Mantelzorgcompliment Culemborg Aanvraagformulier. Algemene toelichting
|
|
- Hendrik Mertens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 Aanvraagformulier Algemene toelichting Dit aanvraagformulier behoort bij de regeling Mantelzorgcompliment Culemborg Wij adviseren u eerst kennis te nemen van deze regeling en of deze van toepassing is op uw situatie alvorens dit formulier in te vullen en in te leveren. U dient dit aanvraagformulier volledig, inclusief gevraagde bijlagen, en naar waarheid in te vullen. Per cliënt (zorgvrager) kan er maximaal 1 aanvraag ingediend worden voor één mantelzorger. Een mantelzorger mag ook maar 1 compliment vanuit deze regeling ontvangen. Voor vragen en/of het inleveren van dit formulier kunt u terecht bij het steunpunt Mantelzorg van ElkWelzijn op Meerlaan 22 in Culemborg of telefoonnummer Het kan zijn dat het steunpunt Mantelzorg naar aanleiding van uw aanvraag contact met u opneemt voor aanvullende informatie.
2 1A. Gegevens aanvrager Algemene gegevens Burgerservice nummer 1B Indien aanvrager NIET de cliënt is: gegevens cliënt Burgerservice nummer Relatie cliënt en aanvrager Is deze aanvraag met cliënt besproken? Ja Nee, omdat 2 Gegevens beoogde ontvanger mantelzorgcompliment IBAN nummer Relatie cliënt en mantelzorger
3 Situatie cliënt 3. Heeft u (cliënt) reeds eerder een mantelzorgcompliment mogen uitdelen? Nee Ja, voeg dan een kopie toe van het laatst ontvangen besluit van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) 4. Waar heeft u (cliënt), gezien uw beperking(en), ondersteuning en zorg bij nodig om dagelijks te kunnen functioneren en deel te nemen aan de samenleving? U kunt meerdere opties aankruisen Persoonlijke verzorging zoals bijvoorbeeld hulp bij het douchen, aankleden, scheren, pillen innemen, ogen druppelen of naar de wc gaan Verpleging zoals bijvoorbeeld wondverzorging, injecties of hulp bij het zelf injecteren (Individuele of groeps-) Begeleiding zoals bijvoorbeeld structuur aanbrengen en houden in dagindeling, dagbesteding, het aangaan en onderhouden van sociale contacten, omgaan met diverse prikkels en eigen gedrag. 5. Sinds wanneer kampt u (cliënt) met uw beperking(en) waarvoor u ondersteuning en zorg nodig heeft? Vanaf geboorte Sinds een half jaar Sinds één jaar Langer dan één jaar 6. Ontvangt u (cliënt) professionele ondersteuning en zorg? Nee Ja, namelijk (u kunt meerdere opties aankruisen) Persoonlijke verzorging zoals bijvoorbeeld hulp bij het douchen, aankleden, scheren, pillen innemen, ogen druppelen of naar de wc gaan Verpleging zoals bijvoorbeeld wondverzorging, injecties of hulp bij het zelf injecteren (Individuele of groeps-) Begeleiding zoals bijvoorbeeld structuur aanbrengen en houden in dagindeling, dagbesteding, het aangaan en onderhouden van sociale contacten, omgaan met diverse prikkels en eigen gedrag. 7. Bent u (cliënt) op dit moment bezig met revalideren? Nee Ja
4 8. Verblijft u (cliënt) op dit moment in een instelling voor langdurig verblijf (op basis van de wet Langdurige Zorg of Jeugdzorg) Nee Ja 9. Welke ondersteuning en zorg biedt de mantelzorger aan wie u (zorgvrager) het compliment wilt uitdelen? 10. Hoe lang zorgt de mantelzorger al voor u (cliënt) 0-6 maanden 6-12 maanden Langer dan 12 maanden 11. Hoeveel uur per week (gemiddeld) ontvangt u (cliënt) ondersteuning en zorg van uw mantelzorger? 1-3 uur 3-6 uur 6-8 uur Langer dan 8 uur 12. Is de mantelzorger bekend met het Steunpunt Mantelzorg? Nee Ja Weet niet
5 13. Indien de mantelzorger nog niet bekend is met het Steunpunt Mantelzorg maar wel meer informatie wil over het Steunpunt kan mantelzorger hieronder aangeven op welke wijze contact gezocht kan worden. Ik wil als mantelzorger graag meer informatie over het Steunpunt mantelzorg en ik ben op de volgende wijze bereikbaar Mail: Telefoon: Postadres: Ondertekening Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld. Indien de aanvrager niet de zorgvrager betreft. U kunt alleen namens de zorgvrager aanvrager als u de wettelijk vertegenwoordiger bent van de zorgvrager. Er kan naar bewijs worden gevraagd van uw wettelijke vertegenwoordiging. Ondertekening Aanvrager Handtekening:... Naam:. Datum en Plaats.
