Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten

Transcriptie

1 Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten versie samengesteld door de FNT-Kwaliteitscommissie en vastgesteld door de ledenvergadering van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten Deze Praktijkrichtlijn Trombosediensten vormt één geheel met de Praktijkrichtlijn voor het opzetten van een kwaliteitssysteem voor Laboratoria in de Gezondheidszorg onder redactie van de CCKL, vierde gewijzigde druk Voorschoten, september 2014 versie

2 Woord vooraf Voor u ligt versie van de Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten, samengesteld door de Kwaliteitscommissie van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De Praktijkrichtlijn geeft de normen en vereisten weer voor het opzetten en implementeren van het kwaliteitssysteem voor de (para)medische werkzaamheden in een trombosedienst. De 4e Praktijkrichtlijn 2005 van de CCKL (stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg) is voor trombosediensten van kracht wat betreft de organisatie en de laboratoriumwerkzaamheden. Inmiddels vindt een transitie plaats van deze CCKL-norm naar de norm voor medische laboratoria: ISO Dit betekent dat onderhavige Praktijkrichtlijn geheel herschreven zal worden. In afwachting daarvan is de huidige richtlijn geüpdatet en fungeert deze als de vigerende versie. Het specifieke werkterrein van een trombosedienst staat beschreven in de hoofdstukken 16, 17, 18 en 19. Het totale kwaliteitskader van de FNT wordt gevormd door: De Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten De veldnormen (een noodzakelijke voorwaarde voor het verkrijgen van het FNT-lidmaatschap) De Kunst van het Doseren De Landelijke Standaard Keten Antistollingszorg (LSKA) De organisatie van de audits van trombosediensten ligt in handen van de RvA/ CCKL. De accreditatie wordt verleend door de Raad voor Accreditatie (RvA). De bij de FNT aangesloten leden leveren de inhoudelijke bijdrage voor het zorginhoudelijke deel en de vakdeskundige trombosedienstauditoren. Tot slot dient opgemerkt te worden dat in de Ledenvergadering van juni 2014 is besloten dat het trombosediensten is toegestaan zich door andere kwaliteitsinstituten dan RvA/CCKL te laten accrediteren/certificeren. Voorwaarde is dat de Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten wordt toegepast en de kwaliteit van de INR-bepaling aantoonbaar betrouwbaar wordt gerealiseerd conform de eisen van de ISO (veneus), de ISO (POC door trombosedienst) of het Zelfmanagementprotocol van de FNT (POC door medewerker derden of door patiënt zelf). Voorschoten, 2014 versie

3 Inhoud Hoofdstuk 1 Algemeen 1.1 Toepassingsgebied 1.2 Inleiding 1.3 Definities 1.4 Lijst van afkortingen 2 Kwaliteitsdoelstellingen en beleid 2.1 Kwaliteitsbeleid 2.2 Kwaliteitshandboek 2.3 Arbo- en Milieubeleid 3 Werkterrein van het laboratorium 3.1 Algemene gegevens laboratorium 3.2 Methode, techniek en aanvragers 3.3 Wetenschappelijk onderzoek 3.4 Doelmatigheid van zorg 3.5 Uitbesteding van onderzoek 3.6 Contractafspraken 4 Personeel en organisatie 4.1 Eindverantwoordelijkheid 4.2 Bereikbaarheid laboratoriumleiding 4.3 Verantwoordelijke kwaliteits- en arbo- en milieusysteem 4.4 Opleiding en kwalificatie personeel 4.5 Vrijwaring van druk 5 Voorzieningen 5.1 Inrichting en constructie 5.2 Ruimten en faciliteiten 5.3 Veiligheid versie

4 6 Goederen 6.1 Aanschaf van goederen 6.2 Ontvangst, controle en vrijgave van goederen 6.3 Beheer, gebruik en onderhoud van goederen 6.4 Afvoer van goederen 7 Validatie 7.1 Validatie van apparatuur 7.2 Validatie van methoden 7.3 Validatie van processen 7.4 Validatie van het laboratoriuminformatiesysteem 8 Werkvoorschriften en protocollen 8.1 Opstellen van werkvoorschriften 8.2 Opstellen van protocollen 9 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal 9.1 Aanvraag van onderzoek 9.2 Privacy van de patiënt 9.3 Afname, opslag en vrijgave van lichaamsmateriaal 9.4 Transport van lichaamsmateriaal 9.5 Experimenteel onderzoek 10 Behandeling en analyse van lichaamsmateriaal 10.1 Ontvangst van lichaamsmateriaal 10.2 Identificatie van deelmonsters 10.3 Bewaarcondities 10.4 Onderzoek en analyse 10.5 Afvoer van lichaamsmateriaal versie

5 10.6 Nader gebruik van lichaamsmateriaal 10.7 Vrijgave lichaamsmateriaal voor in vivo gebruik 11 Vastlegging van onderzoeksgegevens Registreren en bewaren van gegevens 12 Rapportage van onderzoeksgegevens 13 Beheer documenten 13.1 Beheer documentatie kwaliteitssysteem 13.2 Evaluatie en bijstelling van werkvoorschriften 14 Klachten, afwijkingen en verbeterpunten 15 Beoordeling van het kwaliteitssysteem 16 Werkwijze en activiteiten van een trombosedienst 16.1 Inleiding 16.2 Aanmelden en inschrijven Aanmelden Inschrijven 16.3 Gegevens verzamelen en verwerken tijdens de antistollingsbehandeling Algemeen Veranderingen van de algemene administratieve niet-medische gegevens Interfererende medicijnen Bloedingen Trombo-embolieën Cerebrovasculaire accidenten Intercurrente ziekten (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties Zwangerschap (Tijdelijk) stoppen, opname en overlijden Langdurig niet verschijnen Therapietrouw Sociale gegevens van invloed op de instelling met cumarinederivaten 16.4 Doseren Verstrekken van doseringsadviezen Startdosering en vervolgdosering Streefgebieden Indicaties, rangordetabel, relatieve contra-indicaties Duur antistollingsbehandeling Controle-interval Interfererende medicijnen Bloedingen Trombo-embolieën Intercurrente ziekten INR buiten het streefgebied Moeilijk instelbare patiënten (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties Zwangerschap versie

