Introduceren versus provoceren als onderdeel van de diagnostiek bij verdenking van voedselallergie

Transcriptie

1 Introduceren versus provoceren als onderdeel van de diagnostiek bij verdenking van voedselallergie Irene Herpertz kinderdiëtist Martini Ziekenhuis Groningen

2 Inhoud Ontwikkeling methode van thuis introductie Methode van provoceren Methode van introduceren Moment van introductie bijvoeding en allergene voedingsmiddelen Casuïstiek

3 Samenstelling werkgroep introductie DAVO Dr. Berber Vlieg Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Vlieg & Melse Diëtisten, Arnhem Deanne Sutter Erasmus MC centrum locatie Rotterdam Irene Herpertz Martini Allergie Centrum voor Kinderen, Martini ziekenhuis,groningen Jeanne de Jongh Albert Schweitzerziekenhuis, Dordrecht Diëtistenpraktijk Andermaal, Dordrecht

4 Enquête DAVO 2010 Vragen over methode van thuisintroductie Uitkomsten: Het merendeel maakt gebruik van een schema voor een thuisintroductie Veel verschillen in terminologie provocatie en introductie Keuze provocatie/introductie verloopt niet methodisch Merendeel gebruikt geen vaste methodiek voor thuisintroducties

5 Verschillen In aanvangsdosis In doseerschema In aantal stappen In aanduiding van de grootte van het voedingsmiddelen

6 DOEL DAVO Opstellen van handvatten voor: Risico inschatting voor de keuze thuis introductie versus (klinische) provocatie Veilige methode van introductie voor thuis

7 Terminologie Introductie of thuisintroductie Elke vorm van introductie in de thuissituatie van weggelaten of nog nooit gegeten voedingsmiddelen Voedselprovocatie Toediening van een voedingsmiddel onder medisch toezicht: open en dubbel blind

8 Voedselprovocatie Dosering (1),3,10,30,100,300,1000, 3000 mg allergeen eiwit Toediening in (7-) 8 stappen, minimaal 30 minuten per stap Scoren van klachten

9 Open provocatie je weet wat je eet

10 Provocatie dubbel blind Blind voor patiënt en beoordelende disciplines Materiaal is identiek in uiterlijk, smaak en geur Scoren van klachten tot 2 dagen nadien Code verbreken 2 dagen na laatste dag en beoordelen

11 Voedselprovocaties Open Nadeel: > 50% kans op vals-positieve uitslagen Voordeel: veel minder belastend Verdenking voedselallergie verwerpen Dubbelblinde voedselprovocatie gouden standaard Nadeel: tijdsinvestering Voordeel: meest betrouwbaar

12 Vragen open versus dubbelblind Open bij geen ervaring Dubbelblind indien receptuur beschikbaar Relevatie eliminatie (kiwi?)

13 Vragen receptuur Validation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults B. J. Vlieg-Boerstra 1,, I. Herpertz 2, L. Pasker 2, S. van der Heide 3, J. Kukler 1, C. Jansink 1, W. Vaessen 4, B. J. Beusekamp 5 anda. E. J. Dubois 1 Allergy Volume 66, Issue 7, pages , July 2011

14 Vragen receptuur MACK Melk in dieetmelk (geen validatie meer) Tarwe in gehakt Ei in muffin* Pinda in kruidkoek*, gehaktbal*en olvarit* Cashew* en hazelnoot* in kruidkoek Pistache, walnoot,, amandel in kruidkoek en gehakt * gevalideerd

15 Vragen Dosis Practall schema provoceren 4 g allergeen eiwit Melk ca 130 ml Pinda ca 15 g pindakaas Ei ca 35 g ei Noten relatief grote hoeveelheiden vanwege lage eiwit% Vis relatief kleine hoeveelheid vanwege hoge eiwit% Geen opbouwschema s beschikbaar behalve voor melk

16 Vragen invloed bereiding op allergeen Relatieve afname allergeniciteit bij hoog verhit melk- en ei-eiwit (>15 min, >150 celcius) Relatieve toename allergeniciteit bij verhitting pinda Overige onbekend Invloed van vet% gerecht bij beschikbaar komen van het allergeen, streven naar laag vet %

17 Introductie methode in hoeveelheden voedingsmiddel volgens doseerschema Vlieg-Boerstra et al, 2008 gebaseerd op (voormalig) doseerschema UMCG pinda en noot + 2 extra doses gevalideerd op toepasbaarheid geschikt voor gevoelige patiënten met lage drempelwaarde gepubliceerd Allergy in 2008

18 Methode van introductie Veilig Gebaseerd op provocatiedosis Allergeen eiwit vertalen in voedingsmiddel Doseerschema niet haalbaar voor alle noten Bruikbaar voor kinderen én volwassenen Bij inschatting heel laag risico starten met hogere dosis, stap 3 stap Mg allergeen eiwit totaal 4444

