Hoogstratenplein MECHELEN

Transcriptie

1 VstZ Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Hoogstratenplein Mechelen Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Tel Hoogstratenplein MECHELEN o We betalen per kalenderjaar en per persoon tot 30 euro terug van het lidgeld van je sport- of fitnessclub. De sporten die in aanmerking komen zijn gebundeld op een limitatieve lijst. Je kan deze lijst op onze webstek consulteren ( o Je voldoet aan één van volgende voorwaarden: Je bent voor de duur van een sportseizoen aangesloten bij een sportclub of volgt sportlessen onder begeleiding gegeven door een erkende derde (minimum 10 lessen). Je kan ook aangesloten zijn bij een erkende fitnessclub (abonnement van minimum 10 beurten). Of je bent ingeschreven voor een initiatiecursus sporten (zoals babyzwemmen of joginitiatie) of je volgt begeleiding bij een BOV-coach (project 'Beweging Op Verwijzing'). Je neemt deel aan een sportevenement waarvoor je inschrijvingsgeld betaalt, o Je bent aangesloten bij het VNZ op het ogenblik van de betaling van je lidgeld. In te vullen door de organisatie Naam en adres van de organisatie (of stempel): lm tlüdlüi,cud...j3. Naam van de verantwoordelijke of lesgever: Naam van de deelnemer: Sportclub of sportlessen (minimum 10 lessen) Sportdiscipline: Fitness (minimum 10 beurten) Initiatiecursus sporten (zoals babyzwemmen, joginitiatie, BOV-coach,...) Deelname sportevenement:... Sporttak: Welke sport wordt beoefend:... Betalingsdatum: Hi^lOi_Sl2 i 0 11 i 1 Betaald bedrag: 1111,111 euro

2 VoorZorg De VoorZorg provincie Antwerpen Sint-Bernardsesteenweg Antwerpen VRIJE TIJD SPORTVOORDEEL Tegemoetkoming in het lidgeld voor een sportclub (*) GEGEVENS VAN DE RECHTHEBBENDE Kleef hier uw roze klever VERKLARING LIDGELD SPORTCLUB RECHTHEBBENDE Lidgeld sportclub... euro Sportseizoen:... (bijvoorbeeld ) VERKLARING SPORTCLUB Financieel rekeningnummer waarop de tegemoetkoming mag worden gestort: BE naam rekeninghouder:... Handtekening rechthebbende + gelezen en goedgekeurd (*) Dit voordeel maakt deel uit van de korf Vrije Tijd met een maximumtegemoetkoming van 30 euro. Hierdoor kan de tegemoetkoming worden verminderd. De persoonsgegevens die u worden gevraagd, gebruikt De VoorZorg - Socialistische Mutualiteit van de provincie Antwerpen, Sint-Bernardsesteenweg 200, 2020 Antwerpen en het NVSM, Sint-Jansstraat 32-38, 1000 Brussel voor ledenadministratie. De wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (wet van 8 december 1992) geeft u het recht op inzage en correctie van uw persoonsgegevens. REL AW Antw. SB 200

3 LIBERALE MUTUALITEIT gezond vertrouwen Attest sport en fitness KLEEF HIER UW BLAUW KLEEFVIGNET IN TE VULLEN DOOR DE VERANTWOORDELIJKE VAN HET FITNESSCENTRUM OF VAN DE SPORTCLUB Ondergetekende...ZJtj.Di!/)... jjz&cci...verklaart dat geboren op... actief aan sport doet in nietprofessioneel verband, dat geen enkele vorm van vergoeding wordt uitbetaald voor het beoefenen van bovenvermelde sport en dat de bovenvermelde persoon ' bij onze sportclub is aangesloten voor het sportjaarial2.'2c-l5voor de sport...ilxxfvx....en zijn lidgeld heeft betaald van... euro I I inschrijvingsgeld heeft betaald voor het volgen van een sportcursus voor de sport... bij de sportclub... en minstens 10 sessies van diezelfde sporttak volgde binnen 1 kalenderjaar I I een fitnessabonnement van minimum 10 beurten heeft gekocht op... en hiervoor... euro heeft betaald O een fitnessabonnement van minimum 3 maanden (al dan niet aansluitend) heeft gekocht voor de periode**... en hiervoor...euro heeft betaald \Z] een gezinsabonnement van minimum 3 maanden (al dan niet aansluitend) heeft gekocht voor de periode**... en hiervoor...euro heeft betaald l~~1 een bijdrage van... euro betaald heeft voor deelname aan een joginitiatie (kopie van het behaalde diploma bijvoegen). * Aankruisen wat van toepassing is ** Maanden of periode te specifïëren

4 I I een bijdrage van euro betaald heeft om een cursus babyzwemmen te volgen. Naam, adres en stempel van de sportclub of fitnesscentrum: Datum betaling lid-, aansluitings- of abonnementsgeld:

5 Aanvraag tot terugbetaling inschrijvingsgeld jeugdvereniging en sportvereniging CM-diensten en voordelen Identificatiegegevens CM-lid: Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr.:... Postcode:... Gemeente:... Land: er Tel.: adres:... Rijksregistemummer: In te vullen door de organisatie: Naam van de organisatie: Adres:...ÏS^.O... Telefoonnummer of adres:... Jaarvan lidmaatschap of periode van deelname: Betaald bedrag:... Datum betaling: Bus: Index: Dit attest gaat over het inschrijvingsgeld voor (kruis aan): 0 een sportvereniging, een sportcentrum of een sportdienst (978180) schoolsport tijdens de middag (978320) Beoefende bewegingssport (indien van toepassing): IbOA/l. een jeugdvereniging (978235) een jog- of zweminitiatie (978180) Sportfederatie (indien van toepassing):... Jeugdvereniging erkend door (indien van toepassing):... Datum: Handtekening en/ of stempel van de jeugd- of sportvereniging: Gelieve dit formulier terug te bezorgen aan je CM-ziekenfonds via een CM-brievenbus. De CM-tegemoetkoming zal gestort worden op het door CM gekende rekeningnummer. Voorwaarden - CM komt tot 15 euro per jaar tegemoet in de kosten van het inschrijvingsgeld vdor-eën sportvereniging, een sportcentrum, een sportdienst, een jog- of zweminitiatie of schoolsport over de middag en tot 20 euro per jaar in de kosten van het inschrijvingsgeld voor een erkende jeugdvereniging (cumuleerbaar tot 35 euro). - De volledige voorwaarden vind je op en Je kan deze terugbetaling combineren met de terugbetaling vooreen kamp van een jeugdvereniging, sportkamp, openluchtklas en speelplein voor jongeren met recht op kinderbijslag. De huidige voorwaarden gelden vanaf 1 januari Voor de terugbetaling tot en met 31 december 2017 mag je gebruik maken van dit formulier, maar kunnen andere voorwaarden voor terugbetaling gelden. Webehandelen deze gegevens conform dewet van8december 1992 metbetrekkingtotdebescherming van de persoonlijke levenssfeer. Met uitzondering van de persoonlijke medische en sociale gegevens, kunnen deze gegevens gebruikt worden om diensten van CM en van haar deelorganisaties waarmee een samenwerkingsakkoord werd gestolen te promoten. U hebt hetrecht om uw persoonsgegevens te consulteren en te laten verbeteren, V

6 ziekenfonds gezondheid vakantie vitaliteit comfort TUSSENKOMST LIDGELD SPORTCLUB OF FITNESSABONNEMENT Voornaam en naam: Lidnummer: Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in je plaatselijk OZ-kantoor of stuur het op naar OZ501, Gistelsesteenweg 294, bus 1, 8200 Sint-Andries Brugge