6 Omzetten van acenocoumarol naar fenprocoumon en andersom Diepe veneuze trombose in de thuissituatie Antistollingsbehandeling van zuigelingen en kleine kinderen 16.5 Organisatorische onderwerpen Informatieoverdracht Verzenden doseringsadvies Contact met de behandelend arts/huisarts Automatiseringssysteem Vitamine K verstrekking Langdurige afwezigheid en vakantie Indicatie huisbezoek Bereikbaarheid van de medewerker, 24-uurs bereikbaarheid van de doseerarts Medisch Jaarverslag 17 Zelfmeten en zelfdoseren 18 Cliëntenraad 19 Ketensamenwerking 19.1 Behandelaarschap 19.2 Protocollen 19.3 Deskundigheid 19.4 Dossier 19.5 Communicatie 19.6 Rol van de patiënt Bijlagen: Paragraaf 1.1 Paragraaf 2.1 Paragraaf 4.4 Aandachtsgebieden CCKL - TAB Kwaliteitsindicatoren Richtlijn Toetsing Bekwaamheidsverklaring venapunctie versie

7 Hoofdstuk 1 Algemeen Paragraaf 1.1 Toepassingsgebied De Praktijkrichtlijn voor Trombosedienst (verder te noemen PRT) is van toepassing op trombosediensten, aangesloten bij de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (verder te noemen FNT). De PRT omschrijft de voorwaarden waaraan het kwaliteitssysteem moet voldoen waar betreft het (para)medische gedeelte, ten behoeve van kwaliteitsborging en als een permanent proces van kwaliteitsverbetering. De PRT is opgesteld door de Kwaliteitscommissie (voorheen TAB-commissie) en vastgesteld door de ledenvergadering van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De opzet van de PRT is gebaseerd op de Praktijkrichtlijn van de Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de Gezondheidszorg (verder te noemen CCKL). De bijlage bij par. 1.1 is het document dat de onderwerpen weergeeft die in de PRT zijn neergelegd als aanvulling op de onderwerpen in de Praktijkrichtlijn van de CCKL. In de hoofdstukken 1 tot en met 15 worden voor de trombosediensten deze aanvullingen beschreven. Hoofdstuk 16, 17, 18 en 19 omvatten de (para)medische en organisatorische onderwerpen, specifiek voor een trombosedienst. Ook bij een audit zal deze indeling worden gevolgd door de auditoren van de CCKL en de Kwaliteitscommissie. Bij de onderwerpen die in de Praktijkrichtlijn van de CCKL staan beschreven moet laboratorium worden gelezen als laboratorium en trombosedienst. De hoofdstukken zijn onderverdeeld in vaste paragrafen:, en. De onderwerpen die in deze PRT worden genoemd, vormen de basis voor het uitvoeren van de audit. Bij het uitvoeren van een audit wordt uitgegaan van: 1. de meest recente versies van de Praktijkrichtlijnen van de CCKL en de Trombosediensten; 2. de besluiten die na het verschijnen van deze PRT door de ledenvergadering van de FNT worden genomen; 3. bestaande en nieuwe wetgeving. versie

8 Paragraaf 1.2 Inleiding Zie Woord vooraf. Paragraaf 1.3 Definities Paragraaf 1.4 Lijst van afkortingen FNT: INR: LMWH PRT: Wet BIG: WGBO: WKCZ: WMCZ WMO: WBP: Federatie van Nederlandse Trombosediensten International alized Ratio Laagmoleculair-gewicht-heparine Praktijkrichtlijn voor Trombosediensten Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen Wet Bescherming Persoongegevens versie

9 Hoofdstuk 2 Kwaliteitsdoelstellingen en beleid Paragraaf 2.1 Kwaliteitsbeleid De trombosedienst dient te beschikken over een samenhangend en operationeel kwaliteits- en beleidssysteem, vastgelegd in een kwaliteitshandboek, dat betrekking heeft op paramedische, medische en organisatorische werkzaamheden van de trombosedienst. Het kwaliteitshandboek is geïntegreerd in dat van de CCKL. Het kwaliteitsbeleid van de trombosedienst is verwoord in een beleidsplan met afgeleide doelstellingen en dient verantwoord te worden in een jaarverslag. De doelstelling van een trombosedienst is het verlenen van diensten ten behoeve van (de bevordering van) een adequate behandeling van patiënten met orale anticoagulantia en preventie van trombose. Het kwaliteitsbeleid is erop gericht deze doelstelling te bereiken. De bijlage bij par. 2.1 omvat de notitie Kwaliteitsindicatoren, aangenomen door de ledenvergadering van de FNT. In een procedure wordt beschreven op welke wijze het kwaliteitssysteem tot stand komt, wordt vastgesteld, bijgesteld en beheerd. In een procedure wordt beschreven op welke wijze de doelstelling van de trombosedienst wordt bereikt en hoe de trombosedienst voldoet aan de eisen die in de notitie Kwaliteitsindicatoren worden gesteld. Voor de onderdelen van het kwaliteitsbeleid worden SMART-criteria ontwikkeld. De trombosedienst beschikt over een beleidsplan en verantwoordt het kwaliteitsbeleid in een jaarverslag. Paragraaf 2.2 Kwaliteitshandboek Aan de indeling van het kwaliteitshandboek dat beschreven is in de Praktijkrichtlijn van de CCKL, worden voor de trombosedienst toegevoegd: Hoofdstuk 16: Werkwijze en activiteiten van een trombosedienst Hoofdstuk 17: Zelfmeten en zelfdoseren Hoofdstuk 18: Cliëntenraad Hoofdstuk 19: Ketensamenwerking versie

10 Hoofdstuk 3 Werkterrein Paragraaf 3.1 Algemene gegevens laboratorium Toevoegen aan : naam van de trombosedienst, inclusief de mogelijk gangbare afkorting; telefoonnummer(s) buiten kantooruren; lijst van plaatsen waar aan huis bloed wordt afgenomen; lijst van plaatsen, adressen en openingstijden voor poliklinische bloedafnames; lijst van plaatsen waar overlap bestaat met andere trombosediensten; rechtspersoonlijkheid (statuten) indien van toepassing; inschrijving in de Kamer van Koophandel, indien van toepassing. Hoofdstuk 4 Personeel en organisatie Paragraaf 4.1 Eindverantwoordelijkheid Toevoegen aan : De medische eindverantwoordelijkheid berust bij een arts, de medisch leider. Paragraaf 4.4 Opleiding en kwalificatie personeel De opmerkingen over de medewerkers gelden eveneens voor de doseeradviseurs, doseerarts(en) en de medisch eindverantwoordelijke. In het kader van de Wet BIG en op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen is het van belang goede afspraken te maken over taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de medewerkers. Er kunnen bepaalde voorbehouden handelingen uitgevoerd worden door medewerkers van de trombosedienst. Zij moeten hiervoor conform de Wet BIG bevoegd en bekwaam verklaard worden door de medisch eindverantwoordelijke van de trombosedienst. Ook moeten zij zichzelf hiervoor bekwaam verklaren. Zie bijlage: Richtlijn Toetsing Bekwaamheidsverklaring venapunctie. Toevoegen aan : De plaats van de medisch leider, de doseerarts(en) en de doseeradviseur(s) zijn aangegeven in het organogram. Er is een inwerk- en een opleidingsplan voor nieuwe doseerartsen. Er is een inwerk- en een opleidingsplan voor nieuwe doseeradviseurs. Doseeradviseurs beschikken over een diploma van de FNT. Hiervoor hebben zij het landelijk examen voor doseeradviseurs met goed gevolg afgelegd. Er is een inwerk- en opleidingsplan voor nieuwe medewerkers met betrekking tot de specifieke trombosedienstwerkzaamheden. Er is een her- en bijscholingsplan voor het op peil houden van kennis en ervaring van de doseerartsen, doseeradviseurs en medewerkers De medewerkers die venapuncties uitvoeren hebben een zogenaamde BIG-verklaring als in de toelichting in deze paragraaf bedoeld. De medewerkers hebben de mogelijkheid een cursus reanimatie te volgen. versie