19 Noten introductie schema s dosis 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg vertaald naar praktische maten, schaal 1:1 2 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 1/3

20 Ei, tarwe & vis introductieschema s dosis 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg vertaald naar praktische maten, schaal 1:1 2-3 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 2/3

21 Melk en sojamelk introductie schema s dosis in 1,3,10,30,100,300,1000, 3000 mg 1 ml en 10 ml spuitjes 2 dagen, minimaal 1 uur tussen elke stap 3/3 melk opvolgmelk sojamelk Schema s zijn beschikbaar via: mack onder service

22 Doseerschema pinda 1/2 Gegeven: Calvé pindakaas bevat 83% pinda Doseerschema in eiwit equivalenten: 100 g Calvé pindakaas bevat 83 g pinda levert mg (28,1%) allergeen eiwit 1 mg allergeen eiwit komt overeen met 0,004 g = 4 mg vehikel (= pindakaas) Provocatie bevat 17,78 g pindakaas levert 4444 mg allergeen eiwit, vergelijkbaar met de hoeveelheid pindakaas op 1 snee brood

23 Doseerschema pinda 2/2 Stap 1 1 mg allergeen eiwit 0,004 g vehikel Stap 2 3 mg allergeen eiwit 0,012 g vehikel Stap 3 10 mg allergeen eiwit 0,04 g vehikel Stap 4 30 mg allergeen eiwit 0,12 g vehikel Stap mg allergeen eiwit 0,4 g vehikel Stap mg allergeen eiwit 1,2 g vehikel Stap mg allergeen eiwit 4,0 g vehikel Stap mg allergeen eiwit 12,0g vehikel vehikel = Calvé pindakaas

24 Overwegingen bij keuze voor introductie of provocatie 1/2 Vooraf: behandelend arts een risico inschatting laten maken van de ernst van de mogelijke reactie

25 Overwegingen bij keuze voor introductie of provocatie 2/2 Al dan niet sensibilisatie voor het te introduceren voedingsmiddel Aard en ernst van de klachten welke tot de eliminatie dan wel uitstel van introductie van het voedingsmiddel geleid hebben Aan of afwezigheid van astma Leeftijd

26 Keuze voor provocatie indien deel 1/2 Patiënt bekend is met een ernstige reactie (beoordeling arts) op een bepaald voedingsmiddel

27 Keuze voor provocatie deel 2/2 Indien er sprake is van aanwezigheid van 2 of meer van de volgende factoren: Voedselallergie in combinatie met astma of bekend zijn met een astmatische reactie op voeding Leeftijd >6 jaar of later??? Systemische reactie uitgelokt door een geringe hoeveelheid van het betreffende voedingsmiddel Noten en/of pinda allergie

28 Randvoorwaarden voor introductie thuis 1/4 Patiënt en begeleider of kind met ouders (Huis)arts Patiënt

29 Randvoorwaarden introductie thuis begeleider of ouder 2/4 Adequaatheid in het herkennen en adequaat handelen bij een reactie Vertrouwen hebben in de methode Bij kind observatie door de ouders zelf Start in de ochtend

30 Randvoorwaarden introductie thuis (huis)arts 3/4 Vooraf op de hoogte stellen <15 minuten bereikbaar (huis)arts Makkelijk transport naar (huis)arts Moment van introductie als eigen (huis)arts bereikbaar is

31 Randvoorwaarden introductie thuis patiënt 4/4 In goede doen zijn

32 Bij klachten Introductie direct staken Zonodig (huis)arts consulteren Klachten registreren Bij welke stap ontstaan klachten (dosis opgegeten of uitgespuugd) Arts + diëtist bepalen hoe en waar de relatie tussen het voedingsmiddel te objectiveren (voorkeur dubbelblind)

33 Bijvoeding introductie vanaf 4 maanden Volgens groeiboekje Geringe kans op reactie Stimulatie tolerantieopbouw Vertraging ontwikkeling smaak en mondmotoriek bij voorzichtige schema s

34 Introductie potentieel allergene voedingsmiddelen Verlaten: uitstel moment van introductie van potentieel allergene voedingsmiddelen Tarwe >6 maanden Soja >6 maanden Overigen geen norm gesteld

35 Take to work Maak een risico inschatting Overleg met de hoofdbehandelaar Bij twijfel kiezen voor provocatie (= klinisch)

