Preventie van voedselallergie

Transcriptie

1 Preventie van voedselallergie Vroegintroductie van hoog-allergene voeding Dirk Verhoeven, kinderarts-allergoloog Delfts Allergie Centrum, Reinier de Graaf, Delft

2 Voedselallergie: onderwerpen I. Hoe ontstaat voedselallergie? Komt de pinda via de huid, dan ligt de tolerantie eruit II. Preventie van voedselallergie Eet maar raak, anders ben je de Sjaak! 2

3 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Op uw spreekuur Hidde, 4 maanden oud Verwezen ivm eczeem Geboren bij 39 weken. Groeit goed. Krijgt volledige borstvoeding. Moeder heeft hooikoorts. Vader heeft allergie voor appel en noten. Moeder vraagt je: Wat moet ik niet meer eten om het eczeem weg te laten gaan? 3

4 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Eczeem is een uiting van een voedselallergie JA NEE 4

5 Constitutioneel eczeem en voedselallergie Microben, allergenen, irritantia huidcel vet Bij eczeem is het basisprobleem verhoogde doorlaatbaarheid van de huid en daarnaast kan door erfelijke gevoeligheid het allergie systeem makkelijker aangezet worden (Th2-respons). NORMALE HUID Verlies van water Microben, allergenen, irritantia Voedselallergie is een gevolg van de kapotte barriere en niet de oorzaak van het eczeem. (pro)inflammatoire omgeving ECZEEM Een allergische reactie op voeding kan, net als een infectie, wel bestaand eczeem doen opvlammen. 5

6 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Borstvoeding beschermt tegen een voedselallergie JA NEE 6

7 Risicofactoren voedselallergie risicofactor OR - eczeem familie-anamnese (maternale) atopie - piepende uitademing / rhinitis - late leeftijd 1e introductie bijvoeding - ongezond eetpatroon geen risicofactor - borstvoeding 1 - wat moeders eten tijdens zwangerschap of borstvoeding OR

8 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Vader heeft een allergie voor appel en noten, deze moeten vermeden worden JA NEE 8

9 Voedsel overgevoeligheid (food hypersensitivity) Voedsel overgevoeligheid Immunologisch Niet-immunologisch Type I : IgE afweerstof gemedieerd Type IV : afweercel gemedieerd (T-cel / eosinofiele granulocyt) ALLERGIE Toxisch (teveel van de stof) Farmacologisch (effect van stof zelf) Enzymatisch (defect) Effect op darmbacterien INTOLERANTIE 9

10 SoortenIgEgemedieerde voedselallergie PrimaireIgEgemedieerde allergie Klachten vanaf zuigelingenleeftijd / eerste expositie Systemische reacties Primaire sensibilisatie door eiwitten uit betreffende product Koemelk, kippenei, tarwe, pinda, noten, sesamzaad, fruit, vis, schaaldieren, groente Kruisallergie Klachten ontstaan in loop van de tijd op producten die eerder zonder klachten werden gegeten Meestal lokale reacties (mondholte) Sensibilisatie op een ander (aero-) allergeen, reacties op homologe eiwitten Bet-v1 berkenpol Mal d1 appel Cor a1 hazelnoot Glym4 soja (alprosoja) Reacties op pithoudend boomfruit en boomnoten Reacties afwezig of duidelijk minder na verhitting 10

11 Hoe ontstaat een primaire IgE gemedieerde voedselallergie? Du Toit et al (2016) JACI 137;

12 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Hidde is nu 4 maanden, je bespreekt introductie van bijvoeding met ouders. Hidde kan bij 4 maanden starten met bijvoeding JA NEE 12

13 JGZ richtlijn voedsel overgevoeligheid Advies voor alle kinderen: Bij voorkeur borstvoeding gedurende 4-6 maanden (liever langer). Bijvoeding starten vanaf 4 maanden. Advies voor hoog risico groep kinderen met een positieve gezins-anamnese voor atopie: Bij voorkeur borstvoeding gedurende 4-6 maanden (liever langer). Bijvoeding starten vanaf 4 maanden. Partieel gehydrolyseerde kunstvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie. Intensief gehydrolyseerde kunstvoeding wordt afgeraden. 13

14 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Starten met bijvoeding, Is dat niet gevaarlijk? Er komen toch steeds meer allergieën voor? Mijn moeder vertelde dat ik zelf pas laat ei, pinda en noten mocht eten.. en nu lees ik dat babies pindakaas moeten gaan eten! 14