11 Hoofdstuk 5 Voorzieningen Paragraaf 5.1 Inrichting en constructie In 1993 heeft het College voor ziekenhuisvoorzieningen ten behoeve van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur richtlijnen met betrekking tot bouwkundig-functionele beoordelingsmaatstaven voor nieuwbouwplannen voor een trombosedienst vastgesteld. Deze maatstaven zijn opgesteld in samenwerking met de FNT. Toevoegen aan : De trombosedienst is toegankelijk voor rolstoelpatiënten en beschikt over een rolstoeltoilet. De trombosedienst beschikt over parkeergelegenheid in de buurt en is met openbaar vervoer bereikbaar. Document bij par. 5.1 (op te vragen bij het Bureau van de FNT) Bouwkundig-functionele beoordelingsmaatstaven voor trombosediensten, Paragraaf 5.3 Veiligheid Toevoegen aan : Er is een procedure voor de handelwijze bij een patiënt besmet met MRSA. Document bij par. 5.3 Leidraad om te komen tot het opstellen van een rampenplan (zie website FNT Hoofdstuk 6 Goederen Hoofdstuk 7 Validatie Paragraaf 7.4 Validatie van het laboratoriuminformatiesysteem Toevoegen aan ten aanzien van Apparatuur: De technieken die resultaten via elektronische gegevensverwerking doorgeven naar het automatiseringssysteem van de trombosedienst, zijn beschreven en gevalideerd. De resultaten van de validatie zijn vastgelegd. Hoofdstuk 8 Werkvoorschriften en protocollen Hoofdstuk 9 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal Paragraaf 9.2 Privacy van de patiënt versie

12 Toevoegen aan : De trombosedienst draagt zorg voor het onderstaande: Op de hoofdvestiging kunnen medische handelingen worden uitgevoerd zonder dat anderen die waarnemen. Op de buitenprikposten wordt ernaar gestreefd de privacy van de patiënten te waarborgen. De patiënten zijn ervan op de hoogte op welke wijze zij medische gegevens buiten de waarneming van anderen kunnen verstrekken. Paragraaf 9.5 Experimenteel onderzoek Toevoegen aan : De trombosedienst kan deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek, indien aan de medisch-ethisch geldende normen en aan de eisen van de Wet Persoonsregistraties (WPR), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en aan de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is voldaan. Hoofdstuk 10 Behandeling en analyse van lichaamsmateriaal Hoofdstuk 11 Vastlegging van onderzoeksgegevens Registreren en bewaren van gegevens Een goed georganiseerde trombosedienst, voorzien van een kwaliteitssysteem, gaat ervan uit dat de analyseresultaten en de doseringsadviezen correct zijn. Toch kan het vóórkomen dat hierover vragen gesteld worden door de patiënt of een behandelend arts/huisarts. De gang van zaken die geleid heeft tot dat bepaalde analyseresultaat of doseringsadvies moet gereconstrueerd kunnen worden, opdat vragen van patiënten en/of behandelend artsen beantwoord kunnen worden. De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat de hulpverlener verplicht is een dossier aan te leggen van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen en dat dit dossier gedurende 15 jaar wordt bewaard. De hulpverlener houdt in dat dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken met gegevens daarin op die voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn. Voor routelijsten (werklijsten) en de bijbehorende informatiedragers geldt een specifieke bewaartermijn. Bij een maximaal afgegeven controle-interval van 6 weken zal iedere patiënt binnen 7 tot 8 weken opnieuw ter controle zijn geweest en zal de informatie van de vorige controle in het patiëntendossier verwerkt zijn. Voor genoemde routelijsten geldt om deze reden een afwijkende minimale bewaartermijn van 8 weken. Toevoegen aan : De trombosedienst heeft een systeem voor het vastleggen van waarnemingen en gegevens: Het vastleggen van gegevens voor de verschillende afdelingen en activiteiten is gecoördineerd. De waarnemingen en gegevens worden vastgelegd, zo spoedig mogelijk nadat ze zijn gedaan/verkregen. Er is een actuele lijst met unieke gebruikersidentificaties. Een identificatie kan een paraaf zijn, initialen of een code. De medewerkers gebruiken hun identificatie voor het paraferen van waarnemingen en gegevens. Er wordt zoveel informatie vastgelegd dat mogelijke foutenbronnen kunnen worden opgespoord. Resultaten en gegevens betreffende uitbesteed onderzoek worden vastgelegd op zodanige wijze dat duidelijk is waar het onderzoek is verricht en wie deze heeft vastgelegd. versie

