FASCIITIS NECROTICANS VAN DE ORBITA

Transcriptie

1 Cutimed Sorbact Wondzorg doe je samen. MIRJAM GOEDHART WONDCONSULENT AMSTERDAM UMC LOCATIE VUMC DRS. ERLGARD VAN KOL MSC HEALTH SCIENCES - SUPPORT MANAGER WOUND CARE BSN MEDICAL FASCIITIS NECROTICANS VAN DE ORBITA

2 MIRJAM GOEDHART WONDCONSULENT AMSTERDAM UMC LOCATIE VUMC DRS. ERLGARD VAN KOL MSC HEALTH SCIENCES - SUPPORT MANAGER WOUND CARE BSN MEDICAL FASCIITIS NECROTICANS ACHTERGROND Oorzaak De term necrotiserende wekedeleninfecties (NWDI) omvat een spectrum aan ziektebeelden dat zich afspeelt in het wekedelencompartiment en die zich snel (in de loop van uren tot dagen) verspreidt. Het wekedelencompartiment bestaat uit de cutis, subcutis, oppervlakkige fascie, diepe fascie en spier. NWDI kunnen worden ingedeeld naar anatomische locatie, microbiële verwekker of de diepte van de infectie. De incidentie wordt geschat op 4,2 gevallen per inwoners. Dit komt neer op meer dan 680 patiënten met een NWDI in Nederland per jaar. Fasciitis necroticans is één van de vormen, gelokaliseerd in de subcutis, waar zich zenuwen, arteriën, venen en subcutaan vet bevinden (zie figuur 1). In de volksmond wordt het ook wel een infectie door een vleesetende bacterie genoemd. De infectie leidt tot trombose van subcutane vaten en tot necrose van subcutaan weefsel met ernstige systemische toxiciteit als gevolg. Het is acuut levensbedreigend. De mortaliteit is direct gecorelleerd aan de tijdsduur tussen begin van de eerste symptomen en de chirurgische interventie. In het algemeen is de infectie een gevolg van een streptokokkeninfectie. Als het ontstaat na wonden of verwondingen is er meestal sprake van een stafylokokkeninfectie. Bijna alle patiënten presenteren zich met symptomen van een ontsteking en vaak wordt in eerste instantie de werkdiagnose cellulitis, abces of andere infectie gesteld. Snelle herkenning en adequaat starten van de behandeling is echter van groot belang. Symptomen De symptomen ontstaan in uren tot enkele dagen. Vroege verschijnselen van een NWDI zijn primaire tekenen van een infectie zoals zwelling, roodheid en pijn. Typisch zijn: lokale verschijnselen van infectie, pathofysiologische reacties van het lichaam hierop en het melden van disproportioneel véél pijn door de patiënt. Late verschijnselen zijn verkleuringen van de huid (paars, zwart), blaren, crepitus (door vrije lucht in de weke delen) van het aangedane gebied en vleesnatachtig (wond-)vocht dat door de huid lekt. De toxinen die vrijkomen bij een NWDI veroorzaken het systemische-inflammatoire-respons-syndroom (SIRS). Dit kan leiden tot multi-orgaan falen met fatale afloop. Kenmerkend is de progressieve verergering van het ziektebeeld ondanks eventuele toediening van antibiotica. "IN NEDERLAND ZIJN ER JAARLIJKS MEER DAN 680 PATIENTEN MET EEN NWDI." Diagnostiek en behandeling Alhoewel het een relatief kleine patiëntenpopulatie betreft, is de ziektelast groot. Het optimale zorgpad is nog niet eenduidig in Nederland. Er bestaat veel praktijkvariatie op het gebied van diagnostiek en behandeling. Gezien de ernst van de aandoening is een evidence-based richtlijn 2 ontwikkeld waarin de optimale zorg wordt omschreven. De gouden standaard voor diagnostiek is een fasciebiopt en een kweek. Maar: diagnostiek kost tijd en het verlies van tijd