Vakspecifieke vragenlijst bij TABrichtlijn

Transcriptie

1 Afdeling: <<subafdeling>>, <<afdeling>> Registratienummer: <<projectomschrijving>> Toelichting voor aanvrager Legenda: j = ja n = nee ged = gedeeltelijk nvt = niet van toepassing Achter elke invulling met j of ged dient in de naastliggende kolom het eventuele document waarmee dit kan worden onderbouwd, te worden vermeld (bijv. Kwaliteitshandboek, par. 3.4, protocol SOP/003 of Logboek). Dit document kan tevoren worden opgevraagd, maar moet in elk geval tijdens de audit ook ter inzage klaarliggen. Toelichting voor auditors Legenda: Score 1: geen afwijkingen geconstateerd. Deze wordt niet in het rapport vermeld, maar alleen in de overzichttabel. Score 2: afwijking die op lange termijn negatief effect heeft op functioneren van het kwaliteitssysteem Score 3: afwijking die negatief effect heeft op de vakbekwaamheid en/of het kwaliteitssysteem Score 4: afwijking die onmiddellijk en kritiek effect heeft op de vakbekwaamheid en/of het kwaliteitssysteem V = voldoende, O = onvoldoende, M = matig, Nb = niet beoordeeld, Opm = opmerking Met de term afdeling wordt bedoeld de aanvrager van de accreditatie. Dit kan bv. zijn een laboratorium, stichting, afdeling, sectie enz. Indien u onduidelijke formuleringen, tekortkomingen of onvolkomenheden in de vragenlijst tegenkomt, wilt u dit dan onder de aandacht van de CCKL brengen. VR007.V4 mei 2011 Pagina : 1 van 23

2 2 Kwaliteitsdoelstellingen en-beleid 2.1.t 2.1.u 2.1.v 2.1.w 2.1.x Is in een procedure beschreven op welke wijze het kwaliteitssysteem tot stand komt, wordt vastgesteld, bijgesteld en beheerd? Is er een procedure waarin wordt beschreven op welke wijze de doelstelling van de trombosedienst wordt bereikt? Beschikt de trombosedienst over een beleidsplan en wordt dit verantwoord in een jaarverslag? Zijn de kwaliteitsdoelstellingen van de trombosedienst vastgelegd in het beleidsplan? Zijn deze SMART-geformuleerd? Voldoet de trombosedienst aan de eisen die in de notitie Kwaliteitsindicatoren worden gesteld? 2.2.h Is er voor de trombosedienst een KHB aanwezig? 2.2.i Is het KHB opgesteld volgens de FNT Praktijkrichtlijn 4 en CCKL Richtlijn 4? 3 Werkterrein Trombosedienst 3.1.j 3.1.k Zijn de algemene gegevens van de trombosedienst beschreven: Naam en gangbare afkortingen? Is er een overzicht van telefoonnummers, faxnummer en adres (ook buiten kantooruren)? 3.1.l Is er een overzicht van plaatsen waar aan huis bloed wordt afgenomen? 3.1.m Is er een overzicht van plaatsen, adressen en openingstijden voor poliklinische bloedafname? 3.1.n Is de rechtspersoonlijkheid geregeld (statuten)? 3.1.o Is er een bewijs van inschrijving bij de Kamer van Koophandel? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 2 van 23

3 4 Personeel en organisatie 4.1.j Is de medisch eindverantwoordelijke (medisch leider) een arts? 4.4.t Is de plaats van de medisch leider, de doseerarts(en) en de doseeradviseurs aangegeven in het organogram? 4.4.u Is er een inwerk- en opleidingsplan voor nieuwe doseerartsen? 4.4.v Is er een inwerk- en opleidingsplan voor nieuwe doseeradviseurs? 4.4.w Beschikken de doseeradviseurs over een diploma van de FNT? 4.4.x 4.4.y Is er een inwerk- en opleidingsplan voor nieuwe medewerkers m.b.t. de specifieke trombosedienstwerkzaamheden? Is er een her- en bijscholingsplan voor het op peil houden van kennis en ervaring van de doseerartsen, doseeradviseurs en medewerkers? 4.4.z Zijn medewerkers die venapuncties uitvoeren BIG bevoegd en bekwaam verklaard? 4.4.aa Is voor medewerkers de mogelijkheid aanwezig een reanimatiecursus te volgen? 5 Voorzieningen 5.1.l Is de trombosedienst toegankelijk voor rolstoelpatiënten? 5.1.m Is er een rolstoeltoilet aanwezig? 5.1.n 5.3.o 7 Validatie 7.4.l Beschikt de trombosedienst over parkeergelegenheid in de buurt en is de trombosedienst met openbaar vervoer bereikbaar? Is er een adequate procedure voor de handelswijze bij patiënten die met MRSA besmet zijn en waarbij in de thuissituatie bloed wordt afgenomen? Zijn de resultaten die via de elektronische gegevensverwerking worden doorgegeven naar het automatiseringssysteem van de trombosedienst beschreven en gevalideerd? 7.4.m Zijn de resultaten van de validatie vastgelegd? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 3 van 23

