MANTELZORGPREMIE 2017

Transcriptie

1 MANTELZORGPREMIE 2017 DE ZORGBEHOEVENDE (zelf in te vullen) NAAM: VOORNAAM: ADRES: TELEFOON / GSM: RIJKSREGISTERNR: DE MANTELZORGER (zelf in te vullen) NAAM: VOORNAAM: ADRES: TELEFOON / GSM: RELATIE TOT DE ZORGBEHOEVENDE (bvb. ouder, kind, broer, zus, buur, ): RIJKSREGISTERNR: BANKREKENINGNR: DE SITUATIE VAN DE ZORGBEHOEVENDE IS GEWIJZIGD (aankruisen wat past indien ja, datum wijziging): De zorgbehoevende is verhuisd buiten de gemeente. nee / ja datum: De zorgbehoevende is def. opgenomen in een woonzorgvoorziening. nee / ja datum: De zorgbehoevende is overleden. nee / ja datum: De zorgbehoevende is een persoon met een vermoeden van dementie. nee / ja Andere: BIJ TE VOEGEN ATTEST: Voeg een kopie van het geldig attest bij dit aanvraagformulier. (bij een nieuwe aanvraag of indien het attest vervallen is) Het attest is geldig voor de periode oktober 2016 september 2017! ATTEST (in te vullen door het OCMW) de premie wordt aangevraagd op basis van volgend attest: VOOR VOLWASSENEN VOOR KINDEREN (van 0 tot 21 jaar) FOD Sociale Zekerheid: vanaf 15 punten:... punten vanaf 6 punten:... punten KATZ-schaal: B- profiel / - profiel NVT BELFOTO: vanaf 35 punten:... punten vanaf 10 punten:... punten Vlaamse Zorgverzekering: erkenning erkenning Palliatief statuut: erkenning / rekeninguittreksel erkenning / rekeninguittreksel

2 U VOLDOET AAN DE VOORWAARDEN Een mantelzorger is een persoon die regelmatig zorg verleent aan iemand uit zijn onmiddellijke omgeving. Sommige mantelzorgers zorgen voor een chronisch ziek kind, een partner met een handicap of een dementerende ouder, anderen helpen een zus, een vriendin of een buurman die op zorg is aangewezen. Mantelzorg is niet gewoon bijspringen waar je kunt. Het is de extra zorg die familieleden, vrienden, kennissen of buren vrijwillig en onbetaald verlenen aan een zorgbehoevende persoon met een fysieke, verstandelijke of psychische beperking uit zijn/haar omgeving. BELANGRIJKSTE VOORWAARDEN (volledig reglement op de website van Londerzeel of bij het Zorgloket) De persoon moet zorgbehoevend zijn, dat wil zeggen dat hij/zij, geheel of gedeeltelijk, niet meer in staat is zichzelf te verzorgen en de elementaire taken te verrichten die een gezonde persoon van dezelfde leeftijd normaliter kan uitvoeren, en waardoor blijvende hulp van een derde persoon noodzakelijk is. De zorgbehoevende persoon moet een inwoner van de gemeente Londerzeel zijn. De mantelzorger verblijft feitelijk in Londerzeel of in een straal van 10 km van de gemeente Londerzeel. De evaluatie van de zorgbehoevendheid moet worden vastgesteld door middel van een actueel geldend attest afgeleverd door een erkende zorgverlener / organisatie of overheid. De zorgbehoevende persoon verblijft in zijn natuurlijk thuismilieu (zelfstandig wonend of inwonend) en maakt al dan niet gebruik van de thuiszorgvoorzieningen. De premie wordt toegekend aan de mantelzorger, die jaarlijks het aanvraagformulier (samen met het attest) indient bij het Zorgloket en dit tussen 1 en 30 september. Er wordt slechts 1 mantelzorgpremie per zorgbehoevend adres toegekend. De mantelzorger houdt zich daadwerkelijk en dagelijks met de thuiszorg bezig. De thuiszorg moet op een kwaliteitsvolle en menswaardige manier gebeuren. DATUM: HANDTEKENING MANTELZORGER Wenst u meer informatie? Kom langs, Mechelsestraat 55 of bel 052/ Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8u30 tot 12u00 of stel uw vraag per zorgloket@londerzeel.be BESLISSING (in te vullen door het OCMW) VOORSTEL BCSD ID-nr: TOEKENNING nieuwe aanvraag verlenging Periode:... /... /... tot... /... /... Bedrag premie: WEIGERING Reden: DATUM: Handtekening maatschappelijk werker:

