M ELDINGSFORM ULIER. 1 Deelsaneringsplan (art. 28/40 Wbb) OMGEVINGSDIENST 9 NADER ONDERZOEK EN/OF SANERINGSPLAN

Transcriptie

1 Versie: Pag. 0 MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Bedrjfs en persoonsgegevens ALGEMENE GEGEVENS Straat Zeelandsedijk Huisnummer 0 Postcode 5408 SM Woonplaats Volkel NAER ONERZOEK EN/OF SANERINGSPLAN M ELINGSFORM ULIER ZUIOOST-BRABANT OMGEVINGSIENST 9 Antwoordvoorbedrjven vermelden. naam melding, de naam van uw account bij Eerichtenbox- Voor een digitale afhandeling van uw adres Rik.holleman@rijksoverheid.nl Telefoon Postcode 2500 E Woonplaats en Haag Straat I ostbus Huisnummer Contactpersoon Holleman Voorletters R M/V m Bedrijf Rijksvastgoedbedrijf 3a. Gegevens melder (de opdrachtgever van het onderzoek en/ofde sanering] zijn vastgesteld middels een eerdere beschikking op een nader onderzoek ofals dit gelijktijdig wordt aangevraagd. Er kan alleen een beschikking op een saneringsplan worden genomen als ernst en spoed al gemeente Eindhoven) Maatwerkvoorschriften Besluit lozen buiten inrichtingen / Activiteitenbesluit (alléén voor deel )saneringspaln) Verzoek verkorte procedure (er wordt voldaan aan de voorwaarden; alleen bij (gefaseerd of i: Gefaseerd saneringsplan (art. 28/38 Wbb) eelsaneringsplan (art. 28/40 Wbb) 0 Saneringsplan (art. 28/39 Wbb) 2. Melding betreft Nader onderzoek (art. 29/37 Wbb; vaststellen ernst en spoed) Locatienaam Nieuwbouw trainingsgebouw vliegbasis Volkel. Locatiegegevens

2 /C 6. Identificatie locatie Is de locatie al geregistreerd bij het bevoegd gezag Wet bodembescherming in verband met (vermoedelijke) bodemverontreiniging, bijvoorbeeld vanwege een eerdere melding? NB Ja, locatiecode (begint met NB, AB of EH) Nee MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Versie: Pag. 2 0 OMGEVINGSIENST ZUIOOST- BRABANT 3b. Gegevens eigenaar terrein (bij meerdere eigenaren de gegevens als aparte bijlage toevoegen) Naam e Staat (defensie) Voorletters M/V Straat Korte Voorhout Huisnummer 7 Postcode 25 CW Woonplaats en Haag E mailadres Telefoon Eigenaar sinds 3c. Gegevens gebruiker van het terrein (bij meerdere gebruikers de gegevens als aparte bijlage toevoegen) Bedrijf idem Contactpersoon Voorletters M/V Straat Huisnummer Postcode Woonplaats E mailadres Telefoon 4. Gegevens gemachtigde (Bedrijf/persoon die door de melder met een ondertekenden bijgevoegd machtigingsformuller is aangewezen. Bijvoorbeeld een adviseur of architect) Bedrijf Contactpersoon Voorletters M/V Straat Huisnummer Postcode Woonplaats E mailadres Telefoon Berichtenbox- Voor een digitale afhandeling van uw naam melding, de naam van uw account bij Antwoordvoorbedrjven vermelden. 5. Vooroverleg Heeft u vooroverleg gehad met het bevoegd gezag Wbb? Ja atum 2 oktober 20 8 hr. P. Steen bergen Contactpersoon I bevoegd gezag Nee

3 Versie: Pag. 3 0 MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Veroorzaker van bodemverontreiniging (indien bekend) 987 GEGEVENS VERONTREINIGING EN LOCATIE maximaal 3 maanden oud en worden bijgevoegd Uden 68 e interventiewaardencontour in de grond moet ook zijn ingetekend op een kadastrale kaart van T Kadastrale gemeente Sectie Nummer Het betreft de percelen waar grond/ grondwater boven de interventiewaarden aanwezig is. 7. Kadastrale registratie percelen ZUIOOST- BRABANT OMGEVINGSIENST Als één ofmeerdere vragen met a wordt beantwoord, moet een asbestrapport worden toegevoegd waardoor de bodem met asbest verontreinigd kan zijn geraakt? c Zijn op de locatie andere omstandigheden aanwezig (geweest), Ja* $ Nee (of meer) puinhoudend)? een heterogeen mengsel van diverse puinsoorten en grond (matig B Is op de locatie een halfverhardingslaag aanwezig bestaande uit Ja* Nee waarbij asbesthoudende bouwmaterialen zijn gebruikt? A Zijn op de locatie (in het verleden) gebouwen aanwezig (geweest) ja* Nee. Vooronderzoek asbest (conform NEN 5725) Naam efensie Ontstaan nâ (asbest nâ ) Ontstaan véér - - (asbest véér 7-993) 9. Periode bodemverontreiniging Lozen op oppervlaktewater Ophogen dempen i:: Onbekend S Lekkage morsen Incident calamiteit 8. Oorzaak bodemverontreiniging Storten lozen op bodem Opslag (bv. vaten) Overige:

4 an?f (u6oaflcp]oudl J îoz) ipozjpuo saqs do ujjai Lj S SNIGSNÏA3V IQ NV8V8 SOOGIflZ 4 < aiq6 f i: (z695 N3NJO /Q/5 N3N WJOJUOJ) sqs aoziapu t puoo:6ue isqs 4 I > I t Q N Q AN Q (u5om6) s3qsl sp 6y/6w 00 t. p]l EMapuaAJ7u = / 4 6u!6!u!aJuo]Awpoq w r u njq6 6flSWO)IO u 6!P!nq 6!IWJOOA t!niqa6 6swooj )n.iqa6 6!P!nH!nJqa6 6!IWiOOA!nJq fl)oi i: uwo:u)i UAfUpa i:i U!flS)jIOA i: MnoqJ)p i: i: PUI!M i: i: i: 0 0 U!flj W UUOM i: pa!qbjnnn 0 uamnoqa6 sequado i: Ja)jJA/JflflPflJSJJUJ uao6iiequdo i: pu66!i)ieej i:: ci U!fll JpUOZ UUOM u!n:sow :jaw UUOM 0 puaquo p!iaqwapoq I)IO [ Afl p!aqwapoq UA 6upapuozflq]aA qj!j6sp!q6 UA jejds ia L)du-av o J)S!aliM)j wpoq OT TIP!I t Q an to a!sja uius6uiius o u aozipuo ipu Ott6d 89OSIM:aS]A

5 Versie: Pag. 5 0 MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Ernst, spoed en risico s verontreinigingen (bepaald conform de Circulaire bodemsanering 203) (geval rotonde) Minerale olie Stoffen in de grond Oppervlakte > (m2) Bodemvolume > (m3)* Stoffen in het grondwater Oppervlakte > (m?)* Bodemvolume > (m3)* 75. Omvangverontreïniging(en) (geval vml opslag afgewerkte olie) Minerale olie (geval rotonde) Minerale olie en vluchtige aromaten (geval vml opslag afgewerkte olie) Minerale olie ZUIOOST- BRABANT OMGEVINGSIENST isv Overige, namelijk Bosap programma * Betaald door de overheid in het kader van: Uitgevoerd bodemonderzoek Bedrag in euro s (mcl. BTW) % betaald door de overheid* i: Geen risico s verspreiding i: Niet uitgevoerd Wel risico s verspreiding S Geen spoed Geen risico s ecologie Spoed verspreiding Wel risico s ecologie Niet ernstig Spoed ecologe Geen risico s humaan Ernstig Spoed humaan Wel risico s humaan Stap Stap 2 Stap 3 bo ven de interventiewaarden zijn aangetroffen. * = interventiewaarde; betreft het totale oppervlak c.q. volume van de bodem waarin gehalten

6 gekeurd saneringsplan aanwezig is, dat in fases wordt uitgevoerd (met langere tussenpozen dan eenjaar). Wanneer de locatie een onderdeel van een grotergeval van bodemverontreiniging betreft, kies voor gefaseerd (locatie). Wanneer met de locatie ook hetgehele geval is gesaneerd, kies dan voor gefaseerd (gehele geval) eelsanering: sanering waarbij slechts een deel van de verontreiniging wordt gesaneerd (bijvoorbeeld het te bebouwen terreindee4 het deel binnen een perceelgrens e. d.). Er is ook maar voor een deel van de verontreiniging een saneringsplan opgesteld. MELINGSFORMULIER nader onderzoek en-of saneringsplan versie Versie: Pag. 6 0 OMGEVINGSIENST R A B A N T B z u 0 0 S T - SANERING Alleen als een saneringsplan is ingediend 8. Initiatïef sanering S Rijk i:i Eigenaar/erfpachter i:i Gemeente Gebruiker Veroorzaker i: Anders, ni. 9. Kostenschatting sanering Bedrag in euro s (mci. BTW) % betaald door de overheid* Actieve sanering (geschat) Monitoring tijdens sanering (t.b.v. aantonen stabiele eindsituatie; geschat) Nazorg perjaar (geschat) * Betaald door de overheid in het kader van: SV 0 Overige, namelijk Bedrijvenregeling 20. Type sanering 0 Volledig (gehele geval) Gefaseerd (gehele geval) i: Volledig (locatie) i: Gefaseerd (locatie) eelsanering (gedeelte locatie) Volledige sanering: sanering waarbij voor de gehele verontreiniging op de locatie een oplossing is gevonden (passend bij het huidig gebruik van de locatie). Wanneer de locatie een onderdeel van een grotergeval van bodemverontreiniging betreft, kies voor volledig (locatie). Wanneer met de locatie ook het gehele geval is gesaneerd, kies dan voor volledig (gehele geval) Gefaseerde sanering: sanering waarbij voor de aanpak van de gehele verontreiniging een goed-

