Atletiekclub D.A.L. vzw Michael Coninx Berckhovenstraat 58/ Westmalle Seizoen euro

Transcriptie

1 X Michael Coninx Berckhovenstraat 58/ Westmalle Seizoen euro

2 X Michael Coninx Berckhovenstraat 58/ Westmalle Seizoen euro

3 X Michael Coninx Berckhovenstraat 58/ Westmalle Seizoen euro

4 De VoorZorg Socialistische Mutualiteit van de provincie Antwerpen Terugbetaling lidgeld sportclub De VoorZorg - Socialistische Mutualiteit van de provincie Antwerpen geeft een tegemoetkoming van 12,50 euro per lid per jaar voor het lidgeld bij een sportclub met een maximum van 4 personen per gezin. In te vullen door de titularis Naam:. Adres:. Personen waarvoor het lidgeld werd betaald (1 sportclub per formulier) Naam:. Adres:. Naam:. Adres:. Naam:. Adres:. Naam:. Adres:. Naam sportclub:... Adres: Berckhovenstraat 58/3 Nr.... Postcode: Gemeente:... Westmalle Ik, ondergetekende verklaar dat bovengenoemd(e) lid/leden van onze sportclub...euro lidgeld betaalde/betaalden voor het sportseizoen van (bijvoorbeeld ). (stempel sportclub) Handtekening voorzitter of penningmeester... Vak voorbehouden voor het ziekenfonds: Wellnessbijdrage betaald Naam kantoor Stempel loketbediende ja / neen... De persoonsgegevens die u gevraagd worden, zullen door De VoorZorg - Socialistische Mutualiteit van de provincie Antwerpen, Sint-Bernardsesteenweg 200, 2020 Antwerpen, worden gebruikt voor ledenadministratie. De wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (wet van 8 december 1992) geeft u het recht op inzage en correctie van uw persoonsgegevens.

5 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk Gistelsesteenweg 294 bus 1, 8200 Sint-Andries Brugge Aanvraag tussenkomst voor (kruis de juiste activiteit aan) KLEEF HIER EEN KLEEFBRIEFJE X fitnessabonnement lidmaatschap sportclub In te vullen door de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of van de sportclub. Ondergetekende bevestigt namens Atletiekclub D.A.L. vzw (naam van het fitnesscentrum of sportclub) dat.. (lidnummer: ) geboren op. een fitnessabonnement van minimum 10 beurten ( ) kocht op. X zich voor de periode van het sportseizoen heeft ingeschreven in de sportclub. Atletiekclub D.A.L. (atletiek) (naam + sporttak) en het lidgeld ( ) 85 euro heeft betaald op Datum: Naam, handtekening en stempel van de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of sportclub. Bezorg dit ingevulde formulier aan uw ziekenfondskantoor

6 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk Gistelsesteenweg 294 bus 1, 8200 Sint-Andries Brugge Aanvraag tussenkomst voor (kruis de juiste activiteit aan) KLEEF HIER EEN KLEEFBRIEFJE X fitnessabonnement lidmaatschap sportclub In te vullen door de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of van de sportclub. Ondergetekende bevestigt namens Atletiekclub D.A.L. vzw (naam van het fitnesscentrum of sportclub) dat.. (lidnummer: ) geboren op. een fitnessabonnement van minimum 10 beurten ( ) kocht op. X zich voor de periode van het sportseizoen heeft ingeschreven in de sportclub. Atletiekclub D.A.L. (atletiek) (naam + sporttak) en het lidgeld ( ) 80 euro heeft betaald op Datum: Naam, handtekening en stempel van de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of sportclub. Bezorg dit ingevulde formulier aan uw ziekenfondskantoor

7 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk Gistelsesteenweg 294 bus 1, 8200 Sint-Andries Brugge Aanvraag tussenkomst voor (kruis de juiste activiteit aan) KLEEF HIER EEN KLEEFBRIEFJE X fitnessabonnement lidmaatschap sportclub In te vullen door de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of van de sportclub. Ondergetekende bevestigt namens Atletiekclub D.A.L. vzw (naam van het fitnesscentrum of sportclub) dat.. (lidnummer: ) geboren op. een fitnessabonnement van minimum 10 beurten ( ) kocht op. X zich voor de periode van het sportseizoen heeft ingeschreven in de sportclub. Atletiekclub D.A.L. (atletiek) (naam + sporttak) en het lidgeld ( ) 45 euro heeft betaald op Datum: Naam, handtekening en stempel van de verantwoordelijke van het fitnesscentrum of sportclub. Bezorg dit ingevulde formulier aan uw ziekenfondskantoor