vormt een risico voor de patiënt. Daarom is het advies bij klinische verdenking op NWDI direct te behandelen. De gouden standaard blijft operatieve exploratie van het aangedane gebied, al dan niet onder lokale anesthesie. Bij lastig te benaderen gebieden kan een CT voorafgaand aan chirurgische behandeling waardevolle informatie bieden. Adequaat chirurgisch debridement (necrotectomie) is de parameter die het meest geassocieerd is met overleving. Vaak is dit herhaald nodig. Indien mogelijk huidbesparend zodat het wondbed postoperatief zo klein mogelijk is. Verder bestaat de behandeling uit stabiliseren van de patiënt en zo snel mogelijk starten met antibiotica. De aard van de aandoening maakt behandeling door een multidisciplinair team noodzakelijk. Patiënten met een NWDI in een complex gebied (hoofd/hals, genitaal, handen, voeten) of met een groot defect (10% of meer van het totale lichaamsoppervlak) zouden verwezen moeten worden naar een gespecialiseerd centrum (brandwondencentrum). Wondbehandeling Exsudaat-, infectiemanagement en een behandeling die re-inspectie niet belemmert zijn belangrijke doelstellingen van wondbehandeling. Het is in de acute fase van belang om eventuele uitbreiding van necrose en/of infectie tijdig te signaleren. In de stabiele fase moet elke vorm van aantasten van het wondbed worden vermeden om herstel zo goed mogelijk te ondersteunen. Bij deze zeer pijnlijke aandoening is het voorkomen van pijn bij verbandwissels een aandachtspunt. Dus is voorkomen van verkleven aan het wondbed, partikelverlies en atraumatisch verwijderen van het wondverband een pré. Ook de frequentie van de verbandwissels (belastend voor de patiënt en arbeidsintensief voor de verpleegkundigen), materiaalkosten en de wensen van de patiënt zijn bepalend bij het kiezen van het juiste wondverband. Dit alles maakt dat in de stabiele fase geavanceerde wondverbanden of negatieve druk therapie een goede keuze kunnen zijn. Voor de algemene tekst over NWDI is gebruik gemaakt van: 1) Stand van zaken Necrotiserende wekedeleninfecties diagnostiek en behandeling. Frank P. Garssen, J. Carel Goslings, Catherine S.C. Bouman, Ludo F. Beenen, Caroline E. Visser en Vincent M. de Jong. Ned Tijdschr Geneesk. 2013;157: A6031 2) Richtlijn Necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) Figuur 1. Ziekten van het wekedelencompartiment ingedeeld naar anatomische locatie. 1 2

3 EEN VROUW MET FASCIITIS NECROTICANS VAN DE ORBITA (INFECTIE SUBCUTIS VAN DE OOGKAS) VOORGESCHIEDENIS Een 65-jarige vrouw is in 2016 succesvol behandeld voor een mammacarcinoom, draagt een tandprothese en heeft een blanco oogheelkundige voorgeschiedenis. Op vakantie in Portugal krijgt zij pijn bij het kauwen van voedsel (19 september) omdat door een slecht passende tandprothese wondjes in de mond zijn ontstaan. Een dag later heeft mevrouw een gezwollen wang en oogleden (rechts) en koorts en bezoekt een huisarts. Die verwijst naar het ziekenhuis waar opname (3 dagen) en behandeling met ontstekingsremmers, antibiotica en incisie van de oogbol ter ontlasting volgt. Op 23 september wordt de huid ter plaatse necrotisch en verliest ze het zicht in haar rechter oog en op 24 september vliegt ze terug naar Nederland. Haar eigen huisarts verwijst direct naar het Amsterdam UMC Locatie VU medisch centrum voor diagnostiek en behandeling. DATUM: 13 OKTOBER 2016 De orbita is bedekt met fibrineus beslag. Ter voorkoming van nieuwe infectiehaarden, maceratie van het wondbed en huid rondom de wond wordt gekozen voor behandeling met Cutimed Sorbact kompressen (antibacterieel wondverband). Die kunnen eenvoudig in de oogkas gepositioneerd worden, verkleven niet aan de wondbodem, laten exsudaat door naar het secundaire verband, mogen de wondranden overlappen en zijn pijnloos en zonder partikelverlies te verwijderen. Schadelijke micro-organismen worden onomkeerbaar aan Cutimed Sorbact gebonden en uit de wond verwijderd tijdens verbandwissels terwijl de wondgenezing niet belemmerd wordt. Daarom kan het langdurig en veilig worden ingezet. Een siliconen wondcontactlaag fixeert het geheel. Deze wordt bedekt met kompressen Cutisoft (non woven) en gefixeerd met Leukopor (hechtpleister). Er vindt dagelijks inspectie van de wond plaats. Vanwege de complexiteit en het invaliderend eindresultaat, worden ook prothetisch tandheelkundige specialisten, een diëtiste en maatschappelijk werker aan het multi-disciplinaire behandelteam toegevoegd. DATUM: 24 SEPTEMBER 2016 Op de SEH wordt mevrouw eerst door een oogarts onderzocht: zij heeft geen lichtperceptie en pupilreacties in het rechter oog. Er wordt een CT scan van de orbita gemaakt. Een plastisch chirurg, kaakchirug, dermatoloog en een microbioloog worden bij de behandeling betrokken. De opnamediagnose is dermatitis van rechter orbita, verdenking fasciitis necroticans oogkas, mogelijk secundair aan ontsteking in rechter kaak. Er worden kweken van de wond afgenomen en bloedonderzoek gedaan, gestart met antibiotica en met spoed een operatie gepland voor verwijderen van necrotisch weefsel. Op 25 september volgt operatief opnieuw debridement van de oogkas en volgt de diagnose fasciitis necroticans door Streptokok A. Op 27 en 28 september wordt weer operatief avitaal weefsel verwijderd door de plastisch chirurg en oogarts samen. Behoud van het oog is onmogelijk. Op 30 september vertoont het weefsel in de oogholte geen infectiekenmerken meer. Wondbehandeling in de acute fase bestaat uit spoelen (NaCl 0,9%), bedekken van de oogkas met Cuticell (zalfgaas) en achterlaten van natte (NaCl 0,9%) kompressen Cutisoft (non woven). Deze worden bedekt met droge kompressen Cutisoft (non woven) en een drukverband om nabloedingen te voorkomen. Twee maal daags wordt de wond geïnspecteerd. Tussen 3 en 12 oktober volgen operatief opnieuw inspecties waarbij geïnfecteerd weefsel verwijderd wordt. Wondbehandeling wordt aangepast: spoelen met waterstofperoxide wordt gestart, het drukverband wordt achterwege gelaten. Hiervoor in de plaats volgt fixatie met een siliconen wondcontactlaag die wordt bedekt met kompressen Cutisoft (non woven) en gefixeerd met een hechtpleister met siliconen kleeflaag. Na 5 oktober is er geen sprake meer van koorts. Mevrouw krijgt pijnbestrijding met onder andere morfine, voelt zich niet ziek. Op 12 oktober is de infectie onder controle, de wondconsulent neemt de wondbehandeling over. Reconstructie van geëxideerde huid en onderhuids weefsel kan een aanvang vinden. DOOR DE ANAMNESE EN KENMERKEN VAN DE WOND TE DOCUMENTEREN OP BASIS VAN ALTIS EN TIME IS HET WONDGENEZINGSPROCES NAUWKEURIG TE VOLGEN. Anamnese wond Aard Fasciitis necroticans. Locatie Tijd Rechter orbita. 19 september 2016 in Portugal begonnen met pijn bij het eten. Intensiteit Ernstig huidletsel met veel weefselverlies rondom de orbita en verlies van het gehele oog (enucleatie). Samenhang Observatie wond Tissue (weefsel) Infectie (inflammatie/infectie) Moisture (wondvocht) Edge (wondrand) Mevrouw bespreekt met behandelaars dat zij een moeilijke periode heeft doorgemaakt en zich afvraagt hoe verder te leven met één oog. De infectie is onder controle, dat stelt haar gerust. Wondverzorging wordt uitgevoerd door de wondconsulente, voorafgaand wordt pijnbestrijding gegeven. 85% granulatieweefsel - 10% fibrineus beslag - 5% bot. Er zijn kenmerken die duiden op inflammatie en/of infectie. Geen aanvullende diagnostiek omdat behandeling al op infectie gericht is en niet aangepast wordt. Matig vochtig. Intact, involuerend (naar binnen groeiend). 4

4 DATUM: 19 OKTOBER EN 26 OKTOBER 2016 DATUM: 12 JANUARI EN 2 MAART 2017 In het vervolg wordt ook de wondbodem rondom de orbita bedekt met Cutimed Sorbact kompressen (antibacterieel verband) en het geheel wordt bedekt en gefixeerd met een siliconen schuimverband. Deze combinatie is eenvoudig aan te brengen, behoudt een vochtig wondmilieu en is huidvriendelijk. Op 26 oktober gaat mevrouw naar huis waar in eerste instantie de wondconsulente en later al snel mevrouw zelf de wond verzorgt. De Thiersch plastiek is volledig ingegroeid en bedekt met epitheelweefsel. Bij de traanbuis is sprake van een klein defect: waarschijnlijk een nasale verbinding. Er is geen sprake meer van pus en mevrouw blijft dit zelf opvullen met Cutimed Sorbact gaasstrook (antibacterieel wonderband). Mevrouw gaat naar de anaplastoloog (deskundige die implantaat verankerde faciale epithesen maakt) die een oogprothese zal maken. DATUM: 1 NOVEMBER 2016 Op 1 november volgt heropname in verband met reconstructie van het huiddefect door middel van een Thiersch plastiek. Deze wordt gefixeerd met een op maat gemaakte siliconen plug die 7 dagen kan blijven zitten. Deze wordt met een schild gefixeerd. DATUM: VOORJAAR EN NAJAAR 2017 Eind mei volgt heropname om de implantaten in de orbita aan te brengen. Deze hebben 3 maanden nodig om in te groeien in het bot en worden door mevrouw zelf gereinigd. De epithese (uitneembare siliconen prothese) wordt hierop vastgezet. DATUM: 9 NOVEMBER 2016 Een week later is de Thiersch plastiek goed vast gegroeid, er is sprake van zich verspreidend epitheelweefsel (T). Er is geen sprake meer van infectie- of inflammatiekenmerken (I). De wond is matig vochtig (M). Voor goede hechting van de Thiersch plastiek aan de wondrand is deze gedebrideerd. Dit geeft korstvorming (E). Twee weken later worden op de polikliniek hechtingen verwijderd en de orbita gereinigd en geïnspecteerd. Ter hoogte van het traanbuisje is een met pus gevulde holte (1cm diep) aanwezig. Na spoelen wordt deze opgevuld met Cutimed Sorbact gaasstrook (antibacterieel wondverband). De gehele wond wordt bedekt met een schuimverband. SAMENVATTING Fasciitis necroticans is een vorm van NWDI gelokaliseerd in de subcutis. Snelle herkenning en adequaat starten van de behandeling vergroot de kans op overleven. De gouden standaard voor behandeling is operatieve exploratie van het aangedane gebied. (Herhaald) adequaat chirurgisch debridement is de parameter die het meest geassocieerd is met overleving. Doelstellingen van wondbehandeling zijn exsudaat- en infectiemanagement. In de acute fase ligt de focus op herkennen van uitbreiding van infectie of necrose. In de stabiele fase is wondbehandeling waarbij de wondgenezing zo min mogelijk belemmerd wordt met zo min mogelijk belasting voor de patiënt (frequentie wondverzorging, pijn) het belangrijkste. Geavanceerde wondverbanden of negatieve druk therapie zijn een goede keuze. Cutimed Sorbact (antibacterieel wondverband) is geschikt voor preventie en behandeling van wondinfecties. Het product bindt bacteriën en schimmels aan zich via een natuurkundig proces, namelijk hydrofobe interactie, waardoor ze inactief worden. De bacteriën en schimmels worden met het verband verwijderd en er blijven geen dode bacteriën en debris in de wond achter die het genezingsproces kunnen belemmeren. Cutimed Sorbact kan net zo lang worden gebruikt tijdens het genezingsproces als nodig is en kent geen contra-indicaties. Meer informatie over Cutimed Sorbact kunt u vinden op 6

5 WERKZAAMHEID GEBASEERD OP BEWIJS UIT DE PRAKTIJK Cutimed wondverzorgingsproducten zijn bewezen veilig en effectief bij moeilijk genezende wonden. Op vindt u een complete lijst met publicaties en casusrapporten uit de praktijk die u kunt downloaden. Cutimed wondverzorgingsproducten zijn ook geschikt om te gebruiken in combinatie met aanvullende therapeutische behandelingen voor veneuze beenulcera, diabetische ulcera en decubitus. Informatie hierover kunt u downloaden op of u kunt contact opnemen met BSN medical. INTEGRALE THERAPIEOPLOSSINGEN VAN BSN MEDICAL CHRONISCH VENEUZE INSUFFICIËNTIE Om te voldoen aan de vraag vanuit de markt naar minder complexiteit en efficiëntere behandelingen combineert BSN medical haar brede aanbod op het gebied van wond-/vaatbehandelingen, lymfologie en niet-invasieve orthopedie met sterke technologische competenties. BSN medical ondersteunt complete zorgtrajecten met een uniek integraal netwerk van therapieoplossingen dat continu in ontwikkeling is. VENOUS LEG ULCER INTEGRATED THERAPY SOLUTIONS FOR BEST RESULTS INTEGRALE THERAPIEOPLOSSINGEN VOOR BETERE RESULTATEN WOND-/VAATBEHANDELING CHRONISCHE VENEUZE INSUFFICIËNTIE LYMFOEDEEM PRIMAIRE WONDVERZORGING ORTHOPEDIE ENKELVERSTUIKING BSN medical BV Postbus BJ Almere Telefoon info@bsnmedical.com 03/2015 DISTALE-RADIUSFRACTUUR Geïntegreerde therapieoplossing 1 Chronische veneuze insufficiëntie Ulcus cruris venosum sorbion Closing wounds. Together. Perfect Teamwork Cutimed sorbion for effective wound care Geavanceerde wondverzorging Cutimed Sorbact Cutimed Siltec SOFTFIT TECHNOLOGY. A REVOLUTION IN COMPRESSION STOCKINGS Cutimed Sorbion JOBST FARROWWRAP BOTH CONVENIENT AND AND EFFECTIVE AANPASBAAR COMPRESSIESYSTEEM VAN KORTE REK VOOR HET EENVOUDIG BEHANDELEN VAN LYMFOEDEEM A UNIQUE INNOVATION IN CVD MANAGEMENT JOBST COMPRI2 PATIENT GUIDE JOBSTULCER CARE TM 2-IN-1 COMPRESSION SYSTEM FOR THE EFFECTIVE MANAGEMENT OF VENOUS LEG ULCERS. TM THERAPIES. HAND THERAPIES. HANDIN INHAND. HAND _softfit_folder_8s.indd :40 JOBST SoftFit BSN medical BV Postbus BJ Almere Tel Fax info@bsnmedical.com JOBST FarrowWrap_Brochure_A4_v9.indd :53 JOBST FarrowWrap JOBST Compri2 JOBST UlcerCARE