13 De trombosedienst legt een dossier aan met betrekking tot de antistollingsbehandeling van de patiënt. In het dossier wordt aantekening gehouden van de relevante gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de ten behoeve van hem/haar uitgevoerde verrichtingen. Ook andere stukken worden daarin opgenomen voor zover dit voor een goede antistollingsbehandeling noodzakelijk is. De waarnemingen en gegevens worden vastgelegd op zodanige wijze dat ze niet verloren kunnen gaan, beschadigd raken of kunnen worden misbruikt. Het dossier met gegevens van de patiënt wordt tenminste vijftien jaar bewaard na beëindiging van de behandeling. Hoofdstuk 12 Rapportage van onderzoekgegevens Hoofdstuk 13 Beheer documenten Paragraaf 13.1 Beheer documentatie kwaliteitssysteem Hoofdstuk 14 Klachten, afwijkingen en verbeterpunten Registratie en afhandeling In het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen is het o.a. de plicht van de zorgaanbieder om op systematische wijze gegevens te verzamelen en te registreren betreffende de kwaliteit van de zorg om op deze wijze het functioneren van de trombosedienst te verbeteren. Iedere instelling in de gezondheidszorg moet beschikken over een FONA-commissie of een vergelijkbaar systeem en over een procedure voor klachtopvang, neergelegd in een klachtenreglement. Deze bieden de mogelijkheid om onvrede bij patiënten en medewerkers snel en doeltreffend weg te nemen, opdat klachten niet onnodig escaleren. De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) biedt hiervoor het wettelijk kader. Iedere trombosedienst is verplicht een klachtencommissie te hebben, waarvan de minimumeisen in de wet zijn weergegeven. De FNT heeft een Gemeenschappelijke Klachten Commissie ingesteld, waarvan trombosediensten gebruik kunnen maken. Toevoegen aan : De trombosedienst beschikt over of maakt gebruik van een klachtencommissie, die voldoet aan het gestelde in de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, zodat onafhankelijke klachtafhandeling is gewaarborgd. Desgewenst wordt gebruik gemaakt van de Gemeenschappelijke Klachtencommissie, ingesteld door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De trombosedienst brengt de klachtenregeling op passende wijze onder de aandacht van de patiënten. Documenten bij hoofdstuk 14 (zie website FNT 1. Model klachtenreglement ten behoeve van individuele trombosediensten. 2. Reglement en werkwijze van de Gemeenschappelijke Klachtencommissie van de ledentrombosediensten. versie

14 Hoofdstuk 15 Beoordeling van het kwaliteitssysteem Toevoegen aan, punt 3 Externe kwaliteitsbewakingssystemen: De trombosedienst neemt deel aan een extern kwaliteitsprogramma met betrekking tot de INRbepaling. Dit kwaliteitsprogramma voldoet aan de eisen die de FNT er aan stelt. De resultaten van de externe kwaliteitsbewaking worden geëvalueerd en jaarlijks in een overzicht bijeengebracht. Kwaliteitsjaarverslag De trombosedienst draagt er zorg voor het gevoerde kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de verleende zorg vast te leggen in een kwaliteitsjaarverslag. In het kwaliteitsjaarverslag moet de trombosedienst het gevoerde kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de verleende zorg neerleggen. Met behulp van deze jaarlijkse rapportage kan de trombosedienst het kwaliteitsbeleid intern toetsen en evalueren. Toezending van de rapportage aan anderen is een vorm van externe verantwoording. De vorm van het verslag is vrij. De trombosedienst kan een apart kwaliteitsjaarverslag opstellen of een hoofdstuk inruimen in het algemene jaarverslag. In het kwaliteitsjaarverslag mag de verslaglegging die in het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector moet worden gedaan, opgenomen worden. In een kwaliteitsjaarverslag legt de trombosedienst neer: verantwoording van het beleid dat de trombosedienst in het verslagjaar heeft gevoerd ter uitvoering van de eisen gesteld in de Kwaliteitswet zorginstellingen, hoofdstuk II, artikel 2, 3 en 4; de kwaliteit van de zorg (o.a. neergelegd in het Medisch Jaarverslag) en gebaseerd op het gestelde in de notitie Kwaliteitsindicatoren ; of en, zo ja, op welke wijze de trombosedienst patiënten of consumenten bij zijn kwaliteitsbeleid heeft betrokken; de frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de trombosedienst kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan; welk gevolg de trombosedienst heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. Jaarlijks wordt het kwaliteitsjaarverslag vóór 1 juni toegezonden aan de Minister van Volksgezondheid, de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg en aan het regionale Patiënten/consumentenplatform. De adressen bevinden zich in de circulaire Kwaliteitsjaarverslag van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Hoofdstuk 16 Werkwijze en activiteiten van een trombosedienst Paragraaf 16.1 Inleiding De trombosedienst verleent diensten aan patiënten ten behoeve van een optimale behandeling met bloedstollingsremmende middelen op verwijzing door een arts (behandelend arts). De trombosedienst moet voor deze antistollingsbehandeling op de hoogte zijn van de relevante medische en niet-medische gegevens. Bij de patiënt wordt op een van de tot de trombosedienst behorende prikpunten of, indien medisch noodzakelijk, aan huis bloed afgenomen ten behoeve van een stollingsbepaling. De patiënt wordt door de trombosedienst geïnformeerd over de antistollingsbehandeling. De medewerker verzamelt en registreert de relevante gegevens. versie

15 De stollingsbepaling wordt uitgevoerd in het laboratorium van de trombosedienst of uitbesteed aan een laboratorium. Het resultaat van de stollingsbepaling en de relevante gegevens van de patiënt worden aan de doseerarts, verbonden aan de trombosedienst, gerapporteerd. Deze stelt op basis van deze gegevens een dosering vast voor een begrensde periode en bepaalt of er actie ondernomen moet worden bij een afwijkende INR. Dit doseringsadvies wordt naar de patiënt verstuurd met een afspraak voor de volgende controle. Voor het verstrekken van een doseeradvies baseert de trombosedienst zich op De kunst van het doseren die als state-of-the-art fungeert voor de antistollingsbehandeling met VKA s in Nederland. Paragraaf 16.2 Aanmelden en inschrijven Paragraaf Aanmelden In een procedure is vastgelegd hoe de aanmelding van de patiënt verloopt. Bij de aanmelding worden de relevante gegevens van de patiënt door de behandelend arts adequaat aan de trombosedienst overgedragen. Patiënten worden ingeschreven na schriftelijke verwijzing door de behandelend arts. Een voorlopige aanmelding kan plaatsvinden op grond van een telefonische aanmelding door/namens de behandelend arts. De procedure(s) voor de aanmelding van nieuwe patiënten door/namens de behandelend arts, zijn schriftelijk vastgelegd met inachtneming van het onderstaande. Bij de voorlopige telefonische aanmelding worden minimaal de volgende gegevens van de patiënt vastgelegd, opdat deze gegevens bij de eerste controle aanwezig zijn: datum telefonische aanmelding naam, adres, woonplaats (eventueel tijdelijk adres) geboortedatum telefoonnummer patiënt geboortedatum naam ziekenhuis/behandelend arts en huisarts datum en plaats eerste controle indicatie voor behandeling met cumarinederivaten streefgebied naam cumarine voorafgaande dosering en laatste INR-uitslag(en) paraaf medewerker die de aanmelding genoteerd heeft. Deze gegevens worden ingevuld op een formulier voor telefonische aanmelding. Als er zekerheid over bestaat dat bij de eerste controle van de patiënt het aanmeldingsformulier aanwezig is, dan kan bij de telefonische aanmelding volstaan worden met het vastleggen van: datum telefonische aanmelding, naam, adres, woonplaats, telefoonnummer patiënt geboortedatum naam behandelend arts datum en plaats eerste controle paraaf medewerker die de aanmelding genoteerd heeft. Het aanmeldingsformulier wordt door de behandelend arts binnen één week, ingevuld en ondertekend, ter beschikking gesteld van de trombosedienst. versie