7 ---- /C OMGEVINGSIENST ZUIOOST BRABANT 2. Voorgenomen sanering van de bovengrond S Volledig verwijderen; aanvulgrond voldoet aan: i:i Achtergrondwaarden / lokale maximale waarden Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen van een leeflaag die voldoet aan: i:: Achtergrondwaarden / lokale maximale waarden Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen verharding / isolatie / bebouwing Niet van toepassing 22. Voorgenomen sanering van de ondergrond Geen restverontreiniging Kleine restverontreiniging (nagenoeg volledige verwijdering) i: Beperkte restverontreiniging (<.000 m3) S Afwezigheid kwetsbare objecten Nazorg monitoring n.v.t. Nazorg beheersing n.vt. Terugval scenario in saneringsplan n.v.t. n.v.t. Grote restverontreiniging (nagenoeg stabiel ofstabiel binnen 30 jaar) Afwezigheid kwetsbare objecten Nazorg monitoring altijd Nazorg beheersing Terugvalscenario in saneringsplan n.v.t. Kwetsbare objecten in omgeving Kwetsbare objecten in omgeving Nog verspreidende restverontreiniging (beheersbaar en acceptabel in gegeven situatie) Afwezigheid kwetsbare objecten Kwetsbare objecten in omgeving Nazorg monitoring altijd niet toegestaan Nazorg beheersing niet toegestaan Terugval scenario in saneringsplan niet toegestaan Niet van toepassing MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Versie: Pag. 7 0

8 Als de bestemming van de grond nog niet bekend is, moet deze uiterlijk een week voor de sanering alsnog bij de OZOB gemeld worden via E-malladres: bodemsaner/ngodzob. Pl MELINGSFORMULIER nader onderzoek en-of saneringsplan versie Versie: Pag. 8 0 OMGEVINGSIENST ZUIOOST- BR.ABANT 23. In situsanering i: ja Nee 24. Ligging in milieubeschermingsgebied (Ecologische hoofdstructuur, grondwaterbeschermings-gebied, etc.) i: ja Nee 25. Archeologie e locatie ligt in een zone waar de archeologische verwachtingswaarde hoog is e aanwezigheid van archeologische waarden vormt geen belemmering voor de uitvoering van de sanering. 26. Gegevens met betrekking tot de af te graven grond Schoon Licht verontreinigd Sterk Kwaliteit Wonen Industrie Interventie >. < Achter- Lokale max. grondwaarde waarde waarde Hoeveelheden Hoeveelheden (m3) 20 Hoeveelheden (ton) 204 Aard bestemming ci op locatie elders 0 - Reiniging - Hergebruik - Hergebruik -epot -Stort ci Afte voeren naar (bedrijf) Nog niet bekend

9 S S 0 Schoonwaterriool Bestemming Kwaliteit van het te onttrekken grondwater > stand in de omgeving Oppervlaktewater. beperkt Effecten van de onttrekking op de grondwater ZUIOOST- BRABANT OMGEVINGSIENST Versie: Pag. 9 0 MELINGSFORMULIER nader onderzoek en of saneringsplan versie Lijst van meerdere gebruikers Lijst van gecertificeerde personen Kwalibo (voor zover niet vermeld in rapporten) Verzoek van de melder voor het toestaan van een gefaseerde sanering de interventiewaardencontour grond en/of grondwater Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen S Kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour grond S Kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour grondwater Machtigingsformulier Raming saneringskosten Lijst van meerdere eigenaren S Nader onderzoek (conform checklist nader onderzoek; zie website Odzob) S Saneringsonderzoek en saneringsplan (conform checklist saneringsplan; zie website Odzob) e volgende bij/agen behoren bij deze melding: BIJLAGEN Geplande startdatum: Geplande einddatum: Geplande periode sanering i: Met van toepassing Beheersmaatregelen, ni. S Registratîe (Kadaster) 28. Verwachte nazorgmaatregelen (op te nemen in het definitieve nazorgp/an) t: Monitoring, ni. Aantal jaar: Aantal monitoringrondes: grondwater, waarom dan niet? Als er geen reiniging plaatsvindt van het Bodem Vuilwaterriool Te onttrekken hoeveelheid grondwater (m3) Gegevens met betrekkïng tot de grondwatersanerîng ebiet van de onttrekking (m3/uur) 70

10 MELINGSFORMULIER nader onderzoek en-of saneringsplan versie Pag. 0 0 Versie: OMGEVINGSIENST, ZUIOOST-BRABANT Verzoek van de melder voor het toepassen van de verkorte procedure (mci. complete lijst van belanghebbenden en afschrift in kennisstelling belanghebbenden) VERKLARING EN ONERTEKENING. Naar waarheid ingevuld, hr. Ing. CR Hakstege, namens Naam atum 20 minister van efensie Utrecht Plaats WUZEVANINIENEN Het volledig ingevulde en ondertekende meldingsformulier en alle van toepassing zijnde bijlagen dienen \ digitaal te worden verstuurd naar bodemloket@odzobni. aarnaast dient een papieren exemplaar (in enkelvoud) te worden verstuurd naar: Omgevingsdienst Zuidoost Brabant O.vv. afdeling bodem Postbus KA Eindhoven Voor nadere informatie verwijzen wij u naar onze website: