Gemeente Nijmegen Postbus HG Nijmegen Mw. M. Wesseling (PK40)

Transcriptie

1 Bureau Bodem en Water GEMEENTE Bodemverontreiniging/ 1. Melding Op welk artikel uit de Wet Bodembescherming (Wbb) heeft dit ingevulde formulier betrekking? (Meerdere antwoorden mogelijk) n 13 & 27 Melden voornemen tot saneren van een bodemverontreiniging, veroorzaakt na 31 december 1986 of melden van getroffen maatregelen. Vul ook bijlage Artikel 13/27 in. Melden voornemen tot saneren, verplaatsen of verminderen van r" 28 een bodemverontreiniging, veroorzaakt vóór Vul ook bijlage Artikel 28 in. n 29 Verzoek om in een beschikking vast te stellen of sprake is van een geval van ernstige verontreiniging veroorzaakt vóór 1987 en of sprake is van spoedeisendheid om te saneren. Vul ook bijlage Artikel 29 in. 39c 39d Verzoek om instemming met een evaluatieverslag. Vul ook bijlage 39c/39d in. Verzoek om instemming met een nazorgplan. Vul ook bijlage Artikel 39c/39d in. 2. Melder (bedrijfs)naam contactpersoon (mobiel) telefoonnummer adres Gemeente Nijmegen Postbus HG Nijmegen Mw. M. Wesseling (PK40) m.wesseling@nijmegen.n1 De melder kan een adviseur machtigen om zijn/haar zaken te behartigen. Als er sprake is van machtiging: Wie is de gemachtigde?* (bedrijfs)naam contactpersoon (mobiel) telefoonnummer adres Grontmij Nederland B.V. Velperweg BJ dhr. P.T.H. Driessen Patrick.Driessen@grontmij.n1 bodem / * Stuur het originele ingevulde en ondertekende machtigingsformulier mee. De gemachtigde mag dan dit meldingsformulier ondertekenen. Pagina 1 van 13

2 3. Onderzoeks- of saneringslocatie nadere aanduiding Mercuriusstraat 6541 Nijmegen Mercuriuspark 4. Huidig en toekomstig gebruik. Kruis aan wat van toepassing is Gebruik Wonen met tuin Huidig gebruik Toekomstig gebruik locatie omgeving locatie omgeving Plaatsen waar kinderen spelen 7 7 fl E Moestuinen en volkstuinen Landbouw Natuur Groen met natuurwaarden Ander groen, bebouwing, infrastructuur en industrie 17 ri F 5. Met deze aanvraag moet u bijlagen meesturen. Kruis aan welke u meestuurt. * ingevulde tabel Kadastrale gegevens en gegevens van de verontreiniging (bijlage 1) actuele Kadastrale\ kaart met daarop aangegeven * de interventiewaarde-contouren voor grond e4-1 grondwater E (als daar duidelijk sprake van is) de verontreinigingskern (als u een beschikking vraagt om de spoedeisendheid van sanering vast E te stellen volgens Artikel 29) welk deel van het terrein die spoedaanpak nodig maakt * een dwarsdoorsnede van de verontreiniging waarin de verontreinigingskern en het spoedeisende deel van het terrein (indien aanwezig) zijn verwerkt Bij melding voornemen tot saneren van een bodemverontreiniging veroorzaakt ná 31 december 1986 E bijlage Artikel 13/27 fl rapport(en) Bodemonderzoek in drievoud. Aantal verschillende onderzoeksrapporten: Bij melding voornemen tot saneren van een bodemverontreiniging veroorzaakt vóór 1987 E bijlage Artikel 28 fl rapport(en) Bodemonderzoek in drievoud. Aantal verschillende onderzoeksrapporten: E saneringsplan in drievoud Bij verzoek om een beschikking over al dan niet ernst/ge verontreiniging en/of spoedeisende sanering E bijlage Artikel 29 fl rapport(en) Bodemonderzoek in drievoud. Aantal verschillende onderzoeksrapporten: * altijd verplicht meesturen Pagina 2 van 13

3 Bij verzoek om instemming met een evaluatieverslag en/of nazorgplan 17 bijlage Artikel 39c/39d Bij Artikel 39d als een ander is aangewezen als verantwoordelijke voor de nazorg r door beide partijen ondertekende verklaring waarin de afspraken over de nazorg zijn vastgelegd Als u iemand anders machtigt om uw zaak te behartigen 1 ingevuld en door beiden ondertekend machtigingsformulier Let op: u moet het originele formulier meesturen, een kopie is NIET voldoende Let op: op elke ingevulde bijlage moet een paraaf staan. 6. Verklaring en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord en dat u niets heeft verzwegen. Grontmij Nederland B.V. P.T.H. Driessen datum handtekening melder of gemachtigde Inleveren van het formulier Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen op naar: Gemeente Nijmegen Bureau Bodem en Water ML20 Postbus HG Nijmegen Heeft u nog vragen? Kijk op of bel naar Pagina 3 van 13

4 Bijlage 1. Tabel Kadastrale gegevens en gegevens van de verontreiniging Geef in de tabel aan wie de zakelijke- of persoonlijke gerechtigde is van de (nog) vervuilde percelen. Kruis ook aan waar de verontreiniging zich bevindt (op het gehele perceel of een gedeelte ervan) en of er nog een verontreinigingsbron op het perceel aanwezig is. Zet daarna uw paraaf onderaan de pagina. Zakelijk of persoonlijk gerechtigde Kadastrale gemeente Sectie Perceel nummer Grond verontreinigd Grondwater verontreinigd Verontreinigingsbron aanwezig Naam Adres Hoedanigheid overal gedeeltelijk overal gedeeltelijk ja nee Gem. Nijmegen Technische Unie Latour B.V. Korte Nw. straat 6 Mercurius straat 1 Mercurius straat 7 Eigenaar/ opdr.gever Nijmegen G 737 t/m 740 I- I- I- I- fl I- Eigenaar Nijmegen G 736 n I- E Eigenaar Nijmegen G 741 E r I- I- I- 1-- I- I- I r- I- f"-- I- I- I- I- E r- I- I- E I- I- I- paraaf melder of gemachtigde Pagina 4 van 13

5 Bijlage Artikel 13/27 Melding voornemen tot saneren bodemverontreiniging veroorzaakt ná 31 december /27a Oorzaak van de verontreiniging (Vermoedelijke) veroorzaker van de verontreiniging: naam contactpersoon (mobiel) telefoonnummer adres Waardoor en wanneer is de verontreiniging veroorzaakt? Kruis de oorzaak aan in onderstaande tabel en voeg het jaartal of de periode toe: I- eenmalig incident of calamiteit E herhaalde lekkage, herhaald morsen E lozen op oppervlaktewater E ophogen of dempen E storten of lozen op de bodem E opslag E onbekend E anders, namelijk: 13/27b Verwijdering van de verontreiniging Wordt de verontreiniging in zijn geheel verwijderd? E ja E nee Leidt de restverontreiniging tot beperkingen in het toekomstig gebruik van het terrein? E ja, namelijk: n nee Geplande datum voor de start van de sanering: Pagina 5 van 13

6 13/27c Rapporten Welk bodemonderzoek heeft er plaatsgevonden? Vul de gegevens in en stuur rapport(en) in drievoud mee. Rapport 1 Rapport 2 Rapport 3 Het saneringsplan bevat tenminste: een beschrijving van de sanering, de zorg tijdens sanering en de nazorg, en een afweging van kosteneffectieve varianten bij mobiele verontreiniging. Vul de gegevens van uw saneringsplan in en stuur het plan in drievoud mee. opgesteld door paraaf melder of gemachtigde Pagina 6 van 13

