 Huishoudelijke zorg Ondersteuning mantelzorgers Maatschappelijk werk Hulp bij financiën Hulpverleners inschakelen Disciplines inschakelen Activerende en ondersteunende begeleiding Verpleging, verzorging Maaltijdbegeleiding Personenalarmering Thuiszorgwinkel Consultatiebureau voor ouderen Wisselwerk / Aanwezige voorzieningen Ondersteuning aanvraag Zorg Signaleren, informeren, adviseren Continuïteit hulpverlener/mantelzorger Ondersteuning: bouw netwerk cliënt/mantelzorgers intermediair tussen hulpverlener en cliënt/mantelzorger informatie en adviezen over mogelijkheden Doorverwijzen Bemoeizorg Begeleiden bij het zoeken van zorg Huisbezoek, zoeken naar oplossingen met andere hulpverleners Checken hulpverlening Adviseren, begeleiden en informeren over hulpverleners Wegwijzen naar hulpverleners Adviseren en ondersteuning in zorg en welzijn en ziekte-inzicht GGNet / Aanwezige voorzieningen Bijscholing Diagnostiek Behandeling, begeleiding, ondersteuning Samenwerking hulpverleners: spv, soc. Geriater.. Ambulante zorg Crisis interventie/plan Bemoeizorg Signaleren Doorverwijzen Zorgbemiddeling Hulp- coördinatie Consultatie professionals Opnamebemiddeling Atlant Zorggroep / Aanwezige voorzieningen Signaleren, observeren, adviseren, Informeren Geheugenwinkel Alzheimer Café Medisch zorg, diagnostiek Dagbehandeling (observatie) Zorg en begeleiding thuis Activiteitsbegeleiding Doorverwijzen Maaltijdvoorzieningen Hulp bij administratie 16

17 Vakantieopnames Atlant ambulant Nachtverzorging Ergotherapie Tijdelijke opname Psychosociale begeleiding Geestelijk verzorging in zingevingvragen Veiligheid en zekerheid thuis: alarmering Multidisciplinaire behandeling Consult en diagnostiek Zorg en begeleiding op afroep en in groepsverband Huishoudelijke zorg Respijtzorg, intimiderende opname Klachtenfuctionaris Belangenbehartiger Zo nodig mentorschap aanvragen Zorgleefplan Maatschappelijke zorg Bureau ZorgEntree (informatie, rondleiding en contacten) Zorggroep Apeldoorn / Aanwezige voorzieningen Signaleren, observeren, adviseren Diagnostiek Ambulante zorg Behandeling, begeleiding, ondersteuning thuis Doorverwijzen Tijdelijk opname Vakantieopnames Dagbehandeling en dagverzorging Dag en nachtopvang Ondersteuning bij inzet disciplines Verblijf bij verwaarlozing Consult gedragsteam Wonen op woonafdeling Alarmmogelijkheid in de wijk Klachtenfuctionaris Voorlichting over mentorschap Ondersteuning cliënt, mantelzorger tijdens opname Zorgleefplan Maatschappelijk werk Voorlichting over verblijf Bureau Jacobs / Aanwezige voorzieningen Verpleging, verzorging Begeleiding Huishoudelijke zorg Kleinschalige dagopvang 12/24 uurszorg De Woonmensen / Aanwezige voorzieningen Verpleging, verzorging Huishoudelijke zorg Verzorgingshuis Kleinschalige woonvormen Informatievoorziening 17

18 Psychogeriatrie / Gelre ziekenhuizen / Aanwezige voorzieningen Diagnostiek, behandeling, begeleiding Na de diagnose dementie kan de patiënt naar de polikliniek Geriatrie Consult geriater Stichting KAP / Aanwezige voorzieningen Gesprekgroepen Signaleren, observeren, adviseren Bijscholingen Activiteiten organiseren voor mantelzorgers Ondersteuning mantelzorgers Helpen bij bewustwording van keuze BOD Cursus de zorg de baas Steunpunt mantelzorg Bewustwording 2.2. De huidige situatie van de organisatie van de keten Structuur netwerk dementie Regio Oost-Veluwe Platform / bestuurders, netwerkpartners De netwerkpartners stellen zich verantwoordelijk voor de sturing, uitvoering en borging van het netwerk. Dit doen zij door het beschikbaar stellen van menskracht voor regie- en werkgroepen en een financiële/materiële bijdrage, waarvan de hoogte jaarlijks door de netwerkpartners wordt vastgesteld naar aanleiding van het financiële jaarverslag. Daarnaast zetten partijen zich in om alle instellingen en zorgverleners die een taak hebben in de regionale zorg aan de patiëntengroep, bij dit netwerk te betrekken. Partijen zijn ieder verantwoordelijk voor een kwalitatief goede zorguitvoering van het eigen aandeel binnen het netwerk. Partijen zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie en afstemming van de acties,op het gebied van dementie, tussen de netwerkpartners. Partijen zijn op netwerkniveau verantwoordelijk voor een afvaardiging in het regioteam om de zorguitvoering in netwerkverband te monitoren en zo nodig bij te sturen. Op basis van goede afspraken met betrekking tot hun bevoegd- en verantwoordelijkheden, worden deelnemers (vaak vanuit verschillende organisaties) tijdelijk uitgeleend aan een project met een 18

19 duidelijk omschreven doel en resultaatverplichting. De deelnemers zijn in feite ambassadeurs namens hun eigen achterban in het project. In het kader van het nu lopende traject van de ketenzorg dementie betekent één en ander, dat er afspraken moeten worden gemaakt m.b.t. welke partij wat inbrengt in het project, w.o. inbreng deskundigheden financiële inbreng afspraken over scholing / supervisie e.d. afspraken over de groei (w.b. uren) van een project integratie van culturen Netwerk voorzitter De netwerkvoorzitter wordt met instemming van de bestuurders/stakeholders/netwerkpartners uit eigen geleding benoemd. De voorzitter zit de vergaderingen van de bestuurders voor en is samen met de projectleider verantwoordelijk voor de voorbereiding van de vergadering. Desgewenst kan de voorzitter het netwerk naar buiten toe vertegenwoordigen. Regioteam Het regioteam is samengesteld uit: voorzitter, bij voorkeur vertegenwoordiger van de belangenvereniging van dementerenden en hun mantelzorgers (Stg. Alzheimer Oost-Veluwe) vertegenwoordigers van de netwerkpartners projectleider netwerk dementie Het regioteam stuurt het netwerk aan en heeft als taken: het bewaken van gemaakte afspraken tussen partijen; het bevorderen van multidisciplinaire en organisatie overstijgende samenwerking; signaleren van knelpunten en verbetermogelijkheden binnen het netwerk; het formuleren en evalueren van het beoogde kwaliteitsniveau; het initiëren van nieuwe projecten binnen het netwerk; is verantwoordelijk voor de communicatie van de activiteiten van het netwerk naar betreffende doelgroepen en eigen organisaties; is verantwoordelijk voor de begroting. Het regioteam rapporteert jaarlijks aan de bestuurders van de netwerkpartners. De vertegenwoordigers rapporteren binnen hun eigen organisatie. De voorzitter van het regioteam neemt deel aan het bestuurlijk overleg. Projectleider netwerk De projectleider is onderdeel van het netwerk en ondersteunt en toetst condities voor een goede samenwerking, activeert en verbindt de netwerkpartners op de verschillende niveaus, signaleert knelpunten en brengt deze op het geëigende niveau ter sprake en bevordert professionalisering (competenties en methodieken). De projectleider is mogelijk lid van de werkgroepen en brengt waar nodig periodiek verslag uit op de verschillende niveaus binnen het netwerk. Ambtelijk secretariaat Het ambtelijk secretariaat is onderdeel van het netwerk en draagt zorg voor het bewaken en beheersen van processen noodzakelijk voor een goed functionerend netwerk. Tevens worden producten, informatie en documenten beheert en bewaakt. Het geniet de voorkeur om dit uit te laten voeren door de projectleider van het netwerk dementie en het secretariaat van het netwerk, dit om continuïteit en samenhang te waarborgen. 19