4 9 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal 9.2.h 9.2.i 9.2.j 9.5.b Kunnen op de hoofdvestiging medische handelingen worden uitgevoerd zonder dat anderen die kunnen waarnemen? Wordt er op de buitenprikposten naar gestreefd de privacy van de patiënten te waarborgen? Zijn patiënten op de hoogte op welke wijze zij medische gegevens buiten de waarneming van anderen kunnen verstrekken? Wordt wetenschappelijk onderzoek getoetst aan de medisch-ethisch geldende normen en voldoet het aan de eisen van Wet Persoonsregistratie (WPR), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en aan de Wet Medischwetenschappelijk Onderzoek (WMO)? 11 Vastlegging van onderzoeksgegevens 11.1.l 11.1.m 11.1.n 11.1.o 11.1.p 11.1.q Is er een procedure voor het vastleggen van waarnemingen en gegevens voor de verschillende afdelingen en activiteiten? Worden de waarnemingen en gegevens zo spoedig mogelijk vastgelegd, nadat ze zijn gedaan/verkregen? Is er een actuele lijst met unieke gebruikersidentificaties die door de medewerkers gebuikt worden om waarnemingen en gegevens te paraferen? Wordt deze identificatie ook daadwerkelijk gebruikt? Wordt er voldoende informatie vastgelegd op zodanige wijze dat mogelijke foutenbronnen kunnen worden opgespoord? Worden resultaten en gegevens betreffende uitbestede diensten zodanig vastgelegd dat duidelijk is waar en wanneer het onderzoek is verricht en wie het heeft vastgelegd? Worden waarnemingen en gegevens zodanig vastgelegd dat ze niet verloren kunnen gaan, beschadigd raken of kunnen worden misbruikt? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 4 van 23

5 11.1.r Is er van iedere patiënt een dossier waarin alle gegevens zijn opgenomen die van belang zijn voor een goede antistollingsbehandeling? 11.1.s Worden de patiëntendossiers tenminste 15 jaar bewaard na beëindiging van de behandeling? 14 Klachten, afwijkingen en verbeterpunten 14.1.i Beschikt de trombosedienst over een klachtencommissie die voldoet aan het gestelde in de Wet Klachtrecht Cliënten zorgsector? 14.1.j Worden de patiënten op de hoogte gebracht van de klachtenregeling van de trombosedienst? 15 Beoordeling van het kwaliteitssysteem 15.v Neemt de trombosedienst deel aan het externe kwaliteitsprogramma van de FNT, dat uitgevoerd wordt door het RELAC? 15.w Worden de resultaten van de externe kwaliteitsbewaking geëvalueerd en jaarlijks in een overzicht bijeengebracht? 15.x Legt de trombosedienst het gevoerde kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de verleende zorg vast in een kwaliteitsjaarverslag? Wordt het kwaliteitsjaarverslag toegezonden aan het ministerie van Volksgezondheid, 15.y de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg en aan het regionale Patiënten/consumentenplatform? 15.z Wordt het kwaliteitssysteem minstens eenmaal per jaar beoordeeld op geschiktheid en effectiviteit en wordt deze beoordeling vastgelegd in een management review? 16 Werkwijze en activiteiten van de Trombosedienst 16.2 Aanmelden en inschrijven a Is de procedure voor het aanmelden van nieuwe patiënten vastgelegd? b Wanneer een patiënt telefonisch wordt aangemeld, zijn dan op het moment van de eerste controle de noodzakelijke gegevens aanwezig? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 5 van 23

6 c d e f Is het aanmeldingsformulier zodanig ontworpen dat alle vereiste gegevens aangeleverd kunnen worden? Is het aanmeldingsformulier, volledig ingevuld en ondertekend door de behandelend arts, binnen één week in het bezit van de trombosedienst? Wordt de procedure, waarin staat dat het aanmeldingsformulier binnen één week na aanmelding bij de trombosedienst moet zijn, bewaakt? Zijn het aanmeldingsformulier en eventuele overige relevante gegevens op de trombosedienst aanwezig? a Is de procedure voor het inschrijven van nieuwe patiënten vastgelegd? b c d e Worden bij het inschrijven van nieuwe patiënten de relevante gegevens vastgelegd of gecontroleerd? Zijn eventuele door de medewerker genoteerde gegevens op het aanmeldingsformulier herkenbaar en geparafeerd? Wordt er een voorgedrukt formulier gebruikt om de noodzakelijke gegevens op te noteren ingeval er geen aanmeldingsformulier aanwezig is? Wordt er bij het verstrekken van informatie aan nieuwe patiënten een checklist gebruikt die voorzien is van datum en paraaf? f Komen de onderwerpen van de checklist overeen met die van de Praktijkrichtlijn? g Krijgt de patiënt bij inschrijving het boekje Informatie voor mensen met trombose? h Worden de gegevens van de inschrijving beschikbaar gesteld aan de doserend arts? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 6 van 23

7 16.3 Gegevens verzamelen en verwerken tijdens de antistollingsbehandeling a b c d Algemeen Is er een procedure om de noodzakelijke gegevens tijdens de antistollingsbehandeling te achterhalen? Worden patiënten tijdens de antistollingsbehandeling geïnformeerd over het belang van het melden van de noodzakelijke gegevens? Stelt de trombosedienst zich op de hoogte van de noodzakelijke gegevens via externe contacten (huisarts, ziekenhuis, apotheek)? Worden gemelde gegevens op een dusdanige manier bij de gegevens van de patiënt genoteerd dat ze niet verloren gaan? e Worden gegevens dusdanig vastgelegd dat ze te allen tijde beschikbaar zijn? f Worden alle relevante gegevens beschikbaar gesteld aan de doseerarts/doseeradviseur? a Veranderingen van de algemene administratieve niet-medische gegevens Wordt er tijdens de antistollingsbehandeling gevraagd veranderingen van nietmedische gegevens door te geven? b Worden de veranderingen in de niet-medische gegevens tijdig verwerkt? Interfererende medicijnen a Is er een lijst met alle bekende interfererende medicijnen waarop aangegeven staat in welke mate de medicijnen interfereren? b Is de lijst gebaseerd op de Standaard afhandeling cumarine-interacties? c Is er een procedure om de lijst via de informatie op de website van de FNT up-to-date te houden? d Is de lijst overzichtelijk, gebruiksvriendelijk en van een datum voorzien? e Staat de lijst met interfererende medicijnen ter beschikking van doseerartsen en doseeradviseurs? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 7 van 23

8 f Worden patiënten ervan op de hoogte gesteld het starten, het stoppen en de doseringsverandering van interfererende medicijnen te melden? g Zijn de afspraken met apotheken vastgelegd? h Informeren de medewerkers bij de controle of er medicijnveranderingen zijn? i a b Worden de interfererende medicijnen geregistreerd bij de gegevens van de patiënt en tijdig gemeld aan de doseerarts of doseeradviseur? Bloedingen Worden de patiënten op de hoogte gesteld dat ze bloedingen onmiddellijk moeten melden? Is er een procedure om na te gaan of de reden van opname, overlijden of (tijdelijk) stoppen een bloeding is? c Wordt deze procedure bewaakt? d e a b c d Worden bloedingen geregistreerd conform het gevraagde in het Medisch Jaarverslag van de FNT? Zijn de medewerkers die de bloedingen in de computer invoeren op de hoogte van de manier waarop de registratie plaats moet vinden? Trombo-embolieën Worden patiënten die klachten melden, die wijzen op een trombose en/of embolie, verwezen naar de huisarts of behandelend arts? Zijn de medewerkers geïnstrueerd over de verschijnselen en klachten van de meest voorkomende trombo-embolieën? Worden de (verdenking op) trombose en/of embolie gemeld aan de doseerarts en geregistreerd bij de gegevens van de patiënt? Is er een procedure om na te gaan of de reden van opname, overlijden of (tijdelijk) stoppen een trombose of embolie is? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 8 van 23

9 e Wordt deze procedure bewaakt? a b c Cerebrovasculaire accidenten Wordt een patiënt die klachten meldt die wijzen op een CVA geadviseerd contact op te nemen met de huisarts of behandelend arts? Wordt de (verdenking op) CVA gemeld aan de doseerarts en geregistreerd bij de gegevens van de patiënt? Is er een procedure om na te gaan of de oorzaak van een CVA bloedig of ischemisch is? d Wordt deze procedure bewaakt? d a b c d Worden CVA s geregistreerd conform het gevraagde in het Medisch Jaarverslag van de FNT? Intercurrente ziekten Worden de patiënten op de hoogte gesteld dat ze intercurrente ziekten moeten melden? Vindt deze instructie plaats bij het inschrijven en gedurende de antistollingsbehandeling? Is er een overzicht met de meest voorkomende intercurrente ziekten? Is deze gebaseerd op het Vademecum? Wordt de melding van de intercurrente ziekte vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Wordt de melding van de intercurrente ziekte doorgegeven aan de doseerarts/doseeradviseur? (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties, zoals vaccinaties a Zijn de patiënten geïnformeerd over het doorgeven van ingrepen en i.m.injecties? b Is er een procedure over de handelswijze bij ingrepen en i.m. injecties? Bevat deze procedure de handelswijze bij het gebruik van acenocoumarol en bij fenprocoumon? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 9 van 23

10 a b c d Zwangerschap Zijn vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase geïnformeerd over het melden van een kinderwens tijdens de antistolling? Wordt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts/behandelend arts/gynaecoloog en met de trombosedienst? Wordt vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase, die een kortdurende indicatie voor antistolling hebben, geadviseerd een zwangerschap te vermijden? Wordt vrouwelijke patiënten in de vruchtbare levensfase geadviseerd een zwangerschap in een zo vroeg mogelijk stadium vast te stellen? Wordt vrouwen in de vruchtbare levensfase geadviseerd een zwangerschap onmiddellijk te melden aan de huisarts/behandelend arts/gynaecoloog en trombosedienst? e Wordt er voor informatie verwezen naar de arts van de trombosedienst? f Is er een procedure hoe het omzetten op laag-moleculair-gewicht-heparine is geregeld? (Tijdelijk) stoppen, opname en overlijden a Wordt de reden van definitief stoppen schriftelijk door de behandelend arts gemeld? b Wordt bij een mondelinge melding van definitief stoppen de reden hiervan nagegaan? c Wordt de reden van tijdelijk stoppen nagegaan (eventueel bij de patiënt)? d Wordt de reden van opname in een ziekenhuis nagegaan (eventueel bij de patiënt)? e Wordt de reden van niet opnieuw aanmelden na een ziekenhuisopname nagegaan? f g h Wordt er nagegaan of er een relatie is tussen doodsoorzaak en antistollingsbehandeling? Wordt de reden van stoppen, ziekenhuisopname of overlijden vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Wordt wanneer er sprake is van een bloeding of CVA dit op de juiste wijze geregistreerd? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 10 van 23

11 a Langdurig niet verschijnen Is er een systeem om na te gaan waarom een patiënt niet ter controle verschijnt? (uiterlijk 2 weken na het verstrijken van de afgesproken controledatum treedt dit systeem in werking? b Wordt de reden van niet verschijnen vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Therapietrouw a Worden patiënten geïnformeerd over het belang van correct innemen? a b 16.4 Doseren a b c Sociale gegevens die van invloed zijn Worden sociale gegevens die van belang zijn voor de instelling met cumarinederivaten vastgelegd? Wordt er navraag gedaan naar sociale gegevens als er onverklaarbare problemen zijn met de instelling met cumarinederivaten? Verstrekken van doseringsadviezen Zijn de procedures of richtlijnen voor het doseren opgesteld door de medisch verantwoordelijke aan de hand van vastgestelde richtlijnen en/of op eigen onderzoek en/of ervaring? Worden de doseringen verstrekt door doseerartsen en doseeradviseurs die deskundig zijn op dit gebied en verbonden zijn aan de trombosedienst? Worden de doseringen door een doseeradviseur verstrekt conform het raamwerk doseren door paramedici, indien van toepassing? d Beschikt de doseeradviseur over een door de FNT erkend certificaat? e Zijn de bevoegdheden van de doseeradviseur schriftelijk vastgesteld? f Controleert de doseeradviseur of doseerarts of de relevante, aangeleverde medische gegevens op de juiste wijze zijn verwerkt bij de gegevens van de patiënt? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 11 van 23