7 Bijlage Artikel 28 Melding van het voornemen tot saneren, verplaatsen of verminderen van een bodemverontreiniging veroorzaakt vóór a Spoedeisendheid sanering Als de saneringskosten na 5 jaar hoger zijn dan de kosten in de eerste 5 jaar moet een financiële zekerheid worden gegeven. Over de vorm van de financiële zekerheid moet u overleggen met ons. Is er sprake van een spoedeisende sanering? 7 ja, vul onderstaande gegevens in: saneringskosten eerste 5 jaar gekapitaliseerde saneringskosten na 5 jaar (incl. nazorg) j nee Geplande datum voor de start van de sanering: 28b Sanering Is bij de voorgestelde sanering sprake van een: (meerdere antwoorden mogelijk) n sanering van het hele geval van bodemverontreiniging deelsanering gefaseerde sanering (altijd bij volgtijdelijke aanpak van grond en grondwater) r- een maatregel gericht op de tijdelijke beveiliging van het geval van bodemverontreiniging In welk van de onderstaande categorieën valt het saneringsresultaat dat u met de plannen bereikt? n multifunctioneel 7 functiegericht (immobiele verontreiniging) kosteneffectief, stabiele eindsituatie binnen 30 jaar (mobiele verontreiniging) functiegericht en kosteneffectief 7 sanering met eeuwigdurende actieve nazorg Pagina 7 van 13

8 28c Rapporten Welk bodemonderzoek heeft er plaatsgevonden? Vul de gegevens in en stuur rapport(en) in drievoud mee. Rapport 1 Rapport 2 Rapport 3 Rapport 4 Het saneringsplan bevat tenminste: een beschrijving van de sanering, de zorg tijdens sanering en de nazorg, en een afweging van kosteneffectieve varianten bij mobiele verontreiniging. Vul de gegevens van uw saneringsplan in en stuur het plan in drievoud mee. opgesteld door paraaf melder of gemachtigde Pagina 8 van 13

9 Bijlage Artikel 29 Verzoek om ernst en spoed vast te stellen 29a Oorzaak van de verontreiniging (Vermoedelijke) veroorzaker van de verontreiniging: naam contactpersoon (mobiel) telefoonnummer adres Waardoor en wanneer is de verontreiniging veroorzaakt? Kruis de oorzaak aan in onderstaande tabel en voeg het jaartal of de periode toe: r- eenmalig incident of calamiteit E herhaalde lekkage, herhaald morsen E lozen op oppervlaktewater r" ophogen of dempen r"- storten of lozen op de bodem E opslag E onbekend E anders, namelijk: Hoe groot is het totale oppervlak waarbij de interventiewaarde voor grond wordt overschreden? m2 Hoe groot is het totale bodemvolume waarbij de interventiewaarde - voor grond wordt overschreden? m3 - voor grondwater wordt overschreden? m3 Pagina 9 van 13

10 29b Rapporten Welk bodemonderzoek heeft er plaatsgevonden? Vul de gegevens in en stuur rapport(en) in drievoud mee. Rapport 1 Rapport 2 Rapport 3 paraaf melder of gemachtigde Pagina 10 van 13

11 Bijlage Artikel 39c en 39d Evaluatieverslag en/of nazorgplan Soort sanering Is bij de voorgestelde sanering sprake van een: (meerdere antwoorden mogelijk) 1 sanering van het hele geval van bodemverontreiniging Fj deelsanering r7 gefaseerde sanering (altijd bij volgtijdelijke aanpak van grond en grondwater) 1 een maatregel gericht op de tijdelijke beveiliging van het geval van bodemverontreiniging In welk van de onderstaande categorieën valt het saneringsresultaat dat u met de plannen bereikt? 7 multifunctioneel 7 functiegericht (immobiele verontreiniging) 1-7 kosteneffectief, stabiele eindsituatie binnen 30 jaar ' (mobiele verontreiniging) 7 functiegericht en kosteneffectief 7 sanering met eeuwigdurende actieve nazorg Betrokken partijen naam directie naam milieukundige begeleiding Grontmij Nederland B.V. Postbus AL Arnhem Processturing: Biosoil B.V., Verificatie: Grontmij Nederland B.V. naam aannemer Biosoil B.V. Nijverheidsweg LJ, Hendrik Ido Ambacht paraaf melder of gemachtigde Pagina11~13