20 Secretariaat Netwerk Het secretariaat is onderdeel van het netwerk en ondersteunt het regioteam en de projectleider. Werkgroepen De werkgroepen worden voor een bepaalde periode opgericht door het regioteam. De werkgroepen krijgen een opdracht van het regioteam. Afhankelijk van de opdracht wordt de werkgroep samengesteld. In elke werkgroep is de projectleider en/of een lid van het regioteam vertegenwoordigd. De werkgroep rapporteert aan het regioteam. Fasering en activiteiten Een aantal activiteiten, zoals bekendheid verwerven, inventariseren van behoeften en aanbod, het initiëren van voorzieningen e.d., kent meerdere fasen van opzetten en in stand houden. Hier worden twee fasen onderscheiden: de initiatieffase en de realisatiefase. Initiatieffase Jaarlijks wordt een regio actieplan opgesteld, waarin wordt opgenomen welke initiatieven worden opgepakt. Tijdens de initiatieffase, waarin o.a. onderzoek wordt gedaan naar haalbaarheid, voorwaarden (waaronder financiële), gevolgen en te verwachten resultaten van een activiteit, wordt rekening en verantwoording afgelegd aan de netwerkpartners. Uit de initiatieffase worden onderwerpen gekozen die haalbaar zijn en gaan naar de realisatie fase. Jaarlijks volgt een evaluatie van de voortgang en resultaten van de voorgenomen activiteiten. Realisatiefase Jaarlijks wordt in het regio actieplan vermeld welke activiteiten en inzet nodig zijn om de resultaten te realiseren. Jaarlijks wordt verantwoordelijkheid afgelegd over de bereikte resultaten, waarbij inbegrepen een financieel overzicht. Planning en borging Jaarlijks worden het jaarverslag, begroting en het regio actieplan goedgekeurd door de netwerkpartners. Regio jaar- en actieplan Jaarlijks worden de thema s voor het komende jaar opgesteld. Hieraan worden concrete doelstellingen gekoppeld. Informatie en communicatie Jaarlijks wordt een communicatieplan opgesteld door het regioteam. De uitvoering hiervan is de taak van projectleider. Het communicatieplan is onderdeel van het regio jaar- en actieplan. Kwaliteit Indicatoren en rapportage Het bewaken van de kwaliteit van het netwerk is gericht op voortdurend verbeteren van de regionale dementiezorg in het netwerk Oost-Veluwe. Hiertoe worden proces- en prestatieindicatoren afgesproken. Op basis van deze indicatoren kan het regioteam rapporteren binnen de eigen organisatie en aan de bestuurders van de netwerkpartners. De indicatoren zullen gebaseerd zijn op landelijk vastgestelde criteria. Risicobeheersing Jaarlijks worden er beoordelingscriteria in het regio jaar- actieplan vastgelegd waarop geëvalueerd wordt. Dit om de voortgang te kunnen volgen en bij te sturen. Bij ieder te ondernemen of uit te werken projectplan wordt een risicoanalyse gemaakt. Randvoorwaarden Er wordt ten allen tijde uitgegaan van de behoeften van cliënt met (een vermoeden) dementie en zijn mantelzorgers. 20

21 Committment bestuurders/stakeholders/netwerkpartners, deze wordt vastgelegd door het tekenen van een samenwerkingsovereenkomst, waarin de partners het visiedocument onderschrijven. Zorgverzekeraar, gemeente en provincie ondersteunen het netwerk dementie. Initiatieven worden schriftelijk gemeld aan en getoetst bij het regioteam om samenhang in dementiezorg te (be)houden. Criteria en indicatoren hiervoor, worden vorm gegeven in het regio jaar- en actieplan. Leidinggevenden in de dementiezorg in deze regio zijn op de hoogte van de activiteiten van het netwerk dementie en spannen zich in om deze zorg ten behoeve van de cliënt en zijn mantelzorgers te verbeteren. Leidinggevenden zijn op de hoogte van de dementiezorg in deze regio De witte vlekken in het aanbod Trajectbegeleiding in de vorm van Casemanagement, is een duidelijke witte vlek, het lopende project gaat hier een antwoord voor zijn. Informatie, voorlichting en steun in de beginfase van het zorgtraject, op dit gebied zijn er veel activiteiten, maar samenhang ontbreekt vaak. Cliënten en mantelzorgers zijn vaak lang op zoek naar de juiste informatie en begeleiding. Het OntmoetingsCentrumDementie zal een duidelijke voordeur zijn en zo bijdragen aan een grote verbetering op dit gebied. Respijtzorg en dan vooral logeeradressen en kortdurende opvang, ter ontlasting van de mantelzorger. Er zijn wel mogelijkheden binnen de reguliere setting, maar cliënten en hun mantelzorgers kiezen hier niet snel voor en deze opvang wordt vaak gezien als uiterste noodoplossing. Het is van belang, ter ondersteuning van de mantelzorgers, om kortdurende opvang te creëren, die door cliënten en mantelzorgers gezien en toegepast wordt als preventie. Voor de regio een uitdaging om kortdurende opvang te creëren vanuit de visie van de cliënt en de mantelzorgers. 3. De ambities van de regio 3.1. Visie en Uitgangspunten Functionele en geïntegreerde zorg Samenwerking in een ketenzorg dementie brengt met zich mee, dat de gewenste zorg rond en de route van een cliënt door de diverse zorgsoorten, het leidend principe wordt om te bepalen waar, door wie en op welke punten het beste kan worden samengewerkt. Dit zal betekenen dat het onderscheid tussen eerste- en tweedelijnszorginstellingen minder duidelijk wordt. Het gaat om functionele en multidisciplinaire samenwerking rond een cliënt. Ook coördinatie van de zorg op de grensvlakken tussen de diverse zorgsoorten is een vereiste om bijv. dubbelingen in intakes en dossiervorming te voorkómen. Integratie van zorg vindt ondermeer plaats op het gebied van behandeling, zorgprogramma s en personele samenwerking. De ketenzorg dient de voorwaarden in zich te dragen dat de cliënt en zijn/haar mantelzorgers niet tussen de wal en het schip belandt. Binnen de keten moet er altijd iemand (casemanager) zijn die functioneel gemandateerd en verantwoordelijk is voor de samenhang en afstemming van behandeling, begeleiding en/of zorgverlening van een zorgvrager en diens mantelzorgers. Regelmatige evaluaties zijn nodig om de afspraken rond cliënten en de kwaliteit van de ketenzorg te verbeteren. 21

22 Ambulante en variabele zorg Gezien de voorspelde, grote groei van de dementie zorg in de toekomst is het belangrijk nu al met een divers en flexibel aanbod in te spelen op een gevarieerde vraag. Afhankelijk of er sprake is van enkelvoudige of complexe problematiek zal er resp. weinig of veel zorg om de cliënt heen nodig zijn met meer of minder inzet van de ketenzorg dementie. Het streven is er op gericht cliënten met dementie zo lang mogelijk thuis te laten wonen met de door hen gewenste zorg en professionele en informele ondersteuning, voor zowel cliënt als zijn/haar mantelzorgers. Signalering van veranderingen blijft, gezien het progressieve karakter van het ziektebeeld, op langere termijn belangrijk. Een eventuele inzet van zwaardere semi- of intramurale zorg kan altijd nodig zijn. Ook hiervoor is de ketenzorg dementie een belangrijke voorwaarde. Naar de toekomst toe zal er expertise ontwikkeld dienen te worden naar meer diversiteit en samenhang in de ambulante zorg en dagbehandeling/-verzorging. Ook de intramurale verpleeghuis zorg zal op termijn grotendeels veranderen van zorg in gebouwen naar verpleeg zorg in woningen of kleinschalige varianten daarop met een scheiding tussen zorg en wonen. Zorgcontinuüm Zoals in 2.1 reeds aangegeven vraagt integratie van de zorg tegelijkertijd om continuïteit in de zorg. Continuïteit in de zin dat: cliënten en hun mantelzorgers niet meerdere keren hun verhaal hoeven te doen ; cliënten en hun mantelzorgers noodzakelijke en passende zorg krijgen en liefst zo ambulant mogelijk; cliënten en hun mantelzorgers tijdens hun zorgtraject een aanspreekpunt en mederegisseur hebben in de persoon van een casemanager; er sprake is van één behandel-/zorgplan en één cliëntendossier door de keten heen; er sprake is van samenhang en afstemming in het zorgaanbod, ten behoeve van een betere zorg voor cliënten en zijn mantelzorgers. Spin in het web (casemanagement) De