16 Op het aanmeldingsformulier staan de volgende gegevens: naam, adres, woonplaats telefoonnummer patiënt geboortedatum geslacht naam ziekenhuis/behandelend arts en huisarts naam cumarinederivaat duur antistollingsbehandeling overige medicatie, inclusief het gebruik van LMWH s lijst met indicaties voor antistollingsbehandeling (het model aanmeldingsformulier van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten is de norm) relatieve contra-indicaties/bijkomende ziekten streefgebied opgave van reden indien afgeweken wordt van het streefgebied dat voor de desbetreffende indicatie geldt voorafgaande dosering en laatste INR-uitslag(en) met datum polikliniek of huisbezoek. Het aanmeldingsformulier en eventuele overige relevante gegevens zijn op de trombosedienst beschikbaar. Paragraaf Inschrijven In een procedure is vastgelegd hoe het inschrijven van de patiënt verloopt. Bij het inschrijven wordt aan de patiënt de relevante gegevens gevraagd en wordt hij/zij, voor zover mogelijk, op de hoogte gesteld van alle relevante zaken aangaande de antistollingsbehandeling. Nieuwe patiënten worden door de medewerker van de trombosedienst ingeschreven. Hierbij worden de relevante gegevens genoteerd en wordt uitleg gegeven over de antistollingsbehandeling. De procedure(s) voor het inschrijven van nieuwe patiënten zijn schriftelijk vastgelegd met inachtneming van het onderstaande. De medewerker van de trombosedienst schrijft een nieuwe patiënt in volgens een vaststaande procedure. De inschrijving omvat twee gedeeltes, die beide in de procedure worden opgenomen: a) Noteren van relevante gegevens van de patiënt of controle van deze gegevens op het reeds aanwezige aanmeldingsformulier. Als de medewerker gegevens op het aanmeldingsformulier noteert moet dit herkenbaar zijn en moeten deze worden voorzien van een paraaf. Deze gegevens zijn: datum inschrijving naam en voorletters geboortedatum geslacht (tijdelijk) adres en woonplaats telefoonnummer(s) ziektekostenverzekering huisarts en behandelend arts soort cumarinederivaat duur antistollingsbehandeling indicatie en relatieve contra-indicatie streefgebied, indien afwijkend poli/thuis voorafgaande dosering versie

17 laatste INR uitslag(en) overige medicijnen verdere bijzonderheden paraaf van de medewerker die de patiënt ingeschreven heeft. b) Verstrekken van informatie aan de patiënt over de antistollingsbehandeling. De onderwerpen waarover de medewerker informatie geeft, staan op een voorgedrukte checklist. De medewerker kruist de onderwerpen aan als de inlichtingen aan de patiënt zijn verstrekt en parafeert de lijst. De onderwerpen zijn: uitleg werkwijze trombosedienst uitleg doseerkaart/kalender uitleg streefgebied wijze van innemen: dagelijks rond dezelfde tijd uitleg behandelingsduur melden van: andere medicijnen, bloedingen, dosisverandering (niet voorgeschreven door de trombosedienst), bijkomende ziektes, kleine ingrepen, (tijdelijk) stoppen en opname, (langdurige) afwezigheid zwangerschap de medewerkers informeren vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase als volgt: bij een kinderwens tijdens de antistollingsbehandeling met cumarinederivaten moet contact opgenomen worden met de huisarts/behandelend arts/gynaecoloog en met de arts van de trombosedienst; bij een zwangerschap moet onmiddellijk contact opgenomen worden met de huisarts/behandelend arts/gynaecoloog en de trombosedienst; bij een kortdurende indicatie voor antistollingsbehandeling wordt geadviseerd een zwangerschap te vermijden; de arts van de trombosedienst kan nadere informatie verstrekken. Zie verder bij: paragraaf en De patiënt krijgt schriftelijk voorlichtingsmateriaal mee. De gegevens worden bij de inschrijving vastgelegd en beschikbaar gesteld aan de doseerarts. Paragraaf 16.3 Gegevens verzamelen en verwerken tijdens de antistollingsbehandeling Paragraaf Algemeen Tijdens de antistollingsbehandeling worden voldoende gegevens verzameld om een correct doseringsadvies aan de patiënt te kunnen verstrekken. Tijdens de antistollingsbehandeling moeten gegevens die van belang zijn voor deze behandeling worden gevraagd en vastgelegd bij de gegevens van de patiënt. Dit betreft veranderingen van de niet-medische gegevens en de medische gegevens van de patiënt. De procedures om de noodzakelijke gegevens tijdens de antistollingsbehandeling met cumarinederivaten te achterhalen en te verwerken zijn schriftelijk vastgelegd met inachtneming van het onderstaande. De gegevens over de onderstaande onderwerpen worden gevraagd en verwerkt. Par veranderingen in de algemene administratieve niet-medische gegevens Par gebruik en stoppen van interfererende medicijnen Par het optreden van bloedingen Par het optreden van trombo-embolieën Par het optreden van cerebrovasculaire accidenten Par het optreden van intercurrente ziektes Par het ondergaan van (poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties versie

