Aanvraagformulier Blijk van Waardering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Blijk van Waardering Met dit formulier kunt u één keer per jaar een Blijk van Waardering aanvragen voor uw mantelzorger(s). Gegevens zorgvrager Gegevens mantelzorger Relatie tot zorgvrager Handtekening mantelzorger Werkzaamheden mantelzorger Wat doet de mantelzorger voor u? Hoeveel uur per week? Sinds wanneer krijgt u mantelzorg? Bijlagen Krijgt u mantelzorg van meerdere mantelzorgers? Lever bij uw aanvraag de ingevulde bijlage van dit aanvraagformulier met gegevens van deze mantelzorgers in

2 Ondertekening Ik verklaar het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Handtekening zorgvrager Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en registreren ze uitsluitend voor: Informatieverstrekking aan u/uw mantelzorger over ondersteuningsmogelijkheden. Tevredenheidsonderzoeken om de ondersteuning aan mantelzorgers verder te verbeteren. Evenmens registreert en gebruikt uw gegevens zodat Evenmens de administratieve afhandeling van de mantelzorgwaardering 2018 kan uitvoeren. Evenmens gebruikt persoonsgegevens van de mantelzorgers voor het leveren van een passende dienstverlening aan de cliënten. Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn persoonlijke gegevens voor bovenstaande doelen. Opsturen/inleveren van dit formulier Stuur dit formulier met de gevraagde bewijstukken op naar stichting Evenmens. Mail: Post: Balie: Scan het formulier en mail het naar Stuur het naar Stichting Evenmens, informele zorg voor elkaar Antwoordnummer 219, 7441 VB Nijverdal (een postzegel is niet nodig) Lever het in bij de balie Holstohus, Jan Schamhartstraat 5b Olst Gemeentehuis, Raadhuisplein 1 Wijhe Spreekuren: Iedere donderdag van 9.00 uur tot uur. In de even weken zit stichting Evenmens in het gemeentehuis in Wijhe en in de oneven weken in het Holstohus in Olst of bezoek een speciaal uitgiftemoment. Data vindt u op Vervolg en uw VVV-cadeaubonnen ophalen Evenmens bekijkt uw formulier. Alleen als er onduidelijkheden zijn nemen zij contact met u op. U kunt de VVV-cadeaubonnen vanaf twee weken na inlevering van het aanvraagformulier zonder verder bericht (laten) ophalen tijdens de spreekuren van Evenmens.

3 Bijlage meerdere mantelzorgers Gegevens mantelzorger 2 Relatie tot zorgvrager Handtekening mantelzorger Werkzaamheden mantelzorger 2 Wat doet de mantelzorger voor u? Hoeveel uur per week? Sinds wanneer krijgt u mantelzorg? Gegevens mantelzorger 3 Relatie tot zorgvrager Handtekening mantelzorger Werkzaamheden mantelzorger 3 Wat doet de mantelzorger voor u? Hoeveel uur per week? Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?

4

5 Verras uw mantelzorger met een Blijk van Waardering Mantelzorgers Mantelzorgers vervullen een belangrijke rol en daar zijn we zuinig op. Daarom investeert de gemeente, naast het Blijk van Waardering, in de ondersteuning van mantelzorgers om overbelasting te voorkomen. Dit doet Olst-Wijhe in nauwe samenwerking met Evenmens, informele zorg voor elkaar. Zij verzorgen de ondersteuning aan mantelzorgers. Blijk van Waardering Als u wordt verzorgd door uw partner, kind, ouder, vriend(in) of kennis oftewel, door één of meerdere mantelzorgers, dan kunt u eenmaal per jaar een Blijk van Waardering aanvragen bij de gemeente. Het Blijk van Waardering is er om de inzet te erkennen en te waarderen en bestaat uit VVV-cadeaubonnen ter waarde van 100,-. Deze kunt u aan uw mantelzorger geven of verdelen onder meerdere mantelzorgers als waardering voor de hulp die zij verlenen. Uw mantelzorger kan dan naar eigen wens een persoonlijke attentie aanschaffen. Als zorgvrager moet u woonachtig zijn in onze gemeente, uw mantelzorger mag elders wonen. Deze regeling loopt tot 31 december Stichting Evenmens, informele zorg voor elkaar Sinds 2010 is Evenmens, informele zorg voor elkaar in onze hele gemeente actief. De mantelzorgconsulent houdt wekelijks spreekuur (afwisselend in Olst en in Wijhe). Evenmens verleent individuele ondersteuning aan mantelzorgers, zorgvragers en zorgvrijwilligers, o.a. in de vorm van een luisterend oor, het geven van informatie en advies en groepsgewijze ondersteuning met o.a. themabijeenkomsten en ontspannende activiteiten. Wie is een mantelzorger? Een mantelzorger zorgt langdurig, intensief en onbetaald voor iemand in de thuissituatie of in een instelling, die een beperking, chronische of levensbedreigende ziekte heeft. En met wie hij/zij een persoonlijke band heeft. Dat kan een kind, ouder, partner, buur, vriend of kennis zijn. Een mantelzorger is geen beroepskracht. Bij mantelzorg is de verzorging minimaal 8 uur per week gedurende 3 maanden of langer. Spreekuren Iedere donderdag van 9.00 uur tot uur. In de even weken zit stichting Evenmens in het gemeentehuis in Wijhe en in de oneven weken in het Holstohus in Olst of bezoek een speciaal uitgiftemoment. Data vindt u op

6