casemanager is een belangrijke sleutelfiguur in het concreet en zichtbaar maken van de continuïteit in de zorg. De casemanager is het eerste ambulante aanspreekpunt voor de cliënten en zijn/haar mantelzorgers en alle bij de zorgvrager betrokken hulpverleners, c.q. verwijzers. De casemanager onderneemt activiteiten, die het gehele hulp en zorgaanbod zo goed mogelijk laat aansluiten bij de zorgvraag. Het doel is continuïteit te bieden in de behandeling, begeleiding en verzorging van de cliënt en zijn/haar mantelzorgers. Een ander belangrijk doel is het voorkómen van crisissituaties. De begeleiding en verwijzing van de casemanager worden door middel van registratie en evaluatie gevolgd, waaruit transparantie volgt en onafhankelijkheid geborgd wordt Doelstellingen Algemene doelstelling Door samenwerking en bundelen van krachten, het bieden van een integraal aanbod op het gebied van wonen, zorg en welzijn, dat in dienst staat van en zorg draagt voor een zo goed mogelijk behoud van kwaliteit van leven voor de cliënt met (een vermoeden van) dementie en zijn mantelzorgers. Hieruit volgt een laagdrempelig, duidelijk en continu traject dat voorziet in vroegsignalering, diagnostiek, informatie en advies, behandeling/ begeleiding en het verlenen van diensten op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Subdoelen Vanuit het cliëntenpanel en de werkconferentie in 2007 zijn de volgende specifieke probleemvelden voor de regio Oost-Veluwe naar voren gekomen Miscommunicatie met hulpverleners. Het wordt me teveel. 22

23 Wat is er aan de hand en kan helpen? Om aan deze probleemvelden aandacht te schenken zijn in de regio Oost Veluwe werkgroepen ingesteld, die werken aan de volgende subdoelen: Verbetering diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen. Verbetering van continuïteit en begeleiding van het zorgtraject dat een cliënt met (een vermoeden) van dementie en zijn/haar mantelzorgers aflegt, door het ontwikkelen van casemanagement. Ondersteuning van de cliënt (met een vermoeden van) dementie en zijn/haar mantelzorgers in het begin van het zorgtraject, door het opzetten van een Ontmoetingscentrum Dementie Te behalen resultaten 2012 Algemeen Verbetering van zorg en dienstverlening voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in iedere fase van dementie een passend zorgaanbod van voorzieningen, waar de dementerende of diens naasten een keuze kan maken Voor iedere fase vaststellen welke kennis en dienstenniveau nodig is en welke partijen hierin meerwaarde kunnen leveren. Specifiek Verankering van de structuur van Het Netwerk Dementie. Verbetering van vroegsignalering en diagnostiek door de huisartsen. Een duidelijke voordeur waar cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers terecht kunnen voor informatie, voorlichting en begeleiding. Cliënten met dementie en hun mantelzorgers kunnen, indien gewenst begeleid worden door een casemanager. Betere samenhang, samenwerking en verwijzing tussen de organisaties in de keten, ondersteunt door een duidelijk processchema/zorgpad Behaalde resultaten 2009 Er is in maart 2009 een samenwerkingsovereenkomst getekend door de netwerkpartners. De samenwerkingsovereenkomst is gebaseerd op een duidelijk visiedocument, dat richting geeft aan de doelstellingen die wij willen bereiken in de regio Oost-Veluwe. De transmurale werkafspraken,voor de huisartsen, betreffende dementie zijn vernieuwd en er is een screeningslijst zorgdiagnostiek ontwikkeld. Ongeveer 100 huisartsen zijn in het voorjaar bijgeschoold. In het najaar zullen de werkafspraken en de screeningslijst zorgdiagnostiek worden uitgegeven in boekvorm en verspreid worden onder de huisartsen in onze regio. De bijscholing zal een aanzienlijke bijdrage leveren aan het vroegtijdig herkennen en diagnosticeren van