18 Par zwangerschap Par (tijdelijk) stoppen, opname en overlijden Par langdurig niet verschijnen Par therapietrouw Par sociale gegevens van invloed op de instelling met cumarinederivaten. Patiënten of hun vertegenwoordigers worden geïnformeerd over het belang van het melden van bovenstaande gegevens. Via externe contacten (huisarts, ziekenhuis, apotheek) stelt de trombosedienst zich op de hoogte van de noodzakelijke gegevens. Gemelde gegevens worden genoteerd bij de gegevens van de patiënt op zodanige wijze dat ze niet verloren gaan. Het vastleggen van bovenstaande gegevens vindt op zodanige wijze plaats dat de gegevens te allen tijde beschikbaar zijn. Alle relevante gegevens worden tijdens het doseren beschikbaar gesteld aan de doseeradviseur en de doseerarts. Voor het medisch handelen van de doseeradviseur en doseerarts met betrekking tot bovenstaande onderwerpen: zie Par Paragraaf Veranderingen van de algemene administratieve niet-medische gegevens In een procedure is vastgelegd hoe het systeem verloopt om de relevante veranderingen van de algemene niet-medische gegevens te verzamelen en te verwerken. Aan de patiënten wordt gevraagd veranderingen van algemene niet-medische gegevens door te geven. Deze veranderingen worden verwerkt binnen een termijn die noodzakelijk is om tijdig te kunnen beschikken over deze gegevens. Paragraaf Interfererende medicijnen De trombosedienst heeft een systeem om medicijnen die interfereren met de cumarinederivaten aan de weet te komen en te verwerken. De trombosedienst vergaart de kennis over deze medicijnen via de literatuur, de Standaard afhandeling cumarine-interacties op de website van de FNT. De dosering van de cumarinederivaten wordt adequaat aangepast wanneer een interfererend medicijn wordt gemeld. Er is een groot aantal medicijnen dat de instelling met cumarinederivaten kan beïnvloeden. De trombosedienst moet op de hoogte zijn en blijven welke medicijnen interfereren en bij starten dosisverandering en stoppen ervan adequaat handelen. De trombosedienst verkrijgt de informatie over de aard van het medicijn via de patiënt en/of via de apotheek. Er is een lijst van alle bekende interfererende medicijnen aanwezig. Deze lijst is up-to-date en van een datum voorzien. Op deze lijst is aangegeven in welke mate medicijnen interfereren met de cumarinederivaten, conform de informatie in de Standaard afhandeling cumarine-interacties. De lijst wordt up-to-date gehouden door de informatie die via de website van de FNT wordt verspreid, te verwerken. De lijst met interfererende medicijnen is overzichtelijk en gebruikersvriendelijk. De lijst is tenminste beschikbaar voor de doseerartsen en doseeradviseurs. Aan de patiënten wordt gevraagd het starten, het stoppen en de verandering van de dosis van andere medicijnen aan de trombosedienst te melden. Het melden van het starten en stoppen van interfererende medicijnen kan ook via de apotheek worden geregeld. De afspraken met de versie

19 apotheken zijn vastgelegd. De medewerkers van de trombosedienst informeren bij de controle van de patiënt naar het eventuele starten of stoppen van de interfererende medicijnen. De interfererende medicijnen worden na ontvangst van de melding geregistreerd bij de gegevens van de patiënt en afhankelijk van de ernst van de interactie gemeld aan de doseerarts. Paragraaf Bloedingen In een procedure is vastgelegd hoe de trombosedienst wordt geïnformeerd over het vóórkomen van een bloeding, op welke wijze er adequaat wordt gehandeld en hoe de bloeding correct wordt geregistreerd. Een van de complicaties bij het gebruik van cumarinederivaten is het optreden van bloedingen. Het aantal bloedingen neemt toe met het stijgen van de INR. Het is voor de patiënten en voor de trombosedienst van belang dat bloedingen onmiddellijk worden gemeld. Naar de patiënten toe kan er tijdig en adequaat worden gereageerd. Voor de trombosedienst is het aantal ernstige bloedingen, mits correct geregistreerd, een maat voor de kwaliteit van de antistollingsbehandeling. Voor de definitie van een ernstige bloeding: zie de Bijlage van paragraaf 2.1 Kwaliteitsindicatoren. Patiënten worden ervan op de hoogte gesteld dat bloedingen onmiddellijk moeten worden gemeld. Het inschrijven is de eerste gelegenheid om er informatie over te verstrekken. Ook tijdens de antistollingsbehandeling zal de patiënt mondeling of schriftelijk gevraagd worden bloedingen door te geven. De medewerkers van de trombosedienst gaan na of de reden van opname, overlijden en (tijdelijk) stoppen van de antistollingsbehandeling een bloeding is. Zie verder par Bloedingen worden geregistreerd conform het gevraagde in het Medisch Jaarverslag van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De medewerkers van de trombosedienst zijn op de hoogte van de manier waarop bloedingen moeten worden geregistreerd. Paragraaf Trombo-embolieën In een procedure is vastgelegd hoe de medewerker adequaat handelt bij de melding van verschijnselen en klachten die wijzen op een trombo-embolie. Het is van belang dat op een adequate wijze actie ondernomen wordt op klachten van patiënten die wijzen op een trombose en/of een embolie. Daarvoor moeten de medewerkers op de hoogte zijn van de belangrijkste verschijnselen en klachten van de meest vóórkomende trombo-embolieën. Als patiënten klachten melden die duiden op een trombose en/of een embolie, worden zij verwezen naar de behandelend arts of de huisarts. De klachten worden gemeld aan de doseerarts. De medewerkers worden geïnstrueerd over de verschijnselen en klachten van de meest vóórkomende trombo-embolieën. Dit kan bijvoorbeeld deel uitmaken van het opleidingsplan. De (verdenking op) trombose en/of embolie wordt geregistreerd bij de gegevens van de desbetreffende patiënt. De medewerkers van de trombosedienst stellen zich ervan op de hoogte of de reden van opname, overlijden en (tijdelijk) stoppen van de antistollingsbehandeling een trombose en/of embolie is. Zie verder Paragraaf Cerebrovasculaire accidenten In een procedure is vastgelegd hoe er adequaat moet worden gehandeld bij de melding van verschijnselen en klachten die wijzen op een cerebrovasculair accident (CVA). versie

20 Een van de ernstigste complicaties van het gebruik van cumarinederivaten is het optreden van een CVA als gevolg van een bloeding. Een CVA kan ook optreden als gevolg van ischemie. De Federatie vraagt in het Medisch Jaarverslag naar aantal en aard van de CVA s. Als een patiënt klachten meldt die duiden op een CVA of als een medewerker verschijnselen constateert die een CVA doen vermoeden, wordt de patiënt geadviseerd contact op te nemen met de behandelend arts/huisarts. De doseerarts wordt op de hoogte gesteld. De trombosedienst heeft een procedure om na te gaan of een CVA berust op een bloeding of op ischemie. Een CVA wordt geregistreerd conform het gevraagde in het Medisch Jaarverslag. Paragraaf Intercurrente ziekten In een procedure is vastgelegd hoe er adequaat moet worden gehandeld bij melding van een intercurrente ziekte. Intercurrente ziekten kunnen aanleiding zijn de dosering van de cumarinederivaten aan te passen. Het is daarom van belang dat patiënten aan de trombosedienst melden als zich belangrijke wijzigingen in hun gezondheidstoestand voordoen. De patiënten worden ervan op de hoogte gesteld intercurrente ziekten aan de trombosedienst te melden. Deze instructie vindt plaats bij het inschrijven en tijdens de antistollingsbehandeling. Er is een overzicht van de meest voorkomende intercurrente ziekten die invloed kunnen hebben op de instelling met cumarinederivaten. Bij een melding van een intercurrente ziekte bij een patiënt, wordt dit doorgegeven aan de doseerarts. De intercurrente ziekte wordt vastgelegd bij de gegevens van de patiënt. Paragraaf (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties In een procedure is vastgelegd hoe te handelen bij een heelkundige en tandheelkundige ingreep met als doel ervoor zorg te dragen dat de kans op groter bloedverlies en op het ontstaan van een tromboembolie zo klein mogelijk is. (Poliklinische) ingrepen en intramusculair toegediende injecties, zoals vaccinaties, kunnen aanleiding zijn de INR tot een bepaald niveau te verlagen om extra bloedverlies door het gebruik van de cumarinederivaten te vóórkomen. Bij de lage INR neemt de kans op het ontstaan van een trombo-embolie toe. Het is daarom van belang dat deze ingrepen aan de trombosedienst gemeld worden. Aan de patiënten wordt gevraagd door te geven als zij een (poliklinische) ingreep of een intramusculaire injectie, zoals een vaccinatie, moeten ondergaan. De trombosedienst heeft een procedure over de handelwijze bij (poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties. Deze procedure omvat de handelwijze bij het gebruik van acenocoumarol en bij fenprocoumon/marcoumar. versie