12 a b a b c a Start- en vervolgdosering Is de startdosering van acenocoumarol en van fenprocoumon vastgelegd. Wordt deze startdosering mede bepaald door de relevante medische gegevens van de patiënt. Wordt deze richtlijn ook toegepast? Is de vervolgdosering na het starten met acenocoumarol en met fenprocoumon vastgelegd op basis van de hoogte van de startdosering, de INR en de relevante medische gegevens van de patiënt en wordt deze toegepast? Streefgebieden Zijn de streefgebieden die door de FNT zijn vastgesteld, vastgelegd en worden deze gehanteerd? Als er afwijkende streefgebieden worden gehanteerd, wordt de reden hiervan dan vastgelegd bij de gegevens van de patiënt, evenals de naam van de behandelend arts die het streefgebied heeft bepaald? Wordt tweemaal per jaar het percentage van de INR dat binnen, boven en onder de streefgebieden ligt, vastgelegd in het Medisch Jaarverslag zoals aangegeven is door de FNT? Indicaties, rangordetabel, relatieve contra-indicaties Worden de indicaties voor antistollingsbehandeling correct vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? b Wordt bij meerdere indicaties de rangordetabel van de FNT toegepast? c Bent u al bezig met de implementatie van de nieuwe rangordetabel? d Worden de relatieve contra-indicaties op correcte wijze vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Duur antistollingsbehandeling a Wordt de duur van de antistollingsbehandeling vastgelegd en bewaakt? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 12 van 23

13 b Informeert de trombosedienst bij de behandelend arts of de cumarinederivaten gestaakt kunnen worden: bij een trombosebeen/longembolie na uiterlijk zes maanden; bij postoperatieve profylaxe uiterlijk na drie maanden c d a b c a b Wordt bij overleg met de behandelend arts over de duur van de antistollingsbehandeling de uitkomst hiervan en door wie en met wie overleg is gepleegd vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Wordt bij het optreden van relatieve contra-indicaties overleg gepleegd met de behandelend arts/huisarts over continueren van de antistollingsbehandeling en wordt de uitkomst van dit overleg vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Controle-interval Is het beleid ten aanzien van het controle-interval, het maximum controle-interval en het controle-interval bij verschillende indicaties vastgelegd? Wordt de reden van overschrijding van het maximum controle-interval vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Is de trombosedienst in staat iedere werkdag een controle uit te voeren, als de INRuitslag hier aanleiding toe geeft of als de behandelend arts dit verzoekt.? Interfererende medicijnen Worden bij melding van het starten, stoppen of dosisverandering van medicijnen die volgens protocol interfereren gemeld aan de doseerarts/ doseeradviseur zodat tijdig actie kan worden ondernomen? Past de doseerarts de dosering van de coumarinederivaten aan en maakt men gebruik van de Standaard afhandeling cumarine-interacties en de aanvullende gegevens op de website? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 13 van 23

14 c d a b Indien de aanpassing plaatsvindt door een doseeradviseur: is op de lijst met interfererende medicijnen per medicijn aangegeven hoe de aanpassing plaats moet vinden? Overlegt de doseerarts of doseeradviseur bij zeer sterk interfererende medicijnen met de voorschrijvend arts? Bloedingen Bepaalt de doseerarts bij melding van een bloeding of er contact moet worden opgenomen door de patiënt of door de doseerarts met de behandelend arts/huisarts? Bepaalt de doseerarts bij melding van een bloeding of er een INR-controle noodzakelijk is? c Wordt bij melding van een ernstige bloeding naar de mogelijke oorzaak gevraagd? d e f g Wordt bij het vermoeden van een ernstige bloeding aan de patiënt het advies gegeven om contact op te nemen met de huisarts? Overlegt de doseerarts met de huisarts/behandelend arts bij melding van een ernstige bloeding? Wordt bij melding van een ernstige bloeding de dosering aangepast, afhankelijk van de omstandigheden (oorzaak, indicatie, INR waarde, gebruik van acenocoumarol of fenprocoumon)? Is de aanpassing voor acenocoumarol en fenprocoumon bij het optreden van bloedingen beschreven? h Wordt bij melding van een niet-ernstige bloeding naar de mogelijke oorzaak gevraagd? i Bepaalt de doseerarts of doseeradviseur bij melding van een niet-ernstige bloeding de handelswijze (INR controle, contact opnemen met behandelend arts/huisarts, eventuele aanpassing van dosering) van de trombosedienst? j Bewaakt de doseerarts het correct registreren van bloedingen? Trombo-embolieën VR007.V4 mei 2011 Pagina : 14 van 23