Mantelzorgcompliment Culemborg Aanvraagformulier juli Algemene toelichting
Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 Aanvraagformulier juli 2015 Algemene toelichting Dit aanvraagformulier behoort bij de regeling Mantelzorgcompliment Culemborg 2015. Wij adviseren u eerst kennis te nemen
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanvraagformulier mantelzorgcompliment 2018
Wat is het mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een jaarlijkse vergoeding voor mantelzorgers. Het is een geldbedrag van maximaal 200 euro. De hoogte van het geldbedrag is afhankelijk van het
Nadere informatieAanvraagformulier mantelzorgcompliment 2016
Wat is het mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een jaarlijkse vergoeding voor mantelzorgers. Het is een geldbedrag van maximaal 200 euro. De hoogte van het geldbedrag is afhankelijk van het
Nadere informatieNadere regeling waardering mantelzorgers Culemborg Mantelzorgcompliment Culemborg
Nadere regeling waardering mantelzorgers Culemborg 2015 - Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 - Deze nadere regeling is een uitwerking van artikel 17 van de Verordening maatschappelijke ondersteuning Culemborg
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieVersie 17 juni 2015. Nadere regeling waardering mantelzorgers 2015
Versie 17 juni 2015 Nadere regeling waardering mantelzorgers 2015 Vastgesteld in de vergadering van het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hilversum op 30-06-2015 Burgemeester en wethouders
Nadere informatieMantelzorgcompliment 2015
Mantelzorgcompliment 2015 Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS / 39121 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Ondergetekende zorgvrager verzoekt door middel
Nadere informatieAanvraagformulier 1 ALGEMENE GEGEGEVENS VAN DE ORGANISATIE
1 ALGEMENE GEGEGEVENS VAN DE ORGANISATIE 1A Aanvragende organisatie (aanvrager) Postadres: Bezoekadres: Telefoon: Email: Website: (Rechts)vorm organisatie: Stichting / vereniging / projectgroep /..* ANBI
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle
Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang gemeente Kapelle Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt alleen in
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum
Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAanvraagformulier tot de verlening van een mantelzorgcompliment
Aanvraagformulier tot de verlening van een mantelzorgcompliment ALGEMENE INFORMATIE Wat is een mantelzorgcompliment? Het mantelzorgcompliment is een geldbedrag van maximaal 200 en wordt één keer per jaar
Nadere informatieMantelzorgcompliment mogelijk gewijzigd per 1 januari 2015
Mantelzorgcompliment Van het SVB ( Sociale verzekeringsbank) Mantelzorgcompliment mogelijk gewijzigd per 1 januari 2015 24-07-2013 De staatssecretaris van VWS heeft in een brief aan de Tweede Kamer voorgesteld
Nadere informatieAanvraagformulier briefadres (Inclusief toestemmingsverklaring)
de Hofnar 15 Postbus 10100 5550 GA Valkenswaard T (040) 208 34 44 F (040) 208 35 01 gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl Aanvraagformulier briefadres (Inclusief toestemmingsverklaring) Geachte
Nadere informatieMinderjarige vreemdelingen
Aanvraagformulier Rvb Minderjarige vreemdelingen In te vullen door het COA Versie 2.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieIndividuele studietoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele studietoeslag aan. De individuele studietoeslag is bedoeld voor studenten die door hun lichamelijke of psychische beperking niet of nauwelijks geld kunnen bijverdienen
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieAanvrager. OV-vergoeding voor mantelzorgers. 1. Algemene vragen. 2. Persoonsgegevens. Inkomen Armoedebestrijding
Inkomen Armoedebestrijding Aanvraag OV-vergoeding voor mantelzorgers Antwoordnummer 47197 17 WB Amsterdam Telefoon 2 252 6 Lees vóór het invullen van het formulier de toelichting goed door. Dit helpt u
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Deze folder hoort bij het indicatiebesluit. Dat is de brief waarin staat dat u aanspraak kunt maken op zorg. We leggen hier uit wat de verschillende onderdelen van het indicatiebesluit
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERPLAATSINGSUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL VEENDAM 2018
AANVRAAGFORMULIER VERPLAATSINGSUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL VEENDAM 2018 ATTENTIE: lees eerst de invulinstructie voor u start met invullen. 1. Persoonsgegevens Naam aanvrager (1):
Nadere informatieAanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten
Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein Antwoordnummer
Nadere informatieAanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.
Remigratie Aanvraag Met dit formulier kunt u een uitkering aanvragen op grond van de Remigratiewet. Het Nederlands Migratie Instituut helpt u kosteloos met invullen. 1 Mijn gegevens Stuur een kopie van
Nadere informatieMinimabeleid PC-regeling Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad Oldenzaal
Gegevens gemeente Datum ontvangst versie 27-09-2016 Verzendadres Gemeente Oldenzaal Postbus 354 7570 AJ Oldenzaal Tel. (0541) 58 81 11 info@oldenzaal.nl Aanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen
Nadere informatieAanvraag regeling meerkosten 2017
Postadres Postbus 20.000 7921 GD Zuidwolde Bezoekadres Raadhuisplein 24 7901 BW Hoogeveen Telefoon 14 0528 E-mail info@hoogeveen.nl Internet www.hoogeveen.nl Aanvraag regeling meerkosten 2017 Persoonsgegevens
Nadere informatieAWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat?
AWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat? AWBZ: zorg bij ziekte, handicap of ouderdom Als u zorg wilt die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), onderzoekt het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieIndividuele studietoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele studietoeslag aan. De studietoeslag is bedoeld voor studenten die door hun lichamelijke of psychische beperking niet of nauwelijks geld kunnen bijverdienen om de
Nadere informatieAanvraagformulier Subsidieregeling Regionale Investeringssteun Groningen 2017 RIG 2017
Aanvraagformulier Subsidieregeling Regionale Investeringssteun Groningen 2017 RIG 2017 Contact? Informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/rig. Neemt u voor vragen contact op met de provincie
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieAWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat?
AWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat? AWBZ: zorg bij ziekte, handicap of ouderdom Als u zorg wilt die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), onderzoekt het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VASTSTELLING BUDGETSUBSIDIE ** alleen in te vullen bij een subsidie tussen de 2.000,- en **
AANVRAAGFORMULIER VASTSTELLING BUDGETSUBSIDIE ** alleen in te vullen bij een subsidie tussen de 2.000,- en 25.000** Om de ontvangen (meer)jarige subsidie vast te laten stellen, verzoeken wij u de gevraagde
Nadere informatieU heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat?
U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U wilt zorg die betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). U kunt daar altijd een aanvraag voor doen. Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg)
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieU heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat?
U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U wilt zorg die betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). U kunt daar altijd een aanvraag voor doen. Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg)
Nadere informatiePSYCHISCHE EN PEDAGOGISCHE ZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE PSYCHISCHE EN PEDAGOGISCHE ZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015 2016 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Graag het formulier volledig invullen en aankruisen indien van toepassing.
Nadere informatiePostbus AA Zeewolde. Aanvraagformulier leerlingenvervoer
Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer
Nadere informatieMinimabeleid Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:
Nadere informatieToelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad
Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie
Nadere informatieGEMEENTE BUSSUM - Nadere regeling waardering mantelzorgers gemeente Bussum 2015
GEMEENTEBLAD Officiële uitgave van gemeente Bussum. Nr. 43552 20 mei 2015 GEMEENTE BUSSUM - Nadere regeling waardering mantelzorgers gemeente Bussum 2015 Vastgesteld in de vergadering van het college van
Nadere informatieMinima Leermiddelen Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima Leermiddelen Aanvraag Let op: Uw aanvraag voor Minima Leermiddelen
Nadere informatie1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website:www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 Aanvraag om Wezenpensioen Met dit formulier vraagt u een
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial
Banko di Seguro Sosial Mijn vader is overleden. Kom ik dan in aanmerking voor een wezenpensioen? Hoeveel wezenpensioen ontvang ik? Toelichting behorend bij het aanvraagformulier voor een wezenpensioen
Nadere informatieSociale Dienst Drechtsteden Klantenservice
Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl
Nadere informatieMinima PC-regeling voor kind Aanvraag
Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Servicebalie telefoonnummer (0341) 359 611 Minima PC-regeling voor kind Aanvraag Let op: Uw
Nadere informatieAanvraagformulier Subsidieregeling Regionale Investeringssteun Groningen 2014 RIG 2014
Aanvraagformulier Subsidieregeling Regionale Investeringssteun Groningen 2014 RIG 2014 Contact? Informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/rig2014. Neemt u voor vragen contact op met de provincie
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Zorg in natura of een budget In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen: zorg in natura
Nadere informatieNaar welk adres moet de post worden verstuurd?
Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige
Nadere informatie4 Verzekerde periodes Zie ook de toelichting
5 Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER REGELING MEEDOEN 2019
AANVRAAGFORMULIER REGELING MEEDOEN 2019 Gemeente Asten heeft de Regeling Meedoen, die is bedoeld voor mensen met een minimum inkomen, zodat zij kunnen (blijven) meedoen aan de samenleving. De hoogte van
Nadere informatieMinimaregeling, aanvraagformulier.
Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen
Nadere informatieAanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring)
Gemeente Amsterdam Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring) Geachte heer, mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie
Nadere informatieIs het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Achternaam. Voorna(a)m(en) voluit
AANVRAAG BRIEFADRES Wilt u letten op het volgende? - Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Alle velden zijn verplicht in te vullen. - Stuur of lever alle benodigde bewijsstukken in - Onderteken
Nadere informatieAWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat?
AWBZ-zorg aanvragen, hoe regelt u dat? AWBZ: zorg bij ziekte, handicap of ouderdom Als u zorg wilt die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), onderzoekt het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE INNOVATIEFONDS SOCIAAL DOMEIN 2017 VOOR ORGANISATIES
Het aanvraagformulier tijdig, volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Gemeente Westland Cluster Beleid / Innovatiefonds Postbus 150 2670 AD Naaldwijk ACTIVITEIT Naam GEGEVENS AANVRAGER Naam instelling
Nadere informatieOp onze website kunt u alle hierboven genoemde documenten terugvinden.
FRMULIER VR HET AANVRAGEN VAN EEN PRESTATIESUBSIDIE 2017 ALGEMENE INFRMATIE p 15 januari 2016 heeft de gemeenteraad de hoofdlijnen voor het nieuwe subsidiebeleid vastgesteld. Die staan in de nota Kaders
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer privé : naam : telefoonnummer zakelijk :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE ZIEKENHUIZEN DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Een budget of zorg in natura In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen en is afhankelijk
Nadere informatieGEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE INNOVATIEFONDS SOCIAAL DOMEIN 2018 VOOR INWONERS
Het aanvraagformulier tijdig, volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Gemeente Westland Cluster Beleid / Innovatiefonds Postbus 150 2670 AD Naaldwijk ACTIVITEIT Naam GEGEVENS AANVRAGER Naam Dhr./Mw.
Nadere informatievoorletters : telefoonnummer privé : naam : telefoonnummer zakelijk :
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEHANDICAPTENZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat
Nadere informatieINFORMATIE HUISBEWAARDERSCHAP
INFORMATIE HUISBEWAARDERSCHAP Wat is huisbewaarderschap? Als u als hoofdbewoner tijdelijk niet in uw woning woont, kunt u in bepaalde gevallen de woning gedurende die tijd aan iemand anders in gebruik
Nadere informatieSlachtoffers van eergerelateerd geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieHandleiding aanvraag Mantelzorgcompliment
Handleiding aanvraag Mantelzorgcompliment 2019 Stap 1: haal het formulier op www.alkmaar.nl/mantelzorgcompliment gemeentelijke servicepunten, bibliotheken en wijk- en buurtcentra Let op: het formulier
Nadere informatieaanvraagformulier Stichting Toeristisch Investeringsfonds Texel (STIFT)
aanvraagformulier Stichting Toeristisch Investeringsfonds Texel (STIFT) Aanvraag inzake de uitvoering van subsidiëring van projecten die de toeristische kwaliteit van Texel vergroten, bewaren of verbeteren
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbna.an Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieStichting Vrienden van 5mw
Overeenkomst periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker 1. Verklaring gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling) De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige
Nadere informatieAanvraagformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen
Aanvraagformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen Heeft u hulp nodig? Informatie over de regeling kunt u vinden op onze
Nadere informatieFriese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier 2016 Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken
Nadere informatieAanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie
Aanvraag Kinderbijslag U wilt voor een of meer kinderen kinderbijslag aanvragen. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen. Vul het formulier daarvoor volledig in en voeg een bijlage toe als u meer
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatiebriefadres Aanvraag Wordt door de afdeling ingevuld. Datum geldigheid Aangenomen door 1 Uw gegevens Voorletters Achternaam Geboortedatum
Aanvraag briefadres Wat is belangrijk om te weten? Heeft u tijdelijk geen vast woonadres? Dan moet u een briefadres aanvragen. Het adres dat u opgeeft moet bekend zijn in Basisregistratie Personen (BRP).