21 Paragraaf Zwangerschap In een procedure is vastgelegd hoe vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase worden geïnformeerd over zwangerschap tijdens antistollingsbehandeling en hoe te handelen bij zwangerschap. De cumarinederivaten kunnen in de beginperiode van de zwangerschap invloed hebben op de vrucht. Tijdens de bevalling kunnen de cumarinederivaten de oorzaak zijn van groter bloedverlies bij de moeder en een bloeding bij het kind. Daarom zijn maatregelen noodzakelijk om bij het gebruik van cumarinederivaten de zwangerschap zo veilig mogelijk te laten verlopen voor moeder en kind. In het eerste trimester van de zwangerschap en in de laatste vier weken zijn de cumarinederivaten gecontra-indiceerd. Vrouwen met een actieve kinderwens moeten, indien zij fenprocoumon of warfarine gebruiken, worden overgezet op het kortwerkende acenocoumarol. Als na het vaststellen van de zwangerschap het cumarinederivaat wordt gestopt is acenocoumarol binnen korte tijd uit het lichaam verdwenen, dit in tegenstelling tot fenprocoumon/marcoumar. De medewerkers informeren vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase als volgt: bij een kinderwens tijdens de antistollingsbehandeling met cumarinederivaten moet contact opgenomen worden met de huisarts/behandelend arts/gynaecoloog en met de trombosedienst; bij een kortdurende indicatie voor antistollingsbehandeling wordt geadviseerd een zwangerschap te vermijden; een zwangerschap moet in een zo vroeg mogelijk stadium worden vastgesteld; bij een zwangerschap moet onmiddellijk contact worden opgenomen met de huisarts, de behandelend arts, de gynaecoloog en de trombosedienst; de arts van de trombosedienst kan nadere informatie geven. Er is een procedure hoe het omzetten op laagmoleculair-gewicht-heparines is geregeld. Paragraaf (Tijdelijk) stoppen, opname en overlijden In een procedure is vastgelegd hoe de reden van (tijdelijk) stoppen, opname en overlijden wordt nagegaan. De antistollingsbehandeling met cumarinederivaten zal worden gestopt als hiervoor geen indicatie meer bestaat en soms ook als er een bloeding is opgetreden. Een patiënt kan overlijden of worden opgenomen, omdat er een bloeding of een trombo-embolie is opgetreden. Het is daarom voor de trombosedienst van belang zich op de hoogte te stellen van de reden van het (tijdelijk) stoppen van de cumarinederivaten en van de reden van opname en overlijden. Calamiteiten die optreden tijdens het verblijf in het ziekenhuis (bloedingen, CVA's) hoeven bij de trombosedienst niet in het Medisch Jaarverslag te worden geregistreerd. Het definitief stoppen en de reden ervan binnen de afgesproken duur van de antistollingsbehandeling, wordt schriftelijk door de behandelend arts gemeld. Een mondelinge melding hiervan door de patiënt zelf, wordt door de trombosedienst nagegaan. De reden van het tijdelijk stoppen van de cumarinederivaten wordt nagegaan. Een mondelinge opgave door de patiënt dat de cumarinederivaten tijdelijk gestopt worden, kan voldoende zijn als de reden duidelijk is. De reden van opname van een patiënt wordt nagegaan. Een mondelinge opgave door de patiënt van de reden van opname kan voldoende zijn, als de reden duidelijk is. Bij onduidelijkheid hierover wordt navraag gedaan. versie

22 Sommige patiënten worden na een opname niet opnieuw aangemeld. Nagegaan wordt of zij definitief gestopt zijn. De reden van overlijden van een patiënt wordt nagegaan. Tenminste wordt nagegaan of de doodsoorzaak een relatie met de antistollingsbehandeling heeft. De reden van het stoppen, de opname of het overlijden wordt vastgelegd bij de gegevens van de patiënt. Is er sprake van een bloeding of een CVA, dan wordt dit geregistreerd op de juiste wijze. Paragraaf Langdurig niet verschijnen In een procedure is vastgelegd hoe wordt gehandeld als de patiënt langdurig niet verschijnt of niet thuis is. Het is mogelijk dat een patiënt niet verschijnt of niet thuis is op de afgesproken datum, omdat hij gestopt is, opgenomen of overleden is. Een bloeding of trombo-embolie kan hiervan de reden zijn en het is daarom van belang deze na te gaan. Er is een systeem om te signaleren dat een patiënt niet ter controle is verschenen. Er is een systeem om te achterhalen wat de reden is dat een patiënt niet ter controle verschijnt of niet thuis is. Uiterlijk twee weken na het verstrijken van de afgesproken controledatum, treedt dit systeem in werking. De reden van het niet verschijnen wordt vastgelegd bij de gegevens van de patiënt. Paragraaf Therapietrouw In een procedure is vastgelegd dat wordt geïnformeerd naar de therapietrouw bij patiënten waarvan de INR met enige regelmaat buiten het therapeutische gebied ligt. Voor het welslagen van de antistollingsbehandeling is therapietrouw essentieel. Als de INR te hoog of te laag is, is het mogelijk dat de patiënt zich niet heeft gehouden aan de juiste dosering. Vereiste Als hier aanleiding toe bestaat, worden patiënten door de medewerkers gewezen op het belang van het correct innemen: de juiste dosering op het juiste tijdstip. Paragraaf Sociale gegevens van invloed op de instelling met cumarinederivaten In een procedure is vastgelegd dat naar de sociale gegevens die van invloed kunnen zijn op de instelling met cumarinederivaten, wordt geïnformeerd bij patiënten waarvan de hoogte van de INR hiertoe aanleiding geeft. Sociale gegevens kunnen van invloed zijn op de instelling met cumarinederivaten. Het mechanisme hiervan is niet geheel bekend, maar de ervaring van trombosediensten leert dat bijvoorbeeld sterk emotionele gebeurtenissen het niveau van de instelling met cumarinederivaten kunnen beïnvloeden. Het is daarom van belang dat de trombosedienst deze vastlegt als problemen te verwachten zijn en ernaar vraagt bij onverklaarde problemen rond de instelling. Sociale gegevens die worden gemeld en die van belang kunnen zijn voor de instelling met cumarinederivaten worden vastgelegd. versie