15 a b a b a b c Wordt bij melding van klachten die wijzen op een trombo-embolie de patiënt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Bepaalt de doseerarts het beleid van de trombosedienst bij melding van verschijnselen die wijzen op een trombo-embolie (bepaling INR, contact met behandelend arts/huisarts, eventuele aanpassing van dosering)? Intercurrente ziekten Zijn de intercurrente ziekten die invloed kunnen hebben op de instelling met cumarinederivaten vastgelegd? Bepaalt de doseerarts het beleid van de trombosedienst bij melding van een intercurrente ziekte die invloed kan hebben op de antistollingsbehandeling (bepaling INR, contact met behandelend arts/huisarts door de patiënt en/of de trombosedienst, aanpassing dosering)? INR buiten het streefgebied Wordt, wanneer de INR buiten het streefgebied ligt, door de doseerarts/doseeradviseur bepaald op welke wijze de dosering moet worden aangepast? Wordt bij een INR die buiten het streefgebied ligt de mogelijke oorzaak van de afwijking nagegaan? Wordt wanneer de INR buiten het streefgebied ligt, bij het doseren voldoende rekening gehouden met de verschillen tussen acenocoumarol en fenprocoumon? d Wordt een INR van 8 of hoger aan de huisarts gemeld? Wordt de melding aan de huisarts van een INR van 8 of hoger bij de gegevens van de e patiënt vastgelegd? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 15 van 23

16 a b c d e a b c d Moeilijk instelbare patiënten Wordt, als de INR geregeld hoger of lager is dan het streefgebied gevraagd naar de regelmaat en het tijdstip van inname, het gebruik van andere medicijnen, het optreden van intercurrente ziekten en overige oorzaken die de instelling kunnen beïnvloeden? Wordt voor patiënten die acenocoumarol gebruiken en waarbij geen oorzaak te vinden is voor het moeilijk instellen overlegd met de behandelend arts over omzetting naar fenprocoumon? Overlegt de doseerarts met de behandelend arts over het eventueel stoppen van de orale antistollingsbehandeling als het niet lukt een goede instelling te bereiken? Wordt het overleg met de behandelend arts over omzetting naar fenprocoumon of eventueel stoppen van de antistollingsbehandeling vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Kan de trombosedienst aantonen dat, wanneer het vermoeden bestaat dat de patiënt niet therapietrouw is, zij heeft voldaan aan de inspanningsverplichting de patiënt te motiveren? (Poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties Is er een richtlijn voor het aanpassen van de dosering tot het gewenste antistollingsniveau voor acenocoumarol en voor fenprocoumon voor de diverse (poliklinische) ingrepen en intramusculaire injecties? Bepaalt de arts die de ingreep verricht het niveau van de INR dat voor de ingreep gewenst is? Neemt de doseerarts contact op met de arts die de ingreep verricht indien er onduidelijkheid bestaat over het gewenste niveau van de INR? Heeft de trombosedienst een richtlijn om indien mogelijk intramusculaire injecties, zoals vaccinaties, subcutaan toe te dienen? e Heeft de trombosedienst afspraken met de GGD over vaccineren vastgelegd? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 16 van 23

17 a b Zwangerschap Wordt de melding van een zwangerschap en de te verwachten bevallingsdatum vastgelegd bij de gegevens van de patiënte? Wordt het beleid ten aanzien van het gebruik van cumarinederivaten in de zwangerschap vastgelegd nadat de doseerarts overleg heeft gehad met de behandelend arts/gynaecoloog? c Wordt de controlefrequentie tijdens de zwangerschap vastgelegd? d e a Wordt de duur van het gebruik van de cumarinederivaten tijdens de zwangerschap bewaakt? Wordt de toediening van vitamine K aan de zuigeling bewaakt als een vrouw na de bevalling opnieuw wordt aangemeld bij de trombosedienst? Omzetten van acenocoumarol naar fenprocoumon en andersom Is de wijze van omzetten van acenocoumarol naar fenprocoumon en andersom vastgelegd? Wordt er rekening gehouden met het verschil in halfwaardetijd van beide partijen? b Gebeurt het omzetten na overleg met de behandelend arts? a b a Diepe veneuze trombose in de thuissituatie Is de handelswijze van de trombosedienst, die patiënten controleert die in de thuissituatie cumarinederivaten en LMWH s voorgeschreven krijgen, vastgelegd in overleg met de behandelend arts? Is in een protocol vastgelegd op welk moment de LMWH behandeling wordt gestaakt, als deze plaatsvindt in combinatie met cumarines? Worden de LMWH s tenminste 5 dagen toegediend en pas gestaakt als de INR tweemaal achtereen 2,0 of hoger is? Antistollingsbehandeling van zuigelingen en kleine kinderen Is de handelswijze voor de antistollingsbehandeling van zuigelingen en kleine kinderen met cumarinederivaten vastgelegd? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 17 van 23