36 Behandeling toekomst?

37

38 Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 1/3 Melk Tot 4 wkn uitsluitend borstvoeding, geen klachten Na overgang zuigelingenvoeding geleidelijk toename eczeem, krampen en spugen Met 8 wkn op eigen initiatief over op nutrilon pepti zonder effect op klachten Met 12 wkn over op nutramigen LGG waarna <1 wk verbetering spugen en krampen, geen effect op eczeem. Smeeradvies heeft gunstig effect op eczeem Melkprovocatie dubbel blind positief, reactie met bultjes op 3 de gift, waarschijnlijk melk in nutrilon pepti

39 Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 2/3 Bijvoeding introductie vanaf 4 mnd Tarwe 6 mnd intro reactie na 220 ml pap met spugen, roodheid en zwelling huid over het lichaam 7 mnd na ½ snee brood reactie zwelling en roodheid huid 8 mnd na 1 snee brood reactie zwelling en vlekken huid en urticaria over lichaam Potje met pasta opgegeten daarna overgeven waarna nauwelijks reactie huid.

40 Casus Liesje 9 maanden Voorgeschiedenis 3/3 Ei mespunt ei gegeten zonder klachten Pinda, na een paar hapjes pindakaas reactie van bultjes rond ogen Noten niet geïntroduceerd Soja niet geïntroduceerd Vis geïntroduceerd

41 Ga je specifiek IGE bepalen?? nee Rast prikken op melk, ei,tarwe, hazelnoot, amandel, walnoot

42 Uitkomsten Melk 0,35 ku/l Ei 28 ku/l Pinda 0,43 ku/l Amandel TWM Hazelnoot < 0,35 ku/l Soja < 0,35 ku/l Walnoot < 0,35 ku/l Tarwe 3,1 ku/l

43 Wat doe je met ei?? provoceren introduceren Ei mespunt ei gegeten zonder klachten RAST ei 28 ku/l

44 Open provocatie ei Zonder verhoogd IGE zou er gekozen zijn voor introductie thuis. Bij deze RAST ei kans op een allergische reactie. Op basis van deze gegevens kiezen voor open provocatie Uitkomst open ei provocatie Tot 4,4 g ei eiwit, geen reactie waargenomen. s Avonds thuis rode bultjes op armen en benen, volgende ochtend wakker met rode bultjes over het lichaam en lusteloos. Na toediening van zyrtec,<1/2 uur afname van klachten

45 Wat doe je met tarwe?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie Tarwe 6 mnd intro reactie na 220 ml pap met spugen, roodheid en zwelling huid over het lichaam 7 mnd na ½ snee brood reactie zwelling en roodheid huid 8 mnd na 1 snee brood reactie zwelling en vlekken huid en urticaria over lichaam Potje met pasta opgegeten daarna overgeven waarna nauwelijks reactie huid RAST tarwe 3,1kU/l

46 Plan tarweprovocatie Dubbelblind provoceren rond 15 mnd, ca 6 mnd na laatste blootstelling Reden recent aantal ervaringen met reactie op tarwe, over enige tijd enige kans van overgroeien Uiteindelijk gekozen voor een open tarwe provocatie + 24 uurs observatie vanwege de verlate reactie bij ei Indien dubbelblind 2x 24 uur opname. Allergische reactie is tot heden objectief.

47 Wat doet je met melk?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie 4 wkn uitsluitend borstvoeding overgang zuigelingenvoeding geleidelijk toename eczeem, krampen en spugen 8 wkn nutrilon pepti zonder effect op klachten 12 wkn nutramigen LGG waarna <1 wk verbetering spugen en krampen, geen effect op eczeem. Smeeradvies heeft gunstig effect op eczeem Melkprovocatie dubbelblind positief, reactie met bultjes op 3 de gift RAST melk 0,35 ku/l

48 Plan melk provocatie Dubbelblinde provocatie melk rond 1 jaar Reden deining eczeem waardoor minder objectief beoordeelbaar Blijkt tijdens eiprovocatie al danoontjes te eten zonder klachten. Advies melkintroductie

49 Wat doe je met pinda? provoceren introduceren Pinda, na een paar hapjes pindakaas reactie van bultjes rond ogen Rast pinda 0,43 ku/l

50 Introductie pinda 1ste blootstelling Nauwelijks sensibilisatie Bij jonge kinderen geringe kans op een ernstige reactie Pinda is succesvol geïntroduceerd

51 Wat doe je met amandel en hazelnoot? provoceren introduceren Noten niet geïntroduceerd RAST Amandel TWM hazelnoot < 0,35 ku/l

52 Introductie amandel en hazelnoot Overwegingen Geen sensibilisatie Veel gebruikte noten Kans op reactie aanwezig Hazelnoot succesvol geïntroduceerd

53 Take to work Maak een inventarisatie van de relatie voeding en allergische klachten Maak samen met de arts een risico inschatting De behandelend arts is verantwoordelijk voor de keuze introductie versus provocatie en het doseerschema Bij twijfel altijd klinisch Streef naar gestandaardiseerde methode van introductie