15 Adviezen voor 2008 With assessed risk of allergy, the optimal age for the introduction of selected supplemental foods should be 6 months, dairy products 12 months, hen s egg 24 months, and peanut, tree nuts, fish, and seafood at least 36 months. 15

16 Wereldwijde stijging voedselallergie Wereldwijde toename voedselallergie bij kinderen sinds jaren 90: factor 4 toename. Ondanks preventie in de vorm van late introductie >3 jr. % met allergie Pinda en noten-allergie in USA kinderen <18j volwassenen Sicherer et al, J Allergy Clin Immunol (2010); 125 (6):

17 Du Toit et al, J Allergy Clin Immunol (2008) 122; Original articles Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy George Du Toit, FRCPCH, a Yitzhak Katz, MD, PhD, b Peter Sasieni, PhD, c David Mesher, MSc, c Soheila J. Maleki, PhD, d Helen R. Fisher, BSc, a Adam T. Fox, FRCPCH, a Victor Turcanu, MD, PhD, a Tal Amir, e Galia Zadik-Mnuhin, MD, f Adi Cohen, MD, f Irit Livne, MD, g and Gideon Lack, FRCPCH a London, United Kingdom, Tel Aviv, Haifa, and Jerusalem, Israel, and New Orleans, La Vraagstelling Is het vermijden van pinda geassocieerd met minder pinda allergie? Studieopzet Observationele populatie studie middels vragenlijsten op Joodse scholen in London en Tel Aviv. 17

18 LEAP trial: Du Toit et al, NEJM (2015); 372: The new england journal of medicine original article Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy George Du Toit, M.B., B.Ch., Graham Roberts, D.M., Peter H. Sayre, M.D., Ph.D., Henry T. Bahnson, M.P.H., Suzana Radulovic, M.D., Alexandra F. Santos, M.D., Helen A. Brough, M.B., B.S., Deborah Phippard, Ph.D., Monica Basting, M.A., Mary Feeney, M.Sc., R.D., Victor Turcanu, M.D., Ph.D., Michelle L. Sever, M.S.P.H., Ph.D., Margarita Gomez Lorenzo, M.D., Marshall Plaut, M.D., and Gideon Lack, M.B., B.Ch., for the LEAP Study Team* Vraagstelling: Geeft vroege introductie van pinda in hoog-risico kinderen minder kans op het ontwikkelen van pinda allergie? Learning Early About Peanut allergy (LEAP) trial. Studieopzet: Single center, gerandomiseerd, open label, gecontroleerde studie. N=640 hoog risico kinderen (4-11 mnd): ernstig eczeem en/of kippenei allergie. Bewuste expositie vs vermijden pinda tot de leeftijd van 60 maanden. 18

19 LEAP trial: Du Toit et al, NEJM (2015); 372: kinderen met ernstig eczeem of ei-allergie n=542 n=98 huidtest negatief huidtest 1-4 mm 270 kinderen 272 kinderen 51 kinderen 47 kinderen pinda vanaf 4-6m pinda vanaf 4-6m 5 jaar vermijden pinda eten 5 jaar vermijden pinda eten 13% 1 had allergie 6 hadden allergie bij start bij start geen Ax n=76 huidtest >4 mm 9.1% exclusie: pinda 5 jaar vermijden??% Ernst? Na 5 jaar allergie ITT : 13,7% 1,9%** 35,3% 10,6%* PP : 13,9% 0,4%** 34% 0%** 78% (38/49) * p=0.004 ** p<

20 LEAP trial: Du Toit et al, unpublished data - PAAM 2015 Peanut Wheal size mm 1-4 mm >4 mm % peanut wheal prevalence % sensibilisatie per maand 0 4 months 5 months 6 months 7 months 8 months 9 months 10 months Age at inclusion of LEAP study 20

21 EAT trial: Perkin et al, NEJM (2016);374(18): Vraagstelling: Geeft vroege introductie (vanaf 3 maanden) van 6 hoog-risico allergenen onder borstvoeding minder voedselallergie bij 3 jaar in vergelijking met 6 maanden exclusief borstvoeding? Studieopzet: Single center, gerandomiseerd, open label, gecontroleerde studie. N=1303 normaal risico kinderen 21

22 EAT trial: Perkin et al, NEJM (2016) 1303 kinderen niet-geselecteerd op risico 56 exclusie 85 exclusie n=595 6 mnd exclusief borstvoeding n=567 vanaf 3 mnd koemelk, pinda, vis sesamzaad, kippenei en tarwe Allergieën n=595 n=567 Alle allergenen : 7.1% 5.6% (p=0.32) Pinda : 2.5% 1.2% (p=0.11) intention to treat n=70 toch eerder introductie n=257 (45%) onvoldoende introductie pinda Allergieën n=525 n=310 per protocol Alle allergenen : 7.3% 2.4% (n=208, p=0.01) Pinda : 2.5% 0.0% (n=310, p=0.003) 22