18 16.5 Organisatorische onderwerpen a b a b Informatieoverdracht Wordt er tussen binnen- en buitendienst zodanig gecommuniceerd dat de kwaliteit van zorg wordt gegarandeerd en fouten kunnen worden vermeden? Wordt er tussen de medewerkers en de afdelingen zodanig gecommuniceerd dat de kwaliteit van de zorg wordt gegarandeerd en fouten kunnen worden vermeden? Verzenden doseringsadvies Is de wijze van het verzenden van het doseringsadvies en de afspraaktermijn schriftelijk vastgelegd? Wordt het doseringsadvies en de afspraaktermijn op de dag van bloedafname of uiterlijk de volgende dag aan de patiënt verzonden? c Worden mondeling verstrekte doseringen vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? d Worden de doseringsadviezen en de afspraaktermijnen onder couvert verzonden? a b a Contact met de behandelend arts/huisarts Vindt er bij discrepantie tussen de wens van de behandelend arts/huisarts en de doseerarts van de trombosedienst overleg plaats en wordt de uitkomst van dit overleg vastgelegd bij de gegevens van de patiënt? Kan de behandelend arts/huisarts op verzoek een lijst ontvangen van zijn/haar patiënten die door de trombosedienst behandeld worden? Automatiseringssysteem Worden de niet-medische en medische gegevens correct in het automatiseringssysteem verwerkt? b Is het automatische doseringssysteem geschikt voor het doel? c Is het systeem beschreven, worden veranderingen in de programmatuur vastgelegd en is de beschrijving actueel? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 18 van 23

19 a Vitamine K verstrekking Draagt de doseerarts er zorg voor dat op de dag van controle vitamine K kan worden verstrekt, indien dit noodzakelijk is? b Is de organisatie van de vitamine K verstrekking vastgelegd? a b c Langdurige afwezigheid en vakantie Krijgen patiënten die langdurig afwezig zijn een vakantiebrief waarin vermeld staat: NAW gegevens, indicatie, soort cumarine, streefgebied,laatste INR-uitslagen en doseringen, datum hercontrole? Worden bij verblijf elders in Nederland gegevens meegegeven conform de afspraken binnen de FNT? Worden patiënten die elders in Nederland verblijven gedoseerd conform de afspraken binnen de FNT? Indicatie huisbezoek a Wordt tijdens de behandeling de indicatie tot huisbezoek bewaakt? b a b Wordt bij discrepantie tussen de wens van de patiënt en het oordeel van de medewerker van de trombosedienst over de medische noodaak van het huisbezoek, overleg gepleegd met de behandelend arts/huisarts? Wordt de uitkomst van dit overleg vastgelegd? Bereikbaarheid van de medewerker, 24-uurs bereikbaarheid van de doseerarts Heeft de trombosedienst de bereikbaarheid van de medewerker buiten kantooruren geregeld, met inachtneming van de afspraken die hierover binnen de FNT zijn gemaakt? Heeft de trombosedienst de 24-uurs bereikbaarheid van de doseerarts geregeld, met inachtneming van de afspraken die hierover binnen de FNT zijn gemaakt? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 19 van 23