dementie. Voor het Ontmoetingscentrum is een geschikte locatie gevonden. Verder is er aanvraag gedaan bij de Provincie Gelderland voor subsidiegelden in het kader van ontmoeting. De Gemeente Apeldoorn heeft een financiële bijdrage toegezegd. We zijn in gesprek met De Gemeente om WMO-gelden in te zetten voor voorlichting en informatie en voor begeleiding in de periode voor de diagnose. We hopen in het najaar te kunnen openen. Voor het project Casemanagement hebben we voor 3 jaar innovatiegelden gekregen van uit de Nza. De betrokkenheid van de huisartsen is vergroot, zij maken nu ook deel uit van de werkgroep. Er is een profiel opgesteld en we starten nu met de werving. We verwachten dat we in het najaar de eerste cliënten kunnen gaan begeleiden. De Casemanager heeft ook tot taak het cliëntensysteem te informeren m.b.t. het aanbod van de overige bouwstenen. De gezamenlijke netwerkpartners bieden deze bouwstenen. De casemanager gaat voor de juiste zorg op de juiste plek. Ook alternatieven buiten de netwerkpartners om hebben de aandacht. 23

24 De sociale kaart De Wegwijzer Dementie is gevuld en we verwachten deze in het najaar uit te geven. Verder zijn de landelijke ontwikkelingen gevolgd. De provinciale bijeenkomsten zijn bezocht. Contacten met belanghebbende zijn gelegd en worden onderhouden Doelstellingen voor 2010 Verankering van Het Netwerk Dementie en afspraken maken m.b.t. een definitieve organisatievorm. Implementatie Transmurale werkafspraken, (afronding werkgroep Diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen). Voortgang Ontmoetingscentrum, uitbouwen van informatiepunt en activiteiten. Verder uitvoering geven aan pilot Casemanagement. o Aanmeldcentrale en registratiepunt vormgeven. o Processchema/zorgprogramma dementie vaststellen. o Starten met ontwikkeling van 1 zorgplan voor het gehele zorgtraject. Klankbordgroep vormen van (ex)mantelzorgers en deze inzetten als adviescommissie bij de verschillende projecten. PR en communicatie voortzetten. o Website ontwikkelen en bijhouden. o Bekendheid geven aan Ontmoetingscentrum en Casemanagers. o Met regelmaat nieuwsbrieven verspreiden. Sociale kaart up to date houden en via de website beschikbaar stellen. Organisatie Dementiemarkt. Goede monitoring van gegevens en aandacht voor kwaliteitsindicatoren, aandacht binnen de projecten voor registratie en evaluatie. Inventarisatie van scholing en deskundigheidsbevordering professionals. Inventarisatie, onderzoek en aanbeveling van aanbod, vraag en behoefte, samenhang en samenwerking op het gebied van respijtzorg in de regio. Aanwezigheid van logeeradressen en kortdurende opvang voor mensen met dementie ter ontlasting van mantelzorgers. Samenwerking zoeken met fysiotherapeuten om meer aandacht te geven aan bewegen voor mensen met dementie. Aanwezigheid van een geheugenpoli. Overzicht van aanwezige en toekomstige aanbod op het gebied van Kleinschalig wonen. 24

25 4. Stappenplan en acties 2010 Voorzetting lopende projecten Doelstelling Activiteiten Verantw. Tijdspad Verankering van Het Netwerk Dementie en zoeken naar definitieve organisatievorm Opdracht formuleren en werkgroep samenstellen Regioteam 1 e Implementatie Transmurale afspraken, (afronding werkgroep Diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen. Controle juiste verspreiding transmurale werkafspraken Evaluatie bekendheid en gebruik transmurale werkafspraken Projectleider Werkgroep Diagnostiek Projectleider 2 e 4 e Voortgang Ontmoetingscentrum, uitbouwen van informatiepunt en activiteiten Verankering van het Ontmoetingscentrum als voordeur voor informatie, ondersteuning en begeleiding van cliënten met (een vermoeden van) dementie volgens projectplan Samenwerkende netwerkpartners Gehele jaar Zorgdragen voor goede samenwerking met en fianciering voor opvang en begeleiding