54

55 Casus Thomas 17 jaar, 1 e bezoek MACK Astma Bewezen pinda allergie Geen adrenaline auto injector Hooikoorts en veel jeuk waarvoor cetirizine

56 Thomas Consult kinderdiëtist: Als baby na ½ snee brood + pindakaas reactie zwelling gelaat Puberteit, na het eten van saté stokje reactie van misselijkheid Provocatie gestaakt bij 500 mg pinda eiwit, reactie misselijkheid Geen instructie eliminatiedieet pinda

57 Thomas Noten Hazelnoot: eet regelmatig hazelnootpasta Amandel: eet gevulde koek, af en toe apart gevoel in de keel, geen benauwdheid Walnoot: jaar 1-2 walnoten gegeten zonder klachten Cashew, pistache en andere noten nooit gehad Eet zonder klachten: Melk, ei, tarwe, verwerkt soja, vis en garnaal

58 Lab?? nee ja Sensibilisatie onderzoek: pinda hazelnoot amandel walnoot cashew pistache

59 Uitkomst lab Pinda >100 ku/l Hazelnoot 1,0 ku/l Cashew 1,0 ku/l Pistache 0,8 ku/l Macadamia < 0,35 ku/l Amandel < 0,35 ku/l Walnoot < 0,35 ku/l Boompollen < 0,35 ku/l

60 Adrenaline auto injector?? ja nee

61 JA! Risico factoren: -astma -adolescentie -noten- of pinda-allergie -kans op reactie met kleine hoeveelheden -geen blootstelling

62 Pinda provocatie? provoceren niets Als baby na ½ snee brood+pindakaas reactie zwelling gelaat Puberteit, na het eten van saté stokje reactie van misselijkheid Provocatie gestaakt bij 500 mg pinda eiwit, reactie misselijkheid RAST >100 ku/l

63 Open provocatie pinda Gezien uitkomst sensibilisatieonderzoek en VG zeer hoge kans op een allergische reactie. Op basis van deze gegevens in principe niet provoceren Nu toch geprovoceerd vanwege twijfel/onwetendheid Thomas over de potentiele ernst van de reactie

64 Open provocatie pinda uitkomst Positief reactie met misselijkheid vanaf stap 1 provocatie gestaakt vanaf stap 5 (0,2 g pinda). Adrenaline auto injector vanwege astma en pinda allergie Moeite met adviezen eliminatie dieet & adrenaline auto injector

65 Amandel en hazelnoot? provoceren introduceren Hazelnoot regelmatig probleemloze intake Amandel recent gebak met wat amandel gegeten zonder klachten Amandel < 0,35 ku/l hazelnoot 1 ku/l

66 Thuis introductie amandel en hazelnoot Overwegingen: Geen sensibilisatie Recent probleemloze blootstelling

67 Cashew?? Open provocatie Dubbelblinde provocatie Nooit gehad Specifiek IgE cashew 1 ku/l

68 Open provocatie cashew Open provocatie cashew 1 ste blootstelling Sensibilisatie voor cashew en pistache Bij succesvolle introductie van hazelnoot,amandel en cashew verdenking notenallergie verwerpen

69 Open provocatie cashew uitkomst Stap mg CE: kort na inname niezen, rode tranende en later dikke ogen 10 min: 10 mg cetirizine en xylometazoline neusspray 30 min: Roodheid gelaat en romp, druk op oren, galbulten romp, 45 min: kortademig (salbutamol), enige zwelling lippen, RR 121/88 So2 98%, epipen 0,3 mg knapt aan de naald op..! Gift prednisolon p.o. 75 min: opnieuw kortademig (salbutamol), niezen, volzitten, jeuk en rash neemt toe 2 de gift epipen 0,3 mg 100 min: vanwege kortademigheid salbutamol 200 min: afname roodheid, neus vrij, RR 97/50, opgeknapt..!

70 Open provocatie cashew uitkomst Vanwege deze ervaring hazelnoot en amandel provocatie in plaats van thuis introductie, uitkomst negatieve provocatie Leermoment voor Thomas en ouders Bijstelling dieetadvies: eliminatie van pinda en noten en sporen daarvan Instructie gevaar van zoenen bij pinda- en/of notenallergie

71 Eind conclusie Jongen van 17 met astma en pinda-allergie blijkt ook een allergie voor cashew te hebben Ernstige reactie bij cashew provocatie Uitbreiding eliminatiedieet, vrij van pinda en noten en sporen daarvan Adrenaline auto injector altijd op zak

72

73 Behandel fase - Eliminatie dieet - Mate van eliminatie - Begeleiding in het leven met.. - Verschillende levensfases kind en ouder - Maatregelen buitenshuis - medicatieadviezen