12 Nazorg Wordt er in het nazorgplan een ander dan de melder aangewezen als verantwoordelijke voor de nazorg? Ja, vul dan onderstaande gegevens in en stuur een verklaring of overeenkomst r- mee waarin de afspraken zijn vastgelegd, ondertekend door de melder en de aangewezen verantwoordelijke voor de nazorg. De aangewezen verantwoordelijke is: bedrijfsnaam contactpersoon (mobiel) telefoonnummer nee paraaf melder of gemachtigde Pagina 12 van 13

13 Machtigingsformulier voor het melden van een bodemonderzoek/bodemsanering Machtiging ondergetekende naam melder postadres melder machtigt hierbij adviesbureau naam contactpersoon postadres Gemeente Nijmegen Postbus 9105, 6500 HG, Arnhem Grontmij Nederland B.V. dhr. P.T.H. Driessen Postbus 6800 AL, Arnhem Om de bodennonderzoeks- en saneringszaken in het kader van de melding op basis van E artikel 13 & 27 E artikel 28 E artikel 29 artikel 39c of 39d van de Wet Bodembescherming te behartigen met betrekking tot het bodemonderzoek en/of de grondwater(sanering) ten behoeve van het perceel: Mercuriusstraat plaats, gemeente Wbb-code (indien bekend) Nijmegen, Nijmegen NM Kadastraal bekend onder sectie/nummer/kadastrale gemeente Nijmegen, sectie G, nrs. 736 t/m 741 Ondertekening De ondertekening van deze machtiging heeft tot gevolg dat de gemachtigde degene wordt met wie de gemeente Nijmegen in overleg treedt. De melder blijft juridisch gezien voor afspraken aansprakelijk. Gemeente Nijmegen Grontmij Nederland B.V. P.T.H. Driessen datum handtekening melder handtekening gemachtigde Pagina13~13

14 Bijlage: Interventiewaarde-contou ren voor grond en grondwater

15 f(d Deonneesten W. van He Datum: X-ennedhaat Y-euerdtnuat: IC m," : P Restverontreiniging VOCL "Latour" Boring: 612 Boormeester W. van tienen Dat.: X-enemenaat _8 Y-cuarranaat: Legenda: Restverontreiniging VOCL leemlaag, boring oo,0 0 DA?i DA D meetpunt uit 2010 boring met bodemluchtmeting 2014 gehalten minerale olie > 1-waarde saneringscontour hekwerk, perceelsgrens 10102giggiggir,dr stelcon ininike71"11% pueetteine difioodniroo cwir,drd r/iner.11 Boring: 630 Boormeester. W van Hemert Datum: X-coéerimant Y-cen50e055t Restverontreiniging VOCL (+minerale olie grondwater) Technische Unie m MATEN IN METERS. TENZIJ ANDERS AANGEGEVEN HOOGTEMATEN IN METERS T.O.V. N.A.P. Opdrachtgever NIJMEGEN Project MERCURIUSSTRAAT/KANAALSTRAAT NIJMEGEN Onderdeel SITUERING OLIESPOTS EN RESTVERONTREINIGING VOCL Tekeningnummer B-004 Rev. Bestandsnaam Formaat Schaal B-004.dwg A3 1:1000 Blad Aantal Kantoor ALKMAAR/ARNHEM 46 G rontm ij Projectnummer Besteknummer Datum van uitgave Get. Gez. Acc. W.K. Grontmij Nederland B.V. Alle rechten voorbehouden lhliltt \ UIA \GMN00515 \ ML ONDERGRONDEN EN_TEKENINGEN \ 3V967-B-004.dwg

16