23 EAT trial: Perkin et al, NEJM (2016) Peanut Kans op pinda-allergie à Egg Egg Peanut aantal gram eiwit/week à Dosis-respons curve aantal gram allergeen en de kans op allergie 2 gram pinda-eiwit = ca 11 pinda s Mean Aantal Weekly gevallen Consumption van anafylaxie (g) in thuissituatie: 0 23

24 PETIT trial: Natsume et al, Lancet (2017); 389 : 276 Articles Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Osamu Natsume*, Shigenori Kabashima*, Junko Nakazato, Kiwako Yamamoto-Hanada, Masami Narita, Mai Kondo, Mayako Saito, Ai Kishino, Tetsuya Takimoto, Eisuke Inoue, Julian Tang, Hiroshi Kido, Gary W K Wong, Kenji Matsumoto, Hirohisa Saito, Yukihiro Ohya, for the PETIT Study Team Summary Vraagstelling: Geeft vroege introductie van verhit eipoeder vanaf 6 maanden bij kinderen met ernstig eczeem minder IgE gemedieerde kippenei-allergie? Studieopzet: Multi-center, dubbel-blind gerandomiseerd, placebo gecontroleerde studie n=147 hoog risico kinderen (eczeem) studie gestaakt na interim analyse Step up: - 6 tot 9 mnd: 50 mg eipoeder/dag (25 mg eiwit) à 1/30e ei/week - 10 tot 12 mnd: 250 mg eipoeder/dag (125 mg eiwit) à 1/7e ei/week 24

25 PETIT studie A 50 p= B 50 p< Prevalence of egg allergy (%) % 8% Prevalence of egg allergy (%) % 4% 0 Placebo (23/61) Egg (5/60) 0 Placebo (19/50) Egg (2/46) All participants (n=121) All participants (n=96) B A: intention to treat B: per protocol

26 Studies naar vroege introductie van pinda en ei Wat laten de LEAP, EAT en PETIT studies zien? 1) Als je eenmaal pinda of ei kunt eten, is de kans dat je alsnog een allergie ontwikkelt zeer klein. 2) Als je onterecht pinda vermijdt, geef je een kind juist de kans op de ontwikkeling van een allergie. 3) Alleen voor pinda en ei is aangetoond dat er ca 75% minder allergieën zijn bij vroege introductie

27 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Mooi verhaal, maar eh. Hoe voorkom ik een allergie bij Hidde? 27

28 Vroege introductie van hoog-allergene bijvoeding Adviezen en richtlijnen 28

29 (Inter)nationale richtlijnen USA Original Article Australië An Australian Consensus on Infant Feeding Guidelines to Prevent Food Allergy: Outcomes From the Australian Infant Feeding Summit Merryn J. Netting, BSc, BND, PhD a,b, Dianne E. Campbell, MBBS, FRACP, PhD c,d, Jennifer J. Koplin, PhD e, Kathy M. Beck, BSc, Grad Dip Nut Diet, MHSc f, Vicki McWilliam, BSc, MND e,g,h, Shyamali C. Dharmage, MBBS, MSc, MD, PhD i, Mimi L.K. Tang, FRACP, PhD g,j, Anne-Louise Ponsonby, MD, PhD h, Susan L. Prescott, MBBS, PhD, FRACP k, Sandra Vale, BSc(Nut) l, Richard K.S. Loh, FRACP m, Maria Makrides, BSc, BND, PhD, FNSA, FAHMS a,b, and Katrina J. Allen, MBBS, BMed Sci, FRACP, PhD, FAAAI, FAHMS e,g,h,n ; on behalf of the Centre for Food and Allergy Research, the Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, the National Allergy Strategy, and the Australian Infant Feeding Summit Consensus Group Adelaide, South Australia, Australia; Sydney, New South Wales, Australia; Parkville, Victoria, Australia; South Brisbane, Queensland, Australia; Perth, Western Australia, Australia; Balgowlah, New South Wales, Australia; and Manchester, United Kingdom Alle kinderen met ernstig eczeem en kippenei allergie: Sensibilisatie onderzoek en klinische introductie pinda. Bij niemand sensibilisatieonderzoek. Alle kinderen thuis pinda introduceren voor 1 jaar Togias et al, JACI (2017); 139: 29 Netting et al, JACI Pract (2017); 5:

30 Advies Sectie Kinderallergologie Vroege introductie van pinda en kippenei is geassocieerd met een lagere incidentie van allergieën voor deze allergenen (reductie >75%). Moedig ouders aan om bijvoeding vroeg te introduceren: hiermee kan vanaf 4 maanden gestart worden en het streven moet zijn dit voor 8 maanden af te ronden. Klok et al, NTvAA (2017); 17:

31 Advies Sectie Kinderallergologie nov 2017 Introductie kan met een algemeen schema bij kinderen met een laag risico op voedselallergie (alle kinderen zonder ernstig eczeem) voor de leeftijd van 8 maanden. Bij een hoog risico op voedselallergie (ernstig eczeem) moet met ouders een afweging gemaakt worden: - zeer vroeg thuis introduceren (< 6 mnd) met een aangepast schema met risico 5-6% op reacties thuis zonder aanvullend onderzoek. - of (onvertraagde) evaluatie door een kinderarts(allergoloog) met huidpriktest en provocatie.

32 Wanneer, wat & hoeveel, hoe lang? Wanneer? Tussen 4-8 maanden; bij ernstig eczeem streven naar 6 maanden Pinda: opbouwen tot 11 pinda s elke week = 3 theelepels (10 gr) pindakaas = 2/3 e boterham met pindakaas Kippenei: opbouwen tot ½ hardgekookt of geroerbakt ei per week Hoe lang? onbekend; advies wekelijks tot in ieder geval 1 jaar

33 Waar? Thuis Laag risico groep: alle zuigelingen ZONDER matig-ernstig eczeem: Introductie met een algemeen, niet medicaliserend schema. Hoog-risico groep: zuigelingen met matig-ernstig eczeem: Introductie mogelijk met speciaal fotoschema, maar dan voor 6 maanden. Klinische introductie Bij eerdere anafylaxie op ander allergeen of angst: verwijzen voor klinische introductie Overweeg bij ernstig eczeem en oudere leeftijd (>8 mnd)

34 Introductieschema voor zuigelingen met laag risico Leonie van der Kruk Marjolein de Nie Els de Vries 34

35 Introductieschema voor zuigelingen met hoog risico Pinda Download via NVK website 10 mg 40 mg 100 mg 300 mg 850 mg 1700 mg eiwit 0,05 pinda 0,25 pinda 0,6 pinda 2 pinda s 5 pinda s 10 pinda s Sectie kinderallergologie

36 Ei 13 mg 40 mg 130 mg 390 mg 850 mg 1700 mg eiwit ca. 1/600 e ei 1/150 e ei 1/50 e ei 1/15 e ei 1/7 e ei 1/3 e ei Sectie kinderallergologie

37

38 Conclusies 1) Met vroege introductie van pinda en kippenei hebben we voor het eerst een mogelijkheid om voedselallergie te voorkomen. 2) Er zijn verschillende introductieschema s beschikbaar die ouders ondersteunen bij de introductie. 3) Uitstellen van introductie vergroot de kans op een allergie alleen maar; verwijs naar een expertise centrum bij angst of ernstige reacties op andere voeding 4) Kinderen met een koemelkallergie met darmklachten en onrust mogen thuis pinda en ei introduceren. 5) Kinderen met een koemelkallergie met benauwdheid en zwelling van het gezicht mogen verwezen worden.

39 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Is dat niet gevaarlijk, pinda geven? Geen nooit hele noten of pinda s aan een zuigeling. Pasta s of gemalen producten zijn wel geschikt. De kinderen die reacties kregen op vroege introductie pinda kregen met name huidreacties. Op oudere leeftijd (>1 jaar) wordt de kans op ernstigere reacties groter 39

40 Hij moet toch ergens allergisch voor zijn.. Kunnen we niet gewoon een allergie test doen? Bij een negatieve allergie test is de kans op een allergie inderdaad klein. Een positieve allergie test geeft op deze leeftijd slechts 10-15% kans op daadwerkelijk een allergie. Een allergie test is dus alleen zinvol als er snel onder toezicht pinda gegeven kan worden, anders levert het onnodig vertraging op. 40

41 Take home messages I. Hoe ontstaat voedselallergie? Komt de pinda via de huid, dan ligt de tolerantie eruit Verstoorde huidbarrière bij eczeem geeft cutane sensibilisatie II. Preventie van voedselallergie Eet maar raak, anders ben je de Sjaak! Vroege gastro-intestinale expositie aan het allergeen voorkomt een allergie 41