3 VOLMACHT Verklaring in het kader van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ik verklaar kennis te hebben genomen van het feit dat het OCMW van Londerzeel, persoonsgegevens (identiteitsgegevens, inkomsten, gezinssituatie, aansluiting bij diverse organisaties) van mij geregistreerd heeft. Ik weet dat de registratie van deze gegevens noodzakelijk is in uitvoering van de volgende wetten: wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op de maatschappelijke integratie wet van 8 juli 1976 op de OCMW s wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de OCMW s al de bijbehorende Koninklijke Besluiten De registratie van deze gegevens is noodzakelijk om een volledig dossier op te stellen in het kader van de hulpverlening die aan mij zal worden verleend. Ik geef het OCMW Londerzeel toelating om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn (vb. elektronische nieuwsbrief, uitnodiging voor activiteiten, infomeren over mogelijke rechten, ). Ik geef het OCMW Londerzeel geen toelating om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn. Ik neem er kennis van dat de privacywet d.d. 8 december 1992 ter bescherming van personen ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing is. De gegevens door het OCMW verzameld worden strikt vertrouwelijk verwerkt en enkel gebruikt in het kader waarvoor ze werden opgevraagd, binnen de bepalingen van elke wet, decreet en/of besluit die de werking van het OCMW regelt. Ik neem er kennis van dat ik ten alle tijde inzage heb in de over mij geregistreerde gegevens en ook kan vragen deze te verbeteren. Dit document werd opgemaakt in 2 exemplaren waarvan één bestemd is voor de mantelzorger en één voor het OCMW. LONDERZEEL,.. /09/2017 De aanvrager, Namens het OCMW,

4

5 VOLMACHT Verklaring in het kader van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ik verklaar kennis te hebben genomen van het feit dat het OCMW van Londerzeel, persoonsgegevens (identiteitsgegevens, inkomsten, gezinssituatie, aansluiting bij diverse organisaties) van mij geregistreerd heeft. Ik weet dat de registratie van deze gegevens noodzakelijk is in uitvoering van de volgende wetten: wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op de maatschappelijke integratie wet van 8 juli 1976 op de OCMW s wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de OCMW s al de bijbehorende Koninklijke Besluiten De registratie van deze gegevens is noodzakelijk om een volledig dossier op te stellen in het kader van de hulpverlening die aan mij zal worden verleend. Ik geef het OCMW Londerzeel toelating om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn (vb. elektronische nieuwsbrief, uitnodiging voor activiteiten, infomeren over mogelijke rechten, ). Ik geef het OCMW Londerzeel geen toelating om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn. Ik neem er kennis van dat de privacywet d.d. 8 december 1992 ter bescherming van personen ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens van toepassing is. De gegevens door het OCMW verzameld worden strikt vertrouwelijk verwerkt en enkel gebruikt in het kader waarvoor ze werden opgevraagd, binnen de bepalingen van elke wet, decreet en/of besluit die de werking van het OCMW regelt. Ik neem er kennis van dat ik ten alle tijde inzage heb in de over mij geregistreerde gegevens en ook kan vragen deze te verbeteren. Dit document werd opgemaakt in 2 exemplaren waarvan één bestemd is voor de mantelzorger en één voor het OCMW. LONDERZEEL,.. /09/2017 De aanvrager, Namens het OCMW,