van cliënten en hun mantelzorgers door Gemeente via de WMO Stakeholders Werkgroep Ontmoetingscentrum Projectleider Gehele jaar Uitdragen concept van ontmoetingscentrum naar Andre dagopvangmogelijkheden in de regio Coordinator Ontmoetingscentrum In omliggende gemeente contacten onderhouden en mogelijkheden voor ontmoetingscentra aldaar inventariseren Projectleider Gehele jaar Vanuit informatie steunpunt informatie verspreiden via bijv. spreekuren naar andere locaties waar dagopvang plaatsvind Mederwerker informatiesteunpunt Gehele jaar Verder uitvoering geven aan pilot Casemanagement Trajectbegeleiding voor mensen met dementie Casemanagers Gehele Jaar 25

26 Aanmeldcentrale en registratiepunt vormgeven Processchema/zorgprogramma dementie vaststellen en vormgeven Ontwikkelen van 1 zorgplan voor het gehele traject Casemanagers Werkgroep Casemanagement Casemanagers Casemanagers 1 e Gehele jaar Gehele jaar Klankbordgroep vormen van (ex)mantelzorgers en deze inzetten als adviescommissie bij de verschillende projecten Opdracht formuleren Regioteam 1 e PR en communicatie voortzetten Website verder ontwikkelen en bijhouden volgens communicatieplan Regioteam Projectleider Gehele jaar Bekendheid geven aan Ontmoetingscentrum en Casemanagers, volgens communicatieplan Stakeholders Regioteam Werkgroepen Projectleider Gehele jaar met nadruk op 1 e en2e Per nieuwsbrieven verspreiden volgens communicatieplan Projectleider Regioteam Ieder Sociale kaart up to date houden en via de website beschikbaar stellen Jaarlijkse controle en van zorgaanbod en juistheid van adressen Projectleider 3 e Organisatie Dementiemarkt Opdracht formuleren en werkgroep samenstellen Regioteam 2e Organisatie Dementiemarkt Werkgroep dementiemarkt 3 e en 4 e Goede monitoring van gegevens en aandacht voor kwaliteitsindicatoren, aandacht binnen de projecten voor registratie en evaluatie Goede inventarisatie en controle van benodigde gegevens voor de juiste informatie Werkgroep Ontmoetingscentrum Werkgroep Casemanagment 1 e Aanwezigheid van een geheugenpoli Ontwikkelen en opzetten van een geheugenpoli Gelre ziekenhuis 1 e 26

27 Strategische ontwikkelingen Doelstelling Activiteiten Verantw. Tijdspad Scholing en deskundigheidsbevordering professionals aanbieden Inventarisatie van vraag en aanbod en de juiste wijze van communicatie met professionals Regioteam 1 e en 2 e Inventarisatie, onderzoek en aanbeveling van aanbod, vraag en behoefte, samenhang en samenwerking op het gebied van respijtzorg in de regio Opdracht formuleren Regioteam 1e Respijtzorg, aanwezigheid van logeeradressen en kortdurende opvang voor mensen met dementie ter ontlasting van mantelzorgers Creëren van logeeradressen en kortdurende opvang Netwerkpartners Gehele jaar Samenwerking zoeken met fysiotherapeuten om meer aandacht te geven aan bewegen voor mensen met dementie Opdracht werkgroep formuleren en werkgroep samenstellen Regioteam 2 e Duidelijk overzicht van het huidige en toekomstige aanbod op het gebied van kleinschalig wonen Inventarisatie van het aanwezige en toekomstige aanbod Projectleider Netwerkpartners 2 e 5. Benodigd zorgaanbod 2010 Vanuit de innovatiegelden van de Nza is de volgende afspraak vastgelegd voor de 3 jaar (2009, 2010 en 2011). Prestaties: Casemanagement Tarief: (67,02 x 1,10) = 73,72 Aantal te leveren prestaties: 1440 (in 2009, 2010 en 2011) Lumpsum: ,- De verwachting is dat ongeveer 250 tot 260 cliënten per jaar in aanmerking zouden komen voor casemanagement trajectbegeleiding in de regio Oost Veluwe. Als we uit gaan van het tarief van 73,72, de aan te leveren prestaties van 1440 ( in 2009,2010 en 2011 ) en het lumpsum bedrag van ,- per jaar dan kunnen we ongeveer 40 tot 50 cliënten per jaar bedienen met gemiddeld 36 uren trajectbegeleiding per cliënt per jaar van één casemanager 27