23 De medewerkers van de trombosedienst informeren naar sociale gegevens als er onverklaarde problemen zijn met de instelling met cumarinederivaten. Paragraaf 16.4 Doseren Paragraaf Verstrekken van doseringsadviezen Doseringsadviezen worden verstrekt door deskundige doseeradviseurs en doseerartsen volgens de geldende afspraken, procedures en richtlijnen. Deze zijn vastgelegd. Voor het verstrekken van doseringsadviezen is de deskundigheid van doseeradviseurs en doseerartsen vereist. Het doseringsadvies en de afspraaktermijn worden vastgesteld op basis van de laboratoriumuitslag en de relevante medische gegevens. In de veldnorm Doseren door paramedici staat beschreven in welke situaties een doseeradviseur niet doseert. In die situaties worden doseringsadviezen door een doseerarts verstrekt, Alle overige doseringsadviezen mogen door een doseeradviseur worden verstrekt. De competenties van een doseeradviseur staan eveneens beschreven in deze bijlage. Indien doseervoorstellen worden gedaan door doseeradviseurs buiten het kader van het raamwerk, dan worden deze één op één door de doseerarts/medisch leider gezien en zijn aantoonbaar op de dag van doseren en voordat deze worden verzonden voor akkoord verklaard. De medische eindverantwoordelijkheid berust altijd bij een aan de trombosedienst verbonden arts. Met betrekking tot de beschikbaarheid van deze arts is de veldnorm Beschikbaarheid artstrombosedienst ontwikkeld. De veldnorm is door de leden in de ledenvergadering van 28 november 2011 aangenomen en van kracht vanaf 1 juli Doseringsadviezen worden verstrekt door doseeradviseurs en doseerartsen die deskundig zijn op dit gebied en verbonden zijn aan de trombosedienst. In bepaalde gevallen worden de doseringsadviezen door de doseerarts verstrekt en niet door de doseeradviseur, conform de afspraken binnen de FNT. De doseeradviseur beschikt over een door de FNT erkend certificaat. De bevoegdheden van de doseeradviseur zijn schriftelijk vastgelegd. Een aan de dienst verbonden arts controleert aantoonbaar en binnen een redelijke termijn of de relevante aangeleverde medische gegevens van patiënten op de juiste wijze zijn verwerkt bij de gegevens van de patiënt. De medisch eindverantwoordelijke stelt procedures of richtlijnen op voor het doseren die gebaseerd zijn op vastgestelde richtlijnen en op eigen onderzoek en/of ervaring. In de procedures/richtlijnen voor het doseren zijn de onderstaande onderwerpen opgenomen: Par Startdosering en vervolgdosering Par Streefgebieden Par Indicaties, rangordetabel, relatieve contra-indicaties Par Duur antistollingsbehandeling Par Controlefrequentie Par Interfererende medicijnen Par Bloedingen Par Trombo-embolieën Par Intercurrente ziekten Par INR buiten het streefgebied Par Moeilijk instelbare patiënten Par (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties (zoals vaccinaties) Par Zwangerschap Par Omzetten van acenocoumarol naar fenprocoumon en andersom Par Diepe veneuze trombose in de thuissituatie Par Antistollingsbehandeling van zuigelingen en kleine kinderen versie

24 Paragraaf Startdosering en vervolgdosering In een procedure is vastgelegd welke startdosering en vervolgdosering de trombosedienst hanteert voor acenocoumarol en fenprocoumon/marcoumar. In het merendeel der gevallen wordt de startdosering van de cumarinederivaten bepaald door de behandelend arts. In een aantal gevallen wordt aan de doseerarts gevraagd de startdosering vast te stellen. De trombosedienst heeft vastgesteld hoe de startdosering is van acenocoumarol en van fenprocoumon/marcoumar. De startdosering wordt mede bepaald door de relevante medische gegevens van de patiënt. De trombosedienst heeft vastgesteld hoe de vervolgdosering is na het starten met acenocoumarol en met fenprocoumon/marcoumar, op basis van de hoogte van de startdosering, de INR en de relevante medische gegevens van de patiënt. Paragraaf Streefgebieden In een procedure is vastgelegd dat de streefgebieden die voor de verschillende indicaties voor antistollingsbehandeling zijn vastgesteld worden gehanteerd en wanneer en waarom hiervan wordt afgeweken. Het percentage dat binnen het streefgebied ligt wordt vastgelegd in het Medisch Jaarverslag. Er zijn streefgebieden voor de verschillende indicaties voor antistollingsbehandeling vastgesteld door de FNT. De streefgebieden, die voor de verschillende indicaties voor antistollingsbehandeling zijn vastgesteld, worden gehanteerd. Als voor een patiënt streefgebieden worden gehanteerd die afwijken van de vastgestelde streefgebieden, wordt de reden hiervan vastgelegd bij de gegevens van de patiënt, evenals de naam van de behandelend arts die het streefgebied heeft bepaald. Tweemaal per jaar wordt het percentage van de INR's dat binnen, boven en onder de streefgebieden ligt, vastgelegd in het Medisch Jaarverslag op de wijze die aangegeven is door de FNT. Paragraaf Indicaties, rangordetabel, relatieve contra-indicaties In een procedure is vastgelegd dat de indicaties voor de antistollingsbehandeling worden weergegeven conform de landelijke afspraken. De relatieve contra-indicaties worden eveneens vastgelegd. De indicaties voor antistollingsbehandeling moeten correct worden weergegeven bij de gegevens van de patiënt. De indicaties staan o.a. op het model aanmeldingsformulier van de FNT. Voor het vastleggen van de juiste volgorde van de indicaties wordt de rangordetabel gehanteerd. Hierdoor wordt bereikt dat de gegevens op uniforme wijze in het Medisch Jaarverslag worden opgenomen. De indicaties voor antistollingsbehandeling worden op correcte wijze weergegeven in het patiëntendossier. Zijn er meerdere indicaties, dan wordt voor het vaststellen van de volgorde van de indicaties de rangordetabel gehanteerd, vastgesteld door de FNT. De relatieve contra-indicaties worden op correcte wijze weergegeven in het patiëntendossier. versie