Nadere informatie1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie Gemeente Strijen Waarom dit formulier Hebt u om sociale of medische redenen kinderopvang nodig? En krijgt u
Nadere informatieAanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs.
Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal)
Nadere informatieWijzigingsformulier Instructie wijzigingsformulier: onderdeel 1 onderdeel 2 onderdeel 3 onderdeel 4 onderdeel 5 Onderdelen wijzigingsformulier
1 Middels dit formulier kunt u kenbaar maken aan de Referendumcommissie welke wijzigingen aan de gesubsidieerde activiteiten u wilt doorvoeren. Instructie wijzigingsformulier: Het onderdeel Algemene gegevens
Nadere informatieBanko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502
Banko di Seguro Sosial Pater Euwensweg 9, Curaçao Email: pensioenen@svbcur.org of Website: www.svbcur.org. Tel: (5999)434-4402, Fax: (5999)434-4502 In te vullen door de SVB AO-#: Datum indiening: Aanvraag
Nadere informatieA A N V R A A G F O R M U L I E R
Wet maatschappelijke ondersteuning gemeenten Montfoort Oudewater Woerden A A N V R A A G F O R M U L I E R Voor het aanvragen van een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE 2019
AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE 2019 Gemeente Gemert-Bakel heeft de Maatschappelijke Participatie, die is bedoeld voor mensen met een minimum inkomen, zodat zij kunnen (blijven) meedoen
Nadere informatieAFREKENFORMULIER INCIDENTELE SUBSIDIE 2018
NAW-gegevens en overige gegevens van uw organisatie Naam organisatie (statutair) : Postadres : Postcode en plaats : Contactpersoon Inschrijfnummer Kamer van Koophandel : naam telefoon e-mailadres : - vestigingsnummer
Nadere informatieWerk of studie in het buitenland Meesturen: kopieën van de arbeids- of studieovereenkomst waaruit de duur van de afwezigheid blijkt.
Uw adres (het adres waarvoor u huisbewaring aanvraagt) Adres Periode huisbewaring van tot en met Uw gegevens Correspondentieadres tijdens huisbewaring Telefoonnummer Mobiel nummer Gegevens medehuurder
Nadere informatieNaam en voorletters. Geboortedatum vrouw man Woonadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer adres. Huurwoning aantal kamers.
Bijlage (Mantel)zorg Deze rapportage wordt gezamenlijk opgesteld door een hulpverleningsinstelling en de aanvrager die afhankelijk is van (mantel)zorg of (mantel)zorg moet verlenen aan een zorgbehoevende
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TRANSFORMATIESUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL VEENDAM 2018
AANVRAAGFORMULIER TRANSFORMATIESUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL VEENDAM 2018 ATTENTIE: lees eerst de invulinstructie voor u start met invullen. 1. Persoonsgegevens Naam aanvrager (1):
Nadere informatiem/v m/v sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office tegemoetkoming kosten kinderopvang 1.
sector : welzijn afdeling : sociale zaken en werkgelegenheid bureau : front office nummer werkproces(sen) (in te vullen door afdeling SoZaWe) onderwerp tegemoetkoming kosten kinderopvang : aanvraagformulier
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GEVELVERBETERINGSUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL MUSSELKANAAL 2018
AANVRAAGFORMULIER GEVELVERBETERINGSUBSIDIE SUBSIDIEREGELING STIMULERING DETAILHANDEL MUSSELKANAAL 2018 ATTENTIE: lees eerst de invulinstructie voor u start met invullen. 1. Persoonsgegevens Naam aanvrager
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER STIMULERINGSSUBSIDIE
AANVRAAGFORMULIER STIMULERINGSSUBSIDIE Exploitatie van een nieuwe organisatie, organisatie van een nieuw evenement, organisatie van een jubileum evenement, promotie van een grootschalig evenement, samenwerkingsprojecten,
Nadere informatie2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )
Aanvraag briefadres Met toestemmingsverklaring Met dit formulier vraagt u een briefadres aan, inclusief de Verklaring toestemming briefadresgever. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat
Nadere informatieSchooljaar
AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Schooljaar 2018 2019 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens kind
Nadere informatie