20 a Medisch jaarverslag Worden jaarlijks de algemene, medische en kwaliteitsgegevens in een jaarverslagformulier vastgelegd conform het gevraagde door de FNT? b Wordt het jaarverslagformulier ter kennis gebracht van de FNT? c Wordt het aantal en de aard van de ernstige bloedingen vergeleken met die in het Gemeenschappelijk Medisch Jaarverslag en wordt de uitkomst schriftelijk vastgelegd? 17 Zelfmeten en zelfdoseren 17.1.a 17.2.a 17.2.b 17.2.c d 17.2.e 17.2.f Trainingen Draagt de trombosedienst er zorg voor aan patiënten trainingen aan te bieden om het zelfmeten en zelfdoseren te leren? Organisatie Beschikt de trombosedienst over trainers die opgeleid zijn conform de voorwaarden die in de meest recente versie staan van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Voldoet het trainingscentrum aan de criteria die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Voldoet de patiënt aan de toelatingsvoorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Verstrekt de trombosedienst apparatuur en reagentia volgens de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Wordt de training van de patiënt voor zelfmeten en zelfdoseren gegeven conform de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Is de bruikleenovereenkomst van de zelfmeetapparatuur opgesteld conform de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 20 van 23

21 17.2.g 17.2.h 17.2.i Is het certificaat zelfmeten en het certificaat zelfmeten/zelfdoseren opgesteld conform de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Blijft de trombosedienst de patiënt die zelf meet/doseert na de training begeleiden conform de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Worden de logistieke, financiële en administratieve werkzaamheden uitgevoerd conform de voorwaarden die staan in de meest recente versie van het Protocol bij gebruik zelfmeetapparatuur? Procedures 17.3.a Zijn alle procedures met betrekking tot zelfmeten en zelfdoseren vastgelegd? Registratie 17.4.a Worden de bereikte resultaten geregistreerd en vastgelegd in het Medisch Jaarverslag? 18 Cliëntenraad 18.1.a 18.1.b Heeft de trombosedienst een cliëntenraad ingesteld of is de trombosedienst aangesloten bij een overkoepelende cliëntenraad? Functioneert deze cliëntenraad conform de eisen die gesteld zijn in de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen? 19 Ketensamenwerking 19.1.a 19.1.b Behandelaarschap Heeft de trombosedienst in algemene zin vastgelegd wie, welke rollen, taken en verantwoordelijkheden heeft binnen de keten van de antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten? Informeert de trombosedienst desgewenst de patiënt over wie, welke rollen, taken en verantwoordelijkheden heeft binnen de keten van de antistollingsbehandeling? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 21 van 23

22 19.1.c 19.1.d Is trombosedienst beschikbaar voor patiënten en behandelaars als loket voor vragen betreffende de antistollingsbehandeling? Heeft de trombosedienst de bereikbaarheid zo georganiseerd dat zij de beschikbaarheid voor patienten en behandelaars adequaat vorm kan geven? Protocollen Heeft de trombosedienst een actieve inbreng in de samenwerking met ketenpartners ten behoeve van het ontwikkelen, implementeren en evalueren van ketenprotocollen? Deskundigheid Biedt de trombosedienst haar kennis actief aan bij scholingsactiviteiten en overlegstructuren van ketenpartners? Is de deskundigheid van de trombosedienst ten behoeve van de dagelijkse patiëntenzorg beschikbaar en bereikbaar voor de medebehandelaars in de keten? Dossier Heeft de trombosedienst voorzieningen getroffen om informatie uit het individuele patiëntendossier van de trombosedienst optimaal beschikbaar te hebben voor de medebehandelaars in de keten? Achterhaalt de trombosedienst relevante informatie bij medebehandelaars ten behoeve van een optimaal patiëntendossier? Communicatie Pleegt de trombosedienst aantoonbare inspanning om over de medische informatie te beschikken om de juiste dosering en bijbehorende wegzendtermijn vast te stellen? Kunnen medebehandelaars in de keten beschikken over relevante informatie uit het patiëntdossier van de trombosedienst, ten behoeve van hun medisch handelen? Heeft de trombosedienst een actieve houding met betrekking tot het zelf geïnformeerd zijn en het geïnformeerd zijn van de medebehandelaars met betrekking tot voor de behandeling relevante bijzonderheden? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 22 van 23

23 De rol van de patiënt Signaleert de trombosedienst actief tijdens patiëntencontacten het ontbreken van elementaire kennis met betrekking tot inhoud en uitvoering van de antistollingsbehandeling en informeert en instrueert zij de patiënt, indien nodig, hieromtrent aanvullend? Geeft de trombosedienst haar voorlichting zodanig vorm dat duidelijk wordt dat van de patiënt een actieve rol wordt verwacht? Geeft de trombosedienst haar voorlichting zodanig vorm dat de patiënt ondersteund wordt in diens actieve rol bij de behandeling? VR007.V4 mei 2011 Pagina : 23 van 23